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00:14Porque en MSP, la ciencia tiene voz.
00:17Saludos y bienvenidos a esta subrevista, medicina y salud pública, lugar en el que pacientes, médicos y profesionales de la salud pueden entrar.
00:26Soy Nilda Núñez Lamboy, periodista, y ahora me encuentro acompañada de la doctora Sused Vélez, desde el simposio de la Fundación Esther A. Torres,
00:36Pro Enfermedades Inflamatorias del Intestino, también conocido como FIT. Bienvenida y gracias por estar con nosotros.
00:41Gracias.
00:42Gracias por la invitación.
00:44Bueno, doctora, mucha gente paga su plan médico sin entender qué ocurre realmente. ¿Cuál es la forma más sencilla de entender un plan?
00:52Yo creo que lo más importante es, y yo sé que es un documento que llega bien largo del plan, pero entender lo que es el Benefit Guide, la guía del beneficio del paciente,
01:02eso es sumamente importante, pero yo creo que también es muy importante que el paciente conozca cuáles son todos los medicamentos y las condiciones que tiene,
01:10porque de ahí él puede escoger cuál es el plan que mejor le conviene, basado en los formularios.
01:14Los formularios de medicamentos, por ejemplo, aquí estamos hablando de la parte de medicamentos, muchos de estos formularios están disponibles de manera online.
01:22También, por ejemplo, para pacientes con Medicare está lo que es el Medicare Plan Finder, donde tú puedes poner todos los medicamentos que tú utilices y tú puedes ver cuál plan los cubre,
01:29cuáles son los copagos o los coaseguros. Yo creo que conocerte a ti mismo como paciente es el primer paso para poder tener un plan médico,
01:36que pueda suplir tus necesidades. Luego de eso, pues entonces, explorar qué hay en el mercado. Si eres un paciente, por ejemplo, comercial,
01:43pues puedes llamar o hay representantes de estos planes ahora mismo, los vas a poder encontrar hasta en los centros comerciales.
01:50Entonces, puedes buscar ese número de teléfono para validar qué cubiertas tienen estos planes, que son las que más te convienen.
01:56Ahora, para grupos comerciales, es decir, los patronos, pues ya entonces ellos hacen su análisis basado en la utilización de sus poblaciones para escoger el plan médico,
02:05y ahí nosotros como pacientes tenemos un poco menos de insumos. Pero de todas maneras, conocernos como pacientes, ver lo que nos está ofreciendo el plan que tenemos,
02:15o el plan potencial, yo creo que es lo más importante para hacer una selección adecuada.
02:20Bien, y en Puerto Rico, ¿qué diferencias existen entre un plan como Medicare Advantage y el plan vital para un paciente que necesita medicamentos biológicos o terapias avanzadas?
02:31Pues mira, ambos planes son con fondos federales, así que, ¿verdad? Eso es algo que tienen en común, sin embargo, difieren significativamente en la cubierta de medicamentos.
02:41Yo creo que ahí es que viene tu pregunta.
02:44Los planes de Medicare tienden a tener una cobertura más amplia que los planes de Medicaid, y eso tiene mucho que ver con los fondos que tiene el plan para manejar la utilización,
02:55cuando digo utilización, es el uso de medicamentos, ¿verdad?, de las poblaciones. Así que vamos a empezar diciendo de que probablemente un paciente de un Medicare Advantage tiene mejor cobertura de medicamentos,
03:03lo que se llama el formulario de Medicaid, que sería vital, que es lo que nosotros conocemos como el PDL o la lista de medicamentos preferidos,
03:11es un documento que tiene los medicamentos que el paciente puede accesar y es mucho más reducido.
03:16Otra cosa que es diferente va a ser los copagos, los coaseguros, ¿verdad?, los pacientes de Medicare, a menos de que tengan un plan que es Medicare Platino,
03:23que es Medicare con Medicaid, tienden a tener unos copagos que pueden ser significativamente mayores que un paciente de vital,
03:29que probablemente es cero, ¿verdad?, ese copago.
03:33Sin embargo, que es similar en ambos casos, existe lo que llamamos el proceso de excepción al formulario,
03:39en el caso de vital es el proceso de excepción al PDL o la lista de medicamentos preferidos.
03:43Y es que cuando hay un medicamento que ese paciente necesita que no está dentro del formulario, ¿verdad?,
03:49el médico o el paciente pueden solicitar una excepción donde prueben, ¿verdad?,
03:53que los medicamentos que están en el formulario no son en este momento clínicamente apropiados para el paciente
03:59o el paciente no los puede utilizar o los utilizó y no les funciona.
04:02Y entonces se permite, ¿verdad?, ese es el método que tiene el paciente y el médico para ambas líneas,
04:08tanto para Medicare como para Medicare, para obtener medicamentos fuera del formulario.
04:10Bien, y muchos pacientes crónicos tremen que su tratamiento sea negado por falta de preautorización.
04:19¿Cómo pueden anticipar esos procesos para evitar interrupciones en su terapia?
04:23Yo creo que esa es una excelente pregunta y eso va mucho a lo que yo llamo las responsabilidades del paciente.
04:29Muchos hablamos de los que son los derechos del paciente, ¿verdad?,
04:31el paciente tiene derecho a tener acceso a un medicamento clínicamente significativo siempre que esté dentro de los límites de cubierta.
04:38Pero, ¿cuáles son las responsabilidades de ese paciente?
04:40E, idealmente, el paciente debe conocer que cuando está en la oficina del médico y el médico le receta este medicamento,
04:46que es un medicamento especializado en muchas de estas ocasiones,
04:49el paciente puede salir de su oficina, coger su tarjeta de plan médico,
04:53llamar al número que está detrás, servicio al cliente, con su información
04:56y hacer lo que nosotros llamamos una investigación de beneficios.
04:59Y preguntar, ok, ¿y el doctor me recetó?
05:01¿Tal medicamento lo cubre?
05:02¿No lo cubre?
05:03Mira, si lo cubre, requiere preautorización.
05:05¿Qué tengo que someter?
05:06¿Qué tengo que enviar?
05:07¿Mi mano a la libretita y anotar?
05:09Estamos acostumbrados a delegarle ese proceso completamente o al médico o a la farmacia.
05:13Sin embargo, mi experiencia dice que cuando el paciente se envuelve,
05:18el proceso tiende a correr mucho mejor, estar preparado para lo que el plan pide.
05:21A veces el plan pide que siga laboratorios o pide unas pruebas, unos EMRA y el paciente los tiene.
05:26Mira que estos documentos que el paciente tiene, tan pronto el plan lo pide,
05:29se los notifica a la farmacia, el paciente los lleva.
05:31O sea, tener, darle la información correcta, hacer su propia investigación de beneficios
05:35y tener los documentos a la mano, yo creo que es el mejor escenario para acortar el tiempo
05:41para poder accesar el medicamento.
05:43Excelente.
05:44Bueno, los pacientes crónicos también dependen de tratamientos continuos.
05:49¿Qué preguntas claves deben hacer al momento de escoger o renovar su plan médico?
05:54Mira, de nuevo, tener una lista, y esto dice que es algo que no estamos acostumbrados,
05:59algunas personas sí, porque he conocido, pero tener una lista de todos los medicamentos
06:03que utilizamos a la mano, en una carterita o lo que sea, en su documento,
06:08yo creo que es el primer paso.
06:10No todos los medicamentos que nos recetan son medicamentos de mantenimiento
06:13y cuando digo medicamentos de mantenimiento, son medicamentos que uno se toma, ¿verdad?,
06:16todos los días, se administra con cierta frecuencia, pero de manera crónica.
06:21So, tener una lista de esos medicamentos le permite a ese paciente,
06:24cuando va a hacer esa exploratoria de cuál es el plan que me conviene más,
06:28ver cuál, porque cuál es el mejor plan que le conviene al paciente,
06:31el plan que cubra, ¿verdad?, sus medicamentos con el menor copago, ¿verdad?,
06:35el precio más accesible para el paciente.
06:37Así que tener esa lista para poder, cuando estamos en esa discusión con el representante
06:41del futuro plan, pues poderla llevar y poder ver qué cubre, qué no, cuáles son los copagos,
06:46cuáles son los coaseguros también por procedimientos secos, coaseguros por EMARAI,
06:50por laboratorio, para poder tomar una decisión informada.
06:53Bueno, estamos aquí en FIT de Pro Enfermedades Inflamatorias del Intestino,
06:57y pues obviamente tengo que preguntar si un paciente con crón siente que su plan
07:01se está retrasando o negando su cuidado, ¿cuál es el proceso correcto para escalar el caso
07:06y hacer valer sus derechos?
07:08Pues mira, el primer paso es llamar al plan y verificar y explorar qué es lo que está pasando.
07:13Muchas veces, una de las razones principales de denegación que yo he visto, ¿verdad?,
07:17en mi trabajo es falta de documentación, no llegó la documentación,
07:22y reconocemos que a veces la documentación es mucha, pero a veces, vamos a empezar diciéndote
07:28que los planes médicos están regulados en el tiempo de evaluación, ¿verdad?
07:32Una preautorización, por ejemplo, estándar, tiene que ser determinada en tres días, 72 horas.
07:37Una que expedita, que puede amenazar la vida del paciente, tiene que ser determinada en un día.
07:42Cuando se extiende de eso, la mayoría de los casos es que no se recibió la documentación
07:48que se requería, y entonces el plan lo pone como que lo puede extender el tiempo
07:52de esa evaluación.
07:53Así que lo primero es llamar al plan antes de hacer ningún revolú, ¿verdad?,
07:56identificar qué es lo que está pasando para tratar de obtener la información,
07:59si tenemos problemas para comunicarnos, porque la literacia médica, ¿verdad?,
08:02cómo expresar lo que queremos decir, es compleja,
08:05usa tu farmacéutico, ¿verdad?, de la farmacia especializada o la farmacia de comunidad
08:09para verificar qué es lo que pasa y ver si tú lo puedes, ¿verdad?,
08:12ir al médico, buscar la información que se necesita.
08:15Si esto no soluciona el caso, pues entonces podemos escalarlo con el procurador del paciente,
08:20definitivamente sería el próximo nivel.
08:23Y si para planes comerciales también, pues el comisionado de seguro.
08:27O sea que siempre depende del tipo de plan, pero siempre hay una manera de poder atenderlo.
08:33Si es una denegación y yo realmente necesito un medicamento, una apelación.
08:36O sea que hay mecanismos para poder accesar el medicamento si de momento se retrasa o me lo denegaron.
08:42Bueno, pues muchísimas gracias, doctora, por haber estado aquí con nosotros
08:45y habernos contestado las dudas y preguntas, que son tan importantes.
08:48Gracias por la invitación.
08:49Claro que sí.
08:50Bueno, y ustedes, si quieren mantenerse actualizados con las noticias más relevantes y actualizadas,
08:57los invito a conectarse al www.medicinaysaludpublica.com
09:02y a nuestras redes sociales, Facebook, Instagram y TikTok como Revista MSP.
09:09Y será, hasta la próxima.
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