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00:01O avião iniciou a decolagem, mas imediatamente, na hora ele começou a tremer, parecia um pesadelo.
00:08Uma viagem de negócios para a capital argentina, torna-se um pesadelo para Marisa Deiró.
00:13Eu estava me preparando, porque eu sabia que alguma coisa ruim estava acontecendo.
00:19Mas o que é isso?
00:20O voo 3142 da Lapa está com graves problemas.
00:24O avião cruzou uma rodovia movimentada e matou pessoas que estavam em seus carros.
00:30Marisa luta por sua vida.
00:33E depois, ela luta por justiça.
00:36E então, comecei a pesquisar, por que será que aquilo aconteceu?
00:42A resposta inesperada deixa uma nação em estado de choque.
00:46Para mim isso não tem precedentes.
00:49É difícil imaginar que alguém faria isso.
01:06Acidentes aéreos
01:09Esta é uma história real baseada em relatórios oficiais e relatos de testemunhas.
01:18Discussões mortíferas
01:19São oito e meia da noite, no aeroporto Jorge Newberry, em Buenos Aires, na Argentina.
01:2431 de agosto de 1999
01:27Altímetro 30, decimal 1, 0
01:30Um Boeing 737, a aeronave mais utilizada pela indústria da aviação, prepara-se para taxear.
01:38Ele é operado pela companhia argentina Lapa.
01:42Ah, conseguimos!
01:43Marisa Beiró é uma representante de uma indústria de cosméticos de Córdoba.
01:48Eu estava viajando com oito colegas de trabalho, e entre essas oito colegas de trabalho estava a minha melhor amiga,
01:56que era também a minha cunhada.
02:00Ela está voltando para casa depois de uma longa viagem de negócios para a capital com um grupo de colegas.
02:06Porque já fazia dez dias que havíamos partido, e já era hora de voltarmos para casa.
02:11E, na verdade, todas havíamos combinado com as nossas famílias para nos buscar no aeroporto, e queríamos lutar para os
02:18nossos filhos.
02:21Pois é.
02:22Jamaica?
02:23Não.
02:25Oi, comandante.
02:26Oi.
02:27O comandante do voo Lapa 3142 é Gustavo Weigel.
02:32Ele é um piloto experiente, que voa há mais de 20 anos.
02:37Está tudo bem?
02:38Ótimo. Está tudo ótimo.
02:41Estamos só esperando o nosso combustível.
02:44Luiz Echeverre, o copiloto, tinha mais de 500 horas no 737.
02:50O combustível total necessário, 8.500 kg, a serem transferidos para as asas.
02:55O voo desta noite é curto, 645 km a oeste de Buenos Aires, até a cidade de Córdoba.
03:03O tempo de voo deve ser um pouco mais de uma hora.
03:08Juntamente com os dois pilotos, há três comissários e 95 passageiros a bordo.
03:15Mas naquele voo houve uma coisa que me chamou a atenção.
03:19Não havia nenhum cartão de segurança em nossos assentos.
03:23E eu achei aquilo muito estranho.
03:26Não havia instruções.
03:28E eu leio as instruções de segurança quando embarcam em um avião, sempre.
03:33Em 1999, a indústria da aviação na Argentina está crescendo.
03:39A desregulamentação da indústria, 5 anos antes, conduziu a um crescimento rápido para companhias de baixo custo, como a Lapa.
03:46135, vire à direita, na direção 060.
03:49Desce e mantém em 5.000, diminua para 220 nós e mantém.
03:53Vamos, vamos.
03:56A Lapa era uma operadora de baixo custo que fazia incursões consideráveis em um sistema de transporte em um país
04:04muito grande que precisava de transporte aéreo.
04:10Austral 236, você é o próximo da fila para a decolagem.
04:13Por favor, avance para a pista e aguarde.
04:14Na Argentina, a aviação comercial é administrada pelos militares.
04:20O programa de defesa da Força Aérea era responsável tanto pela aviação civil como pela militar.
04:26Checklist pré-voo.
04:28Checklist pré-voo.
04:29O copiloto Echeverry supervisiona alguns procedimentos de último minuto.
04:33Preparativos de cabine completados.
04:35Os comissários de bordo preparam a cabine de passageiros para a decolagem.
04:39Nós tínhamos comprado algumas revistas de fofocas para o voo, porque algumas delas voavam pela primeira vez.
04:45Então, eu dei-lhes goma de mascar para aliviar a pressão nos ouvidos, que sempre acontece quando estamos voando.
04:51Nós estávamos apenas folheando revistas, estávamos muito relaxadas, estávamos tranquilas, felizes, e estávamos voltando para casa.
05:00Pronto para taxiar 3142.
05:043142, pronto para taxiar Charles 5 para pista 13.
05:07Charles 5 para 13.
05:12O Jorge Milbury é um aeroporto de pista única.
05:16E esta noite as decolagens estão um pouco atrasadas.
05:21Temos uma tripulação experiente na cabine.
05:24Deixe-os saber se há algo que possam fazer para seu voo ser mais confortável.
05:27Em nome do copiloto e do comandante, eu mesmo.
05:31Esperamos que vocês tenham um ótimo voo.
05:34Deveriam vir jantar em Córdoba.
05:36Isso parece bom. O que devemos levar?
05:38Leva o sorvete.
05:41O relacionamento entre a tripulação parecia ser muito íntimo.
05:47Parecia que eles se conheciam há um bom tempo.
05:50E que além de ser colegas de trabalho, eles eram amigos.
05:55Eu estava sentada perto da porta e notei que a porta estava meio aberta.
06:02A porta da cabine de comando geralmente está completamente fechada.
06:07Não desta vez.
06:09Estamos a segundo de decolar. É melhor dar as instruções.
06:12Então tá.
06:14Foi um prazer. Até mais.
06:17Rapidinho.
06:22Decolar Lapa 3142.
06:32O avião está na pista, acelerando, ficando muito rápido.
06:36Você sabe quando você pode sentir que o avião está atingindo a velocidade necessária para a decolagem?
06:50Enquanto a aeronave decola, fica imediatamente evidente que algo está errado.
06:57O avião começou a decolar, mas imediatamente começou a tremer, como se o avião fosse desmoronar.
07:13Algo ruim estava acontecendo.
07:16Eu estava me preparando, porque o meu instinto me disse para fazer isso.
07:20Todos sabíamos que algo estava errado naquele voo.
07:23Eu podia pressentir isso.
07:26Mas o que é isso?
07:31Avançando a 160 nós, o 737 bate violentamente contra a pista.
07:42Havia uma zona de segurança no final da pista.
07:45E ainda assim, a aeronave continuava em uma velocidade relativamente alta.
07:52Eles agora estão indo direto para uma rodovia movimentada e uma processadora de gás industrial.
07:59Pare, pare, pare, pare, pare!
08:02Foi muito rápido.
08:04Eu apenas olhei para as minhas amigas e então coloquei a minha cabeça entre as minhas pernas.
08:10Não, não, não, não, não!
08:11O avião cruzou uma estrada movimentada.
08:14Sem aviso prévio, matou pessoas que estavam viajando naquele momento em seus carros.
08:20Não, não, não!
08:22Não!
08:31Ficou tudo escuro, literalmente escuro.
08:35Era como se todas as pessoas que estavam à minha volta tivessem desaparecido, não estivessem mais lá.
08:44Eu estava prensada entre o assento da frente e o assento de trás de mim, que foi empurrado para a
08:51frente, me esmagando.
08:52Eu podia sentir o calor extremo ao meu redor.
08:56Eu estava sufocando, literalmente.
09:00Eu precisava sair, mas não conseguia soltar o meu cinto de segurança.
09:08Emergência, o voo 3142 da Lapa acabou de bater fora do perímetro do aeroporto.
09:13Os socorristas correm para o local do acidente, mas os sobreviventes a bordo não têm muito tempo.
09:20O fogo ameaça consumir todo o avião.
09:24Foi naquele momento que eu senti, realmente senti que eu estava morrendo.
09:30E então foi que aconteceu algo que eu ainda não posso explicar.
09:35Talvez tenha sido um anjo, ou talvez Deus, eu realmente não sei.
09:40Mas alguém disse, saia, saia!
09:47Enquanto Marisa luta para escapar, ela vê que nenhuma de suas amigas sobreviveu.
09:53Eu olhei em volta e então percebi que todas já estavam mortas.
10:06Apesar de gravemente ferida, Marisa teve sorte.
10:12Muitas das portas de emergência não podiam ser usadas devido ao fogo.
10:18Isso significou que muitos passageiros não conseguiram sair.
10:22E por isso não conseguiram se salvar.
10:25O avião estava em chamas.
10:27As pessoas estavam gritando por ajuda.
10:30Eu entrei e consegui salvar quatro delas.
10:33Vi corpos queimando, foi terrível.
10:37O acidente matou 60 passageiros, três membros da tripulação e dois motoristas.
10:44É um desastre diferente de tudo que Buenos Aires já viu antes.
10:49Foi uma grande calamidade.
10:52Envolveu automóveis, envolveu uma grande processadora de gás natural.
10:57E houve também um grande incêndio.
11:00Então foi realmente uma grande catástrofe.
11:11A notícia do acidente do avião da Lapa se espalha rapidamente através da capital argentina.
11:18Em Buenos Aires, vivem e trabalham membros da unidade de investigação de acidentes aéreos do país.
11:24Que chegam ao local em minutos e tem um vislumbre raro das consequências imediatas.
11:30Tem muita fumaça. É difícil ver qualquer coisa.
11:33Horácio Larroça é um dos investigadores mais experientes.
11:38Você tenta se concentrar no trabalho e procurar detalhes que mais tarde podem ser mais difíceis de encontrar.
11:47Uma vez que as equipes de resgate tenham terminado o seu trabalho.
11:50Então você precisa prestar atenção aos detalhes e certificar-se de que nada passa despercebido.
11:57Essa foi minha primeira experiência em um grande acidente.
12:01Embora tenhamos treinado e estivéssemos preparados para esse tipo de situação...
12:05É outra coisa ver uma catástrofe com tanto movimento de ambulâncias, pessoas feridas, policiais e todo o resto.
12:15Então, tudo isso foi muito complicado.
12:27Tanto o comandante Weigel quanto o copiloto Echeverry estão mortos.
12:32Qualquer esperança de descobrir o que deu errado reside nos destroços.
12:37A primeira providência é fazer uma inspeção visual do local do acidente.
12:44Olhando para todos os componentes, tentando colocar-se na situação.
12:48O que é muito difícil quando há tanto dano e fogo.
12:54Eles decolam aqui.
12:56Mal saem do chão.
12:58Saem da pista aqui.
13:00Finalmente eles param aqui.
13:09Já a aeronave destruída era de fabricação americana.
13:13A National Transportation Safety Board envia uma equipe para ajudar os argentinos.
13:20Estamos aqui para ajudar.
13:22Eu era o representante credenciado dos Estados Unidos para investigação oficial.
13:28Rodrigo, oi.
13:29É um caso em que houve uma enorme preocupação por parte do público
13:33e um grande incentivo para tentar solucionar o caso de uma maneira definitiva e rápida.
13:40Em qualquer acidente de decolagem, você analisa uma variedade de fatores.
13:45Alguns deles se relacionam com a potência dos motores.
13:48Os motores estavam produzindo uma quantidade adequada de potência?
13:52Quando você analisa os motores após um acidente, há sinais muito claros
13:58que mostram se os motores estavam funcionando ou não estavam funcionando.
14:05Olha ali.
14:06E ali.
14:08Parece que estas lâminas estavam girando.
14:10O tipo de dano sofrido pelas lâminas da turbina
14:13diz aos investigadores que os motores estavam funcionando normalmente quando atingiram o chão.
14:18Não houve falha de motor.
14:21Ora, veja só isso.
14:24Mas outra coisa relacionada aos motores chama a atenção imediatamente.
14:29Um dos reversores de empuxo do avião está acionado.
14:34Lembro-me perfeitamente de que as portas desses reversores de empuxo pareciam estar abertas.
14:40Os reversores de empuxo só devem ser acionados durante o pouso.
14:44Eles ajudam a diminuir a velocidade do avião redirecionando o escape dos motores.
14:49Há portas que caem sobre o escape do motor como uma marcha ré.
14:55De certa forma, que vai contra o movimento para frente.
14:59Se um reversor fosse acionado na decolagem, poderia causar um desequilíbrio catastrófico no empuxo?
15:07Então, nós estávamos muito preocupados com a forma como esses reversores de empuxo tinham ficado naquela posição.
15:16Veja aqui.
15:18Os flaps não estavam acionados.
15:21Os investigadores estudam as asas do avião acidentado.
15:25E logo fazem outra descoberta.
15:28Eu pude observar com alguns dos meus colegas que os flaps da aeronave aparentemente não estavam estendidos.
15:38Eles não foram acionados.
15:39Vamos tirar essa parte da asa daqui.
15:41Para a decolagem, os pilotos do 737 devem sempre estender os flaps das asas.
15:47Os flaps aumentam a área da asa e oferecem sustentação adicional.
15:52Sem eles, um 737 totalmente carregado não consegue sair do chão.
15:58Os investigadores precisam determinar como os flaps acabaram nessa posição.
16:03Eles se retraíram durante o acidente?
16:06Ou simplesmente nunca foram acionados?
16:11Quando você vê algo fora do lugar, como a posição dos flaps, você começa a se perguntar, o que aconteceu?
16:18Alguém recolheu os flaps?
16:20Ou alguma intervenção eletrônica ou hidráulica fez os flaps se retraírem?
16:27Precisamos estudar todo o sistema.
16:30Então, tivemos que coletar todas as provas, observar tudo o que podíamos observar e, então, tentar provar o que houve
16:40naquele acidente.
16:43Com os reversores e os flaps exigindo exames mais intensivos,
16:48a equipe se concentra na busca das caixas pretas do avião.
16:53A importância dos gravadores de voo na investigação de acidentes nunca pode ser subestimada.
16:59Muitas vezes elas são as provas mais fundamentais em uma investigação.
17:04E não demoram para eles as encontrarem.
17:09Mas há um problema.
17:11Assim como os reversores de empuxo, ambos os gravadores estão muito danificados e não há instalações na Argentina equipadas para
17:19analisá-los.
17:20Eles precisam ir a Washington, 8.400 quilômetros para o norte.
17:24Isso custará à investigação um tempo valioso.
17:28Houve muita pressão para recuperar o registro de voz da cabine de comando e as informações do gravador de voo
17:34em tempo hábil.
17:36Tivemos que tranquilizar o público e tranquilizar a mídia de que a investigação estava em andamento e estava sendo feita
17:42rapidamente.
17:44Por enquanto, eles têm apenas uma ou duas pistas intrigantes.
17:49E uma nação exigindo respostas sobre por que o voo 3142 da Lapa terminou em tragédia.
18:05Os destroços do voo Lapa 3142 estão em um bairro movimentado de Buenos Aires.
18:11Eu não quero deixar nada para trás.
18:13Peguem tudo!
18:15Qualquer um dos milhares de pedaços de destroços poderia ser uma pista valiosa.
18:20Precisávamos transportar os destroços para um hangar, onde poderíamos espalhar, então, todos os mecanismos e tirar fotos bem detalhadas.
18:32E também coletar dados dos demais instrumentos.
18:39Ao mesmo tempo, os investigadores se perguntam o que o controlador de tráfego aéreo pode dizer sobre a tentativa de
18:45decolagem fatal.
18:47Alguma coisa fora do comum de que pode se lembrar?
18:51Havia um pequeno atraso, muitas aeronaves.
18:55Estas são todas as decolagens daquela noite.
18:59Eles descobrem que o voo 3142 não decolou no horário.
19:05O controlador também revela que as chamadas de rádio da tripulação do Lapa foram incomuns.
19:11Decolar Lapa 3142.
19:15Decolando.
19:16O copiloto por vezes não repetiu as instruções, nem deu o prefixo do voo.
19:24Se você conseguir pensar em mais alguma coisa, por favor, ligue para mim.
19:28Claro.
19:29Infelizmente, para os investigadores, o controlador não tem mais informações novas para ajudá-los.
19:35O motivo do voo da Lapa dar tão horrivelmente errado ainda é um mistério.
19:45O que isso está fazendo aqui?
19:48Eu não faço ideia.
19:51Quando saiu da pista, o 737 atingiu uma processadora de gás natural.
19:57A sua proximidade com o aeroporto desencadeou sinais de alarme.
20:02Foi uma grande questão quando olhamos para os destroços.
20:06Havia um prédio público com uma processadora de gás lá dentro.
20:10Já que existe uma processadora de gás natural tão próxima do aeroporto,
20:14eles se perguntam quais outros riscos o aeroporto poderia apresentar.
20:17O acidente da Lapa levantou a questão do cumprimento da pista.
20:212.100 metros.
20:22A pista era longa o suficiente para um 737 cheio de combustível e totalmente carregado sair do chão com segurança?
20:31Pedimos ao engenheiro de desempenho analisar a aceleração, as distâncias, o desempenho da aeronave.
20:38Ele mediu cada uma dessas distâncias e tentou aplicá-las.
20:43Eles deveriam ter conseguido sair do chão.
20:45No final, descobrimos que a pista tinha um cumprimento suficiente.
20:50Os investigadores não descobrem nada na pista que poderia ter dificultado a decolagem.
20:57Embora fosse um aeroporto urbano, e com tudo isso que envolve, não havia deficiências na infraestrutura.
21:11A equipe segue com o trabalho em busca de pistas.
21:16Certo.
21:17Vamos começar com o mais óbvio.
21:20Reversores de empuxo.
21:21Uma vez que os destroços foram levados para o hangar, houve uma oportunidade para examinar cuidadosamente alguns dos danos externos
21:30nas superfícies metálicas, particularmente dos reversores de empuxo.
21:36Esta coisa foi muito castigada.
21:39Eles acham danos num reversor de empuxo que não parecem ter se originado no impacto com o chão.
21:47Uma luz quebrada no final da pista fornece um indício.
21:54Não há mais nada nesse avião que poderia ter atingido algo tão baixo.
21:57O dano à luz e ao reversor de empuxo confirmam que o reversor estaria acionado antes do impacto.
22:07Sabíamos então que uma das portas do reversor de empuxo atingiu uma luz de pista no final da pista.
22:12Essa foi uma coisa muito elementar ao confirmar que um reversor de empuxo foi acionado.
22:18O reversor de empuxo continua sendo um possível culpado.
22:24Os outros suspeitos primários são os flaps recolhidos.
22:28Os flaps são muito, muito importantes, particularmente porque permitem velocidades mais lentas para a decolagem e velocidades mais lentas também
22:37para o pouso.
22:37Os flaps do Lapa 3142 foram estendidos para a decolagem?
22:44Para tentar responder a essa pergunta crítica, a equipe examina cuidadosamente todo o mecanismo dos flaps.
22:50Cada fio, engrenagem e cada parafuso.
22:54Os atuadores parecem perfeitos.
22:57A parte que controla o movimento dos flaps é chamada de parafuso helicoidal.
23:02O parafuso helicoidal funciona como um macaco usado para levantar um carro.
23:06À medida que gira, move uma porca que estende ou recolhe os flaps.
23:12Essa porca viaja ao longo do eixo.
23:16Ela para em vários lugares para indicar vários graus de extensão dos flaps de uma posição zero em um extremo
23:23para a posição completamente estendida, lá do outro lado.
23:31Estudando os parafusos, eles fazem uma descoberta crucial.
23:36Nós descobrimos que as porcas no parafuso estavam na posição recolhida.
23:41Isso significa que os flaps não estavam estendidos enquanto o avião percorria a pista.
23:48Não é possível que o parafuso tenha se movido durante o acidente, porque essa rosca e essa porca são realmente
23:56muito fortes.
23:57Não pode escorregar. Seis dentre oito parafusos foram encontrados e todos estavam na mesma posição.
24:04Ok.
24:07A alavanca dos flaps na cabine de comando confirma a descoberta.
24:12A alavanca está bem castigada, mas com certeza parece que está na posição dos flaps recolhidos.
24:18Tinha deixado uma marca na alavanca dos flaps.
24:23Estava na posição para cima.
24:24Portanto, não havia chance alguma de ter se movido durante o acidente.
24:30Não tinha chance nenhuma.
24:31Todos os sinais estão apontando para uma conclusão desconcertante.
24:36Parece que os pilotos nunca estenderam os flaps para a decolagem.
24:40Decolando.
24:41Diante desta evidência, os investigadores agora enfrentam uma questão ainda mais difícil.
24:47Como eles poderiam tentar uma decolagem com os flaps nessa posição?
25:00A cabine de comando do 737 está equipada com sistemas projetados para evitar que os pilotos tentem decolar sem estender
25:07os flaps das asas.
25:10Aproximando da pista 13, Lapa 3142.
25:12Os investigadores agora se perguntam se esses sistemas falharam de alguma forma no voo 3142.
25:20Eles examinam o mostrador na cabine de comando.
25:23Com calma.
25:24Que se acende uma vez que os flaps estão adequadamente estendidos para a decolagem.
25:29Talvez as luzes não tenham acendido.
25:32Se elas acenderam enquanto os flaps ainda estavam recolhidos, isso pode ter enganado os pilotos.
25:40Para entender como isso poderia ter acontecido, nós tivemos que fazer muitas análises.
25:52Quando uma luz está desligada, o filamento fica frio e quebradiço.
25:56Em um acidente, as forças de impacto geralmente quebram os filamentos frios.
26:00Mas um filamento quente de uma luz acesa, em vez disso, pode se esticar.
26:07A pequena lâmpada logo fornece uma pista importante.
26:11O filamento está partido.
26:13Eles não estavam vendo as luzes dos flaps.
26:16Os filamentos das lâmpadas foram analisados.
26:20Descobrimos que elas estavam desligadas.
26:26Decolando, os indicadores dos flaps não tiveram uma pane.
26:31As luzes nunca se acenderam, porque os flaps nunca foram acionados.
26:36Mas os pilotos, por algum motivo, iniciaram a rolagem para a decolagem assim mesmo.
26:44Os investigadores sabem que os sistemas de alerta da cabine de comando têm redundância integrada para maior segurança.
26:52Juntamente com as luzes indicadoras dos flaps, também há um alarme que soa se os pilotos começam a decolar sem
26:58os flaps acionados.
27:00O alarme dispararia assim que começassem a se mover.
27:03Como o sistema de alerta de decolagem não alertou a tripulação sobre essa condição?
27:12Nós precisávamos descobrir se esse sistema realmente não deu um alerta.
27:20Em 1987, uma tripulação da Northwest Airlines esqueceu de estender os seus flaps e caiu na decolagem em Detroit, matando
27:28156 pessoas.
27:32Os investigadores descobriram que o alarme projetado para avisar a tripulação não soou.
27:38Porque os pilotos tinham tirado um fusível para desativá-lo.
27:43Eles não queriam que o alarme soasse enquanto taxiavam até a pista.
27:49Os pilotos do voo 3142 cometeram o mesmo erro?
27:54Eles desconectaram deliberadamente o alerta de configuração?
27:58Tudo está onde deveria estar.
28:01Nós conseguimos verificar se o fusível que fica atrás do copiloto foi removido ou não foi removido.
28:11Estava funcionando.
28:12Os pilotos não o desativaram.
28:15Os pilotos não desativaram deliberadamente o alerta.
28:20Deve haver outra explicação para a malfadada decolagem.
28:29Enquanto isso, em toda a Argentina, a frustração com a falta de respostas sobre o acidente continua a crescer.
28:36Era um desastre de grandes proporções para eles e uma coisa assim nunca tinha acontecido lá antes.
28:42É, eu acho que sim.
28:43O pânico era generalizado.
28:45Quando você chega em casa e liga a TV, o acidente é só do que estão falando.
28:51Mas você tem que manter o profissionalismo e tentar não ser influenciado por qualquer coisa que seja dita na mídia.
28:59Esse sistema começou a funcionar desde o acidente com o voo da Lapa, mas está entrando em colapso.
29:10Podemos pôr os dados do gravador na tela?
29:14Finalmente, os dados cruciais da caixa preta chegam de Washington.
29:19Os investigadores esperam que eles possam dizer-lhes exatamente o que estava acontecendo quando o voo 3142 tentou decolar.
29:33O gravador de dados do voo gravou 10 parâmetros dos 11 esperados.
30:03Quando analisamos a razão de pressão dos motores, confirmamos ainda mais a ideia de que houve uma tentativa normal de
30:11decolar.
30:13O gravador de dados não indica se os reversores de empuxo foram acionados ou não.
30:18Mas os dados de energia do motor fornecem um forte indício disso.
30:23Parece que os reversores foram acionados aqui.
30:25Quando o reversor de empuxo é acionado, os pilotos também aumentam o empuxo do motor para maximizar o poder de
30:32parada e diminuir a velocidade do avião.
30:35Os dados sugerem que no último momento, em um esforço para evitar o desastre, os pilotos acionaram os seus reversores
30:42de empuxo e aumentaram a potência.
30:47A razão de pressão dos motores subiu.
30:51E então ela desceu.
30:52E isso ficou muito claro.
30:54E então voltou a subir, provavelmente pela reversão do empuxo.
30:58Volte aos dados complexos, por favor.
31:05Os reversores não tiveram nada a ver com o acidente.
31:08Vamos dar uma olhada na velocidade.
31:12Os dados também mostram que o avião tinha velocidade e pistas suficientes para decolar com segurança.
31:18Girar.
31:19Se os flex estivessem acionados.
31:27Veja o que os dados nos dizem.
31:28Na V1 estão aqui.
31:32Com 840 metros de pista ainda à frente deles.
31:36No momento que você chega ao V1, não é mais seguro tentar parar na pista, porque você não tem pista
31:42suficiente para parar.
31:45Sem flaps, eles estolaram.
31:48Levaram o avião até aqui, a 50 metros do final da pista.
31:53Não havia jeito de pararem a tempo.
31:55Os investigadores têm uma pergunta intrigante.
31:59Eles tiveram até este ponto para abortar a decolagem com segurança.
32:16Por que uma tripulação experiente tentou decolar sem primeiro estender os flaps?
32:21É a pergunta preocupante no cerne da investigação do Lapa 3142.
32:28Não, não, não, não, não, não, não, não, não, não.
32:33Você se pergunta o que aconteceu nessa aeronave?
32:37O que aconteceu nessa operação?
32:39Você se pergunta por que uma ação como essa não aconteceu quando ela é indispensável para o voo?
32:49Os investigadores se voltam para o gravador de voz da cabine de comando para obter respostas.
32:55A única possibilidade estava no gravador de voz.
33:00Está tudo bem?
33:02Ótimo, está tudo ótimo.
33:04Começam por ouvir o que estava acontecendo antes da decolagem.
33:08Esperando o nosso combustível.
33:11Então, além dele, está interessado em mais alguém?
33:14Sim, mas você não o conhece.
33:16Não o vejo há algum tempo.
33:18O que eles ouvem da tripulação é surpreendente.
33:21Tudo está ficando complicado.
33:24Você está partindo o meu coração.
33:26Não é só inesperado, mas altamente não profissional.
33:31Eles deveriam estar executando as checklists.
33:34Eles são obrigados a ter uma chamada cabine de comando estéreo.
33:37Uma vez que você inicia os motores e até os 10 mil pés,
33:40você fala apenas sobre procedimentos operacionais.
33:43Você não fala sobre problemas pessoais.
33:46Você não fala sobre questões não relacionadas a isso.
33:49E isso é para evitar distrações.
33:51Deveriam vir jantar em Córdoba.
33:54Parece bom. O que devemos levar?
33:56Leve o sorvete.
33:59Ok.
34:00Checklist pré-voo.
34:03Checklist pré-voo.
34:04Eles estão falando sobre planejar uma refeição juntos.
34:07Eles estão falando sobre a sua vida amorosa.
34:10E isso tudo é intercalado com a checklist.
34:12Você sabe que eu estou com você nas boas e mais horas, não sabe?
34:16Ainda bem que eu não sou com você.
34:19Seu mentiroso.
34:20Você só está comigo para as horas boas.
34:23Preparativos da cabine completados.
34:26As checklists foram interrompidas e realizadas incorretamente.
34:30Jantar, namorados, preparativos da cabine.
34:34Eles não estão seguindo os procedimentos normais.
34:36Qualquer um deles poderia ter insistido nisso.
34:38Os flaps fazem parte da checklist pré-voo.
34:41Eles ao menos fizeram isso.
34:43Freios de estacionamento.
34:45Nacionados.
34:46Papel?
34:47Nós não temos papel.
34:48Eu nem sei qual checklist eles estão fazendo.
34:52Antigelo.
34:53Desligado.
34:54Alabanca de aceleração.
34:56Em ponto morto.
34:58Pronto para taxiar 3142.
35:013142 pronto para taxiar Charlie 5 para a pista 13.
35:06Charlie 5 para 13.
35:09Sem menção de flaps.
35:11Eles estão começando a taxiar.
35:15Aproximando da pista 13.
35:17Lapa 3142.
35:22Não fome tudo.
35:23Me dá pelo menos uma tragada.
35:25Os investigadores agora ouvem algo que confirma sua visão de uma tripulação irresponsável.
35:31Uma tragada só pode deixar você velho e cinza.
35:37Obrigada.
35:38Eles estão fumando na cabine de comando.
35:41Eles estavam compartilhando um cigarro.
35:43O mesmo cigarro.
35:44Os três estavam passando um cigarro que é proibido pela empresa.
35:47Não é permitido fumar na cabine de comando.
35:49Já vamos decolar.
35:50É melhor você ir lá para trás e botar o cinto.
35:52Está bem, rapazes.
35:54A razão pela qual a tripulação não estendeu os flaps agora está clara.
35:59Rapidinho.
35:59Eles estavam distraídos demais por seu próprio comportamento descuidado.
36:05Decolar Lapa 3142.
36:07Os investigadores agora se perguntam se os pilotos ouviram um alarme, avisando-os de seu erro fatal
36:12enquanto aceleravam pela pista.
36:15Decolar.
36:16Uma questão principal era...
36:19Você ouve algum alerta de decolagem na gravação?
36:28Aí está.
36:30O som do alarme era alto.
36:34Pôde ser ouvido perfeitamente no gravador de voz muitas e muitas vezes.
36:42Foi um alarme do sistema que advertiu que, nessa situação, a aeronave não poderia voar.
36:50Ela não era capaz de fazer uma decolagem segura.
36:54O que aconteceu?
36:56Mas o que é isso?
36:57É o da esquerda?
36:59Incrivelmente, os pilotos não parecem perturbados pelo alerta.
37:04Eu não sei o que é esse alarme.
37:06Tudo parece ótimo.
37:08Aperte a pausa.
37:11Como eles podem ignorar isso?
37:13O comandante ouviu o aviso de configuração.
37:15Ele fala sobre isso duas vezes e diz que não sabe o que é.
37:19No entanto, ele prossegue com a decolagem.
37:21Continue.
37:2380 a nós.
37:25Conferem.
37:26Velocidade de decolagem.
37:27Eles estão ouvindo esse alarme a 36 segundos.
37:30Véon?
37:31O alerta de configuração era tão alto que mal se pôde ouvi-los falando sobre ele.
37:38Girar.
37:38Ele foi projetado especificamente para avisar os pilotos para não decolar.
37:43A equipe de investigadores agora está pasma.
37:47Como uma tripulação pode esquecer de realizar um dos procedimentos de decolagem mais básicos e depois passar a ignorar o
37:54alarme alto e persistente projetado para alertá-los para o seu gravíssimo erro?
38:00Eu acredito que eles não entenderam a importância desse alarme que era absolutamente crítico para a decolagem.
38:09Eles não entenderam.
38:1065 pessoas perderam a vida porque a tripulação não estava prestando atenção ao que estava fazendo.
38:20A questão essencial agora é como essa tripulação ficou no comando de um avião de passageiros.
38:28Ouvir o comportamento da tripulação levanta as questões sobre a empresa e sobre a supervisão da empresa, bem como sobre
38:36o indivíduo.
38:36Não, vai, vai, vai, vai, vai, vai.
38:44Que tipo de piloto esse cara era?
38:46Uma das partes da nossa investigação era examinar os registros de treinamento para cada um dos pilotos.
38:54Uma verificação de antecedentes mostra que o comandante Gustavo Weigel vinha pilotando havia mais de 20 anos.
39:00Ele nunca esteve envolvido em um acidente grave antes, mas o seu histórico de trabalho sugere que o seu comportamento
39:07não era o mais adequado.
39:08Não é exatamente uma ficha perfeita.
39:10No caso do comandante, notaram-se deficiências no decorrer do tempo e em diferentes aviões.
39:18Ele foi lento para responder a situações de emergência ou situações críticas.
39:25Coordenação imprecisa na cabine de comando, falta de conhecimento de procedimentos...
39:31Minha nossa...
39:32O seu histórico está repleto de informes de inadequações.
39:36Você tem que se perguntar por que ele continuou passando nos treinamentos e por que ele foi promovido.
39:43Além de suas promoções, os investigadores se perguntam por que a Lapa escolheu contratar esse comandante.
39:51Um olhar atento nos registros corporativos da empresa oferece uma possível explicação.
39:57Parece que a companhia aérea estava se expandindo tão rapidamente que tinha dificuldade para manter padrões de treinamento e supervisão
40:04de pilotos.
40:07Muitas vezes, em tempos de grandes mudanças, pode haver casos em que questões como disciplina na cabine de comando não
40:14sejam aplicadas tanto quanto deveriam ser se a empresa fosse mais dedicada.
40:18Não acompanharam seu próprio sucesso.
40:22Se uma organização está se expandindo e se estendendo, para ter muito mais aviões, com mais tripulações, gerenciando quantidades cada
40:32vez maiores de passageiros,
40:34é sempre um fator de risco se essa organização não for bem gerenciada.
40:40Está tudo bem?
40:41Ótimo. Está tudo ótimo.
40:44Ninguém está mais assustado com as falhas da Lapa do que Marisa Beiró.
40:49Nós conseguimos.
40:51Ela perdeu oito amigas e sofreu ferimentos graves.
40:56Quando eles me levaram para o hospital, 60% do meu corpo tinha sido queimado.
41:01Eu tive uma grave queimadura na minha traqueia por causa da inalação de fumaça e do calor.
41:07Hoje, olhando para mim, você nunca saberia.
41:10Mas se você ler a minha ficha hospitalar, vai ver que eu realmente fiquei à beira da morte.
41:15Eu não conseguia entender, eu não conseguia compreender como é que um acidente daqueles foi acontecer.
41:20Eu não conseguia entender.
41:22Nos primeiros cinco meses em que eu estive no hospital, não tive permissão para conversar sobre o acidente,
41:28ouvir ou assistir a notícias sobre o acidente.
41:32Não me permitiam saber nada.
41:34Então comecei a acompanhar os relatórios da investigação, descobrir mais sobre a vida do piloto.
41:39Comecei a perguntar por que aconteceu aquilo.
41:42E realmente comecei a fazer perguntas por que aconteceu.
41:47Quando finalmente descobre a causa de toda a sua dor, Marisa fica horrorizada.
41:53Se o alarme disparou e os avisou, avisou que os flaps não estavam acionados, por que eles não fizeram alguma
42:01coisa?
42:04Por sua falta de supervisão adequada, seis ex-gestores da Lapa enfrentam acusações de negligência criminal, que levaram a várias
42:12mortes.
42:13Marisa advoga em nome das vítimas.
42:15Eu perdi oito das minhas melhores amigas.
42:18Todas elas morreram.
42:21No fim, ninguém foi preso.
42:24As minhas amigas não puderam se defender naquele momento.
42:28Eu então me coloquei no lugar delas, tentando defender essa injustiça.
42:33Não, não, não, não, não, não, não.
42:35Pare, pare, pare, pare, pare.
42:37Com raiva, com ódio, desejando poder obter uma explicação do porquê.
42:44Não, não, não, não, não.
42:55Em seu relatório final, os investigadores enfatizam a necessidade de os pilotos cumprirem sempre a regra da cabine de comando
43:03estéreo.
43:04A regra que restringe a conversa da tripulação e ajuda a minimizar distrações durante partes críticas do voo.
43:12Eles também pedem o melhor treinamento dos pilotos, para garantir que as tripulações possam reconhecer e responder aos alarmes da
43:19cabine de comando.
43:20Nas últimas duas décadas, a Argentina deu grandes passos na melhoria da segurança da aviação.
43:26No quadro geral, o acidente com o avião da Lapa foi o que deu início ao progresso aeronáutico que foi
43:33feito na Argentina.
43:37O objetivo final de qualquer investigação é melhorar o sistema.
43:42Isso é o que as investigações de acidentes fazem.
43:45Sempre há uma lição a ser aprendida e comunicada para melhorar a segurança aérea e evitar novos acidentes.
44:05A precisa de acidentes fazem.
44:14Obrigado por assistir.