- há 26 minutos
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00:00Foi o maior desastre da aviação da história portuguesa.
00:04E 144 pessoas morreram.
00:07A dimensão da devastação foi chocante.
00:10Os destroços ofereceram poucas provas.
00:14Estão muito danificados.
00:16E o controle de tráfego aéreo, nenhuma pista.
00:19Foram orientados a usar o ILS?
00:22Sim.
00:23E apenas os segundos finais do voo 1851 da Independent Air.
00:30Tiveram sete segundos antes do impacto.
00:33Revelam a história toda.
00:36Eles não falaram nada?
00:38Eu nunca tinha visto nada como aquilo antes.
00:42E nem nunca vi nada como aquilo desde então.
00:45Dizer que foi algo único seria eufemismo.
01:00Especial de Mayday.
01:02Desastres aéreos.
01:05Esta é uma história real.
01:07Se baseia em relatórios oficiais e relatos de testemunhas.
01:11Sinais cruzados.
01:12O voo 1851 da Independent Air sobrevoa oceano atlântico.
01:19E o voo charter americano conta com 137 turistas a bordo.
01:27Voo 1851 da Independent Air solicitando relatório meteorológico.
01:32A menos de 30 minutos da aterrissagem, a tripulação se prepara para a descida.
01:391851, vento a 260, 14 nós.
01:46O engenheiro de voo de 34 anos, Jorge Gonzalez, verifica o clima que os aguarda.
01:52Ele é um veterano da Força Aérea Americana com uma reputação notável.
01:56O capitão de 41 anos, Leon James Doherty, também era um militar.
02:01E já vinha pilotando aviões a jato há quase uma década.
02:05Solicite a descida.
02:08Controle de Santa Maria, Independent Air 1851, solicitando descida.
02:14O copiloto de 36 anos, Sam Adcock, começou a trabalhar na Independent Air há apenas duas semanas.
02:21Independent Air 1851, liberado para descer até nível de voo 4-0.
02:27Liberado para nível de voo 4-0, Independent Air 1851.
02:38Era uma tripulação equilibrada.
02:41Eles já vinham voando juntos por uma semana, dez dias e sem nenhum problema.
02:47Eles pilotavam um Boeing 707 de quatro motores.
02:51O jato estreito e de longo alcance, vinha dominando as viagens de passageiros há mais de três décadas.
03:04Ele não era um jato novo na época.
03:06Ele já tinha 21 anos.
03:08Mas era bem cuidado dentro de todos os regulamentos de segurança.
03:14O voo vindo de Bérgamo, na Itália, iria reabastecer na remota Santa Maria.
03:19Uma ilha dos Açores, antes de seguir viagem até o seu destino final, Punta Cana, na República Dominicana.
03:28Santa Maria era um destino muito popular para reabastecimento.
03:32Porque fica localizada no meio do Atlântico.
03:36Ela é uma pequena ilha, que tem uma montanha bem grande no centro.
03:41E essa montanha se chama Pico Alto.
03:45Com quase 610 metros de altura, a montanha Pico Alto é o ponto mais elevado da cadeia de montanhas que
03:52se estende por toda Santa Maria.
04:12Fecha a porta.
04:14Aí fora é um perigo.
04:18Posso levar os copos?
04:20Aham.
04:22Obrigado.
04:22Obrigada.
04:23Obrigado.
04:24De nada.
04:25Qual a sua altitude?
04:26Independent Air 1851.
04:30A nossa altitude é de 220.
04:34A 96 quilômetros do aeroporto, o copiloto sintoniza na frequência do aeroporto de Santa Maria.
04:43Boa tarde, Torre de Santa Maria.
04:46Naquele dia, um aprendiz na torre estava guiando o voo com a ajuda de uma supervisora.
04:53A altitude do Independent Air 1851, de 200, para o nível de voo 40.
05:01Independent 1851, entendido.
05:07Em 1989, eu diria que a instalação de controle de tráfego aéreo de Santa Maria era pouco sofisticada, bem pequena.
05:14O aeroporto também não conta com o radar.
05:18Só tinham os três voos agendados por dia, o que não justificava o custo de um radar de tráfego aéreo,
05:25mas que dificultava o controle dele.
05:51O controlador se baseava exclusivamente em relatórios de posição do piloto.
05:57Então, ele tinha que ser meticuloso com relação à proteção do espaço aéreo e com relação à documentação da altitude
06:04em que a aeronave se encontrava.
06:06Foi isso que ele disse? Um 027 em milibares?
06:09Yep.
06:11Há apenas 13 minutos do aeroporto, a tripulação prepara o avião para a aterrissagem.
06:33Cintos de segurança e arnês de ombro.
06:43É isso aí.
06:45Agora começa a diversão.
06:47Ei!
06:49Naquele dia, o tempo em Santa Maria estava muito bom.
06:52Havia apenas algumas nuvens nas proximidades de Pico Alto.
06:57Uma coisa que é bem comum.
07:01Desligando o piloto automático.
07:04O capitão assume o controle da aeronave.
07:11O capitão provavelmente já estava pilotando o avião para ficar mais à vontade com os controles.
07:20A visibilidade não está muito boa.
07:23É, mas já vamos passar.
07:24Vai só depender do nível das nuvens.
07:26Há uma camada de nuvens pela frente.
07:28Se as condições piorarem, eles terão que fazer a aproximação usando apenas seus instrumentos como referência.
07:36Ok, então eu já vou colocando o ILS do meu lado.
07:39Tá bom.
07:40O ILS, ou pouso por instrumentos, é um sistema de navegação que fornece orientação vertical e horizontal até a pista
07:48de pouso.
07:50Isso significa que ele pode pilotar dentro das nuvens até chegar na aproximação final.
07:55É sempre melhor quando se tem ajuda.
07:59A 56 quilômetros do aeroporto, o litoral da ilha de Santa Maria fica visível.
08:05Quando você se aproxima pelo leste, você vê uns penhascos bem grandes e muita área verde.
08:14Cadê o aeroporto?
08:15Do outro lado da ilha.
08:21Ao se aproximar da ilha, um alerta no cockpit diz aos pilotos que eles estão a 500 pés acima da
08:27altitude selecionada.
08:30400 pés.
08:31Eu não sei se a gente vai ter visual daqui.
08:44Começando a atravessar as nuvens.
08:47Ao cruzar a costa de Santa Maria, as condições do tempo pioram.
08:54O vento pode ficar bem forte perto de Pico Alto e pode ser um desafio para os pilotos conseguirem manter
09:00o controle de suas aeronaves.
09:11Está difícil de controlar.
09:30Quer ajuda?
09:32Não.
09:36Há apenas dois minutos do aeroporto, o voo 851 é visto voando muito baixo pelas pessoas da ilha.
09:50O equipamento avisou que eles estavam em uma situação potencialmente perigosa.
10:03Há apenas sete quilômetros do aeroporto de Santa Maria, nos Açores, bombiros e civis portugueses encontram uma cena terrível de
10:11devastação.
10:13O voo 851 da Independent Air havia colidido contra a montanha mais alta da ilha.
10:20A aeronave atingiu o pico alto bem perto do topo da montanha.
10:27O local do acidente estava um caos.
10:30Os destroços estavam espalhados por toda a montanha.
10:34Havia alguns incêndios pequenos.
10:36Lá é um terreno bem índreme.
10:38Um lugar muito difícil para a equipe de resgate trabalhar.
10:43Logo fica claro que todos os 144 passageiros e a tripulação estão mortos.
10:51Foi um desafio muito grande, especialmente para os moradores de lá.
10:55Santa Maria tinha uma população de apenas 5 mil pessoas.
10:58E em um instante, aquele lugar se tornou o cenário de um dos piores desastres aéreos de Portugal.
11:06Os socorristas trabalham a noite inteira.
11:08E ao amanhecer, a Autoridade de Aviação Civil Portuguesa, conhecida como DGAC, chega ao local do acidente.
11:16Em pouco tempo, eles recebem representantes americanos da NTSB, o Conselho Nacional de Segurança dos Transportes.
11:26O terreno que tivemos que atravessar era bem difícil.
11:31E tinha vários itens pessoais.
11:33As pessoas estavam com roupa de férias e eu conseguia ver brinquedos de crianças nas árvores.
11:38A dimensão da devastação foi chocante.
11:41Os investigadores precisavam de uma perspectiva mais clara para entender por que o voo 851 havia colidido contra uma montanha
11:49tão perto do aeroporto de Santa Maria.
11:53A vista aérea mostrou para nós o quanto os destroços estavam concentrados na lateral da montanha onde o avião havia
12:01batido.
12:02E era uma coisa que eu nunca tinha visto antes.
12:12Então, essa é a rota do voo.
12:15E o avião colide no lado leste de Pico Alto.
12:21Correto.
12:22Os investigadores examinam o padrão dos destroços em busca de pistas sobre como o voo 851 estava voando antes do
12:29impacto.
12:30Tudo concentrado bem aqui.
12:35Lançando destroços por cima da montanha.
12:40Marcas no topo da montanha fornecem as primeiras pistas.
12:45Ângulo baixo a alta velocidade.
12:48Deviam estar quase nivelados.
12:50Cefit?
12:51Parece que sim.
12:53Eles rapidamente reconhecem o incidente como uma colisão com o solo em voo controlado, ou Cefit.
13:00Se você pesquisar acidente Cefit, existem dois tipos.
13:05Um quando o avião desce prematuramente, e outro quando o avião bate contra uma montanha.
13:11Eles deveriam saber das montanhas.
13:13Qual era a altitude de onde bateram?
13:17Mil setecentos e noventa e cinco pés.
13:23E Pico Alto?
13:25O que a carta de Epstein diz?
13:28Fica listado a mil novecentos e trinta e seis pés.
13:32O Pico Alto estava claramente identificado na carta de aproximação de Santa Maria.
13:39Então, eles atingiram a montanha cento e quarenta pés abaixo do que estava indicado na carta.
13:45Por que estavam voando tão baixo?
13:48E as possibilidades eram, ou eles estavam fora da rota, ou houve um erro de altitude.
13:55E era o nosso trabalho. Descobrir qual das duas, explicava o acidente.
14:01Qual era a altitude mínima de setor?
14:03Três mil pés.
14:06A altitude mínima de setor é de pelo menos três mil pés sobre o terreno, em um raio de quarenta
14:12quilômetros do aeroporto.
14:16Tinha muito espaço.
14:19De acordo com o manual da companhia, é para ter sempre pelo menos duas cartas de Epstein nos aviões.
14:25Então, eles tinham que saber.
14:26É.
14:28Essa era a questão.
14:29Por que esses caras tinham descido tanto quando sabiam, através das cartas,
14:33que a altitude mínima de setor era de três mil pés e que tinha uma montanha lá?
14:41Então, esse era o último voo do dia?
14:44Isso mesmo.
14:47Qual a altitude mínima de setor que disse a eles?
14:50A equipe voltou sua atenção para o controlador de tráfego aéreo para tentar entender por que a aeronave estava voando
14:57abaixo de três mil pés.
15:02Três mil pés.
15:04Tem certeza?
15:06Sim, eu até cheguei a fazer uma anotação aqui.
15:12Ele estava completamente calmo, com uma atitude normal.
15:16Ele achou que tinha feito um bom trabalho.
15:20Você era o único controlador na ocasião?
15:22A minha supervisora estava lá também.
15:25Era um aeroporto muito pouco movimentado,
15:27então não deveria ser incomum para uma supervisora realizar os treinamentos de aprendizes lá.
15:34E como estava o tempo?
15:41Estava bom no aeroporto.
15:43Sem chuva ou vento forte.
15:46A visibilidade estava boa.
15:51Só que...
15:52O topo do pico alto estava com nuvens.
15:55E o vento pode ser imprevisível por lá.
15:58O tempo estava bom.
16:00E o foco dos investigadores estava mais em como...
16:04Em como as nuvens afetaram a habilidade do piloto de ver e de evitar o topo da montanha.
16:11Foram orientados a usar o ILS?
16:13Sim.
16:19Aproximação por ILS.
16:21A pista de pouso 1-9.
16:23Relatório chegando em 3 mil.
16:26O investigador descobre que os pilotos haviam de fato encontrado nuvens perto de pico alto.
16:32Mas que deveriam ter conseguido chegar até a pista de pouso usando seus instrumentos.
16:38Eles relataram algum problema mecânico?
16:41Não.
16:42Não para mim, pelo menos.
16:46Obrigado pela atenção.
16:49Eu não descobri nada vindo dele que pudesse explicar o que aconteceu.
16:56Então, se o controlador deu as informações corretas...
17:00Por que eles estavam tão baixos?
17:02E se tinha um problema com o avião, mas eles não relataram?
17:06A equipe precisava agora considerar se um problema mecânico não relatado ao controlador impediria que a tripulação mantivesse uma altitude
17:14segura acima da montanha.
17:17Era possível.
17:19Não dava para descartar até que encontrássemos provas de que alguma coisa tinha acontecido.
17:24Alguma coisa rápida, catastrófica, bem antes do impacto.
17:36Isso é tudo?
17:38Até agora.
17:39Os investigadores procuram pistas entre os destroços do voo 1851...
17:44Que expliquem por que ele desceu abaixo da altitude mínima...
17:48E acabou colidindo contra uma montanha na ilha de Santa Maria.
17:56Aqui, primeiro.
17:58Poderia um motor com defeito ter forçado a aeronave abaixo da altitude mínima segura?
18:06Aqui está falando que o jato tinha menos de 45 mil horas de voo...
18:10Com sete boletins de serviço nos últimos seis anos.
18:15Nenhum problema?
18:17Bom, em 1983, o motor 2 sofreu uma falha na turbina.
18:23Mas parece que foi consertado.
18:26Está cheio de madeira e terra.
18:28Um exame rápido fornece uma resposta.
18:30Não tem nada errado com os motores.
18:32Se um motor está funcionando durante um impacto...
18:36E ele bate em várias árvores...
18:40Ele vai acabar puxando parte daquela vegetação para dentro dele.
18:45O que vai fazer com que suas hélices parem?
18:47Que foi o que tinha acontecido.
18:49O motor que não está girando...
18:52Que não está funcionando...
18:53Não faz isso.
18:55E os altímetros?
19:00Se os altímetros estivessem com defeito...
19:03A tripulação poderia achar que estavam voando a uma altitude diferente da real.
19:10Oi.
19:11Obrigado.
19:12Olha, estão muito danificados.
19:15O que diz nos registros?
19:19Foram calibrados pela última vez, quatro meses atrás.
19:23Nenhum problema.
19:25Outro beco sem saída.
19:28E que tal o alerta de altitude?
19:31Vamos ver.
19:37O alerta de altitude avisa a tripulação com som...
19:40Quando estão se aproximando de uma altitude pré-estabelecida.
19:48Espera aí.
19:51É isso aqui?
19:53É.
19:53Isso mesmo.
19:55Esse aqui está melhor.
20:02Olha só isso aqui.
20:04O alerta está configurado para dois mil.
20:07Os investigadores descobrem que o alerta de altitude havia sido configurado para dois mil pés.
20:12E não para a altitude necessária de três mil pés.
20:16Eu lembro que todos ficaram chocados.
20:19Não dava para acreditar em...
20:20Uma coisa dessas.
20:22Por que o alerta do alerta do altímetro estava em dois mil pés, sendo que o controlador tinha dito três
20:27mil pés?
20:29Talvez o controlador tenha se confundido.
20:33Vamos ver a gravação.
20:36As gravações do controle de tráfego aéreo mostram o que foi dito em diferentes partes do voo.
20:42Assim, você consegue confirmar sem nenhuma dúvida o que foi dito, tanto pela tripulação quanto pelo controlador.
20:51Boa tarde, Torre de Santa Maria.
20:55Será que a gravação do controle de tráfego aéreo iria confirmar o que o aprendiz havia dito aos investigadores?
21:03Independent 1851.
21:05Entendido.
21:06Liberados para três mil pés em QNH 1027.
21:11Pista de pouso 1-9.
21:15Aproximação por ILS.
21:18Na pista de pouso 1-9, relatório chegando em três mil.
21:23Pausa um pouco.
21:26Ele disse.
21:28Duas vezes.
21:29A gravação da torre de controle confirma que o controlador havia dito três mil pés aos pilotos.
21:34Mas escutar aquela gravação não explicava aquele erro de mil pés no alerta do altímetro.
21:42Nós precisávamos da gravação da cabine.
21:46Coloca quando eles falam com o controle pela primeira vez.
21:52Os investigadores escutam então a conversa no cockpit para determinar por que a tripulação desceu abaixo da altitude mínima de
21:59setor de três mil pés fornecida pelo controlador.
22:03Boa tarde, Torre de Santa Maria.
22:06Altitude do Independent 1851, vindo de 200, para o nível de voo 40.
22:14É o copiloto.
22:20Independent 1851.
22:21Entendido.
22:22Liberados para três mil pés em QNH 1027.
22:29Liberados para dois mil.
22:32É impressão minha ou o copiloto disse dois mil?
22:35Volta, põe de novo.
22:40Liberados para dois mil.
22:43Os investigadores se perguntam o que poderia ter levado o copiloto a entender a liberação como dois mil pés em
22:49vez de três mil pés.
22:54Ele pode ter só escutado errado e achou que era dois mil pés.
23:03A gente achou que era uma possibilidade que o copiloto pudesse não ter escutado o três.
23:12Então, talvez o copiloto tivesse entendido liberado para dois mil pés e não liberado para três mil pés.
23:22Pode ser que ele nunca tenha ouvido a palavra três.
23:25A gravação do cockpit registrou o copiloto confirmando o número errado.
23:32Nós ficamos perplexos quando escutamos aquela gravação.
23:36Por que a tripulação não agiu?
23:38Ficou claro que ninguém havia notado.
23:41O controlador deveria ter corrigido também, mas não corrigiu.
23:45Por quê?
23:47E essa era uma parte importante da investigação do acidente.
23:50E nós não conseguíamos entender por que o controlador não havia corrigido o copiloto.
23:56Espera um pouco.
24:02A confirmação de dois mil do copiloto não está na transcrição do controlador.
24:06Então ele não escutou?
24:08Como isso é possível?
24:10Como um não tinha escutado o outro?
24:13Não.
24:14Não tinha explicação.
24:19Primeiro, o copiloto confunde a altitude e ele confirma para o controlador dois mil.
24:24Às três e cinquenta e seis.
24:27Os investigadores então comparam as conversas entre o controlador e o copiloto do voo oito cinco um.
24:33Para tentar entender melhor por que havia ocorrido falhas de comunicação entre eles.
24:38O que o controlador disse depois?
24:41Bom, ele repete a confirmação dizendo...
24:43Aproximação por ILS na pista de pouso um nove, relatório chegando em três mil.
24:48Só isso?
24:49Hum.
25:08Eles falaram ao mesmo tempo.
25:10É.
25:11Um falou por cima do outro.
25:14É uma descoberta perturbadora, que a torre e o copiloto acabaram falando ao mesmo tempo.
25:23Altitude indo de dois, zero, zero, para o nível de voo quatro, zero.
25:29Liberados para três mil pés em QNH 1027.
25:34Pista de pouso um nove.
25:40Aproximação por ILS na pista de pouso um nove, relatório chegando em três mil.
25:47Foi o cúmulo.
25:49Ficamos chocados de finalmente conseguir entender como as duas transmissões tinham atrapalhado perfeitamente uma a outra.
25:58Eu fui um investigador da NTSB por mais de 30 anos e nunca tinha visto nada como aquilo antes e
26:04nem nunca vi nada como aquilo desde então.
26:07Se falaram ao mesmo tempo, os dois deviam estar apertando o PTT.
26:12É verdade.
26:16Tanto pilotos quanto controladores usam um botão chamado Push-to-Talk ou PTT.
26:21Quando pressionado, o rádio transmite, mas não recebe.
26:27E pensar que tantas pessoas morreram por conta de um simples erro é muito triste.
26:33Chega até a ser difícil de acreditar.
26:40Então um não escutou o outro.
26:42Mas o controlador tinha que ter pedido para o copiloto repetir para ele.
26:47Existem leituras em controle de tráfego aéreo que você tem que confirmar toda vez.
26:53E altitude é uma delas.
26:54O aprendiz não pediu uma confirmação de altitude para o copiloto e a supervisora também não notou.
27:00E isso foi lamentável.
27:02E a supervisora?
27:05Boa pergunta.
27:11De acordo com o controlador, ela estava lá.
27:15Talvez ocupada com outras coisas?
27:18É possível.
27:19Os investigadores se perguntam se a supervisora que monitorava o aprendiz durante o procedimento poderia estar distraída.
27:31Escuta isso aqui.
27:32De acordo com os registros, ela recebeu uma ligação.
27:40Não é correto estar no telefone durante algo importante como uma liberação de descida,
27:45porque eles tinham que dar aos pilotos um trajeto a seguir e uma altitude para manter.
27:49É uma coisa muito importante que você não pode esquecer.
27:54Tem alguma coisa faltando.
28:01O alerta do altímetro do avião estava configurado incorretamente para 2 mil pés.
28:08Mesmo assim, era para eles terem sobrevoado a montanha com uma folga de uns 200 pés.
28:14É.
28:16Mas ainda tínhamos que explicar por que o avião tinha atingido a montanha cerca de 200 pés abaixo da altitude
28:24que eles estavam tentando manter.
28:26Aquilo tinha que ter uma explicação.
28:28O que mais afeta a altitude?
28:31QNH.
28:36QNH é o valor de pressão que os pilotos configuram para que seus altímetros meçam a altura correta acima do
28:43nível do mar.
28:44E que pode mudar de acordo com o clima.
28:47Se o altímetro estiver com o valor de QNH maior que o real,
28:52o avião vai estar voando abaixo do valor que está sendo indicado para os pilotos.
28:58Aqui diz que eles receberam QNH de 1019 às 13h44.
29:05E depois outro valor de 1027 às 13h56.
29:12Certo.
29:14Então mudou 8 milibares em 12 minutos?
29:21Isso é possível?
29:23Deixa eu ver como estava o tempo.
29:27Para acontecer uma mudança de 8 milibares em 12 minutos, seria necessário um furacão ou coisa que o valha?
29:35Não tem nada aqui que explique essa mudança.
29:38Então quanto eles diminuiriam com um aumento de 8 milibares?
29:44Os investigadores calculam a diferença de altitude entre os dois valores de QNH.
29:50Esse QNH jogou eles pelo menos uns 200 pés para baixo.
29:55Direto na montanha.
29:57A equipe conclui que a configuração incorreta do altímetro colocou o voo em uma rota de colisão com ponto alto.
30:07Quando se está perto do solo, com condições limitadas de visibilidade, um altímetro calibrado corretamente é o que vai proteger
30:16o avião de um acidente do tipo C-FIT.
30:20Obrigado por me receber de novo.
30:22Sem problema.
30:23Só mais uma pergunta.
30:25Que valor de pressão você passou?
30:29Os investigadores conduzem uma segunda entrevista com o controlador para entender por que ele havia dado dois valores tão diferentes
30:36de QNH aos pilotos.
30:401019, no meteorológico.
30:43Só que 12 minutos depois, quando você fez a liberação para 3 mil pés, você deu um QNH de 1027.
30:59Eu fui direto com ele e perguntei sobre os valores de QNH que ele havia dado aos pilotos.
31:05E ele não conseguiu explicar porque ele tinha dado aquele valor diferente.
31:10Para mim, pareceu que ele nem tinha percebido que tinha passado a informação errada.
31:22Eu não sei de onde tirei esse segundo número.
31:29Com uma mudança tão drástica no QNH, era para tanto o aprendiz quanto a supervisora terem notado, e os pilotos
31:36também.
31:39E me surpreende que os pilotos simplesmente não disseram aí.
31:43Pode repetir esse QNH?
31:54Depois que o copiloto entendeu errado a altitude mínima de descida, ele questionou o QNH.
32:01Foi isso que ele disse?
32:02Um 027 milibares?
32:04Yep.
32:06E questionou com razão.
32:08Mas o capitão não levou a sério.
32:10Obrigado.
32:16Por conta da diferença de experiência, por conta da ênfase e da assertividade com o qual o capitão respondeu,
32:24ele encerrou o assunto quando deveriam ter conversado.
32:26Resta saber no que mais eles erraram.
32:40Tudo bem, pode ligar.
32:43Os investigadores escutam novamente a gravação da cabine para entender como a tripulação do voo 851 da Independent Air deixou
32:51tantos erros acumularem durante a aproximação em Santa Maria.
33:01Altímetros configurados.
33:03Altímetros configurados.
33:03Estão configurados.
33:05Cintos de segurança e arneis de ombro.
33:10É isso aí.
33:12Agora começa a diversão.
33:14Errei!
33:16Só isso?
33:18Para um pouco.
33:21Eles descobrem que os pilotos deixaram procedimentos importantes de lado.
33:27Eles nem chegam a mencionar a altitude mínima de descida.
33:30E nem pico alto.
33:32Aqui.
33:37Eles escutam um briefing que sequer faz menção às cartas de navegação que estavam disponíveis aos pilotos.
33:46Se eles tivessem feito o briefing e revisado as informações e discutido tais informações como é necessário...
33:53É bem pouco provável, na minha opinião, que tivessem sofrido o acidente.
34:00Outro erro, infeliz.
34:04Certas atitudes do capitão foram com certeza questionáveis.
34:09Ele não fez nenhuma questão de saber qual tinha sido o QNH que de fato eles haviam recebido.
34:16E depois disso, ele nem quis fazer um checklist completo.
34:22Pode continuar.
34:27A visibilidade não está muito boa.
34:29É, mas já vamos passar.
34:30Vai só depender do nível das nuvens.
34:33Ok, então eu já vou colocando o ILS do meu lado.
34:36Tá bom.
34:43Depois de dois mil...
34:45É, estaremos abaixo das nuvens.
34:48Para aí.
34:50Ouviu isso, dois mil, outra vez.
34:53O capitão não fala nada e desce até dois mil pés.
34:57Por quê?
35:00O capitão era o principal responsável, já que ele estava no comando.
35:03Mas todos eles pecaram nesse aspecto.
35:07Pode continuar.
35:10Falta mil agora.
35:11Quase de lá.
35:13Nossa, olha.
35:17Ali está a ilha.
35:22Pausa.
35:24Quem é essa?
35:26Os investigadores escutam uma mulher falando no cockpit durante a aproximação em Santa Maria.
35:34É.
35:35Ela aparece duas vezes em 16 minutos.
35:38Bem quando eles começam a descer.
35:41A comissária, talvez?
35:42Mas o que ele estava fazendo lá?
35:44Não sei.
35:45Mas não é o que eu chamaria de cockpit estéreo.
35:48E o capitão não fala nada.
35:51O capitão havia violado a regra do cockpit estéreo, que proíbe conversas não essenciais dentro do cockpit em altitudes inferiores
35:59a 10 mil pés.
36:07Não me espanta que eles tenham violado a regra do cockpit estéreo, considerando como haviam feito a aproximação.
36:14Eles não estavam super focados.
36:16Eles estavam descontraídos demais.
36:18Nenhum lugar se compara a Santa Maria.
36:22É legal?
36:23É.
36:24Para tomar uma.
36:26Nos vemos em terra.
36:32Ignorando os procedimentos, distrações, a lista só aumenta.
36:39Começando a atravessar as nuvens?
36:45Está difícil de controlar.
36:51Quer ajuda?
36:53Não.
37:13Eles não falaram nada.
37:17Quando o sistema de alerta começou a tocar, ninguém falou nada.
37:22Nem sequer um...
37:23O quê?
37:23O que está acontecendo?
37:25Nada.
37:26Eles não falaram nada.
37:28Mas tentaram alguma coisa?
37:40Obrigado.
37:42Essa aqui é a aproximação em Santa Maria.
37:46Os investigadores examinam os dados de voo para determinar como os pilotos responderam ao aviso de proximidade do solo.
37:56Eles estavam descendo a cerca de 2.500 pés por minuto.
38:00Começam a nivelar aqui.
38:03E o alerta de proximidade dispara aqui.
38:05E eles batem cerca de sete segundos depois.
38:11Nenhuma reação.
38:13Nenhuma mudança de altitude.
38:15Os dados mostram que os pilotos não fizeram nada para tentar recuperar a altitude.
38:20Parece que eles ignoraram o alarme.
38:24Quando o aviso de proximidade do solo dispara, você coloca a potência no máximo para tentar subir o quanto puder
38:31para sair daquela situação.
38:35O aviso de proximidade do solo dispara.
38:35Sete segundos.
38:36Eles tiveram sete segundos desde o primeiro aviso até o impacto.
38:43Eles poderiam ter sobrevoado aquela montanha a tempo se tivessem feito o que deveriam ter feito.
38:49Mas não fizeram isso.
38:49E a gente não entendia por quê.
38:52Por que a tripulação não reagiu ao aviso?
38:59Eu imagino que eles tenham sido treinados para reagir ao aviso de proximidade.
39:04Os investigadores examinam a fundo os manuais de treinamento da Independent Air.
39:14Você não vai acreditar nisso.
39:17Os simuladores têm velocidades de aproximação e flaps diferentes do que os do avião do acidente.
39:25Mas como assim?
39:27O aviso de proximidade disparava até mesmo em aproximações normais.
39:32A Independent Air alugava simuladores de 707 de outras companhias.
39:38Que tinham configurações completamente diferentes.
39:43Flaps 40.
39:46Roll up.
39:48Senhor.
39:50Roll up.
39:56Ao treinar a tripulação a ignorar o alerta nos simuladores,
40:00eles acabaram ensinando também a ignorar o alerta no avião de verdade.
40:09Nem acredito em quanta coisa deu errado.
40:13Os investigadores concluem que se a tripulação tivesse evitado qualquer um daqueles erros simples,
40:18o voo 1851 teria evitado o pico alto e teria evitado a morte de 144 pessoas.
40:26Tudo começou com o copiloto entendendo errado a altitude mínima de setor.
40:32Independent 1851.
40:33Entendido.
40:34Liberados para 3 mil pés.
40:38Liberados para 2 mil.
40:42Ah, coloca 3.
40:44Se o copiloto tivesse olhado as cartas de navegação,
40:50Afirmativo.
40:50É verdade.
40:52O alerta de altitude teria sido configurado na elevação correta.
40:57E a aeronave teria passado a montanha com uma folga de mais de mil pés.
41:05Mesma coisa se o controlador tivesse pedido uma confirmação.
41:09Independent Air 1851.
41:13Liberados para 3 mil.
41:14Repetindo, relatório em 3 mil.
41:17Câmbio.
41:21Ou se eles tivessem mantido o cockpit estéreo.
41:24Ah, depois de 2 mil...
41:27É, a gente vai estar abaixo das nuvens.
41:31Nossa, olha!
41:33Ah, ali está a ilha.
41:35Era para ser 3 mil e não 2 mil.
41:38Hora de você voltar.
41:44Você não pode ficar desatento, especialmente nas partes...
41:48Partes finais do voo.
41:50Mesmo com todos esses erros,
41:52Se o controlador tivesse dado a informação correta do altímetro...
41:55Liberados para 3 mil pés em QNH 1027.
42:01Ah, correção.
42:041019.
42:06Eles teriam sobrevoado o pico alto com uma folga de 200 pés.
42:14Oh!
42:18Por pouco.
42:22E também o alerta de proximidade.
42:25Oh!
42:26Se eles tivessem o treinamento correto com relação ao alerta...
42:30Sobe!
42:33Eles teriam tido uma última chance de evitar a colisão com a montanha.
42:44É uma pena.
42:48Eu nunca vi um acidente com tantos fatores diferentes.
42:52E que se apenas um deles não tivesse acontecido, ele poderia ter sido evitado.
43:00Após o acidente, a NTSB recomendou uma revisão cuidadosa nos programas de treinamento das companhias aéreas...
43:07Com foco em segurança e em operações internacionais.
43:10Especialmente os relacionados a respostas ao alerta de proximidade.
43:16A maior lição foi que as linhas aéreas precisavam treinar melhor suas tripulações...
43:21A fim de aperfeiçoar a segurança na aviação.
43:26A Independent Air acabou fazendo um acordo de 34 milhões de dólares com as famílias das vítimas...
43:32Antes mesmo de um caso de indenização e ir a julgamento.
43:38A companhia cessou suas atividades em 1990.
43:42No ramo da aviação não pode haver espaço nenhum para complacência.
43:47Quanto mais fazemos um trabalho, mais tendemos a ficar complacentes.
43:50Depois de um tempo, mesmo as coisas que não são seguras...
43:53Começam a parecer seguras e, infelizmente, podem resultar em um acidente como esse que vimos aqui.
43:59E aí
44:08E aí
44:11Tchau.