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00:02Aeroporto Internacional de Laredo, Texas.
00:05O caso da Continental Express é um divisor de águas no que se refere à investigação de acidentes.
00:10Parece estar bom lá fora.
00:11Verificação da cabine, ok. Estamos prontos para o checklist.
00:15Voo 2574 da Continental Express.
00:20Foi extremamente rápido.
00:21Motor.
00:23E muito violento.
00:25Era impossível controlar o avião.
00:28Oh meu Deus, vejam.
00:35Eu fiquei muito assustado quando vi os destroços pela primeira vez.
00:39Corpos foram encontrados.
00:41Disse a eles que achei que fosse uma bomba.
00:43Uma bomba.
00:43Tá bom.
00:44Os destroços revelarão uma história arrepiante.
00:46Se eles tivessem seguido rigorosamente os procedimentos, este acidente não teria acontecido.
00:51Boas intenções deram terrivelmente errado.
01:07Mayday, desastres aéreos.
01:10Esta é uma história real baseada em relatórios oficiais e relatos de testemunhas.
01:15Alguns nomes foram alterados.
01:17Jetlink 2574.
01:19Eles vão trazer todos em 26 ou 27.
01:22Tudo bem.
01:29Voo de rotina.
01:36Piloto automático desligado.
01:3711 de setembro de 1991, sul do Texas.
01:42O voo 2574 da Continental Express e seus 11 passageiros se aproximam do final de seu voo de uma hora
01:48de Laredo para Houston, no Texas.
01:51É o segundo voo do dia para essa tripulação.
01:55Eles já voaram de Houston para Laredo e agora estão voltando.
02:01A 4.500 metros abaixo é uma manhã quente de fim de verão nas fazendas e ranchos de gado do
02:07sul do Texas.
02:12Ajeito.
02:14Os pilotos preparam o Embraer 120 Brasília para outro pouso de rotina.
02:21O comandante Brad Patrick tem apenas 29 anos de idade.
02:29O copiloto, Clint Rodovitch, de 43 anos, está agora bem perto de se tornar um comandante.
02:39E eles estão a 110 quilômetros de Houston, onde moram os dois pilotos.
02:48Descendo como um ônibus espacial.
02:58Alta velocidade.
03:00Alta velocidade.
03:01Num piscar de olhos, o avião está mergulhando em direção ao solo.
03:05Ele desce mais de 600 metros em apenas alguns segundos.
03:18Lá embaixo, Cary Labay e seu irmão Clifton estão trabalhando em sua fazenda.
03:24Meu irmão e eu ouvimos uma explosão.
03:30Olhamos para o alto e dissermos, meu Deus, veja aquilo.
03:34Oh my God, look.
03:38E vimos o avião despencando.
03:41O avião estava rodopiando.
03:43O voo 2574 mergulha rumo ao solo a mais de 500 quilômetros por hora.
03:48Piloto automático.
03:50Piloto automático.
04:13Quando ele atingiu o solo, houve uma enorme explosão.
04:17E meu irmão disse, vamos.
04:19E eu disse, Cary, eu realmente acho que não.
04:22Não tem nada ali que eu queira ver.
04:27Quando liguei para a emergência, eles me pediram a localização e eu disse,
04:32tudo que vocês têm que fazer é seguir a fumaça.
04:36O que vemos no solo é algo irreconhecível.
04:39Não há nada que pareça ter feito parte de um avião.
04:42Os bombeiros encontram os destroços fumegantes da aeronave em meio ao campo de uma fazenda
04:47próxima a Eagle Lake, no Texas, apenas 110 quilômetros a oeste de Houston.
04:58Quando chegamos ao local, se você não soubesse que era um avião,
05:02você teria apenas achado que era um monte de lixo que ainda estava queimando.
05:06Dez corpos foram encontrados entre os destroços e quatro do lado de fora.
05:10Todas as 14 pessoas a bordo, incluindo Patrick e Rodosovitch, estão mortas.
05:15Agora os investigadores precisam descobrir por que essas pessoas morreram em um popular voo de ponte aérea.
05:24Sempre que um passageiro morre em um voo regular, acionamos uma equipe inteira.
05:28Isso é implícito.
05:33Temos aproximadamente 12 especialidades que formam a equipe que vai até o local
05:37e precisamos de três a quatro horas para começarmos a agir.
05:41Gene Hitter é engenheiro especializado em mecânica de avião.
05:47Uma das principais coisas que fazemos em toda investigação de acidente
05:51é tentar descobrir por que o avião se comportou daquela forma.
05:56Teria sido um desempenho normal ou um mau funcionamento que poderia explicar a causa do acidente.
06:05Eu fiquei assustado quando vi os destroços pela primeira vez.
06:13O avião estava destruído e não havia muito por onde começar.
06:17Deepak Josh é especialista na estrutura de aeronaves.
06:24Eu fui direto para os destroços principais, onde encontrei a maior parte do avião.
06:30Minha primeira tarefa era localizar as quatro extremidades da aeronave.
06:40O pequeno avião era um 120 Brasília Turbo Propulsor Bimotor da Embraer.
06:47Seu tamanho e velocidade o haviam tornado popular em companhias aéreas regionais nos Estados Unidos.
06:54A frota da Continental Express inclui 34 dessas aeronaves.
07:07No primeiro dia, ao chegarmos lá, eu liderava o grupo e entrevistamos seis testemunhas.
07:21Uma delas relatou que o avião parecia estar numa descida rotineira para o aeroporto.
07:26E enquanto ela o observava, viu que houve uma explosão.
07:30Houve uma explosão.
07:31Eu disse que parecia uma...
07:33Como uma bomba.
07:34E ele girava enquanto caía.
07:38E quando atingiu o solo, houve uma segunda explosão.
07:40E acabou.
07:41Foi com a primeira explosão que dissemos, oh meu Deus.
07:46Era possível ver um buraco nele.
07:48Parecia que ele tinha um buraco do tamanho de um Volkswagen.
07:53As testemunhas foram unânimes ao dizer que o avião estava em chamas antes de atingir o sol.
08:00Eu vi este avião.
08:01O fogo nas asas, ele veio direto para baixo.
08:05A asa estava arrebentada.
08:07Ela simplesmente estava pendurada.
08:09Os relatos das testemunhas são convincentes.
08:13Uma explosão causada por uma bomba parece ser uma possibilidade bastante real.
08:22Agentes do Departamento Federal de Investigação logo chegam ao local.
08:27Há procura de evidências de algo armado.
08:32O FAA disse acreditar que tenha sido uma explosão.
08:36Ele saiu da tela muito rapidamente.
08:41O FBI havia recebido um relatório dizendo que alguém havia colocado uma bomba na aeronave.
08:47E eles estavam sendo muito cuidadosos,
08:50certificando-se de que não havia nenhuma evidência de qualquer tipo de bomba ou atividade criminosa.
08:56O NTSB ouviu relatos de uma testemunha protegida pelo governo federal
09:00num julgamento envolvendo drogas, em Laredo, que supostamente embarcaria no voo da Continental.
09:05O suspeito acabou perdendo o voo, pois o julgamento atrasou.
09:07O que estou dizendo é que nossos investigadores não têm qualquer informação a respeito disso.
09:12Estou sendo muito claro.
09:15Os destroços em si dão aos investigadores um indício imediato sobre o acidente.
09:21Eu vi que o cockpit estava lá.
09:23A fuselagem estava lá.
09:24A asa esquerda tinha se dobrado sob a asa direita.
09:28E uma parte do estabilizador vertical estava lá.
09:34Mas o estabilizador horizontal não estava.
09:39O Embraer 120 é o que chamamos de um avião com cauda em T.
09:44O estabilizador horizontal fica na parte superior do estabilizador vertical.
09:49E então me perguntei onde ele poderia estar.
10:05A 200 metros dali, bem distante dos destroços principais,
10:11Josh encontra a parte da cauda que faltava.
10:14Alguém pode me ajudar aqui?
10:16Aquilo me fez acreditar que teria havido definitivamente uma explosão no avião.
10:21Tudo bem?
10:25Várias peças estavam espalhadas ao redor.
10:28Portanto, uma das questões-chave era o que aconteceu primeiro?
10:32O que iniciou este evento?
10:45Eu acho que aquela cauda se soltou a cerca de 2.700 metros.
10:51Havia alguma coisa ali.
10:52Aquela evidência nos dizia alguma coisa.
10:55Descifrar a mensagem não será fácil.
10:58Mas com o desenrolar da história do voo 2574,
11:02investigadores irão descortinar um chocante cenário de acidente diferente de tudo que já viram antes.
11:13As 14 pessoas a bordo morreram.
11:16Entre elas, o piloto, o comandante Brad Patrick, de Kingwood.
11:19Os investigadores do NTSB recuperam as caixas pretas na fuselagem traseira do voo 2574 da Continental Express.
11:30Os gravadores são fundamentais em nosso trabalho.
11:32É realmente o que nos dá uma janela para o que aconteceu.
11:35Se não tivéssemos o gravador de dados do voo ou não tivéssemos o gravador de vozes da cabine,
11:40não teríamos muitas informações a partir das quais iniciar a investigação.
11:44As caixas pretas serão levadas para Washington para serem analisadas.
11:48Em seguida, o foco dos investigadores se volta para a cauda cortada.
11:55Falta uma peça no quebra-cabeça e ela não está entre os destroços principais.
12:00Então é para lá que somos levados a focar.
12:03A partir de sua posição a 200 metros do restante dos destroços,
12:08os investigadores conseguem dizer que esta foi uma das primeiras partes a se soltar do avião.
12:16Eles se perguntam se corrosão ou fatiga do metal pode ter enfraquecido a cauda
12:21a ponto de levá-la a uma falha.
12:24Quando um pedaço de metal se curva para um lado,
12:27com o decorrer do tempo, ele acaba por se soltar.
12:30Chamada de fadiga, tal falha é identificada por uma quebra, um corte regular.
12:38Começamos a verificar as superfícies da fratura do estabilizador vertical.
12:42Mas as bordas da seção da cauda não estão lisas, e sim, irregulares.
12:49Neste acidente em particular, não vimos uma cor marrom ou ferrugem.
12:55Não há corrosão, nenhuma fadiga.
13:00As superfícies da fratura indicam claramente que a cauda foi arrancada subitamente.
13:08Em Washington, técnicos do NTSB abrem as caixas pretas.
13:15O gravador de voz da cabine é nossa prova mais importante.
13:19Ele registra tudo o que foi dito, todos os sons na cabine do piloto,
13:23durante a última meia hora antes do impacto.
13:25Você pode ouvir sons na cabine que podem ser muito úteis.
13:29Você pode ouvir o que os motores estão fazendo,
13:31pode ouvir muitas coisas, e fazemos uma análise com base nisso.
13:36Mas nenhum gravador de voz vem com garantia.
13:39Trata-se de uma complexa peça eletrônica ligada a vários microfones.
13:43Depois de atingir o solo a mais de 500 km por hora,
13:47existe a possibilidade de que a gravação esteja danificada ou tenha se perdido.
13:52No Texas, a unidade de campo do FBI termina seus testes com restos do avião
13:57em busca de qualquer resíduo de explosivos.
14:01Acho que foi uma boa bomba.
14:04Os resultados são conclusivos.
14:07Não havia bomba a bordo do voo 2574.
14:14Ficou óbvio que algo estrutural provocara o acidente.
14:19E não realmente uma bomba ou algum tipo de evento criminoso.
14:27O incêndio e a explosão no ar relatados por testemunhas
14:31haviam provavelmente sido causados quando a asa se soltou incendiando o combustível.
14:44Eu percebi que o bordo de ataque do estabilizador horizontal esquerdo estava faltando.
14:50Isso é bastante incomum.
14:52Talvez uma pequena parte do bordo poderia estar faltando, mas não toda aquela parte de 3 metros.
14:58O bordo de ataque do lado direito ainda está fixado ao estabilizador, mas o da esquerda está faltando por inteiro.
15:08Bom, quando foi que essa peça se soltou?
15:11Uma questão chave ali era qual foi a primeira parte que se soltou do avião.
15:15Porque muitas vezes o que desencadeou o evento é encontrado entre aquelas primeiras peças que se soltaram do avião
15:21em uma ruptura durante o voo.
15:24Agora, é extremamente importante que os investigadores encontrem o bordo de ataque que falta.
15:32Trata-se de uma peça moldada de 3 metros de comprimento.
15:36Sua forma arredondada permite que o ar passe suavemente sobre o estabilizador.
15:42Entretanto, a peça não é encontrada em nenhum lugar próximo do local do acidente.
15:51Realmente precisávamos dela e havia uma frustração crescente porque achávamos que esta parte era crítica.
15:58Sem ela, eles não têm todas as peças da aeronave.
16:02E, o mais importante, eles não têm a peça que provavelmente foi a primeira a se soltar.
16:12Aquela evidência era realmente muito importante para esta investigação.
16:17E envidamos todos os nossos esforços para encontrá-la.
16:26O FAA nos pediu que os ajudássemos na busca.
16:31Andamos, então, pela nossa propriedade.
16:33Eu conhecia cada pedacinho daquela propriedade.
16:39Enquanto os pesquisadores rastreiam a área,
16:42Jim Ritter recebe uma cópia do gravador de dados do voo,
16:46vinda do laboratório em Washington.
16:49A boa notícia é que a gravação está intacta.
16:53Os momentos finais dos pilotos foram registrados com clareza.
16:58Ritter quer saber se eles conversaram sobre uma crise em andamento.
17:02Ou talvez tenham sido forçados a fazer uma manobra brusca para evitar um obstáculo que se aproximava.
17:09Aviões voando a 1.800, 2.500 metros podem ter algum problema com aves.
17:14Mas o turbopropulsor de motor estava voando muito mais alto do que isso,
17:19bem acima de qualquer ameaça de uma colisão com um pássaro.
17:27Mas a gravação traz principalmente o som dos controladores,
17:32dando aos pilotos instruções de rotina.
17:38Jetlink 2574, qual a sua direção?
17:42050
17:44Jetlink 2574, entendido. Direção 030
17:51E conversa normal entre os pilotos.
17:56Eu tenho alguns dias de folga pela frente.
17:58Vou para o litoral relaxar um pouco, jogar um pouco de golfe.
18:01Não há qualquer indicação de problemas neste voo,
18:04até que o copiloto leva o avião para uma descida rápida em direção a Houston.
18:11Descendo como um ônibus espacial.
18:22A gravação nos mostrou que a tripulação fora totalmente profissional.
18:27Eles não estavam fazendo nada que não deveriam ter feito.
18:31Investigadores procuram ouvir quaisquer outros indícios, sons e objetos na cabine.
18:41De repente, um barulho dos motores.
18:45Alarmes e alerta de voo.
18:47Estou, estou, estou.
18:49Mas não há mais qualquer tipo de conversa.
18:53A gravação mostra aos investigadores que Patrick e Vodosovic
18:58não tiveram nenhum aviso a respeito do mergulho repentino do avião.
19:02O evento foi extremamente rápido.
19:07Acredito que não havia nada que a tripulação pudesse ter feito.
19:16Uma análise do gravador de dados do voo chega à mesma conclusão.
19:26Não vimos nada de anormal sobre o voo até o momento em que o avião mergulhou rumo ao solo.
19:33Até o momento em que o avião mergulhou praticamente em velocidade máxima e se desintegrou,
19:38não havia nada de anormal sobre o voo.
19:43A causa do acidente ainda é um mistério.
19:46Encontrar a parte da cauda que está desaparecida é agora mais importante do que nunca.
19:59Estávamos rastreando a área e depois de vários dias com dificuldade,
20:03contamos com voos feitos por grupos de voluntários da região que sobrevoavam o local.
20:07Eles estão rastreando uma área de 12 quilômetros quadrados
20:11em busca de uma peça de 3 metros de comprimento.
20:14Encontrá-la não é tarefa fácil.
20:18Havia uma necessidade crescente de encontrarmos aquela peça.
20:22E havia frustração porque aquilo era muito mais difícil do que pensávamos.
20:28Contávamos com engenheiros do fabricante da aeronave
20:31que nos ajudavam e nos diziam quanto a peça pesava.
20:35Você tem o peso da peça?
20:37E as dimensões da peça para que pudéssemos ter uma ideia do que procurar?
20:42Peter registra as coordenadas do local do acidente
20:47e estuda os padrões de tempo no dia do fato.
20:51Eu reuni aquelas informações e calculei um raio
20:54dentro do qual o bordo de ataque deveria estar.
20:59Finalmente, ele tem uma possível localização para a peça desaparecida.
21:08Acho que está por aqui em algum lugar.
21:10Ao longo dos dias seguintes, fomos até aquela área e estabelecemos um esquema para procurá-la.
21:18Nós a procuramos com veículos em terra e com um helicóptero.
21:23No terceiro dia de busca, boas notícias.
21:28Estávamos voando sobre a paisagem do Texas, sobre uma grande área de gado,
21:33e de repente o piloto ao meu lado disse,
21:35acho que eu a vi.
21:38A peça está na área prevista, mas tão bem camuflada que era quase impossível vê-la.
21:47Pessoas tinham passado por ali centenas de vezes, mas ela se confundia com a cerca.
21:54Oi, Jane.
21:55Encontramos.
21:56Exatamente onde você disse que estaria.
21:59Mas é claro, vocês é que não estavam procurando direito.
22:02Tínhamos passado vários dias inteiros, longos dias e noites, fazendo cálculos sobre onde procurar.
22:08Por isso eu fiquei exultante quando finalmente a encontramos.
22:13Agora que o bordo de ataque foi encontrado, os investigadores acreditam ter finalmente todas as peças do avião.
22:20Ficamos realmente animados porque era algo importante.
22:23Você quer fazer o seu melhor para entender o que aconteceu em um acidente.
22:27E se você não tem a peça-chave, sempre haverá perguntas.
22:31De imediato, eles percebem algo incomum.
22:37As evidências indicavam que os orifícios na superfície superior do bordo de ataque estavam absolutamente limpos.
22:45Nenhum alongamento, nenhum dano.
22:48Mas os orifícios que mantinham a peça fixada à parte inferior do estabilizador estavam bastante diferentes.
22:57Os orifícios na parte inferior da superfície do bordo estavam alongados.
23:02Eles estavam rachados como se você os tivesse puxado pelos fixadores.
23:06A peça que faltava foi encontrada a mais de um quilômetro a sudoeste da seção da cauda.
23:13Não há dúvida de que ela foi a primeira peça a se soltar do avião.
23:32O fato dos orifícios dos parafusos na parte superior do bordo de ataque não estarem danificados representa uma perspectiva assustadora.
23:41A impressão é que não havia parafusos na superfície superior do bordo de ataque do estabilizador horizontal.
23:48A descoberta coloca a equipe diante de duas questões importantes.
23:53Por que os parafusos estavam faltando?
23:56A perda deles poderia ter levado ao acidente?
23:58O bordo de ataque melhora a aerodinâmica do avião, mas não é uma parte móvel que controla a direção.
24:05É difícil compreender como o fato de perdê-lo faria o avião despincar do céu.
24:12Naquela época eu estava um tanto surpreso com o fato de que a perda do bordo de ataque pudesse realmente
24:19levar a tamanho acidente.
24:21Agora que todas as peças do avião foram encontradas, a investigação parte para a sede do NTSB em Washington, Distrito
24:29de Colômbia.
24:33Estávamos apenas tentando juntar todas as peças do quebra-cabeça e tentando nos certificar de que entendíamos qual teria sido
24:40o movimento do avião depois que o bordo de ataque se soltou.
24:45O estabilizador horizontal é como uma asa de cabeça para baixo.
24:49Ele empurra a cauda para baixo enquanto as asas a levantam.
24:53A redução da força sobre o estabilizador levanta a cauda e torna o voo instável.
25:00Ainda havia perguntas. Talvez ainda fosse possível controlá-lo.
25:05E, portanto, fizemos uma simulação de engenharia tentando ver se haveria possibilidade de o avião voar, ainda que perdesse o
25:11bordo de ataque.
25:14Mas descobrimos que realmente não se tratava de uma situação controlável.
25:19Depois que o bordo de ataque se soltou do avião, houve um pit-over de 5 Gs negativos.
25:25E quando o ângulo de ataque ultrapassou os limites negativos, ele realmente fez soltar a asa.
25:33Portanto, foi um evento em que seria impossível haver sobreviventes.
25:42As simulações são conclusivas.
25:45A perda de apenas um bordo de ataque do estabilizador horizontal levará o avião a um mergulho catastrófico.
25:55Precisamente o que testemunhas dizem ter acontecido ao voo 2574.
26:02Se há um componente da asa que você não quer perder, este componente é o bordo de ataque.
26:11A equipe agora sabe o que desencadeou o acidente, a perda do bordo de ataque do estabilizador.
26:17Mas o que eles ainda não sabem é por que essa peça não parece ter sido devidamente fixada.
26:26Ao examinar os registros de manutenção da aeronave, Brenner descobre algo perturbador.
26:31Uma equipe de manutenção trabalhou no estabilizador horizontal na noite anterior ao acidente.
26:37As evidências nos diziam que precisávamos verificar a fundo os procedimentos de manutenção feitos na noite anterior.
26:45A Continental Express é uma das operadoras mais populares nos Estados Unidos.
26:52A vida de milhares de passageiros depende da manutenção adequada de toda a sua frota de aeronaves.
27:01Os investigadores precisam descobrir urgentemente o que houve de errado nas horas que antecederam o acidente.
27:12O investigador do NTSB, Malcolm Brenner, viaja até o aeroporto intercontinental de Houston
27:18para conversar com a equipe de manutenção que trabalhou no avião na noite anterior ao acidente.
27:23De um modo geral, queríamos visitar as instalações para saber como eram,
27:28e mais especificamente verificar o que tinha sido feito na noite anterior ao acidente.
27:35Muitas vezes o trabalho é feito nesses turnos durante a noite e o avião precisa ser entregue no dia seguinte
27:40para que volte a voar.
27:42Terry Von Tadden leciona a segurança na aviação.
27:45Ela usa o voo 2574 como um estudo de caso.
27:49Há uma pressão para que a aeronave esteja voando de novo rapidamente.
27:53Às vezes você consegue que o trabalho seja feito, às vezes não.
27:56Em preparação para o inverno, a Continental Express estava inspecionando e reparando os chamados Disputs
28:02em sua frota de aviões Embraer 120.
28:05Disputs é um dispositivo de borracha que pode ser inflado pelos pilotos para quebrar o gelo nas asas e cauda.
28:15Queríamos entrevistar todos os mecânicos, supervisores e inspetores que haviam participado daquela atividade.
28:22Brenner está particularmente interessado em três funcionários.
28:27O supervisor de turno, Adam Dillon, 26 anos.
28:31Troy Anderson, inspetor encarregado de verificar o trabalho dos mecânicos, 25 anos.
28:38E o supervisor do turno da noite, que começou o trabalho, John Lepage, 29 anos.
28:46Obrigado por seu tempo.
28:50Então, qual era a programação para a noite?
28:53Tínhamos cerca de 10 horas para trocar os dois boots.
28:56A troca dos boots envolve a remoção do bordo de ataque, a retirada do antigo boot e a colocação de
29:03um novo.
29:04Toda a peça é parafusada novamente no estabilizador horizontal.
29:09É um trabalho grande para se fazer em uma única noite.
29:15Isso tinha sido programado para ser feito na troca de turno.
29:19De alguma forma, o turno da noite tinha algum tempo extra e decidiu que eles poderiam ajudar a liberar esse
29:27avião.
29:28E então, iniciaram o trabalho.
29:33Pegue o que você precisa. Eu vou pegar os boots.
29:36Quem está verificando o trabalho sendo feito pelos mecânicos é o inspetor Troy Anderson.
29:43Eu tinha o tempo para dar uma mão.
29:49Fomos até o estabilizador e iniciamos o trabalho.
29:58O mecânico começou a trabalhar na parte inferior.
30:01O inspetor se ofereceu para subir na cauda e trabalhar na parte superior.
30:06O turno da noite, o segundo turno do dia, iria remover os parafusos que fazem a fixação do bordo de
30:12ataque.
30:14O restante do trabalho seria feito pelo turno da meia-noite.
30:20Às 22 horas, Adam Dillon assume como supervisor do turno da meia-noite.
30:26Olá. Terminando uma verificação C, manutenção do motor e uma troca de boots.
30:31Nos dois lados?
30:32Isso.
30:34Mudança de turno é um momento crucial porque estamos assumindo um trabalho já iniciado, pela metade.
30:40E temos de ser muito, muito específicos sobre o que foi feito e o que as outras pessoas irão assumir.
30:47Quando cheguei para o meu turno, eu perguntei até onde eles tinham ido com os disc-boots.
30:52Os mecânicos verificam que muitos dos parafusos precisam ser removidos.
30:56Retirá-los leva mais tempo do que o esperado.
30:59Vi que eles ainda estavam tentando remover o bordo de ataque do lado direito.
31:04Não parecia que eles fossem conseguir fazer os dois lados.
31:09E então, uma decisão crucial é tomada.
31:14Você já começou o lado esquerdo?
31:17Não.
31:20A equipe que iniciou os trabalhos nos disc-boots foi para casa às 10h30.
31:28Não haveria tempo para fazermos os dois lados, por isso resolvi que faremos apenas o lado direito naquela noite.
31:34Os investigadores ficam sabendo que o supervisor do turno da meia-noite decidiu que não havia tempo suficiente para fazer
31:41ambos os lados.
31:43Pessoal, esqueçam o lado esquerdo esta noite. Vamos tirar este avião daqui.
31:52Os rapazes passaram a maior parte do turno substituindo o boot do lado direito.
32:00Algumas horas mais tarde, os mecânicos terminaram de substituir o disc-boot e reinstalaram o bordo de ataque do lado
32:07direito.
32:12Então, seus mecânicos não fizeram trabalho algum no lado esquerdo?
32:16Não. Não mexemos ali.
32:20Depois de ter tido apenas o disc-boot do lado direito trocado, o avião 701 sai para o primeiro voo
32:27do dia.
32:37Três horas mais tarde, o bordo de ataque esquerdo se desprende da cauda, fazendo a aeronave despincar de quase 3
32:43.700 metros rumo ao sol.
32:51Em Washington, investigadores do NTSB tentam compilar as informações que reuniram até agora.
33:00E, Lepage?
33:03Os mecânicos, individualmente, os supervisores, em geral, achei que havia uma boa cooperação.
33:09Mas eles descrevem o que estavam fazendo?
33:11Acredito que eles estavam tentando ajudar.
33:15Onde estava Anderson?
33:16Temos 10 horas.
33:17Não vamos conseguir fazer os dois lados.
33:19Eu tinha um tempo...
33:23O segundo turno.
33:25Os investigadores estão praticamente certos de que os parafusos foram removidos da parte superior da borda esquerda e não foram
33:32substituídos.
33:34Mas os funcionários da manutenção insistem que eles trabalharam somente no lado direito.
33:40Os investigadores estão intrigados.
33:43Então, o segundo turno começou o trabalho.
33:45E esses caras começaram no lado direito.
33:48O inspetor os ajudou.
33:52A mudança de turno é sempre perigosa.
33:54E é por isso que existem procedimentos rigorosos a esse respeito.
33:58E eles os estavam ignorando.
34:00O inspetor decidiu colocar o avião para funcionar.
34:04Aquilo tudo era perturbador.
34:07Ele chegou a dizer o que fez lá em cima?
34:11Ótimo, deixa eu ver isso.
34:15Ajudou os mecânicos a remover os desbutes.
34:19O que significa isso?
34:30Malcolm Brenner volta para Houston para tentar determinar exatamente que trabalho o inspetor Anderson realizou no avião.
34:38Ajudar os mecânicos a remover os desbutes é uma declaração muito simples.
34:43Não é específica quanto ao que foi retirado da aeronave e o que foi feito até onde a manutenção havia
34:48chegado no momento da mudança de turno.
34:52Ajudou os mecânicos a remover os desbutes.
34:56O que você fez?
34:57Bom, eu não estava tão ocupado, então me ofereci para ajudar.
35:01O inspetor subiu e começou a ajudar os mecânicos.
35:05Esse não é o trabalho dele.
35:06Ele disse que não estava muito ocupado e que eles precisavam de ajuda.
35:11Não era função dele.
35:12Não foi uma boa ideia.
35:14Não foi uma boa ideia.
35:23Em que lado você trabalhou, Troy?
35:25Apenas no direito?
35:29Em ambos.
35:34Olha, quando eu fui embora o plano era fazer ambos os lados.
35:45Para mim, o mais perturbador foi o inspetor.
35:49Ele subiu lá e foi ele quem tirou os parafusos.
35:53Parte da filosofia da manutenção é que você tem um grupo que faz o trabalho.
35:57E então você tem um outro grupo, o melhor dos melhores, que então inspeciona o trabalho.
36:03E sua função é aprovar ou não o trabalho.
36:06É certificar-se de que o trabalho está sendo feito corretamente.
36:12Ele tinha um saco com 40 parafusos.
36:14Pegou o saco com os parafusos e deixou no elevador para o turno seguinte.
36:22Já começou o lado esquerdo?
36:24Não.
36:26Conversei com o supervisor do segundo turno e decidimos não fazer o lado esquerdo.
36:32Então ele perguntou ao supervisor, vocês fizeram algum trabalho no lado esquerdo?
36:37E o supervisor olhou para cima e disse, não, não que eu saiba.
36:43Pessoal, esqueçam o lado esquerdo esta noite e vamos tirar esse avião daqui.
36:49Ninguém no turno da meia-noite sabia que Anderson tinha começado a tirar os parafusos do lado esquerdo.
36:58Os registros de trabalho não foram feitos.
37:00E os procedimentos, ainda que existissem e devessem ter funcionado, não foram seguidos.
37:05Entregou as fichas aos mecânicos para preencherem com o trabalho feito?
37:08Não.
37:10Às vezes a papelada demora mais do que o trabalho em si.
37:14Em mudança de turno, essa é uma das coisas cruciais a serem feitas.
37:17Tem-se um registro que qualquer pessoa pode ler e acompanhar, e isso não foi feito.
37:22Nenhum dos mecânicos do turno da noite preencheu as fichas que detalham para o turno seguinte o trabalho que eles
37:28fizeram.
37:30Preencher a documentação nunca é divertido, e quando você tem de descrever o que já fez, as pessoas não querem
37:36fazer.
37:36Eu já fiz isso, eu não quero ter de escrever o que já fiz.
37:41Perguntamos ao supervisor por que isso não tinha sido feito, e ele disse,
37:44bom, é um procedimento simples e às vezes não vale a pena fazer.
37:47Se você tirou um monte de parafusos, você não vai preencher a ficha.
37:51É mais trabalho do que o trabalho em si.
37:53Aquilo foi perturbador.
37:55E o inspetor Troy Anderson foi vago sobre o trabalho que ele fez.
38:01A descrição dele não detalhava o fato que ele havia retirado os parafusos do lado esquerdo.
38:07Ele não via a sua função como a de um mecânico naquela aeronave.
38:10Então eu acho que talvez ele não tenha levado tão a sério quanto deveria o fato de ter de preencher
38:15as fichas,
38:16porque aquele era o trabalho dos mecânicos.
38:23Uma falha na manutenção de rotina causou o acidente do voo 2574.
38:29Mas há uma pergunta ainda persistente.
38:32A direita.
38:33O avião voou mais 800 quilômetros antes que o porto de ataque se soltasse.
38:39É realmente surpreendente que a cauda horizontal tenha permanecido intacta durante aquele primeiro voo.
38:45A falha mortal ocorreu próximo do final do segundo voo da tripulação naquele dia.
38:51Descendo como um ônibus espacial.
38:53Por que aquilo não aconteceu mais cedo?
39:03Os investigadores verificam os registros dos dois voos.
39:08Eles comparam parâmetros de voo como velocidade, posição, altitude,
39:13em busca de qualquer coisa que possa lhes fornecer uma resposta.
39:18Era uma questão de quanto as forças teriam mudado.
39:23Eles focam na velocidade do avião durante a descida.
39:28Pouco antes do seu mergulho fatal, o voo 2574 atingiu uma velocidade de 481 quilômetros por hora.
39:36Embora segura sob condições normais, isso estava próximo da velocidade máxima e era 81 quilômetros por hora mais rápida do
39:44que a descida anterior.
39:45Eles conduzem um estudo para confirmar as suspeitas de que aqueles 81 quilômetros por hora a mais foram suficientes para
39:53provocar um desastre.
39:57O voo de ataque permanece no lugar a 400 quilômetros por hora, a velocidade máxima do avião durante o primeiro
40:04voo.
40:06As forças aerodinâmicas praticamente nunca subiram para o nível a que subiram durante o voo do acidente.
40:13Mas um aumento de 81 quilômetros por hora aumenta drasticamente a quantidade de arrasto no bordo de ataque.
40:19Quando o avião chegou próximo de sua velocidade máxima, havia aquela falha esperando para acontecer.
40:29O trágico significado das últimas palavras do co-piloto Rodozovic agora está claro para os investigadores.
40:37Descendo como ônibus espacial.
40:40Sua descida em alta velocidade selou o destino do voo 2574.
40:45O avião perdeu o controle ao chegar a maior velocidade desde a manutenção na noite anterior.
40:55As forças aerodinâmicas eram muito altas e, portanto, no final, isso foi o suficiente para dobrar o bordo de ataque
41:02para baixo,
41:03porque ele não tinha sido fixado na parte superior da cauda horizontal.
41:06E isso fez dobrar para baixo até o ponto em que finalmente o ar foi forte o suficiente para arrancá
41:12-lo.
41:12A 481 quilômetros por hora, o bordo de ataque se desprende.
41:17Quando aquela parte se soltou, tornou-se impossível controlar o avião.
41:21Alta velocidade. Alta...
41:25E a força foi tamanha...
41:28Motor, motor.
41:30Que no gravador de voz da cabine, os pilotos não dizem coisa alguma depois que isso acontece.
41:35Devem ter ficado incapacitados. Tamanha foi a violência da coisa.
41:39A enorme força G negativa teria imediatamente enviado sangue para o cérebro dos passageiros e da tripulação, deixando-os inconscientes.
42:08O NTSB atribui o acidente à falha de reinserir todos os parafusos que prendem o bordo de ataque à cauda.
42:22Fiquei pesaroso por todos os que tinham trabalhado no avião, porque eu sabia que se tratava de um erro humano.
42:29E tenho certeza de que quem quer que tenha estado envolvido naquela manutenção deve ter se sentido terrível por isso.
42:36O Conselho de Segurança também toma a decisão sem precedentes de responsabilizar a Continental Express por não se certificar de
42:45que todos os procedimentos de manutenção eram seguidos.
42:49Em especial pela falha de não se certificar de que mecânicos e inspetores completassem a documentação de forma adequada.
42:57Às vezes a papelada demora mais tempo do que o trabalho em si.
43:01Este era um acidente evitável. Se eles tivessem seguido os procedimentos, o acidente não deveria ter acontecido.
43:08O acidente da Continental Express é um divisor de águas no que se refere a acidentes e investigação.
43:14Porque foi uma das primeiras vezes em que a cultura da organização foi mencionada em uma investigação de acidente.
43:22Nunca antes o NTSB havia citado o gerenciamento sênior de uma companhia aérea por permitir um clima em que regras
43:30não eram cumpridas.
43:32A liderança precisa entender sua responsabilidade nestes acidentes e ter um maior compromisso com as pessoas na linha
43:39para que elas possam fazer seu trabalho de forma correta e eficiente.
43:43Como resultado do acidente, as empresas aéreas hoje colocam muito mais ênfase na garantia de que todos os procedimentos de
43:52segurança sejam seguidos.
43:55Elas usam sistemas computadorizados para controlar mais precisamente o trabalho dos mecânicos.
44:02Entretanto, uma melhor tecnologia é apenas parte da solução.
44:06Uma das coisas que tentamos levar as pessoas na linha da frente a fazer é conversar.
44:11Tentamos incentivá-las a falar.
44:13A saber que não há perguntas tolas.
44:15Toda pergunta é importante.
44:20Este é um caso em que pequenos desvios por parte de muitas pessoas,
44:24em que o não cumprimento de regras que parecem pequenas para cada pessoa,
44:29pode se acumular e levar a este terrível acidente.
44:32Um acidente horrível e que podia ter sido evitado.
44:44Ainda não podia ser exposto.
44:48Este é um caso em que pequenos desvios da Gobierno de la Colonnaqu stake.
44:52No cara para o que você pode chamar a este aqui.
44:53APlay aids da falta de ferилась para aparecer.
44:53Obrigado.