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El 4 de abril de 1994, el vuelo 433 de KLM Cityhopper se estrelló contra un campo mientras intentaba un aterrizaje de emergencia en el Aeropuerto de Ámsterdam-Schiphol, matando a 3 de las 27 personas a bordo. El accidente se debió a la reacción inapropiada de la tripulación ante una maniobra de motor y al aire con empuje asimétrico, que fue ocasionado por una falsa alarma.
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TVTranscripción
00:00Un avión de pasajeros se prepara para aterrizar en el aeropuerto de Amsterdam.
00:05Pista a la vista.
00:07Y de repente...
00:11¡Contrólelo! ¡Contrólelo! ¡Contrólelo!
00:13Ocurre un desastre.
00:21Los investigadores están bajo presión para descubrir la razón.
00:26Cuando algo pasa en el aeropuerto, recibe más atención del público.
00:31Pero es difícil encontrar las respuestas.
00:34No había nada que indicara que estaban en una situación desesperada.
00:39El examen cuidadoso de la evidencia.
00:41No hay nada malo aquí. El medidor funciona bien.
00:44Solo aumenta el misterio.
00:46¿Por qué razón ellos decidieron volver?
00:48¿Pueden los investigadores descubrir qué fue lo que le ocurrió al vuelo 433?
00:52Sigue faltando una pieza.
01:12Mayday. Catástrofes aéreas.
01:15Esta es una historia real basada en reportes oficiales y relatos de testigos.
01:20Es lunes de Pascua de 1994 en el aeropuerto Schiphol de Amsterdam.
01:27Ajusta el torque.
01:29¿Mis controles?
01:31El vuelo 433 de KLM City Hover está en camino desde Amsterdam a Cardiff, Gales.
01:38Torque ajustado.
01:43El tiempo de vuelo es de una hora y veinte minutos.
01:52B1
01:54Rotando.
01:56El avión es un SAV 340B, un bimotor diseñado para vuelos regionales cortos.
02:05El SAV 340B era un avión muy popular en 1990, cuando se introdujo y se producía mucho.
02:12Se usaba en todo el mundo, sobre todo en Europa y Norteamérica.
02:19El capitán del vuelo 433 es Gerrit Libart, de 37 años.
02:24El primer oficial, Paul Stassen, tiene 34 años.
02:29Ambos pilotos han estado realizando vuelos locales con KLM por más de dos años.
02:36El vuelo de hoy desde el aeropuerto Schiphol de Amsterdam, cruza el Mar del Norte e Inglaterra hasta Cardiff.
02:43Es una ruta popular para la KLM City Hover.
02:48Fred Berkish volaba a menudo como piloto cuando estaba con la aerolínea.
02:53Esa ruta se vuela cuatro veces al día, a Cardiff y Bristol.
02:58Es conveniente, es buena.
03:02Hay 21 pasajeros en el avión.
03:06La mayoría vuela a casa después del largo fin de semana de Pascua.
03:10Qué bueno que viniste, gracias.
03:13Mi madre no quería volar sola, por eso decidí ir por ella.
03:17Mariske Jenkins es una trabajadora social nacida en Holanda que vive en Gales.
03:23Ella voló a Amsterdam para recoger a su madre y llevarla a Cardiff.
03:28Tendríamos una reunión familiar ese fin de semana, antes de regresar.
03:41Mira adelante, ¿ves eso?
03:43Ah, sí.
03:44El Capitán Gary Leibard ve nubes de tormenta adelante.
03:49Quiere pasar sobre ellas.
03:52Pregunta por el nivel de vuelo 200.
03:55Sí.
03:56Amsterdam KLM 433.
03:59Adelante 433.
04:01¿Está disponible el nivel 200?
04:05Subir a 200.
04:07Pueden pasar al nivel de vuelo 200.
04:10El control de tráfico aéreo de Amsterdam autoriza la subida a 6100 metros.
04:18Gracias, señor.
04:19Subiendo a nivel de vuelo 200, KLM 433.
04:23El Capitán decidió estar arriba del clima, lo cual es una buena decisión.
04:29¿Quieres la comodidad de los pasajeros?
04:31¿Evitar las turbulencias?
04:33¿Las tormentas eléctricas?
04:34Y es lo que hicieron.
04:38¿Te han pedido que seas instructor?
04:40No, aún no.
04:42Necesitas mucha experiencia para eso.
04:44Es una gran responsabilidad.
04:52Aceite del motor derecho.
04:54Bien, revísalo.
04:55Entendido.
04:56Revisando.
04:57En respuesta a la alarma, el primer oficial Stassen consulta la lista de verificación de advertencias de presión del aceite
05:03del motor.
05:04La presión del aceite puede bajar por muchas razones.
05:07Podría ser por fugas o algún tipo de daño en el sistema del motor.
05:12Lista de verificación para presión baja del aceite del motor y hélice.
05:17La lista le indica que vigile la luz de advertencia y los medidores de presión de aceite.
05:22Si la luz de advertencia está encendida o el indicador está por debajo de 30, puede continuar.
05:29Pero si tiene ambos, hay que apagar el motor.
05:33Ese no es el caso.
05:35Es muy extraño.
05:40Hay una serie de advertencias que pueden surgir en una cabina.
05:44Algunas son muy serias.
05:45Y los pilotos tendrían que iniciar algunos procedimientos de emergencia.
05:50En otras, como esta, tienen tiempo para sacar una lista de verificación e ir paso a paso para asegurarse que
05:56el problema no sea grave.
05:58¿Qué tenemos ahora?
06:00Luz encendida, pero sobre 30 PSI, así que...
06:04Continúa operación normal.
06:05Sí.
06:07Completan la lista de verificación y deciden que es seguro seguir volando.
06:19Esto no es tan malo como creí.
06:23En el avión, los pasajeros ignoran lo que está ocurriendo en la cabina.
06:28Era muy tranquilo.
06:30Era un pequeño avión volando a Cardiff.
06:37Muy bien, ya no nos estamos elevando.
06:42Al aproximarse a los 5200 metros, el Capitán Leibard nota un problema con el desempeño de su avión.
06:50No.
06:52No asciende tan rápido como debería.
06:55Hay que volver a Amsterdam.
06:57Haz una llamada a Pan.
06:59Pide mantener el nivel de vuelo 160.
07:02Di que hay un problema técnico.
07:04Una llamada a Pan o el piloto diciendo Pan, Pan, Pan, significa que hay una situación inusual.
07:10No una crítica.
07:12No una situación de emergencia aún.
07:14Pero le indica el control del tráfico aéreo.
07:16Por favor, préstenos atención.
07:18Necesitamos ayuda.
07:19Amsterdam KLM 433.
07:21Pan, Pan, Pan, Pan, Pan, Pan.
07:23Tenemos un problema con el motor y queremos mantener 160 para volver a Skipple.
07:29Entendido, señor.
07:30Puede girar a la derecha en dirección a Skipple.
07:33El controlador accede a las peticiones del piloto.
07:36Pan del KLM 433 regresando ahora a Skipple.
07:44En el aeropuerto, los vehículos de emergencia están a la espera.
07:52Menos de 15 minutos después del despegue, el vuelo 433 de KLM está volviendo a Amsterdam.
08:01Entrenas para eso.
08:03Decidieron volver a Skipple.
08:06Y fue una buena decisión.
08:08Descendiendo 7-0.
08:11Descender.
08:12¿Listo?
08:13Muy bien.
08:15400 metros por minuto.
08:17Ahora descendiendo hacia el aeropuerto.
08:20¿Ya está estable?
08:21La tripulación vigila de cerca su motor averiado.
08:25Sí, pero lo más sensato es volver.
08:29Avisa a los pasajeros.
08:32Deben dar las malas noticias.
08:35Diré con calma que volveremos por precaución.
08:41¿Sí?
08:41Sí.
08:43Damas y caballeros, soy su primer oficial.
08:46Tenemos un problema con el motor derecho.
08:49Y por seguridad volveremos a Amsterdam.
08:53Lamento los inconvenientes.
08:56Eso no es algo que uno quiere escuchar.
08:59Bueno, ellos saben lo que hacen.
09:02Y recuerdo haberle dicho a mi madre,
09:05no te quedas tranquilo después de que alguien te dice que un motor no funciona.
09:10KLM 433, déme detalles.
09:13El controlador quiere saber más sobre el problema del motor.
09:17KLM 433, situación bajo control.
09:20Hay un problema de presión del aceite en el motor número 2.
09:23Muy bien, pueden bajar por la 06.
09:26Son el número 1.
09:27No había nada en la comunicación con los pilotos que indicara que estaban en una situación desesperada,
09:33que estaban por perder el control del avión o algo así.
09:37Esto fue, por así decirlo, una emergencia normal.
09:47Esperaba llegar a casa a las 4.
09:57Pista a la vista.
09:59Bien, 433.
10:01Los pilotos se concentran en el aterrizaje.
10:041, 2, 8, 0 grados.
10:068 minutos.
10:09Valerones a 20.
10:12Valerones a 20.
10:15Marcador externo.
10:16Listo.
10:17El 433 de KLM está a solo 150 metros sobre el suelo.
10:24Verifica la velocidad.
10:26El avión va a una velocidad peligrosamente baja.
10:30Todo bien.
10:33Una fuerte inclinación a la derecha toma por sorpresa a los pasajeros.
10:39Cuando viró, recuerdo que le dije a mi madre...
10:43...algo indebido.
10:45Mariske, no maldigas.
10:51Quieres aterrizar derecho.
10:53Y si te ladeas cerca del suelo, siempre es un problema.
10:58El capitán lucha por nivelar su avión.
11:03Me elevaré.
11:05Ajusta el torque.
11:05Alerones a 7.
11:06Prepárate.
11:07El capitán Leibard intenta girar.
11:12El avión viró bruscamente a la derecha.
11:15Y en ese punto supe que las cosas no estaban bien.
11:20El vuelo 433 ya no puede recuperarse.
11:27¡Contrólalo!
11:28¡Contrólalo!
11:29¡Contrólalo!
11:30¡Garrett!
11:31¡Garrett!
11:32¡Garrett!
11:36¡Garrett!
11:53Choque, choque, choque.
11:55Pista de emergencia 06.
11:56Pista 06.
11:58El 433 de KLM City Hopper se estrella cerca del aeropuerto Esquipol de Amsterdam.
12:14Mariska Jenkins y su madre logran sobrevivir.
12:20Recuerdo que había un gran, gran silencio.
12:24Todo aquello que puedes imaginar que pasaría.
12:29Gente gritando y sintiendo pánico.
12:33No ocurrió.
12:36Mamá.
12:38¿Estás bien?
12:42Salgamos.
12:43Le dije a mi madre que le quitaría el cinturón de seguridad para poder salir.
12:48Y ella dijo, nadie nos ha dicho que podemos.
12:52Le dije, no creo que nadie lo haga.
12:54Así que voy a hacerlo.
12:56La gente cerca de la pista que observa a los aviones que aterrizan se apresura para ayudar.
13:06El vuelo 433 de KLM se ha estrellado en un campo al lado de la pista.
13:12Los vehículos de emergencia no pueden atravesar el barro espeso.
13:16Los rescatistas y los pasajeros deben ponerse a salvo a pie y con la ayuda del tractor de un granjero
13:22local.
13:26Los primeros en responder y algunos civiles alejan a los sobrevivientes de los restos en llamas.
13:33Debo descansar.
13:35Quería sentarme y fumar un cigarrillo.
13:38Solo eso quería hacer.
13:40Es extraño, ¿cierto?
13:42Es extraño que esas sean las ideas que tienes.
13:47Y como tenía mi bolso, tomé un cigarrillo.
13:51Y alguien se me acercó y dijo, ¿deberías estar haciendo eso?
13:56Después de lo que pasó, haré lo que quiera.
13:59Dijo, estás cubierta de queroseno.
14:02Y le dije, si estuviera destinada a morir hoy, hubiera ocurrido.
14:05Fumaré un cigarrillo, pase lo que pase.
14:12Marischke y su madre tienen suerte de estar vivas.
14:19No todos son tan afortunados.
14:22De las 24 personas a bordo, dos pasajeros y el capitán están muertos.
14:28Ocho pasajeros y el primer oficial están gravemente heridos.
14:32Mientras el equipo de emergencias asegura el lugar del accidente,
14:36los investigadores de la Junta de Seguridad Aérea de los Países Bajos
14:40comienzan la búsqueda de pistas.
14:46Cass Benckes está entre los primeros en la escena.
14:50Cuando llegamos al lugar del accidente,
14:53vimos que el avión se había estrellado a unos 500 metros
14:56en el lado sureste de la pista.
15:02¿Cómo es posible?
15:04Un avión se estrelló junto a la pista.
15:06No a kilómetros de distancia, sino fuera del aeropuerto.
15:10Los investigadores logran recuperar las cajas negras del avión.
15:14Pero tomará algún tiempo procesar los datos de vuelo y de voz.
15:23Los investigadores ansían escuchar lo que el controlador de tráfico aéreo
15:27tiene que decir sobre el accidente.
15:31Ben Grunenheit es el investigador del caso.
15:35Todos fuimos directamente hacia la torre y pedimos los primeros informes.
15:41Cuando el accidente ocurre a plena vista,
15:44también recibimos el informe de todo lo que vieron.
15:46Hicieron una llamada, Pan.
15:48Querían volver al aeropuerto.
15:50Recibimos información de ATC, el control de tráfico aéreo,
15:55de que el piloto estaba regresando de un vuelo a Cardi.
16:05Amsterdam KLM 433.
16:07Pan, pan, pan, pan, pan, pan.
16:10Tenemos un problema con el motor y queremos mantener 160 para volver a Schiphol.
16:15Entendido, señor.
16:16Puede girar a la derecha en dirección a Schiphol.
16:22¿Me dijeron cuál era el problema?
16:24Sí, era algo con la presión del aceite.
16:29KLM 433.
16:30¿Puede darme detalles?
16:31KLM 433.
16:33Situación bajo control.
16:34Tenemos un problema de presión de aceite en el motor número 2.
16:38Esto fue a una gran altitud.
16:40Tuvieron muchas oportunidades para diagnosticar el problema y maniobrar de forma experta con un solo motor.
16:47Están entrenados para hacerlo.
16:49Esa no es una situación inusual.
16:51Les di información sobre el viento justo antes de que fueran a aterrizar.
16:55Lo siguiente que supe fue que cayeron.
17:02Los pilotos realizan un giro si su aterrizaje se vuelve inestable.
17:08Aceleran, ganan altitud, dan una vuelta e intentan aterrizar por segunda vez.
17:14¿Cómo sabe que intentarían hacer un giro?
17:17Porque subieron el tren de aterrizaje.
17:20Para reducir la resistencia, los pilotos hacen un giro.
17:27Ellos se desviaron a la derecha de la pista.
17:31Un problema de control de vuelo.
17:35Un mal funcionamiento del timón, alerones u otras superficies de control.
17:40Podrían explicar por qué el avión se estrelló tan violentamente en el último momento.
17:45Justo antes de que el avión aterrice a pocos metros del suelo, cualquier tipo de control...
17:51¡Gira! ¡Gira!
17:52...el peligro es mucho mayor que si el mismo problema ocurriera a gran altitud.
18:07Los investigadores tienen dos nuevas pistas.
18:11La tripulación tuvo un problema con la presión del aceite
18:14y luego perdió el control del avión cuando intentaron aterrizar.
18:18Enfoquémonos en el motor y los controles de vuelo.
18:22Los investigadores enfrentan preguntas difíciles en su búsqueda de una causa.
18:27Pero el público está exigiendo respuestas.
18:29Cuando algo pasa en un aeropuerto, recibe más atención del público.
18:37Tratamos de no adelantar conclusiones y simplemente comenzamos una investigación desde cero.
18:49En un hangar en el aeropuerto de Schiphol,
18:52los investigadores de la Junta de Seguridad Aérea de los Países Bajos
18:56examinan los restos en busca de pistas para explicar el accidente del vuelo 433.
19:01Necesitan saber si el avión sufrió una falla en el control de vuelo.
19:05Queremos excluir todos los factores posibles que podrían haber contribuido al accidente.
19:12Empecemos por el timón.
19:16Los investigadores saben que el avión viró a la derecha durante el intento de aterrizaje,
19:21pero no saben por qué.
19:25En el aire, los pilotos mueven el timón hacia la izquierda y la derecha
19:28para controlar la orientación del giro del avión o la rotación horizontal.
19:33Es una superficie de control crítica para ayudarlos a alinearse con la pista.
19:42Los investigadores se preguntan si el timón funcionó mal justo antes de aterrizar.
19:54Necesitan examinar el dispositivo de bloqueo del timón.
19:57Se utiliza para bloquear el timón en su lugar para evitar que se mueva con un viento fuerte,
20:02estando en el suelo.
20:07¿El bloqueo del timón se involucró de algún modo en el vuelo,
20:11provocando una pérdida de control catastrófica?
20:13Puedo ver eso.
20:16Un bloqueo del timón, si aún estuviera encendido,
20:19ciertamente afectaría el control del timón.
20:23Entonces lo verificas.
20:26Estudian los componentes del timón.
20:28Buscan cualquier señal de mal funcionamiento en el sistema Ghost Lock.
20:33No encuentro el error.
20:34Todo está bien.
20:37No encontramos nada malo con el Ghost Lock.
20:41Un análisis más detallado revela que todas las otras superficies de control de vuelo del avión
20:46también funcionaban correctamente.
20:48Alerones a 20.
20:50Alerones a 20.
20:55La causa del desastre mortal está en otra parte.
21:04KLM 433, ¿puedo darme detalles?
21:07Los investigadores saben que los pilotos de KLM reportaron un problema de presión de aceite.
21:13KLM 433, situación bajo control.
21:16Hay un problema de presión del aceite en el motor número 2.
21:21Necesitan saber cuál fue el problema y si contribuyó al accidente.
21:28¿Algún motor podría detenerse?
21:31¿O podría haber un sobrecalentamiento por falta de aceite?
21:39No hay evidencia de que los motores se hayan sobrecalentado o detenido debido a la falta de aceite.
21:46Cualquier daño fue por la presión de la presión del aceite.
21:48Cualquier daño fue por el impacto.
21:50No por la presión del aceite.
21:52No hay ninguna evidencia de problemas con la presión de aceite.
21:55Parece que los pilotos reportaron un problema que no existía.
22:00Verificamos el resto del motor.
22:02Hicimos una investigación exhaustiva y no encontramos ninguna otra anomalía.
22:08¿Por qué reportarían un problema si no lo había?
22:11¿Qué estaban viendo?
22:12Los investigadores ahora se preguntan si los instrumentos de la cabina de pilotaje funcionaron mal y engañaron a los pilotos.
22:23Aceite del motor derecho.
22:25Bien, revísalo.
22:27Entendido, revisando.
22:28El siguiente paso es revisar todos los sistemas para ver si hubo algún desperfecto que pudiera explicar por qué había
22:40una baja presión del aceite.
22:43¿Estás listo?
22:45Las pruebas de los medidores de presión de aceite y los sistemas de advertencia del SAP 340 harán saber si
22:52los pilotos de KLM obtuvieron lecturas precisas.
22:57No hay nada malo aquí. El medidor funciona bien.
23:00No encuentran ninguna falla en el medidor de presión de aceite.
23:05Espera.
23:06Eso no debería pasar.
23:09Pero la luz de advertencia es otro asunto.
23:13Bien, hay que probar de nuevo.
23:19¿Eso es?
23:23Qué extraño.
23:25Está dando una advertencia intermitente.
23:29Es otro descubrimiento sorprendente.
23:32La luz de advertencia de presión de aceite a veces se activa incluso cuando la presión es normal.
23:39Profundizan aún más y examinan el interruptor que controla la luz de advertencia.
23:45Sospechamos del interruptor de presión del aceite y lo revisamos.
23:55Ah, eso es.
23:58Hay un cortocircuito en el interruptor.
24:02El interruptor de presión del aceite no funcionaba.
24:05Tenía un corto.
24:07Ahora entienden lo que los pilotos veían.
24:10Una falsa advertencia.
24:13¿Te han pedido que seas instructor?
24:15No, no aún no.
24:17Necesitas mucha experiencia para eso.
24:19Es una gran responsabilidad.
24:26Aceite del motor derecho.
24:27Un cortocircuito en el interruptor de presión de aceite provocó que la luz de advertencia se encendiera cuando no debía
24:33hacerlo.
24:34La advertencia de presión era falsa y el motor funcionaba normalmente.
24:41Así que veían una falsa advertencia.
24:44Pero eso no explica el accidente.
24:47El descubrimiento plantea tantas preguntas como respuestas.
24:51Una falsa advertencia por sí sola no debería provocar un accidente.
24:56Bien, revísalo.
24:58Entendido.
24:58Revisando.
24:59Los pilotos están entrenados para usar listas de verificación para asegurarse de no ser engañados por fallas inofensivas de los
25:06circuitos.
25:07La lista de verificación fue diseñada para dar a la tripulación la oportunidad de diagnosticar el problema como un error
25:15de sistema de advertencia.
25:17No como un problema de la hélice ni del motor.
25:27A ver si hay alguna novedad sobre el primer oficial.
25:32El capitán del vuelo 433 murió en el accidente.
25:37Hola, soy Cass.
25:39¿Alguna novedad?
25:40Pero el primer oficial sobrevivió.
25:42Y los investigadores esperan que él pueda explicarles cómo respondió la tripulación a la falsa alarma.
25:48Es muy importante que puedas tener las primeras impresiones del equipo sobreviviente.
25:55Pero la realidad es que esto no siempre es posible.
26:00Así que, ¿no hay nada aún?
26:03Muy bien, gracias.
26:05El impacto ha dejado al primer oficial con una amnesia severa.
26:10No recuerdan nada sobre el vuelo.
26:12Los investigadores necesitarán buscar respuestas en otro lado.
26:25Los investigadores del accidente en Ámsterdam al fin pueden escuchar la grabación de la cabina del 433 de KLM.
26:33Esperan saber por qué los pilotos intentaron girar y por qué su aterrizaje en Skipple salió tan terriblemente mal.
26:42Si no puedes obtener la información directamente de la tripulación, las grabaciones se vuelven más importantes.
26:49Por lo que estábamos muy interesados en lo que había en la grabadora de voz de la cabina del piloto...
26:56Escuchémoslo.
26:57...para darnos pistas específicas sobre lo que sucedió realmente durante el vuelo.
27:03¿Te han pedido que seas instructor?
27:05No, aún no.
27:07Necesitas mucha experiencia para eso.
27:09Es una gran responsabilidad.
27:11¿Veis la advertencia?
27:12La serie del motor derecho.
27:15Veamos qué es lo que hicieron.
27:18Bien, revísalo.
27:20Entendido.
27:20Revisando.
27:21Los investigadores saben que si los pilotos siguen los pasos en su lista de verificación correctamente,
27:27deberían poder resolver el problema.
27:29Los procedimientos en la lista de verificación ayudan a los pilotos a determinar si es una advertencia falsa o real.
27:36Lista de verificación de emergencia para presión baja del aceite del motor y hélice.
27:41Aceite de motor y propulsión, bien.
27:44Todo bien hasta ahí.
27:45Los pilotos parecen seguir el procedimiento de manera correcta.
27:49Si la luz de advertencia está encendida o el indicador está por debajo de 30, puede continuar.
27:56Pero si tiene ambos, hay que apagar el motor.
27:59Detén la grabación.
28:01Sigue faltando una pieza.
28:18Si se enciende la luz de advertencia y la presión del aceite es inferior a 30 PSI,
28:29entonces apagas el motor.
28:31En el SAP 340 el sistema de advertencia y el sistema de medición de aceite son sistemas separados.
28:38Si hubo una confusión entre los dos, digamos que hay una luz de advertencia,
28:42pero la presión del aceite está sobre cierto nivel.
28:45La indicación en la lista de verificación es continuar normalmente.
28:51¿Qué tenemos ahora?
28:52Luz encendida, pero sobre 30 PSI, así que...
28:56Continuar operación normal.
28:58Espera, deténla.
29:09Entonces, tenían la luz de advertencia, pero la presión del aceite estaba por encima de 30 PSI.
29:15Pudieron haber seguido volando.
29:18La grabación revela que no solo era seguro para los pilotos continuar su vuelo,
29:23sino que también sabían que era seguro.
29:25¿Por qué razón ellos decidieron volver?
29:31Jan Bittenhouse fue un investigador de KLM especializado en grabaciones de cajas negras.
29:38Bueno, depende del capitán tomar la decisión de continuar o regresar,
29:43pero no había razón para regresar.
29:46Avanza hasta el final de la grabación.
29:48A ver si dicen algo más al respecto.
29:52Muy bien, ya no nos estamos elevando.
29:55Ah, no.
29:56Por eso decidieron volver.
29:59Hay que volver a Amsterdam.
30:01Haz una llamada, Pan.
30:02Pide mantener el nivel de vuelo 160.
30:05Di que hay un problema técnico.
30:08Amsterdam KLM 433.
30:10Pan, pan, pan, pan, pan, pan.
30:13Bien, deténla ahí.
30:15No se elevan.
30:17Los investigadores están perplejos.
30:19Toda la evidencia muestra que los motores funcionaban normalmente.
30:24El único problema fue una falsa alarma.
30:26Entonces, ¿por qué el avión tendría problemas para ascender?
30:31Los motores están bien.
30:34¿Por qué no están subiendo?
30:37El misterio del vuelo 433 está resultando difícil de resolver.
30:42Pero para los medios y el público en general,
30:45las respuestas no llegan lo suficientemente pronto.
30:47Al mes siguiente surgieron los problemas porque
30:52creo que debió haber sido un piloto de la empresa
30:55quien llamó a la prensa y dijo
30:58estoy seguro de que fue un error de pilotaje.
31:03El problema era que todos sacaban conclusiones.
31:06Los investigadores esperan que el registro de datos
31:21les dé las respuestas que necesitan
31:23para resolver el misterio del vuelo 433.
31:34Muy bien.
31:36¿Qué tanto tenemos?
31:38Los investigadores ahora pasan al registro de datos
31:41del vuelo 433 de KLM.
31:45Este contiene mucha información sobre el rendimiento del avión.
31:50El registro de datos salió del accidente en buenas condiciones,
31:53así que tenía los datos
31:55y podía hacer gráficos de los datos.
31:59Solo estos por ahora.
32:02Pero pueden los datos revelar
32:03por qué el vuelo 433 tuvo problemas para ascender
32:07y por qué se estrelló.
32:11Aquí vieron la advertencia.
32:13Dame los datos de presión del aceite.
32:22Eso es mucha presión.
32:24Los datos muestran que la presión del aceite
32:26nunca estuvo por debajo de un nivel seguro.
32:29No impidió que el avión se elevara.
32:37¿Ya está estable?
32:39Sí, pero lo más sensato es volver.
32:45Los investigadores permanecen en la oscuridad
32:48hasta que...
32:49¿Qué sucede aquí?
32:52Descubren algo inesperado.
32:55La potencia del motor derecho
32:56está cayendo.
33:02Es un gran descubrimiento.
33:05Sugiere que un error del piloto
33:07pudo haber causado el desastre mortal.
33:12Justo aquí.
33:13Justo después de que suena la alarma,
33:15él reduce la potencia.
33:24Aceite del motor derecho.
33:26Bien, revísalo.
33:27Entendido.
33:28Revisando.
33:32Al sonar la advertencia,
33:34comenzó a tirar hacia atrás
33:35de la palanca de potencia.
33:39Y...
33:39nadie sabía.
33:41¿Por qué?
33:42Casi apagado.
33:51Cada una de las dos palancas de potencia
33:53controla uno de los dos motores.
33:55Los datos muestran que cuando el primer oficial
33:58comenzó la lista de verificación de emergencia,
34:00el capitán redujo demasiado
34:02la potencia del motor derecho.
34:04No dice nada sobre reducir la potencia.
34:12El capitán pudo pensar que era un motor dañado
34:15y tal vez pudo intentar protegerlo
34:17volviéndolo a encender.
34:18Pero reducir la potencia del motor
34:20no era parte de la lista de verificación de emergencia.
34:23Mi primera idea fue que pudo hacerlo
34:26para salvar el motor durante ese momento.
34:30Pero uno esperaría que al llegar a la conclusión adecuada
34:34de continuar con el funcionamiento normal,
34:36él volvería a utilizar el motor.
34:39Y vean,
34:40él lo mantiene inactivo por el resto del vuelo.
34:43Por eso no podían subir.
34:50Muy bien,
34:51ya no nos estamos elevando.
34:54No.
34:55Si no utilizan uno de los dos motores a esa altura,
34:59no se elevarán lo suficiente.
35:03Así que,
35:04se activa la falsa alarma
35:06y él reduce la potencia del motor derecho.
35:09De hecho,
35:11eso provoca que baje la presión del aceite.
35:13Es muy extraño.
35:16Está disminuyendo, Garrett.
35:23Por eso pensaron que tenían un problema con el motor.
35:27Como en un automóvil,
35:28si dejas de acelerar,
35:30las revoluciones por minuto van a ir...
35:33reduciéndose.
35:35Los pilotos deciden volver,
35:37aunque en realidad no tienen un problema.
35:40¿Ya está estable?
35:43Sí, pero lo más sensato es volver.
35:47El sistema de presión de aceite,
35:49el motor y también la hélice,
35:51todo funcionaba perfectamente.
35:54Hay una pregunta clave que los investigadores
35:57ahora deben responder.
35:59¿Tener un motor inactivo causó este accidente?
36:04Veamos los datos del acercamiento.
36:06Se preguntan cómo el hecho de tener el motor derecho
36:09al mínimo de potencia afectó el aterrizaje.
36:11Bien.
36:14En este punto van muy despacio.
36:26Revisa la velocidad.
36:28Todo bien.
36:35El capitán aumenta la potencia del motor izquierdo
36:38para recuperar velocidad.
36:40Pero como el motor derecho no produce propulsión,
36:43el motor izquierdo empuja el avión hacia la derecha.
36:48y se desviaron a la derecha de la pista sobre el campo.
36:59¿Qué está pasando?
37:04En este punto no hay forma de que puedan aterrizar.
37:07No tenían más opción que girar.
37:10Su decisión de girar fue una buena decisión.
37:14Si no estás seguro de aterrizar a salvo,
37:16eso debes hacer.
37:18Daré un giro.
37:19Ajusta el torque.
37:20Alerones a siete.
37:21Prepárate.
37:22Pero cuando el capitán lleva su máxima potencia
37:25al motor izquierdo,
37:26envía el avión a la derecha en un giro catastrófico.
37:33Entonces se da una situación en la que
37:35tienes un impulso diferencial
37:38que lanza al avión hacia el lado del motor
37:40que está al mínimo.
37:42¡Contrólelo! ¡Contrólelo! ¡Contrólelo!
37:44¡Garrett! ¡Garrett! ¡Garrett! ¡Garrett!
37:58¡Qué grave error!
38:00El motor que él había desacelerado
38:03todavía funcionaba.
38:05De manera que con solo un pequeño empujón
38:09a la palanca
38:11se habría evitado problemas.
38:19A pesar de que los investigadores
38:22han descubierto graves errores de pilotaje,
38:24¿estará toda la culpa solamente en ellos?
38:28Muy bien.
38:29Entonces, ¿qué tan calificados estaban ellos?
38:39Los investigadores holandeses
38:41investigan los registros de entrenamiento
38:43de ambos pilotos del vuelo 433 de KLM.
38:47Horas de vuelo, prácticas, tiempos de descanso,
38:50todo eso se ve bien.
38:53Y hay algo que está faltando.
38:55¿Qué más tenemos?
38:57Ambos pilotos parecen haber estado aptos para volar.
39:00Ambos pilotos tenían su certificado.
39:03No hay duda de que estaban calificados.
39:06Pero un documento de los días del capitán
39:08como primer oficial
39:09revela dos pruebas de vuelo fallidas.
39:12Muy bien.
39:13Esto es de cuando entrenaba
39:14para ser primer oficial.
39:17Y él pasó.
39:18Finalmente.
39:22Vaya, ¿qué tenemos aquí?
39:25Ya veo.
39:27Esto está empezando a tener sentido.
39:31Los registros de entrenamiento
39:32muestran que el capitán Leivard
39:34tuvo problemas con el mismo tipo de situación
39:37que enfrentó el día del accidente,
39:39la pérdida de un motor.
39:41Falló una prueba de motor dos veces.
39:45Es un descubrimiento importante.
39:56Los registros revelan que el capitán
39:59falló las pruebas que simulaban
40:00el tipo de pérdida de motor
40:02que él creía que estaba enfrentando
40:04al aterrizar en Skippo.
40:05No puede ser.
40:07Revisamos el entrenamiento
40:08y descubrimos que la tripulación,
40:10sobre todo el capitán,
40:11había tenido dificultades
40:12con un motor no funcionando
40:13durante el vuelo.
40:14La única vez que hizo la prueba
40:17fue en noviembre del 92
40:20y apenas la pasó.
40:25Los registros muestran
40:27que el capitán obtuvo apenas
40:28la calificación mínima requerida.
40:32Después del hecho,
40:34queda claro que hubo algunas fallas
40:36en lo que respecta
40:37al entrenamiento y operaciones
40:38de este tipo de aviones.
40:40Los investigadores al fin comprenden
40:43la secuencia de eventos
40:44que derribaron el vuelo 433
40:46de KLM City Hopper.
40:49El capitán estaba preparado para esto
40:52y el primer oficial
40:54no cuestionó sus decisiones.
40:56Ninguno entendió el peligro
40:58en el que estaban.
41:05Cuando un cortocircuito
41:07provoca una falsa alarma.
41:09Aceite del motor derecho.
41:10Bien, revísalo.
41:11Entendido, revisando.
41:13El capitán comienza a reducir
41:15la potencia del motor derecho
41:16antes de que su primer oficial
41:18lea la lista de verificación.
41:20Su acción prematura
41:22los engaña a ambos
41:23y piensan que tienen un problema
41:25con el motor cuando no es así.
41:28Había información disponible
41:29para ambos pilotos
41:30pero de algún modo
41:31no se comunicaban
41:33esa información
41:34de una manera
41:35que les permitiera
41:35tomar buenas decisiones.
41:37Lista de verificación
41:38para presión baja
41:39del aceite del motor y hélice.
41:42Y cuando bajaron
41:43la potencia del motor derecho
41:45lo eliminaron
41:46de sus mentes
41:47como una opción.
41:49La palanca del motor derecho
41:50se mantuvo
41:51en la posición
41:52de potencia mínima
41:53y ellos no discutieron
41:55las consecuencias de eso.
41:56Pista a la vista.
41:58Bien, 433.
42:00A medida que los pilotos
42:02se acercan a la pista
42:03Revisa la velocidad.
42:04Todo bien.
42:05Los problemas
42:06que crearon
42:07para sí mismos
42:08comienzan a acumularse.
42:11Todo se hizo
42:12más inestable.
42:13Se metieron
42:14en una situación
42:14donde tenían
42:15menos control
42:16de lo que estaba ocurriendo.
42:18Daré un giro.
42:19Ajusta el torque.
42:20Alerona S7.
42:21Prepárate.
42:23Intentar un giro
42:24usando solo un motor
42:25es el error final.
42:28Se ve en los datos
42:29de vuelo.
42:30Las palancas de potencia
42:31subieron.
42:32Luego
42:32lo perdieron.
42:33¡Gira!
42:34¡Gira!
42:35¡Controlalo!
42:36¡Garrett!
42:37¡Garrett!
42:38¡Garrett!
42:48Lo que comenzó
42:49como un problema
42:50eléctrico menor
42:51se convirtió
42:52en una cascada
42:53de errores
42:53de pilotaje.
42:54Pero la Junta
42:55de Seguridad Aérea
42:56de los Países Bajos
42:57determina
42:58que la causa
42:59de esos errores
43:00va más allá
43:01de la cabina.
43:02La mayoría
43:02de las veces
43:03un piloto
43:04cometió un error
43:05porque
43:06algo se está
43:07volviendo
43:07muy complicado.
43:09En este caso
43:10no era complicado.
43:13Algo estuvo
43:14mal
43:14en su forma
43:15de pensar
43:16y sus decisiones.
43:18Es por eso
43:19que hay que mejorar
43:20el entrenamiento.
43:21Deben tomárselo
43:22más en serio.
43:24Muchas de las
43:25recomendaciones
43:26de los investigadores
43:27están dirigidas
43:29a la aerolínea.
43:30El informe final
43:31solicita a KLM
43:32que revise
43:33las técnicas
43:34de las pruebas
43:34para los pilotos,
43:35que dé capacitación
43:37de mando
43:37en la cabina
43:37y mejoren
43:39la guía
43:39para volar
43:40con un motor
43:40inactivo.
43:45Es fácil
43:46culpar a los pilotos
43:47y más cuando,
43:48como en este caso,
43:49uno no sobrevivió
43:50y el otro
43:51no recuerda nada.
43:52Pero esto es más
43:52una situación
43:53de sistemas.
43:54Una de las conclusiones
43:55es,
43:56¿qué se puede aprender
43:57aquí para que mejoren
43:58las tripulaciones
43:59de vuelo,
43:59los manuales
44:00de operación,
44:01los fabricantes,
44:02las aerolíneas?
44:03¿Qué papel
44:03desempeñan todos
44:04y cómo cambiar
44:05esos roles
44:06para evitar esto
44:07en el futuro
44:08o hacerlo?
44:12¡Gracias por ver el video!