- hace 10 minutos
Este especial examina accidentes causados por fallas de mantenimiento y problemas de diseño.
Categoría
📺
TVTranscripción
00:00Ok, está cabeceando hacia abajo.
00:04Los pilotos de un MD-11 pierden el control de repente.
00:08Deben buscar la forma de controlar la inclinación del avión.
00:13¡Nivelalo! ¡Nivelalo!
00:15Inesperadamente, un ATR-72 se vuelca hacia la derecha.
00:19Ese avión podría desplomarse en un abrir y cerrar de ojos.
00:24Dos Boeing 737 sufren el mismo destino mortal después de caer repentinamente en picada.
00:31Si un piloto no puede controlar el sistema de nivelación, significa que literalmente no puede controlar el avión.
00:39Estos son los casos más difíciles de resolver. Aviones que caen en picada a toda velocidad.
00:45Quedó muy poco del avión.
00:48La nariz se inclinó hacia abajo.
00:50Los investigadores buscan respuestas en tres casos en los que los pilotos pierden el control de la inclinación de sus
00:56aviones.
00:57Se atascó, miren.
00:59Dejó de funcionar por completo.
01:02Revisemos.
01:03Nunca me permití pensar que esta investigación no se resolviera.
01:07¡Ni-Ni-Ni-Ni!
01:12¡Oh! ¡Ah!
01:22Mayday, informe especial.
01:25Estas son historias reales basadas en informes oficiales y testimonios presenciales.
01:29El vuelo 261 de Alaska Airlines asciende hasta el cielo soleado de Puerto Vallarta, México,
01:35con 83 pasajeros y cinco tripulantes a bordo.
01:39Tren arriba.
01:44Tren arriba.
01:45El capitán Ted Thompson es un veterano de la Fuerza Aérea.
01:50Gracias, señor.
01:51El primer oficial, Bill Chansky, vuela desde hace casi cuatro décadas.
01:55Los pilotos del 261 eran todos muy respetados.
02:02Eran aviadores de primer nivel.
02:04El MD-83 hará una escala en San Francisco, antes de dirigirse a su destino final, Seattle, Washington.
02:15Pero 15 minutos después de despegar, surge un problema.
02:19Está cabeceando.
02:22La nariz del avión se inclina hacia abajo, y el primer oficial, Tansky, debe luchar con la palanca de control
02:28para mantener el avión en ascenso.
02:30La presión que tiene que soportar es cada vez mayor.
02:34Ok, seguimos subiendo.
02:3521 minutos después del despegue, se estabilizan a 31.000 pies de altitud, pero parece que el estabilizador está atascado.
02:44No funciona.
02:46Intenta con el piloto automático.
02:50Avión estable.
02:52El piloto automático mantiene el avión a la altitud correcta, pero el capitán Thompson no está seguro de cuánto tiempo
02:58continuará así.
03:00Bueno, deberíamos aterrizar este avión antes de que sea tarde.
03:05Está preocupado por el estabilizador, así que decide desviarse al aeropuerto de Los Ángeles.
03:11Operador 261, solicito autorización para desviarnos a Los Ángeles.
03:15El sistema de compensación longitudinal no responde.
03:20Thompson se contacta con la central de Alaska Airlines en Seattle.
03:24Operador 261, enterado.
03:28Desconectaré el piloto automático.
03:32Ajuste el estabilizador.
03:35Ajuste el estabilizador.
03:37¿Qué es lo que pasa?
03:40El vuelo 261 cae en picada.
03:43Esto empeora.
03:47Centro, Alaska 261.
03:49Estamos cayendo.
03:52Perdí el control de la inclinación vertical.
03:55Alaska 261, repita por favor.
03:57Estamos cayendo en picada a 26.000.
04:02Frenos de velocidad.
04:04Los frenos de velocidad son superficies móviles en las alas que aumentan la resistencia aerodinámica.
04:12La maniobra funciona.
04:14Bien.
04:15Si reducimos la velocidad, puede que funcione.
04:19El avión descendió 8.000 pies en solo 80 segundos.
04:26Parece que...
04:28Recuperamos el control.
04:31No, aún no.
04:33Todavía necesitan de toda su fuerza para mantener la nariz del avión nivelada.
04:40Ok.
04:41Está cabeceando hacia abajo.
04:43Deben luchar por recuperar el control del avión.
04:50La ansiedad de los pasajeros aumenta.
04:53Debemos hablar con los pasajeros.
04:56Sí.
04:57Lo sé.
04:59Amigos, hay un problema con el control de vuelo.
05:03Intentaremos llegar a Los Ángeles.
05:05Estamos trabajando para recuperar algunos sistemas y una vez que lo hagamos, todo volverá a la normalidad.
05:12A medida que se acercan a Los Ángeles, los pilotos se preparan para un aterrizaje de emergencia.
05:19Bien, logramos cierta estabilidad.
05:22Debemos reducir la velocidad a 180 nudos.
05:25Deben hallar la forma de controlar la inclinación del avión.
05:30Si podemos controlarlo, debemos aterrizarlo.
05:34No podían levantar el avión para dar la vuelta y hacerlo de nuevo.
05:39Tenían un solo intento para aterrizarlo.
05:42O ese sería su fin.
05:46¿Sientes eso?
05:48Sí.
05:49Pero para entonces, la tragedia es inminente.
05:53El avión cabeceó y giró.
05:56Es la peor pesadilla.
05:58¡Mayday!
06:04¡Estamos girando!
06:05¡Estamos girando!
06:08El vuelo 261 continúa girando hacia la izquierda y cayendo.
06:16Parecía una maniobra de un show aéreo.
06:20Ok.
06:21Estamos invertidos.
06:23Ahora tenemos que enderezarlo.
06:26Tienen que poner el avión de nuevo cabeza arriba.
06:31Su única esperanza para poder rotarlo era con un golpe de timón.
06:37Ok.
06:38Golpe de timón.
06:39Timón izquierdo.
06:41Timón izquierdo.
06:42Los pilotos estaban cabeza abajo como murciélagos.
06:45Y era muy difícil alcanzar el pedal del timón.
06:49No lo alcanzo.
06:50Ok.
06:52Tenemos que enderezarlo de nuevo.
06:57¡Activa los frenos!
06:59Hicieron todo lo que pudieron.
07:01Por el parabrisa solo se veía el océano.
07:04No sobrevivirían.
07:06¡Ah!
07:08¡Preparados!
07:21Los rescatistas buscan sobrevivientes.
07:25No encuentran ninguno.
07:29Los 88 pasajeros y tripulantes a bordo del vuelo 261 han muerto.
07:39Investigadores de la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte, la NTSB, son asignados para encontrarle una explicación al accidente.
07:47Los pilotos informaron un estabilizador atascado.
07:51Los pilotos se informaron un estabilizador atascado.
07:51Obtuvimos mucha información de las transmisiones entre la tripulación de vuelo y Los Ángeles.
07:57La nariz del avión se inclinó hacia abajo.
08:03Inmediatamente comenzamos a investigar el sistema de estabilización horizontal.
08:09El frente del estabilizador horizontal se levanta o baja por medio de un husillo.
08:15El husillo cambia el ángulo del estabilizador a medida que se mueve a través de una tuerca ACME.
08:26Revisemos el acople del husillo.
08:29Los investigadores se preguntan por qué falló el sistema de ajuste horizontal del estabilizador.
08:35Les llevaré esto a la marina.
08:37Recuperar partes del sistema de estabilizador podría darles a los investigadores pistas importantes.
08:44Pero los restos yacen en el fondo del océano.
08:48Más allá del alcance de los buzos.
08:52Nueve días después del inicio de la investigación, vehículos operados remotamente y equipados con brazos robóticos.
09:00Recuperan las partes que los investigadores están buscando.
09:04Tenemos el husillo.
09:06Aplicamos nuestros conocimientos y pudimos descubrir exactamente qué fue lo que falló durante el vuelo.
09:14El analista de sistemas Jeff Gutzetti detecta de inmediato un problema con el montaje del husillo.
09:23¿Por qué la tuerca no está sujeta al husillo?
09:26Cuando lo vimos nos preguntamos cómo pudo pasar eso.
09:31La rosca interna de la tuerca debía mantener el husillo firme en su lugar.
09:37Pero esta rosca falló.
09:39Increíble.
09:40Está muy desgastada.
09:44Nadie pensó que podrían arrancarse esos filetes gruesos.
09:50El oficial metalúrgico Joe Epperson examina la tuerca y el husillo.
09:59Hay un poco de grasa aquí en la parte inferior.
10:03La única forma de evitar el desgaste es lubricándola con grasa.
10:09En vuelo, el husillo rota dentro de la tuerca.
10:13Para evitar el desgaste, necesita ser lubricado con frecuencia.
10:17En el caso de desgaste extremo, debe verificarse si hay grasa donde debería.
10:28Debería haber más grasa aquí en el medio.
10:32Había solo unos mínimos restos ahí de grasa, pero nada más.
10:38Durante el mantenimiento, se aplica grasa al interior de la tuerca a través de un pequeño accesorio llamado válvula de
10:44engrase.
10:45Pero esta válvula está bloqueada.
10:49Bien.
10:50La válvula de engrase es este accesorio de aquí.
10:54Y lo que hacen los mecánicos es colocar una pistola engrasadora aquí y luego inyectar la grasa en este accesorio
11:01que va dentro de este conducto.
11:03Ese accesorio de engrase debería conservar restos de grasa que haya ingresado por última vez.
11:09Está lleno de grasa seca.
11:12¿Cuánto tiempo lleva así obstruido?
11:16Al menos un año, tal vez más.
11:20Conviví con la grasa el tiempo suficiente como para saber que, si no la repones y la dejas así, eventualmente
11:28se seca y se endurece.
11:30Y esto básicamente indica que no fue repuesta.
11:35Creo que tenemos un problema de mantenimiento.
11:41Los investigadores de la NTSB rastrean al mecánico que revisó el husillo y la tuerca de gusano en el MD
11:48-83 de Alaska Airlines cuatro meses antes de que se estrellara.
11:53Muéstranos cómo lubricas el ensamble del husillo.
11:57Teníamos muchas sospechas sobre qué tan bien se lubricaba este componente.
12:05Insertamos la pistola en la válvula de engrase.
12:07¿Cómo sabes si está lubricado correctamente y cuándo dejar de bombear la pistola de grasa?
12:14No lo sé.
12:15No podría haber sabido que ese accesorio de engrase no inyectaba grasa. No tenía idea de que estaba obstruido.
12:23Pero no es solo la forma en que se lubricó el husillo lo que preocupa a los investigadores.
12:31La última vez que se lubricó el husillo fue casi cuatro meses antes del accidente.
12:38¿Y antes de eso?
12:40Enero de 1999.
12:42Lo hacen cada...
12:472.500 horas de vuelo.
12:49Entonces descubren periodos mucho más largos entre lubricaciones.
12:54Mira esto.
12:57La aerolínea hizo múltiples solicitudes para extender los intervalos de las lubricaciones.
13:04En 1987, el intervalo entre lubricaciones era de 500 horas.
13:14Estos intervalos se miden por el número de horas que el avión está en el aire.
13:18En 1991, aumenta a 1.200 horas.
13:26Para 1996, aumenta hasta 2.500 horas de vuelo.
13:38Si vas a extender las tareas de lubricación, debes asegurarte de que lo haces correctamente.
13:46Pero si la lubricación no se estaba haciendo correctamente,
13:49las inspecciones regulares deberían haber detectado el desgaste en esa tuerca.
13:54¿Se inspeccionó el ensamblaje de husillo en el vuelo 261?
13:58¿Cuándo y cómo debería haberse hecho?
14:01Buscamos en los registros información sobre la última revisión.
14:07Sí, esto no me parece correcto.
14:11El equipo encuentra documentación que muestra que un mecánico determinó que la tuerca de gusano
14:16ya estaba muy desgastada dos años antes del accidente.
14:23¿Seguro que la lectura es de .040?
14:27El jefe de mecánicos ordenó reemplazar la tuerca.
14:32Esto demuestra que alguien se dio cuenta de que esta tuerca estaba gastada.
14:38En la mayoría de las aerolíneas, la decisión sería encargar la pieza lo antes posible y reemplazarla.
14:46¿Inspeccionó un MD-83 el 27 de septiembre del 97?
14:50Lo recuerdo bien.
14:53Los investigadores contactan a John Lyotain,
14:55el mecánico que reportó el estado de la tuerca de gusano desgastada del vuelo 261.
15:02Escribí en la evaluación que estaba...
15:05desgastada y debían...
15:07reemplazarla.
15:11Pero cuando los investigadores profundizan más,
15:14descubren que otro mecánico canceló la orden de reemplazo.
15:18Ese mecánico determinó que estaba dentro de los límites seguros
15:22y autorizó que el avión volara.
15:24¿Cómo es que un taller de mantenimiento
15:26permitió que el avión volviera a estar en servicio
15:30a sabiendas del estado de la tuerca?
15:34Este accidente podría haberse evitado.
15:41Literalmente 50 centavos de grasa costaron la vida de muchas personas.
15:46Tras la investigación,
15:48los reguladores federales redujeron el intervalo
15:51entre lubricaciones de husillos en los aviones de Alaska Airlines
15:54de 2.500 horas a 650 horas.
15:59En retrospectiva, no tiene ningún sentido.
16:01Por eso, decidieron posponer el mantenimiento
16:04una y otra vez, una y otra vez.
16:06Con la aprobación, debo agregar,
16:09de las autoridades de la aerolínea
16:10que autorizaron que el intervalo entre lubricaciones
16:13se extendiera indefinidamente.
16:19Un mantenimiento deficiente puede causar estragos
16:22incluso en el avión mejor diseñado.
16:24Pero a veces,
16:25los defectos pueden originarse desde el tablero de diseño.
16:3164 pasajeros viajan a bordo del vuelo 4184 de American Eagle
16:36que se aproxima al aeropuerto de O'Hare, en Chicago.
16:41Torre de control de Chicago.
16:43Tenemos visibilidad limitada a 10.000 pies.
16:47Comenzamos el descenso.
16:48Eagle 84, enterado.
16:50La niebla y la visibilidad reducida en O'Hare
16:53generan retrasos y congestionamiento en el tráfico aéreo.
16:57Eagle 184, vayan al sureste en Víctor 7.
17:01Recibido Torre de Chicago,
17:03iremos al sureste en Víctor 7, Eagle 184.
17:06El capitán Orlando Aguiar,
17:07al mando del ATR 72,
17:11programa el piloto automático
17:13para mantener el avión circulando a 10.000 pies de altura.
17:16El avión levanta la nariz cuando damos estas vueltas.
17:20El giro en círculos mantiene la nariz del avión levantada.
17:24¿Quieres los flaps a 15?
17:26Con eso bajará la nariz.
17:28El primer oficial, Jeff Galeano,
17:29extiende los flaps a 15 grados
17:31y el avión se nivela.
17:35Así está mucho mejor.
17:37Flaps a 15.
17:38Si olvidamos que están abajo,
17:40recibiremos la advertencia de velocidad.
17:45Media hora después,
17:47control de tráfico aéreo
17:48les indica que se dirijan a una altitud más baja.
17:51Vuelo Eagle 184,
17:53descienda y manténgase a 8.000 pies.
17:56Descendiendo a 8.000, Eagle 184.
18:00Vuelo Eagle 184,
18:02demora de unos 10 minutos
18:04hasta que lo autoricen.
18:06Gracias.
18:09¿Salimos de la fila?
18:10No, debemos bajar a 8.000 pies.
18:17Sabía que pasaría eso.
18:19Suena la alarma de velocidad excesiva.
18:22Trataré de mantenerlo a 180.
18:25El avión va demasiado rápido
18:26para volar con los flaps extendidos.
18:29Galeano los retrae.
18:35De repente,
18:37el avión se inclina bruscamente a la derecha.
18:40La palanca de control está atascada.
18:52El vuelo 4184 de American Eagle
18:55cae sin control en picada.
18:58Nivelalo, nivelalo.
19:01Los pilotos luchan por salir de esa situación
19:03y nivelarlo.
19:05Eso es.
19:07Con calma.
19:10Con calma.
19:13Riesgo de impacto,
19:15LBC.
19:16Riesgo de impacto,
19:17LBC.
19:25El vuelo 4184
19:27se estrella en un campo
19:28en las afueras de Roseland, Indiana.
19:31Las 68 personas a bordo fallecen.
19:39A la mañana siguiente,
19:41un equipo de la NTSB
19:42llega al lugar del accidente.
19:47Fue uno de esos accidentes
19:49donde quedó muy poco del avión.
19:56En medio de la destrucción,
19:58encuentran intactas
19:59las dos cajas negras del avión.
20:03Mientras se analizan
20:04las grabaciones de voz y datos,
20:06los investigadores
20:07se centran en el patrón de espera
20:09que el control de tráfico aéreo
20:10le ordenó al avión.
20:15Eagle 184,
20:16manténgase al sureste
20:18en Víctor 7.
20:19Bueno,
20:19lamento informarles
20:21que control de tráfico aéreo
20:22nos ha puesto
20:22en una fila de espera
20:23aquí arriba.
20:25Al revisar los registros
20:26del control de tráfico aéreo,
20:28hallamos que la tasa de flujo,
20:29es decir,
20:29el número de aviones
20:30que iban a Chicago o Air
20:31en ese momento,
20:32tuvo que reducirse
20:34debido al mal clima
20:34que había en la zona.
20:37El investigador principal,
20:38Greg Faith,
20:39quiere saber más
20:40sobre el clima
20:41durante la espera.
20:44Quiero datos meteorológicos,
20:46informes de pilotos,
20:47condiciones atmosféricas,
20:49radar Doppler,
20:50todo lo que puedan encontrar.
20:53Los pilotos
20:54de otros aviones
20:55que estaban dando vueltas
20:56alrededor del aeropuerto
20:57UJER ese día
20:58guían a los investigadores
21:00hacia una pista.
21:01Todos experimentaron
21:03formación de hielo,
21:04algunos hasta dos centímetros.
21:06La formación de hielo
21:07es una conocida amenaza
21:08para todas las aeronaves.
21:10Genera rastre,
21:11reduce la sustentación
21:13y causa problemas
21:15de rendimiento
21:15y maniobrabilidad.
21:17Al examinar
21:17los registros meteorológicos
21:19del día del accidente,
21:20los investigadores
21:21descubren que durante
21:22los 39 minutos
21:23de espera,
21:24el vuelo 4184
21:25pasó repetidamente
21:26a través de bancos
21:27de niebla.
21:28El vuelo 4184
21:29había estado
21:30en una situación
21:31de formación de hielo.
21:32Había atravesado
21:33capas de nubes
21:34varias veces.
21:36Pero sabían
21:37los pilotos
21:38que estaban volando
21:39en condiciones
21:39de congelación.
21:41La grabadora
21:42de voz de la cabina
21:43proporciona la respuesta.
21:45Así está,
21:46mucho mejor,
21:46flaps 15.
21:47Sí.
21:50Estoy viendo
21:51un poco de hielo.
21:53Nueve minutos
21:54antes del accidente,
21:55notaron que se estaba
21:56acumulando hielo
21:57sobre el avión.
21:58Faith y su equipo
21:59se preguntan
22:00qué hizo la tripulación
22:01al respecto.
22:05Para eso recurren
22:06a la caja negra
22:07del avión.
22:08El registro
22:09indica que casi
22:1017 minutos
22:11antes del accidente
22:12se activó
22:13la señal
22:13de advertencia.
22:15En respuesta,
22:17el capitán Aguiar
22:18ajustó el sistema
22:19anticongelante
22:19del avión
22:20al máximo.
22:24Pero este sistema
22:26estaba funcionando.
22:29Normalmente,
22:30se infla
22:31una bota
22:31de goma
22:32que rompe
22:32el hielo
22:33que cubre
22:33la superficie
22:34del borde
22:34del ala.
22:36El componente
22:37clave
22:38del sistema
22:38anticongelante
22:39probablemente
22:40no sea
22:41la bota
22:41de goma
22:41negra
22:42que se ve
22:42en el avión,
22:43sino el temporizador
22:45en las válvulas
22:45que controlan
22:46esas botas.
22:47La fuerza
22:48del impacto
22:49dejó marcas
22:50que muestran
22:50la posición
22:51de las válvulas
22:52en el momento
22:52del impacto.
22:54Esas marcas
22:55indican
22:55que el sistema
22:56anticongelante
22:57del avión
22:57funcionaba
22:58correctamente.
23:02estoy viendo
23:03un poco
23:03de hielo.
23:05Entonces,
23:06si no hubo
23:06un problema
23:07con el sistema
23:07anticongelante,
23:08¿qué más
23:09podría haber
23:10causado
23:10el accidente?
23:13Otros pilotos
23:15creen saber
23:15la respuesta
23:16y deciden
23:17actuar.
23:21Distribuí
23:21un folleto
23:22que advertía
23:23a la gente
23:23sobre los problemas
23:24con la flota
23:25ATR.
23:26El folleto
23:27decía
23:27que la flota
23:28de ATR-72
23:29operada
23:30por American Eagle
23:31era peligrosa
23:32en condiciones
23:32de hielo
23:33y la aerolínea
23:34no estaba haciendo
23:35nada al respecto.
23:38Un mes
23:39después
23:39del accidente,
23:40la frustración
23:41de los pilotos
23:41estalla.
23:42Una docena
23:43de pilotos
23:44se niega
23:44a volar
23:45el ATR,
23:46alegando
23:46condiciones
23:47climáticas
23:47riesgosas.
23:48La protesta
23:49pública
23:49lleva a los
23:50investigadores
23:51a examinar
23:51más de cerca
23:52la vulnerabilidad
23:53de la aeronave
23:54en condiciones
23:54de congelamiento.
23:56Charlie Pereira
23:57de la NTSB
23:58visita al fabricante
23:59francés
24:00del ATR,
24:01Aeroespacial.
24:03Nos embarcamos
24:04en una
24:05tarea
24:05de investigación
24:06para identificar
24:07bien
24:08en los vuelos
24:09del ATR-42
24:10y 72
24:11los incidentes
24:12de control
24:13de vuelo.
24:14Y descubre
24:16un patrón
24:16alarmante.
24:19Y hallamos
24:20cinco,
24:21cinco eventos
24:22similares
24:23después del hecho
24:24en nuestro análisis
24:25del caso
24:27Roselon.
24:30En diciembre
24:31de 1988
24:33un ATR-42
24:34de American Eagle
24:35se prepara
24:36para aterrizar
24:37en condiciones
24:37de congelación
24:38cuando de repente
24:39se inclina
24:40y se clava
24:41de tronco.
24:41Riesgo de impacto
24:41LBC.
24:42Estos pilotos
24:43se recuperaron
24:44aumentando
24:45la potencia
24:45del motor.
24:46Pero otros vuelos
24:48no corrieron
24:49la misma suerte.
24:51En octubre
24:52de 1987
24:53un ATR-42
24:54en ruta
24:55hacia Alemania
24:55se estrelló
24:59lo que causó
25:00la muerte
25:01de las 37
25:01personas
25:02a bordo.
25:08La investigación
25:09descubrió
25:10que el hielo
25:10fue un factor
25:11pero atribuyó
25:12la culpa
25:12a los procedimientos
25:13de los pilotos.
25:15Para los investigadores
25:16es muy importante
25:17poder revisar
25:18la información
25:19histórica
25:20sobre cualquier avión.
25:22¿Algún estudio
25:23descubrió
25:23una falla
25:24en el diseño
25:25de Lala?
25:25Charlie Pereira
25:26quiere saber
25:27si los ingenieros
25:28que construyeron
25:29la serie
25:29ATR
25:30pueden explicar
25:31por qué
25:31el avión
25:32perdería
25:32el control.
25:35Lo que le dicen
25:38sorprendería
25:39a toda
25:39la industria
25:40aérea.
25:43El investigador
25:44de la NTSB
25:45Charlie Pereira
25:46presiona
25:46a los ingenieros
25:47para descubrir
25:48las razones
25:48detrás del trágico
25:50historial
25:50del ATR.
25:51Vieron los datos
25:52de vuelo
25:53del avión
25:53accidentado.
25:54¿Dónde se formó
25:55el hielo
25:55para causar
25:56algo así?
25:57Cuando le pregunté
25:58a uno de los especialistas
26:00en aerodinámica
26:01más experimentados
26:02qué pensaba
26:02que podría causar
26:03el comportamiento
26:04que vimos
26:05en la caja negra
26:06del accidente
26:06de Roslon
26:07hizo unas marcas
26:09detrás de las botas
26:10de descongelamiento.
26:12Fue detrás
26:13de la bota.
26:17Hielo detrás
26:17de la bota
26:18anticongelante.
26:23Si el hielo
26:24se acumula
26:25detrás de la bota
26:26la tripulación
26:27no tiene forma
26:28de quitarlo.
26:29Aún tenemos hielo.
26:30Pero ¿cómo podría
26:31formarse hielo
26:32en ese sitio?
26:35Un análisis
26:37meteorológico
26:37adicional
26:38muestra
26:38que el vuelo
26:394184
26:40voló hacia algo
26:41mucho más peligroso
26:43que la lluvia helada.
26:47El engelamiento
26:48o ICE
26:49es producido
26:51por grandes cantidades
26:52de gotas
26:52de lluvia
26:53súper enfriadas.
26:54Estas gotas
26:55del tamaño
26:55de un cabello humano
26:56que mantienen
26:57su forma líquida
26:58incluso en temperaturas
26:59bajo cero
26:59solo se congelan
27:01cuando entran
27:01en contacto
27:02con un medio sólido.
27:03En cada vuelta
27:04de su patrón
27:04de espera
27:05el vuelo
27:064184
27:07atravesó
27:07capas de nubes
27:08que contenían
27:09estas gotas
27:09súper enfriadas.
27:11La parte superior
27:12de la nube
27:13estaba entre los 8
27:14y los 12 grados
27:15bajo cero.
27:16Había una llovizna
27:16cerca de la parte superior
27:18alimentada por el viento
27:19cerca del extremo
27:20superior de la nube.
27:21Esta gente
27:22estaba en el lugar
27:23y en el momento
27:24equivocado.
27:26Los investigadores
27:28descubren que
27:28mientras que
27:29el hielo ordinario
27:30se acumula
27:30en el borde frontal
27:31del ala
27:32donde las botas
27:33anticongelantes
27:34pueden eliminarlo
27:35las gotas
27:35del ICE
27:36se deslizan
27:37hacia atrás
27:38de las botas
27:39antes de congelarse
27:40y forman una cresta
27:41fuera del alcance
27:42del sistema anticongelante
27:43y más allá
27:44de la vista
27:45de la tripulación
27:45de vuelo.
27:46Vuelo
27:47Eagle
27:47184
27:48descienda
27:49y manténgase
27:49a 8000 pies.
27:52Descendiendo
27:52a 8000
27:53Eagle
27:53184
27:54Los investigadores
27:55concluyen
27:55que la acumulación
27:56de hielo
27:57no afectó
27:57al vuelo
27:584184
27:59hasta que
27:59el avión
28:00comenzó
28:00su descenso
28:01a 8000 pies
28:02de altitud.
28:03Sabía
28:04que pasaría
28:04eso.
28:05El descenso
28:05aumentó
28:06la velocidad
28:06del aire
28:07sobre el avión
28:08y activó
28:08una señal
28:09de advertencia
28:09en la computadora
28:10de vuelo
28:10indicándoles
28:11a los pilotos
28:12que estaban
28:12volando muy rápido
28:13con los flaps
28:14extendidos.
28:17La tripulación
28:18luego replegó
28:19los flaps
28:19pero esa acción
28:21rutinaria
28:21generó un efecto
28:22trágico
28:23en la aerodinámica
28:24del avión.
28:26Cuando replegaron
28:28los flaps
28:28al comenzar
28:29su descenso
28:30a 8000 pies
28:31el avión
28:31se inclinó
28:32hacia atrás
28:33y elevó
28:33demasiado
28:34la nariz.
28:37Al elevar
28:38la nariz
28:39el flujo
28:39de aire
28:40sobre el
28:40ala cargada
28:41de hielo
28:41se interrumpió.
28:43Esto creó
28:43una poderosa
28:44turbulencia
28:44la que levantó
28:46el alerón
28:46del ala derecha
28:47e hizo que
28:47el avión
28:48se inclinara.
28:50Las fuerzas
28:51estimadas
28:52fueron de unos
28:52113 kilogramos
28:54por lo tanto
28:55al tratar
28:55de girar
28:56el piloto
28:56se enfrentaba
28:57a 113 kilogramos
28:59de fuerza
28:59aerodinámica.
29:01¡Rayos!
29:05La NTSB
29:06descubre
29:07una falla
29:07mortal
29:08en uno
29:08de los aviones
29:09más utilizados.
29:12El diseño
29:13del ala
29:13del ATR
29:14lo hace vulnerable
29:15al hielo.
29:17En respuesta
29:18el constructor
29:19francés
29:20del avión
29:20aeroespacial
29:21fabrica
29:22botas
29:22anticongelantes
29:23más anchas
29:24para que
29:24cubran
29:24un área
29:25mayor
29:25del ala.
29:26Varias cosas
29:27tuvieron que salir
29:28mal
29:28para que esto
29:29pasara
29:30y solo
29:30gracias
29:31a la investigación
29:32minuciosa
29:33de estos accidentes
29:35se puede resolver
29:36para que no
29:36vuelva a ocurrir.
29:38Se tardó
29:39más de un año
29:40en concluir
29:40la investigación
29:41sobre el vuelo
29:424184,
29:43pero los factores
29:44involucrados
29:45en los problemas
29:46de inclinación
29:46de otros aviones
29:47pueden ser tan raros
29:48e inusuales
29:49que llevó
29:50varios años
29:51resolver el misterio.
29:54El vuelo
29:55585
29:56de United Airlines
29:57se prepara
29:58para aterrizar
29:58en Colorado Springs
29:59con 20 pasajeros
30:00y 5 tripulantes
30:01a bordo.
30:03El cielo
30:04está despejado,
30:05pero una fuerte
30:06turbulencia
30:07sacude
30:08a la aeronave.
30:09Es un hermoso día,
30:10parece imposible
30:11que hoy pase algo.
30:13Al mando
30:13se encuentra
30:14el capitán
30:14Harold Green
30:15de 52 años.
30:20Su copiloto
30:21es Patricia Edison.
30:26Auxiliares de vuelo,
30:27prepárense
30:28para el aterrizaje.
30:29En el aeropuerto
30:29municipal
30:30de Colorado Springs,
30:31los controladores
30:32están listos
30:33para guiar
30:33al vuelo 585.
30:35United 585
30:36tiene autorización
30:37para aproximación
30:38visual
30:39en pista 35.
30:40Comenzando
30:41el descenso.
30:46De repente,
30:47el 737
30:48pierde el control.
30:50No, no.
30:51¿Puede ser?
30:53¡No!
30:54¡No!
30:56El vuelo 585
30:58cae en picada
30:59a 230 millas
31:01por hora.
31:05Y se estrella
31:07a menos de 7 kilómetros
31:08de la pista.
31:12Los restos destrozados
31:14del vuelo 585
31:15de United Airlines
31:17quedan enterrados
31:18en el cráter negro
31:19del incendio
31:20provocado
31:20por el impacto.
31:21Los rescatistas
31:22llegan
31:23a los pocos minutos.
31:24Ninguna
31:25de las 25 personas
31:26a bordo
31:26sobrevive.
31:29Al anochecer,
31:30los investigadores
31:31de la NTSB
31:32llegan al lugar
31:33del accidente.
31:35La primera impresión
31:37que tuve
31:37fue que iba a tomar
31:38mucho tiempo
31:39investigar
31:40el accidente
31:40y fue
31:41debido al daño
31:42que veíamos
31:43en las piezas.
31:44Cuando están quemadas
31:45y rotas,
31:45el proceso
31:46siempre lleva
31:47más tiempo.
31:49Recuperaron
31:50las cajas negras
31:51y las enviaron
31:52al laboratorio
31:52en Washington.
31:55Mientras
31:56revisaban
31:56las grabaciones
31:57de voz,
31:58el especialista
31:59en desempeño humano
32:00Malcolm Brenner
32:01no escuchó nada
32:02que indicara
32:02que los pilotos
32:03tuvieran dificultades
32:04con el enfoque.
32:05Esto parece
32:06más una
32:07excelente
32:08tripulación
32:09con mucha
32:10mala suerte
32:11en verdad.
32:12Así que
32:12mi primera impresión
32:14fue que
32:14esto tendría
32:15más que ver
32:16con un problema
32:17de hardware.
32:19Los investigadores
32:20examinan
32:20las alas
32:21y la cola
32:21del avión.
32:25Después de haber
32:26descartado
32:26otras superficies
32:28de control
32:28de vuelo
32:29que pensábamos
32:30podrían contribuir
32:31a la caída,
32:31centramos nuestra
32:32atención en el timón.
32:33La violencia
32:34del choque
32:35hace que
32:35recuperar
32:36estas partes
32:36sea un desafío
32:37desalentador.
32:39No quedó
32:39casi nada.
32:45Pero
32:45un componente
32:46vital
32:46del conjunto
32:47de cola
32:48está en su
32:48mayoría
32:48intacto.
32:49La unidad
32:50de control
32:51de potencia
32:51o UCP.
32:55Cuando
32:56un piloto
32:57presiona
32:57el pedal
32:57del timón
32:58de dirección,
32:59la UCP
33:00utiliza
33:00fluido
33:00hidráulico
33:01para convertir
33:02los movimientos
33:02en la presión
33:03necesaria
33:04para mover
33:04el timón
33:04del 737.
33:06Dentro
33:07de la UCP,
33:08un acervo
33:09válvula doble
33:10dirige
33:10el flujo
33:11de fluido
33:11hidráulico
33:12presurizado
33:12que mueve
33:13el timón.
33:15Cuando
33:15un técnico
33:16abre
33:16la unidad
33:17de control
33:17de potencia,
33:19encuentra
33:19virutas
33:20de metal
33:20flotando
33:20en el fluido
33:21hidráulico.
33:22Ese es
33:23un hallazgo
33:24revelador.
33:25¿Podrían
33:26estas partículas
33:26haber bloqueado
33:27la acervo
33:28válvula?
33:29Las pruebas
33:30no conducen
33:31a ninguna
33:31evidencia
33:32de que
33:32hayan causado
33:33la pérdida
33:34de control.
33:34No teníamos
33:35ninguna
33:35información
33:36o evidencia
33:37concluyente
33:37que indicara
33:38que la unidad
33:39de control
33:39de potencia
33:40del timón,
33:41la acervo
33:42válvula
33:42o cualquier
33:43parte del sistema
33:44de control
33:44causara ese accidente.
33:46Durante
33:47los siguientes
33:4721 meses,
33:49los investigadores
33:49descartan
33:50que haya sido
33:51error del piloto,
33:52una falla
33:53mecánica
33:53o el clima.
33:54Entonces,
33:55por cuarta vez
33:56en su historia,
33:57la NTSB
33:58publica un informe
33:59en el que
33:59no identifica
34:00una causa,
34:01causa indeterminada.
34:03Habíamos dedicado
34:04mucho tiempo
34:04y esfuerzo
34:05a la investigación
34:06y no teníamos
34:07certezas
34:07de qué había pasado.
34:108 de septiembre
34:11de 1994,
34:13dos años después,
34:14el vuelo
34:15427
34:15de USA
34:16se aproxima
34:17a Pittsburgh
34:18y entra
34:19en una zona
34:19de turbulencia.
34:21Increíble.
34:21El 737
34:23se inclina
34:24repentinamente
34:25hacia la izquierda.
34:26Sujétate,
34:27sujétate.
34:28Resiste.
34:29Nada de lo que
34:30hacen los pilotos
34:31puede evitar
34:31la caída
34:32del avión.
34:35¿Qué está sucediendo?
34:41No puede ser.
34:45427
34:46en emergencia.
34:48Rayos.
34:49¡Arriba!
34:51¡Arriba!
34:53¡Estamos cayendo!
34:55¡No!
35:02Los primeros
35:03socorristas
35:04llegan enseguida,
35:05pero no hay
35:06esperanza
35:07para las 132
35:08personas
35:08entre pasajeros
35:10y tripulantes.
35:13Los investigadores
35:14de la NTSB
35:15llegan al sitio
35:16de un segundo
35:17accidente
35:18de un Boeing
35:18737.
35:25No había nada
35:27ahí.
35:27Solo quedaban
35:28fragmentos
35:29de lo que fue
35:29un avión.
35:30Estaba
35:30completamente
35:31irreconocible.
35:34Los relatos
35:35de testigos
35:35junto con los audios
35:36y los datos
35:37de las cajas negras
35:38indican
35:39que el vuelo
35:39427
35:40se inclinó
35:41repentinamente
35:43y luego
35:44se estrelló.
35:46Esto coincide
35:47con lo ocurrido
35:48a bordo
35:48del United
35:49585.
35:51Todo el equipo
35:52estaba al tanto
35:52del accidente
35:53anterior
35:53con el United
35:54585
35:55en Colorado
35:55Springs.
35:56Teníamos eso
35:57en mente,
35:58pero analizamos
35:59este caso
35:59en función
36:00de lo que
36:00nos presentaba.
36:01Casi de inmediato,
36:03los investigadores
36:03hacen un descubrimiento
36:05prometedor.
36:06Gran parte
36:07de la cola
36:07y el timón
36:08del vuelo
36:08427
36:09de US Air
36:10parecen estar
36:11intactos.
36:13Los dispositivos
36:14hidráulicos
36:14que estaban
36:15en el interior
36:16de la cola
36:16también han sufrido
36:17muy poco daño.
36:27Cuidado con eso.
36:30El principal
36:31sospechoso
36:31vuelve a ser
36:32la doble
36:32servoválvula.
36:37Al igual
36:38que en el
36:39accidente
36:39anterior,
36:40se encuentran
36:41diminutas
36:41virutas
36:42de metal
36:42flotando
36:43en el
36:43fluido
36:43hidráulico.
36:45Pero una vez
36:46más,
36:46no hay evidencia
36:47de que los
36:48fragmentos
36:48hayan
36:48interferido
36:49con la
36:49delicada
36:50válvula.
36:51No había
36:51indicios
36:52de que
36:52hubiera
36:53fallado
36:53y funcionó
36:54dentro
36:54de los
36:55parámetros
36:55esperados.
36:58Estábamos
36:59frustrados,
37:00pasaban
37:00los meses
37:01y se
37:01convertían
37:02en años.
37:02¿Qué
37:03pasábamos
37:04por alto?
37:06Los
37:06investigadores
37:07necesitan
37:07un avance
37:08en el
37:08caso.
37:09El
37:109 de
37:10junio
37:11de
37:111996
37:12consiguen
37:13uno.
37:14Un
37:14Boeing
37:14737
37:15de
37:15Eastwind
37:16se
37:16prepara
37:17para
37:17aterrizar
37:17en
37:18Richmond,
37:18Virginia,
37:19cuando
37:19de
37:19imprevisto
37:20se
37:21inclina
37:21bruscamente
37:22hacia la
37:22derecha.
37:23Tuvimos
37:23un problema
37:24con el
37:24timón.
37:25Giré
37:25la palanca
37:25en la
37:26dirección
37:26opuesta
37:26y me
37:27paré
37:27sobre
37:27el pedal
37:28del
37:28timón
37:28opuesto,
37:29pero
37:29el pedal
37:30no
37:30se
37:30movió.
37:31De
37:31repente,
37:32las
37:32fuerzas
37:32desconocidas
37:33que
37:33controlaban
37:34el avión
37:34desaparecieron.
37:35En
37:35cuestión
37:36de
37:36segundos
37:36se
37:37liberó
37:38y volvió
37:39a la
37:40normalidad.
37:47El
37:48Boeing
37:48737
37:49de
37:49Eastwind
37:50aterriza
37:51con
37:51seguridad.
37:52Al
37:52día
37:52siguiente,
37:53el
37:53equipo
37:53de
37:54la
37:54NTSB
37:55llega
37:55a
37:55Richmond.
38:02El
38:02avión
38:03literalmente
38:04no se
38:04movió.
38:05Quedó
38:05estacionado
38:05en el
38:06aeropuerto
38:06hasta
38:06que
38:07llegamos.
38:07Para
38:07la
38:07NTSB
38:08significaba
38:09una
38:09gran
38:10oportunidad.
38:10Tenían
38:11un
38:11Boeing
38:11737
38:12que había
38:13sufrido
38:13un
38:13incidente
38:14con
38:14el
38:14timón
38:14que
38:15estaba
38:15intacto
38:16y
38:16tenían
38:17un
38:17piloto
38:17vivo
38:18que
38:18podía
38:19narrar
38:19lo
38:19ocurrido.
38:23Los
38:23investigadores
38:24de la
38:24NTSB
38:25determinan
38:26rápidamente
38:26que lo
38:27que sucedió
38:27a bordo
38:28del
38:28vuelo
38:28517
38:29de
38:29Eastwind
38:29es
38:30alarmantemente
38:31similar
38:31a los
38:31eventos
38:32en los
38:32vuelos
38:32427
38:33y
38:33585.
38:35Así
38:36que
38:36interrogan
38:37a los
38:37pilotos
38:37de
38:38Eastwind
38:38y cuando
38:39les
38:40preguntamos
38:40qué pasó
38:41dijeron
38:41que algo
38:42andaba
38:42mal
38:42con el
38:43pedal.
38:43El pedal
38:43no podía
38:44bajar.
38:45Estaba
38:45parado
38:46en el
38:46pedal
38:46del
38:47timón
38:47y no
38:47podía
38:48hacer
38:48que
38:48bajara.
38:51Increíble.
38:52Inmediatamente
38:53los
38:53investigadores
38:54centran
38:54su
38:55atención
38:55en los
38:55controles
38:56de
38:56timón
38:56de
38:56Eastwind.
38:57La
38:57UCP
38:58es
38:58removida,
38:59inspeccionada
39:00y puesta
39:01a prueba
39:01una y otra
39:02vez.
39:03Para
39:03frustración
39:04de todos,
39:04la unidad
39:05funciona
39:05perfectamente.
39:07Probamos
39:07ese avión
39:07tal como
39:08estaba,
39:08estaba
39:08intacto,
39:09lo
39:09revisamos
39:10todo e
39:10hicimos
39:11pruebas
39:11de vuelo
39:12con él
39:12y
39:14pasó
39:15todas
39:15las
39:15pruebas.
39:16Los
39:17investigadores
39:17vuelven
39:18a examinar
39:18la unidad
39:19de control
39:19del
39:19vuelo
39:20427
39:20de
39:21USR
39:21y la
39:22someten
39:22a pruebas
39:23más
39:23extremas.
39:24Un compañero
39:25mencionó
39:25una prueba
39:26de choque
39:26térmico
39:27hecha
39:28en el
39:28ejército
39:29en la
39:31cual
39:31si el
39:32actuador
39:32estaba
39:33muy frío
39:33y se
39:34le ponía
39:34fluido
39:35hidráulico
39:35muy caliente
39:36éste
39:37reaccionaba
39:37de manera
39:38extraña.
39:42Así
39:43que hicimos
39:44una prueba
39:44de choque
39:45térmico.
39:46La
39:47UCP
39:47es
39:48enfriada
39:48en
39:48exceso
39:49para
39:49simular
39:50las condiciones
39:50de 40
39:51grados
39:51bajo
39:51cero
39:52a 30
39:52mil
39:53pies
39:53de
39:53altitud.
39:57Luego
39:57se inyecta
39:58rápidamente
39:59con
39:59fluido
39:59hidráulico
40:00muy caliente.
40:06Mientras
40:07estábamos
40:08allí
40:08escuchando
40:09el actuador
40:10se movía
40:10de izquierda
40:11a derecha
40:12de izquierda
40:12a derecha
40:15y se detuvo
40:16y no
40:18se le
40:18ordenó
40:18detenerse.
40:19Se
40:19atascó
40:20miren
40:21dejó
40:22de funcionar
40:22por
40:23completo.
40:24Parece
40:25que la
40:25pequeña
40:25válvula
40:26hidráulica
40:26que controla
40:27el timón
40:27del
40:27Boeing
40:28737
40:28puede
40:29atascarse
40:30en ciertas
40:30circunstancias.
40:32Pero
40:33eso no
40:33es todo.
40:35El avance
40:36más
40:37importante
40:38se
40:39produjo
40:39cuando
40:40un
40:40ingeniero
40:40de
40:40Boeing
40:41tras
40:41examinar
40:42los datos
40:43de esa
40:43prueba
40:45descubrió
40:45algunos
40:46números
40:47que indicaban
40:48que
40:48en ese
40:49punto
40:49la
40:50válvula
40:51se había
40:51invertido.
40:52Es una
40:53revelación
40:53impactante.
40:55No
40:56solo
40:56la doble
40:57servoválvula
40:57puede
40:58atascarse
40:58sino
40:59que también
40:59puede
40:59hacer
41:00que el
41:00timón
41:00se
41:00invierta.
41:02Gira
41:03a la
41:03derecha
41:03y va
41:04a la
41:04izquierda.
41:05es lo
41:05que les
41:05pasó
41:05a los
41:06pilotos.
41:06Algo
41:06tan
41:07inusual
41:07que no
41:08podían
41:09entender
41:09lo que
41:09pasaba.
41:11Hasta el
41:11final
41:11los
41:12pilotos
41:12del
41:12vuelo
41:13427
41:13habían
41:14sujetado
41:14con
41:15fuerza
41:15el
41:15timón
41:15con
41:16la
41:16esperanza
41:16de que
41:17los
41:17ayudara
41:17a salir
41:18de esa
41:18espiral
41:18mortal.
41:19Pero
41:20no
41:20tenían
41:20forma
41:20de
41:21saber
41:21que
41:21estaban
41:21empeorando
41:22aún
41:22más
41:23la
41:23grave
41:23inclinación
41:24del
41:24avión.
41:26Auxiliares
41:27de vuelo
41:27prepárense
41:27para el
41:28aterrizaje.
41:29Los
41:29investigadores
41:30vuelven
41:30a analizar
41:31los datos
41:31del
41:31vuelo
41:32585
41:32de
41:33United
41:33y
41:34concluyen
41:34que la
41:34tripulación
41:35fue
41:41Colorado
41:41Springs
41:42podemos
41:42seguir
41:42la
41:43progresión
41:43de lo
41:43que
41:44hizo
41:44el
41:44capitán.
41:45Está
41:45cerca
41:45del
41:46suelo
41:46y
41:46de
41:46repente
41:47con
41:47el
41:47timón
41:47invertido
41:48presiona
41:48el pedal
41:49pero
41:50el pedal
41:50rechaza
41:51violentamente
41:51su
41:52pierna.
41:53No puede
41:53ser.
41:54Flaps
41:5515.
41:58La
41:58inversión
41:59del
41:59timón
41:59se
42:00ajusta
42:00a lo
42:00que
42:00sabemos
42:01sobre
42:01esta
42:01tripulación.
42:02Pudimos
42:02demostrar
42:03el
42:03modo
42:04de
42:04falla
42:04y la
42:05coincidencia
42:05con las
42:06grabaciones
42:06registradas
42:07en las
42:07cajas
42:08negras
42:08de cada
42:08avión.
42:11Pasaron
42:12menos
42:12de
42:1210
42:12segundos
42:13desde
42:13la
42:13inversión
42:14del
42:14timón
42:16hasta
42:17el
42:17impacto.
42:22Al
42:23concluir
42:23la
42:23investigación
42:25se
42:26realizan
42:26cambios
42:26drásticos
42:27para
42:27mejorar
42:28la
42:28seguridad
42:28del
42:28Boeing
42:29737.
42:31El
42:31regulador
42:32federal
42:32ordena
42:33a
42:33Boeing
42:33rediseñar
42:34la
42:34servoválvula
42:35doble
42:35del
42:35timón
42:36para
42:37eliminar
42:37la
42:37posibilidad
42:38de
42:38inversión
42:39y
42:39reemplazar
42:40esas
42:40válvulas
42:41en miles
42:41de
42:41aviones
42:42737
42:42en todo
42:43el
42:43mundo.
42:44Lo
42:45que
42:45nos
42:45molesta
42:45en la
42:46junta
42:46de
42:46seguridad
42:47es un
42:47accidente
42:48sin
42:48resolución
42:49porque
42:49no
42:50podemos
42:50hacer
42:50cambios
42:51para
42:51mejorar
42:52la
42:52seguridad.
42:53Ahora
42:53gracias
42:53al
42:54US Air
42:54427
42:55y al
42:56United
42:56585
42:57tenemos
42:58una
42:58flota
42:58de
42:58737
42:59más
42:59segura.
43:00La
43:01NTSB
43:02tardó
43:0210
43:02años
43:03en
43:03resolver
43:03los
43:04misteriosos
43:04accidentes
43:05de los
43:05vuelos
43:05585
43:09fue la
43:10investigación
43:10más
43:11larga
43:11en su
43:11historia.
43:14Lo
43:14primero que
43:15dicen las
43:15personas
43:15es quién
43:16imaginó
43:16que esto
43:17podría
43:17pasar,
43:18pero
43:18cuando
43:18revisan
43:19los
43:19datos
43:19la
43:19respuesta
43:20está
43:20ahí.
43:20Eso
43:21fue
43:21una
43:21tragedia
43:22anunciada.
43:23Un
43:23problema
43:24de
43:24inclinación
43:25puede
43:25causar
43:26una
43:26catástrofe
43:26de tal
43:27magnitud
43:27que la
43:28evidencia
43:28suele
43:29ser
43:29escasa,
43:30pero
43:30al
43:30revelar
43:30defectos
43:31profundamente
43:32ocultos,
43:32estas
43:33tres
43:33investigaciones
43:34exhaustivas
43:34cambiaron
43:37la
43:39la
43:39lección
43:40más
43:40importante
43:41para la
43:41industria
43:42y para
43:42el
43:42público
43:43en
43:43general
43:43es que
43:44en un
43:44accidente
43:45tan
43:45complejo
43:45como
43:46este
43:46las
43:46respuestas
43:47pueden
43:47demorar
43:48meses
43:48o
43:48incluso
43:49años.
43:49A veces
43:50puede
43:51que
43:51sean
43:51necesarios
43:52varios
43:52eventos
43:53para
43:53poder
43:53trazar
43:54un
43:54patrón
43:54que
43:55revele
43:55la
43:55respuesta.