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El 31 de octubre de 1996, el vuelo 402 de TAM Transportes Aéreos se estrelló contra una zona residencial segundos después de despegar del aeropuerto de Congonhas, matando a las 96 personas a bordo y a 3 en tierra. La causa se atribuyó al despliegue involuntario del reversor de empuje del motor derecho, el cual fue agravado por el copiloto, que estaba forzando la máxima potencia del motor afectado.
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00:02Una catástrofe aérea en Brasil dejó un barrio en llamas.
00:06Era como si hubiera explotado una bomba.
00:09El estado de la caja negra es desconcertante.
00:12Mira el motor número dos, la potencia está muy dispersa.
00:16Estaba sorprendido, porque no se supone que eso pase.
00:19Para resolver el accidente del TAM402, los investigadores deberán intentar algo distinto.
00:25Veamos qué tenemos.
00:26Algo que nunca antes se ha hecho.
00:28Y resultó ser muy revelador.
00:31Oh no, no me digas eso.
00:48Catástrofes aéreas.
00:50Esta es una historia real, basada en informes oficiales y declaraciones de testigos.
00:58Sao Paulo, en Brasil, es la ciudad más grande de Sudamérica.
01:03Con 16 millones de habitantes, la hora pico de la mañana siempre va a paso de tortuga.
01:09El tráfico aéreo también está congestionado.
01:13El aeropuerto de Congonhas, uno de los aeropuertos más activos de Brasil, está rodeado de cerca por vecindarios residenciales.
01:22Jorge Da Silva y su familia viven a muy poca distancia de la terminal del aeropuerto.
01:28Mi familia siempre ha vivido en este vecindario, todos nosotros, incluso después de crecer y casarnos.
01:34Al dejar las casas de nuestros padres, compramos casas en áreas cercanas.
01:40Cada día, más de 500 vuelos entran y salen de este aeropuerto.
01:45Cuando éramos niños, ver pasar a un avión nos daba una sensación de libertad.
01:53El deseo de volar, ver a esas máquinas en vuelo, es algo fantástico.
02:16El número uno pintado en el avión era parte de una campaña que realizaba TAM en ese momento.
02:29Para promocionar su negocio y, lógicamente, a su aeronave.
02:35No hay problema, pero debo colgar. Ya estoy a bordo.
02:39De acuerdo.
02:40Regina Lemos es una periodista brasilera.
02:42Se dirige a Rio para cubrir un desfile de moda.
02:46Mi hermana siempre se había destacado en su campo.
02:51Había sido editora en la revista Mary Claire.
02:56Y trabajaba en el lanzamiento de una nueva revista.
03:01Viajaba mucho, cubriendo historias, reportando, haciendo entrevistas.
03:09Buenos días. ¿Cómo estás?
03:11Bien. Uno de los pilotos más experimentados de TAM está al mando.
03:15José Antonio Moreno tiene casi 6.500 horas de vuelo.
03:20¿Chequeo prevuelo?
03:22Sí, capitán. Ya está hecho.
03:25Bien. Llama a la torre para que podamos encender los motores.
03:28Entendido.
03:30El primer oficial, Ricardo Luis Gómez, tiene menos experiencia.
03:35Con 27 años, ha estado calificado para volar el Fokker 100 desde hace solo una semana.
03:40Sao Paulo, aquí TAM 402. Estamos listos, solicitando encendido de motores.
03:47TAM 402 puede comenzar.
03:50Enciéndelos.
03:54Encendiendo el número 1.
04:02Encendiendo el número 2.
04:05El jet para viajes cortos es impulsado por dos motores Rolls-Royce.
04:13Oh, sí. Lo guardaré.
04:16Ronaldo Jenkins no solo es el hermano de Regina.
04:19También es un experto en aviación.
04:21Es un vuelo corto y...
04:24normalmente de 35 minutos de Sao Paulo a Rio.
04:29Y hay aproximadamente 5 vuelos cada hora.
04:32Así que es una ruta muy ajetreada.
04:35TAM 402 tiene permiso para despegar. Pista 1-7 derecha.
04:40Bien. Aquí vamos.
04:42Empuje de despegue.
04:44Son las 8 y 26 de la mañana.
04:47El vuelo 402 está en progreso.
04:51Al avanzar por la pista, solemos acelerar la aeronave hasta un punto que llamamos V-1.
04:57Esa es una velocidad de decisión en la que la tripulación debe tomar la decisión entre rechazar el despegue,
05:03es decir, abortar o continuar con la cantidad de pista restante.
05:09Mientras aceleran por la pista, la tripulación recibe una advertencia.
05:14Oye, ¿qué es eso?
05:17Es... está apagado, ¿ves?
05:19El regulador automático.
05:21Una sola señal de advertencia realmente no tiene una consecuencia durante el recorrido del despegue.
05:27En ese punto, no era algo por lo que ellos habrían rechazado el despegue.
05:34Dos pitidos más les indican que el problema también está afectando su otro motor.
05:41Perdimos el regulador automático.
05:46Empuje manual.
05:48Tendrán que ajustar manualmente la potencia del motor.
05:51Sin duda podían continuar el despegue de modo manual.
05:53Todavía no era nada por lo que alarmarse.
06:02V1, rotamos.
06:11Parece un despegue de rutina.
06:14En ese momento, la aeronave se está elevando.
06:18La inclinación de la nariz del avión está aumentando.
06:21La aeronave está acelerando y la altitud aumenta.
06:24Todos esos parámetros son positivos.
06:31No, no, no, no, no, no, no, no.
06:32Entonces, a menos de 15 metros de altura, el avión gira peligrosamente hacia la derecha.
06:39El capitán necesita nivelar el avión rápido.
06:43El momento en que ocurrió no pudo ser peor.
06:46La aeronave está disipando energía a una velocidad alrededor de dos nudos por segundo.
06:51Velocidad es vida, así que la resolución de esa falla es crucial en términos de tiempo.
06:56No, no, no, no, no.
07:26Terreno, terreno, eleve.
07:28Tiene que ser una sensación realmente terrible para la tripulación en ese momento.
07:32¡Ah!
07:33¡Ah!
07:35¡Ah!
07:36¡No!
07:37¡Ah!
07:38¡Ah!
07:44Solo 25 segundos después del despegue, el vuelo 402 golpea el suelo.
07:52En un instante, el vecindario de Javacuara queda en ruinas.
07:58Un jet de pasajeros ha caído del cielo.
08:01Hay casas aplastadas.
08:03Las calles están en llamas.
08:06Los equipos de emergencia responden rápido,
08:09pero hay pocas esperanzas de que alguna de las 95 personas a bordo sobreviviera.
08:13También se espera que haya muchas víctimas en el suelo.
08:17Las noticias del terrible accidente se expanden con rapidez.
08:21Mi hermano me llamó y me dijo,
08:23un avión cayó sobre tu casa.
08:26¡Ven, rápido!
08:28Jorge Da Silva corre a casa, sin saber qué esperar.
08:32Mi hermano es un bromista.
08:34Al principio no le creí.
08:39Pero podía oír el miedo en su voz.
08:44Los padres de Jorge están atrapados en el centro del desastre.
08:51La anciana pareja descubre que su camino está bloqueado.
08:55Su ruta de escape está envuelta en llamas.
08:57Mi padre se volteó y vio como se destruía la habitación,
09:03así que bajaron deprisa al piso de abajo y vio las llamas en frente de él.
09:09Eso pasó justo en ese momento.
09:12Si no salen pronto, podría ser demasiado tarde.
09:22Jorge Da Silva, en lugar de a casa, llega a una escena de devastación.
09:27Su vecindario está en llamas.
09:29Y no tiene idea de si sus padres están vivos o muertos.
09:35¿Mis padres? ¿Los has visto?
09:38Era como si hubieras explotado una bomba.
09:41Había fuego ardiendo a lo largo de la calle.
09:45Altas llamas, mucho humo y metales torcidos.
09:49Era terrible.
09:49Como algo que solo había visto en películas de guerra.
09:53El combustible del avión a reacción encendió un infierno.
09:58Había un río de fuego.
10:01Una fila de llamas por el medio de la calle.
10:05Quemando todos los autos estacionados.
10:08Era difícil creer que fuera real, que realmente estuviera pasando.
10:14Los Da Silva escapan por poco, por la parte de atrás de su casa.
10:19Más tarde, se reúnen con su familia.
10:23Estoy bien.
10:23Fue un momento muy emotivo.
10:27Es difícil describirlo.
10:29En un corto periodo, pasé de una sensación de haberlos perdido, de que estaban muertos, a encontrarlos de nuevo.
10:36Fue como un renacimiento.
10:39Fue fantástico.
10:40Realmente fantástico.
10:44Otros no tuvieron tanta suerte.
10:47Muchos vecinos de Jorge están heridos.
10:50Cuatro de ellos fatalmente.
10:53El accidente también mató a las 95 personas que iban a bordo del avión.
11:06Recibí una llamada de mi hijo, diciendo que vio en televisión que Regina, mi hermana, estaba en el avión.
11:17Sabía que no había sobrevivientes.
11:20Ahí es cuando me di cuenta de que estaba muerta.
11:25Poco después del desastre, a Jenkins le piden investigar el accidente del TAM, para una compañía de seguros.
11:31La muerte de su hermana lo hace imposible.
11:35Tuve que contactar a la compañía de seguros para decirles que no podía hacer el trabajo, ya que estaba emocionalmente
11:44involucrado en el caso.
11:46En todo Brasil, la inmensidad del desastre se hace sentir.
11:51Es la peor catástrofe aérea de la historia de Sao Paulo.
11:56Esta tragedia fue un evento crítico en la historia de Brasil, porque fue en una ciudad, especialmente en la ciudad
12:04más grande del país, nos afectó a todos.
12:11Investigadores de catástrofes aéreas de la Fuerza Aérea de Brasil llegan al lugar del accidente.
12:16El mayor Carlos de Aconceizao lidera el equipo.
12:22Cuando llegué ahí, realmente era una escena de devastación total.
12:29El avión derribó todo a su paso, casas, autos, todo.
12:37Era como una zona de guerra.
12:42De inmediato se da cuenta de que el accidente pudo ser aún más devastador.
12:48Al menos los niños ya estaban en sus escuelas.
12:50El vuelo 402 se estrelló a menos de 100 metros de una escuela primaria, donde 800 estudiantes estaban en sus
12:57clases matutinas.
12:59Fue realmente sorprendente que las calles estuvieran vacías y hubiera tan pocas víctimas.
13:06Por alguna extraña razón, no había muchas personas en la calle en ese momento.
13:17Tómense su tiempo.
13:18No queremos perder nada.
13:20Recuperar los restos será un proceso prolongado.
13:24Pero para los investigadores es un paso crucial.
13:28Primero tienes que encontrar las piezas de la aeronave, los motores, el tren de aterrizaje, el ala derecha, el ala
13:38izquierda, la sección de la cola.
13:43Todo el avión está allí.
13:45A una parte se desprendió antes del impacto.
13:50Y entonces empiezas a armar todo este rompecabezas.
13:55En la casa de los padres de Jorge Da Silva, el equipo de recuperación hace un increíble hallazgo.
14:01El tren de aterrizaje del avión atravesó el techo y aplastó la cama de los Da Silva.
14:07Fue un milagro que sobrevivieran.
14:11Más tarde supe que el tren de aterrizaje del avión pesa unas dos toneladas.
14:16Si mis padres hubieran estado ahí, habrían muerto.
14:22Pieza por pieza, todos los componentes principales del avión son encontrados en el lugar.
14:26Esta es la cabina.
14:29De acuerdo.
14:30Parece que todo el avión está aquí.
14:32Es importante la confirmación de que el avión no perdió ninguna pieza en el aire.
14:37Sabes que la aeronave dejó de tener un vuelo controlado a una muy baja altitud.
14:42El primer culpable en ese tipo de situación suele ser la falta de empuje.
14:49Dacon Seizao examina los motores Rolls-Royce en el lugar del accidente, buscando signos si alguna falla.
14:56Pero el profundo daño interno dentro de ambos motores le dice que estaban girando a alta velocidad cuando el avión
15:01tocó el suelo.
15:06Quemando y girando.
15:09Estos motores estaban bien.
15:11Descartar una causa potencial es un paso en la dirección correcta.
15:14Pero los investigadores necesitarán más evidencia antes de poder determinar qué derribó al vuelo 402.
15:26Vamos a avanzar.
15:28Quizás solo hasta ahí.
15:31Haz que esa gente retroceda, por favor.
15:34Muchos observan el lugar del accidente en Sao Paulo, donde 99 personas perdieron la vida.
15:40La ciudad declaró tres días de luto.
15:42El presidente de Brasil promete una revisión de la seguridad de todos los aeropuertos.
15:47La presión por respuestas es intensa.
15:50Era la primera vez que investigaba un accidente como este y era realmente difícil.
16:01Bien, entonces, ¿definitivamente estaba inclinado hacia la derecha, así?
16:05Los testigos le dicen a los investigadores que el avión estaba ladeado fuertemente hacia la derecha, justo antes de caer.
16:11Siempre que hay declaraciones de testigos que describen al avión ladeándose, sacudiéndose u observaciones de cualquier variación en las superficies
16:21del mando del avión, esto capta el interés del investigador.
16:28Los restos destrozados en Javacuara confirman las declaraciones de los testigos.
16:35El ala derecha fue encontrada clavada en un edificio.
16:41El avión lo cortó con un ángulo como un cuchillo.
16:48Una fuerte inclinación hacia la derecha habría causado que las alas perdieran su sustentación y llevado al avión en picada.
16:55¿Pero por qué se ladeaba tanto la nave?
17:03Los investigadores se preguntan si había un problema con las superficies de mando del avión.
17:08Los alerones y aletas de seguridad que los pilotos extienden en las alas durante el despegue.
17:15Si la tripulación no dispuso correctamente los alerones, se podría explicar la trayectoria fatal del vuelo 402.
17:21Sabemos que un error al desplegar los alerones o configurar correctamente la aeronave para el despegue ha sido la causa
17:27de muchos accidentes.
17:29Se enfocan en el mecanismo que mete y saca los alerones.
17:33Unas medidas exactas deberían decirles si la tripulación del TAM cometió un error fatal.
17:39Lo que encuentran descarta esa posibilidad.
17:45Ocho grados justo donde debería estar.
17:47El avión estaba bien configurado para el despegue.
17:50De acuerdo, anótalo. Ocho grados.
17:53Esto no nos ayuda.
17:54Los investigadores deberán buscar en otra parte.
18:01Sí.
18:02Ve los registros. Quiero saber todo lo que hicieron los pilotos en las últimas 24 horas.
18:06¿Qué tan entrenado estaba un piloto?
18:09¿Había descansado? ¿Había comido en las últimas horas?
18:12Todo lo que hace que la interacción máquina-hombre funcione.
18:17Queremos saber qué entró a esa máquina antes del accidente.
18:20Los registros se ven bien.
18:24Una revisión detallada de los registros de la tripulación no genera ninguna alerta.
18:30La tripulación estaba descansada y totalmente calificada para volar el avión.
18:34Un buen investigador toma cada pieza de evidencia que pueda reunir y hace un...
18:41rompecabezas.
18:42Y hace que las piezas del rompecabezas ajusten al escenario en vez de intentar que el escenario se ajuste a
18:48la falla.
18:49Los investigadores esperan que las cajas negras completen algunas piezas faltantes.
18:56Esta está en buen estado.
18:57La grabadora de voz de la cabina parece prometedora.
19:00Pero la caja negra de datos del vuelo, que registra la operación de los sistemas del avión, está muy quemada.
19:09Esperemos que esto no sea tan malo como parece.
19:16Ya no tenía ese color anaranjado, que es característico de todas las cajas negras.
19:21Estaba completamente gris por todo el daño del fuego.
19:30Estaba realmente ansioso por saber si la información había sobrevivido.
19:36Bien, vamos, debo llevar esto a Estados Unidos.
19:39Brasil no tiene un laboratorio equipado para analizar la caja negra dañada.
19:44Así que deben enviarla a un lugar que lo tenga.
19:47Era una caja negra fabricada en los Estados Unidos.
19:50Así que era obvio llevarla ahí para su análisis.
19:56Dennis Grossi es rápidamente reclutado para el equipo.
19:59Él es un investigador de la Junta Nacional de Seguridad de Transporte.
20:04Gracias por tu ayuda, Néstor.
20:06Por supuesto.
20:07Seguro.
20:09Feliz de ayudar.
20:10También es uno de los mejores expertos del mundo en cajas negras.
20:15Veamos si esto funciona como debería.
20:18Pero con esta grabadora, enfrento un desafío nuevo.
20:22Es un dispositivo digital.
20:24Y en 1996, la tecnología digital no era muy común.
20:29Teníamos una larga experiencia con grabadoras de cinta.
20:32Pero no teníamos ninguna experiencia con grabadoras de estado sólido.
20:37Y estaba muy dañada por el fuego.
20:39Así que pensamos que era prudente llevarla al fabricante
20:43para usar su experiencia en abrirla y acceder a la memoria de estado sólido.
20:54Bien, aquí vamos.
20:57Esa información podría ser una gran ayuda para la investigación.
21:02Con cuidado.
21:04Pero acceder a ella es un asunto delicado.
21:07Siempre está esa anticipación.
21:09¿Va a estar destruida o está inmaculada?
21:13Es decir, ¿en qué condición está la memoria?
21:18¿Vamos a salir con las manos vacías o vamos a obtener una pieza viable de evidencia?
21:32Parece prometedora.
21:34Crucemos los dedos.
21:37La vulnerabilidad era que un chip se rompiera.
21:40Si rompes un chip, se acabó.
21:42Ah, o si es.
21:44Si un chip se separa de la placa,
21:46entonces debes hacer una búsqueda para encontrar el chip,
21:49lo que es muy, muy difícil.
21:53Conectan la tarjeta a una computadora
21:55e intentan la descarga.
22:15¿Siempre tarda tanto tiempo?
22:18¿Siempre tarda tanto tiempo?
22:32La información sobrevivió.
22:39No lo dudé ni por un momento.
22:42Las protecciones contra el fuego y contra el impacto del choque habían funcionado.
22:46Estábamos, estábamos muy felices en ese punto.
22:49Todo Brasil quiere saber por qué se estrelló el vuelo 402.
22:53En algún lugar de la información descargada,
22:56los investigadores podrían tener ahora la respuesta.
23:03Han pasado tres días desde que el vuelo 402 de TAM se estrelló en el despegue.
23:09Ahora, con la ayuda de los datos de la caja negra,
23:11los investigadores podrían saber pronto por qué.
23:20La caja negra capturó docenas de parámetros sobre el corto vuelo del Fokker 100.
23:27Esta grabadora en específico tiene 106 parámetros,
23:32106 sensores en la aeronave que nos dan información.
23:36Así que es importante, muy importante tener esta información inicial en nuestro trabajo.
23:44No, no, no, no, no.
23:45¿Pero será suficiente para decirles por qué el vuelo se salió tan repentinamente de control?
23:54Mientras investigan la información,
23:56los investigadores notan enseguida algo inusual.
24:00Mira el motor número dos.
24:02La potencia está muy dispersa.
24:04El hecho de que el empuje hiciera que incrementara y disminuyera,
24:09incrementara, disminuyera y finalmente aumentara al máximo,
24:12era muy confuso.
24:14¿Por qué pasaría eso?
24:16Después de fluctuar muchas veces,
24:18el motor finalmente alcanza la máxima potencia,
24:21que es el nivel usual para el despegue.
24:24No era evidente qué causaba esto exactamente.
24:27Podía ser un sistema automático que estaba fallando
24:31y causaba la dispersión
24:33o sería alguna acción de la tripulación.
24:39¿Puedes mostrarme toda la información de los inversores de empuje?
24:44Hay otro parámetro que los investigadores están ansiosos por ver.
24:50Bien, entonces,
24:51¿entonces viste algo moviéndose detrás del motor?
24:54Un testigo les dijo a los investigadores
24:56que vio un inversor de empuje funcionando justo antes del accidente.
25:01Los inversores de empuje son deflectores desplegados al aterrizar
25:05para redirigir el flujo de los escapes del motor,
25:08empujándolos hacia adelante para ayudar al avión a detenerse.
25:11Los pilotos nunca los usan en el aire.
25:14Los testigos vieron los deflectores abriendo y cerrando,
25:17abriendo y cerrando y finalmente abriendo.
25:20Esto fue una verdadera sorpresa para todos
25:23porque el inversor es un freno aerodinámico
25:26utilizado en los aterrizajes.
25:29¿Por qué se abriría durante el despegue?
25:32Si un inversor de empuje se desplegó de alguna forma durante el vuelo,
25:36fácilmente pudo causar el tipo de inclinación
25:39que condenó al vuelo 402.
25:42Para los investigadores,
25:44las declaraciones de testigos no son suficientes.
25:47Necesitan encontrar evidencias reales.
25:49Las encuentran pronto en los datos de vuelo.
25:53Ahí.
25:55Justo después del despegue,
25:57el inversor de empuje derecho se abre y se cierra dos veces
26:00y luego se queda en la peligrosa posición de despliegue.
26:04Esto ni siquiera debería ser posible.
26:10Yo estaba sorprendido
26:12porque no se supone que eso pase,
26:15especialmente en una fase crítica del vuelo como el despegue.
26:18El sistema de inversores de empuje incluye una medida de seguridad
26:21diseñada para prevenir el despliegue accidental en el aire.
26:26Las ruedas del avión deben estar firmes sobre el suelo
26:28antes de poder abrir los deflectores.
26:31Hay un interruptor llamado interruptor de presión en las ruedas
26:35que, una vez comprimido al tocar el suelo las ruedas del avión,
26:38les permite a los pilotos abrir manualmente a los inversores de empuje.
26:41Eso se hizo a propósito.
26:43Aerolíneas de todo el mundo usan aviones Fokker.
26:47Si hay una falla de diseño en el sistema de inversores,
26:50las vidas de miles de pasajeros podrían estar en peligro.
26:54Es extremadamente importante que los operadores sepan de cualquier falla
26:58para que puedan aplicar ese conocimiento a cómo operan su flota en particular.
27:02America Airlines y también U.S. Airways eran grandes operadores del F-100.
27:08Era crucial que esa información se diseminara mundialmente a todos los operadores.
27:12Los investigadores prueban los activadores que mueven los inversores,
27:15buscando una falla que pueda explicar por qué uno de ellos se abrió durante el vuelo.
27:22Pero no hay señal de un mal funcionamiento.
27:25El movimiento de los inversores de empuje fue un gran misterio al principio.
27:31También prueban el sistema electrónico que detecta cuando las ruedas del avión están seguras sobre el suelo.
27:37Deben verificar cada circuito.
27:41El exhaustivo esfuerzo da resultados con el descubrimiento de un sensor defectuoso.
27:47Fallaba intermitentemente indicándole al inversor que abriera y cerrara.
27:57El resultado fue un caos en la cabina.
28:01La falla del sensor era intermitente.
28:03Así que los deflectores...
28:06Los deflectores se abrieron, se cerraron y se abrieron de nuevo.
28:13Cada vez que esos deflectores se abrían y se cerraban, se aplicaba un mandazo distinto al avión.
28:19Cada uno de estos mandazos tendría que ser corregido por el capitán.
28:23Era una situación muy, muy envolvente, muy dinámica, a una muy baja altitud y en un ambiente con una velocidad
28:28muy baja.
28:29Pero hay un gran problema con lo que los investigadores descubrieron.
28:33El Fokker 100 tiene una red adicional de seguridad que debió mantener al avión a salvo,
28:37incluso después de que el sensor fallara.
28:40Si un inversor de empuje defectuoso se despliega en el despegue,
28:44se supone que la potencia del motor afectado caiga automáticamente hasta el reposo,
28:47para evitar que el inversor actúe como un freno.
28:51No suena ninguna alarma en la cabina, pero el sistema de seguridad actúa de inmediato.
28:56Los pilotos no tienen que hacer nada.
29:00Si hay un despliegue no comandado del inversor de empuje,
29:03el sistema retrasaría automáticamente el nivel de empuje hasta el reposo,
29:10sin ninguna intervención de la tripulación.
29:13El Fokker 100 tiene potencia más que suficiente para elevarse sin peligro con un solo motor.
29:18Así que la pregunta se mantiene.
29:20¿Por qué el vuelo 402 no pudo irse sin problemas de congoñas?
29:30De acuerdo. Reprodúcelo, por favor.
29:33La grabación de voz de la cabina podría ser la única esperanza para los investigadores de encontrar la respuesta.
29:39De acuerdo. Aquí vamos.
29:51Los investigadores escuchan con atención los sonidos capturados en la cabina del vuelo 402.
29:58Cuando empezamos a escuchar la grabación,
30:03todo parecía normal al inicio del despegue.
30:08Los equipos, los pilotos.
30:12Todo era como debería ser.
30:18Oye, ¿qué es eso?
30:21Luego, cuatro segundos después, la tripulación recibe una advertencia.
30:25Está apagado, ¿ves?
30:26El regulador automático.
30:28Es un problema menor, no debería importar.
30:32El capitán Moreno le habla con calma al copiloto,
30:36sabiendo que ese avión era nuevo para él.
30:41Le dice tranquilamente que el regulador automático está apagado.
30:47Y continúa con el despegue.
30:49¿Por qué está tan calmado y no hace nada?
30:52Porque la desconexión del regulador automático no impide el despegue.
31:00Mientras el avión acelera por la pista, el piloto parece tener perfecto control.
31:06Rotando.
31:12Pero no mucho después del despegue, el ambiente de la cabina cambia dramáticamente.
31:17No, no, no, no, no, no.
31:18Suena como si luchara por hacer algo.
31:22Está atorada.
31:25¿Qué está atorado?
31:27Apágalo arriba.
31:29Regulador automático.
31:30Está apagado.
31:30¡Hala aquí!
31:33Parece que la tripulación pensó que el problema era el regulador automático.
31:37Los pilotos nunca mencionan el inversor.
31:40Están enfocados en el regulador automático.
31:42Y parecen tener problemas con los controles de la cabina.
31:46Apágalo arriba.
31:47Aquí también.
31:48Está apagado, está apagado.
31:50No hubo una alarma que les dijera que el inversor estaba desplegado.
31:53Terreno, terreno.
31:55¡No, no!
31:56¡Dios!
31:58¡No, no!
32:05Confusión de la tripulación.
32:08Esos hombres no tenían idea de lo que pasaba.
32:11Es claro para los investigadores que la tripulación estaba confundida.
32:15Pero todavía no saben qué estaban haciendo los pilotos en esos cruciales últimos segundos.
32:21Se quiere aclarar lo que ocurrió en realidad para que no vuelva a ocurrir.
32:27Para crear una imagen más detallada, Dennis Grossi intenta algo nuevo.
32:32Combina los datos del vuelo con la grabación de voz de la cabina para crear una animación en tiempo real
32:37del vuelo.
32:39De acuerdo.
32:41La velocidad de despegue fue de 127 nudos.
32:46Era algo que en ese momento la Junta de Seguridad de Transporte nunca había hecho y demostró ser muy revelador.
32:55Veamos qué tenemos.
33:10La nueva animación revela un detalle sorprendente sobre cómo reaccionó la tripulación cuando se desplegó el inversor.
33:32La repentina pérdida de empuje en el motor derecho indica que el sistema de seguridad respondió correctamente cuando el inversor
33:39se desplegó.
33:39¡Apágalo allá arriba! ¡Regulador automático! ¡Está apagado!
33:45Pero los pilotos malinterpretan el movimiento de la palanca.
33:50Oh, no. No me digas eso.
33:53Ellos piensan que es una falla.
33:55Que un regulador automático defectuoso está disminuyendo la potencia del motor.
34:00Trágicamente intentan anular el sistema.
34:03Creo que el primer oficial intenta deliberadamente devolver el motor al empuje máximo.
34:08De hecho, terminaron con el inversor de empuje totalmente abierto.
34:12Y con el empuje máximo en ese motor donde el inversor de empuje estaba abierto.
34:18¡Apágalo allá arriba! ¡Aquí también! ¡Está apagado! ¡Está apagado!
34:22Con un motor en máxima potencia hacia adelante y el otro en máximo retroceso, el avión se inclina rápidamente en
34:29un descenso fatal.
34:32¡Terreno! ¡Terreno! ¡Terreno! ¡Terreno! ¡No! ¡No!
34:35¡Terreno! ¡No!
34:39Después de devolverle la potencia máxima al motor, no tenían ninguna oportunidad.
34:44La animación ayuda a revelar que las acciones de la tripulación jugaron un papel trágico en el accidente del TAM
34:49402.
34:51Pero también genera otras preguntas.
34:55¿Por qué estaba tan confundida la tripulación con un sistema automático diseñado para ayudar a salvar su avión?
35:06Sigue faltando una pieza del rompecabezas.
35:09Pensábamos, ¿por qué? ¿Por qué pasó esto? ¿Cómo la tripulación no entendió qué les estaba pasando?
35:22Veamos cuánto tiempo pasaron entrenando para esto.
35:25Dacon Seizao quiere saber cómo entrena la aerolínea a sus pilotos para tratar con despliegues accidentales de los inversores.
35:33Descubrimos que TAM había consultado a Fokker para saber si había alguna necesidad de entrenamiento ante un despliegue del inversor
35:45durante el despegue.
35:50La respuesta de Fokker es una pieza vital de este rompecabezas.
35:55Una falla tan inusual que decidieron no entrenar para ella.
35:58Fokker respondió formalmente diciendo que ese entrenamiento no era necesario, que la probabilidad de que el inversor se desplegara durante
36:09el despegue era muy pequeña y que ese entrenamiento no era necesario.
36:16Fokker estimó que la probabilidad de una falla así era menos de una por mil millones de horas de vuelo.
36:23¡Apágalo allá arriba, regulador automático! ¡Está apagado!
36:27La confusión de los pilotos empieza a tener sentido.
36:32Que la tripulación no supiera que el despliegue del inversor de empuje de hecho bajaría la palanca, en este caso,
36:38esa falta de entrenamiento,
36:41puso a la tripulación en una situación realmente mala.
36:46¡Apágalo allá arriba, aquí también!
36:48¡Está apagado, está apagado!
36:50Confundido y sin entrenamiento, el primer oficial restituye a la potencia máxima que cree que necesitan para el despegue.
36:59Desafortunadamente, ellos no tenían suficiente información para tomar las decisiones correctas en el momento preciso.
37:05Hay otro misterio preocupante por resolver.
37:08¿Qué salió mal con el sistema de seguridad?
37:12El primer oficial no debía haber podido imponerse al sistema automático y empujar la palanca hasta la máxima potencia.
37:23Sin embargo, de alguna forma, hizo exactamente eso.
37:28La pregunta es, ¿cómo?
37:34Las palacas están aquí.
37:36Los investigadores rastrean los componentes del sistema de seguridad, incluyendo el cable que baja la palanca de empuje durante un
37:42despliegue accidental.
37:45Recorre todo el camino, desde la palanca de empuje hasta el inversor.
37:51Era muy importante examinar realmente el cable, la condición en la que estaba, y ver por qué, por qué las
38:02palancas se comportaron como lo hicieron, y el empuje se comportó como lo hizo.
38:07¿Esto conecta con el inversor defectuoso?
38:10El cable está en buena condición, excepto por un problema.
38:15Se deshizo en un punto de conexión.
38:19Es un descubrimiento increíble.
38:21El cable está diseñado para resistir unos abrumadores 290 kilogramos de fuerza.
38:27No imagino cómo puede un piloto lar tan fuerte.
38:37Preparemos una prueba.
38:39Hay algo que quiero intentar.
38:43Los investigadores deciden poner a prueba un cable idéntico.
38:53Tensan el cable desde los dos extremos.
38:55No solo donde se conecta con las palancas de empuje, sino también desde el otro extremo, donde se une el
39:01inversor de empuje.
39:03Pronto sabrán cuán fuerte es realmente el sistema de cables.
39:12El cable del sistema de seguridad del Poker 100 se tensa mientras es alado con más y más fuerza.
39:19Entonces, a más de 400 kilogramos de fuerza, no puede resistir más.
39:24El cable realmente falló en una unión que fue suministrada para permitir el mantenimiento, para desconectar y reconectar con cierta
39:36rapidez.
39:37Y eso resultó ser el punto débil del sistema.
39:41Pero incluso en el punto débil, el cable aguantó más fuerza de la que el primer oficial pudo haber aplicado
39:47solo.
39:48En términos de límites del diseño, una de las primeras preguntas que haría sería, ¿cómo fueron superados?
39:53¿Cómo falló realmente ese componente?
39:56Los investigadores proponen una sorprendente nueva hipótesis para explicar lo que ocurrió.
40:02Empezó con la falla eléctrica.
40:04Un sensor defectuoso desactiva el seguro en el inversor de empuje del lado derecho.
40:09El regulador automático se desconecta para que el sistema de seguridad pueda asumir el control de la potencia del motor.
40:16Después del despegue, el inversor se despliega.
40:22No, no, no, no, no, no.
40:24El sistema de seguridad reduce la potencia del motor.
40:27Pero la tripulación no sabe lo que está pasando.
40:30Y no hay una alarma en la cabina.
40:37Apágalo allá arriba.
40:38Aquí también.
40:39Está apagado, está apagado.
40:41Sigue.
40:42No, no.
40:43¡Oh, Dios!
40:45¡Oh, Dios!
40:47¡Oh!
40:50Tres veces, el sistema de seguridad redujo la potencia.
40:54Y tres veces, el primer oficial vuelve a poner los motores a máxima potencia.
41:00Los investigadores concluyen que cuando la palanca de empuje vuelve al reposo por última vez, el primer oficial la mantiene
41:06adelante con todas sus fuerzas.
41:08Es una respuesta natural.
41:12El objetivo es llevar el avión tan alto y tan rápido como sea posible.
41:17Dada la información que tenía esa tripulación, me arriesgaría a decir que el 99% de todas las tripulaciones había
41:22reaccionado exactamente de la misma forma.
41:26Con la palanca empujada hacia adelante, la siguiente vez que se activa el inversor, el primer oficial está empujando, mientras
41:32el sistema automático ala.
41:35La fuerza combinada es mayor de lo que los diseñadores pudieron anticipar.
41:39Y destroza el cable.
41:45Tenían los deflectores del inversor de empuje completamente desplegados y empuje máximo en un motor, en reversa, y empuje máximo
41:54en el otro motor, hacia adelante.
41:56El avión se ladea violentamente hacia la derecha.
41:59El capitán lucha por nivelar el avión, pero sus años de experiencia no son suficientes.
42:04Una vez que el cable se rompe, el accidente es inevitable.
42:16En ese punto, no tenían opciones. Hicieron todo lo humanamente posible.
42:30Los investigadores concluyen que el accidente fue causado por una combinación inusual de fallas.
42:36Cada una contribuyendo a una catástrofe que debió ser imposible.
42:40Lo primero que hay que aprender de esta investigación es que nada es a prueba de fallas.
42:49Necesitamos tener lineamientos, información y entrenamiento para ayudar a los pilotos a responder ante una situación de emergencia.
43:03Sin importar lo improbable que esa emergencia pueda ser.
43:08Después del accidente, Tam agregó un nuevo entrenamiento para enseñarles a sus pilotos cómo responder si un inversor se desplegaba
43:16durante el despegue.
43:18Fokker mejoró el sistema de inversión de empuje.
43:20También modificaron la alarma de la cabina para que ahora los pilotos reciban una alerta si un inversor se despliega
43:27en el despegue.
43:30Una investigación de la que no se aprende nada no tiene valor alguno.
43:36La importancia es seguir aprendiendo y mejorar todo lo que podamos.
43:43Siempre que investigamos un accidente, el objetivo es comprender por qué.
43:49Queremos garantizar que un accidente así no suceda nunca más.
43:53Presumir otros accidentes.