- hace 7 horas
El 12 de noviembre de 1990, el vuelo 404 de Alitalia se estrelló contra una montaña cerca de Weiach, Suiza, mientras se aproximaba al aeropuerto internacional de Zúrich, matando a las 46 personas a bordo. El accidente se debió a un error de los pilotos y a una falla del sistema de navegación y de alerta de terreno causada por un cortocircuito.
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00:03¡Rotar! ¡Mantén la senda!
00:11Cerca del aeropuerto de Zurich, un DC-9 se estrella contra el suelo a 10 kilómetros de la pista.
00:17Fue una fatal pérdida de vidas. Fue una tragedia.
00:20Hay sensaciones y olores que nunca olvidas en tu vida.
00:25Y eso te cambia.
00:27Inclinación y balanceo bien.
00:30Flaps, bien. Sin problemas de estabilidad.
00:33Un análisis profundo de la evidencia solo profundiza el misterio.
00:36Sin duda volaba muy bajo, pero no sabíamos el por qué.
00:40Tal vez fue algo que no vimos.
00:42¿Podría una falla en el interior del avión llevar a los dos pilotos a este fatal destino?
00:48Esto ponía a los demás aviones en peligro.
00:53Mayday.
00:54Mayday. Catástrofes aéreas.
01:09Esta es una historia real y está basada en reportes oficiales y testimonios de testigos
01:16Inclinación fatal
01:2314 de noviembre de 1990
01:25Zürich, buenas noches
01:27Alitalia 404
01:29Descendiendo a 100
01:31Orden recibida
01:34Alitalia 404
01:35Permiso para aterrizar, buenas noches
01:38La tripulación del Alitalia 404 está por finalizar su vuelo nocturno rumbo a Zürich, Suiza
01:46Alitalia 404, diríjase rumbo 325, vector de radar AILS-14
01:51Vector de radar a pista 1-4, dirigiendo rumbo a 325
02:01El capitán Rafael Eliberti es un piloto de alto rango en Alitalia, con más de 20 años de experiencia
02:10Visión de la pista
02:11Visibilidad a 9 kilómetros
02:13El primer oficial, Máximo de Freya, piloteaba el avión esa noche
02:18Es nuevo en la aerolínea desde hace un año
02:26Franco Bergante también voló para Alitalia en los años 90
02:31En su tiempo era una de las compañías más seguras y con mejor entrenamiento del mundo
02:42Yo conocía al capitán muy bien y el copiloto solo un poco
02:50Había cuatro auxiliares de vuelo y 40 pasajeros en el avión
02:55Gracias
02:57Algunos de los pasajeros son trabajadores industriales suizos que regresan a casa luego de un periodo fuera
03:04Oh, será genial volver, ¿eh?
03:06Luego de un tiempo
03:07Espero que nos reconozcan
03:11Normalmente los pasajeros son empleados
03:14Que van ida y vuelta
03:17Desde Suiza a Italia, especialmente hacia Milán
03:22El avión es un McDonnell Douglas DC-9 que vuela desde 1974
03:27El DC-9 fue uno de los pilares de la industria desde los 60 hasta los 2000
03:33Era muy popular en Estados Unidos, en Europa y en el mundo
03:37Para cortos viajes dentro de una región
03:40Incluso si contaban con aviones más modernos, este era un buen avión
03:49El vuelo 404 dejó el aeropuerto Linate en Milán hace 25 minutos
03:54Se dirige directamente hacia el norte, sobre los Alpes, hasta el aeropuerto suizo de Clotter
04:06Lufthansa, 1873, mantener 240
04:09Para la torre de control de Zurich, es una noche ocupada
04:13Swift 3611, mantener 230
04:15Es uno de los principales centros de Europa, con 12 millones de pasajeros al año
04:20Al Italia 404
04:22Gira a su derecha rumbo a 340
04:24Derecha 340, al Italia 404
04:29Al Italia 404, está alineándose para aproximarse al aeropuerto
04:35Deberías ir un poco lento, más rápido o menos tiempo para aterrizar
04:38Al Italia 404, reducir a 210 nudos
04:43Reduciendo a 210 nudos 404
04:46¿Lo ves?
04:50Los pilotos se preparan para lo que llaman un ILS, o sistema de aterrizaje instrumental
04:55Un sistema de aterrizaje instrumental es un conjunto de tecnologías, principalmente radiotransmisores, que están sobre el suelo
05:03Y que permiten a un aeroplano alinearse de manera vertical y horizontal con la pista
05:08Al Italia 404, reducir a 180 nudos
05:14Reduciendo a 180404
05:19¿Tienes la senda? ¿La tienes?
05:26Está en 1
05:28Hagámoslo en 1
05:29Los pilotos establecen los instrumentos de navegación para alinearse con la señal ILS desde la pista
05:34Radio 1 confirmado
05:36Hay un conjunto de señales que desde la pista de aterrizaje que dan una idea de la hacienda de planeo
05:43Que es una pendiente de 3 grados
05:46Te da
05:48Una pequeña señal para que puedas volar y asegurarte de que te mantienes sobre los árboles
05:55Y que no golpearás a nada, esta señal te llevará justo a la pista
06:14Al Italia 404, reducir a 160 nudos
06:17Reduciendo a 160
06:23Tenemos lock y senda de planeo en posición
06:27El vuelo 404 es el tercero para aproximación a unos 19 kilómetros de la pista
06:33Los pilotos no la ven todavía
06:35Pero sus instrumentos les indican las coordenadas correctas
06:50Todo lo que necesitan ahora para finalizar el aterrizaje es interceptar un transmisor conocido como radio baliza
06:57La radio baliza es la última oportunidad para comprobar que el sistema ILS está bien
07:05Les indica al acercarse que el curso es el correcto
07:09Flaps 25
07:13Flaps 25
07:16Radio baliza indica 1250 pies, casi 6 kilómetros
07:22¿No la pasamos?
07:24¿No pasamos la radio baliza?
07:26No, no, aún no cambia
07:29Al Italia 404, velocidad conveniente, establecer contacto con 118.1
07:34118.1, adiós
07:39No lo comprendo
07:41La pista está justo delante
07:43Pero el primer oficial no puede verla
07:45Algo no anda bien
07:52Rotar
07:53No, no, no, no
07:54Mantén la senda
07:56¿Puedes hacerlo?
07:57Sí, señor
08:18Lufthansa 1034, reduzca a 160 nudos
08:23Al Italia 404
08:26El controlador no tiene idea por qué Al Italia 404 repentinamente desaparece del radar
08:33Liebre 932, establecido ILS 14
08:36Liebre 932, ¿ven un avión frente a ustedes?
08:39Espere
08:41Sin tráfico a la vista, pero veo fuego en el suelo
08:44Bien
08:46Eso solo significa una cosa
08:48Controla aéreo, tenemos una emergencia
08:56Bomberos suizos y alemanes llegan al lugar del accidente de la Al Italia 404
09:02Una pendiente boscosa a 10 kilómetros del aeropuerto suizo de Clotter
09:07Lo primero que pudimos ver fue un resplandor en el bosque y un olor a goma quemada
09:13Fue entonces cuando finalmente pudimos encontrar el lugar exacto del impacto
09:19Era aterrador
09:25El avión corta una franja de árboles y deja en llamas toda el área
09:34El nivel de destrucción es abrumador
09:38El avión quedó totalmente destruido
09:41El principal objetivo era salvar a las personas
09:46A pesar de que los equipos de rescate apagan las llamas de los restos
09:50No pueden salvar a nadie
09:54Las 46 personas a bordo murieron
09:57Estaba muy trastornado
10:00Porque era perder a alguien muy cercano
10:04Un compañero para mí
10:09Tienes imágenes con las cuales debes lidiar
10:12Hay impresiones y olores que nunca olvidas en tu vida
10:16Y eso te cambia
10:19Con los restos aún ardiendo
10:21Comienza una investigación sobre lo que ocurrió
10:28Hans Peter Graf
10:30Trabaja para la Oficina Suiza de Investigación de Accidentes Aéreos
10:33O AAIB
10:35El primer pensamiento es
10:37Son malas noticias
10:38Será una gran investigación
10:40Debía tener las primeras impresiones del evento de esa noche
10:44Así que
10:46Fui directamente al Centro de Control de Tráfico Aéreo en Zúrich
10:51Hola
10:52Buenas noches
10:54Buenas noches
10:54Tiene un momento para hablar
10:56Graf se reúne con la última persona que tuvo contacto con la tripulación
11:01¿Puede hablarme acerca del vuelo 404?
11:04Esperaba saber si habían enviado alguna señal de emergencia antes del impacto
11:10Cualquier cosa inusual
11:11Fue rutinario
11:13No, ellos hicieron aproximación y él es normal
11:21Nunca reportaron problemas
11:24¿Puede reproducir el rastro del radar?
11:27Sí
11:27Por supuesto
11:32Graf sabe que la mayoría de los centros de control tienen todos los rastros recientes del radar
11:38Miré más de cerca a la pantalla del radar y vi el símbolo del avión AZ-404 junto con la
11:47lectura de altitud junto a él
11:49No reportaron ningún problema, pero seguro tuvieron uno
11:53Mire la senda de planeo
11:55Graf descubre que más de 5 minutos antes del impacto
11:59El vuelo 404 iba muy bajo y seguía descendiendo
12:04Noté que el avión iba a 1,200 pies por debajo de la senda de planeo
12:12La senda de planeo adecuada habría llevado al DC-9 a un descenso gradual hasta la pista
12:19En cambio, el avión voló un camino paralelo a más de 1,000 pies por debajo
12:24Cerca de una pequeña montaña
12:28¿Usted no notó su altitud?
12:29Bueno, estaba monitoreando 6 vuelos, las llamadas del 404 eran normales
12:35Ellos confirmaron la senda
12:38El controlador asumió que si reportaban su alineación con la pista y estaban dentro de la senda
12:44Eso los llevaría a salvo al suelo
12:47¿Su alerta de altitud segura no sonó?
12:52No tenemos una aún
12:55Desafortunadamente para aquel momento, no contaban con una alerta de altitud segura para Zurich
13:01Ah, y ya en Estados Unidos tenía unos 10 años
13:05Dijo que hacían una aproximación ILS
13:10No tenemos selección
13:11Apague el sistema de inmediato
13:13Es un gran riesgo
13:16Graf teme que el sistema de guía a la pista esté fallando
13:19Una revisión completa causará grandes interrupciones en el aeropuerto de Zurich
13:24Pero debe hacerse
13:26Si el transmisor del suelo fallaba
13:28Esto ponía a los demás aviones en peligro
13:33Así que debían apagar todo el sistema hasta que los técnicos pudieran revisarlo
13:38Podría tomar un día o más tener los resultados
13:42Pero si en la prueba se demuestra una falla en el ILS
13:46Explicaría por qué el Alitalia 404 terminó en tragedia
13:55Al día siguiente se revela una franja de 300 metros de largo en el bosque al noreste de Zurich
14:02Justo donde Alitalia 404 se estrelló horas antes
14:08A la investigación se une Bob Benson
14:11De la Junta de Seguridad de Transporte de Estados Unidos
14:14Debido a que el avión fue hecho en Estados Unidos
14:18Debimos apoyar al gobierno suizo para saber lo que sucedió
14:25Hay daños por fuego
14:27Identificar esto será un reto
14:30Lo que destacó fue el nivel de destrucción
14:35Lo único reconocible fueron los motores y el tren de aterrizaje
14:39Pero el resto fue consumido por el fuego
14:44Veamos el mapa de nuevo
14:46Los investigadores se preguntan qué les pueden decir los restos sobre los últimos momentos del avión
14:53Nos parecía que el avión golpeó los árboles por la poca altitud y diferentes partes del ala derecha que se
15:01desprendieron por los aires
15:03Lo que hizo que el avión se inclinara hacia su izquierda provocando un giro
15:10Así que estuvo casi invertido en el momento del impacto
15:18Hola, Benson
15:20Benson recibe información desde Zurich sobre los instrumentos del sistema de aterrizaje
15:24¿Estás seguro?
15:27Bien
15:28Las pruebas nocturnas revelaron que la tecnología de guía trabaja en perfecto orden
15:35Tenemos lock
15:36Y senda de planeo en posición
15:39Eso significa que el sistema de aterrizaje instrumental envió la señal apropiada para que el vuelo 404 descendiera al aeropuerto
15:49El ILS está bien
15:51Lo que sea que haya derribado ese avión
15:54La evidencia debe estar aquí
15:57Cerca
15:58Esto nos llevó a creer que tal vez el problema provenía del avión y no del suelo
16:05Más respuestas sobre el misterioso accidente pueden estar a la mano
16:09El equipo ha recuperado las dos cajas negras del avión
16:16Pero no saben si la información que necesitan sobrevivió al impacto
16:20Así que llevan las registradoras a los laboratorios para analizarlas
16:27Y les despejaron la pista 14
16:29Parecía el camino correcto
16:32Iba muy bajo
16:34Como si no supieran que la colina estaba allí
16:38¿Qué tan bien los pilotos conocían la ruta?
16:41Al buscar respuestas, los investigadores revisan los historiales de los pilotos
16:48Descubrieron que además de ser un piloto de alto rango de Alitalia
16:51El capitán era también un ex aviador militar
16:55Supimos que tenía alrededor de 10.000 horas de vuelo
17:00Zürich, buenas noches
17:01Alitalia 404
17:03Descendiendo a 100
17:05Orden recibida
17:06Incluso la ruta de Milán a Zürich
17:08No era nada nuevo para él
17:10El capitán quien voló esta ruta durante mucho tiempo de su carrera estaba familiarizado
17:15Descubren que el primer oficial de 28 años de edad tenía menos experiencia
17:20Pero su historial era impecable
17:22Y también había aterrizado en Zürich antes
17:25Ambos pilotos habían volado esta ruta muchas veces antes
17:28Incluso en la misma cabina
17:30Así que sabían cómo debería ser el aterrizaje
17:35En Zürich y en toda Europa
17:37Noticias sobre el accidente aterrorizaron a las personas
17:40La tranquila ciudad conocida por sus bancos
17:44No había visto tal desastre aéreo en al menos 20 años
17:54Fue una tragedia
17:56Fue una fatal pérdida de vidas
17:59Y eso lo reportaron en todos los medios
18:03La atención de los medios presiona a los investigadores
18:09¿Son los datos de vuelo?
18:11Finalmente tenían buenas noticias
18:12La información de la registradora de vuelo y las voces de cabina estaban a salvo
18:20Deberíamos proyectar esto
18:21Pero esto les dará las respuestas que necesitan
18:26¿Había algo mal con el avión?
18:28¿Una falla de instrumento?
18:30¿Un problema en la cabina de vuelo?
18:33Esto se debe descartar de inmediato
18:39Bueno, no hay muchos parámetros
18:42Pero podría decirnos algo
18:44Investigadores comenzaron con los datos de vuelo
18:47Buscando alguna señal de un problema mecánico a bordo
18:52El empuje está bien
18:53Aunque el avión era bastante antiguo comparado con uno moderno
18:58Solo tenía 10 parámetros
19:00Dos de estos eran la presión del motor y se refiere al empuje del motor para encender
19:05Y esto nos mostró que los motores funcionaban normalmente al momento del impacto
19:12Cabeceo y balanceo correctos
19:14Flaps, bien
19:16Sí
19:16Sin problemas de estabilidad
19:19Todo muestra un funcionamiento mecánico normal
19:22Incluso el planeo es suave y recto
19:25Solo mil pies por debajo
19:26No comprendo
19:28Los datos de vuelo no revelan ninguna falla mecánica que explique el accidente
19:34Solo confirma la misteriosa senda de planeo registrada por el radar de control de tráfico aéreo
19:38En la registradora no pudimos encontrar ninguna falla técnica
19:48El avión funcionaba como fue diseñado
19:51Pero definitivamente volaba muy bajo
19:54Y no sabíamos el por qué
19:56Reproduzcan la grabación
19:58Necesitamos oír qué ocurría en esa cabina
20:10Intentando entender por qué la entrenada tripulación de Alitalia volaba su DC-9 cerca del suelo a kilómetros de la
20:17pista
20:17Los investigadores escuchan la grabación de cabina
20:21Algo andaba mal
20:23Con la percepción de la tripulación
20:25Quizás fue el mismo avión
20:27Pero causó que estuviesen a casi mil pies
20:30Quizás un poco más por debajo de su aproximación
20:33Y eso destacaba
20:40Cero uno cero cero
20:42Pero tan pronto escucharon la grabación
20:46Notaron que tenían un problema
20:47Había mucha interferencia
20:50Y que al principio era muy difícil de entender
20:57Creo que no usaban sus audífonos por alguna razón
21:01Deberías ir un poco lento
21:03La tripulación no usaba sus micrófonos
21:08Solo hablaban cerca de uno de los micrófonos en medio del tablero de instrumentos
21:15Más rápido, menos tiempo para aterrizar
21:18Esto provocaba que los investigadores no entendieran algunas de las palabras
21:23Regrésala al laboratorio
21:25No obtendremos nada de ella
21:26Es un decepcionante revés
21:28Los investigadores solo pueden esperar que los técnicos encuentren una manera de filtrar el ruido
21:34Y obtener una grabación audible
21:36Le...
21:38Fue muy difícil a los investigadores crear una transcripción válida
21:46En el aeropuerto de Zürich
21:48Los investigadores estudian los restos recuperados del vuelo de Alitalia 404
21:54Buscan alguna pista que los ayude a explicar por qué el DC-9
21:58Voló por más de cinco minutos
22:00A tan baja altura antes de estrellarse en la colina
22:07Me sorprenda que este avión tenga este altímetro
22:11Son antiguos
22:12¿Y si lo malinterpretaron?
22:16La cabina del DC-9 estaba equipada con lo que es un altímetro aneroide
22:20El altímetro aneroide es propenso a las lecturas confusas
22:27Debes mirar el círculo y luego mirar la aguja
22:31Es como un reloj analógico versus uno digital
22:35A diferencia de un altímetro digital
22:38El altímetro aneroide debe ser leído en solo dos pasos
22:43Los pies en miles son señalados como en un odómetro de auto
22:48Los pies en cientos son señalados por una aguja
22:51Que se mueve alrededor de la escala como un reloj
22:57El problema con el diseño es que al moverse
23:00La aguja puede obstruir la visión de los números a los pilotos
23:04Si la aguja obstruía parte del odómetro donde se muestran las medidas
23:09Pudo crear cierta confusión respecto a si volaban a la altitud correcta
23:13O miles de pies por debajo
23:15Existía esta posibilidad de confusión
23:18La industria ha reemplazado estos confusos instrumentos por años
23:23Pero aún se encuentran en aviones antiguos como el DC-9
23:27De mediados de los 70
23:31En esta etapa de la investigación
23:33El equipo no puede saber si los pilotos interpretaron mal el instrumento
23:38Si leyeron mal, podría explicar la baja aproximación
23:47¿Pero y el GPWS?
23:51El sistema de alerta de proximidad o GPWS
23:54Es una tecnología diseñada para ayudar a los pilotos a evitar el suelo
24:00El sistema hace rebotar ondas de radio emitidas hacia el suelo para medir la altitud
24:05Y envía una señal de alerta en caso de que el avión vuele muy bajo
24:09Nadie confunde esa alarma
24:13Los investigadores sabían que el Alitalia DC-9 estaba equipado con un GPWS
24:19Pero fueron advertidos los pilotos antes del fatal impacto
24:25Necesitamos esa registradora
24:33Hola
24:34Esta es la senda de planeo para la pista 14
24:37Correcto, tengo la transcripción de la grabación mejorada
24:40Bien
24:41Esperan hallar algunas respuestas de la grabación de cabina
24:44Ahora que los técnicos limpiaron el audio
24:46Y está lista para reproducir
24:48El panorama que se nos es dado por la transcripción
24:52Es más que suficiente para hacernos una idea
24:54De cuáles fueron los eventos que sucedieron en la cabina
24:57Bien
25:02¿Acercamiento radial?
25:04Sí
25:06Estaban a solo 4.000 pies aquí
25:10¿Dónde?
25:11Muy por debajo de la senda
25:13Bien
25:14Pero necesitaban nivelarse para posicionarse
25:18Pero siguieron descendiendo
25:22En 1
25:23Hagámoslo en 1
25:24Radio 1 confirmado
25:27Parece que solo estaban en Radio 1
25:30Los transmisores ILS envían señales de radio
25:34A dos receptores de navegación en cabina
25:37Radio NAV 1 y Radio NAV 2
25:40Los pilotos pueden usar cualquiera para guiar el avión
25:45Los investigadores ahora saben que la tripulación seleccionó el Radio NAV 1
25:49Pero aún esperan descubrir
25:51Algo inusual sobre el vuelo bajo
25:54Y el GPWS
25:57Al Italia 404
25:59Reducida a 160 nudos
26:00Reduciendo 160
26:02En la senda de planeo
26:04Estamos en posición
26:06Deténlo
26:09¿En posición?
26:10Están muy por debajo de la senda
26:12Están a más de 1.000 pies por debajo
26:16¿Por qué el capitán dice que están en posición?
26:20Lo que escuchan en la cabina
26:22Solo profundiza el misterio
26:25Los investigadores saben que justo al frente de ambos pilotos
26:29Hay un instrumento que debería mostrar su posición exacta
26:34Se llama indicador de senda de planeo
26:39Hay señales visuales
26:41Sistemas específicos
26:42Que le dan una idea al piloto
26:44Si va muy alto o muy bajo
26:46En la senda de planeo
26:49¿Leyeron mal el altímetro?
26:51¿Y la senda?
26:53Es decir, no parece posible
26:57Esperemos al GPWS
26:58Bien
27:01Flaps 25
27:03Flaps 25
27:04La radiobaliza indica 1.250 pies
27:08Unos 6 kilómetros
27:11¿No la pasamos?
27:13¿No pasamos la radiobaliza?
27:15No
27:16No, aún no cambia
27:19Algo en esa cabina confundió a los pilotos
27:22Alitalia 404
27:24Velocidad conveniente
27:25Contacto con torre 118.1
27:27118.1
27:29Adiós
27:30No lo comprendo
27:32Rotar
27:33No, no, no
27:34Mantén la senda
27:36En la grabación
27:37El primer oficial
27:39Intentaba ascender
27:40Y el capitán lo detuvo
27:42Había mucha confusión
27:44¿Puedes hacerlo?
27:46Sí, señor
27:54Los investigadores están sorprendidos
27:56Por lo que escucharon
27:58Y por lo que no
28:00No hubo advertencia de proximidad
28:02El hecho de que la tripulación de vuelo
28:05No recibiera advertencia del sistema de proximidad al suelo
28:08Ah, nos sorprendió a todos
28:11Y el capitán detuvo el ascenso
28:14Ahora enfrentan más preguntas que antes
28:17¿Cómo pudieron ambos pilotos profesionales
28:20Leer mal el indicador de senda de planeo?
28:23¿Por qué la advertencia de proximidad al suelo no sonó?
28:26¿Y por qué el capitán detuvo la única maniobra
28:29Que podría salvar su avión y a sus pasajeros?
28:38Este se ve muy golpeado también
28:40Los investigadores examinan un par de indicadores
28:44Recuperados de la cabina del Alitalia 404
28:47Los de situación horizontal
28:49Conocidos como HSI
28:52Esperan que el análisis de los instrumentos
28:54Pueda confirmar si los pilotos interpretaron mal su posición
28:57Al acercarse a Zurich
29:00Recuperaron el HSI de los restos
29:03Y queríamos saber
29:04¿Qué indicaba acerca de la senda de planeo?
29:09Esa marca de allí
29:10Es la misma que en el primero
29:12Examinan una pequeña flecha en el indicador de la senda
29:16Situada en el lado derecho de cada HSI
29:21Este es el instrumento que le dice a los pilotos
29:23Si ellos vuelan muy alto o muy bajo
29:25Hallamos algo llamado marcas de golpe
29:28Lo que significa que el indicador fue destruido
29:33Mientras las agujas se golpeaban contra el fondo
29:37Entonces podríamos determinar qué indicaban al momento del impacto
29:42Las marcas mostraban que estaban en la senda de planeo
29:47Indicaba que estaban en la senda
29:50Fue un gran descubrimiento
29:52Significaba que ambos indicadores estaban en la senda de planeo
29:55Y los pilotos no se equivocaron
29:57Tenemos lock
29:59Y senda de planeo
30:01En posición
30:02El capitán anunció esto debido a que su instrumento le indicaba que estaban en posición para aterrizar
30:08A pesar de que estaban a más de mil pies por debajo
30:13Tenían lo que se llama una senda de planeo falsa
30:18Nos hizo preguntarnos cómo pudo ocurrir esto
30:25El equipo ahora necesita entender por qué los instrumentos de cabina indicaban una senda de planeo errónea
30:32Con ayuda de Alitalia comienzan a examinar la fuente de información a bordo
30:38El receptor de navegación número uno
30:42¿El receptor tiene algún tipo de defecto que hace que envíe la señal equivocada?
30:48No comprendía por qué el piloto automático volaba en la senda de planeo equivocada
30:54O por qué los pilotos no recibieron una advertencia
30:58Había algo muy mal en este receptor
31:00No veo corrosión
31:02Todos los componentes internos están en el lugar correcto
31:06Sin defectos obvios
31:08Tal vez fue algo que no vemos como un cortocircuito
31:12Tuvimos la gran idea de que el receptor NAV-1 enviaba información falsa
31:16Pero no podíamos probarlo porque la unidad sufrió daños durante el accidente
31:22Los investigadores suizos decidieron hacer algunas pruebas
31:27Los investigadores comienzan desconectando a propósito el receptor NAV-1
31:32Y luego lo prueban en un simulador de vuelo para ver qué sucede
31:35Bien, debe estar aquí
31:38Lo programé con la ruta de acercamiento del 404
31:41Las pruebas de simulación son importantes durante la investigación
31:46¿Por qué intentas recrear el escenario y las circunstancias que causaron el accidente?
31:55Simulan el rumbo de vuelo del Alitalia 404
31:59Estamos a 24 kilómetros
32:011200 pies por debajo de la senda
32:04Manteniendo
32:06Graf quiere ver si puede reproducir la misma senda de planeo falsa
32:10Que confundió a la tripulación del Alitalia
32:13Cambia a Radio 1
32:18Allí está
32:20Una indicación de senda falsa aparece
32:24Y... ninguna advertencia
32:28Graf se sorprende al ver que el cortocircuito en el receptor conlleva la posición en la senda
32:33Y sin advertencia alguna sobre el fallo
32:37Normalmente
32:38Si las señales no son correctas
32:41Hay algún tipo de advertencia en el instrumento
32:43Pero no hubo
32:45Estaba realmente sorprendido que alguien pudiese diseñar una pieza de equipo
32:51Sin advertirle a los pilotos si algo andaba mal con ella
32:55Fue un momento de...
32:58¡Miren esto!
32:59¿Tenemos lock?
33:01¿Y senda de planeo?
33:02¿En posición?
33:04No había duda de que un cortocircuito en el receptor NAV-1
33:08Causó la falla en el indicador de la senda de planeo
33:13De alguna manera también desactivó la advertencia de proximidad
33:16Que podría haberle salvado la vida
33:20Continúa
33:21Eso es lo que Graf quiere saber ahora
33:2630 segundos para el impacto
33:27La simulación pronto le da respuestas
33:32Nada
33:34Debería haber sonado ahora
33:35El GPWS del avión nunca sonó
33:40Resulta que si las radios de navegación no están transmitiendo una buena señal al resto del avión
33:47El GPWS no funciona
33:53El descubrimiento del GPWS los lleva a otra pregunta inquietante
33:57No lo comprendo
33:59¿Pudo la tripulación estar capacitada para salvar el avión y a los 40 pasajeros?
34:04¡Rotar!
34:05No, no, no, no, no
34:06Mantén la senda
34:07Si el capitán hubiese iniciado el ascenso junto a su primer oficial
34:17Bien, no dudes cuando te dé la orden
34:20¿Entendido?
34:21Falta poco
34:245, 4, 3, 2, 1
34:29¡Rota!
34:32Ascenso seguro
34:35Pobres destichados
34:37Si el capitán no hubiese intervenido
34:40Lo hubiesen logrado
34:48El avión pudo haber sobrevolado la montaña sin golpearla
34:52No, no por mucho
34:53Pero tal vez un par de metros
34:55Es un terrible descubrimiento
34:58Uno que impulsa a los investigadores a tratar de entender por qué se tomó la fatal decisión
35:04¿Por qué el experimentado piloto detuvo a su primer oficial
35:08Y pierde su última oportunidad de evitar la tragedia?
35:15Vayamos antes del vuelo
35:16Bien
35:17Para más información sobre lo que pensaba el capitán
35:20Regresan a la grabación de voz en la cabina
35:28¿Aproximación?
35:30¿Aproximación?
35:31Giro a la izquierda hasta Schaffhausen
35:33Escuchan antes de la aproximación
35:35Para tratar de entender qué tan bien trabajaban los pilotos juntos
35:39Te dije que no siguieras esa baliza
35:43Bueno, era una tripulación que tenía un experimentado piloto en el asiento izquierdo
35:48Y un inexperto compañero a su derecha
35:50Esto siempre causa un poco de consternación durante el vuelo
35:55Vamos a la izquierda, ¿ves?
35:57Lo moviste
35:57Lo que se descubre es preocupante
35:59El capitán se ve constantemente insatisfecho con su primer oficial
36:03Es obligatorio ir allá
36:06Parecía haber una relación
36:07Maestro-alumno y el primer oficial en algunos puntos era reprendido por el capitán
36:12Deberías ir un poco lento
36:13Más rápido, menos tiempo para aterrizar
36:17Al Italia 404, reducir a 160 nudos
36:22Reduciendo a 210 nudos, 404
36:25¿Lo ves?
36:27Mi impresión es que el capitán no confió en las habilidades de su copiloto
36:33Porque demostraba que no estaba muy seguro de lo que él hacía
36:42No era una gran relación de trabajo
36:44El capitán era un poco obstinado
36:49Y el copiloto era un poco inseguro
36:54Así que la difícil coordinación de la tripulación definitivamente influyó en el vuelo
37:03No lo comprendo
37:04Parece que cuando llegó el momento crítico
37:07El capitán solo tuvo segundos para decidir
37:12Rotar
37:13No, no, no, no, no
37:14Mantén la senda
37:15Y su opinión sobre el piloto más joven
37:18Pudo haber afectado su decisión
37:20Cuando el primer oficial intentó ascender
37:22El capitán
37:24En ese momento no confiaba en él para tomar una buena decisión
37:27Si hubiesen confiado un poco más entre ellos
37:31¿Quién sabe?
37:32Los investigadores ahora entienden el factor humano presente
37:37Pero las fallas técnicas involucradas necesitan examinarse
37:42Otros aviones podrían estar en riesgo
37:48Los investigadores necesitan aprender más sobre el diseño del DS9
37:53Gracias por venir de inmediato
37:55Ellos quieren saber por qué la tripulación de Alitalia no fue perdida cuando uno de sus radios NAV falló
38:01Necesitábamos trabajar junto con el fabricante del avión
38:04McDonald Douglas
38:05Este es el sistema que usaron para el NAV-1
38:08Es un modelo antiguo lo que se conoce como un receptor no monitoreado
38:13Los investigadores descubren que el receptor en cuestión es un King KNR 6030
38:20A diferencia de los más nuevos
38:22El receptor King no controla la señal que envía al HSI
38:27Esto significa que no puede advertir a los pilotos si ésta se interrumpe
38:32E incluso en el caso de un cortocircuito
38:34En el indicador se mostrará una posición centrada o de planeo
38:40Este receptor debería estar prohibido para cualquier avión
38:44Nunca debería ser posible instalarlo
38:48Esa es mi opinión
38:52Así que los pilotos no tienen manera de saber que estaba fallando
38:57Habrían otras pistas en la cabina
39:02Infortunadamente hay dispositivos en cabina
39:04Que podrían indicarles que algo andaba mal
39:06Ellos tenían un altímetro de reserva
39:08Que no estaba afectado en absoluto por este problema de navegación
39:12¿Por qué no advirtieron a las aerolíneas?
39:15Lo hicimos
39:15Tuvimos un seminario para informar a los pilotos
39:18Asistieron un par de miembros del Italia
39:22Los investigadores se sorprenden al saber que seis años antes
39:25McDonnell Douglas envió una carta a todos los operadores del DC-9
39:30Describiendo el problema
39:31Siempre que pueden, eliminen el peligro
39:34Esa es la primera regla
39:36Si no pueden hacerlo
39:38La segunda regla es advierte a la persona acerca del peligro
39:42En este caso, lo hicieron
39:44Parece que la aerolínea no prestó atención
39:49No se puede confiar en que los pilotos escuchen algo en una conferencia
39:52Y luego lo escuchen en la sala de descanso e implementen cambios
39:56Así no es como se hace
39:58Este es un mundo organizado y basado en procedimientos
40:02Donde el aprendizaje atraviesa un proceso
40:08Por alguna razón, la información nunca llegó a nivel de los miembros de tripulación
40:13Estamos convencidos que en este accidente los pilotos no tenían idea que podía existir esta falsa lectura
40:25Investigadores ahora entienden la serie de eventos que condenaron al Alitalia 404
40:33Comenzó con un viejo DC-9
40:35Cargado con 40 pasajeros
40:38Cuatro auxiliares de vuelo
40:40Dos pilotos
40:41Y un peligro oculto
40:44¿Tienes la senda?
40:49Una falla en el sistema de navegación
40:52En uno...
40:54Hagámoslo en uno
40:55Radio 1 confirmado
40:56Con este receptor, el mejor piloto del mundo estaría en riesgo
41:02Engañaría a cualquiera
41:04En la aproximación a Suri
41:06El vuelo 404 desciende por debajo de la senda prevista
41:11Alitalia 404
41:12Descienda a 4000
41:14Gire a la derecha rumbo 110
41:19El ocupado controlador de tráfico aéreo no lo nota
41:24El piloto tampoco lo hace
41:26Quizá por el altímetro notoriamente confuso
41:30Senda de planeo
41:31Estamos en posición
41:33Pero sin duda
41:34Seguían una falsa senda de planeo
41:36El Radio 1 tenía una indicación de planeo
41:40Que indicaba...
41:41Que todo iba bien
41:43Estamos en el camino correcto hacia la pista
41:45Un GPWS
41:47Que los mantiene ignorantes del peligro
41:49Hasta que...
41:52Rotar
41:53No, no, no, no
41:54Mantén la senda
41:55La desconfianza del capitán en su primer oficial
41:58Sella su destino
42:11Culpar a cualquiera de ellos
42:13A los pilotos
42:15Al controlador aéreo
42:17Al fabricante
42:18Y a la tecnología
42:19Es muy injusto
42:21Fueron múltiples factores
42:26En el reporte final
42:28La Junta de Investigación de Accidentes Aéreos de Suiza
42:31Llama a la pronta eliminación de los receptores de radio no monitoreados
42:36Si hay dudas acerca del funcionamiento de...
42:41De un equipo que debe garantizar el aterrizaje seguro del avión
42:46Ya no tiene lugar en la nave
42:49También recomendaron a las aerolíneas
42:52Otrogarles a los primeros oficiales más autoridad en situaciones críticas
42:56Después del accidente
42:59El procedimiento cambió
43:01Y...
43:02Eso significa que...
43:04Si...
43:05El copiloto ve algo incorrecto y...
43:09Exige ascender
43:10Y...
43:12El capitán...
43:13No lo ejecuta
43:16Está autorizado para realizar la maniobra él mismo
43:22El accidente también provocó grandes mejoras en el aeropuerto de Zurich
43:27Después de esto
43:28En Zurich
43:29Se instaló un sistema de advertencia de altitud mínima
43:32Segura en su instalación ATC
43:34Infortunadamente sucedió esta tragedia
43:37Pero al menos
43:38Fue algo positivo que resultó de esto
43:52iberlí Doņai
43:53Nos sient skip
43:54Ase
43:54Ase
43:54Ase
43:55Ase
44:00Ase
44:01Gracias por ver el video.