- há 16 horas
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00:02OPS 1354 Heavy, pista 1-8, liberado, para pouso.
00:07Tem uma área populosa, perto de uma rodovia.
00:11Ah não!
00:13Um Airbus A300 cai antes da pista.
00:18Torre, você viu isso?
00:21Nenhum piloto sobreviveu.
00:24Somos um grupo muito pequeno, então você começa a pensar sobre quem pode ter sido
00:29e exatamente o que houve.
00:32Depois de ouvir conversas na cabine de comando
00:34e reproduzir o voo através de um simulador
00:39os investigadores são obrigados a adotar uma abordagem diferente.
00:45Às 11 horas, uma testemunha a viu no restaurante do hotel.
00:49É possível errar feio em um trabalho que exige tanta segurança como pilotar uma aeronave.
00:54Não!
01:10Mayday, desastres aéreos.
01:13Esta é uma história real baseada em relatórios oficiais e relatos de testemunhas.
01:20Carga mortal
01:23É uma manhã de verão, quando o voo 1354 da UPS decola no Kentucky.
01:36Piloto automático 1, comando?
01:38Piloto automático 1, comando.
01:42Syria Beale Jr., de 58 anos, voa com a UPS há mais de 20 anos.
01:49UPS 1354, suba e mantenha nível de voo 280.
01:552801354.
01:58A copiloto Shanda Fennin, de 37 anos, estava em presa de entregas a 7.
02:05Eles eram respeitados.
02:07Eles eram profissionais experientes e representavam bem o tipo de pilotos que a UPS contrata.
02:18280
02:2028
02:24O voo desta noite de Louisville, Kentucky, para Birmingham, Alabama, leva cerca de uma hora.
02:32A entrega da noite para o dia é um produto sensível ao tempo.
02:36Todos conhecem a UPS e a entrega aérea no dia seguinte.
02:41Então, se temos um avião atrasado, isso pode afetar muitos de nossos voos.
02:47Não temos o luxo de colocar as encomendas no próximo voo disponível, porque o próximo voo pode demorar 24 horas.
02:58A tripulação está pilotando a versão mais recente do Airbus A300, equipado com computadores e sistemas de gerenciamento de voo
03:05avançados, para auxiliar os pilotos.
03:15Pouco depois de atingir a altitude de cruzeiro, os pilotos recebem um NOTAM, um aviso aos aeronavegantes.
03:23Os NOTAMs fornecem informações sobre os perigos que você pode encontrar, para que não haja surpresas em rota ou quando
03:31você chegar.
03:41A pista que eles esperavam está fechada para manutenção.
03:45Eles terão que usar uma alternativa.
03:47Estão dizendo que a A24 está fechada. Querem que usemos a pista 18.
03:52Pista 18 faz sentido.
03:55Eu sei, porque estamos um pouco pesados.
03:58Pois é. Vamos fazer a verificação. Guia de instruções.
04:03A pista alternativa é mais curta.
04:07Com o avião quase no limite do peso, eles terão que gerenciar cuidadosamente sua velocidade e altitude na aproximação.
04:15Verifique o caminho do V-nave na carta de aproximação.
04:19Os pilotos preferem pistas mais longas, porque com uma pista mais curta não há muita margem para erro.
04:27Carregue a aproximação no computador de voo.
04:32O pouso na pista 18 também envolve uma aproximação mais exigente, conhecida como aproximação de não precisão.
04:41Em uma aproximação de não precisão, os pilotos pré-programam o computador de voo para seguir uma trajetória de planeio
04:48virtual ou perfil de descida até o limite da pista.
04:52Uma aproximação de não precisão não é muito praticada.
04:55As únicas vezes em que a tripulação as vê, talvez seja no treinamento ou em simulador, e então talvez de
05:04vez em quando no trabalho.
05:06Verifique se a trajetória de planeio está de acordo em um grau com a carta de aproximação.
05:11Verificar a aproximação para apontar um grau.
05:18Quando você realiza uma aproximação de não precisão, sua carga de trabalho aumenta drasticamente.
05:24Você tem que observar sua velocidade no ar, tem que observar sua altitude.
05:3028 minutos de voo depois, o UPS-1354 inicia sua descida em direção a Birmingham, Alabama.
05:38O UPS-1354 decida a critério do piloto manter 3.300 metros.
05:46A tripulação está autorizada a continuar descendo até 3.300 metros.
05:51Muito bom, vamos continuar.
05:55O UPS-1354, vamos seguir descendo para 3.300.
05:59Entendido, UPS-1354.
06:04Estão generosos hoje. Normalmente levam você aos 4.500 e mantêm lá em cima.
06:08Eu sei, eles o mantêm bem alto.
06:12A visibilidade está ruim, enquanto o avião desce para 3.300 metros.
06:18Se você está voando nas nuvens e já é noite, está tudo escuro.
06:23Se você olhar, não há nada lá fora.
06:26É o abismo negro, por assim dizer.
06:31O UPS-1354 Heavy, torre de Birmingham T, se mantém a 760 metros.
06:37A pista 2-4 ainda está fechada.
06:40Você quer a 1-8?
06:42O controlador confirma que a tripulação não pode usar a pista mais longa do aeroporto.
06:48Sim.
06:50Sim, senhor. A 1-8 serve.
06:52Entendido. Vire 10 graus à direita. Acesse o localizador.
06:57Certo. Virar à direita, acessar o localizador.
07:04Os últimos minutos antes do pouso, podem ser muito movimentados para a tripulação.
07:09Tem muita coisa acontecendo e você tem que estar muito atento.
07:16Flaps 15.
07:18Verificações de velocidade.
07:20Flaps 15.
07:23A 13 quilômetros do aeroporto, a tripulação configura o avião para o pouso.
07:29O UPS-1354 Heavy, pista 1-8 liberado, para pouso.
07:341-8 liberada para pouso, 1-3-5-4.
07:40Freios aerodinâmicos armados.
07:43Iglição, religamento contínuo.
07:45Lista de verificação de pouso completa.
07:49A 8 quilômetros da pista, o comandante percebe que algo não está certo.
07:56Inacreditável. Alto demais.
07:59O piloto automático ainda não iniciou a descida final para o aeroporto.
08:04O comandante tenta pôr o avião de volta em sua trajetória de planeio programada.
08:11Se o avião permanecer alto demais, tão perto da pista, a tripulação pode passar dela.
08:20Instrumentos verificados, sem alertas.
08:23A copiloto não vê problemas com a descida.
08:28Faltam 3 quilômetros.
08:34Tenho a pista à vista, direto em frente.
08:37Tenho a pista à vista.
08:40Piloto automático desligado.
08:44O comandante se prepara para pilotar o avião manualmente para o pouso.
08:49Os pilotos desligam o piloto automático para pousar o avião manualmente na situação de uma aproximação de não precisão.
08:57É uma manobra necessária para pousar manualmente a aeronave.
09:03À medida que se aproximam do aeroporto...
09:07Batei alguma coisa?
09:09Ah, não!
09:15Meu Deus!
09:17Os pilotos não conseguem controlar o avião, enquanto ele corta um pequeno bosque.
09:39O voo 1354 da UPS cai a apenas 1.500 metros da pista.
09:48Torre, você viu isso?
09:50Sim, sim.
09:54Aeroporto 12, houve um acidente.
09:56O PS-1354 Heavy bateu no morro.
09:59Atenção, queda de aeronave a 5 quilômetros do final da pista 1.8.
10:13Equipes de resgate correm para extinguir as chamas do voo 1354 da UPS.
10:29Apesar do avião ter caído em uma área populosa e cruzar uma rodovia em Birmingham, no Alabama, ninguém em solo
10:35ficou ferido.
10:40Tragicamente, os dois pilotos morrem.
10:45Em poucas horas, a NTSB, Agência Nacional de Segurança dos Transportes, inicia a investigação.
11:06Parece que o avião atingiu algumas árvores aqui.
11:11E depois, bateu no chão aqui e deslizou por 430 metros.
11:19Nós encontramos o nariz?
11:22Os destroços estão espalhados por uma grande área.
11:26Sim, eu acredito que sim.
11:29Ah, é, está aqui.
11:34Os investigadores procuram as quatro extremidades da aeronave para determinar se todo o avião está no local do acidente.
11:43As quatro extremidades se referem ao nariz, as duas asas e a cauda.
11:48Você quer levar todas em conta.
11:51Só porque contam as histórias de como o avião acabou batendo.
11:55A cauda e a asa direita foram encontradas aqui.
12:03Fragmentos da asa esquerda foram encontrados aqui.
12:08Todas as quatro extremidades estão no local do acidente.
12:11O avião estava intacto até atingir o solo.
12:15Não foi um problema estrutural.
12:21Alguém viu o acidente?
12:25Se o avião estava intacto, os investigadores se perguntam se os pilotos tinham dificuldade em controlá-lo antes do impacto.
12:34Sem testemunhas oculares.
12:36Só o que documentamos no local do acidente.
12:41Vamos ver como eles atingiram as árvores.
12:47Marcas de impacto em árvores podem fornecer pistas adicionais.
12:52É fundamental para os investigadores olhar para todas as coisas que essa aeronave pode ter atingido.
12:58Neste acidente em particular, sabemos que o avião passou por árvores.
13:04Quando você olha para aquelas árvores, você quer ver qual era a atitude da aeronave.
13:09As asas estavam niveladas?
13:10Rolou em uma direção ou em outra?
13:13Estava muito íngreme em sua atitude?
13:22Qual era a altura das marcas de impacto?
13:27Árvore 14, 13,1 metros.
13:34Os investigadores usam a altura das marcas de impacto para determinar a direção do avião quando atingiu as árvores.
13:46O avião está nivelado.
13:49Eles tinham controle da aeronave?
13:51Com certeza.
13:54Se os pilotos estavam no controle de um avião estruturalmente íntegro,
14:00o que mais poderia ter causado a queda deles antes da pista?
14:08Será que os motores falharam?
14:12É fundamental olhar para os motores para nos dar uma ideia dos níveis de empuxo.
14:17E, surpreendentemente, se os motores estiverem mais ou menos intactos,
14:21você pode dizer.
14:25Vamos começar com as lâminas.
14:28Os investigadores examinam os motores do A-300
14:31para ver se eles estavam gerando potência no momento do acidente.
14:42As lâminas estavam girando.
14:46Você pode olhar para a frente do motor e se as pás da hélice, por exemplo,
14:50estão envergadas na direção oposta de rotação,
14:53isso significa que quando o motor da aeronave atingiu o solo, estava ligado.
15:00Fragmento os detritos.
15:04Os detritos ingeridos durante o impacto
15:06mostram aos investigadores que os motores estavam funcionando.
15:13Não foi falha de motor.
15:18Pode ter sido uma tempestade.
15:24Sem pistas reais para explicar por que o avião caiu.
15:28A equipe imagina se o clima era um fator possível.
15:33Se o tempo estava ruim e os pilotos não conseguiam ver bem o solo,
15:37com certeza eles podem ter cometido erros na aproximação.
15:45Essa é a condição climática, dois minutos antes do acidente.
15:49Sem tempestades, vento calmo.
15:53Tudo parece muito bom.
15:57Esperem.
15:58Tinha um teto de nuvens esparsas no aeroporto.
16:01A 300 metros.
16:04Esse aqui é o solo.
16:06E essa é a cobertura de nuvens.
16:09O teto das nuvens é a distância do solo até a base das nuvens mais baixas.
16:16Isso é bem baixo.
16:18O voo 1354 só desceria das nuvens a 300 metros.
16:24Qual era a altitude de decisão para a aproximação?
16:28A altitude de decisão é aquela na qual a tripulação deve ser capaz de ver a pista
16:33ou então abandonar a aproximação.
16:37As altitudes de decisão são praticamente um patamar definido.
16:41Especialmente no clima.
16:42E não devem ser infringidas.
16:44Você não deve descer abaixo da altitude de decisão.
16:47A menos que veja a pista.
16:53A altitude de decisão era de 365 metros.
17:01Se as nuvens não se quebrassem até 300 metros,
17:05eles não teriam visto a pista em altitude de decisão.
17:09Então por que não arremeteram?
17:13Voando tão baixo.
17:14À noite.
17:16Você não tem tempo para torcer e esperar.
17:18Você tem que arremeter, se recompor e tentar de novo.
17:24A falta de visibilidade fez com que os pilotos descessem rápido demais
17:28e caíssem antes da pista?
17:32Talvez o controlador saiba algo.
17:43Eles estavam preocupados com a aproximação?
17:45Os investigadores entrevistam o controlador de tráfego aéreo
17:49para entender por que os pilotos do voo 1354
17:52desceram tão baixo enquanto estavam em nuvens densas.
17:56Eles não disseram nada.
18:00Tudo parecia estar bem.
18:04O controlador de tráfego aéreo pode contar ao investigador
18:07o que ele ouviu da tripulação, como eles estavam,
18:10ou se relatarão algo em comum, qualquer coisa que ele não esperava.
18:16Houve algo fora do comum naquela noite?
18:18Sim.
18:19A pista que eles deveriam pousar estava fechada.
18:24Então eles tiveram que usar a alternativa.
18:27É uma aproximação de não precisão.
18:32O PS 1354 Heavy,
18:34torre de Barmherm,
18:35desça e mantenha 760 metros.
18:37A pista 24 ainda está fechada.
18:40Você quer a 18?
18:41Sim.
18:43Sim, senhor.
18:44A 18 serve.
18:47Então tentaram pouso de não precisão
18:49sem conseguirem ver a pista.
18:54Saber como estava o tempo,
18:56saber o que a tripulação achava,
18:58saber quais informações receberam sobre o tempo,
19:01nos revelou muito sobre como executaram a aproximação.
19:06Obrigado.
19:09Por que a tripulação continuou
19:11sua aproximação de não precisão
19:13em nuvens densas?
19:16Temos os dados dos gravadores de voo?
19:20Essas duas caixas pretas
19:22são críticas para os investigadores
19:24porque são testemunhas eletrônicas.
19:32Essa é a aproximação que deveriam ter adotado.
19:34O plano era descer
19:36devagar e estável
19:37em um ângulo de 3 graus.
19:41Usando os dados do gravador,
19:43os investigadores
19:44reconstroem a rota
19:45da aproximação final
19:46do voo 1354.
19:49E isso foi o que eles fizeram.
19:57Neste caso particular,
19:58a fase crítica do voo
20:00que era a aproximação,
20:01eles estavam fazendo
20:02o que deveriam estar fazendo?
20:03Os investigadores
20:05podem comparar isso
20:06com o que o avião
20:07estava realmente fazendo.
20:10A aproximação
20:11estava longe
20:12de ser uma descida constante.
20:15O controlador
20:16os liberou
20:16para 760 metros.
20:19Mas
20:20eles nivelaram
20:21um pouco mais alto
20:22do que isso,
20:22o que não deveria ser um problema.
20:29Flaps 15.
20:31Verificações de velocidade,
20:32Flaps 15.
20:34O PS 1354 Heavy,
20:36pista 18 liberada
20:37para o voo.
20:41Parece que eles voam
20:42além do perfil de descida
20:44que pré-programaram
20:44no computador
20:45bem aqui.
20:47E tentam voltar
20:48a rota,
20:49mas acabam descendo
20:50abaixo da trajetória
20:51de voo
20:51e nunca
20:52se recuperam.
20:56A que velocidade
20:57estavam descendo?
21:00A tripulação
21:01desceu rápido demais
21:02enquanto tentava
21:04voltar à rota.
21:09Veja isso.
21:12Nossa,
21:13460 metros
21:14por minuto.
21:15É uma descida
21:16muito rápida
21:17tão perto do solo.
21:19Eles confirmam
21:20que o avião
21:20desceu a uma taxa
21:22fora das diretrizes
21:23de segurança
21:23para uma aproximação
21:24final.
21:25É uma pista
21:26importante.
21:28Qualquer piloto
21:29que olhasse isso
21:30entenderia
21:31que eles estavam
21:32descendo rápido demais
21:33a essa distância
21:34da pista.
21:37Você imaginaria
21:38que o piloto
21:39teria começado
21:40a descer
21:40ou diminuir
21:41a taxa de descida
21:43bem antes
21:43do que ele
21:45o fez.
21:48Por que ele achou
21:49que precisava
21:49descer tão rápido
21:50para voltar
21:51à trajetória
21:51de planeio?
21:53Os investigadores
21:54se aprofundam
21:55nos dados
21:56do gravador.
21:59Esse é um jeito
22:00estranho
22:01de programar
22:01o piloto automático.
22:03A equipe
22:04percebe que logo
22:05após o avião
22:06ultrapassar
22:06o perfil
22:07de descida
22:07o piloto automático
22:09foi ajustado
22:10para o modo
22:10de velocidade
22:11vertical.
22:14este modo
22:15é usado
22:16para descer
22:16rapidamente
22:17em altitudes
22:17mais elevadas
22:18mas não
22:19na aproximação
22:20final.
22:22Isso complica
22:23muito o trabalho
22:24do piloto.
22:25Ele tem
22:25muito menos tempo
22:26para pensar
22:27nas coisas
22:27tem menos tempo
22:28para reagir
22:29às coisas
22:29então
22:30não é uma coisa
22:31boa.
22:36Por que eles
22:37desceram
22:37tão rápido
22:38tão perto
22:39do solo?
22:41Os dados
22:42do gravador
22:43apenas informam
22:44aos investigadores
22:45o que os pilotos
22:46fizeram
22:46mas não
22:47por que.
22:48Precisamos
22:49do gravador
22:49de voz
22:49da cabine.
22:51Quando você
22:52adiciona isso
22:53que os pilotos
22:54estavam dizendo
22:55e você combina
22:57com o que o avião
22:58estava fazendo
22:59os investigadores
23:00tem uma imagem
23:01bem completa
23:02do que estava
23:02acontecendo.
23:05Muito bem
23:06vamos ouvir.
23:08OPS
23:091354
23:10O gravador
23:11de voz
23:11da cabine
23:12nos diz
23:12mais ou menos
23:14o que se passa
23:15na mente
23:15da tripulação.
23:17Pista 18
23:17Eles ouvem
23:18enquanto os pilotos
23:19fazem os ajustes
23:20de velocidade
23:21vertical
23:21ao configurar
23:22o pouso.
23:23Liberado para
23:23pouso 1354
23:24Frios aerodinâmicos
23:26armados
23:27Ignição
23:28religamento contínuo
23:29lista de verificação
23:30de pouso completa.
23:31Inacreditável
23:32alto demais.
23:35Vamos ver
23:36você está
23:37em velocidade vertical.
23:38É, vou manter
23:39velocidade vertical.
23:40Ele nos deixou
23:40altos.
23:44Esperei.
23:49O comandante
23:50acha que o avião
23:50não travou
23:51no perfil
23:51de descida
23:52programado
23:53porque o controlador
23:54os manteve
23:55muito altos.
23:58Mostre a altitude
23:59recomendada.
24:01Os investigadores
24:02verificam a altitude
24:03que o computador
24:04exigiu que o avião
24:05atingisse antes
24:06de iniciar
24:07a descida
24:07automatizada.
24:08700 metros.
24:11Isso é só
24:12algumas centenas
24:12de metros
24:13alto demais.
24:16Mesmo que o comandante
24:17acreditasse
24:18que o avião
24:19não desceu
24:19porque o controlador
24:20os manteve
24:21muito altos,
24:22o computador
24:23deveria ter iniciado
24:24sua descida
24:25programada
24:25naquela altitude
24:26mais elevada.
24:30Será que houve
24:31um problema
24:31com o computador
24:32de voo?
24:37Verifique se a trajetória
24:39de planeio
24:39está de acordo
24:40com o gráfico
24:40de aproximação
24:41em um grau.
24:43Um defeito
24:44no computador
24:44de voo
24:45usado para
24:46programar
24:46o piloto automático
24:47causou a queda
24:48do voo
24:49UPS-1354?
24:53Verificar
24:54aproximação
24:55ponto um
24:56grau.
25:00O sistema
25:01de gerenciamento
25:02de voo
25:03para um piloto
25:03de linha aérea
25:04em uma operação
25:05aérea como essa
25:06é essencial
25:07porque é a automação.
25:08É a maneira
25:09típica de pilotar
25:10uma aeronave
25:11de grande porte.
25:12Se você tiver
25:13dados inválidos,
25:14esses dados
25:15farão com que
25:16coisas ruins
25:16aconteçam.
25:24Muito bem.
25:27Vamos ligar isso.
25:31Os investigadores
25:32recuperam
25:33o cartão
25:33de memória
25:34do computador
25:35de voo
25:35dos destroços.
25:36Eles se preparam
25:38para testá-lo
25:38em busca
25:39de sinais
25:39de erros
25:40ou mau funcionamento.
25:41Os investigadores
25:42se esforçaram
25:43muito para descobrir
25:44o que exatamente
25:45estava carregado
25:46no computador
25:47de gerenciamento
25:48de voo.
25:48Ele estava danificado.
25:49Então tiveram
25:50que remover
25:50a placa-mãe,
25:51colocá-la em uma
25:52unidade em funcionamento
25:53e ler
25:54todos os dados.
25:56Isso deve dizer
25:57se o computador
25:58estava funcionando.
26:00Se o computador
26:01de voo
26:02estava operacional,
26:03os investigadores
26:04devem poder
26:05baixar os dados
26:06de sua memória.
26:09Está funcionando.
26:13Acontece que
26:13não havia nada
26:14de errado
26:14com o computador
26:15de gerenciamento
26:16de voo.
26:16Mas se houvesse,
26:18poderia ter sido
26:18parte muito importante
26:19da sequência
26:20do acidente.
26:21Se o computador
26:23funcionou...
26:24Parece que
26:25eles programaram.
26:26A aproximação
26:28final está programada
26:28para uma descida
26:29gradual de 3 graus.
26:31Espera um minuto.
26:34Eles têm
26:34dois destinos
26:36separados
26:36programados.
26:39Se esqueceram
26:40de esclarecer
26:41o conflito.
26:44Eles descobrem
26:45que a tripulação
26:46pulou uma etapa
26:47no planejamento
26:48da rota
26:48para o aeroporto
26:49de Birmingham.
26:50Eles não eliminaram
26:52um destino
26:52previamente programado.
26:54Isso é um achado
26:56preocupante.
26:57Você pode carregar
26:58um plano de voo
26:59nele e em seguida
27:00se desviar
27:01desse plano específico.
27:03O computador
27:04de gerenciamento
27:05de voo
27:05não sabe
27:06o que está acontecendo
27:07e pode fornecer
27:08dados falsos
27:09e isso é chamado
27:10de descontinuidade.
27:11A tripulação
27:12programou o avião
27:13para voar diretamente
27:14para o aeroporto
27:15de Birmingham.
27:16A 35 quilômetros
27:18de distância,
27:18eles precisavam
27:19eliminar
27:20a trajetória
27:21de voo
27:21e programar
27:22uma aproximação
27:22específica
27:23para a pista
27:241-8.
27:25Mas a tripulação
27:26não eliminou
27:27o plano inicial,
27:28o que gerou
27:29a descontinuidade,
27:30uma confusão
27:31no sistema.
27:34Houve um conflito
27:35entre onde os pilotos
27:37disseram ao avião
27:38para iniciar a aproximação
27:39e onde o computador
27:40sabia que a aproximação
27:42deveria começar
27:43e isso foi
27:44uma descontinuidade
27:45do plano de voo.
27:48É por isso
27:49que o piloto automático
27:50não iniciava
27:50o caminho de descida.
27:53O comandante
27:55estava seguindo
27:55a orientação
27:56correta
27:57que o monitor
27:57lhe dizia
27:58e tentando
27:59descer
28:00o mais rápido
28:00que podia
28:01quando não havia
28:02razão para isso.
28:04A equipe
28:04agora sabe
28:05que a tripulação
28:06não resolveu
28:07o conflito.
28:08A questão é
28:09por quê?
28:11Vamos ouvir
28:12o que acontecia
28:13quando deveriam
28:13ter resolvido.
28:16Eles se concentram
28:17no momento
28:17em que a tripulação
28:18recebeu instruções
28:19do controlador
28:20para ir para a pista
28:2118.
28:24Certo, aqui está.
28:26Você quer a 18?
28:28O controlador
28:29lembra a tripulação
28:30que eles devem usar
28:31uma pista alternativa.
28:33Sim.
28:34Sim, senhor,
28:35a 18 serve.
28:37Entendido.
28:38Mire 10 graus
28:39à direita.
28:40Acesse o localizador.
28:41Certo, virar à direita
28:42e acessar o localizador.
28:45Não acho
28:46que tenhamos
28:46muitas opções
28:47se a pista 6
28:47está fechada.
28:54Naquele momento,
28:55a tripulação
28:56deveria ter resolvido
28:57a descontinuidade
28:58e reprogramado
28:59a aproximação.
29:00Eu sei
29:00o que podemos fazer.
29:02Estou pensando,
29:03vocês vão desenrolar
29:04outra aí
29:04para nós
29:05rapidinho?
29:06A tripulação
29:07faz alguns comentários
29:08descontraídos.
29:10Baixar trem.
29:13Baixar trem.
29:14Verificações de velocidade.
29:16Houve algum
29:17entusiasmo,
29:18um pouco.
29:20Alguns comentários
29:21bem-humorados
29:22sendo feitos.
29:23Provavelmente,
29:24eles deveriam ter se concentrado
29:25com foco estritamente
29:26no que precisava ser feito.
29:29A copiloto se distrai
29:31e esquece
29:32de eliminar
29:32a descontinuidade.
29:35Olha,
29:36lapsos de concentração
29:37acontecem.
29:38É por isso
29:38que tem dois pilotos.
29:40Mas será que
29:41nem o comandante
29:42viu isso?
29:44Os pilotos
29:45devem monitorar
29:46uns aos outros
29:47para detectar erros.
29:49Então,
29:50como ambos
29:51pularam
29:52uma etapa
29:52tão crítica?
29:54Isso foi cinco minutos
29:55antes do acidente.
29:57Muito tempo
29:57para ver o erro.
30:00Os investigadores
30:01devem tentar
30:02determinar
30:03por que não viram
30:04essa descontinuidade,
30:06por que eles
30:06não a remediaram.
30:08O que eles estão
30:09vendo nas telas
30:10durante os cinco minutos?
30:13Vamos pôr
30:14no simulador.
30:17As simulações
30:18são muito úteis
30:19para os investigadores.
30:20Se o acidente
30:22ocorreu
30:22devido
30:23à ação
30:24ou inação
30:24da tripulação,
30:26as simulações
30:27devem dizer
30:27aos investigadores
30:28o que a tripulação
30:29encontrou.
30:31Leve para
30:31442,
30:33onde eles
30:33deveriam eliminar
30:34a descontinuidade.
30:38Os investigadores
30:39se preparam
30:40para saber
30:40exatamente
30:41o que os pilotos
30:42viram
30:43durante os cinco minutos
30:44finais do voo.
30:45Eles examinam
30:46os instrumentos
30:47da cabine
30:47em busca de pistas
30:48sobre por que
30:49a copiloto
30:49não corrigiu
30:50seu erro.
30:52Neste caso,
30:53o trabalho
30:54do piloto
30:54era mesmo
30:55grudar os olhos
30:56nos instrumentos.
30:58Ele não estava
30:59nos controles
30:59e esse
31:00era o único
31:01trabalho
31:02que ele tinha.
31:05Eu sei
31:06o que podemos fazer.
31:10Baixar trem.
31:13Baixar trem.
31:16Dê uma olhada aqui.
31:18Está dizendo
31:18para fazerem
31:19duas aproximações
31:20diferentes.
31:24Quando a copiloto
31:25não eliminou
31:26a descontinuidade,
31:27o computador
31:28exibiu duas rotas
31:30para o aeroporto.
31:32Isso deve dizer
31:33que há algo errado.
31:34Nunca deveria
31:35haver dois.
31:36Não se pode estar
31:36em dois lugares
31:37ao mesmo tempo.
31:38Deveria ser
31:39uma única linha,
31:40mas o computador
31:40não conseguiu descobrir
31:41por causa
31:42da descontinuidade
31:43por onde começar
31:45a aproximação.
31:47A mensagem
31:48de descontinuidade
31:49está no computador
31:50de voo também.
31:54Freios aerodinâmicos
31:56armados,
31:57ignição,
31:57religamento contínuo,
31:59lista de verificação
32:00de poço completa.
32:03Inacreditável.
32:04Nos mantiveram altos.
32:11Como ela não viu
32:12tudo isso?
32:14Os investigadores
32:16concluem que havia
32:16muitos sinais
32:17dizendo aos pilotos
32:19o que haviam feito
32:19de errado.
32:22Ai, não!
32:24Só tinha alguma coisa?
32:25Mas eles ainda
32:26não entendem
32:27como eles não os notaram
32:28a tempo de evitar
32:30o trágico acidente.
32:32Meu Deus!
32:34Você pode ter informações
32:35em um instrumento
32:37que não está
32:37em sua visão focal
32:38ou em sua visão periférica.
32:40Isso é uma coisa.
32:41Mas se forem exibidos
32:42de forma proeminente
32:43e você não vir,
32:44a pergunta que nós
32:45investigadores
32:45devemos responder
32:46é por que não?
32:49Não?
32:52Os investigadores
32:53identificaram erros
32:55de pilotagem graves
32:56na tripulação
32:57do voo
32:581354.
33:00O quanto eram
33:01qualificados?
33:03eles estudam
33:04as fichas
33:05dos pilotos.
33:07O comandante
33:08tem mais de
33:093 mil horas
33:10no A300.
33:12Passam em todas
33:13as verificações
33:14mais recentes.
33:15Parece bom.
33:19A copiloto
33:20até que conhece
33:21a aeronave.
33:23Ela tem muita
33:24experiência
33:26e é bem qualificada.
33:28A aproximação
33:29não estava além
33:30das habilidades deles.
33:31Eram bem qualificados.
33:36alguma outra pista?
33:46Isso pode ser
33:47alguma coisa.
33:55voando a esta hora
33:57do dia
33:57você sempre
33:57se sente cansado.
33:59É.
33:59Olha, eu apaguei.
34:01Eu dormi hoje.
34:02Eu dormi bem.
34:03Eu também.
34:05E quando
34:06meu alarme
34:06tocou
34:07ainda estava pensando
34:08estou tão cansada.
34:10Eu sei.
34:11Exatamente.
34:16ela estava cansada.
34:18Ela estava cansada.
34:18Uhum.
34:19A questão é
34:20o quanto.
34:24A copiloto
34:25descansou o suficiente
34:26antes do voo?
34:28Estar cansado
34:29tem sido caracterizado
34:31como inebriado.
34:33Você pode ver algo,
34:34pode reconhecer
34:35que tem um problema ali.
34:36mas não está
34:37analisando
34:38a gravidade
34:39da real situação.
34:42A carga horária
34:43que os pilotos
34:44de carga voam
34:45podem ser muito
34:46exaustivos
34:46e exigentes
34:47principalmente
34:47porque operamos
34:49durante a noite.
34:50Sabemos que
34:51a fadiga
34:52é um risco
34:53significativo
34:53em voos.
34:56Ela teve um período
34:58de descanso
34:58de 14 horas
34:59antes do seu
35:00último turno.
35:02O quanto
35:02ela conseguiu
35:03descansar mesmo?
35:06Existem dados
35:07analíticos
35:07suficientes
35:08que demonstram
35:09que um ser humano
35:11precisa de
35:11X quantidade
35:12de descanso
35:13e ponto.
35:14Você pode
35:15definir períodos
35:16de descanso
35:16razoáveis
35:17e então
35:18depende do ser humano
35:20cumprir
35:21esse período
35:21de descanso
35:22em um trabalho
35:23onde segurança
35:24é essencial
35:24como pilotar
35:25uma aeronave.
35:26Aqui diz
35:27que ela passou
35:28a chave
35:28no quarto
35:28de hotel
35:29logo depois
35:30das 6 da manhã.
35:31Mas os registros
35:32mostram
35:33que ela estava
35:33no celular
35:34e tablet
35:34às 6 e 49.
35:37Às 11 horas
35:38uma testemunha
35:39ocular a viu
35:40no restaurante
35:40do hotel.
35:46Ela voltou
35:47para o quarto
35:47para descansar
35:48mais depois disso?
35:50Ela não voltou
35:51para o quarto
35:52antes das 15 e 22.
35:55mas ficou
35:56no celular
35:57e no tablet
35:58até as 17 horas.
36:00A partir das evidências
36:01está claro
36:02que ela não
36:02administrou
36:03o seu período
36:04de descanso
36:04de forma eficaz
36:06e ela poderia.
36:07Parece que ela
36:07teve o período
36:08de descanso
36:09entre as 17
36:09e as 18 e 30.
36:11Mas
36:11então ela voltou
36:13aos seus dispositivos
36:14pessoais
36:14e ligou para o marido
36:15antes de se apresentar
36:16para o serviço
36:16às 20 e 30.
36:23Ela não dormiu
36:24mais do que
36:255 horas e meia
36:25em sua escala
36:26de 14 horas.
36:28É.
36:315 horas e meia
36:32e em intervalos
36:34é menos
36:34do que as 8 horas
36:35recomendadas
36:36de sono ininterrupto.
36:40Certo virar
36:41à direita
36:41e acessar
36:42o localizador.
36:45Não acho
36:46que tenhamos
36:46muitas opções
36:47se a pista 6
36:48está fechada.
36:50Interpretar
36:51informações
36:51durante uma
36:52aproximação
36:53de não precisão
36:54quando você
36:54está cansado
36:55quando tem que
36:56fazer outras tarefas
36:57como avisar
36:58as altitudes
36:58e velocidades
36:59no ar
36:59e assim por diante
37:01é muito difícil.
37:04Os investigadores
37:05concluem
37:06que a fadiga
37:07da copiloto
37:08provavelmente
37:08contribuiu
37:09para o acidente.
37:11O problema
37:12é que tivemos
37:13uma série
37:13de acidentes
37:14na indústria
37:15de carga
37:15relacionados
37:16de alguma maneira
37:17jeito ou forma
37:19à fadiga.
37:21O primeiro
37:22acidente
37:23a fazer referência
37:24à fadiga
37:25foi há quase
37:2620 anos
37:27na Baía de Guantánamo.
37:29Um último voo
37:30pessoal.
37:32Baía de Guantánamo
37:33aqui vamos nós.
37:35No voo
37:36808
37:37da AIA
37:38a tripulação
37:39estava acordada
37:39havia 15 horas
37:41antes de transportar
37:42carga para a Baía
37:43de Guantánamo
37:43em Cuba.
37:46E o voo
37:47terminou
37:48em um acidente
37:48horrível.
37:54As descobertas
37:55da NTSB
37:56nessa investigação
37:57mudaram
37:58a visão
37:58da indústria
37:59sobre fadiga.
38:01lançou
38:02uma luz
38:03sobre a questão
38:03da fadiga
38:04sendo um risco
38:05à segurança
38:06tanto quanto
38:06uma questão
38:07mecânica
38:08em um avião.
38:10Não se espera
38:10mais que os pilotos
38:11voem cansados.
38:13Contudo,
38:1415 acidentes
38:15foram atribuídos
38:16à fadiga
38:16entre 1993
38:17e 2013.
38:20A fadiga
38:21é real.
38:22Precisamos
38:23reconhecê-la.
38:24Precisamos
38:25resolver isso.
38:27Os investigadores
38:29agora sabem
38:29que a fadiga
38:30da copiloto
38:31teve um papel
38:32nesse acidente.
38:33Mas uma questão
38:34ainda permanece.
38:38Por que o comandante
38:39não percebeu
38:40os erros
38:40da copiloto?
38:42Ele estava
38:42cansado também?
38:47O comandante
38:48teve sete dias
38:49de folga.
38:50Ele foi
38:51para a cama
38:51cedo.
38:53Dormiu um pouco.
38:56Os registros
38:57mostram
38:58que o comandante
38:58do OBS-1354
39:00cumpriu
39:01o descanso
39:01necessário
39:02antes do voo.
39:06Sim,
39:07vou fazer
39:07velocidade vertical.
39:08Ele nos
39:09manteve altos.
39:11O comandante
39:13teve alguns
39:14dias de folga
39:15e então
39:15devia estar
39:16bem
39:16descansado.
39:18Não sabemos
39:19de todas
39:20as suas atividades,
39:21mas ele devia
39:22ser o piloto
39:23mais descansado.
39:29se não
39:30foi
39:30fadiga,
39:31então
39:31o que foi?
39:33Os investigadores
39:34precisam
39:35cavar
39:35mais fundo.
39:37Eles
39:37retornam
39:37à transcrição
39:38do gravador
39:39de voz
39:39para entender
39:40o estado
39:40de espírito
39:41do comandante.
39:44Veja isso aqui.
39:45O comandante
39:46diz estarem
39:46muito altos.
39:48Quatro,
39:49cinco,
39:50seis vezes.
39:53Um comandante
39:54estar tão
39:54fixado
39:55nesse único
39:56parâmetro
39:56de voo
39:57é um alerta
39:58para os
39:58investigadores.
40:00Parece
40:01visão de túnel.
40:05O comandante
40:06estava muito
40:07focado em sua
40:07altitude.
40:08Ele disse
40:09muitas e
40:09muitas vezes,
40:10estamos altos,
40:11estamos altos,
40:11precisamos descer.
40:14Quando você
40:15fica tão focado,
40:16você não percebe
40:16todo o resto.
40:18Eles
40:19pareciam estar
40:19concentrados
40:20no fato
40:21de que
40:21estavam
40:21muito
40:21altos
40:22e em
40:22algum
40:22momento,
40:23é claro,
40:24estavam
40:24baixos
40:24demais.
40:26Os
40:27investigadores
40:28agora sabem
40:29o que
40:29aconteceu
40:29ao voo
40:311354
40:31da UPS.
40:34Certo
40:35virar
40:35à direita
40:35e acessar
40:36o localizador.
40:39Não
40:39acho
40:40que
40:40tenhamos
40:40muitas
40:40opções
40:41se a
40:41pista
40:41seis
40:41está
40:41fechada.
40:45Uma
40:46copiloto
40:46cansada
40:47pula
40:47uma etapa
40:48crítica
40:48na
40:49preparação
40:49para
40:49aproximação
40:50em Birmingham.
40:53Sabemos
40:53que ela
40:53estava
40:54cansada.
40:54Sabemos
40:55que as
40:55aproximações
40:56de não
40:56precisão
40:57aumentam
40:57a carga
40:58de trabalho
40:58dos pilotos.
41:00E não
41:01percebe
41:01os sinais
41:02dizendo
41:02que ela
41:03cometeu
41:03o erro.
41:05Final
41:05está
41:05ativada.
41:10Se
41:10puser
41:11tudo isso
41:11junto,
41:12a carga
41:12de trabalho,
41:13a fadiga,
41:14o papel
41:14dela em
41:15ajudar o
41:16piloto
41:16a monitorar
41:17dos instrumentos,
41:18ela
41:18nunca
41:19reconheceu
41:19que havia
41:20essa
41:20descontinuidade.
41:22Por causa
41:23de seu
41:23erro,
41:24o avião
41:24ultrapassou
41:25a rota
41:26de descida
41:26pré-programada.
41:28Inacreditável,
41:29nos mantiveram
41:29altos.
41:31A segurança
41:31é comprometida
41:32com distração,
41:33complacência
41:34e o fato
41:35de que você
41:35fica distraído,
41:36fica enfocado,
41:37visão de túnel.
41:39Um
41:40comandante
41:40fixado na
41:41altitude
41:42não vê
41:42o erro
41:43da copiloto.
41:44Vamos ver,
41:46você está
41:46em velocidade
41:46vertical.
41:47Sim,
41:48vou fazer
41:48velocidade
41:49vertical,
41:49ele nos
41:50manteve
41:50altos.
41:51E força
41:52o avião
41:53a uma
41:53descida
41:53acentuada
41:54para voltar
41:55ao rumo.
41:56Eles falharam
41:57em reconhecer
41:58que a automação
41:59não estava
42:00fazendo o que
42:00eles pensavam
42:01que faria.
42:02E não
42:03consegue
42:04se recuperar.
42:06Ah,
42:07não!
42:09Eles
42:10perceberam
42:10que estavam
42:11em perigo
42:11segundos antes
42:12do acidente.
42:14E a essa
42:15altura
42:15já era
42:16tarde demais.
42:32Em seu
42:33relatório
42:34final,
42:34a NTSB
42:35recomenda
42:36que os
42:36operadores
42:37de carga
42:37exijam
42:38que a
42:38tripulação
42:38seja
42:39instruída
42:39sobre a
42:40ameaça
42:40de fadiga
42:41antes
42:41de cada
42:42voo.
42:46se você
42:47está
42:47cansado
42:48precisa
42:48avisar
42:49porque
42:49seu
42:50desempenho
42:50como
42:50ser humano
42:51fica
42:51comprometido
42:52e
42:52embora
42:53queiramos
42:53seguir
42:54em frente
42:54e cumprir
42:55a missão
42:57o problema
42:58é que você
42:58pode prejudicar
42:59a si mesmo
43:00ou ao seu
43:01companheiro
43:01de tripulação
43:03devido
43:03a sua
43:04falta
43:04de
43:05desempenho.
43:10desde o
43:11acidente
43:11em
43:11Birmingham
43:12a empresa
43:13tem
43:14feito
43:15um
43:15trabalho
43:16fantástico
43:16na área
43:17de
43:17treinamento
43:19também
43:20negociamos
43:21quartos
43:22de dormir
43:22para
43:23podermos
43:25tirar
43:25um
43:25cochilo
43:26durante
43:26o processo
43:27de
43:27separação
43:27das
43:28encomendas
43:28nossos
43:30pilotos
43:30confirmarão
43:31que isso
43:31muda
43:31tudo.
43:33foram
43:34necessários
43:34muitos
43:35pequenos
43:35erros
43:36por parte
43:36de todos
43:37os
43:37participantes
43:38do voo
43:38para causar
43:39a queda
43:39do avião.
43:43E nesse
43:44aspecto
43:45é lamentável
43:46o que torna
43:46esse acidente
43:47tão trágico.
44:02se
44:03des
44:03des問題
44:03é