- há 17 horas
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00:01Os pilotos do voo 9446 da Kogan Air lutavam por suas vidas, enquanto o avião mergulhava em direção ao solo.
00:08Puxe com toda a sua força, não para de puxar, puxa com toda a força.
00:12Imagina quem está a fazer seu trabalho enquanto levanta 110 quilos.
00:21Os dois pilotos morreram.
00:26Os destroços revelam muito pouco.
00:30Isso é um ninho de ratos.
00:32O gravador de voz do cockpit, pornece uma pista fundamental.
00:36Escuta, estão exaustos tentando manter o nariz elevado.
00:39Mas a análise dos dados de voo virou o caso de cabeça para baixo.
00:43Isso não parece certo.
00:45Para mim aquele foi o momento da revelação.
00:47E como isso é possível?
00:49Ninguém viu o que seria um erro muito simples.
01:08Mayday, desastres aéreos.
01:13Esta é uma história real.
01:14Ela se baseia em relatórios oficiais e relatos de testemunhas.
01:20Batalha da Arfagem
01:21Uma tripulação da Kogan Air se prepara para o último voo do dia, em uma aeronave recém-devolvida ativa.
01:29O tempo parece bom.
01:31Deve ser um voo tranquilo.
01:33O capitão Scott Knab está na Kogan Air há mais de dois anos.
01:38Há seis meses tinha sido promovido a capitão.
01:42Scott Knab era um dos pilotos mais meticulosos e cuidadosos.
01:50Ele era um contador excelente e muito bem sucedido.
01:54Mas se apaixonou pela aviação.
01:58Como está a papelada?
01:59Peso e equilíbrio verificados.
02:02O primeiro oficial Steven Dean está na companhia aérea há menos de um ano.
02:08Solicitou essa atualização?
02:10Na verdade, não.
02:11Coloquei no aviso prévio.
02:13Não tenho mais condições de fazer isso.
02:15Ah, entendi.
02:18Por ser um jovem piloto tentando construir carreira nas regionais,
02:22o primeiro oficial rapidamente descobriu que seu salário não poderia sustentar sua esposa e filha.
02:28Então, uma semana antes desse voo, ele se demitiu.
02:34Não me importo com voos de reposicionamento.
02:40É, sem passageiros, sem problemas.
02:45A Colgan Air tem uma pequena frota de Beach 1900.
02:49As aeronaves operam como parte da filial regional da US Air.
02:54O Beach Craft é um avião menor, popular para voos regionais.
03:01Eles voam por curtas distâncias e para lugares que as grandes operadoras não poderiam atender ou onde não ganhariam muito
03:08dinheiro.
03:13Registro de manutenção verificado.
03:16A aeronave está liberada.
03:19Após quatro dias de manutenção de rotina em Hyannis, o avião é colocado novamente em serviço.
03:24O Colgan 9446 voaria vazio para o norte do estado de Nova York.
03:30Às vezes temos que recorrer a esses voos sem passageiros pagantes para reposicionar o avião de um local para o
03:37outro.
03:39Ocasionalmente isso também pode acontecer quando você precisa levar um avião para uma manutenção específica.
03:44O voo que partiria de Hyannis, Massachusetts, seguindo a oeste para Albany, em Nova York, deveria demorar 50 minutos.
03:52Verificação de disjuntores?
03:54Verificados.
03:55Os pilotos realizam suas últimas verificações.
04:02Não estou captando nenhum sinal de rádio aqui. Está ouvindo alguma coisa pelo seu fone?
04:06Checando, checando.
04:09Pois é, é uma bagunça, né?
04:11Quando o avião volta para a frota ativa, os pilotos esperam que todos os subsistemas estejam funcionando.
04:17Então você embarca no avião esperando que tudo tenha sido consertado adequadamente e que seja seguro voltar a pilotar.
04:26Depois de um ligeiro atraso devido a um pequeno problema de rádio, o voo 9446 começa a taxiar para a
04:32decolagem.
04:35Compensadores de decolagem definidos, pressão na cabine não é necessária.
04:39Torre Kogan 9446, prontos para decolar.
04:45Kogan 9446, pista 24, liberada para a decolagem.
04:51Liberada para a decolagem, Kogan 9446.
04:58Definar a potência?
05:03Definida.
05:05Pelo BIT 1900 ser uma aeronave muito estável, assim que acelera no início da decolagem, alcança velocidades viáveis para voo
05:14em uma distância curta de 1.200 metros.
05:16150 por hora.
05:18E ele praticamente decola sozinho da pista, com uma atuação mínima dos pilotos.
05:25V1, rotação.
05:28As três e trinta e oito da tarde, o voo 9446 decolava da pista, mas não ganhava altitude.
05:38Compensador do profundor com problemas.
05:40O capitão suspeita que haja um problema com os compensadores, que está impedindo o avião de subir normalmente.
05:49Os compensadores do profundor ajustam a arfagem do avião durante a decolagem.
05:54Eles são alimentados por um interruptor na coluna de controle.
06:01Mas a troca de compensadores do capitão não está funcionando.
06:05Se você tem um problema do compensador na decolagem, é muito difícil resolver.
06:12Você tem segundos, não minutos, porque não tem altitude.
06:18A apenas 15 metros do chão, o nariz do avião começa a cair.
06:24Reduz, reduz, reduz.
06:31O compensador manual é uma roda localizada ao lado esquerdo do quadrante do manete,
06:41que permite que você equilibre o nariz do avião.
06:46Mas isso não ajudou.
06:48Vamos puxar.
06:51Um avião com o nariz pesado vai exigir uma contrapressão sobre o controle do manche.
06:59Está muito pesado.
07:02Usando a força bruta, os pilotos conseguem levantar o nariz do avião e se afastar da pista,
07:08apesar da tendência do avião em descer.
07:14Desconecta o compensador elétrico.
07:16O capitão quer cortar completamente a parte elétrica do compensador.
07:23Mas antes que o copiloto conseguisse encontrar o disjuntor certo...
07:28Volta, Steve! Não! Fica nos controles aqui comigo!
07:31O nariz cai novamente.
07:39Aumenta a potência.
07:43Aumentar a potência em um avião reduz a quantidade de arrasto exposta à corrente de ar,
07:49melhorando seu desempenho de subida.
07:51Isso teria feito com que os pilotos ganhassem altitude mais rapidamente.
07:5845 segundos de voo e os pilotos ainda não conseguiam fazer o avião subir normalmente.
08:069446, solicitando retorno de emergência.
08:09Descontrole do compensador.
08:11O capitão queria voltar ao aeroporto de Hayanes.
08:15Kogan 9446, entendido.
08:17Direita ou esquerda, na direção do vento, a sua escolha.
08:19Reportar posição.
08:22Ok, entendido. Perfeito.
08:25Usando a força física, os pilotos conseguem nivelar a 360 metros e iniciar a volta para Hayanes.
08:36Tudo certo.
08:39Temos uma aeronave Bit 1900 que acabou de decolar, relatando problemas de controle.
08:44Precisamos de bombeiros e resgate na pista 3-3.
08:49Com uma breve trégua na batalha...
08:52Puxo o disjuntor?
08:54Sim.
08:55Puxo o disjuntor, Steve. Eu cuido do manche.
08:57Os pilotos voltam para solucionar o problema do compensador.
09:00Onde é que está?
09:02Procura.
09:03Na confusão, o primeiro oficial não consegue localizar o disjuntor do compensador automático.
09:09À esquerda dá coisa prateada, Steve. À esquerda dá coisa prateada.
09:11À esquerda dá coisa prateada.
09:12À esquerda dá coisa prateada.
09:14Rápido!
09:15O manche, Steve. Fica comigo.
09:17A segunda tentativa de desconectar o sistema de compensadores também falha.
09:24Menos de dois minutos após a decolagem, o Kogan 9446 começava a perder altitude.
09:34Puxa com toda a força. Não para de puxar. Puxa com toda a força.
09:37O que ele estava dizendo era puxe para sobreviver.
09:41Porque era a única esperança naquele momento.
09:46A oito quilômetros do aeroporto, os pilotos lutavam para voltar para Hyannis.
09:539446 está solicitando a 33, senhor.
09:589446 entendido. Pista 33 liberada para aterrissar.
10:03Eu vou precisar da sua ajuda, Steve.
10:05Solo, solo. Puxa.
10:07Os pilotos usaram todas as suas forças para manter o avião no ar.
10:11Solo.
10:12Steve, continua.
10:13Eu estou puxando.
10:14Mas não foi o suficiente.
10:16Ah, Steve.
10:20Ah, não.
10:23Ah, não.
10:34Temos uma aeronave Bit 1900 no chão, a leste de Point Gammon.
10:39Dois pilotos e nenhum passageiro.
10:43Dois minutos após a decolagem, o Colgan 9446 caiu a cinco quilômetros e meio do aeroporto de Hyannis, em Massachusetts.
10:54A guarda costeira chegou lá quase que imediatamente, mas não conseguiu salvar o piloto nem o copiloto.
11:02Bater na água em uma velocidade muito alto.
11:05Bater na água em uma velocidade muito alta é como bater no cimento.
11:09Os corpos dos pilotos foram retirados dos destroços em quatro horas.
11:20Uma equipe da Agência Nacional de Segurança nos transportes, a NTSB, chega a Cape Cod para começar a investigação.
11:30Informe sobre o processo de recuperação.
11:32Este é o segundo Bit 1900, que cai em seis meses.
11:38Houve o acidente da Air Midwest em Charlotte.
11:41E a grande dúvida ali era, existe alguma relação?
11:44Houve um problema na frota inteira?
11:50Os investigadores da NTSB consideravam por que o voo 9446 da Colgan Air caiu tão logo após a decolagem, matando
11:58os dois pilotos.
11:59Era semelhante a um acidente da Air Midwest em Charlotte, na Carolina do Norte, que tirou a vida de 21
12:06pessoas.
12:07Testemunhas relataram que o avião subiu por alguns segundos e em seguida o nariz empinou no ar, inclinou para o
12:18lado e depois literalmente mergulhou em direção ao chão em um prédio.
12:27Com centenas de Bit 1900 construídos nos Estados Unidos em serviço, os investigadores precisavam descobrir se havia uma falha de
12:35design na aeronave que pudesse colocar ainda mais vidas em risco.
12:42Steve? Oi, ótimo. Pode deixar ali.
12:45Obrigado, chefe.
12:47A NTSB chama Steve Carbone, um investigador que trabalha há meses no acidente do Bit 1900 em Charlotte.
12:57O que sabemos sobre a causa desse outro acidente com o Bit 1900, o de Charlotte?
13:02Acho que o avião foi carregado errado e os pilotos perderam o controle.
13:07Uma testemunha relatou que o Colgan Air 1900 parecia ter dificuldades para manter a altitude antes de cair na água
13:13ao sul do aeroporto.
13:14Os pilotos entendem que a altitude é sua melhor amiga, mas decolar do aeroporto e praticamente voar direto para o
13:24mar é um sinal óbvio de que algo estava errado.
13:29Podem ter sido problemas de controle após a decolagem nos dois acidentes.
13:34As semelhanças entre o Colgan e Air Midwest não era apenas o fato dos dois serem Bit 1900.
13:42Nos dois casos, a aeronave estava incontrolável.
13:48Em Charlotte, eles perderam o controle da arfagem.
13:53Fora do centro de gravidade? É isso?
13:57O ponto de equilíbrio de um avião é chamado de centro de gravidade.
14:02Passageiros e bagagens devem ser cuidadosamente distribuídos da frente para trás, para manter o avião estável durante o voo.
14:11Em Charlotte, os investigadores acreditam que o Bit 1900 podia estar pesado na cauda, o que fez com que levantasse
14:18o nariz após a decolagem.
14:22O voo da Colgan estava vazio, sem passageiros. O centro de gravidade poderia estar para frente?
14:28O avião pode estar vazio e mesmo assim estar fora do centro de gravidade.
14:34O peso da tripulação era de 206 quilos.
14:40Eles calcularam o centro de gravidade do voo 9446 com base na distribuição do peso a bordo.
14:47E o peso do combustível era de 1.483 quilos.
14:54Eu acho que deu.
15:01Estava mais pesado na frente.
15:05É, mas...
15:06Está dentro dos limites.
15:08A equipe agora tem certeza de que o motivo da queda do Colgan 9446 não estava relacionado ao centro de
15:15gravidade.
15:19Embora o centro de gravidade do Colgan não fosse o problema, ele precisou ser eliminado como uma possibilidade.
15:35Obrigado por me encontrar.
15:36Os investigadores recorrem ao controlador de tráfego aéreo para obter informações sobre o motivo dos pilotos do Colgan 9446 perderem
15:44o controle após a decolagem.
15:47Me fala sobre o voo.
15:49Foi uma decolagem normal.
15:51Mais ou menos um minuto depois, eles queriam voltar para o aeroporto.
15:599446 solicitando retorno de emergência.
16:03Descontrole de compensador.
16:05Ele disse descontrole do compensador?
16:08Disse.
16:09O piloto relatou descontrole do compensador, o que é um problema de controle.
16:14Aquela informação foi muito útil.
16:16Nos ajudou a trabalhar de forma mais eficiente.
16:19O descontrole do compensador acontece quando os compensadores motorizados do profundor não funcionam,
16:25fazendo com que o avião inclina o nariz para cima ou para baixo.
16:30Um descontrole do compensador perto do solo é desafiador,
16:34porque os pilotos têm um tempo muito limitado para executar as ações necessárias para controlar o avião com segurança.
16:41Nesse momento, ele saiu da pista 24 e informou a emergência por aqui.
16:50Voltou para o aeroporto, mas o avião nunca ficou acima de 360 metros no meu radar.
16:57Ele caiu na água.
16:59Aqui, ó.
17:03Se o piloto sentir que está com o compensador descontrolado, alguma coisa no sistema de arfagem,
17:08claramente está com problemas.
17:10Isso foi muito útil. Obrigado.
17:13Certamente iríamos investigar aquilo.
17:16Os destroços confirmariam o que os pilotos relataram e ajudariam a explicar o que derrubou uma aeronave de passageiros amplamente
17:23usada em pouco mais de dois minutos?
17:33Ótimo. Conseguiu.
17:36O gravador de dados de voo e o gravador de voz do cockpit do voo 9446 da Colganer são recuperados
17:42do fundo do mar.
17:43Estão em bom estado.
17:48Envia para o laboratório.
17:50Talvez tenhamos algumas respostas.
17:53Tivemos sorte em alguns casos onde tínhamos o gravador de dados de voo e o gravador de voz do cockpit.
18:00Se não tivéssemos o gravador de voo naquele caso...
18:03Olha, eu nem sei.
18:05Isso é um ninho de ratos.
18:08Os investigadores voltaram sua atenção para o que restava dos sistemas de controle.
18:13Bom, muitos cabos vão para a cauda.
18:17Cabos que controlam o profundor, o compensador e o leme também.
18:24Estou vendo parte do cabo do compensador.
18:27Vamos encontrar o máximo de pedaços que puder.
18:30Os cabos do compensador são menores e estavam partidos.
18:34Por isso, era um grande quebra-cabeça montar novamente os cabos de uma ponta a outra.
18:40Pode demorar um pouco.
18:45Enquanto uma equipe procurava os cabos que conectavam os compensadores,
18:49outra se concentrava no histórico de manutenção do Colgan 9446.
18:57Vou analisar o trabalho feito nos controles de voo.
19:04A aeronave foi levada para Hyannis quatro dias antes do acidente para uma inspeção de fase regular.
19:10Será que um reparo defeituoso estaria ligado ao relato do piloto de descontrole do compensador?
19:16Olhem qual inspeção estavam.
19:20Na Colgan Air, as inspeções mensais de rotina são divididas em fases,
19:25focadas em diferentes pontos do avião.
19:31Trabalhavam na cauda.
19:32Exato. Podem ter trabalhado no sistema de compensadores.
19:36Eles voaram sem problemas.
19:39E depois, no primeiro voo, não conseguiram controlá-lo.
19:43Aconteceu algo que prejudicou a segurança da aeronave.
19:48Eles passaram pelo menos quatro dias na inspeção.
19:52E por que demorou tanto?
19:57Não informam.
20:00Uma inspeção de fases, nesse caso chamada de verificação detalhada,
20:04pode ser feita num período de oito horas.
20:06Principalmente num 1900, porque é uma aeronave simples.
20:10Mas, o fato de ter demorado quatro dias nos levou a concluir que havia acontecido alguma coisa.
20:18Se importa se eu gravar isso?
20:20Fica à vontade.
20:25Eu quero saber...
20:27Por que demorou tanto para fazer as inspeções das fases?
20:30A gente encontrou muita coisa que tinha que trocar.
20:40Pega a lanterna.
20:46Traz um pouco para a esquerda.
20:51É, o atuador do compensador já era.
20:55Cabos do cockpit se conectam aos atuadores do compensador.
21:00Hastes mecânicas na cauda que movem as abas do compensador para cima ou para baixo.
21:05O que você fez quando encontrou o problema com os atuadores?
21:09A gente tirou os antigos, encomendou os novos e instalou.
21:14E os novos encaixaram e funcionaram bem?
21:19Ah, bom, não exatamente.
21:26Vai, Bob. Liga o sistema do compensador.
21:32Os atuadores se moveram?
21:35Não. Nem o cabo do compensador.
21:38O teste revelou problemas com a substituição do atuador.
21:43Quando a gente trocou o atuador, dobrou e torceu o cabo que conecta aos conectores do cockpit...
21:50Foi um erro muito bobo.
21:54Se ele era um mecânico experiente e competente, por que faria isso?
21:58A resposta é que ele não era.
22:01Era recém-contratado, nunca tinha feito aquele serviço.
22:04E o programa de treinamento permitiu que ele trabalhasse sem supervisão alguma.
22:10Eu encomendei um cabo novo e instalei.
22:13Por isso levou quatro dias.
22:16E você testou?
22:18Testei, é.
22:21Após a instalação do cabo novo, os funcionários da manutenção realizaram uma verificação visual.
22:27Beleza, vamos tentar.
22:30Ao examinar a papelada após o acidente, tudo parecia em ordem.
22:35É isso aí, tá funcionando.
22:36Valeu, cara.
22:38No entanto, ainda tínhamos um problema, porque aquilo não explicava o que realmente aconteceu.
22:44Sem pistas confiáveis para explicar o motivo dos pilotos pensarem que tinham problema com o compensador,
22:50os investigadores precisam confiar no que descobriram com o gravador de voz da cabine.
22:55Ok, vamos ouvir.
23:04A gravação dura 17 minutos a partir do momento em que os pilotos aumentaram potência.
23:12As comunicações dos pilotos poderiam revelar por que o voo 9446 da Colgan Air não conseguiu manter a altitude?
23:22Manutenção de Ryanair, aqui é o Colgan 9446.
23:24Me disseram para manter contato com você durante a viagem inteira.
23:29É, podem ligar para você e mandar voltar, porque encontraram um problema.
23:33Eu não tenho certeza.
23:36Por que a manutenção ia querer que eles voltassem?
23:39Podia ter coisa errada com o avião.
23:42Alguma dúvida sobre o trabalho feito?
23:47Eu, como mecânico, jamais poderia liberar uma aeronave com dúvidas quanto à aeronavegabilidade.
23:55Não podemos dizer, olha, as asas estão boas e estão fortes no ar.
24:00Temos 90% de certeza de que elas não vão cair.
24:03Ninguém pode fazer isso.
24:05Eu não quero pilotar nada quebrado.
24:08Prefiro que você pilote, porque é o piloto no comando.
24:12Tá certo.
24:14Um avião quebrado?
24:15Eu não ia querer pisar na bola.
24:19Ok, será uma decolagem padrão para um Colgan.
24:22Se a situação ficar assustadora na pista, vamos abortar.
24:27Ele disse assustadora?
24:30Conforme os investigadores continuavam revisando o CVR...
24:34A tripulação não devia estar tão nervosa.
24:36Eles são surpreendidos pela preocupação dos pilotos com a condição da aeronave.
24:43Infelizmente, os manuais do avião caíram com ele.
24:48Nunca saberemos exatamente o que o pessoal de manutenção colocou nos diários de bordo para os pilotos revisarem.
24:59Quando eles perceberam que a aeronave tinha um problema grave?
25:04Parece que segundos após a decolagem.
25:09V1, rotação.
25:14Compensador do profundor com problemas.
25:18Identificaram o problema do compensador segundos após a decolagem.
25:21Muito antes de contatarem o controlador.
25:24E o que fizeram a respeito?
25:28Pare o compensador.
25:29Pare o compensador.
25:30O capitão tentou desconectar o sistema de compensadores no manche.
25:35Mas suas tentativas fracassaram.
25:39Reduza, reduza, reduza.
25:41Entendido.
25:46Eles estão tentando levantar o nariz, mas nada está acontecendo.
25:549446 solicitando retorno de emergência.
25:57Descontrole do compensador.
26:00É isso.
26:01Descontrole do compensador.
26:03Como o controlador disse.
26:08Mas tentaram puxar o disjuntor?
26:11Pelo visto, sim.
26:15Puxa o disjuntor, Estive.
26:16Eu cuido do manche.
26:19Escuta, estão exaustos de tentar manter o nariz elevado.
26:23Onde é que está?
26:24Procura.
26:25O piloto estava pedindo para o copiloto
26:28puxar os disjuntores para que pudessem interromper os sinais elétricos responsáveis
26:33por controlar o compensador.
26:35Mas é preciso tempo para puxar os disjuntores.
26:39Esquerda da coisa prateada, Estive.
26:40Esquerda da coisa prateada.
26:41Tem essa coisa prateada?
26:42Esquerda da coisa prateada.
26:44Rápido.
26:45O manche, Estive.
26:46Fica comigo.
26:48O copiloto teve que desistir de puxar o disjuntor para ajudar o capitão.
26:53Estive, segura!
26:56Cuidado!
26:57Ah, não!
27:06Dois minutos.
27:08Da decolagem ao impacto.
27:12Lutaram com o compensador até caírem na água.
27:17Temos que descobrir o que aconteceu com o sistema de compensadores.
27:22Houve algum problema mecânico com o compensador que os pilotos não conseguiram resolver?
27:31Muito bem, vamos ver isso.
27:34Tivemos sorte de conseguir um gravador de dados de voo em bom estado.
27:37Alguns aparelhos antigos podem ter apenas 16 parâmetros.
27:41Este tinha muito mais.
27:43Os investigadores examinam o FDR, o gravador de dados de voo,
27:47para determinar por que os pilotos relataram o descontrole do compensador.
27:53Isso não parece certo.
27:55Como assim?
27:56Os dados do compensador estão mal calibrados.
28:01Ou a manutenção não foi feita corretamente ou foi danificado no acidente.
28:06Mas neste caso, nós não tínhamos a posição exata do compensador.
28:12Se o FDR não tivesse sido calibrado, essas leituras são inúteis.
28:16É um grande obstáculo.
28:18Sem os dados do FDR, os investigadores podem não conseguir confirmar o relato dos pilotos
28:24sobre o descontrole do compensador.
28:26Temos esses outros parâmetros.
28:28Arfagem e o profundor.
28:30E precisamos pedir ao laboratório para tentar calcular a posição do compensador.
28:35Estudo de caso de desempenho.
28:37Uma ótima ideia.
28:39Um estudo de caso como esse nos ajudaria a determinar
28:42se os cabos do compensador do profundor tinham relação com o acidente.
28:48Era outra coisa que poderíamos analisar para verificar os resultados encontrados.
28:53Será que a equipe conseguiria obter dados precisos do compensador?
28:57Mantenha o meu puxando!
28:59E explicar por que dois pilotos experientes não conseguiram manter o avião no ar?
29:04Ah, não!
29:19Muito bem.
29:20O laboratório pegou as posições da coluna de controle e fez uma estimativa dos valores.
29:25Entendi.
29:26Excelente.
29:28Um estudo de desempenho usando os dados do FDR e da ANTSB
29:33uma nova visão das entradas do compensador no voo 9446.
29:39Quer dizer que eles ajustam o compensador para decolar aqui?
29:43É, um checklist antes do taxeamento.
29:49Checklist antes do taxeamento.
29:52Checkar radar meteorológico.
29:54Está certo em espera?
29:56Compensadores?
29:580.5, compensador de decolagem ok.
30:03O compensador foi ajustado para 0.5, nariz para baixo, em vez de 0.5, nariz para cima.
30:10Isso é estranho.
30:12E quando é a próxima entrada?
30:14Logo após a decolagem.
30:16Logo depois dele ter falado que o compensador...
30:20do profundor estava com problemas.
30:23O avião está descendo em vez de subir.
30:27Como isso é possível?
30:29Os investigadores descobriram que o avião não estava respondendo às entradas do compensador para elevar o nariz.
30:35Aqui acontece novamente, uma última vez, alguns segundos depois.
30:41Reduz, reduz, reduz.
30:45Quanto mais o primeiro oficial tenta compensar o nariz manualmente, mais ele cai.
30:54Compensador invertido, é isso?
30:56É.
30:57Uma boa analogia é aprender a dirigir.
30:59Imagine como seria estranho se você virasse a direção para a direita e o carro fosse para a esquerda.
31:04É, confuso é pouco.
31:07E muito cansativo.
31:10Puxa com toda a força, não para de puxar com toda a força.
31:13Eles estavam lidando com o compensador invertido.
31:16Eu não consigo imaginar como alguém faria isso.
31:22Os investigadores calculam que, um minuto após a decolagem,
31:26os pilotos teriam precisado de 110 quilos de força para segurar o nariz.
31:31Sol, sol.
31:32Steve, eu estou puxando!
31:35Espera, Steve!
31:39E como ligar um sistema de compensadores ao contrário?
31:52A equipe recuperou isso dos destroços.
31:54Ah, maravilha.
31:57Em um esforço para provar que os cabos dos compensadores do voo 9446 estavam invertidos,
32:03os investigadores estudaram uma peça-chave do sistema de compensadores encontrada nos destroços.
32:09Ok.
32:10O cabo do compensador é torcido e enrolado ao redor desse tambor.
32:15Depois, forma uma alça do cockpit até a cauda.
32:25Talvez tenha enrolado o cabo incorretamente ao redor do tambor.
32:30Vamos dar uma olhada no manual de instalação.
32:44Parece que a manutenção aparafusou o tambor corretamente.
32:49É.
32:52Mas como instalaram isso?
32:55O cabo do tambor era uma parte da história que indicava que o conceito pode ter sido feito incorretamente.
33:01Mas tínhamos que ir mais a fundo.
33:04Muito bem.
33:05É isso.
33:05Vamos tentar.
33:08A MTSB considera como a equipe de manutenção instalou o tambor.
33:13Muito bom.
33:17Vamos lá.
33:19É.
33:20Tudo certo.
33:27Ok.
33:28Mas não encaixa.
33:31Não.
33:40O único jeito de instalar isso aqui...
33:46É assim.
33:48Os investigadores descobriram que, para que o tambor se encaixasse no pino, ele tinha que ser virado, o que cruzaria
33:55os cabos.
33:57Para mim, aquele foi o momento da revelação.
33:59O manual, a forma como ele foi elaborado naquela época, poderia levar alguém a um erro.
34:06E neste caso, levou.
34:10Compensador do profundo com problemas.
34:13Como os fios estavam cruzados, o compensador operou ao contrário.
34:20Pare o compensador, pare o compensador.
34:25Puxa para trás.
34:27Eles sabiam que tinha um mau funcionamento, só que não conseguiam descobrir o que era.
34:34Só tem uma explicação.
34:36O manual da manutenção deve estar errado.
34:40Vou verificar com o fabricante.
34:42Mas mesmo que o manual estivesse errado, por que ninguém notou que os cabos do compensador estavam cruzados?
34:48Vou verificar se a equipe de manutenção tinha um inspetor para finalizar o serviço.
34:54Eles são uma segunda opinião.
34:56Eles são os responsáveis pelo trabalho ser feito corretamente.
35:00Essa é a função de um inspetor.
35:03Depois de instalar o tambor, algum inspetor finalizou o serviço?
35:07Sim, finalizou.
35:09Na verdade, ele também ajudou.
35:12Ele ajudou?
35:13Isso.
35:15O inspetor não pode colocar a mão na massa.
35:18Ele não pode chegar e dizer, você tem que colocar esse parafuso aqui, ou coisa do tipo.
35:24Valeu pela ajuda hoje.
35:26A questão é que, como um inspetor participou do serviço, ele cometeu os mesmos erros que as pessoas que ele
35:32deveria supervisionar cometeram.
35:35Então ele virou parte do problema.
35:38O inspetor que ajudou na instalação não notou os fios cruzados e finalizou o serviço.
35:46Quando nós conversamos, você disse que testou?
35:51Exatamente.
35:53Depois que o cabo novo foi instalado...
35:56Beleza, vamos tentar.
35:58Os funcionários da manutenção realizaram uma verificação visual.
36:02É isso aí.
36:02Está funcionando.
36:04Valeu, cara.
36:10Isso.
36:11Está chegando agora.
36:14Obrigado.
36:18Oi.
36:20Oi.
36:22O que descobriu?
36:23O inspetor ajudou na instalação, só que não é exatamente uma inspeção objetiva.
36:29E você?
36:31Exatamente o que pensávamos.
36:33O desenho manual está errado.
36:36Este é o sentido em que o tambor deveria estar quando enrolar um cabo.
36:41O manual mostra que os slots no tambor estão voltados para fora.
36:45Mas a maneira correta de enrolar o cabo é ao contrário, com o lado plano voltado para fora.
36:52Mas é isso que eu não entendo.
36:54Mas é isso que eu não entendo.
36:54Eles testaram os compensadores.
36:55Quando a instalação foi concluída, disseram que estavam funcionando bem.
36:59Como isso é possível?
37:12Não é de puxada?
37:14Pois é.
37:16Encontrei uma gravação do teste do compensador.
37:18Está brincando.
37:19Está no CVR.
37:21Gravado bem antes do voo.
37:24Para que os mecânicos fizessem uma verificação operacional correta, eles precisavam ligar o avião.
37:30Vai, Bob.
37:30Liga o sistema do compensador.
37:32Como a energia estava ligada, o CVR funcionou a nosso favor.
37:36Acho que sei como o compensador passou no teste visual do solo, mesmo funcionando ao contrário.
37:45Tudo certo aí no cockpit?
37:48Sim.
37:50Beleza, vamos tentar.
37:53Nariz para cima.
37:55Nariz para cima.
37:58Está subindo.
38:00Está certo.
38:02Nariz para baixo.
38:05Nariz para baixo.
38:08É isso aí.
38:09Tudo certo.
38:11Está funcionando.
38:12Valeu, cara.
38:15Parece um teste normal.
38:17Não.
38:18Eles instalarão o contrário.
38:20Ouvimos o cockpit dizer, nariz para cima.
38:23E o funcionário da manutenção dizer que viu o compensador subir.
38:27Está invertido.
38:29Se você compensar o nariz para cima,
38:31o compensador vai se mover para baixo, na direção oposta.
38:35O mesmo vale para quando abaixar o nariz.
38:41É contraditório, mas você está certo.
38:44É um erro fácil de cometer.
38:47Verificar um sistema de compensadores pode ser confuso.
38:50Tem que ter certeza de que está na mesma página que a outra pessoa.
38:53Está falando de compensador para cima ou nariz para cima?
38:55Porque compensador para cima quer dizer nariz para baixo.
38:58Os caras em terra erraram.
39:01Ok.
39:01Por que os pilotos não viram?
39:04O teste de compensadores, sem dúvidas, é um checklist pré-decolagem.
39:09Mas será que foi feito?
39:15De acordo com a transcrição, eles fizeram sim o checklist.
39:20Tudo bem.
39:21Antes de iniciar as verificações...
39:23Trem de bolso?
39:25Está tudo certo.
39:26Prevo ou concluído?
39:28Checklist antes do taxeamento.
39:30Checar radar meteorológico.
39:35Pularam a verificação do compensador.
39:38Sou tendencioso porque tenho experiência de piloto.
39:41Acho que esse checklist do primeiro voo do dia é crucial.
39:44É quando você pega os erros.
39:47Mesmo que tivessem verificado,
39:50saberiam se o sistema de compensadores foi invertido
39:52só de olhar para a direção em que a roda do compensador estava girando?
39:57Bem pensado.
40:25Vamos tentar uma vez.
40:30Os investigadores levantam o nariz do avião.
40:35A roda está girando para trás.
40:39Do jeito que os pilotos esperavam que ela girasse.
40:41Mesmo que o cabo do compensador tenha sido invertido,
40:44a roda ainda se move para trás como deveria.
40:48O erro é que o tambor estava de cabeça para baixo,
40:53executando os cabos na direção errada.
40:57Portanto, tudo o que estava no cockpit estava correto.
41:00O teste revelou que os pilotos do voo Kogan 9446...
41:05V1, votação.
41:06...não teriam percebido que os cabos estavam invertidos,
41:09mesmo que tivessem feito a verificação antes da decolagem.
41:13Compensador do profundor com problemas.
41:19No relatório final, a NTSB concluiu que a causa do acidente
41:24foi a instalação invertida do sistema de cabos do compensador
41:27e a reapresentação errônea do tambor do compensador do profundor
41:32em seu manual de manutenção.
41:39Esses fatores acabaram determinando o destino dos pilotos.
41:43Só, só, puxar.
41:45Vamos ter que puxar, Steve.
41:51Só, só, puxar.
41:53Steve, mantenha.
41:54Eu estou puxando.
41:57Os esforços extenuantes dos pilotos
41:59mantiveram o avião no ar por mais de dois minutos.
42:02Puxar.
42:04Mas no final, as pressões extremas do manche
42:07foram fortes demais para os pilotos suportarem.
42:11Imagina tentar fazer o seu trabalho
42:13enquanto levanta 110 quilos.
42:15Solo. Puxar.
42:17É uma coisa insuportável.
42:20Espera, Steve.
42:23Ah, não.
42:36Aquele acidente era 100% evitável.
42:40Em primeiro lugar,
42:41o avião tem que estar apto para voar
42:45e só estará apto se os manuais
42:47e as instruções de manutenção
42:49e do piloto fizerem sentido.
42:51O relatório do Colgan Air 9446
42:54ecoou descobertas semelhantes
42:56ao outro acidente do BIT 1900
42:58meses antes em Charlotte, Carolina do Norte.
43:02Cabos de controle instalados incorretamente
43:04também foram um fator de acidente
43:06da Air Midwest,
43:07que matou 21 pessoas.
43:10Se procurasse o termo
43:12acidente de manutenção no dicionário,
43:13esses dois acidentes apareceriam.
43:15O Colgan e Air Midwest
43:17foram as representações
43:18de acidentes de manutenção.
43:21Se o Colgan seguisse corretamente
43:24o programa de manutenção
43:26como ditam os regulamentos,
43:29esse acidente nunca teria acontecido.
43:32Após o acidente,
43:34os manuais de manutenção da BITCRAFT
43:36foram alterados.
43:37E as companhias aéreas
43:38adotaram procedimentos mais rigorosos
43:40para verificações de aviões
43:42após passarem por manutenções de rotina.
43:44A pessoa na cabine não viu,
43:46os responsáveis pelos profundores
43:48não viram,
43:49o inspetor não viu,
43:50ninguém viu
43:51o que era
43:52um erro muito
43:54simples.