- há 15 horas
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00:00Em uma decolagem pela manhã no Kentucky,
00:04Sem nós? Confere.
00:06Dois pilotos experientes lutam para tirar seu jato regional do solo.
00:11Vê um, rodar.
00:13Uou!
00:19E caem em um campo próximo.
00:22Esse foi um acidente catastrófico.
00:24Investigadores tentam juntar as peças do que deu errado.
00:28Mandem-se para Washington.
00:28E acabam com mais perguntas do que respostas.
00:32Mas por que eles parariam ali?
00:35Apenas refazendo a rota do taxiamento.
00:37Todos os sinais estavam bem aí.
00:39A plena vista.
00:41E ouvindo as discussões na cabine de comando.
00:43Isso é estranho, senhores.
00:45É.
00:45Os investigadores descobrem toda a verdade.
00:50Finalmente percebem que há alguma coisa errada.
00:53Mas já é tarde demais.
01:10Mayday, desastres aéreos.
01:14Esta é uma história real baseada em relatórios oficiais e relatos de testemunhas.
01:19Tragédia ao decolar.
01:21São quase seis da manhã em Lexington, Kentucky.
01:28Os pilotos do voo 5191 da Comer se preparam para o briefing pré-voo.
01:35No comando está Jeff Clay, um piloto experiente com mais de 4.700 horas de voo.
01:45Sempre sinto que poderia comer um pouco mais quando ponho um cinto como este.
01:51O copiloto James Paul Hinkie também é um piloto experiente com mais de 6.500 horas.
01:58Está a fim de voar essa perna?
01:59Pode ser.
02:00Eu piloto até Atlanta.
02:02Tanto o comandante quanto o copiloto eram tidos em alta estima.
02:06Continuando a verificação.
02:07Eles tinham uma excelente reputação profissional.
02:09E os indivíduos que voaram com eles não tinham nada,
02:12senão notas altas e comentários muito favoráveis no que diz respeito às suas qualidades.
02:18A tripulação está pilotando um Bombardier CRJ-100.
02:22Um pequeno jato de motor projetado para voos curtos.
02:30Sean Pruschnik pilotou esse mesmo modelo para a Comer por 10 anos.
02:35O CRJ é uma aeronave construída para voos de curta distância.
02:39Por exemplo, voos do tipo de Lexington para Atlanta, com menos de uma hora.
02:43É para esses voos que esses aviões são projetados.
02:50Senhoras e senhores, gostaríamos de dar as boas-vindas a bordo do voo 5191 da Comer com destino Atlanta.
02:56Tentaremos manter o voo o mais suave possível.
02:58Espero que possam ficar tranquilos no trajeto.
03:01É um prazer tê-los a bordo.
03:04Há 47 passageiros e um comissário de bordo no voo de hoje.
03:13Os pilotos começam seu briefing.
03:17Procedimentos de decolagem partindo da...
03:19Ele disse qual pista? 2-4?
03:21É 2-2.
03:24Uma coisa que fazemos antes da decolagem é um briefing de voo entre os dois membros da tripulação.
03:29Verificação final dos motores...
03:30E a principal razão disso é garantir que tenham a mesma quantidade de informações e conhecimento para deixar o aeroporto
03:35com segurança.
03:38Na 2-2 o ILS não funciona.
03:40Voé aqui outra noite.
03:41As luzes da pista estavam todas apagadas.
03:43Entendi.
03:45É um taxi curta até a 2-2.
03:47Alguma pergunta?
03:48Sem perguntas antes de começar.
03:50Quando quiser.
04:00No avião, os passageiros se preparam para a decolagem.
04:04O cinto, por favor.
04:11Hoje o seu destino é Atlanta, na Georgia.
04:13Um voo de apenas 67 minutos, direto ao sul do aeroporto Bluegrass, em Lexington.
04:21Comer 191 pronto para o táxi.
04:24Comer 191, táxi para a pista 2-2.
04:28Alímetro 3-0-0-0.
04:31Ventos 2-0-0 em 8.
04:38O controlador de tráfego aéreo de Lexington libera o voo 5191 para a pista.
04:44E em seguida volta sua atenção para outro avião.
04:48Voo Eagle, pista de rolagem 2-2, liberado para a decolagem.
04:54Com poucos aviões neste pequeno aeroporto e um clima quase perfeito, este voo está longe de ser um desafio para
05:01estes pilotos experientes.
05:05Durante o táxi para decolar, o comandante é responsável por navegar a aeronave na superfície do aeroporto.
05:16O copiloto está executando várias listas de verificação e conferindo se a aeronave está segura para decolar.
05:25Senhores, vamos decolar em breve. Então sentem-se, relaxem e aproveitem o voo.
05:32Cabine pronta para a decolagem, senhor.
05:34Obrigado.
05:40Informe da cabine recebido, verificações pré-voo completas, prontos.
05:44Tudo pronto.
05:46Quando quiser. Comer 121, pronto para partir.
05:50Comer 191, torre de Lexington. Pode seguir para a pista, liberado para decolar.
05:58Seguindo para a pista, liberado para decolar, 191.
06:21Antigelo desligado, luzes acesas, configuração de decolagem concluída, verificações para alinhar concluídas.
06:27É todo o seu dia.
06:30O comandante Clay passa o controle da aeronave ao copiloto para decolagem.
06:36Eu tenho os freios e estou no controle.
06:49Empuxo, por favor.
06:53Empuxo.
07:07Isso é estranho, sem luzes.
07:10É.
07:18Sem nós.
07:19Confere.
07:23Algo não está certo.
07:25V1.
07:26Rodar.
07:27Enquanto o voo 5191 se prepara para decolar.
07:32Uou!
07:38Droga!
07:39Droga!
07:41Droga!
07:42Droga!
07:43Droga!
07:44Droga!
07:46Droga!
07:47Droga!
07:51Droga!
07:56Droga!
07:59O voo 5191 da Comer invade um campo a menos de 800 metros da pista.
08:09Aqui é Lexington.
08:11Alerta 3.
08:12Lado oeste da pista.
08:13Decolagem de um jato da Comer regional.
08:25Sabíamos que alguma coisa estava errada.
08:27Nunca recebemos um alerta 3.
08:29Nunca temos um.
08:34O agente de segurança pública, Pete Mopin, corre para o local.
08:40Está quente.
08:41Quero dizer, muito quente.
08:45Há explosões.
08:51Podemos salvar alguém?
08:53Era isso que eu estava pensando quando vi essa bola de fogo.
08:56a pessoa.
09:12Quarenta e nove pessoas morreram após a trágica decolagem do Comer 5191.
09:18O copiloto Paul Hink é o único sobrevivente.
09:24As ações rápidas dos socorristas foram a razão pela qual o copiloto Paul Hink sobreviveu a esse acidente
09:30Ele ficou tão ferido que eles reconheceram que tinham pouco tempo
09:36E o transportaram para o hospital em vez de esperar por uma ambulância
09:41E ele me agradeceu por salvar a vida dele
09:43Eu disse a ele que era o meu trabalho
09:46Mas eu estava feliz por estar lá para fazer o que fiz e disse isso a ele
09:53A pergunta que os investigadores da NTSB agora precisam responder é por que o voo 5191 da Comer não conseguiu
10:01decolar
10:07Assim que os incêndios são apagados e o local do acidente está seguro
10:12Os investigadores da NTSB começam a procurar pistas para descobrir por que o voo 5191 da Comer caiu a menos
10:20de 800 metros
10:21Do aeroporto Bluegrass em Lexington
10:24Cada pedaço deve ser documentado
10:26E precisamos de uma imagem clara do caminho que o avião percorreu antes do impacto
10:32Joe Cedar, o investigador encarregado, está entre os primeiros a chegar ao local do acidente
10:37Esse caso foi bem interessante porque inicialmente não tínhamos muita coisa
10:42Um avião caiu, não sabíamos se foi no aeroporto ou fora do aeroporto
10:49Na verdade começamos onde os destroços pararam e então recuamos até o aeroporto
10:56O primeiro ponto de impacto foi ali
11:10Então ele atingiu aquelas árvores
11:20As marcas de impacto não estão a mais de 6 metros acima dos troncos
11:27Estávamos observando a trajetória do avião
11:31Parecia claramente que tinha decolado quase no final da pista
11:34E imediatamente entrou em contato com as árvores no local dos destroços
11:47A trajetória dos destroços diz aos investigadores que o avião estava com dificuldade para decolar
11:53Foi um problema nos motores ou outra coisa?
11:56Parece que eles decolaram da pista 2-6
12:03Espere aí
12:08A 2-6 não estava em uso ontem à noite
12:14O aeroporto de Lexington tem duas pistas
12:17A 2-6
12:18E a 2-2
12:23Segundo o plano de voo eles deveriam decolar da pista 2-2
12:28Então como é que eles acabaram aqui?
12:33Os investigadores ficam surpresos ao descobrir que o voo 5191 decolou da pista errada
12:39Naquele momento já sabíamos que a decolagem havia sido da pista errada
12:43Então a questão era por quê?
12:45Não é?
12:45E nesse... nesse caso não fazia sentido
12:48Eles entenderam mal suas instruções
12:51Ou deliberadamente mudaram seus planos para decolar de uma pista diferente
12:56Deve ter alguma coisa no gravador de voz sobre o motivo de estarem na pista 2-6
13:02Mandem isso para Washington
13:04O gravador de voo e o gravador de voz da cabine
13:07Foram recuperados e mandados para cá em Washington
13:12Mas estar na pista errada não explica por que o avião mal saiu do solo
13:22Vamos dar uma olhada mais de perto nos motores
13:27Quando os motores são examinados o que um investigador procura são danos
13:34Quanto mais dano e o tipo de dano nos dizem se estava girando em alta velocidade ou girando em baixa
13:39velocidade
13:43É, eles estavam girando mesmo
13:45A evidência de lâminas deformadas sugere que os motores estavam funcionando na hora do impacto
13:50Tudo indicava que ambos os motores estavam operando em alta potência quando a sequência de quebra começou
13:56Não houve nenhum problema com os motores
14:06Alguma outra coisa os impediu de decolar
14:10Será que estavam pesados demais?
14:14Descartada a falha dos motores
14:16A equipe se pergunta se o avião estava pesado demais para decolar
14:21Há um peso máximo com o qual a aeronave pode decolar com segurança
14:25Então o que fazemos é calcular a carga que está na aeronave na hora do acidente
14:37Aqui, ó
14:37O peso máximo de decolagem do CRJ é de 22.760 quilos
14:50O manifesto de carga disse que o avião pesava 22.265 quilos naquele dia
14:59Está pesado, mas dentro do limite
15:02A aeronave não estava pesada demais para decolar
15:06Naquela aeronave, naquele dia
15:08Com aquele peso, quanto de pista se precisaria para decolar com segurança?
15:13Usando o peso real da aeronave
15:15E as especificações do CRJ-100
15:18Os investigadores calculam a extensão de pista que o avião precisaria para decolar
15:23O peso da aeronave afeta a velocidade necessária para poder decolar
15:28E isso está diretamente relacionado à quantidade de pista necessária para atingir essa velocidade
15:351.141 metros
15:371.141 metros
15:411.141 metros
15:42E a pista 2.6 tem...
15:451.167 metros
15:50Os investigadores chegam a uma conclusão surpreendente
15:55A pista 2.6 tem 74 metros a menos
15:59Eles ficaram sem pista
16:04Eles agora entendem por que o avião não conseguia decolar
16:09Mas eles ainda estão perplexos
16:11Por que o voo 5191 não decolou da pista mais longa?
16:27O copiloto
16:32O copiloto não está em condições de ser entrevistado
16:36É um grande obstáculo para a investigação
16:41Pode ser frustrante quando você não consegue falar com as pessoas com quem gostaria de falar
16:46Mas como investigadores precisamos trabalhar com os dados que nós temos
16:51Os investigadores procuram outras pistas que possam revelar por que o voo 5191 acabou em uma pista que não tinha
16:59autorização para usar
17:02Muito bem, eles deixaram o portão aqui
17:06Eles taxiaram por aqui
17:09Eles deveriam sair da pista 2.2 aqui
17:16Mas eles acabaram
17:17Aqui
17:20A questão é, por que?
17:22Quando tentamos entender por que essa tripulação de voo pensou que estava na pista 2.2
17:27Observamos tudo que fosse diferente
17:29Qualquer coisa que a tripulação de voo possa ter entendido mal em relação ao aeroporto e as cartas
17:36Ou ao treinamento deles
17:39Aqui, olha isso
17:40Nosso pessoal fez umas fotos da pista
17:50Dá uma olhada
17:56A pista de táxi para a pista 2.2 estava bloqueada por obras
18:01Havia vários projetos de construção em andamento no aeroporto de Lexington no dia do acidente
18:08Certo, mas isso não estava na carta deles
18:12Normalmente, quando uma pista de táxi está fechada
18:15Os pilotos recebem uma carta de navegação provisória do aeroporto com uma rota alternativa
18:21Não? Nada na carta
18:26Os investigadores ficam surpresos ao saber que a carta de navegação da tripulação mostrava apenas a rota do táxi antes
18:33da construção
18:34Não a rota atualizada
18:40Foi uma surpresa ver que a construção no aeroporto não foi atualizada nas cartas da tripulação de voo
18:49É uma descoberta inquietante
18:51Será que as cartas de táxi desatualizadas podem ter induzido os pilotos a decolar de uma pista curta demais para
18:58o avião?
19:04Eles saem e encontram suas pistas de táxi bloqueadas e ninguém diz a eles como chegar na pista 2.2
19:11Isso pode enganar
19:15Mas uma coisa não faz sentido
19:17O voo 5.1 no avião da Comer não foi o único avião partindo de Lexington naquela manhã
19:25Outros aviões partiram antes deles e nenhum deles acabou na pista 2.6
19:31Voo Eagle pista 2.2
19:33Liberada para decolagem
19:38Os outros dois voos que decolaram antes do 5.1 no avião receberam as mesmas informações que a tripulação do
19:445.1 no avião recebeu
19:46E não tiveram dificuldades para navegar até a pista
19:50O fato de outras duas aeronaves terem conseguido decolar com sucesso naquela manhã nos fez examinar mais a fundo
20:05Talvez haja alguma coisa nas imagens da segurança
20:07Os investigadores voltam sua atenção para as imagens do circuito fechado
20:12Na esperança de que explique por que o Comer 5191 decolou da pista errada
20:32Conseguimos recuperar imagens de segurança das câmeras do estacionamento que mostravam nossa aeronave taxiando naquela manhã
20:40Muito bem, vamos ver o que eles realmente estavam fazendo
20:43Os investigadores rapidamente confirmam o quanto a rota de taxi era simples
20:50A rota de taxi é curta e não há outra aeronave à vista
20:55A nossa avaliação com base no exame do vídeo da vigilância mostrou que era um taxi nominal
21:03A rota de taxi da rampa para a pista 2-2 era simples e exigia apenas uma travessia da pista
21:122-6
21:15Espere para o BR
21:22Parece que eles pararam na linha de espera da pista 2-6
21:31Antes da decolagem, os aviões aguardam no ponto de espera até que a pista seja liberada pelo controle de tráfego
21:37aéreo
21:38Eles estavam a caminho da pista 2-2, por que eles parariam ali?
21:43Os investigadores estão surpresos com a descoberta
21:47Notamos naquela época que a aeronave havia parado antes da pista 2-6 por mais de 50 segundos
21:54Isso é incomum, porque não havia razão alguma para eles pararem lá
22:00Precisamos ver a rota de taxi
22:03Tudo bem
22:04Houve alguma indicação aos pilotos de que eles estavam no lugar errado?
22:09Uma das nossas principais perguntas, quando percebemos que eles pararam por 50 segundos na linha de espera da pista 2
22:15-6
22:15Foi o que eles estariam vendo?
22:19Para entender melhor por que os pilotos do voo 5191 da Comer pararam no ponto de espera para a pista
22:25errada
22:26Muito bem, vamos começar
22:28Os investigadores refazem sua rota de taxi
22:37Queríamos entender o que a tripulação estava vendo
22:40Para isso, tivemos que fazer uma demonstração de taxi
22:43Para identificar toda a sinalização, as marcações e os sinais disponíveis para a tripulação
22:57Ali à esquerda
22:59Tem uma placa para a pista 2-6
23:05E aqui em frente
23:07Posso ver a linha de espera para a pista 2-6
23:09Isso é muito claro como o dia
23:14As coisas que procuramos durante a demonstração do taxi
23:17Eram coisas como a qualidade das marcações
23:20Na pista de taxiamento
23:22A sinalização, se estava iluminada ou não
23:25A linha de taxi se divide em três direções
23:28Os investigadores podem ver
23:30O que os pilotos teriam visto do ponto de espera
23:33Para a pista 2-6
23:34A linha à esquerda vai para a pista 2-6
23:41A linha do meio é a rota para a pista 2-2
23:44E a linha à direita é a antiga rota de taxi da pista 2-2
23:53E está bloqueada por barricadas
23:56Posso ver claramente os sinais nos dizendo que estamos na linha de espera para a pista 2-6
24:02É difícil não ver isso
24:06Os investigadores descobrem que a tripulação tinha pistas claras
24:10De que estavam no ponto de espera para a pista 2-6
24:13Não a 2-2
24:16Mas a questão permanece
24:17Como eles não viram isso?
24:23Muito bem
24:23Vamos para a pista 2-6
24:28O avião de teste segue a linha da esquerda para a pista 2-6
24:33Ali, viu?
24:35Era ali que eles deveriam ter tomado a rota de taxi
24:37E parado na linha de espera da pista 2-2
24:42Os investigadores ficam surpresos
24:44Ao saber que mesmo quando o voo 5-1 no avião
24:47Estava virando para a pista 2-6
24:49A tripulação tinha uma visão clara
24:52Do sinal apontando para a pista em que deveriam estar
24:54Não havia
24:57Nada no ambiente em termos de sinalização
25:00Marcação ou iluminação
25:01Que mostrasse
25:03Que eles estavam na pista 2-2
25:08Todos os sinais estão lá
25:11Bem à vista
25:14Joe Cedar
25:15Então descobre mais um fato perturbador
25:18Quando taxiamos
25:19Da pista de taxi até a pista 2-6
25:22E depois fizemos a curva
25:23Todas as luzes da pista 2-6
25:25Estavam apagadas e não haviam luzes ao longe
25:30Como piloto experiente
25:32Eu olho para isso e penso
25:34Por que essa tripulação decolou dessa pista?
25:39Precisamos saber o que estava acontecendo na cabine
25:47Isso é estranho sem luzes
25:49É
25:54O gravador de voz da cabine do voo 5-1-9-1
25:58Da Comer
25:58Está finalmente pronto para ser analisado
26:02Bom, vamos ouvir o que temos
26:05Ele pode ser a única esperança
26:07De explicar por que a tripulação acabou em uma pista fora de serviço
26:12Em vez daquela que foi autorizada a usar
26:14Esse tipo de acidente de fatores humanos
26:17É muito difícil
26:18Porque temos que determinar o que os pilotos estavam pensando
26:23A principal ferramenta que usamos para determinar isso
26:26É o gravador de voz da cabine de comando
26:28O gravador foi muito importante para saber sobre o que a tripulação conversava
26:33E o que estava fazendo durante o táxi e a decolagem
26:38Está afim de voar essa perna?
26:40Pode ser, eu piloto até Atlanta
26:41Muito bem, então o copiloto vai pilotar
26:44Isso é bem padrão
26:47A tripulação estava se comportando de maneira profissional
26:52Briefing padrão Comer
26:54Execute a lista de verificação
26:55Faça tudo correto, faria o mesmo por você
26:58Deixa comigo, quando você estiver pronto
27:02Muito bem, aí vem o briefing do táxi
27:06Procedimento de decolagem partindo da...
27:09Ele disse qual pista, 2-4?
27:10É 2-2
27:112-2
27:12Na 2-2 o ILS não funciona
27:15Vou é aqui outra noite
27:16As luzes da pista estavam todas apagadas
27:18Entendi
27:20É um táxi curto até 2-2, alguma pergunta?
27:23Sem perguntas antes de começar, quando quiser
27:25Algo no briefing surpreende os investigadores
27:29Espere, pare bem aí
27:31Esse briefing não está muito curto para você?
27:37Eles descobrem que a tripulação usou uma versão abreviada do briefing do táxi
27:42Chamada Comer Standard
27:45Puxa o briefing de táxi padrão da Comer
27:59Não há menção de cruzar pistas
28:01Ou parar para chamar a torre se eles não têm certeza de onde estão
28:05Os investigadores ficam perplexos ao descobrir que o briefing de táxi reduzido
28:10Com 8 itens da lista de verificação
28:12Incluindo um muito crucial
28:14Não foi seguido
28:15Eles nunca fizeram um briefing sobre a pista que tinham que cruzar para chegar à pista 2-2
28:19O briefing abreviado da tripulação naquela manhã foi um desvio dos procedimentos operacionais padrão identificado por nós
28:26Se a tripulação tivesse feito um briefing completo sobre o táxi
28:29Eles teriam discutido a necessidade de cruzar a pista 2-6 a caminho da 2-2
28:34Eles perderam a oportunidade de revisar o diagrama do aeroporto
28:39E determinar que precisavam cruzar a pista 2-6
28:42Uma pista intermediária antes de chegarem à pista 2-2
28:48Vamos ouvir a lista de verificação de táxi
28:52Controle de voo
28:53Confere à esquerda
28:55À direita, compensadores
28:57Insira 07.2
29:00Todas as imagens de radar do terreno
29:02Verificações de táxi concluídas
29:04Conclua a lista de verificação para a decolagem quando quiser
29:06Outra coisa que ouvimos do gravador de voz
29:09Foi o comandante usando o termo
29:11Quando quiser
29:12Ele foi ouvido muitas vezes no gravador de voz
29:15Isso nos diz que essa tripulação estava relaxada
29:18Talvez estivessem um pouco tranquilos demais
29:20Eu conheço três pessoas em Kennedy
29:22Na verdade duas
29:23Uma foi, mas não conseguiu passar pelas simulações
29:26É mesmo?
29:27Então o copiloto de Cincinnati passou pela segunda parte
29:30Mas foi o mais longe que ele chegou
29:32Certo, pode parar aí
29:33Os investigadores não conseguem acreditar no que estão ouvindo
29:36Do que é que ele está falando?
29:38Em vez de se concentrar em suas listas de verificação
29:41A tripulação do 5191 estava tendo uma conversa casual
29:45Durante um momento crítico
29:47É uma violação grave da chamada regra da cabine de comando estéreo
29:51A regra da cabine estéreo exige que os pilotos evitem conversas não operacionais
29:57Durante partes significativas do voo
29:59Uma das principais razões para a regra da cabine estéreo
30:02É que uma conversa não pertinente pode ser uma distração
30:07E foi o mais longe que ele chegou
30:09E aí então ofereceram o cargo para ele
30:12E ele aceitou?
30:13É, ele aceitou
30:14Ah, entendi
30:16O comandante deveria encerrar essa conversa
30:18Não incentivá-la
30:20Embora o copiloto tenha iniciado a conversa
30:24O comandante é responsável
30:26Por garantir que a regra da cabine estéreo seja aplicada
30:30E que não entre na cabine de extrações que possam afetar a segurança do voo
30:35Depois de 40 segundos de conversa casual
30:38Motor ligado
30:40Sondas antigelo
30:41Para a presa baixa
30:44Os investigadores ouvem os pilotos se voltarem para sua lista de verificação de decolagem
30:51Finalmente voltaram as tarefas
30:53Ficamos surpresos com isso
30:55Aquela conversa não pertinente estava em uma área crítica
30:58Quando a tripulação estava fazendo o seu táxi até a pista
31:02Onde a tripulação precisa estar
31:04100% atenta à aeronave
31:11Esse período de desatenção
31:13Poderia ser a explicação para este trágico acidente?
31:20Muito bem
31:21Vamos ver o que temos até agora
31:24Os investigadores se perguntam
31:26Se uma conversa casual está no centro da queda do voo Comer 5191
31:32Eles pularam o briefing
31:33Que diria que precisavam cruzar a pista 26
31:37Para chegar a 22
31:42E então por quase um minuto
31:44Violaram a regra da cabine de comando estéreo
31:50Vamos ver o que acontece quando eles chegam aqui
31:55Os investigadores esperam que a tripulação indique por que pararam no ponto de espera da pista 26
32:02Os repersores de empuxo estão acionados
32:05O fluxo cruzado está em manual
32:07A ignição está desligada
32:10Altímetros estão em 000 por todo o painel
32:14Cheque cruzado
32:16Vou chegar com a cabine
32:19Só isso?
32:21Nós ficamos surpresos que não houve conversa
32:25Sobre a localização deles no campo de aviação
32:28Ou confusão sobre isso
32:30Enquanto eles estavam na linha de espera na pista 26
32:36Sabemos que estavam distraídos
32:39Mas quando pararam o bate-papo
32:41Não pareciam reconhecer saber ou verificar onde estavam
32:47Não ouvimos indício algum
32:49Com base na conversa que a tripulação teve enquanto estava na linha de espera
32:53De que estavam desorientados
32:54Indício nenhum mesmo
32:56Os investigadores ficam surpresos com o que houve a seguir
33:00Quando quiser
33:01Comer 121 pronto para partir
33:04Comer 191
33:06Torre de Lexington
33:10Pode seguir para a pista
33:11Liberado para a decolagem
33:14Parei
33:16Então eles estão completamente relaxados
33:19Quando pedem autorização
33:20Na verdade estão tão relaxados ou distraídos
33:24Que o copiloto usa o número do voo errado
33:26Os investigadores percebem a terrível verdade
33:29Eles realmente pensaram que estavam alinhados
33:32Para a pista 22
33:34O fato de eles terem parado na pista 26
33:37E subsequentemente pediram para decolar
33:41Indica que eles não estavam cientes
33:44De que não haviam cruzado a pista 26
33:48Eles viraram na pista 26
33:50E depois?
33:52Continue
33:54Verificações para alinhar concluídas
33:56É todo seu, Jim
33:58O copiloto assume os controles
34:01Então ele olhou para frente
34:03Talvez pela primeira vez
34:07Nessa hora
34:07O comandante taxiou a aeronave para a pista
34:11E então transferiu os controles
34:13Para o copiloto
34:15Então antes dessa hora
34:17O copiloto estava com a cabeça baixa na cabine
34:21Eu tenho os freios
34:22E estou no controle
34:24Quando o copiloto olhou para fora
34:26Ele viu uma pista
34:28Ele pode não ter percebido
34:30Que era uma pista mais estreita
34:31Do que a pista 22
34:34Estão olhando para a pista 26
34:38Por que eles não veem a placa?
34:40Para a 22 à direita
34:45Nenhum dos pilotos
34:46Verificou sua localização no momento
34:48E que tomaram a pista
34:56Empuxo, por favor
34:59Empuxo
35:11Isso é estranho sem luzes
35:14É
35:19Esperem
35:21A pista 26 não está em uso
35:24Por isso não está acesa
35:26Eles veem as luzes da 22
35:28Até a cruzarem
35:35Estão olhando para uma pista escura
35:37Como o breu
35:38Mesmo assim nem se abalam
35:41Os investigadores se perguntam
35:43Se os pilotos ficaram confusos
35:45Sobre o aspecto da pista
35:47Quando eles começaram a rolagem
35:50De decolagem na pista 26
35:51Eles não tinham luzes centrais
35:53Ou laterais nesta pista
35:54No entanto
35:56Com base na experiência anterior
35:57Do copiloto
35:58Na noite anterior
35:59Ele não esperava ver luzes
36:03Na 22 o ILS não funciona
36:05Voei aqui outra noite
36:06As luzes da pista
36:07Estavam todas apagadas
36:08É
36:09E então não seria necessariamente
36:11Uma visão incomum
36:12Essa tomada de decisão
36:15Com base na avaliação
36:16Equivocada de uma pessoa
36:17É chamada de
36:18Viés de confirmação
36:20O viés de confirmação
36:21É quando a tripulação
36:23Espera que algo esteja lá
36:25Mesmo que possa não estar realmente lá
36:29O copiloto percebeu
36:31Que não havia luzes na pista
36:33Mas simplesmente aceitou o fato
36:35O que acontece depois?
36:44Sem nós
36:45Confere
36:47Os pilotos agora percebem
36:49Que estão quase sem pista
36:51Vão rodar
36:53E não tem a velocidade necessária
36:56Para decolar
36:56Oh
37:00Droga
37:07É isso
37:09Finalmente percebem
37:10Que alguma coisa está errada
37:11E é tarde demais
37:14Com base nos nossos cálculos
37:16A tripulação precisava reconhecer
37:18Que estava na pista errada
37:19E abortar com sucesso
37:20A decolagem
37:21Cerca de 20 segundos
37:22Antes da rolagem
37:23Para decolar
37:24Mas esse reconhecimento
37:27Não aconteceu
37:27Até muito mais tarde
37:29Quando o comandante
37:30Deu o comando
37:31Rodar
37:32A uma velocidade menor
37:34Do que é necessária
37:43Os investigadores
37:45Desvendaram o mistério
37:46Do que aconteceu
37:47Dentro da cabine
37:48Do voo 5191
37:56Eles começam ignorando
37:58O briefing completo
38:00Então após uma longa discussão
38:02Sobre a companhia aérea
38:03Eles se perdem completamente
38:05Eles param no lugar errado
38:06E não veem nenhum dos sinais
38:08De que estão na pista errada
38:10E quando descobrem o erro
38:12É tarde demais
38:15Estavam agindo mecanicamente
38:17Quando deveriam estar
38:18Prestando atenção
38:21A falha da tripulação
38:23Em usar os sinais disponíveis
38:24Para identificar e verificar
38:26A localização do avião
38:29Levou a tragédia
38:30Do voo
38:31Comer 5191
38:40Mas a equipe ainda tem
38:41Uma pergunta
38:42Sem resposta
38:44Por que o controlador
38:45Não disse a eles
38:45Que estavam na pista errada
38:56Os investigadores se perguntam
38:58Se o controlador
38:59De tráfego aéreo
39:00Do voo
39:01Comer 5191
39:02Poderia ter detectado
39:04O erro da tripulação
39:05E evitado o acidente
39:07Vou responder qualquer pergunta
39:09Do controlador
39:11De tráfego aéreo
39:12Queríamos
39:13Saber se ele teve
39:14A oportunidade
39:15De ver esse avião
39:16Pegar a pista errada
39:17E evitar o acidente
39:19Às 18h05
39:21Eles pediram autorização
39:22Para decolar
39:23A pista 22
39:24Estava
39:25Livre
39:26Então eu
39:27Dei ao Comer
39:28Permissão para decolar
39:31Qual quiser
39:32Comer 121
39:33Pronto para partir
39:34Comer 191
39:36Torre de Lexington
39:37Pode seguir para a pista
39:39Liberado para decolar
39:40Indo para a pista
39:41Liberado para decolar
39:42191
39:46E o que você fez
39:48Em seguida
39:49Eu vi o avião
39:50Seguir em direção
39:51A pista 26
39:51E examinei a pista 22
39:53Para ter certeza
39:54De que não havia
39:55Veículos nela
39:56E o senhor
39:57Viu o voo decolar
39:58Não
39:59Eu tinha outras tarefas
40:00A fazer
40:02Os investigadores
40:03Fazem uma descoberta final
40:06E então eu me virei
40:07Para cá
40:08Para contar as faixas
40:09De pouso
40:10E por que contaria
40:11As suas faixas
40:12Naquela hora
40:13Eu não estava ocupado
40:16E leva só alguns minutos
40:20Não havia razão
40:21Para pensar que
40:22Eles teriam problemas
40:23Em 17 anos
40:24Eu nunca vi um avião
40:26Desse tamanho
40:26Tentar decolar
40:27Da pista 26
40:30O controlador
40:32Não estava observando
40:33O avião
40:33E presumiu
40:35Que o avião
40:36Decolaria
40:36Na pista correta
40:38Porque esse é um
40:39Aeroporto muito simples
40:40E porque não havia
40:41Outro tráfego
40:42No aeroporto
40:43No momento do acidente
40:45E se você não tivesse
40:47Se virado
40:48Teria notado
40:49Que eles estavam
40:50No lugar errado
40:55Pode ser
40:58Os regulamentos
40:59Da FAA
41:00Não exigem
41:01Que os controladores
41:02Monitorem todas
41:03As decolagens
41:04Mas se o controlador
41:05Estivesse observando
41:07A pista
41:07Em vez de contar
41:08As faixas de pouso
41:09Ele poderia ter notado
41:11O erro do voo
41:115191
41:12Não era exigido
41:14Dele
41:14Nem é exigido
41:15Dos controladores
41:16Realmente observar
41:18Uma aeronave
41:18Durante sua rolagem
41:19E decolagem
41:20Se fossem obrigados
41:22A fazer isso
41:23Isso teria dado
41:24A oportunidade
41:25De abortar
41:25A decolagem
41:27A NTSB conclui
41:29Que vários fatores
41:30Levaram os pilotos
41:31A perder o controle
41:33De sua posição
41:33No caminho
41:34Para a pista
41:36O que contribuiu
41:38Para isso
41:38Foi a falha
41:39Da tripulação
41:41Em manter
41:42A cabine
41:42De comando
41:43Estéreo
41:43E em ter
41:44Uma conversa
41:44Não pertinente
41:45Antes da decolagem
41:46Esse acidente
41:48Aconteceu
41:48Por causa
41:49De um período
41:50De distração
41:51Durante
41:52O que foi percebido
41:54Como um táxi
41:55Relativamente simples
41:57E isso ilustra
41:59Os perigos
42:00Da distração
42:01Pois pode
42:02Desviar você
42:03Da sua tarefa
42:04Isso pode fazer
42:05Com que você
42:06Perca a noção
42:07E neste caso
42:08Os dois tripulantes
42:09Perderam
42:09A noção
42:10De onde
42:11Estavam
42:12Na superfície
42:12Daquele aeroporto
42:13E cometeram
42:15Um erro
42:15Extremamente
42:16Significativo
42:21Entre as recomendações
42:22Da NTSB
42:23Está uma mudança
42:24Tecnológica
42:25Básica
42:26Para evitar
42:26Que os pilotos
42:27Se percam
42:29O CRJ-100
42:30Da época
42:31Tinha aviônicos
42:32Sofisticados
42:33Mas lhe faltava
42:34Um simples sistema
42:35GPS
42:36Disponível
42:37Até nos carros
42:38Da época
42:41Instalar telas
42:42De GPS
42:42De mapas
42:43Móveis
42:44Nas cabines
42:45Do CRJ-100
42:47A NTSB
42:49Também faz
42:49Recomendações
42:50Para tripulações
42:51De voo
42:52Exigir que os pilotos
42:53Verifiquem
42:54Se estão
42:54Na pista
42:55Designada
42:57Antes de cruzar
42:58A linha de espera
43:05O copiloto
43:06James Paul Hink
43:07O único
43:08Sobrevivente
43:09Do voo
43:09Comer 5191
43:11Sofreu ferimentos
43:12Graves
43:13Incluindo a perda
43:14De sua perna
43:14Esquerda
43:17Ele nunca mais
43:18Voltou
43:18Para a aviação
43:19Comercial
43:22Esse foi
43:23Um acidente
43:23Catastrófico
43:26Afetou
43:27Dezenas
43:28E dezenas
43:29De vidas
43:30Mas o legado
43:31Desse acidente
43:32São
43:32As mudanças
43:34De segurança
43:35Que foram
43:36Feitas
43:37Para evitar
43:37Que esse tipo
43:38De acidente
43:38Aconteça
43:39No futuro
43:41Esse acidente
43:42Mostra
43:43Que
43:43Existem ameaças
43:45Em quaisquer
43:46Ambientes
43:47Por mais tranquilos
43:48Que pareçam
43:49E que as tripulações
43:51De voo
43:51Devem estar cientes
43:52E ficar atentas
43:53A todas as ameaças
43:54O tempo todo
43:59Fim
44:01Fim
44:01Fim
44:04Fim
44:05Fim
44:06Fim
44:08Fim
44:10Fim
44:12Obrigado.