- há 15 horas
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00:00Um jato executivo transportando passageiros para Akron, Ohio, cai em um bairro residencial a menos de 3 quilômetros da pista.
00:12Um avião caiu numa casa. Tem muito fogo.
00:17Não há sobreviventes.
00:21Os investigadores vasculham os destroços, mas encontram poucas pistas.
00:25A aeronave foi reduzida a quase nada na colina.
00:32Um exame dos dados do radar fornece uma pista.
00:37Eles têm autorização para descer e então esperam dois minutos inteiros.
00:42Por quê?
00:44Nós nos perguntamos qual é a situação na cabine naquela hora.
00:48Vocês sabem para onde estão indo?
00:49Eu gostaria de ter você aqui o tempo todo, mas vamos enfrentar mal tempo. Não podemos nos distrair.
00:54Você ouviu isso?
00:57Vem, vem, vem.
01:11Mayday. Desastres aéreos.
01:14Esta é uma história real baseada em relatórios oficiais e relatos de testemunhas.
01:21Acidente ou crime.
01:24O Executive Flight 1526 está subindo para a altitude de cruzeiro sobre o meio oeste dos Estados Unidos.
01:34Vamos continuar subindo a 460 metros por minuto.
01:38Entendido.
01:44A bordo estão sete executivos de uma empresa de administração de propriedades com sede na Flórida.
01:52Desculpa.
01:53Eles fretaram o jato de luxo da Executive Flight, uma empresa privada com sede em Fort Lauderdale.
02:02Donnie Shackleford é um ex-comandante que voava com a Executive Flight.
02:07A Executive Flight atende a clientes do sul da Flórida para fins comerciais.
02:12E também empreendedores, atletas e até animadores.
02:195.200 metros.
02:22Entendido.
02:235.200 metros nivelando.
02:31O Executive Flight 1526 está realizando um voo de 35 minutos do nordeste de Dayton para Akron, Ohio.
02:42O co-piloto Renato Marquesi está nos controles do bimotor Hawker 700.
02:48Ele tem mais de 4 mil horas em vários jatos particulares.
02:55O comandante Oscar Chaves é originário da Colômbia.
02:59Ele tem mais de 6 mil horas de voo em jatos executivos e aviões de carga.
03:06O comandante voou comigo como co-piloto.
03:10Ele era um bom piloto.
03:12O Oscar e o Renato pareciam gostar muito de voar.
03:15Eles realmente tinham uma grande paixão.
03:19Olá, pessoal.
03:20Acabamos de atingir nossa altitude de cruzeiro.
03:23Você sabe o que fazer.
03:24Pousaremos em Akron em meia hora.
03:29Alguém mais quer um drink?
03:31Eu pego.
03:33A experiência do passageiro no Hawker 700 era mais do que confortável.
03:37Tinha uma boa cozinha.
03:40Bastante altura livre.
03:41E os interiores eram atualizados.
03:44Era um avião muito bom.
03:45Saúde.
03:51Zip Line 1526 desça para 4 mil metros.
03:56Zip Line é o indicativo do ExecuFlight.
04:01Descendo para 4 mil metros.
04:04Obrigado.
04:05Zip Line 1526.
04:08Vou checar o clima.
04:11Observação meteorológica automatizada.
04:14Vento 290 a 4 metros por segundo.
04:18Nublado a 550 metros.
04:21Temperatura 0,9 graus Celsius.
04:24Tudo bem?
04:25Nós temos céu nublado.
04:29A tripulação se prepara para um possível mau tempo em Akron.
04:34Muito bem.
04:36Vamos ver.
04:37Akron à direita.
04:40E o rumo?
04:412, 4, 9.
04:46O voo 1526 continua sua descida.
04:53O aeroporto de Akron está a menos de 20 minutos.
04:58Eu vou ver onde estamos.
05:00Está bem.
05:05Você sabe para onde estão indo?
05:09Pode apostar.
05:10Olha aqui.
05:11Diz bem aqui na carta.
05:14Eu gostaria de ter você aqui o tempo todo.
05:16Mas vamos enfrentar mau tempo.
05:18Não podemos nos distrair.
05:22Não é como as companhias aéreas onde a porta é fechada.
05:25A porta é aberta e eles podem ir até a cabine e fazer perguntas.
05:35Conforme o voo, 1526 desce para 2.700 metros.
05:48A tripulação descobre que o tempo em Akron está piorando.
05:53Temperatura, 1, 1 graus Celsius.
05:57Eles precisam saber se ainda é possível pousar lá.
06:00Visibilidade, 2,5 km.
06:05Qual a visibilidade para essa aproximação?
06:072 km.
06:09Tudo bem?
06:10Então temos visibilidade.
06:14Há 6 minutos de Akron, a tripulação tem uma nova distração.
06:20Uma instrutora está ensinando um aluno a pousar com mau tempo na mesma pista destinada ao voo 1526.
06:32Zip line, 1, 5, 2, 6.
06:34Temos outra aeronave em aproximação, mais lenta do que você.
06:39Vooe na direção 360.
06:41Reduza a velocidade para 310, desça e mantenha 900 metros.
06:47Eles pedem a tripulação que altere seu curso, atrase sua descida e mantenha sua altitude de 900 metros.
06:58Velocidade 310 km por hora e 306.
07:02Zip line, 1, 5, 2, 6.
07:11Zip line, 1, 5, 2, 6.
07:13O Piper está em solo, liberado para aproximação pelo localizador 2, 5.
07:17Autorizado para localizador 2, 5.
07:19Obrigado.
07:20Zip line, 1, 5, 2, 6.
07:31O Piper transmite uma atualização meteorológica para o voo 1, 5, 2, 6.
07:36Oi pessoal, acabamos de pousar no localizador e descemos com os mínimos.
07:42Obrigado.
07:46Eles disseram descemos com os mínimos, o que significa que foi com a visibilidade mínima necessária para a aproximação.
07:55O voo 1, 5, 2, 6.
07:57Agora está a 6,5 km da pista ao iniciar sua aproximação final.
08:03Você pode verificar se eu fiz tudo?
08:06Ignição?
08:08Tudo pronto, aguarde.
08:11Que bom.
08:15A 4 km do aeroporto, os pilotos ainda estão procurando a pista.
08:29Finalmente, o avião sai das nuvens.
08:32Solo?
08:36Continue.
08:43Pronto, pronto, o nível é agora.
08:48Deixa comigo.
08:50Tom, o papo?
08:53Tom, o papo?
08:55Tom, o papo?
08:58O que está acontecendo?
09:02Tom, o papo?
09:05Tom, o papo?
09:10Não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não,
09:12não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não,
09:12não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não,
09:15não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não,
09:16não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não,
09:21não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não
09:38O ExecuFlight 1526 bateu em um prédio residencial de dois andares.
09:49Todos a bordo estão mortos.
09:54A Agência Nacional de Segurança dos Transportes, NTSB, deve agora determinar a causa deste acidente fatal.
10:05O ExecuFlight 1526 mergulhou em um bairro residencial em Akron, Ohio.
10:13Incrivelmente, nenhum dos moradores estava em casa na hora do acidente.
10:18Mas a vizinhança está apreensiva.
10:21Você não imagina que um avião cairia numa área residencial como esta? Parece loucura.
10:32Parece que a asa esquerda bateu primeiro.
10:36Quando os investigadores da NTSB chegam ao local, notam um grande sulco levando ao local do acidente.
10:54Uma das primeiras coisas que eu notei ao chegar foi um grande sulco no jardim, diante de uma das casas.
11:03Isso revelou que havia um problema de controle com esse avião na aproximação.
11:15Flaps em 45.
11:19Os investigadores examinam os destroços para determinar como o avião estava configurado.
11:26Uma das coisas que descobrimos rapidamente foi que os flaps estavam em 45 graus ou configuração completa para esse pouso.
11:37Sabíamos que eles estavam tentando pousar.
11:41Então, eles estão configurados para pouso e aí caem a menos de 3 quilômetros e meio da pista.
11:50Por quê?
11:53Vamos ver os motores.
12:03Os motores teriam falhado quando o avião se aproximava do aeroporto?
12:08Está em péssimo estado.
12:12Uma das coisas que queríamos ver no local era se os motores estavam funcionando.
12:18E ver se havia terra, pedaços de concreto, coisas assim dentro do motor.
12:25Parece a fachada do prédio e terra.
12:32Isso foi um indício que, no impacto, os motores estavam produzindo energia.
12:40A NTSB ainda está longe de solucionar o mistério do voo 1526.
12:48Uma equipe é enviada ao controle de tráfego aéreo, na esperança de que o controlador possa fornecer mais detalhes.
12:58Não houve nenhuma ideia.
13:02Nada em comum.
13:05Bem, eles foram atrasados por um Piper, que estava à frente deles.
13:10Eu os instruí a mudar o rumo, reduzir a velocidade e manter a...
13:14900 metros, até liberá-los.
13:36O Piper estava em solo, quando o jato ainda estava a 8 quilômetros do aeroporto.
13:41Uma distância ampla para um pouso seguro.
13:51No local do acidente, os investigadores vasculham os destroços em busca de pistas.
13:58O que eu precisava saber era se havia alguma coisa nos destroços que pudesse ser recuperado do ponto de vista
14:06operacional.
14:08O material que os pilotos usam, a cabine, coisas que pudessem ser documentadas.
14:15Era isso que eu queria ver.
14:20Veja só isto aqui.
14:24Nós encontramos manuais que os pilotos deveriam ter a bordo.
14:29É, já é alguma coisa.
14:33Pegue um saco de evidências.
14:36Estava danificado e queimado, mas nós conseguimos examiná-lo.
14:46Os investigadores então fazem sua descoberta mais significativa até então.
14:55Nós encontramos o indicador de ângulo de ataque nos destroços da cabine.
14:59Isso é importante porque em um certo ângulo de ataque, a asa entrará em install.
15:06Em que ângulo você estava?
15:11E estava muito danificado, mas eu pude ver que a agulha estava na faixa vermelha.
15:21Quando o ângulo de ataque está no vermelho, você está em install.
15:25Em outras palavras, a asa não estava mais voando.
15:28É simples assim.
15:31Os investigadores determinam que o avião entrou em install ao se aproximar do aeroporto.
15:38Agora precisam entender o porquê.
15:41No cap, no cap.
15:48Excelente.
15:49Leve isso para Washington.
15:51O gravador de voz da cabine do ExecFlight 1526 é recuperado e enviado para a sede da NTSB para análise.
16:01Ao descobrir que a aeronave tinha um gravador de voz na cabine, o que mais nos interessava era garantir que
16:07chegasse aos nossos laboratórios.
16:09Eu não sabia se continha boas informações.
16:14O gravador de voz é duplamente importante neste caso, já que o Hawker 700 não estava equipado com um gravador
16:21de dados.
16:23Os gravadores de dados de voo são importantíssimos porque nos dão a visão clara e exata da dinâmica de voo
16:30até o impacto.
16:34Essas investigações são como um quebra-cabeça.
16:37E com um gravador de dados, as peças são maiores e mais fáceis de montar.
16:43E já que não tinha um gravador de dados, nós tivemos poucas informações no início da investigação.
16:50Enquanto os investigadores aguardam a gravação de voz, eles trabalham com o que tem.
16:55Os documentos encontrados dos destroços da cabine.
17:00O peso e o equilíbrio.
17:03Veja só isso.
17:06Nós descobrimos que o peso e o equilíbrio não levaram em conta a unidade auxiliar de força,
17:12que é um pequeno motor a jato na traseira que ajuda a impulsionar a aeronave quando ela está em solo.
17:19Então, eles não tinham essa unidade.
17:24A equipe se pergunta como isso se compara ao que descobriram no local do acidente.
17:32E aí está ela.
17:37Nós vimos que a unidade auxiliar de força estava a bordo.
17:41Nós achamos nos destroços.
17:42Parece que estavam carregando mais peso do que pensavam.
17:47Os investigadores acreditam que encontraram um erro no peso e equilíbrio documentados no avião.
17:54Estavam muito pesados.
17:56Quanto será que o avião realmente pesava?
18:01Os pilotos fizeram seus cálculos sem levar em conta uma unidade auxiliar de força.
18:06Mas, claramente, havia uma a bordo.
18:10Claro que a nossa preocupação era se o avião estava ou não dentro de seu peso e equilíbrio.
18:16A NTSB calcula o peso real do avião durante seu voo final.
18:23A unidade pesa 136 quilos.
18:28E, de acordo com quem reabasteceu a aeronave, eles receberam 3.700 quilos de combustível.
18:34Mas eles anotaram apenas 3.490 quilos.
18:40Quanto no total eles tinham em excesso?
18:45Eles só estavam 130 quilos acima do peso.
18:50O peso real do avião era um pouco maior do que o registrado pelos pilotos.
18:57Não teria feito diferença no desempenho da aeronave.
19:02O peso da unidade auxiliar e o combustível adicional não foram suficientes para afetar o equilíbrio do avião.
19:08Mas revelaram que essa equipe e essa empresa não seguiam procedimentos de maneira adequada.
19:15Alguém não estava prestando atenção ao que deveria estar fazendo.
19:19Os investigadores precisam procurar outro motivo para explicar por que o voo 1526 entrou em stall.
19:27Sabíamos que não havia um gravador de dados a bordo.
19:30E é frustrante não ter detalhes sobre velocidade, altitude e atitude da aeronave.
19:39Para solucionar o caso, a NTSB começa a compilar os dados à mão.
19:44Os dados do radar do controle de tráfego aéreo.
19:50Mostre o que conseguiu até agora.
19:54Um ponto decisivo na investigação foi quando o nosso engenheiro recriou o desempenho da aeronave a partir dos dados do
20:01radar.
20:06Muito bem.
20:09Estão a 150 a nós, 4 minutos antes do acidente.
20:15Prossiga.
20:18Nosso especialista em desempenho foi capaz de estimar a velocidade em relação ao ar, o ângulo de ataque, a atitude,
20:26a altura e a razão da descida.
20:32Conforme o avião se aproxima do aeroporto, se espera que a velocidade em relação ao ar diminua.
20:37Cai de 550 km por hora para 280, tudo normal.
20:43Os investigadores não encontram nada de incomum no voo.
20:48Até se concentrarem nos últimos 2 minutos.
20:51Veja aqui.
20:53A velocidade cai para 130 nós e continua caindo até 98 nós.
20:58Por isso entraram em install.
21:02O que se destacou foi que a razão da descida excessiva no fim era de 98 nós, que fará o
21:09avião entrar em install.
21:13Velocidade em relação ao ar é vital.
21:16Este é um dos pontos mais importantes ao pilotar um avião, mas especialmente, especialmente um jato.
21:22Talvez estivessem tentando ficar longe do Piper.
21:26Eu duvido.
21:27O controlador disse a eles que a pista estava vazia 3 minutos antes de entrarem em install.
21:33Os dados da velocidade em relação ao ar deixam os investigadores com mais perguntas.
21:39Vamos olhar os dados de altitude.
21:43A equipe analisa o perfil de descida do avião para o período que antecedeu o acidente.
21:50A parte inicial da descida parece bem normal.
21:54É uma aproximação dive and drive.
21:57Eles nivelam em 2750, 1520, 1220 metros.
22:02Olhe para isso.
22:03Isso é estranho.
22:05Você pode aumentar?
22:09E eles fazem uma descoberta importante.
22:14Veja.
22:15Ele se mantém a 900 metros por 2 minutos inteiros.
22:19Isso é demais.
22:20E então, caem abruptamente.
22:25Mostre como deveria ser a aproximação final.
22:36Nem chegaram perto.
22:39Em aproximações normais, a trajetória de planeio permite que o avião desça em uma trajetória suave de 3 graus até
22:47a pista.
22:47Parece que eles começaram a aproximação final tarde demais.
22:52E tiveram que se apressar para chegar lá.
22:55Os dados mostram que depois de atrasar a aproximação, os pilotos desceram muito abruptamente e com o dobro da taxa
23:02normal.
23:03Uma vez que começaram a mergulhar com o avião até 600 metros por minuto para chegar àquela altitude mais baixa,
23:09a aproximação era instável.
23:11E naquela hora, eles deveriam ter arremetido.
23:14O controlador nos disse que responderam a instrução para descer.
23:22Dipline 1526, o Piper está em solo.
23:25Você está liberado para aproximação no localizador 25.
23:27Autorizado para localizador 25.
23:31Foram autorizados a descer.
23:33Então, esperaram dois minutos inteiros.
23:37Por quê?
23:42Nos perguntamos qual era a situação da cabine naquela hora.
23:50Os investigadores da NTSB recorrem ao gravador de voz da cabine do voo 1526, para entender por que os pilotos
23:58atrasaram sua descida final em Akron.
24:01Comece da primeira instrução sobre aquele Piper.
24:08Zip line 1526, temos outra aeronave em aproximação, mais lenta do que você.
24:14Vooe na direção 360, reduz a velocidade para 310, desça e mantenha 900 metros.
24:20Descer para 900, 310 é a velocidade e 306.
24:25Zip line 1526.
24:28Descer para 900, ele quer 170 nós.
24:31Está bem.
24:33Eu vou ter que diminuir tudo.
24:39Alguém baixou o trem de pouso para começar a desacelerar o avião e criar arrasto para, com sorte, ganhar espaço
24:45entre eles e o outro avião.
24:49Ouviu o que ele disse?
24:51Há outro avião em aproximação.
24:53Ele é mais lento do que nós.
24:54Não sabíamos se ele já está no chão.
24:58O comandante estava muito preocupado com o espaço entre eles e o voo de treinamento e disse isso ao copiloto.
25:09Você ouviu isso?
25:11Os investigadores ouvem o som da redução do empuxo do motor.
25:16Mostre a velocidade em relação ao ar.
25:23A velocidade em relação ao ar cai de 170 para 140 nós.
25:28Isso é muito mais lento do que ele precisa estar.
25:35Olha, você está a 140.
25:38Zip line 1526.
25:40O Piper está em solo liberado para aproximação do localizador 25.
25:44Liberado para localizador 25.
25:46Obrigado.
25:48O voo 1526 agora está em 900 metros e posicionado para voar direto para o aeroporto de Akron.
25:56Eles deveriam iniciar a descida.
26:00Por que os pilotos atrasaram a descida por dois minutos, forçando-os a acelerar?
26:08Está a 120 nós.
26:10Não pode continuar diminuindo a velocidade.
26:13Assim que o copiloto recebeu o aviso do comandante de que estavam lentos,
26:18o copiloto deveria ter aumentado bastante o empuxo.
26:21Mas em vez disso, os pilotos começam a discutir.
26:25Não.
26:26120?
26:27De onde tirou o 120?
26:28Está mais para 125, que é a velocidade de aproximação.
26:31Mas você ainda precisa de mais flaps.
26:33E quando eles descem?
26:34É o que eu estou dizendo.
26:35Se você continuar diminuindo a velocidade...
26:37Mas por quê?
26:38Porque vamos entrar em stall.
26:39Não quero stall.
26:40E como vamos...
26:42Pare.
26:45Estão tão ocupados discutindo sobre a velocidade,
26:48que se esquecem de iniciar a descida.
26:52Houve cerca de dois minutos de conversa sobre a velocidade do avião.
26:56O piloto e o copiloto argumentavam que estava ficando muito lenta.
27:04Esse atraso de quase dois minutos foi crítico.
27:07E já passaram da altitude que deveriam estar.
27:10E agora, eles precisam acelerar.
27:13Ele tem que fazer o avião descer e rápido.
27:17Certo.
27:18O que os investigadores ouvem a seguir é ainda mais chocante.
27:24Oi, pessoal.
27:25Acabamos de pousar no localizador e descemos com os mínimos.
27:29Eles foram notificados de que o avião menor pousou em segurança na pista.
27:37Flops totais.
27:44Pare.
27:45Flops totais nessa velocidade?
27:47O que ele estava pensando?
27:49Mostre o gráfico de altitude de novo.
27:57Ei, é por isso que o avião começa a cair como uma pedra.
28:02A equipe finalmente entende por que o voo 1526 terminou em uma descida a 600 metros por minuto.
28:09O dobro da razão recomendada.
28:14O copiloto tinha pressa para pôr o avião de volta no curso.
28:18O avião estava muito alto, muito lento e com flaps totais em vez de flaps parciais.
28:25Eles precisavam descer com pressa.
28:28E foi aí que dissemos que o avião não estava corretamente configurado para a aproximação.
28:34E isso põe a tripulação e os passageiros realmente em grande perigo.
28:41Deveria ter anunciado uma aproximação perdida e tentado de novo.
28:47Os investigadores agora precisam entender por que os pilotos continuaram essa descida perigosa.
28:54Quando olhamos para os erros que os pilotos cometeram,
28:58nós nos perguntamos qual era o seu histórico.
29:04A investigadora Satya Silva, da NTSB, examina as fichas dos pilotos
29:09para ver se elas explicam seu comportamento no dia do acidente.
29:15O copiloto tinha mais de 4 mil horas de voo,
29:18entre as quais 3.200 horas no comando.
29:21E foi aprovado em todos os cursos.
29:24Saúde?
29:26Ele...
29:27Acabou de fazer 50 anos.
29:29Nem sinal de drogas ou álcool no sangue.
29:32Mas...
29:33Dá uma olhada nisso.
29:36Parece que ele trabalhou a noite toda, duas noites antes do acidente.
29:40Poderia ter sido fadiga?
29:42Em relação ao copiloto, nós descobrimos que...
29:46ele não descansou nos dias anteriores, o que é exigido pelo regulamento.
29:52Veja o que a companhia aérea tem a dizer.
29:55Nós queríamos descobrir se um problema de fadiga crônica pode ter se manifestado dias depois,
30:03o que explicaria por que essa tripulação, em especial o copiloto,
30:08estavam cometendo tantos erros.
30:13Obrigada por ter vindo.
30:14Fico feliz em ajudar.
30:16A investigadora Silva entrevista o comandante Tony Shackleford, da ExecuFlight,
30:21que voou com o copiloto Marquesi antes do acidente.
30:25Então conte-me sobre o seu último voo com o copiloto.
30:31Ah...
30:31Dois dias antes do acidente, nós vamos para Fort Lauderdale.
30:42Eles querem que eu voe para o México durante a noite.
30:45Querem agora.
30:47Isso não teria problema algum,
30:51considerando o tamanho da escala,
30:53desde que o piloto pernoitasse no México.
30:58Então, ele dormiu aquela noite no México?
31:03Não, voltou direto para Fort Lauderdale.
31:07Eu falei com ele na noite anterior ao acidente.
31:10E ele me disse que estava cansado da outra viagem.
31:14Mesmo sendo legal no que diz respeito ao número de horas entre os voos,
31:17ele não descansou.
31:20Ele nem deveria estar naquele voo.
31:25O fato do copiloto ter que voar durante a noite,
31:29e não dormir, quando o seu corpo queria dormir,
31:32resultou em uma interrupção circadiana.
31:36Sabemos que os seres humanos têm limites.
31:38Se você não tem um sono adequado ao longo do tempo,
31:41a sua atitude pode ficar fora de controle
31:44e isso pode derrubar aviões.
31:47Já que o copiloto dormiu a quantidade necessária de horas
31:50na noite anterior ao acidente,
31:52os investigadores não podem apontar privação do sono
31:56como a causa das decisões ruins.
32:01Há algo sobre o voo
32:03que ainda incomoda a investigadora Silva.
32:06Com que frequência o copiloto
32:08estava no comando do voo?
32:10Só se não houvesse passageiros pagantes.
32:13Por quê?
32:15Política da empresa.
32:18A empresa tinha um procedimento
32:20para permitir que os copilotos
32:22adquirissem experiência no comando,
32:23mas nas pernas vazias,
32:25sem passageiros a bordo.
32:29O Renato não deveria estar pilotando.
32:32Deveria ser o Oscar.
32:35A investigadora Silva descobre que o comandante
32:38violou procedimentos operacionais padrão.
32:41O que nós não sabemos e que é um pouco confuso
32:44é por que neste caso,
32:45quando havia passageiros na aeronave,
32:48havia fatores climáticos problemáticos
32:51e uma aproximação bastante desafiadora.
32:56Por que este comandante permitiu que seu copiloto voasse?
33:04A NTSB quer saber por que o comandante Chaves
33:08violou a política da empresa,
33:10permitindo que seu copiloto pilotasse o avião
33:12com clientes a bordo.
33:15Dá uma olhada nisso.
33:18O comandante também não dormiu muito.
33:20Ele teve uma noite inteira de sono antes do acidente,
33:24mas não oito horas completas nas quatro noites anteriores.
33:29Será que também foi fadiga?
33:31Isso é possível.
33:34Ao olharmos mais para trás em seus registros,
33:38parece que nos dias anteriores,
33:41ele só teve uma média de seis horas de sono.
33:46Os investigadores ficam atentos a indícios de fadiga
33:49no gravador de voz na cabine.
33:51Vamos continuar de onde paramos.
33:53O início da descida final.
33:59Descendo de 900 metros,
34:01a tripulação começa sua lista de verificação de pouso.
34:04Você pode verificar se eu fiz tudo?
34:07Ignição?
34:08Tudo está pronto.
34:09Em espera.
34:11Amortecedor de guinada,
34:12piloto automático,
34:14válvulas de ar principais.
34:18Ele parou?
34:20No meio da lista de verificação de pouso?
34:23É... como se ele estivesse distraído.
34:27Havia listas de verificação que deveriam ser feitas até o fim
34:30e descobrimos no gravador de voz
34:33que todas as listas de verificação que eles deveriam ter cumprido
34:36nunca foram concluídas.
34:38Em vez de terminar a lista de verificação,
34:41o foco do comandante se volta para a descida irregular do avião.
34:56O copiloto estava sendo treinado tanto por esse comandante
35:02que a essa altura, e essa é a parte mais séria da aproximação,
35:06na hora de enfrentar condições que são muito significativas,
35:12ele deveria ter assumido o controle.
35:17Quando é hora do comandante dizer,
35:18eu tenho o controle porque você não está se saindo bem,
35:21não deve haver dúvidas e nenhuma hesitação.
35:26Por que ele não assumiu?
35:30Os investigadores ouvem mais do que os efeitos da fadiga na gravação.
35:36Pelo fato do copiloto estar voando,
35:39esse comandante estava dividindo o tempo dele
35:42como comandante e como instrutor.
35:45Nós descobrimos que ele não estava gerenciando a cabine adequadamente.
35:51Não vá a 600 metros por minuto quando está a 150 metros do solo.
35:59Mostre o gráfico de altitude de novo.
36:06Estão a menos de 150 metros do solo.
36:09Está abaixo de sua altitude mínima de descida.
36:13É fundamental que você não desça abaixo dessa altitude
36:18até que você tenha realmente uma boa vista do aeroporto ou da pista.
36:26Mas eles continuam a descer.
36:30Solo!
36:32Meu Deus, ele pode ver o chão, mas não a pista.
36:37Eles estão descendo de 900 metros
36:39e precisam chegar à altitude mínima de descida,
36:41que são só 150 metros acima do solo.
36:44Não há muito espaço para manobra se você errar.
36:50Continue.
36:51O gravador de voz revela que o comandante
36:54violou uma regra fundamental
36:55ao continuar a descida sem a pista à vista.
37:00Se você não vê a pista,
37:02aí você a remete.
37:05Uma vez que os pilotos ainda procuravam o aeroporto
37:07enquanto desciam abaixo da altitude mínima,
37:11nenhum deles percebeu a queda da velocidade.
37:14Ok, nivele agora!
37:16Tudo bem!
37:21Eles já estavam lentos demais
37:23e não reconhecem,
37:25mesmo com o vibrador de manche muito intenso,
37:27que eles estão em um stall aerodinâmico.
37:29Solo!
37:30Solo!
37:31Solo!
37:32Solo!
37:32Isso os condenou.
37:36Eles não conseguiram se recuperar do stall.
37:41Não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não,
37:42não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não,
37:42não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não,
37:43não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não,
37:52não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não,
38:00não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não
38:10E concluir que a fadiga foi provavelmente um componente das más decisões da tripulação.
38:15Nós descobrimos que o comportamento do comandante pode ter sido atribuído à fadiga.
38:21Mas a fadiga por si só não explica a longa lista de procedimentos mal sucedidos no voo 1526.
38:28Eles infringiram tantas regras que você se pergunta quem os treinou.
38:34Eles não estavam seguindo os procedimentos.
38:37Não fizeram listas de verificação e avisos verbais.
38:40Eles atrasaram a aproximação.
38:42Estavam voando na configuração errada.
38:46Decidimos dar uma olhada no treinamento deles.
38:49O que realmente os levou a cometer esses erros?
38:58A NTSB pede as fichas de emprego e treinamento da tripulação do voo 1526 nos últimos cinco anos.
39:08Você não vai acreditar.
39:12E eles ficam chocados com o que descobrem.
39:16O aviso de rescisão do comandante diz que ele foi demitido de seu último emprego.
39:22Os investigadores descobrem que o comandante foi demitido porque não comparecia aos treinamentos.
39:29E ouça essa.
39:30O copiloto foi demitido porque seu desempenho estava abaixo do padrão.
39:36O copiloto, por sua vez, foi demitido por ter dificuldades no treinamento.
39:41Os dois tiveram problemas de treinamento e foram demitidos por causa deles.
39:47E a exec e o flight sabia disso.
39:50O emprego anterior do comandante era suspeito em termos de por que ele foi demitido.
39:57A contratação do copiloto, neste caso específico, cheira apenas uma contratação obrigatória para ter alguém no assento ao lado e
40:04dizer
40:05Temos um copiloto porque ele é licenciado.
40:10Então, por que a exec e o flight contratou esses pilotos?
40:16Começamos a nos perguntar.
40:18A empresa sabia dessas deficiências?
40:22E se sabia levar em consideração?
40:25Está bem, eu agradeço.
40:27Tchau.
40:30Acabei de falar no telefone com o presidente.
40:33Ele disse que conhecia o histórico.
40:35Mas mesmo assim os contratou.
40:39O presidente da exec e o flight disse que contratou o comandante por causa de sua vasta experiência no Hawker.
40:46Bem como nos voos que havia feito pessoalmente com o comandante, antes de ser contratado.
40:54O copiloto foi contratado por recomendação de outro piloto.
40:59Além de um voo que havia feito com ele pessoalmente.
41:03Ele disse que não contataram os patrões anteriores.
41:08É muito, muito importante na contratação de um piloto para fazer o que a lei diz.
41:13Fazer o que os regulamentos dizem.
41:15Falar com os patrões anteriores e ter a chance de saber se esse indivíduo tem hábitos ruins que você não
41:21quer na sua operação.
41:23A exec e o flight deu a eles treinamento de CRM.
41:26O treinamento de gerenciamento de recursos da cabine ensina os pilotos a trabalhar em equipe.
41:34E a usar todas as ferramentas disponíveis juntos para que operem como um só.
41:41Mas quando os investigadores examinam o programa de treinamento da companhia aérea, ficam decepcionados.
41:48Não é um bom manual de treinamento.
41:52Os regulamentos exigiam que a Executive Flight tivesse treinamento de gerenciamento de recursos.
41:57E eles tinham.
41:58Mas nós descobrimos que o treinamento era insuficiente.
42:02E a avaliação da tripulação não era adequada.
42:08Esse acidente só estava esperando para acontecer.
42:26Não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não, não.
42:32A NTSB conclui que a causa provável da queda foi a má gestão da tripulação em sua aproximação.
42:39O desvio dos procedimentos operacionais.
42:42E as práticas negligentes de contratação e treinamento da Executive Flight.
42:50Determinamos que a Executive Flight não impôs e não garantiu que os pilotos seguissem os procedimentos.
43:02Em seu relatório, a NTSB faz várias recomendações para operadores privados, como a Executive Flight.
43:10Elas incluem melhor treinamento para pilotos em aproximações de não precisão, como a de Akron.
43:17E a instalação de gravadores de dados de voo, que também podem ser usados para monitorar o progresso de seus
43:23voos.
43:24As recomendações da NTSB se resumem ao tipo de análise que você faz dos seus pilotos.
43:30Você sabe o que acontece na sua cabine? Sabe o que os seus pilotos estão fazendo?
43:36Procedimentos operacionais padrão são muito importantes.
43:40Velocidade em relação ao ar é vital.
43:42E adesão aos procedimentos operacionais padrão é vital.
43:46E ao remover essa estrutura, você volta no tempo e perde o benefício de todas as lições que pagamos tão
43:53caro no passado para aprender.
44:05Velocidade em relação ao ar é vital.
44:09Velocidade em relação ao ar é vital.
44:10Velocidade em relação ao ar é vital.
44:11Velocidade em relação ao ar é vital.ываем.