- há 16 horas
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00:01Os pilotos do voo 782 da Air Transport International se preparam para partir de Kansas City, com apenas três de
00:09seus quatro motores em funcionamento.
00:11Uma decolagem de três motores é uma manobra difícil.
00:15180 por hora.
00:16Tudo certo.
00:17A decolagem tem um fim trágico.
00:20Estamos fora da pista.
00:21Potência máxima.
00:23Entendido.
00:26O acidente, claro, foi muito trágico e eles não sobreviveram.
00:31A análise dos destroços revelou muito pouco.
00:34De uma ponta da asa à outra era aeronavegável.
00:37Mas quando os investigadores visitam o simulador usado para treinar os pilotos...
00:41Não era assim que a aeronave devia ter se comportado.
00:43Eles começam a entender as origens desse acidente.
00:47Os simuladores são extremamente precisos.
00:50Ficamos bastante chocados daquele não ser.
01:07Mayday, desastres aéreos.
01:11Esta é uma história real.
01:13Ela se baseia em relatórios oficiais e relatos de testemunhas.
01:17Decolagem mortal.
01:20Ok.
01:21Vamos começar pelo começo.
01:22Vamos rever o procedimento de voo com três motores.
01:25Perfeito.
01:26Sim.
01:29O voo 782 da Air Transport International foi cancelado.
01:34Um de seus quatro motores parou de funcionar.
01:38Mantenha o controle direcional usando o leme de direção e o trem de pouso.
01:42A tripulação substituta irá levar o avião de carga para reparos em uma instalação de manutenção em Massachusetts.
01:49As únicas tripulações com permissão para fazer um voo com três motores são as mais experientes.
01:54Porque é muito perigoso.
01:56Isso não acontece com muita frequência.
01:59O capitão Walter Miga fez carreira e deixou de pilotar o DC-6 e o DC-7.
02:05E agora é capitão da aeronave DC-8 da companhia aérea.
02:10O capitão tinha umas quatro mil horas de voo no DC-8.
02:14Ele pilotava o DC-8 há anos.
02:19Vento máximo para decolagem, vento cruzado 18 por hora, vento de cauda 9 por hora.
02:22Ok.
02:23Confirma as condições climáticas.
02:25O primeiro oficial, Mark Ulmer, é novo na empresa e no avião.
02:30Mas pilota há 14 anos.
02:33Ele só tinha umas 200 horas no DC-8.
02:36Mas apesar disso, ele foi muito elogiado por ser esforçado, por tentar aprender e ser uma parte importante da tripulação.
02:44Há um terceiro membro na tripulação a bordo, o engenheiro de voo, Kerry Hart.
02:50O engenheiro de voo tinha mais de quatro mil horas de voo em aviões de grande porte.
02:56Era um piloto muito experiente.
02:59É um voo de duas horas de Kansas City para Tickleby, em Massachusetts, onde o motor seria reparado.
03:06Está aqui.
03:09Obrigado.
03:10A tripulação estava preocupada com a programação.
03:17Houve um toque de recolher no aeroporto de Massachusetts.
03:20A companhia aérea havia dito à tripulação que eles precisavam pousar até as 23 horas porque o aeroporto seria fechado.
03:30Vamos precisar do máximo controle de direção possível.
03:33Isso permitirá voar um pouco melhor que 518 por hora.
03:38Como pilotos, estamos sempre tentando ser rápidos.
03:41A tripulação decidiu que queria voar por uma rota mais direta a uma velocidade maior.
03:47Então vamos usar a 1-9, certo?
03:49O primeiro oficial, Homer, quer a pista mais longa para a decolagem.
03:53Eu vou solicitar a direita porque vamos ter 400 metros a mais.
03:57Entendido.
04:00Para decolar o DC-8, precisa de potência de pelo menos 3 de seus 4 motores.
04:08Você sempre vai preferir a pista mais longa quando for uma decolagem nessas condições,
04:13porque terá mais espaço para levar o avião às velocidades adequadas.
04:26O voo 7-8-2 confirma com o controle de tráfego aéreo a pista designada.
04:32Transporte aéreo 7-8-2 Sul em Bravo, pista de taxiamento 1 esquerda.
04:39Ok, Sul em Bravo, taxiamento 1 esquerda, Air Transporte 7-8-2, quais são os ventos?
04:45Ventos, 240 a 4 por hora.
04:48Entendido.
04:49É um vento de cauda, né?
04:50Sim.
04:52Ninguém quer um vento de cauda com uma decolagem com 3 motores porque vai precisar de mais pista.
04:58240 em quantos quilômetros por hora?
05:007.
05:02Exatamente.
05:05O vento de cauda era aceitável.
05:07O vento de cauda o máximo permitido é de 9 quilômetros por hora.
05:10Estavam a 7 quilômetros.
05:12O voo 7-8-2 faz o taxiamento na pista mais longa.
05:17Dados de decolagem?
05:20Ok, é uma decolagem de potência máxima.
05:22Os pilotos revisam as velocidades necessárias para a decolagem com 3 motores.
05:27Ok, VMC de 198, 260 para V2 e 389 para a decolagem.
05:34Pronto.
05:36Para esta decolagem é preciso que os dois motores internos, motor 2 e 3, cheguem à potência máxima.
05:43Somente quando o avião atingir uma determinada velocidade, o terceiro motor em funcionamento, motor 4, pode alcançar potência máxima.
05:51Controlar o avião na pista enquanto você aumenta a potência do terceiro motor é vital.
05:57Isso deve ser feito lentamente e você precisa ter o controle do avião em todos os momentos.
06:03E é claro, todos ficaremos muito atentos à perda de controle direcional.
06:09Os dois motores do lado direito vão fazer com que a aeronave vire para a esquerda.
06:16Ela terá só um motor operando no lado esquerdo.
06:19Então o controle direcional é uma questão fundamental em uma decolagem com 3 motores como essa.
06:26O motor número 1 está inoperante.
06:28Então vamos definir a potência máxima no motor 2 e no motor 3.
06:33Certo.
06:33Certo.
06:33Conforme a tripulação se aproximava do fim do taxeamento, terminavam de definir o plano de decolagem.
06:39Ok.
06:40Aí reduz o impacto no motor 4.
06:41Direi os valores desde o início.
06:43Certo.
06:48O voo 782 está pronto para decolar.
06:56Ok.
06:57Subindo 2 e 3.
07:02A tripulação aumenta a potência dos motores internos antes do avião começar a se mover.
07:08Defina a potência máxima.
07:10Potência máxima no 2 e 3.
07:13As 20 horas e 20 minutos, o voo 782 da Air Transport International inicia sua decolagem.
07:261.3.
07:271.4.
07:29O engenheiro de voo monitora de perto a potência do motor.
07:33Ganhando velocidade.
07:341.6.
07:35150.
07:38170.
07:40Mas 20 segundos após a decolagem, o avião desvia para a esquerda da linha central.
07:461.8.
07:48180 por hora.
07:49O capitão usa seu leme para redirecionar o avião para o centro da pista.
07:54Mas não funciona.
07:58Abortar.
08:02Spoilers.
08:05782 Air Transport, abortando a decolagem.
08:10O voo 782 aborta sua decolagem com três motores.
08:15Air Transport 782 na escuta.
08:18Quando possível, vire à direita na pista.
08:20Precisa de assistência?
08:22Negativo para a assistência?
08:23Isso, negativo.
08:24Assistência negativo.
08:26Air Transport 782.
08:28A tripulação reavalia o que deu errado.
08:33Estávamos a 1.6.
08:35Então a potência subiu para 9.0 enquanto você taxiava.
08:38Aumentou rápido demais.
08:40E o motor 4 engasgou enquanto eu tentava desacelerar.
08:44Você aumentou rápido demais ou engasgou?
08:46O que foi?
08:47A potência aumentou rápido demais.
08:50Foi o que aconteceu.
08:55Raad propõe uma solução.
08:59Se quiser tentar de novo, eu posso aumentar a potência, se preferir.
09:03Ok.
09:04Vamos fazer assim.
09:06Foi decidido que o engenheiro de voo ajudaria o comandante.
09:10E ele aumentaria a potência do terceiro motor na segunda decolagem.
09:15Diga que queremos taxiar novamente e tentar de novo.
09:19Controlador de Kansas City, Air Transport 782.
09:22Gostaríamos de taxiar para decolar.
09:241 esquerda novamente.
09:25Air Transport 782.
09:27Entendido.
09:28Taxiar 1 esquerda.
09:30Ok.
09:34Ao retornar à pista, a tripulação repassa o procedimento de decolagem.
09:40Tá.
09:40Quando eu tenho que acionar a potência máxima no motor externo?
09:45190 por hora.
09:53O voo 782 está novamente pronto para decolagem.
09:59Controle de Kansas City, Air Transport 782.
10:01Pronto para ir até o fim da 1 esquerda.
10:04Decolagem com três motores.
10:07Air Transport 782.
10:09Controle.
10:091 esquerda.
10:10Vire à direita.
10:110, 3, 0.
10:13Decolagem liberada.
10:22O capitão alinhou no lado direito da pista, porque eles desviaram para a esquerda na primeira decolagem.
10:30E ele queria ter o máximo possível da largura da pista para fazer a segunda decolagem.
10:36Ok.
10:37Certifique-se que o 2 e o 3 estão prontos.
10:39Potência máxima?
10:40Potência máxima?
10:41Às 8 e 26 da noite, o voo 782 inicia sua segunda tentativa de decolagem.
10:471, 1.
10:481, 2.
10:541, 3.
10:561, 4.
10:581, 5.
11:031, 6.
11:11Ganhando velocidade.
11:1310 segundos após a decolagem, o avião começa novamente a desviar para a esquerda.
11:191, 7.
11:21O capitão tenta direcioná-lo de volta para a linha central com o lento.
11:29Cruzem os dedos.
11:35Pode continuar.
11:36Continuar?
11:37Isso.
11:40150.
11:41170.
11:42Ok.
11:43O capitão tenta ganhar velocidade.
11:52Estamos fora da pista.
11:54Mas não consegue ganhar velocidade.
11:56Potência máxima.
11:59Ele tenta salvar a decolagem.
12:02O voo 782 mal fica no ar.
12:07Abaixa o nariz.
12:09Potência máxima.
12:10Entendido.
12:12Potência máxima.
12:29Alerta 3, pista 01, extremidade norte.
12:32DC-8 em decolagem.
12:36O voo 782 da Air Transport International caiu ao lado da pista do aeroporto de Kansas City.
12:44Unidade dos bombeiros de resgate estavam próximas em um exercício de treinamento noturno.
12:49Elas correram para o local do acidente.
12:51Ouvimos uma explosão, como se alguma coisa tivesse caído no cais.
12:54Demorou para o resgate chegar no local, eu acredito.
12:57Não, não.
12:57Foi questão de 60 segundos.
13:01Os três tripulantes morreram.
13:06A agência nacional de segurança nos transportes ou NTSB é notificada.
13:11E Bob Benson é nomeado investigador principal.
13:14A aeronave tinha se partido inteira, mas sobraram três grandes pedaços.
13:18A fuselagem atrás da asa parecia estar intacta.
13:23As asas pareciam estar inteiras também.
13:27A pergunta que Benson precisa responder, por que a tripulação não conseguiu executar essa decolagem?
13:33Não só uma, mas duas vezes.
13:37Estávamos cientes de que era uma tentativa de decolagem com três motores.
13:41E como é uma manobra incomum, consideramos se isso podia ter sido parte do motivo da queda da aeronave.
13:48Obrigado por ter vindo conversar.
13:51Enquanto os destroços do avião são recolhidos, os investigadores conversam com o controlador para saber mais sobre o acidente.
13:58Quando você percebeu que tinha um problema com o voo 782?
14:02Acho que a primeira coisa que chamou a minha atenção foi eles terem abortado a primeira decolagem.
14:08Por quê?
14:09Disseram que o avião desviou para a esquerda.
14:12E depois?
14:14Eles alinharam para a próxima decolagem e aconteceu de novo.
14:18Só que pior.
14:20O avião desviou para a esquerda e dessa vez foi de um jeito estranho, com o nariz levantado.
14:26Tinha fogo saindo de um dos motores e depois um forte estrondo.
14:34Na sequência o avião parou, rolou para a esquerda e caiu.
14:49Fogo.
14:50De que lado?
14:51Esquerdo.
14:53Só pode ter sido do motor 2.
15:01Os motores dos aviões são numerados da esquerda para a direita.
15:05Para o voo 782 o motor número 1 estava inoperante.
15:08Se o motor 2 falhasse, a tripulação ficaria apenas com os motores à direita.
15:14Por ser uma tentativa de decolagem com três motores, sabíamos que se houvesse perda de mais potência do lado esquerdo
15:21da aeronave, poderia ter acontecido um acidente imediato.
15:26O que descobriu?
15:28Os investigadores examinam o motor número 2 após sua retirada do local do acidente.
15:45Eles descobriu que ele estava operacional e não falhou na decolagem.
15:51Aquele fogo no motor provavelmente foi um surto do compressor.
15:57Um surto de compressor é um fenômeno que ocorre quando a inclinação do motor está alta.
16:03A ponto de interromper o fluxo de ar que entra na turbina, causando um grande estrondo e liberando chamas das
16:10duas extremidades, talvez.
16:12Mas, tecnicamente, o motor não está danificado.
16:17Nem um pouco.
16:20Sem desgaste em comum.
16:23Se os três motores restantes estivessem funcionando, um dos freios poderia ter travado, fazendo com que o avião desviasse para
16:30a esquerda.
16:31As marcas parecem quase novas.
16:33Sem pontos planos.
16:34Os pneus não mostram sinais de frenagem anormal.
16:40Tá bom.
16:42Vamos dar uma olhada nos freios.
16:45Pensamos que, por terem abortado a decolagem anterior, talvez tivessem usado os freios com muita intensidade.
16:53E causado uma falha neles, na realidade, ou enfraquecimento.
16:57E que depois tivessem falhado durante a segunda decolagem.
17:06O conjunto de freios parece bom.
17:11Sem escoloração ou corrosão nas pastilhas.
17:14Os discos estão limpos, sem sinais de superaquecimento.
17:21Analisamos os freios com muito cuidado.
17:23Não encontramos nenhum problema físico.
17:25Não houve superaquecimento ou fusão por derretimento.
17:29Resumindo, o sistema de freios não foi um problema.
17:34A NTSB ainda não conseguiu determinar por que a tripulação perdeu o controle.
17:39Vamos examinar o leme.
17:43O leme desempenha um papel importantíssimo em uma decolagem com três motores.
17:48É a chave para manter o avião em linha reta e seguro.
17:52As decolagens com três motores exigem que os dois motores internos atinjam uma VMCG, ou velocidade mínima de controle no
18:00solo.
18:01Só assim o leme pode neutralizar a força direcional do terceiro motor operante à medida que ele é ligado.
18:10Quanto mais rápido você for, mais controle de leme você terá.
18:14E você precisa desse controle do leme para poder manter o avião na pista.
18:24E o cabo de controle do leme?
18:26Será que o leme apresentou defeito fazendo com que a tripulação perdesse o controle do avião?
18:31O cabo está cortado em vários pontos diferentes, veja.
18:35Não tem corrosão nem desgaste.
18:37Deve ter sido cortado no acidente.
18:39Concordo.
18:41Vamos testar o leme.
18:45Analisamos com muito cuidado o cadeamento que foi usado no sistema do leme.
18:49E a única coisa que notamos foram pontos partidos simples nos cabos,
18:54devido à sobrecarga instantânea que ocorreu durante o acidente.
18:58Cabo de controle pronto?
19:00Pode começar.
19:02Se os cabos do leme não falharam, será que o próprio leme poderia ter tido um mau funcionamento?
19:08Ok, desviar para a esquerda.
19:11Os investigadores testam seu movimento.
19:14Virando para a esquerda.
19:18Mas o leme se move livremente.
19:21Tudo certo.
19:24Em alguns acidentes anteriores, leme travaram ou foram bloqueados por alguma peça quebrada.
19:31Mas descobrimos que isso não ocorreu durante esse acidente.
19:37O mistério da queda do voo 782 aumenta.
19:44No final, analisamos todos os destroços com muito cuidado, de ponta a ponta, de uma ponta da asa a outra.
19:51E determinamos que era aeronavegável.
19:55Tivemos que analisar outros setores para determinar o que aconteceu.
20:02Nós encontramos marcas de derrapagem na pista durante a primeira decolagem.
20:06Começando aqui e indo até aqui.
20:11Depois eles abortaram.
20:12Os investigadores agora se concentram em evidências deixadas pelo voo 782 para determinar o motivo de terem saído da pista.
20:20Na segunda decolagem, a derrapagem começa ainda mais cedo.
20:23Aqui.
20:25E as marcas vão...
20:28Até aqui.
20:32As marcas estavam lá.
20:34Indicando que, embora a aeronave estivesse rolando para frente, estava derrapando para o lado esquerdo da pista.
20:41As marcas de derrapagem são um sinal revelador.
20:44Parece que eles tinham muita potência no lado direito do avião.
20:48E aconteceu cedo.
20:49Olha aqui.
20:51Nas duas decolagens, eles derraparam para a esquerda após 150 metros.
20:56Correto.
21:00Então, talvez tenha sido um problema na potência do terceiro motor operante.
21:04Vamos descobrir.
21:06Descobrimos que o funcionamento do motor provavelmente teria tido algum problema.
21:11E a única maneira de determinar isso era recorrer ao gravador de dados de voo.
21:17O motor número 4, de alguma forma, fez com que o avião desviasse muito para a esquerda?
21:24Temos os dados de velocidade aqui.
21:27Os investigadores examinam o gravador de dados do voo para saber como a tripulação gerenciou seus motores.
21:33Parece que tivemos uma falha aqui.
21:37Para saber mais como a tripulação manipulava os aceleradores, precisávamos de dois parâmetros do gravador de dados.
21:43Velocidade e a razão de pressão do motor, ou EPR.
21:47A velocidade nós tínhamos, mas infelizmente o gravador de dados não registrou corretamente o EPR.
21:54Precisamos de uma solução para conseguir os dados do motor.
21:58E uma análise de espectro de som?
22:03Claro, vamos tentar.
22:08Ok, aumentando o motor 2 e 3.
22:14Tem um microfone no cockpit.
22:18Ele grava todos os sons e pode gravar e ouvir os motores conforme as potências são aumentadas ou diminuídas.
22:26Eles são muito precisos.
22:38A equipe realiza uma análise digital dos sons do motor.
22:44Pronto. Ótimo trabalho.
22:48Vamos comparar o terceiro motor operante e o motor 4
22:53com os dados gerais da velocidade do ar do avião.
22:56No final, usamos o gravador de dados do voo e o gravador do cockpit
23:00para determinar a velocidade durante o voo inteiro
23:03e a potência de todos os três motores operacionais.
23:11Está parecendo
23:15que o terceiro motor operante, o número 4,
23:18quase alcançou a potência máxima em 10 segundos
23:20quando a velocidade do ar era de 120 por hora.
23:26Parece extremamente lento.
23:30Será que eles aumentaram a potência do motor 4
23:33cedo demais durante a decolagem?
23:36Vamos olhar na tabela de decolagem com os três motores.
23:39Os investigadores examinam o gráfico usado pela tripulação
23:43para determinar a velocidade que precisavam atingir
23:45antes de aplicarem a potência máxima no motor número 4.
23:49Qual era o peso?
23:52O peso era de 99.800 quilos
23:55e a temperatura era de 0 grau.
23:59Eles só deviam ter colocado o terceiro motor
24:02para operar na potência máxima
24:03quando alcançassem 215 por hora.
24:05Essa é a velocidade alvo.
24:07A 120 por hora.
24:09Era muita potência cedo demais.
24:23Os investigadores concluem que o motor 4
24:26foi ligado rápido demais,
24:27empurrando o avião para a esquerda.
24:34Eles nunca chegaram à velocidade necessária
24:37para que o leme neutralizasse a potência dos dois motores
24:39para o lado direito do avião.
24:43Por isso saíram da pista.
24:47Por que os pilotos aumentaram a potência do motor externo
24:50direito tão rapidamente?
24:55Sabíamos que o problema era chegar ao VM e CG.
24:59Precisamente no momento certo,
25:01com a velocidade correta e tudo mais.
25:03Mas a tripulação não fez isso
25:05e essa virou a grande dúvida.
25:06Por quê? Por que não fizeram isso?
25:12Vamos lá.
25:13Quando quiser, só avisar.
25:15A equipe de Benzon ouve o gravador de voz do cockpit,
25:19ou CVR,
25:20para entender melhor como os pilotos do voo 782
25:23realizaram a decolagem com três motores.
25:25Ok, é uma decolagem com potência máxima.
25:28Velocidades VR 190, 220 e 260.
25:34VM e CG 380 por hora.
25:37Ok, VM e CG 198, 260 para V2 e 389 por hora para decolagem.
25:50Os dois pilotos acham que a VM e CG é 198 por hora.
25:54Devia ser 215.
25:56Sim.
25:57VM e CG é de 215 por hora.
26:00E como o engenheiro de voo entendeu errado?
26:05Um minuto.
26:07Olha só.
26:09198 por hora.
26:10É a velocidade a uma temperatura de 30 graus.
26:14Celsius?
26:19Os investigadores descobrem que o engenheiro de voo
26:22usou a velocidade para uma temperatura de 30 graus Celsius.
26:26Mas na noite do acidente estavam 30 graus Fahrenheit.
26:31Aproximadamente zero graus Celsius.
26:36Esse C de Celsius é muito pequeno.
26:39Ele deve ter usado 30 graus Celsius.
26:41Pensando que a tabela estava em Fahrenheit.
26:51Eles escolheram a linha errada para ler as velocidades V.
26:56Está aqui.
26:57Obrigado.
27:02Estavam a 170 km por hora a mais do que a VM e CG deveria ser.
27:09Já aconteceu antes.
27:11Quatro anos antes, um engenheiro de voo de outro DC-8 Air Transport calculou mal o peso do avião.
27:17Passando ao comandante as velocidades de decolagem erradas.
27:22Fui um dos primeiros investigadores da NTSB a chegar ao local.
27:27Quando entrei no cockpit, não precisei de muito raciocínio para ver que os dados de decolagem
27:33estavam 45 toneladas a menos.
27:37E como resultado, a empresa começou a enfatizar seriamente a necessidade de verificar esses cálculos e garantir que eles fossem
27:44precisos.
27:45Então é preocupante que nesse acidente isso não tenha acontecido.
27:49Será que foi o único erro dos pilotos?
28:01Uma questão a considerar.
28:04Assim que chegarmos perto da VMC, se usarmos o controle de Leme, talvez seja válido abortar.
28:09Porque quando ficarmos mais altos, teremos problemas piores.
28:13Está correto.
28:14Com certeza.
28:19O CVR do voo 782 revela que o capitão e o primeiro oficial tinham dúvidas quanto ao impacto da VMCG
28:27no controle do Leme.
28:29O primeiro oficial ressaltou que o controle do Leme é menos eficaz quando a velocidade vai além do VMCG,
28:39quando o correto seria o oposto.
28:44Na verdade, não.
28:46O engenheiro de voo percebeu o erro.
28:50Acima da VMCG, o Leme tem mais controle. Vai ajudar mais.
28:54Entendido.
28:56Mas o capitão não se atentou à correção.
28:59O engenheiro de voo tinha a resposta certa de que quanto mais rápido o avião estivesse, mais eficaz o Leme
29:06iria ser.
29:06É essa eficiência que é necessária para manter o avião na pista.
29:13Por que a tripulação não parou e discutiu até chegar em um consenso?
29:17Essa é a vantagem de ter três pessoas no cockpit.
29:22Na resposta certa, geralmente está em algum lugar no cockpit.
29:26Nesse caso, o engenheiro de voo tinha a resposta certa.
29:29Talvez a falta de compreensão sobre o procedimento tenha feito com que abortassem a primeira decolagem.
29:34É possível.
29:39Achei.
29:41Olha só.
29:46A potência subiu até a 1.0 quando você a acionou.
29:50Aumentou rápido demais.
29:52E o motor 4 engasgou enquanto eu tentava desacelerar.
29:56Você aumentou rápido demais?
29:58Os investigadores descobriram que o capitão teve dificuldades com o impulso do motor 4 durante a primeira tentativa de decolagem.
30:14O engenheiro de voo propõe uma mudança nada convencional no procedimento.
30:19Ok. Vamos fazer assim.
30:25O engenheiro de voo assumiu o controle do motor 4?
30:28Isso é loucura.
30:31Eles jamais entenderiam a dificuldade do procedimento dividindo as responsabilidades.
30:37O problema principal é que o capitão não podia saber o quanto ele iria precisar do leme porque não era
30:42ele o responsável pelo impulso do avião.
30:45É como tentar que duas pessoas dirijam um carro manual, uma cuidando da direção e a outra trocando de marcha.
30:52Simplesmente não funciona.
30:53Você precisa ter só uma pessoa no controle por vez.
30:58O engenheiro de voo e o capitão acharam que poderiam coordenar a decolagem juntos.
31:05Vamos entender como eles fizeram.
31:10Trabalhamos com a Douglas Aircraft Company e eles fizeram um gráfico de como deveria ser uma decolagem ideal com três
31:16motores.
31:17Com a velocidade real e a velocidade do motor.
31:21Comparamos com o que realmente aconteceu.
31:24Então era assim que a tripulação deveria voar.
31:27Parece que a potência e a velocidade aumentaram constantemente em uníssono até chegarem a VMCG.
31:33Tudo muito suave e sincronizado.
31:36Mas no voo do acidente, o engenheiro de voo aumenta a potência do motor número 4 muito rapidamente.
31:45O avião começa a desviar para a esquerda saindo da pista.
31:50Então, ele reduz a potência abruptamente aqui.
31:55Provavelmente reagindo ao avião e está fora de controle.
32:00Achamos que a explicação mais provável do que aconteceu é que o engenheiro de voo viu a aeronave saindo da
32:05pista pela esquerda...
32:07e entrou em pânico, tentando reverter os motores um pouco.
32:11Cruzem os dedos.
32:18Pode continuar.
32:19Continuar?
32:19Sim.
32:20Em vez de abortar, o capitão tenta decolar, porque está prestes a sair da pista.
32:26Ele recebeu uma contra-ordem do capitão que disse...
32:29Não, não, continue.
32:30E ele aumentou a potência do motor.
32:32Estamos fora da pista!
32:33Potência máxima.
32:38Em seguida, o capitão insiste para que ele chegue a potência máxima em alguns segundos depois.
32:43Não tinham velocidade suficiente para decolar.
32:45O capitão nunca decidiu abortar e, pelo que parece, ele acreditava que poderia colocar o avião no ar.
32:52Nunca vamos saber.
32:57Encontrou algo?
32:59Os investigadores analisam o histórico de trabalho da tripulação do voo 782...
33:03para determinar sua experiência com decolagens com três motores.
33:08Nosso engenheiro de voo e nosso primeiro oficial eram recém-contratados.
33:12Eles ainda estavam em experiência e é quase certeza que nenhum dos dois tinha realizado uma decolagem com três motores.
33:18E o capitão?
33:25Ele já tinha feito isso três vezes, mas como o primeiro oficial.
33:29Ele nunca tinha voado como capitão.
33:32Eram todos despreparados.
33:35O mais próximo que o capitão chegou de realizar esse tipo de decolagem foi em um simulador.
33:41Ele só treinou duas vezes.
33:47Os investigadores viajaram para o Colorado para avaliar o simulador que acompanha aéreos ou para treinar seus pilotos.
33:53a realizarem decolagem com três motores.
33:58Ok.
34:00Essa é uma decolagem com três motores.
34:02Estamos atentos ao controle direcional.
34:05Os pilotos tinham treinamento suficiente para realizar esse procedimento difícil?
34:10Vou repetir a potência do motor até chegar ao máximo.
34:13Parte da análise era ver se o simulador retratava com precisão...
34:17o que uma decolagem com três motores deveria implicar.
34:20Ok.
34:21Então vamos testar.
34:24Motores dois e três na potência máxima.
34:27Motor quatro está pronto.
34:29Vamos lá.
34:33Aos poucos acionando o motor quatro.
34:39Um cinco.
34:41Um seis.
34:45Um sete.
34:48Mal estou usando o leme.
34:50Não tem força empurrando para fora da pista.
34:54Um, oito.
34:56Temos a VMCG.
34:58Potência máxima no motor quatro.
35:01E...
35:01levantar.
35:03No simulador, a decolagem com três motores não é diferente de uma decolagem normal.
35:08Ok.
35:09Corta.
35:13O simulador não foi calibrado corretamente.
35:16Ele não exigia do leme a mesma intensidade que seria necessária numa decolagem com três motores.
35:23Não é assim que as aeronaves deviam ter se comportado.
35:25De forma alguma.
35:29Os simuladores são, em sua maioria, extremamente precisos.
35:33E nesse caso em particular, ficamos sinceramente chocados deste não ser.
35:38Também foi nele que a tripulação treinou.
35:42E isso...
35:42De fato, passaria uma falsa sensação de insegurança em relação a...
35:48A dificuldade de fazer uma decolagem com três motores.
35:52Eu estou ligando da NTSB.
35:54Como a Air Transport International, ou ATI, se compara a outras operadoras de carga em decolagens com três motores?
36:02Eu gostaria de falar com o seu piloto, chefe.
36:05Verificamos também com as outras operadoras de carga que usavam o DC-8.
36:10Eram nove no total.
36:12Então, só seus pilotos mais qualificados fazem isso.
36:16A grande maioria delas usava suas tripulações mais experientes...
36:21E limitava a operação a voos diurnos com condições climáticas boas.
36:26Isso nos levou a acreditar que a indústria como um todo...
36:31Entendia melhor o perigo e a dificuldade de uma decolagem com três motores do que a ATI.
36:37Por que a companhia aérea escolheu uma tripulação tão inexperiente para um voo tão difícil?
36:42Acho que está na hora de perguntar isso para eles.
36:46Nossa equipe foi até Leroy Rock, a sede das operações da ATI, e nos reunimos com todos os encarregados de
36:54lá.
36:55Obrigado por me receber.
36:58Então, me disseram que você não usou sua equipe mais experiente?
37:02Por que não?
37:03Eu precisava da tripulação experiente para um voo comercial.
37:06A tripulação desse voo só podia pilotar voos de funcionários.
37:12Como assim?
37:13Eles só teriam descanso para um voo sem pagantes.
37:17É mesmo?
37:19Eles descobrem que a tripulação foi selecionada de acordo com o regulamento crítico...
37:23...que rege os voos sem passageiros pagantes e os períodos de descanso.
37:28Os voos normais em que a empresa lucra...
37:30...são cobertos pelos regulamentos de voo de tempo de serviço.
37:34Por motivos de segurança, a empresa tem de designar uma tripulação que tenha tido devido a descanso.
37:39Mas há uma brecha.
37:40Se o voo não gera lucros...
37:43...não há regulamentos de voo em tempo de serviço.
37:48Em teoria, uma tripulação poderia voar em voos sem lucros indefinidamente.
37:54Abortar!
37:56Os investigadores agora se perguntam se a tripulação estava devidamente descansada...
38:02...quando o voo 782 se preparou para a decolagem.
38:05Então, explica melhor.
38:09Os investigadores analisam de perto...
38:12...a tripulação das rotas recentes do voo 782.
38:15Bom, na manhã anterior ao acidente...
38:18...a nossa tripulação pousou na Alemanha depois de um voo de sete horas...
38:23...de Delaware.
38:28E quantos fusos horários eles cruzaram?
38:31Seis.
38:33Mais tarde, no mesmo dia...
38:35Eles retornaram...
38:37...pousando primeiro em Gander, Newfoundland...
38:41...depois voaram para Delaware.
38:45Então eles cruzam mais seis fusos horários na volta.
38:50Estávamos cientes de que o ritmo circadiano deles...
38:53...deveria estar praticamente fora de sincronia.
38:57Simplesmente não é nada bom.
39:00A fadiga não é fácil de reconhecer.
39:04Mas...
39:05...degrada todos os aspectos do pensamento...
39:09...da tomada de decisões e do desempenho.
39:12Eles entraram em seu hotel em Delaware às duas e quarenta da manhã...
39:16...no dia do acidente.
39:18Quanto descanso ininterrupto o capitão teve?
39:22Menos de cinco horas.
39:24Então eles não tiveram descanso suficiente para pilotar, exceto esse voo.
39:28E foram enviados...
39:30...para essa missão, mesmo não tendo treinamento e nem experiência.
39:40A NTSB conclui sua investigação.
39:43Descrevendo as etapas fatídicas que causaram a queda do voo 782.
39:48Começou com a tripulação sem o devido descanso.
39:53Uma das descobertas consistentes de pesquisa sobre fadiga...
39:57...é que as pessoas tendem a subestimar seus níveis de cansaço.
40:01Na maior parte do tempo...
40:02...você pode realizar um voo seguro fazendo isso.
40:05Mas se alguma coisa inesperada acontecer...
40:08...você está em desvantagem.
40:10Neste caso...
40:11...o procedimento de decolagem foi muito mais complicado...
40:15...do que a tripulação havia sido treinada para esperar.
40:18Tá aqui.
40:20Obrigado.
40:22O engenheiro de voo cometeu um erro em um cálculo que os outros pilotos não viram.
40:27Assim que chegarmos perto da VMC...
40:29...se usarmos o controle de Leme, talvez seja válido abortar.
40:32Porque quando ficarmos mais altos, teremos problemas piores.
40:35Está correto.
40:36Com certeza.
40:38Os pilotos estão confusos sobre o procedimento de decolagem.
40:42Na verdade, não.
40:44Acima da VMC-G, o Leme tem mais controle.
40:47Vai ajudar mais.
40:50Naquele era um procedimento muito delicado...
40:52...e parece que eles entenderam o contrário.
40:56Se quiser tentar de novo, eu posso aumentar a potência, se preferir.
40:58Ok.
40:59Vamos fazer assim.
41:01A decisão de improvisar uma decolagem difícil...
41:06...fez com que o avião saísse do controle.
41:09Foi uma decisão muito ruim improvisar nesse procedimento...
41:12...porque somente a pessoa que opera o Leme pode dizer...
41:16...se o aumento da potência está sendo eficaz ou não eficaz.
41:20Ok.
41:22O capitão decide não abortar uma segunda vez.
41:28O avião não tem velocidade suficiente para entrar em segurança no ar.
41:34Estamos fora da pista.
41:36Potência máxima.
41:43É difícil dizer o que passava pela cabeça dele...
41:46...mas acreditou que poderia colocar a aeronave no ar.
41:51Em seu relatório, a NTSB fez várias recomendações importantes.
41:56Uma delas é revisar os procedimentos de treinamento para decolagens com três motores.
42:02A tripulação não estava bem treinada...
42:04...e também era inexperiente nessa manobra em particular que discutiam...
42:08...e estavam muito casados.
42:12Acabar com brechas que permitem que as tripulações realizem voos de passageiros não pagantes...
42:17...sem o devido descanso é outra recomendação.
42:20Isso é relevante porque a empresa optou por designar essa tripulação cansada...
42:26...para pilotar um voo com três motores...
42:29...em vez de uma tripulação descansada que já estava em Kansas City.
42:32Não é ilegal...
42:34...mas...
42:35...não foi uma boa ideia.
42:38A NTSB também recomenda que os voos com três motores...
42:42...sejam atribuídos a tripulações especialmente designadas e experientes.
42:46Os instrutores de treinamento aconselharam os pilotos...
42:49...sobre as deficiências do simulador para decolagens com três motores.
42:53A empresa cedeu os pedidos do conselho.
42:56Eles realmente levaram muito a sério e mudaram todo o procedimento para evitar o acontecido.
43:01O setor aéreo como um todo não segue o exemplo.
43:04Os voos para não pagantes continuam isentos dos regulamentos de voo e tempo de serviço.
43:10Não deve haver diferença na segurança de um voo, seja com passageiros, de carga ou com um avião vazio.
43:16A exigência da regra de descanso deve ser aplicada a todos, sempre, em todos os lugares.
43:41A exigência da regra de descanso deve ser aplicada a todos os lugares.