- hace 1 día
Los problemas de inclinación conducen a catastróficos impactos que dejan pocas pruebas tras ellos. El vuelo 261 de Alaska Airlines cae en picado al océano Pacífico, dejando mudo al equipo de investigación. Una extraña tormenta provoca la caída desde el cielo del vuelo 4184 de American Eagle. El equipo de investigación sospecha de un fallo letal en el Boeing 737 pero hará falta que se produzcan desastres similares antes de que logren descubrirlo
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00:00Ok, está cabeceando hacia abajo.
00:04Los pilotos de un MD-11 pierden el control de repente.
00:08Deben buscar la forma de controlar la inclinación del avión.
00:13¡Nivelalo! ¡Nivelalo!
00:15Inesperadamente, un ATR-72 se vuelca hacia la derecha.
00:19Ese avión podría desplomarse en un abrir y cerrar de ojos.
00:24Dos Boeing 737 sufren el mismo destino mortal después de caer repentinamente en picada.
00:31Si un piloto no puede controlar el sistema de nivelación, significa que literalmente no puede controlar el avión.
00:39Estos son los casos más difíciles de resolver. Aviones que caen en picada a toda velocidad.
00:45Quedó muy poco del avión.
00:48La nariz se inclinó hacia abajo.
00:50Los investigadores buscan respuestas en tres casos en los que los pilotos pierden el control de la inclinación de sus
00:56aviones.
00:57Se atascó, miren.
00:59Dejó de funcionar por completo.
01:02Revisemos.
01:03Nunca me permití pensar que esta investigación no se resolviera.
01:07¡Ni-Ni-Ni-Ni!
01:12¡Oh! ¡Ah!
01:22Mayday, informe especial.
01:25Estas son historias reales basadas en informes oficiales y testimonios presenciales.
01:29El vuelo 261 de Alaska Airlines asciende hasta el cielo soleado de Puerto Vallarta, México,
01:35con 83 pasajeros y cinco tripulantes a bordo.
01:39Tren arriba.
01:44Tren arriba.
01:45El capitán Ted Thompson es un veterano de la Fuerza Aérea.
01:50Gracias, señor.
01:51El primer oficial, Bill Chansky, vuela desde hace casi cuatro décadas.
01:55Los pilotos del 261 eran todos muy respetados.
02:02Eran aviadores de primer nivel.
02:04El MD-83 hará una escala en San Francisco, antes de dirigirse a su destino final, Seattle, Washington.
02:15Pero 15 minutos después de despegar, surge un problema.
02:19Está cabeceando.
02:22La nariz del avión se inclina hacia abajo, y el primer oficial, Tansky, debe luchar con la palanca de control
02:28para mantener el avión en ascenso.
02:30La presión que tiene que soportar es cada vez mayor.
02:34Ok, seguimos subiendo.
02:3521 minutos después del despegue, se estabilizan a 31.000 pies de altitud, pero parece que el estabilizador está atascado.
02:44No funciona.
02:46Intenta con el piloto automático.
02:50Avión estable.
02:52El piloto automático mantiene el avión a la altitud correcta, pero el capitán Thompson no está seguro de cuánto tiempo
02:58continuará así.
03:00Bueno, deberíamos aterrizar este avión antes de que sea tarde.
03:05Está preocupado por el estabilizador, así que decide desviarse al aeropuerto de Los Ángeles.
03:11Operador 261, solicito autorización para desviarnos a Los Ángeles.
03:15El sistema de compensación longitudinal no responde.
03:20Thompson se contacta con la central de Alaska Airlines en Seattle.
03:24Operador 261, enterado.
03:28Desconectaré el piloto automático.
03:32Ajuste el estabilizador.
03:35Ajuste el estabilizador.
03:37¿Qué es lo que pasa?
03:40El vuelo 261 cae en picada.
03:43Esto empeora.
03:47Centro, Alaska 261.
03:49Estamos cayendo.
03:52Perdí el control de la inclinación vertical.
03:55Alaska 261, repita por favor.
03:57Estamos cayendo en picada a 26.000.
04:02Frenos de velocidad.
04:04Los frenos de velocidad son superficies móviles en las alas que aumentan la resistencia aerodinámica.
04:12La maniobra funciona.
04:14Bien.
04:15Si reducimos la velocidad, puede que funcione.
04:19El avión descendió 8.000 pies en solo 80 segundos.
04:26Parece que...
04:28Recuperamos el control.
04:31No, aún no.
04:33Todavía necesitan de toda su fuerza para mantener la nariz del avión nivelada.
04:40Ok.
04:41Está cabeceando hacia abajo.
04:43Deben luchar por recuperar el control del avión.
04:50La ansiedad de los pasajeros aumenta.
04:53Debemos hablar con los pasajeros.
04:56Sí.
04:57Lo sé.
04:59Amigos, hay un problema con el control de vuelo.
05:03Intentaremos llegar a Los Ángeles.
05:05Estamos trabajando para recuperar algunos sistemas y una vez que lo hagamos, todo volverá a la normalidad.
05:12A medida que se acercan a Los Ángeles, los pilotos se preparan para un aterrizaje de emergencia.
05:19Bien, logramos cierta estabilidad.
05:22Debemos reducir la velocidad a 180 nudos.
05:25Deben hallar la forma de controlar la inclinación del avión.
05:30Si podemos controlarlo, debemos aterrizarlo.
05:34No podían levantar el avión para dar la vuelta y hacerlo de nuevo.
05:39Tenían un solo intento para aterrizarlo.
05:42O ese sería su fin.
05:46¿Sientes eso?
05:48Sí.
05:49Pero para entonces, la tragedia es inminente.
05:53El avión cabeceó y giró.
05:56Es la peor pesadilla.
05:58¡Mayday!
06:04¡Estamos girando!
06:05¡Estamos girando!
06:08El vuelo 261 continúa girando hacia la izquierda y cayendo.
06:16Parecía una maniobra de un show aéreo.
06:20Ok.
06:21Estamos invertidos.
06:23Ahora tenemos que enderezarlo.
06:26Tienen que poner el avión de nuevo cabeza arriba.
06:31Su única esperanza para poder rotarlo era con un golpe de timón.
06:37Ok.
06:38Golpe de timón.
06:39Timón izquierdo.
06:41Timón izquierdo.
06:42Los pilotos estaban cabeza abajo como murciélagos.
06:45Y era muy difícil alcanzar el pedal del timón.
06:49No lo alcanzo.
06:50Ok.
06:52Tenemos que enderezarlo de nuevo.
06:57¡Activa los frenos!
06:59Hicieron todo lo que pudieron.
07:01Por el parabrisa solo se veía el océano.
07:04No sobrevivirían.
07:06¡Ah!
07:08¡Preparados!
07:21Los rescatistas buscan sobrevivientes.
07:25No encuentran ninguno.
07:29Los 88 pasajeros y tripulantes a bordo del vuelo 261 han muerto.
07:39Investigadores de la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte, la NTSB, son asignados para encontrarle una explicación al accidente.
07:47Los pilotos informaron un estabilizador atascado.
07:51Los pilotos se informaron un estabilizador atascado.
07:51Obtuvimos mucha información de las transmisiones entre la tripulación de vuelo y Los Ángeles.
07:57La nariz del avión se inclinó hacia abajo.
08:03Inmediatamente comenzamos a investigar el sistema de estabilización horizontal.
08:09El frente del estabilizador horizontal se levanta o baja por medio de un husillo.
08:15El husillo cambia el ángulo del estabilizador a medida que se mueve a través de una tuerca ACME.
08:26Revisemos el acople del husillo.
08:29Los investigadores se preguntan por qué falló el sistema de ajuste horizontal del estabilizador.
08:35Les llevaré esto a la marina.
08:37Recuperar partes del sistema de estabilizador podría darles a los investigadores pistas importantes.
08:44Pero los restos yacen en el fondo del océano.
08:48Más allá del alcance de los buzos.
08:52Nueve días después del inicio de la investigación, vehículos operados remotamente y equipados con brazos robóticos.
09:00Recuperan las partes que los investigadores están buscando.
09:04Tenemos el husillo.
09:06Aplicamos nuestros conocimientos y pudimos descubrir exactamente qué fue lo que falló durante el vuelo.
09:14El analista de sistemas Jeff Gutzetti detecta de inmediato un problema con el montaje del husillo.
09:23¿Por qué la tuerca no está sujeta al husillo?
09:26Cuando lo vimos nos preguntamos cómo pudo pasar eso.
09:31La rosca interna de la tuerca debía mantener el husillo firme en su lugar.
09:37Pero esta rosca falló.
09:39Increíble.
09:40Está muy desgastada.
09:44Nadie pensó que podrían arrancarse esos filetes gruesos.
09:50El oficial metalúrgico Joe Epperson examina la tuerca y el husillo.
09:59Hay un poco de grasa aquí en la parte inferior.
10:03La única forma de evitar el desgaste es lubricándola con grasa.
10:09En vuelo, el husillo rota dentro de la tuerca.
10:13Para evitar el desgaste, necesita ser lubricado con frecuencia.
10:17En el caso de desgaste extremo, debe verificarse si hay grasa donde debería.
10:28Debería haber más grasa aquí en el medio.
10:32Había solo unos mínimos restos ahí de grasa, pero nada más.
10:38Durante el mantenimiento, se aplica grasa al interior de la tuerca a través de un pequeño accesorio llamado válvula de
10:44engrase.
10:45Pero esta válvula está bloqueada.
10:49Bien.
10:50La válvula de engrase es este accesorio de aquí.
10:54Y lo que hacen los mecánicos es colocar una pistola engrasadora aquí y luego inyectar la grasa en este accesorio
11:01que va dentro de este conducto.
11:03Ese accesorio de engrase debería conservar restos de grasa que haya ingresado por última vez.
11:09Está lleno de grasa seca.
11:12¿Cuánto tiempo lleva así obstruido?
11:16Al menos un año, tal vez más.
11:20Conviví con la grasa el tiempo suficiente como para saber que, si no la repones y la dejas así, eventualmente
11:28se seca y se endurece.
11:30Y esto básicamente indica que no fue repuesta.
11:35Creo que tenemos un problema de mantenimiento.
11:41Los investigadores de la NTSB rastrean al mecánico que revisó el husillo y la tuerca de gusano en el MD
11:48-83 de Alaska Airlines cuatro meses antes de que se estrellara.
11:53Muéstranos cómo lubricas el ensamble del husillo.
11:57Teníamos muchas sospechas sobre qué tan bien se lubricaba este componente.
12:05Insertamos la pistola en la válvula de engrase.
12:07¿Cómo sabes si está lubricado correctamente y cuándo dejar de bombear la pistola de grasa?
12:14No lo sé.
12:15No podría haber sabido que ese accesorio de engrase no inyectaba grasa. No tenía idea de que estaba obstruido.
12:23Pero no es solo la forma en que se lubricó el husillo lo que preocupa a los investigadores.
12:31La última vez que se lubricó el husillo fue casi cuatro meses antes del accidente.
12:38¿Y antes de eso?
12:40Enero de 1999.
12:42Lo hacen cada...
12:472.500 horas de vuelo.
12:49Entonces descubren periodos mucho más largos entre lubricaciones.
12:54Mira esto.
12:57La aerolínea hizo múltiples solicitudes para extender los intervalos de las lubricaciones.
13:04En 1987, el intervalo entre lubricaciones era de 500 horas.
13:14Estos intervalos se miden por el número de horas que el avión está en el aire.
13:18En 1991, aumenta a 1.200 horas.
13:26Para 1996, aumenta hasta 2.500 horas de vuelo.
13:38Si vas a extender las tareas de lubricación, debes asegurarte de que lo haces correctamente.
13:46Pero si la lubricación no se estaba haciendo correctamente,
13:49las inspecciones regulares deberían haber detectado el desgaste en esa tuerca.
13:54¿Se inspeccionó el ensamblaje de husillo en el vuelo 261?
13:58¿Cuándo y cómo debería haberse hecho?
14:01Buscamos en los registros información sobre la última revisión.
14:07Sí, esto no me parece correcto.
14:11El equipo encuentra documentación que muestra que un mecánico determinó que la tuerca de gusano
14:16ya estaba muy desgastada dos años antes del accidente.
14:23¿Seguro que la lectura es de .040?
14:27El jefe de mecánicos ordenó reemplazar la tuerca.
14:32Esto demuestra que alguien se dio cuenta de que esta tuerca estaba gastada.
14:38En la mayoría de las aerolíneas, la decisión sería encargar la pieza lo antes posible y reemplazarla.
14:46¿Inspeccionó un MD-83 el 27 de septiembre del 97?
14:50Lo recuerdo bien.
14:53Los investigadores contactan a John Lyotain,
14:55el mecánico que reportó el estado de la tuerca de gusano desgastada del vuelo 261.
15:02Escribí en la evaluación que estaba...
15:05desgastada y debían...
15:07reemplazarla.
15:11Pero cuando los investigadores profundizan más,
15:14descubren que otro mecánico canceló la orden de reemplazo.
15:18Ese mecánico determinó que estaba dentro de los límites seguros
15:22y autorizó que el avión volara.
15:24¿Cómo es que un taller de mantenimiento
15:26permitió que el avión volviera a estar en servicio
15:30a sabiendas del estado de la tuerca?
15:34Este accidente podría haberse evitado.
15:41Literalmente 50 centavos de grasa costaron la vida de muchas personas.
15:46Tras la investigación,
15:48los reguladores federales redujeron el intervalo
15:51entre lubricaciones de husillos en los aviones de Alaska Airlines
15:54de 2.500 horas a 650 horas.
15:59En retrospectiva, no tiene ningún sentido.
16:01Por eso, decidieron posponer el mantenimiento
16:04una y otra vez, una y otra vez.
16:06Con la aprobación, debo agregar,
16:09de las autoridades de la aerolínea
16:10que autorizaron que el intervalo entre lubricaciones
16:13se extendiera indefinidamente.
16:19Un mantenimiento deficiente puede causar estragos
16:22incluso en el avión mejor diseñado.
16:24Pero a veces,
16:25los defectos pueden originarse desde el tablero de diseño.
16:3164 pasajeros viajan a bordo del vuelo 4184 de American Eagle
16:36que se aproxima al aeropuerto de O'Hare, en Chicago.
16:41Torre de control de Chicago.
16:43Tenemos visibilidad limitada a 10.000 pies.
16:47Comenzamos el descenso.
16:48Eagle 84, enterado.
16:50La niebla y la visibilidad reducida en O'Hare
16:53generan retrasos y congestionamiento en el tráfico aéreo.
16:57Eagle 184, vayan al sureste en Víctor 7.
17:01Recibido Torre de Chicago,
17:03iremos al sureste en Víctor 7, Eagle 184.
17:06El capitán Orlando Aguiar,
17:07al mando del ATR 72,
17:11programa el piloto automático
17:13para mantener el avión circulando a 10.000 pies de altura.
17:16El avión levanta la nariz cuando damos estas vueltas.
17:20El giro en círculos mantiene la nariz del avión levantada.
17:24¿Quieres los flaps a 15?
17:26Con eso bajará la nariz.
17:28El primer oficial, Jeff Galeano,
17:29extiende los flaps a 15 grados
17:31y el avión se nivela.
17:35Así está mucho mejor.
17:37Flaps a 15.
17:38Si olvidamos que están abajo,
17:40recibiremos la advertencia de velocidad.
17:45Media hora después,
17:47control de tráfico aéreo
17:48les indica que se dirijan a una altitud más baja.
17:51Vuelo Eagle 184,
17:53descienda y manténgase a 8.000 pies.
17:56Descendiendo a 8.000, Eagle 184.
18:00Vuelo Eagle 184,
18:02demora de unos 10 minutos
18:04hasta que lo autoricen.
18:06Gracias.
18:09¿Salimos de la fila?
18:10No, debemos bajar a 8.000 pies.
18:17Sabía que pasaría eso.
18:19Suena la alarma de velocidad excesiva.
18:22Trataré de mantenerlo a 180.
18:25El avión va demasiado rápido
18:26para volar con los flaps extendidos.
18:29Galeano los retrae.
18:35De repente,
18:37el avión se inclina bruscamente a la derecha.
18:40La palanca de control está atascada.
18:52El vuelo 4184 de American Eagle
18:55cae sin control en picada.
18:58Nivelalo, nivelalo.
19:01Los pilotos luchan por salir de esa situación
19:03y nivelarlo.
19:05Eso es.
19:07Con calma.
19:10Con calma.
19:13Riesgo de impacto,
19:15LBC.
19:16Riesgo de impacto,
19:17LBC.
19:25El vuelo 4184
19:27se estrella en un campo
19:28en las afueras de Roseland, Indiana.
19:31Las 68 personas a bordo fallecen.
19:39A la mañana siguiente,
19:41un equipo de la NTSB
19:42llega al lugar del accidente.
19:47Fue uno de esos accidentes
19:49donde quedó muy poco del avión.
19:56En medio de la destrucción,
19:58encuentran intactas
19:59las dos cajas negras del avión.
20:03Mientras se analizan
20:04las grabaciones de voz y datos,
20:06los investigadores
20:07se centran en el patrón de espera
20:09que el control de tráfico aéreo
20:10le ordenó al avión.
20:15Eagle 184,
20:16manténgase al sureste
20:18en Víctor 7.
20:19Bueno,
20:19lamento informarles
20:21que control de tráfico aéreo
20:22nos ha puesto
20:22en una fila de espera
20:23aquí arriba.
20:25Al revisar los registros
20:26del control de tráfico aéreo,
20:28hallamos que la tasa de flujo,
20:29es decir,
20:29el número de aviones
20:30que iban a Chicago o Air
20:31en ese momento,
20:32tuvo que reducirse
20:34debido al mal clima
20:34que había en la zona.
20:37El investigador principal,
20:38Greg Faith,
20:39quiere saber más
20:40sobre el clima
20:41durante la espera.
20:44Quiero datos meteorológicos,
20:46informes de pilotos,
20:47condiciones atmosféricas,
20:49radar Doppler,
20:50todo lo que puedan encontrar.
20:53Los pilotos
20:54de otros aviones
20:55que estaban dando vueltas
20:56alrededor del aeropuerto
20:57UJER ese día
20:58guían a los investigadores
21:00hacia una pista.
21:01Todos experimentaron
21:03formación de hielo,
21:04algunos hasta dos centímetros.
21:06La formación de hielo
21:07es una conocida amenaza
21:08para todas las aeronaves.
21:10Genera rastre,
21:11reduce la sustentación
21:13y causa problemas
21:15de rendimiento
21:15y maniobrabilidad.
21:17Al examinar
21:17los registros meteorológicos
21:19del día del accidente,
21:20los investigadores
21:21descubren que durante
21:22los 39 minutos
21:23de espera,
21:24el vuelo 4184
21:25pasó repetidamente
21:26a través de bancos
21:27de niebla.
21:28El vuelo 4184
21:29había estado
21:30en una situación
21:31de formación de hielo.
21:32Había atravesado
21:33capas de nubes
21:34varias veces.
21:36Pero sabían
21:37los pilotos
21:38que estaban volando
21:39en condiciones
21:39de congelación.
21:41La grabadora
21:42de voz de la cabina
21:43proporciona la respuesta.
21:45Así está,
21:46mucho mejor,
21:46flaps 15.
21:47Sí.
21:50Estoy viendo
21:51un poco de hielo.
21:53Nueve minutos
21:54antes del accidente,
21:55notaron que se estaba
21:56acumulando hielo
21:57sobre el avión.
21:58Faith y su equipo
21:59se preguntan
22:00qué hizo la tripulación
22:01al respecto.
22:05Para eso recurren
22:06a la caja negra
22:07del avión.
22:08El registro
22:09indica que casi
22:1017 minutos
22:11antes del accidente
22:12se activó
22:13la señal
22:13de advertencia.
22:15En respuesta,
22:17el capitán Aguiar
22:18ajustó el sistema
22:19anticongelante
22:19del avión
22:20al máximo.
22:24Pero este sistema
22:26estaba funcionando.
22:29Normalmente,
22:30se infla
22:31una bota
22:31de goma
22:32que rompe
22:32el hielo
22:33que cubre
22:33la superficie
22:34del borde
22:34del ala.
22:36El componente
22:37clave
22:38del sistema
22:38anticongelante
22:39probablemente
22:40no sea
22:41la bota
22:41de goma
22:41negra
22:42que se ve
22:42en el avión,
22:43sino el temporizador
22:45en las válvulas
22:45que controlan
22:46esas botas.
22:47La fuerza
22:48del impacto
22:49dejó marcas
22:50que muestran
22:50la posición
22:51de las válvulas
22:52en el momento
22:52del impacto.
22:54Esas marcas
22:55indican
22:55que el sistema
22:56anticongelante
22:57del avión
22:57funcionaba
22:58correctamente.
23:02estoy viendo
23:03un poco
23:03de hielo.
23:05Entonces,
23:06si no hubo
23:06un problema
23:07con el sistema
23:07anticongelante,
23:08¿qué más
23:09podría haber
23:10causado
23:10el accidente?
23:13Otros pilotos
23:15creen saber
23:15la respuesta
23:16y deciden
23:17actuar.
23:21Distribuí
23:21un folleto
23:22que advertía
23:23a la gente
23:23sobre los problemas
23:24con la flota
23:25ATR.
23:26El folleto
23:27decía
23:27que la flota
23:28de ATR-72
23:29operada
23:30por American Eagle
23:31era peligrosa
23:32en condiciones
23:32de hielo
23:33y la aerolínea
23:34no estaba haciendo
23:35nada al respecto.
23:38Un mes
23:39después
23:39del accidente,
23:40la frustración
23:41de los pilotos
23:41estalla.
23:42Una docena
23:43de pilotos
23:44se niega
23:44a volar
23:45el ATR,
23:46alegando
23:46condiciones
23:47climáticas
23:47riesgosas.
23:48La protesta
23:49pública
23:49lleva a los
23:50investigadores
23:51a examinar
23:51más de cerca
23:52la vulnerabilidad
23:53de la aeronave
23:54en condiciones
23:54de congelamiento.
23:56Charlie Pereira
23:57de la NTSB
23:58visita al fabricante
23:59francés
24:00del ATR,
24:01Aeroespacial.
24:03Nos embarcamos
24:04en una
24:05tarea
24:05de investigación
24:06para identificar
24:07bien
24:08en los vuelos
24:09del ATR-42
24:10y 72
24:11los incidentes
24:12de control
24:13de vuelo.
24:14Y descubre
24:16un patrón
24:16alarmante.
24:19Y hallamos
24:20cinco,
24:21cinco eventos
24:22similares
24:23después del hecho
24:24en nuestro análisis
24:25del caso
24:27Roselon.
24:30En diciembre
24:31de 1988
24:33un ATR-42
24:34de American Eagle
24:35se prepara
24:36para aterrizar
24:37en condiciones
24:37de congelación
24:38cuando de repente
24:39se inclina
24:40y se clava
24:41de tronco.
24:41Riesgo de impacto
24:41LBC.
24:42Estos pilotos
24:43se recuperaron
24:44aumentando
24:45la potencia
24:45del motor.
24:46Pero otros vuelos
24:48no corrieron
24:49la misma suerte.
24:51En octubre
24:52de 1987
24:53un ATR-42
24:54en ruta
24:55hacia Alemania
24:55se estrelló
24:59lo que causó
25:00la muerte
25:01de las 37
25:01personas
25:02a bordo.
25:08La investigación
25:09descubrió
25:10que el hielo
25:10fue un factor
25:11pero atribuyó
25:12la culpa
25:12a los procedimientos
25:13de los pilotos.
25:15Para los investigadores
25:16es muy importante
25:17poder revisar
25:18la información
25:19histórica
25:20sobre cualquier avión.
25:22¿Algún estudio
25:23descubrió
25:23una falla
25:24en el diseño
25:25de Lala?
25:25Charlie Pereira
25:26quiere saber
25:27si los ingenieros
25:28que construyeron
25:29la serie
25:29ATR
25:30pueden explicar
25:31por qué
25:31el avión
25:32perdería
25:32el control.
25:35Lo que le dicen
25:38sorprendería
25:39a toda
25:39la industria
25:40aérea.
25:43El investigador
25:44de la NTSB
25:45Charlie Pereira
25:46presiona
25:46a los ingenieros
25:47para descubrir
25:48las razones
25:48detrás del trágico
25:50historial
25:50del ATR.
25:51Vieron los datos
25:52de vuelo
25:53del avión
25:53accidentado.
25:54¿Dónde se formó
25:55el hielo
25:55para causar
25:56algo así?
25:57Cuando le pregunté
25:58a uno de los especialistas
26:00en aerodinámica
26:01más experimentados
26:02qué pensaba
26:02que podría causar
26:03el comportamiento
26:04que vimos
26:05en la caja negra
26:06del accidente
26:06de Roslon
26:07hizo unas marcas
26:09detrás de las botas
26:10de descongelamiento.
26:12Fue detrás
26:13de la bota.
26:17Hielo detrás
26:17de la bota
26:18anticongelante.
26:23Si el hielo
26:24se acumula
26:25detrás de la bota
26:26la tripulación
26:27no tiene forma
26:28de quitarlo.
26:29Aún tenemos hielo.
26:30Pero ¿cómo podría
26:31formarse hielo
26:32en ese sitio?
26:35Un análisis
26:37meteorológico
26:37adicional
26:38muestra
26:38que el vuelo
26:394184
26:40voló hacia algo
26:41mucho más peligroso
26:43que la lluvia helada.
26:47El engelamiento
26:48o ICE
26:49es producido
26:51por grandes cantidades
26:52de gotas
26:52de lluvia
26:53súper enfriadas.
26:54Estas gotas
26:55del tamaño
26:55de un cabello humano
26:56que mantienen
26:57su forma líquida
26:58incluso en temperaturas
26:59bajo cero
26:59solo se congelan
27:01cuando entran
27:01en contacto
27:02con un medio sólido.
27:03En cada vuelta
27:04de su patrón
27:04de espera
27:05el vuelo
27:064184
27:07atravesó
27:07capas de nubes
27:08que contenían
27:09estas gotas
27:09súper enfriadas.
27:11La parte superior
27:12de la nube
27:13estaba entre los 8
27:14y los 12 grados
27:15bajo cero.
27:16Había una llovizna
27:16cerca de la parte superior
27:18alimentada por el viento
27:19cerca del extremo
27:20superior de la nube.
27:21Esta gente
27:22estaba en el lugar
27:23y en el momento
27:24equivocado.
27:26Los investigadores
27:28descubren que
27:28mientras que
27:29el hielo ordinario
27:30se acumula
27:30en el borde frontal
27:31del ala
27:32donde las botas
27:33anticongelantes
27:34pueden eliminarlo
27:35las gotas
27:35del ICE
27:36se deslizan
27:37hacia atrás
27:38de las botas
27:39antes de congelarse
27:40y forman una cresta
27:41fuera del alcance
27:42del sistema anticongelante
27:43y más allá
27:44de la vista
27:45de la tripulación
27:45de vuelo.
27:46Vuelo
27:47Eagle
27:47184
27:48descienda
27:49y manténgase
27:49a 8000 pies.
27:52Descendiendo
27:52a 8000
27:53Eagle
27:53184
27:54Los investigadores
27:55concluyen
27:55que la acumulación
27:56de hielo
27:57no afectó
27:57al vuelo
27:584184
27:59hasta que
27:59el avión
28:00comenzó
28:00su descenso
28:01a 8000 pies
28:02de altitud.
28:03Sabía
28:04que pasaría
28:04eso.
28:05El descenso
28:05aumentó
28:06la velocidad
28:06del aire
28:07sobre el avión
28:08y activó
28:08una señal
28:09de advertencia
28:09en la computadora
28:10de vuelo
28:10indicándoles
28:11a los pilotos
28:12que estaban
28:12volando muy rápido
28:13con los flaps
28:14extendidos.
28:17La tripulación
28:18luego replegó
28:19los flaps
28:19pero esa acción
28:21rutinaria
28:21generó un efecto
28:22trágico
28:23en la aerodinámica
28:24del avión.
28:26Cuando replegaron
28:28los flaps
28:28al comenzar
28:29su descenso
28:30a 8000 pies
28:31el avión
28:31se inclinó
28:32hacia atrás
28:33y elevó
28:33demasiado
28:34la nariz.
28:37Al elevar
28:38la nariz
28:39el flujo
28:39de aire
28:40sobre el
28:40ala cargada
28:41de hielo
28:41se interrumpió.
28:43Esto creó
28:43una poderosa
28:44turbulencia
28:44la que levantó
28:46el alerón
28:46del ala derecha
28:47e hizo que
28:47el avión
28:48se inclinara.
28:50Las fuerzas
28:51estimadas
28:52fueron de unos
28:52113 kilogramos
28:54por lo tanto
28:55al tratar
28:55de girar
28:56el piloto
28:56se enfrentaba
28:57a 113 kilogramos
28:59de fuerza
28:59aerodinámica.
29:01¡Rayos!
29:05La NTSB
29:06descubre
29:07una falla
29:07mortal
29:08en uno
29:08de los aviones
29:09más utilizados.
29:12El diseño
29:13del ala
29:13del ATR
29:14lo hace vulnerable
29:15al hielo.
29:17En respuesta
29:18el constructor
29:19francés
29:20del avión
29:20aeroespacial
29:21fabrica
29:22botas
29:22anticongelantes
29:23más anchas
29:24para que
29:24cubran
29:24un área
29:25mayor
29:25del ala.
29:26Varias cosas
29:27tuvieron que salir
29:28mal
29:28para que esto
29:29pasara
29:30y solo
29:30gracias
29:31a la investigación
29:32minuciosa
29:33de estos accidentes
29:35se puede resolver
29:36para que no
29:36vuelva a ocurrir.
29:38Se tardó
29:39más de un año
29:40en concluir
29:40la investigación
29:41sobre el vuelo
29:424184,
29:43pero los factores
29:44involucrados
29:45en los problemas
29:46de inclinación
29:46de otros aviones
29:47pueden ser tan raros
29:48e inusuales
29:49que llevó
29:50varios años
29:51resolver el misterio.
29:54El vuelo
29:55585
29:56de United Airlines
29:57se prepara
29:58para aterrizar
29:58en Colorado Springs
29:59con 20 pasajeros
30:00y 5 tripulantes
30:01a bordo.
30:03El cielo
30:04está despejado,
30:05pero una fuerte
30:06turbulencia
30:07sacude
30:08a la aeronave.
30:09Es un hermoso día,
30:10parece imposible
30:11que hoy pase algo.
30:13Al mando
30:13se encuentra
30:14el capitán
30:14Harold Green
30:15de 52 años.
30:20Su copiloto
30:21es Patricia Edison.
30:26Auxiliares de vuelo,
30:27prepárense
30:28para el aterrizaje.
30:29En el aeropuerto
30:29municipal
30:30de Colorado Springs,
30:31los controladores
30:32están listos
30:33para guiar
30:33al vuelo 585.
30:35United 585
30:36tiene autorización
30:37para aproximación
30:38visual
30:39en pista 35.
30:40Comenzando
30:41el descenso.
30:46De repente,
30:47el 737
30:48pierde el control.
30:50No, no.
30:51¿Puede ser?
30:53¡No!
30:54¡No!
30:56El vuelo 585
30:58cae en picada
30:59a 230 millas
31:01por hora.
31:05Y se estrella
31:07a menos de 7 kilómetros
31:08de la pista.
31:12Los restos destrozados
31:14del vuelo 585
31:15de United Airlines
31:17quedan enterrados
31:18en el cráter negro
31:19del incendio
31:20provocado
31:20por el impacto.
31:21Los rescatistas
31:22llegan
31:23a los pocos minutos.
31:24Ninguna
31:25de las 25 personas
31:26a bordo
31:26sobrevive.
31:29Al anochecer,
31:30los investigadores
31:31de la NTSB
31:32llegan al lugar
31:33del accidente.
31:35La primera impresión
31:37que tuve
31:37fue que iba a tomar
31:38mucho tiempo
31:39investigar
31:40el accidente
31:40y fue
31:41debido al daño
31:42que veíamos
31:43en las piezas.
31:44Cuando están quemadas
31:45y rotas,
31:45el proceso
31:46siempre lleva
31:47más tiempo.
31:49Recuperaron
31:50las cajas negras
31:51y las enviaron
31:52al laboratorio
31:52en Washington.
31:55Mientras
31:56revisaban
31:56las grabaciones
31:57de voz,
31:58el especialista
31:59en desempeño humano
32:00Malcolm Brenner
32:01no escuchó nada
32:02que indicara
32:02que los pilotos
32:03tuvieran dificultades
32:04con el enfoque.
32:05Esto parece
32:06más una
32:07excelente
32:08tripulación
32:09con mucha
32:10mala suerte
32:11en verdad.
32:12Así que
32:12mi primera impresión
32:14fue que
32:14esto tendría
32:15más que ver
32:16con un problema
32:17de hardware.
32:19Los investigadores
32:20examinan
32:20las alas
32:21y la cola
32:21del avión.
32:25Después de haber
32:26descartado
32:26otras superficies
32:28de control
32:28de vuelo
32:29que pensábamos
32:30podrían contribuir
32:31a la caída,
32:31centramos nuestra
32:32atención en el timón.
32:33La violencia
32:34del choque
32:35hace que
32:35recuperar
32:36estas partes
32:36sea un desafío
32:37desalentador.
32:39No quedó
32:39casi nada.
32:45Pero
32:45un componente
32:46vital
32:46del conjunto
32:47de cola
32:48está en su
32:48mayoría
32:48intacto.
32:49La unidad
32:50de control
32:51de potencia
32:51o UCP.
32:55Cuando
32:56un piloto
32:57presiona
32:57el pedal
32:57del timón
32:58de dirección,
32:59la UCP
33:00utiliza
33:00fluido
33:00hidráulico
33:01para convertir
33:02los movimientos
33:02en la presión
33:03necesaria
33:04para mover
33:04el timón
33:04del 737.
33:06Dentro
33:07de la UCP,
33:08un acervo
33:09válvula doble
33:10dirige
33:10el flujo
33:11de fluido
33:11hidráulico
33:12presurizado
33:12que mueve
33:13el timón.
33:15Cuando
33:15un técnico
33:16abre
33:16la unidad
33:17de control
33:17de potencia,
33:19encuentra
33:19virutas
33:20de metal
33:20flotando
33:20en el fluido
33:21hidráulico.
33:22Ese es
33:23un hallazgo
33:24revelador.
33:25¿Podrían
33:26estas partículas
33:26haber bloqueado
33:27la acervo
33:28válvula?
33:29Las pruebas
33:30no conducen
33:31a ninguna
33:31evidencia
33:32de que
33:32hayan causado
33:33la pérdida
33:34de control.
33:34No teníamos
33:35ninguna
33:35información
33:36o evidencia
33:37concluyente
33:37que indicara
33:38que la unidad
33:39de control
33:39de potencia
33:40del timón,
33:41la acervo
33:42válvula
33:42o cualquier
33:43parte del sistema
33:44de control
33:44causara ese accidente.
33:46Durante
33:47los siguientes
33:4721 meses,
33:49los investigadores
33:49descartan
33:50que haya sido
33:51error del piloto,
33:52una falla
33:53mecánica
33:53o el clima.
33:54Entonces,
33:55por cuarta vez
33:56en su historia,
33:57la NTSB
33:58publica un informe
33:59en el que
33:59no identifica
34:00una causa,
34:01causa indeterminada.
34:03Habíamos dedicado
34:04mucho tiempo
34:04y esfuerzo
34:05a la investigación
34:06y no teníamos
34:07certezas
34:07de qué había pasado.
34:108 de septiembre
34:11de 1994,
34:13dos años después,
34:14el vuelo
34:15427
34:15de USA
34:16se aproxima
34:17a Pittsburgh
34:18y entra
34:19en una zona
34:19de turbulencia.
34:21Increíble.
34:21El 737
34:23se inclina
34:24repentinamente
34:25hacia la izquierda.
34:26Sujétate,
34:27sujétate.
34:28Resiste.
34:29Nada de lo que
34:30hacen los pilotos
34:31puede evitar
34:31la caída
34:32del avión.
34:35¿Qué está sucediendo?
34:41No puede ser.
34:45427
34:46en emergencia.
34:48Rayos.
34:49¡Arriba!
34:51¡Arriba!
34:53¡Estamos cayendo!
34:55¡No!
35:02Los primeros
35:03socorristas
35:04llegan enseguida,
35:05pero no hay
35:06esperanza
35:07para las 132
35:08personas
35:08entre pasajeros
35:10y tripulantes.
35:13Los investigadores
35:14de la NTSB
35:15llegan al sitio
35:16de un segundo
35:17accidente
35:18de un Boeing
35:18737.
35:25No había nada
35:27ahí.
35:27Solo quedaban
35:28fragmentos
35:29de lo que fue
35:29un avión.
35:30Estaba
35:30completamente
35:31irreconocible.
35:34Los relatos
35:35de testigos
35:35junto con los audios
35:36y los datos
35:37de las cajas negras
35:38indican
35:39que el vuelo
35:39427
35:40se inclinó
35:41repentinamente
35:43y luego
35:44se estrelló.
35:46Esto coincide
35:47con lo ocurrido
35:48a bordo
35:48del United
35:49585.
35:51Todo el equipo
35:52estaba al tanto
35:52del accidente
35:53anterior
35:53con el United
35:54585
35:55en Colorado
35:55Springs.
35:56Teníamos eso
35:57en mente,
35:58pero analizamos
35:59este caso
35:59en función
36:00de lo que
36:00nos presentaba.
36:01Casi de inmediato,
36:03los investigadores
36:03hacen un descubrimiento
36:05prometedor.
36:06Gran parte
36:07de la cola
36:07y el timón
36:08del vuelo
36:08427
36:09de US Air
36:10parecen estar
36:11intactos.
36:13Los dispositivos
36:14hidráulicos
36:14que estaban
36:15en el interior
36:16de la cola
36:16también han sufrido
36:17muy poco daño.
36:27Cuidado con eso.
36:30El principal
36:31sospechoso
36:31vuelve a ser
36:32la doble
36:32servoválvula.
36:37Al igual
36:38que en el
36:39accidente
36:39anterior,
36:40se encuentran
36:41diminutas
36:41virutas
36:42de metal
36:42flotando
36:43en el
36:43fluido
36:43hidráulico.
36:45Pero una vez
36:46más,
36:46no hay evidencia
36:47de que los
36:48fragmentos
36:48hayan
36:48interferido
36:49con la
36:49delicada
36:50válvula.
36:51No había
36:51indicios
36:52de que
36:52hubiera
36:53fallado
36:53y funcionó
36:54dentro
36:54de los
36:55parámetros
36:55esperados.
36:58Estábamos
36:59frustrados,
37:00pasaban
37:00los meses
37:01y se
37:01convertían
37:02en años.
37:02¿Qué
37:03pasábamos
37:04por alto?
37:06Los
37:06investigadores
37:07necesitan
37:07un avance
37:08en el
37:08caso.
37:09El
37:109 de
37:10junio
37:11de
37:111996
37:12consiguen
37:13uno.
37:14Un
37:14Boeing
37:14737
37:15de
37:15Eastwind
37:16se
37:16prepara
37:17para
37:17aterrizar
37:17en
37:18Richmond,
37:18Virginia,
37:19cuando
37:19de
37:19imprevisto
37:20se
37:21inclina
37:21bruscamente
37:22hacia la
37:22derecha.
37:23Tuvimos
37:23un problema
37:24con el
37:24timón.
37:25Giré
37:25la palanca
37:25en la
37:26dirección
37:26opuesta
37:26y me
37:27paré
37:27sobre
37:27el pedal
37:28del
37:28timón
37:28opuesto,
37:29pero
37:29el pedal
37:30no
37:30se
37:30movió.
37:31De
37:31repente,
37:32las
37:32fuerzas
37:32desconocidas
37:33que
37:33controlaban
37:34el avión
37:34desaparecieron.
37:35En
37:35cuestión
37:36de
37:36segundos
37:36se
37:37liberó
37:38y volvió
37:39a la
37:40normalidad.
37:47El
37:48Boeing
37:48737
37:49de
37:49Eastwind
37:50aterriza
37:51con
37:51seguridad.
37:52Al
37:52día
37:52siguiente,
37:53el
37:53equipo
37:53de
37:54la
37:54NTSB
37:55llega
37:55a
37:55Richmond.
38:02El
38:02avión
38:03literalmente
38:04no se
38:04movió.
38:05Quedó
38:05estacionado
38:05en el
38:06aeropuerto
38:06hasta
38:06que
38:07llegamos.
38:07Para
38:07la
38:07NTSB
38:08significaba
38:09una
38:09gran
38:10oportunidad.
38:10Tenían
38:11un
38:11Boeing
38:11737
38:12que había
38:13sufrido
38:13un
38:13incidente
38:14con
38:14el
38:14timón
38:14que
38:15estaba
38:15intacto
38:16y
38:16tenían
38:17un
38:17piloto
38:17vivo
38:18que
38:18podía
38:19narrar
38:19lo
38:19ocurrido.
38:23Los
38:23investigadores
38:24de la
38:24NTSB
38:25determinan
38:26rápidamente
38:26que lo
38:27que sucedió
38:27a bordo
38:28del
38:28vuelo
38:28517
38:29de
38:29Eastwind
38:29es
38:30alarmantemente
38:31similar
38:31a los
38:31eventos
38:32en los
38:32vuelos
38:32427
38:33y
38:33585.
38:35Así
38:36que
38:36interrogan
38:37a los
38:37pilotos
38:37de
38:38Eastwind
38:38y cuando
38:39les
38:40preguntamos
38:40qué pasó
38:41dijeron
38:41que algo
38:42andaba
38:42mal
38:42con el
38:43pedal.
38:43El pedal
38:43no podía
38:44bajar.
38:45Estaba
38:45parado
38:46en el
38:46pedal
38:46del
38:47timón
38:47y no
38:47podía
38:48hacer
38:48que
38:48bajara.
38:51Increíble.
38:52Inmediatamente
38:53los
38:53investigadores
38:54centran
38:54su
38:55atención
38:55en los
38:55controles
38:56de
38:56timón
38:56de
38:56Eastwind.
38:57La
38:57UCP
38:58es
38:58removida,
38:59inspeccionada
39:00y puesta
39:01a prueba
39:01una y otra
39:02vez.
39:03Para
39:03frustración
39:04de todos,
39:04la unidad
39:05funciona
39:05perfectamente.
39:07Probamos
39:07ese avión
39:07tal como
39:08estaba,
39:08estaba
39:08intacto,
39:09lo
39:09revisamos
39:10todo e
39:10hicimos
39:11pruebas
39:11de vuelo
39:12con él
39:12y
39:14pasó
39:15todas
39:15las
39:15pruebas.
39:16Los
39:17investigadores
39:17vuelven
39:18a examinar
39:18la unidad
39:19de control
39:19del
39:19vuelo
39:20427
39:20de
39:21USR
39:21y la
39:22someten
39:22a pruebas
39:23más
39:23extremas.
39:24Un compañero
39:25mencionó
39:25una prueba
39:26de choque
39:26térmico
39:27hecha
39:28en el
39:28ejército
39:29en la
39:31cual
39:31si el
39:32actuador
39:32estaba
39:33muy frío
39:33y se
39:34le ponía
39:34fluido
39:35hidráulico
39:35muy caliente
39:36éste
39:37reaccionaba
39:37de manera
39:38extraña.
39:42Así
39:43que hicimos
39:44una prueba
39:44de choque
39:45térmico.
39:46La
39:47UCP
39:47es
39:48enfriada
39:48en
39:48exceso
39:49para
39:49simular
39:50las condiciones
39:50de 40
39:51grados
39:51bajo
39:51cero
39:52a 30
39:52mil
39:53pies
39:53de
39:53altitud.
39:57Luego
39:57se inyecta
39:58rápidamente
39:59con
39:59fluido
39:59hidráulico
40:00muy caliente.
40:06Mientras
40:07estábamos
40:08allí
40:08escuchando
40:09el actuador
40:10se movía
40:10de izquierda
40:11a derecha
40:12de izquierda
40:12a derecha
40:15y se detuvo
40:16y no
40:18se le
40:18ordenó
40:18detenerse.
40:19Se
40:19atascó
40:20miren
40:21dejó
40:22de funcionar
40:22por
40:23completo.
40:24Parece
40:25que la
40:25pequeña
40:25válvula
40:26hidráulica
40:26que controla
40:27el timón
40:27del
40:27Boeing
40:28737
40:28puede
40:29atascarse
40:30en ciertas
40:30circunstancias.
40:32Pero
40:33eso no
40:33es todo.
40:35El avance
40:36más
40:37importante
40:38se
40:39produjo
40:39cuando
40:40un
40:40ingeniero
40:40de
40:40Boeing
40:41tras
40:41examinar
40:42los datos
40:43de esa
40:43prueba
40:45descubrió
40:45algunos
40:46números
40:47que indicaban
40:48que
40:48en ese
40:49punto
40:49la
40:50válvula
40:51se había
40:51invertido.
40:52Es una
40:53revelación
40:53impactante.
40:55No
40:56solo
40:56la doble
40:57servoválvula
40:57puede
40:58atascarse
40:58sino
40:59que también
40:59puede
40:59hacer
41:00que el
41:00timón
41:00se
41:00invierta.
41:02Gira
41:03a la
41:03derecha
41:03y va
41:04a la
41:04izquierda.
41:05es lo
41:05que les
41:05pasó
41:05a los
41:06pilotos.
41:06Algo
41:06tan
41:07inusual
41:07que no
41:08podían
41:09entender
41:09lo que
41:09pasaba.
41:11Hasta el
41:11final
41:11los
41:12pilotos
41:12del
41:12vuelo
41:13427
41:13habían
41:14sujetado
41:14con
41:15fuerza
41:15el
41:15timón
41:15con
41:16la
41:16esperanza
41:16de que
41:17los
41:17ayudara
41:17a salir
41:18de esa
41:18espiral
41:18mortal.
41:19Pero
41:20no
41:20tenían
41:20forma
41:20de
41:21saber
41:21que
41:21estaban
41:21empeorando
41:22aún
41:22más
41:23la
41:23grave
41:23inclinación
41:24del
41:24avión.
41:26Auxiliares
41:27de vuelo
41:27prepárense
41:27para el
41:28aterrizaje.
41:29Los
41:29investigadores
41:30vuelven
41:30a analizar
41:31los datos
41:31del
41:31vuelo
41:32585
41:32de
41:33United
41:33y
41:34concluyen
41:34que la
41:34tripulación
41:35fue
41:41Colorado
41:41Springs
41:42podemos
41:42seguir
41:42la
41:43progresión
41:43de lo
41:43que
41:44hizo
41:44el
41:44capitán.
41:45Está
41:45cerca
41:45del
41:46suelo
41:46y
41:46de
41:46repente
41:47con
41:47el
41:47timón
41:47invertido
41:48presiona
41:48el pedal
41:49pero
41:50el pedal
41:50rechaza
41:51violentamente
41:51su
41:52pierna.
41:53No puede
41:53ser.
41:54Flaps
41:5515.
41:58La
41:58inversión
41:59del
41:59timón
41:59se
42:00ajusta
42:00a lo
42:00que
42:00sabemos
42:01sobre
42:01esta
42:01tripulación.
42:02Pudimos
42:02demostrar
42:03el
42:03modo
42:04de
42:04falla
42:04y la
42:05coincidencia
42:05con las
42:06grabaciones
42:06registradas
42:07en las
42:07cajas
42:08negras
42:08de cada
42:08avión.
42:11Pasaron
42:12menos
42:12de
42:1210
42:12segundos
42:13desde
42:13la
42:13inversión
42:14del
42:14timón
42:16hasta
42:17el
42:17impacto.
42:22Al
42:23concluir
42:23la
42:23investigación
42:25se
42:26realizan
42:26cambios
42:26drásticos
42:27para
42:27mejorar
42:28la
42:28seguridad
42:28del
42:28Boeing
42:29737.
42:31El
42:31regulador
42:32federal
42:32ordena
42:33a
42:33Boeing
42:33rediseñar
42:34la
42:34servoválvula
42:35doble
42:35del
42:35timón
42:36para
42:37eliminar
42:37la
42:37posibilidad
42:38de
42:38inversión
42:39y
42:39reemplazar
42:40esas
42:40válvulas
42:41en miles
42:41de
42:41aviones
42:42737
42:42en todo
42:43el
42:43mundo.
42:44Lo
42:45que
42:45nos
42:45molesta
42:45en la
42:46junta
42:46de
42:46seguridad
42:47es un
42:47accidente
42:48sin
42:48resolución
42:49porque
42:49no
42:50podemos
42:50hacer
42:50cambios
42:51para
42:51mejorar
42:52la
42:52seguridad.
42:53Ahora
42:53gracias
42:53al
42:54US Air
42:54427
42:55y al
42:56United
42:56585
42:57tenemos
42:58una
42:58flota
42:58de
42:58737
42:59más
42:59segura.
43:00La
43:01NTSB
43:02tardó
43:0210
43:02años
43:03en
43:03resolver
43:03los
43:04misteriosos
43:04accidentes
43:05de los
43:05vuelos
43:05585
43:09fue la
43:10investigación
43:10más
43:11larga
43:11en su
43:11historia.
43:14Lo
43:14primero que
43:15dicen las
43:15personas
43:15es quién
43:16imaginó
43:16que esto
43:17podría
43:17pasar,
43:18pero
43:18cuando
43:18revisan
43:19los
43:19datos
43:19la
43:19respuesta
43:20está
43:20ahí.
43:20Eso
43:21fue
43:21una
43:21tragedia
43:22anunciada.
43:23Un
43:23problema
43:24de
43:24inclinación
43:25puede
43:25causar
43:26una
43:26catástrofe
43:26de tal
43:27magnitud
43:27que la
43:28evidencia
43:28suele
43:29ser
43:29escasa,
43:30pero
43:30al
43:30revelar
43:30defectos
43:31profundamente
43:32ocultos,
43:32estas
43:33tres
43:33investigaciones
43:34exhaustivas
43:34cambiaron
43:37la
43:39la
43:39lección
43:40más
43:40importante
43:41para la
43:41industria
43:42y para
43:42el
43:42público
43:43en
43:43general
43:43es que
43:44en un
43:44accidente
43:45tan
43:45complejo
43:45como
43:46este
43:46las
43:46respuestas
43:47pueden
43:47demorar
43:48meses
43:48o
43:48incluso
43:49años.
43:49A veces
43:50puede
43:51que
43:51sean
43:51necesarios
43:52varios
43:52eventos
43:53para
43:53poder
43:53trazar
43:54un
43:54patrón
43:54que
43:55revele
43:55la
43:55respuesta.
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