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  • hace 10 horas
El 12 de febrero de 2009, el vuelo 3407 de Colgan Air entró en pérdida y cayó en un área residencial cerca de Buffalo, Nueva York, matando a las 49 personas a bordo y a una en tierra. Los pilotos cometieron varios errores críticos que fueron atribuidos a la fatiga de estos.

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Transcripción
00:0412 de febrero de 2009 en las afueras de Búfalo, Nueva York.
00:16Tren de aterrizaje.
00:18Abajo.
00:20Abajo.
00:24Dios mío.
00:30El avión entró en pérdida aerodinámica.
00:34No se recuperó.
00:43Es una de las escenas más espeluznantes y repulsivas que he visto en mi vida.
00:47El accidente del vuelo 3407 de Continental Connection sería uno de los más importantes en décadas para la NTSC,
00:55que vería a un padre luchar por cambios en las leyes que gobiernan a las aerolíneas.
01:00Quiero cambiar lo que existe para que ningún otro padre se siente aquí.
01:07¡Mayday! ¡Mayday!
01:17Catástrofes aéreas.
01:19Esta es una historia verdadera.
01:21Está basada en informes oficiales y declaraciones de testigos oculares.
01:27Caída libre.
01:33Febrero 12 de 2009.
01:36El vuelo 3407 de Continental Connection, operado por Colgan Air, va en camino desde Newark, New Jersey, hasta Búfalo, Nueva
01:44York.
01:47Ha sido un vuelo atareado para el capitán Marvin Reslow.
01:51Orienta a la nueva primera oficial, Rebecca Shaw, antes instructora de vuelo en Seattle.
02:00Salud.
02:01Shaw trabaja con la aerolínea hace poco más de un año.
02:04Ahora debe decidir si quiere ascender a capitán.
02:08No sé qué pensar de este ascenso.
02:11Depende de mi jefe.
02:13Piénsalo de esta manera.
02:14Si te quedas en el Q400, obviamente no llegarás a capitán.
02:18Claro.
02:19Y podrías tener una mejor calidad de vida y un horario.
02:24Shaw entrenó para ser primer oficial en el avión que vuelan ahora.
02:28Un Bombardier Q400 de fabricación canadiense.
02:31Es un turbohélice bimotor popular entre las aerolíneas regionales.
02:39Los 45 pasajeros han tenido una larga noche.
02:44Su avión tuvo una demora de dos horas en Newark.
02:47Retraso considerablemente más largo que su viaje.
02:52El vuelo 3407 se dirige hacia el noroeste, sobre el norte del estado de Nueva York.
02:58El viaje demora solo 53 minutos.
03:03La visibilidad es mala y hay pronóstico de nieve y vientos moderados en Búfalo.
03:13Solo agua, por favor.
03:16Elise Kousner es alumna de la Escuela de Leyes de la Florida en Jacksonville.
03:23Va a visitar a su familia en Búfalo.
03:27Tenía cinco sobrinas y sobrinos.
03:29Dos de ellos tuvieron una celebración en la escuela.
03:34Querían que su tía Ellie viniera.
03:37Usaban cualquier pretexto.
03:39Habló con todos nosotros desde Newark.
03:41Hola.
03:42Nos llamó desde la sala de espera.
03:44Ya llevamos más de dos horas.
03:45Estaba muy molesta por la demora.
03:51Desde la cabina de mando les habla su primer oficial.
03:55Parece que en este momento estamos a unos 10, quizá 15 minutos de Búfalo.
04:00Las condiciones meteorológicas son de niebla y algo de nieve.
04:04Permanezcan en sus sillas para que los auxiliares de vuelo puedan preparar la cabina para el aterrizaje.
04:09Gracias.
04:133-4-0-7.
04:14Desciende y mantenga 700 metros.
04:17Entendido.
04:18700 metros.
04:19Colgan 3-4-0-7.
04:24Revisemos al mismo tiempo la lista de verificación de descenso y la de aproximación.
04:29Muy bien.
04:30Activados.
04:32Activados.
04:33Sistema de alerta de proximidad a tierra.
04:36Alerones a 15 grados.
04:37Los pilotos hacen una serie de ajustes para continuar con la aproximación para el aterrizaje.
04:43Transferencia desactivada.
04:46Los pasajeros ya vislumbran las luces de los suburbios de Búfalo.
04:52Clarence Center está en la trayectoria de aproximación para las aeronaves que aterrizan en el aeropuerto de Búfalo.
05:09Tren de aterrizaje.
05:12Abajo.
05:13Abajo.
05:16Alerones 15.
05:17Los alerones extendidos proveen más fuerza sustentadora, permitiéndole al avión desacelerar hasta su velocidad de aproximación final.
05:30De pronto, la palanca de mando empieza a vibrar.
05:36El Q400 se sale de control.
05:44El Capitán Renslow lucha por mantener su avión en el aire.
05:47¡Elévate!
05:50Pero este parece caer voluntad propia.
06:09¡Dios mío!
06:15Subamos el tren de aterrizaje.
06:18¡Tren de aterrizaje arriba!
06:26¡Nos caemos!
06:37El avión cae sobre una casa en Long Street.
06:48En el control de tráfico aéreo en Búfalo, el vuelo 3407 desaparece del radar.
06:56Colgan Air, dime si lo tienes.
06:58¿Cuál es su código?
06:59Colgan 3407.
07:02No, no lo tengo.
07:03¿Ves algo?
07:04Nada.
07:09Bien.
07:09Llama a los bomberos.
07:12Jamás olvidaré las palabras del despachador.
07:15Avión accidentado, casa incendiada.
07:18Inmediatamente me puse las botas y el traje.
07:21Me subí al camión de bomberos y salí.
07:26Los bomberos no tienen que ir lejos.
07:296038 Long Street, casa de la familia Wilinski, queda a menos de una cuadra de la estación de Clarence Center.
07:36Cuando viré hacia la ciudad, todo estaba iluminado.
07:39El humo ascendía, se veían las llamas.
07:44Karen Wilinski y su hija logran salir de su casa, pero su esposo Douglas muere.
07:52Mi reacción inicial fue, no es posible que alguien salga con vida, pero el servicio de emergencias informó que tenía
08:00dos personas que llevaba en ese momento hacia el hospital.
08:04Pregunté, ¿cuáles bomberos son?
08:05Y me contestaron, no son bomberos, jefe, son sobrevivientes de la casa.
08:10Tuve que ir hasta la ambulancia y mirar para creer.
08:15Los bomberos nunca habían visto un incendio como este.
08:19Si alguna vez han ido a una fogata y se han acercado a metro y medio y no han podido
08:25resistir más, es lo que se sentía a 30 metros de distancia.
08:31Su altura fue increíble, obviamente por la cantidad de combustible que con seguridad se encendió.
08:38La zona de escombros era muy extensa.
08:40Fue en realidad una escena dantesca.
08:45Vivimos muy cerca de donde cayó el avión.
08:48Mi hijo venía a casa y pasó por el sitio del accidente.
08:52Me llamó y me dijo, se cayó un avión en Clarence.
08:54No se nos ocurrió que fuera el vuelo donde venía Ellie.
08:59El vuelo 3407 se había caído a 8 kilómetros del aeropuerto de Buffalo.
09:05Los 49 pasajeros y su tripulación habían muerto, incluyendo al capitán Marvin Dreslow y la primera oficial Rebecca Shaw.
09:15Pero muchas más personas pudieron morir.
09:19Cuando te imaginas una casa y un avión encima de ella, la casa destruida, el avión destrozado, con solo la
09:27parte de la cola intacta,
09:29te preguntas, ¿cómo pudo ocurrir esto sin que todo el sector desapareciera?
09:37Mi hijo llamó de nuevo.
09:39Dijo que era el avión donde venía Ellie y agregó, papá, no hay sobrevivientes.
09:44En ese momento mi esposa gritó y se desmayó.
09:47Dice Chris que nunca había oído a su madre hacer un ruido como ese y espero que nunca lo vuelva
09:52a oír.
09:52En ese momento supimos que se había ido.
09:55Eso fue tal vez unos 45 minutos después del accidente.
10:11La escena en la mañana era de absoluta devastación.
10:18Hola, soy investigador. ¿Puedo pasar a mirar?
10:21Clint Crook-Chanks es uno de los primeros investigadores en el caso.
10:26Cuando llegamos al sitio todavía había llamas.
10:29Resultaron ser de la tubería de gas que se rompió dentro de la casa.
10:32Los bomberos apagaban el fuego y éste se reiniciaba.
10:38Es una de las escenas más espeluznantes y repulsivas que he visto en mi vida.
10:44El vuelo 3407 era un avión pequeño, pero es el peor accidente aéreo en Estados Unidos en más de siete
10:50años.
10:51Se convertirá en una de las investigaciones más importantes de la NTSB o Junta Nacional de Seguridad de Transporte.
11:05El incendio en el sitio del accidente del vuelo 3407 es voraz, impidiendo que los investigadores examinen los escombros.
11:21Creo que allí pueden estar.
11:23El avión cayó dentro de una casa y ardió toda la noche.
11:27Los escombros estaban dentro de ella.
11:30Nuestra preocupación es que perdemos evidencia.
11:33Esta es perecedera y si no podemos entrar y apagar el fuego, quizá no podamos recuperar evidencia que podría ayudarnos
11:40en la investigación.
11:42Kruk-Chanks necesita urgentemente recuperar las cajas negras que podrían contener valiosos indicios relacionados con el accidente.
11:50Las grabadoras estaban en la cola del avión.
11:54Normalmente los investigadores no se acercan al lugar de un accidente que está en llamas.
11:59Pero si las cajas negras no pueden rescatarse, quizá nunca sepan cuál fue la causa del accidente del vuelo 3407.
12:07Empezamos a hurgar entre los escombros y descubrimos en dónde estaban.
12:14Miren, probablemente estén aquí.
12:17El tablero de acceso está al otro lado.
12:20Tendremos que abrir un orificio aquí.
12:22Los bomberos llevaron una sierra.
12:24Pudimos abrir un orificio en el costado del fuselaje.
12:28Con la mano alcanzamos las cajas negras.
12:33Es suficiente. Toma.
12:37Para alivio de todos, las cajas negras están intactas.
12:43Sacamos las grabadoras del avión y las subimos al jet que las llevó a nuestra sede en Washington.
12:52Ahora los investigadores se enfrentan a un nuevo obstáculo.
12:56Lo poco que queda de la aeronave está revuelto con restos humanos y escombros de la casa.
13:03Todo se quemó y quedó en el sótano.
13:06Para recuperar el avión, teníamos que buscar entre escombros de unos tres metros de alto.
13:13Las autoridades se preguntan cómo rescatar evidencia útil de este caos.
13:22Reciben valiosa ayuda de una fuente inesperada.
13:25Consiguen el apoyo de un grupo de estudiantes que aprende a procesar escenas de crimen
13:29para separar los restos humanos de los demás escombros.
13:35Eran alumnos de posgrado de una universidad local, estudiantes de antropología forense.
13:39Les interesaba buscar restos humanos entre los escombros.
13:43El tren de aterrizaje está por allá.
13:46Es un trabajo molesto y minucioso,
13:48pero les permite a los investigadores concentrarse en los restos del avión.
13:53Estábamos de rodillas, con escobas, palas pequeñas, sacando escombros.
13:58Tratábamos de identificar si eran de la casa o del avión y luego los clasificábamos.
14:07Como ingeniero estructural, mi primera tarea era descubrir si el avión había llegado intacto a la escena del accidente.
14:14Los escombros se estudian cuidadosamente para determinar si las cuatro esquinas del avión,
14:19nariz, cola y las puntas de las dos alas, están presentes.
14:27Si encontramos las cuatro esquinas del avión, sabemos que no hubo ningún deterioro en vuelo.
14:32Ninguna pieza se desprendió que hubiera podido causar el accidente.
14:36El fuego consumió un ala.
14:39La otra está destrozada.
14:41Miren esto.
14:43Pero los investigadores poco a poco encuentran lo que estaban buscando.
14:47Es la última pieza, la izquierda.
14:50Varios días después de iniciada la investigación,
14:53encontramos evidencia del ala izquierda y la nariz al retirar unos escombros.
14:59Los investigadores tienen ahora las piezas que necesitan para concluir que todo el avión está en el sitio del accidente.
15:06La causa del desastre no fue resultado de un deterioro en vuelo.
15:18La tragedia del vuelo 3407 está bajo intenso escrutinio en las oficinas de la NTSB en Washington.
15:25Los oficiales intentan determinar si alguna clase de falla causó el accidente.
15:30Sabíamos que era un accidente de aterrizaje y queríamos revisar el desempeño de la aeronave
15:36y luego también la continuidad del control de vuelo.
15:39Gran parte de esta responsabilidad recae en Scott Warren.
15:43Mi función en la investigación era encabezar el grupo de sistemas para la Junta de Seguridad.
15:49Estaba encargado de examinar todos los sistemas de la aeronave.
15:52Warren analiza la caca negra de la cabina de mando de la aeronave o CBR
15:57para determinar si hay indicaciones de algún problema en la cabina de mando.
16:00Puedan preparar la cabina para la llegada, gracias.
16:05¿Hay hielo en el parabrisas?
16:08Descubre que seis minutos antes del accidente, la tripulación del vuelo 3407
16:12notó una acumulación de hielo sobre la aeronave.
16:16Tengo bastante hielo a mi lado, ¿y en el tuyo?
16:20Sí, hay mucho hielo.
16:23El hielo puede ser una amenaza mortal para cualquier avión.
16:28Si una aeronave tiene hielo encima, tendrá más resistencia aerodinámica y requerirá más potencia.
16:38Hay mucho hielo en los bordes anteriores.
16:41Hasta hace un año, Rebecca Shaw no tenía ninguna experiencia con la acumulación de hielo sobre una aeronave.
16:47Nunca había visto condiciones de hielo.
16:50Nunca he deshelado.
16:54Cuando el hielo se acumula sobre el ala, le agrega peso al avión, pero lo más importante aún es que
17:00cambia su forma.
17:01Y desde luego, la forma curva del ala es lo que crea la fuerza sustentadora.
17:05Entonces, al cambiar las características de la sustentación del avión, es más difícil que vuele.
17:12En otro momento me hubiera enloquecido.
17:14Al ver tanto hielo hubiera dicho, Dios mío, vamos a caer.
17:17Nunca voy a caer.
17:21Observar que había hielo sobre el avión fue algo importante.
17:25Pero también lo hubiera sido verificar que los equipos anti-hielo y de deshielo estuvieran activados.
17:30Y no había indicación en la grabadora de voz de que esta verificación se hubiera hecho.
17:36Alerones 15.
17:36La caja negra revela que pocos minutos después de que la tripulación detectó el hielo, un dispositivo llamado aviso de
17:43pérdida de sustentación se activó.
17:45Era una advertencia de que el avión pronto entraría en pérdida.
17:48Literalmente se precipitaría a tierra.
17:52Después, eso exactamente fue lo que ocurrió.
17:58¡Nos caemos!
18:01Sabíamos que hubo condiciones de hielo, pero ¿eran lo suficientemente intensas para causar una falla en este avión?
18:08El hielo es ahora el principal sospechoso en el accidente del vuelo 3407.
18:14Si es hielo, comprobémoslo.
18:17Supimos que teníamos un accidente por acumulación de hielo.
18:20Dijimos, si esa es la causa, tenemos que buscar los aspectos claves de la misma, verificarlos y encontraremos la respuesta.
18:29Pero algunos familiares de las víctimas están menos convencidos.
18:33Creímos que era un accidente relacionado con la acumulación de hielo.
18:36La noche estaba fría, pero luego empezamos a hablar con personas que conocían el transporte aéreo, incluso pilotos.
18:42Nos miraban con recelo y decían, no creo, eso no tiene sentido.
18:46Eso no hace sentido.
19:20Estas botas se diseñan para inflarse periódicamente.
19:24Al inflarse, arrancan el hielo que está acumulado en los bordes anteriores.
19:30Warren se pregunta ahora si la tripulación del vuelo 3407 activó su equipo de deshielo.
19:37Estudia la información de la otra caja negra del avión, su grabadora de información de vuelo, o FDR.
19:44Este aparato registra el funcionamiento de los sistemas cruciales de la aeronave, incluyendo el mecanismo de deshielo.
19:52Sabemos por la información de la FDR que la tripulación activó el sistema de deshielo y que funcionó durante la
19:58mayor parte del vuelo.
20:00Desde luego, al final del vuelo se registró como activo.
20:05Ahora Warren debe averiguar si el mecanismo realmente estaba funcionando.
20:08Que la grabadora indique que el sistema está activo es un comienzo, pero no necesariamente se puede creer en esa
20:15sola información.
20:16La única manera de saber es encontrar lo que queda del sistema de deshielo del avión y determinar si estaba
20:22activo cuando la aeronave cayó a tierra.
20:25El equipo de Kruk-Chang busca un componente crucial del sistema, las válvulas.
20:32Disculpen.
20:33Bien, quiero que vean esto.
20:35En cuanto a las válvulas de deshielo, ya saben cómo son.
20:38Busquen algo así.
20:39Si las encontramos, podemos probarlas y saber si funcionan correctamente.
20:43¿Ya las vieron?
20:44Las válvulas serán muy importantes porque son el componente clave que extrae el aire de los motores.
20:50Aquí se origina el aire para el sistema de deshielo.
21:08Muy bien, faltan cinco.
21:20Cinco de las seis válvulas del sistema de deshielo del avión finalmente se recuperaron.
21:26Algunas estaban quemadas, otras en buen estado.
21:29Reunimos todas estas válvulas y llevamos a cabo las pruebas que creímos apropiadas para el nivel del daño.
21:35Revisamos el nivel de conductividad eléctrica y las lecturas de presión.
21:40Revisamos una gran variedad de aspectos dependiendo del estado de cada válvula.
21:45Y hasta donde pudimos detectar, todas estaban funcionando adecuadamente.
21:51¿Hay hielo en el parabrisas?
21:53Sí, tengo bastante.
21:55Ahora los investigadores deben tener en cuenta la posibilidad...
21:58Sí, hay mucho.
21:59...de que había tanto hielo acumulado en las alas que el sistema de deshielo no pudo eliminarlo con suficiente rapidez.
22:05Hay mucho hielo en los bordes anteriores.
22:11Había ocurrido antes.
22:13En Roslawn, Indiana, un avión regional de construcción francesa se precipitó a tierra en 1994 después de una catastrófica acumulación
22:22de hielo en sus alas.
22:30Al analizar cuánta potencia se necesitaba para mantener su velocidad de vuelo, los investigadores llegaron a una sorprendente conclusión.
22:38La aeronave volaba como si tuviera una cantidad relativamente pequeña de hielo sobre sus alas.
22:43Era una condición controlada.
22:45Parece normal.
22:46No estaba sobrecargada.
22:48No era excesiva.
22:50Si el hielo no derribó el avión, alguna otra cosa lo hizo entrar en pérdida.
22:57Warren estudia el manual de operación del Q400 para saber la velocidad de pérdida del avión,
23:03la velocidad a la cual no puede generar suficiente sustentación para mantenerse en el aire.
23:08Descubre que en las condiciones en las cuales volaba el vuelo 3407 es de aproximadamente 111 nudos.
23:14Luego compara la velocidad de pérdida del avión con su velocidad real inmediatamente antes de que el aviso de pérdida
23:21de sustentación se activara.
23:24131 nudos por encima de la zona de peligro.
23:29Alerones 15.
23:33Cuando el aviso de pérdida de sustentación se activó,
23:40No necesariamente estaban a punto de entrar en pérdida.
23:47Aún les faltaban 20 nudos.
23:52Esta nueva revelación profundiza el misterio del vuelo 3407.
23:56Si no estaba en pérdida, ¿por qué cayó a tierra?
24:04Los investigadores ponen su atención en los segundos críticos antes de que el vuelo 3407 se saliera de control.
24:11Buscan indicios que puedan explicar por qué se activó la alarma de pérdida cuando la aeronave volaba dentro de sus
24:17márgenes de seguridad.
24:20Descubren que este avión tiene una característica exclusiva,
24:23conocida como interruptor de velocidades de referencia,
24:26que regula la sensibilidad del aviso de pérdida de sustentación del avión.
24:30En mi experiencia, muy pocos aviones tienen este interruptor.
24:34Este avión es el único que conozco que tiene uno en el panel del techo.
24:38Fue diseñado por el fabricante como característica de seguridad adicional.
24:43¿Velocidad de referencia?
24:45Los pilotos deben accionar el interruptor de velocidades de referencia cuando van a volar en condiciones de hielo.
24:51Probablemente tendremos hielo.
24:53Cuando está en la posición aumentar, los pilotos deben volar a una mayor velocidad
24:57para contrarrestar el efecto de resistencia aerodinámica que tenga el hielo sobre la aeronave.
25:03En condiciones de hielo y acumulación sobre las alas,
25:06la pérdida de velocidad puede aumentar,
25:08y por lo tanto este interruptor de velocidades de referencia activa la advertencia más pronto o a una mayor velocidad.
25:17Lo que el interruptor hace es cambiar las condiciones de activación del aviso de pérdida de sustentación.
25:23Tuvimos que preguntarle al fabricante cómo funcionaba el interruptor
25:26y descubrimos que era parte de la descripción de los sistemas que recibían las tripulaciones en su entrenamiento.
25:32Sin embargo, este no fue muy extenso para manejarlo.
25:35Parecía demasiado sencillo para dedicarle tiempo.
25:39Los investigadores necesitan saber si la tripulación del vuelo 3407 accionó el interruptor de velocidades de referencia,
25:46activando el aviso de pérdida de sustentación a una velocidad mayor de la normal.
25:53La caja negra no muestra si el interruptor estaba accionado.
25:56Los investigadores deben encontrar otra forma de determinar su posición en el momento del accidente.
26:09Habla Clint.
26:10A Krupp-Chanks le asignan una nueva prioridad.
26:13Veré si lo encuentro.
26:14Recuperar el tablero de protección contra el hielo de la cabina de mando del Q400
26:18que aloja el interruptor de velocidades de referencia.
26:22Como el tablero estaba dentro de la cabina, encontrarlo es un reto.
26:27El fuego consumió la mayor parte del extremo anterior del avión.
26:30No encontramos nada, excepto fragmentos de aluminio fundido, pequeños nudos de alambre y mucha ceniza.
26:37Sin embargo, después de una minuciosa búsqueda,
26:40Krupp-Chanks descubre que el tablero de protección contra el hielo es una de las pocas piezas de la cabina
26:45de mando que sobrevivió.
26:46Bingo.
26:48Pero las perillas e interruptores están escasamente reconocibles.
26:53Krupp-Chanks examina el panel carbonizado para determinar la posición del interruptor de velocidades de referencia.
26:59Estaba colocado para activar advertencias de pérdida a velocidades más altas que las normales.
27:05El interruptor de velocidades estaba en la posición a aumentar.
27:11Este descubrimiento solo plantea más interrogantes.
27:16Probablemente tendremos hielo.
27:18La caja negra indica que cuando Renslow iniciaba su descenso hacia Buffalo, su avión volaba a velocidad de aproximación normal.
27:27Tren de aterrizaje abajo.
27:29Esto es extraño, porque con su interruptor de velocidades de referencia accionado, debería estar volando más rápido.
27:37Pues el interruptor se lo debió recordar.
27:41¿Por qué no lo hizo?
27:42La computadora del avión le advirtió a la tripulación que aumentara su velocidad según la configuración elegida, mostrando una serie
27:50de barras rojas sobre el indicador de velocidad.
27:52Y tendrías mejor calidad de vida.
27:54Estas barras advierten a los pilotos que un aviso de pérdida de sustentación es inminente.
27:58Correcto.
27:59Si el piloto mira el indicador de velocidad, debe ser consciente de que el avión vuela despacio y puede llegar
28:04una advertencia de pérdida.
28:09Parece que a Renslow y Shaw los sorprendió fuera de guardia.
28:12No obstante, hubieran podido fácilmente corregir la situación.
28:17Cuando el aviso de pérdida de sustentación se activó, hubieran podido apagar el interruptor o bajar la nariz y aumentar
28:23su velocidad.
28:25Es evidente para los investigadores que el vuelo 3407 no estaba en peligro de pérdida cuando el aviso de pérdida
28:31de sustentación se activó.
28:33Ahora necesitan saber exactamente qué ocurrió después de que se activó la advertencia de pérdida.
28:39Construyen una simulación animada del accidente basada en la información de las cajas negras.
28:45Miren cómo se activa el aviso de pérdida.
28:49Ilustra que, inmediatamente después de que se activó el aviso de pérdida de sustentación, el avión de pronto se elevó.
28:56Esta acción disminuyó dramáticamente la velocidad de la aeronave y en ese momento sí entró en pérdida.
29:01El avión entró en pérdida aerodinámica y no se recuperó.
29:05Cabeceó y cayó a tierra.
29:07Los investigadores están desconcertados.
29:10El vuelo 3407 no estaba en pérdida cuando el aviso de pérdida de sustentación se activó, pero pocos segundos después
29:16sí.
29:17Cada acción de la tripulación durante ese breve lapso ahora exige cuidadoso escrutinio.
29:23¿Qué hicieron?
29:26Es un enigma.
29:28Una tripulación de vuelo entrenada tiene un avión que no está en pérdida y en un espacio de pocos segundos
29:34lo hace caer a tierra.
29:36Cada vez que hay una aparente pérdida sin una razón es un misterio.
29:40Se esperaría que ninguna tripulación de vuelo hiciera entrar en pérdida a una aeronave.
29:44Entonces la pregunta es, ¿por qué?
29:48Ahora la investigación se centra en la tripulación.
29:54Específicamente a sus acciones durante los segundos críticos después de que se activó la alarma de pérdida.
30:00Queríamos saber si volaron el avión como los entrenaron según los procedimientos operativos corrientes que aparecen en sus manuales de
30:07vuelo.
30:10La grabadora de información de vuelo retiene información de más de mil diferentes aspectos de las operaciones de vuelo del
30:16Q400
30:17desde la velocidad de altura hasta la posición de los pedales y reguladores.
30:23También registra los movimientos del control de vuelo más importante, la palanca de mando.
30:32Los pilotos usan la palanca de mando para cambiar la posición de los elevadores y alerones que manejan la dirección
30:38del avión.
30:41La caja negra de vuelo almacena información no solo de la posición de la palanca de mando, sino de la
30:46fuerza que se le aplica.
30:50La FDR registra las posiciones de control, tiene sensores en la palanca de mando y en el volante de mando.
30:58Lo que Scott Warden encuentra cuando analiza la posición de la palanca de mando es inconcebible.
31:04En respuesta al aviso de pérdida de sustentación, el capitán Reslow ha debido empujar la palanca hacia adelante para bajar
31:11la nariz y aumentar la velocidad.
31:13Pero hizo lo contrario.
31:15La tripulación, en vez de empujar hacia adelante, que es la respuesta normal a la activación del aviso de pérdida,
31:21llevaba los controles hacia atrás.
31:25La nariz se elevó, la velocidad disminuyó y la aeronave entró en pérdida.
31:30El capitán Reslow aparentemente manejó en forma equivocada una de las maniobras más elementales del pilotaje, la recuperación de una
31:39pérdida.
31:41Lo más importante que se requiere es un aumento de velocidad para salir de la emergencia.
31:49El procedimiento de recuperación es relativamente sencillo y conciso.
31:54Empujar hacia adelante los controles y agregar plena potencia.
31:58Si en cualquier momento el capitán lo hace, hubiera tenido una gran posibilidad de recuperarse rápidamente.
32:09Por lo que averiguamos, esa pérdida era recuperable en varios niveles y momentos.
32:13No había razón para que ese avión se cayera.
32:17Los investigadores también averiguan que la primera oficial, Shaw, en su intento por ayudar a Renslow a enfrentar la crisis,
32:23involuntariamente empeora la situación.
32:25Subió los alerones.
32:27Subió los alerones, reduciendo la cantidad de sustentación mientras el avión luchaba por permanecer en el aire.
32:34Si la primera oficial sencillamente dice, estamos en pérdida, aumenta la potencia, baja la nariz, el avión se hubiera recuperado.
32:43Es triste reconocer que esos hechos sucedieron y la tragedia que ocasionaron.
32:50Se concluye que la falla del capitán Renslow, al no responder debidamente a la advertencia de pérdida, fue la causa
32:56primaria del accidente del vuelo 3407.
32:59Como el tema es ahora error del piloto y no falla mecánica, llaman al investigador de desempeño humano, Evan Byrne.
33:08Su primera pregunta, ¿por qué ni Renslow ni Shaw notaron que su velocidad no era la requerida para las condiciones
33:14de hielo?
33:17En este caso, tenemos en cuenta el hecho de que había indicaciones claras y reales del manejo en la velocidad,
33:24a las cuales el capitán no le dio a la grabación de voz de la cabina de mando para tratar
33:31de entender qué pudo llevar a ese descuido.
33:38Se entera que la tripulación habló durante todo el vuelo.
33:42La conversación continuó durante la aproximación de aterrizaje.
33:46Es una violación de una regla conocida como la cabina estéril que prohíbe cualquier conversación que no sea esencial durante
33:52las fases críticas del vuelo.
33:53Y dijo, sí, tendrás un ascenso.
33:56Bla, bla, bla.
33:59Prohíbe las conversaciones que no estén relacionadas con la operación del vuelo.
34:04Revisemos al mismo tiempo la lista de verificación de descenso y la de aproximación.
34:10Activados.
34:11Byrne también descubre que debido a las bromas en la cabina, la tripulación revisó listas de verificación y recibió instrucciones
34:17tarde.
34:20Transferencia desactivada.
34:22La tripulación distraída tal vez no vio la barra roja que indicaba que volaban demasiado despacio para las condiciones que
34:28soportaba el avión.
34:30Aproximación completa.
34:33Excelente.
34:34Cuando las tripulaciones se desvían de los procedimientos operativos corrientes y revisan las listas de verificación tarde o no cumplen
34:41los requisitos,
34:42se hacen más vulnerables a errores sutiles que pueden cometer involuntariamente
34:47y que llevan a sobresaltos o eventos a los cuales tienen que responder.
34:52La evidencia es inequívoca.
34:54La tripulación del vuelo 3407 estaba considerablemente distraída durante la aproximación.
34:59Entró durante la entrevista y dijo, sí, tendrás un ascenso.
35:04Olvidaron el interruptor de seguridad que les exigía volar más rápido de lo normal.
35:09Pasaron por alto indicaciones de que volaban demasiado lento para las condiciones de hielo.
35:15Luego, el capitán Renslow reaccionó de forma equivocada a una advertencia de pérdida sellando el destino del avión.
35:27¿Cuál fue la causa para que una tripulación entrenada diera tantos pasos en falso?
35:32Algo se presentará.
35:33Encuentra una pista en la grabación de voz de la cabina de mando.
35:38Disculpa.
35:44La tripulación mostraba señales de fatiga.
35:47¿Podrían Renslow y Joe haber estado demasiado cansados para desempeñarse eficazmente en la cabina?
35:53Es una pregunta difícil.
35:55Contestarla requiere indagar sus movimientos durante las 72 horas previas al accidente.
35:59Es trabajo básico en la investigación reunir todas las pruebas que podamos.
36:06Bern entrevista a las familias de los pilotos.
36:08La señora Renslow, por favor.
36:12Estudia las facturas de los teléfonos celulares de los pilotos y los registros de sus mensajes de texto.
36:18Investiga la red sistematizada de la aerolínea para determinar si y cuándo la tripulación la usó para revisar sus itinerarios.
36:25Necesita hacerle seguimiento a todos sus movimientos.
36:28¿A qué hora salió Rebeca?
36:31Abordamos a sus colegas y a otros pilotos, a la gente del aeropuerto, a los instructores.
36:36Hablamos con todos ellos de sus actividades recientes.
36:41Averigua que ninguno de los pilotos vivía cerca de Newark, pero sus salarios no les permitían pernoctar en hoteles.
36:47El capitán Renslow ganaba 60 mil dólares al año en Colgan Air.
36:51La primera oficial, Joe, recibía menos de 16 mil dólares al año, un salario muy inferior al de un conductor
36:58de autobús promedio.
37:00Como resultado, ambos pilotos habían hecho viajes largos para llegar a Newark.
37:05El capitán Renslow desde su casa en Florida y Rebecca Show desde Seattle, Washington.
37:15De hecho, Show había viajado toda la noche desde Seattle en un vuelo de carga que hacía escala en Memphis.
37:24El capitán Renslow había pasado la noche en el salón de las tripulaciones de la aerolínea en el aeropuerto de
37:29Newark después de haber trabajado dos días.
37:35Lo vieron dormido en un sofá en el salón.
37:40Esto iba en contra del reglamento de la compañía, pero los pilotos que no podían pagar alojamiento cerca del aeropuerto
37:46lo hacían de todas maneras.
37:47Los registros indican que a las 3 y 10 de la mañana, el día del accidente, Renslow estaba despierto.
37:53Revisó su itinerario de trabajo en la red sistematizada de la aerolínea.
38:03Y ahora, búpalo.
38:07A las 7 y 29 de la mañana, Rebecca Show le envió un mensaje de texto a su esposo diciéndole
38:12que había llegado bien a Newark.
38:17Cariño, soy yo.
38:19Los registros telefónicos indican que más tarde en la mañana, el capitán Renslow habló por teléfono varias veces.
38:26Vieron a Rebecca Show haciendo una siesta para recuperar el sueño que había perdido en el vuelo de la noche
38:31anterior.
38:35No durmió bien.
38:40Concluimos que ambos miembros de la tripulación experimentaron los efectos de la fatiga en el momento del accidente.
38:47Su trabajo era estar pendiente de la velocidad y del panel de instrumentos.
38:52Y en mi opinión, estaba cansada hasta el punto de estar somnolienta.
38:57Y creo que también él lo estaba.
38:59No han debido volar ese avión.
39:04La revelación lleva a John Kostner a convertirse en un feroz defensor de cambios en la industria.
39:11Despierta la conciencia tanto de legisladores como del público respecto a la necesidad de mejorar la reglamentación que rige a
39:17los pilotos de las aerolíneas regionales.
39:20Apoyamos a las familias del vuelo 3407.
39:24Agradecemos a representantes, congresistas y senadores por su ayuda.
39:29Lleva su lucha hasta Washington, D.C.
39:33Teníamos que hacer algo y empezamos a defender la causa en Washington cada semana.
39:37Hicimos innumerables viajes e inmediatamente las familias se involucraron.
39:43Asistimos a las sesiones y empezamos a participar con sugerencias.
39:49El accidente del vuelo 3407 centró la atención del mundo en un problema de seguridad creciente.
39:56Los familiares de las víctimas ayudarán a eliminar esa amenaza.
40:04El accidente del vuelo 3407 dejó al descubierto enormes fallas en las reglamentaciones que rigen las aerolíneas regionales.
40:13Estas aerolíneas pequeñas cubren la mitad de todos los vuelos diarios de pasajeros en Estados Unidos.
40:19Sus pilotos son por lo general más jóvenes y menos experimentados.
40:23Ganan menos y trabajan largas horas.
40:25Sus niveles de seguridad, de entrenamiento, de instrucción son muy diferentes a los de las compañías grandes.
40:32Su nivel salarial obviamente también.
40:34No pueden por lo tanto traer pilotos más calificados.
40:38Los salarios son muy bajos, las condiciones de trabajo difíciles y no atraen el mismo nivel de aspirantes de antes.
40:47Algunas aerolíneas regionales no tienen más opción que contratar a las primeras personas
40:53que cumplan los requisitos mínimos.
40:57En Estados Unidos, de los siete accidentes fatales de vuelos de pasajeros en los últimos diez años,
41:02en cinco estuvieron involucradas aerolíneas regionales.
41:09Estos incluyen el accidente del vuelo 5191 de Delta Connection en agosto de 2006,
41:15en el cual murieron 49 personas cuando la tripulación despegó por la pista equivocada.
41:23La campaña de John Kostner para cambiar las leyes que rigen a los pilotos ha tenido buenos resultados.
41:29Confiamos en su apoyo, lo necesitábamos, ustedes nos fortalecieron, queremos decirles gracias.
41:36Año y medio después del accidente, bajo presión de Kostner y otros familiares de las víctimas,
41:40el Senado de Estados Unidos pasó un proyecto de ley que hace más estrictos los requisitos de entrenamiento
41:46y obliga a la FAA, Agencia Federal de Aviación, a redactar una nueva reglamentación en relación con la fatiga de
41:53los pilotos.
41:54Ya están en proceso estudios relacionados con el problema de los pilotos con exceso de cansancio.
42:01En la Universidad de Iowa, los investigadores desarrollan un sistema que podría ayudarles a los pilotos a resistir la fatiga,
42:08a mantenerse atentos a la tarea crítica de volar un avión y a evitar futuras tragedias como la del vuelo
42:143407.
42:18Thomas Snell es ingeniero de factores humanos.
42:23Usamos una serie de sensores neurocognitivos y fisiológicos con los sujetos, pilotos que invitamos a participar en nuestros estudios.
42:33Este sensor flotará libremente.
42:38Estudia cómo los pilotos se mantienen alerta en la cabina con un sujeto de estudio que hace un viaje en
42:43un simulador.
42:45Usando sensores, puede determinar qué tan alerta e involucrado está un piloto.
42:49Esta investigación podría llevar al desarrollo de detectores de fatiga en los aviones.
42:55Intentamos predecir el estado de un piloto para poder hacer ajustes en la cabina que eviten que el problema empeore
43:03o incluso que comience.
43:05Monitoreamos la actividad cerebral, la actividad del movimiento ocular, el corazón, por medio de electrocardiogramas, la respiración y otros parámetros,
43:14en un esfuerzo por establecer el estado del piloto o el de la tripulación.
43:19¿Están fatigados?
43:21¿Trabajaron excesivamente?
43:28En esta parte están muy somnolientos.
43:31Como pueden ver, su mirada denota aburrimiento.
43:39Snell le ordena al simulador de vuelo producir una falla de sistemas en la cabina.
43:47Los sistemas hidráulicos fallaron, los alerones no funcionan.
43:54Activa el mapa térmico para reconocer su actividad cerebral.
43:59Prepárense para impacto.
44:02Cuando una tripulación está fatigada, lo que vemos es que su reacción a los eventos puede ser más lenta y
44:08ocurrirán errores en la cabina.
44:12Son precisamente los errores de esta clase, de parte de Renslow y Shaw,
44:18los que finalmente ocasionaron el accidente del vuelo 3407.
44:24y la muerte de 50 personas.
44:31Fue una tragedia previsible, no ha debido ocurrir,
44:34y puede repetirse si no hacemos algo al respecto.
44:38Quiero cambiar lo que existe para que ningún otro padre pase por esto.
44:46Quiero cambiar lo que existe.

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