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El 4 de abril de 1994, el vuelo 433 de KLM Cityhopper se estrelló contra un campo mientras intentaba un aterrizaje de emergencia en el Aeropuerto de Ámsterdam-Schiphol, matando a 3 de las 27 personas a bordo. El accidente se debió a la reacción inapropiada de la tripulación ante una maniobra de motor y al aire con empuje asimétrico, que fue ocasionado por una falsa alarma.
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TVTranscripción
00:00Un avión de pasajeros se prepara para aterrizar en el aeropuerto de Ámsterdam.
00:05Pista a la vista.
00:07Y de repente...
00:11¡Contrólelo! ¡Contrólelo! ¡Contrólelo!
00:13Ocurre un desastre.
00:21Los investigadores están bajo presión para descubrir la razón.
00:26Cuando algo pasa en el aeropuerto, recibe más atención del público.
00:31Pero es difícil encontrar las respuestas.
00:34No había nada que indicara que estaban en una situación desesperada.
00:38El examen cuidadoso de la evidencia.
00:41No hay nada malo aquí. El medidor funciona bien.
00:43Solo aumenta el misterio.
00:46¿Por qué razón ellos decidieron volver?
00:48¿Pueden los investigadores descubrir qué fue lo que le ocurrió al vuelo 433?
00:52Sigue faltando una pieza.
00:58¡Mayday! ¡Mayday!
01:01¡Mayday!
01:13¡Catástrofes aéreas!
01:15Esta es una historia real basada en reportes oficiales y relatos de testigos.
01:20Es lunes de Pascua de 1994 en el aeropuerto Schiphol de Ámsterdam.
01:26Ajusta el torque.
01:29¿Mis controles?
01:31El vuelo 433 de KLM City Hover está en camino desde Ámsterdam a Cardiff, Gales.
01:38Torque ajustado.
01:43El tiempo de vuelo es de una hora y veinte minutos.
01:56El avión es un Saab 340B, un bimotor diseñado para vuelos regionales cortos.
02:04El Saab 340B era un avión muy popular en 1990 cuando se introdujo y se producía mucho.
02:11Se usaba en todo el mundo, sobre todo en Europa y Norteamérica.
02:18El capitán del vuelo 433 es Gerrit Liebart, de 37 años.
02:24El primer oficial, Paul Stassen, tiene 34 años.
02:29Ambos pilotos han estado realizando vuelos locales con KLM por más de dos años.
02:36El vuelo de hoy desde el aeropuerto Schiphol de Ámsterdam cruza el Mar del Norte e Inglaterra hasta Cardiff.
02:42Es una ruta popular para la KLM City Hover.
02:48Fred Berkish volaba a menudo como piloto cuando estaba con la aerolínea.
02:53Esa ruta se vuela cuatro veces al día, a Cardiff y Bristol.
02:58Es conveniente, es buena.
03:02Hay 21 pasajeros en el avión.
03:06La mayoría vuela a casa después del largo fin de semana de Pascua.
03:18Mariske Jenkins es una trabajadora social nacida en Holanda que vive en Gales.
03:22Ella voló a Ámsterdam para recoger a su madre y llevarla a Cardiff.
03:28Tendríamos una reunión familiar ese fin de semana, antes de regresar.
03:40Mira adelante, ¿ves eso?
03:43Ah, sí.
03:45El capitán Gary Libart ve nubes de tormenta adelante.
03:49Quiere pasar sobre ellas.
03:52Pregunta por el nivel de vuelo 200.
03:54Sí, Ámsterdam KLM 433.
03:58Adelante 433.
04:01¿Está disponible el nivel 200?
04:05Subir a 200, pueden pasar al nivel de vuelo 200.
04:10El control de tráfico aéreo de Ámsterdam autoriza la subida a 6100 metros.
04:17Gracias señor, subiendo a nivel de vuelo 200 KLM 433.
04:23El capitán decidió estar arriba del clima, lo cual es una buena decisión.
04:29Quieres la comodidad de los pasajeros, evitar las turbulencias, las tormentas eléctricas y es lo que hicieron.
04:37¿Te han pedido que seas instructor?
04:40No, aún no.
04:42Necesitas mucha experiencia para eso.
04:44Es una gran responsabilidad.
04:52Aceite del motor derecho.
04:53Bien, revísalo.
04:55Entendido.
04:56Revisando.
04:57En respuesta a la alarma, el primer oficial Stassen consulta la lista de verificación de advertencias de presión del aceite
05:03del motor.
05:04La presión del aceite puede bajar por muchas razones.
05:07Podría ser por fugas o algún tipo de daño en el sistema del motor.
05:12Lista de verificación para presión baja del aceite del motor y hélice.
05:17La lista le indica que vigile la luz de advertencia y los medidores de presión de aceite.
05:22Si la luz de advertencia está encendida o el indicador está por debajo de 30, puede continuar.
05:29Pero si tiene ambos, hay que apagar el motor.
05:33Ese no es el caso.
05:35Es muy extraño.
05:40Hay una serie de advertencias que pueden surgir en una cabina.
05:44Algunas son muy serias.
05:45Y los pilotos tendrían que iniciar algunos procedimientos de emergencia.
05:50En otras, como esta, tienen tiempo para sacar una lista de verificación e ir paso a paso para asegurarse que
05:56el problema no sea grave.
05:58¿Qué tenemos ahora?
05:59Luz encendida, pero sobre 30 PSI, así que...
06:03¿Continúa operación normal?
06:05Sí.
06:07Completan la lista de verificación y deciden que es seguro seguir volando.
06:19Esto no es tan malo como creí.
06:22En el avión, los pasajeros ignoran lo que está ocurriendo en la cabina.
06:28Era muy tranquilo.
06:29Era un pequeño avión volando a Cardiff.
06:37Muy bien, ya no nos estamos elevando.
06:42Al aproximarse a los 5200 metros, el Capitán Libart nota un problema con el desempeño de su avión.
06:50No.
06:51No asciende tan rápido como debería.
06:55Hay que volver a Amsterdam.
06:57Haz una llamada PAN.
06:59Pide mantener el nivel de vuelo 160.
07:02Di que hay un problema técnico.
07:04Una llamada PAN o el piloto diciendo PAN, PAN, PAN, significa que hay una situación inusual.
07:10No una crítica.
07:11No una situación de emergencia aún.
07:13Pero le indica el control del tráfico aéreo.
07:16Por favor, préstenos atención.
07:17Necesitamos ayuda.
07:18Amsterdam KLM 433.
07:21PAN, PAN, PAN, PAN, PAN, PAN.
07:23Tenemos un problema con el motor y queremos mantener 160 para volver a Schiphol.
07:29Entendido, señor.
07:30Puede girar a la derecha en dirección a Schiphol.
07:32El controlador accede a las peticiones del piloto.
07:36PAN del KLM 433 regresando ahora a Schiphol.
07:44En el aeropuerto, los vehículos de emergencia están a la espera.
07:52Menos de 15 minutos después del despegue, el vuelo 433 de KLM está volviendo a Amsterdam.
08:01Entrenas para eso.
08:03Decidieron volver a Schiphol.
08:05Y fue una buena decisión.
08:07Descendiendo, 7-0.
08:11Descender.
08:12¿Listo?
08:12Muy bien.
08:15400 metros por minuto.
08:17Ahora descendiendo hacia el aeropuerto.
08:19¿Ya está estable?
08:21La tripulación vigila de cerca su motor averiado.
08:25Sí, pero lo más sensato es volver.
08:29Avisa a los pasajeros.
08:31Deben dar las malas noticias.
08:35Diré con calma que volveremos por precaución.
08:40¿Sí?
08:41Sí.
08:44Damas y caballeros, soy su primer oficial.
08:46Tenemos un problema con el motor derecho.
08:48Y por seguridad volveremos a Amsterdam.
08:52Lamento los inconvenientes.
08:56Eso no es algo que uno quiere escuchar.
08:59Bueno, ellos saben lo que hacen.
09:01Y recuerdo haberle dicho a mi madre, no te quedas tranquilo después de que alguien te dice que el motor
09:08no funciona.
09:10KLM 433, denme detalles.
09:13El controlador quiere saber más sobre el problema del motor.
09:17KLM 433, situación bajo control.
09:20Hay un problema de presión del aceite en el motor número 2.
09:23Muy bien, pueden bajar por la 06.
09:25Son el número 1.
09:27No había nada en la comunicación con los pilotos que indicara que estaban en una situación desesperada,
09:32que estaban por perder el control del avión o algo así.
09:37Esto fue, por así decirlo, una emergencia normal.
09:47Esperaba llegar a casa a las 4.
09:57Pista a la vista.
09:59Bien, 433.
10:01Los pilotos se concentran en el aterrizaje.
10:0420 a 2, 8 cerebrados, 8 nudos.
10:09Valerones a 20.
10:11Valerones a 20.
10:14Marcador exterizo.
10:16El 433 de KLM está a solo 150 metros sobre el suelo.
10:24Verifica la velocidad.
10:26El avión va a una velocidad peligrosamente baja.
10:29Todo bien.
10:33Una fuerte inclinación a la derecha toma por sorpresa a los pasajeros.
10:38Cuando viró, recuerdo que le dije a mi madre.
10:43Algo indebido.
10:45Marish, que no maldigas.
10:51Quieres aterrizar derecho.
10:53Y si te ladeas cerca del suelo, siempre es un problema.
10:58El capitán lucha por nivelar su avión.
11:03Me levaré.
11:04Ajusta el torque.
11:05Alerones a 7.
11:06Prepárate.
11:07El capitán Leibard intenta girar.
11:12El avión viró bruscamente a la derecha.
11:15Y en ese punto supe que las cosas no estaban bien.
11:19El vuelo 433 ya no puede recuperarse.
11:27¡Contrólalo! ¡Contrólalo! ¡Contrólalo!
11:30¡Garrett! ¡Garrett!
11:32¡Garrett!
11:51¡Choque! ¡Choque! ¡Choque!
11:52¡Pista de emergencia 06! ¡Pista 06!
11:55El 433 de KLM City Hopper se estrella cerca del aeropuerto Esquipol de Ámsterdam.
12:12Marishke Jenkins y su madre logran sobrevivir.
12:18Recuerdo que había un gran, gran silencio.
12:21Todo aquello que puedes imaginar que pasaría.
12:27Gente gritando y sintiendo pánico.
12:31No ocurrió.
12:34Mamá.
12:36¿Estás bien?
12:39Salgamos.
12:41Le dije a mi madre que le quitaría el cinturón de seguridad para poder salir.
12:46Y ella dijo, nadie nos ha dicho que podemos.
12:49Le dije, no creo que nadie lo haga, así que voy a hacerlo.
12:53La gente cerca de la pista que observa a los aviones que aterrizan se apresura para ayudar.
13:04El vuelo 433 de KLM se ha estrellado en un campo al lado de la pista.
13:10Los vehículos de emergencia no pueden atravesar el barro espeso.
13:13Los rescatistas y los pasajeros deben ponerse a salvo a pie y con la ayuda del tractor de un granjero
13:20local.
13:24Los primeros en responder y algunos civiles alejan a los sobrevivientes de los restos en llamas.
13:31Debo descansar.
13:33Quería sentarme y fumar un cigarrillo.
13:36Solo eso quería hacer.
13:38Es extraño, ¿cierto?
13:39Es extraño que esas sean las ideas que tienes.
13:44Y como tenía mi bolso, tomé un cigarrillo.
13:49Y alguien se me acercó y dijo, ¿deberías estar haciendo eso?
13:54Después de lo que pasó, haré lo que quiera.
13:57Dijo, estás cubierta de queroseno.
13:59Y le dije, si estuviera destinada a morir hoy, hubiera ocurrido.
14:03Fumaré un cigarrillo, pase lo que pase.
14:10Marishke y su madre tienen suerte de estar vivas.
14:17No todos son tan afortunados.
14:20De las 24 personas a bordo, dos pasajeros y el capitán están muertos.
14:26Ocho pasajeros y el primer oficial están gravemente heridos.
14:30Mientras el equipo de emergencias asegura el lugar del accidente,
14:34los investigadores de la Junta de Seguridad Aérea de los Países Bajos comienzan la búsqueda de pistas.
14:44Kaz Benkess está entre los primeros en la escena.
14:48Cuando llegamos al lugar del accidente,
14:50vimos que el avión se había estrellado a unos 500 metros en el lado sureste de la pista.
15:00¿Cómo es posible?
15:02Un avión se estrelló junto a la pista.
15:04No a kilómetros de distancia, sino fuera del aeropuerto.
15:08Los investigadores logran recuperar las cajas negras del avión.
15:12Pero tomará algún tiempo procesar los datos de vuelo y de voz.
15:21Los investigadores ansían escuchar lo que el controlador de tráfico aéreo tiene que decir sobre el accidente.
15:29Ben Grunenheit es el investigador del caso.
15:33Todos fuimos directamente hacia la torre y pedimos los primeros informes.
15:39Cuando el accidente ocurre a plena vista, también recibimos el informe de todo lo que vieron.
15:44Hicieron una llamada a Pan, querían volver al aeropuerto.
15:48Recibimos información de ATC, el control de tráfico aéreo,
15:52de que el piloto estaba regresando de un vuelo a Cardiff.
16:03Amsterdam KLM 433, pan, pan, pan, pan, pan, pan.
16:08Tenemos un problema con el motor y queremos mantener 1-6-0 para volver a Schiphol.
16:13Entendido, señor.
16:14Puede girar a la derecha en dirección a Schiphol.
16:20¿Le dijeron cuál era el problema?
16:22Sí, era algo con la presión del aceite.
16:26KLM 433, ¿puede darme detalles?
16:29KLM 433, situación bajo control.
16:32Tenemos un problema de presión de aceite en el motor número 2.
16:36Esto fue a una gran altitud.
16:38Tuvieron muchas oportunidades para diagnosticar el problema y maniobrar de forma experta con un solo motor.
16:45Están entrenados para hacerlo. Esa no es una situación inusual.
16:49Les di información sobre el viento justo antes de que fueran a aterrizar.
16:53Lo siguiente que supe fue que cayeron.
16:56Me elevaré.
16:58Ajusta el torque. Alerones a 7. Prepárate.
17:01Los pilotos realizan un giro si su aterrizaje se vuelve inestable.
17:06Aceleran, ganan altitud, dan una vuelta e intentan aterrizar por segunda vez.
17:12¿Cómo sabe que intentarían hacer un giro?
17:15Porque subieron el tren de aterrizaje.
17:18Para reducir la resistencia, los pilotos hacen un giro.
17:24Ellos se desviaron a la derecha de la pista.
17:28Un problema de control de vuelo.
17:32Un mal funcionamiento del timón, alerones u otras superficies de control.
17:37Podrían explicar por qué el avión se estrelló tan violentamente en el último momento.
17:43Justo antes de que el avión aterrice a pocos metros del suelo, cualquier tipo de control...
17:49¡Gira! ¡Gira!
17:50...el peligro es mucho mayor que si el mismo problema ocurriera a gran altitud.
18:05Los investigadores tienen dos nuevas pistas.
18:08La tripulación tuvo un problema con la presión del aceite y luego perdió el control del avión cuando intentaron aterrizar.
18:16Enfoquémonos en el motor y los controles de vuelo.
18:18Los investigadores enfrentan preguntas difíciles en su búsqueda de una causa.
18:24Pero el público está exigiendo respuestas.
18:27Cuando algo pasa en un aeropuerto, recibe más atención del público.
18:34Tratamos de no adelantar conclusiones y simplemente comenzamos una investigación desde cero.
18:45En un hangar en el aeropuerto de Schiphol, los investigadores de la Junta de Seguridad Aérea de los Países Bajos
18:51examinan los restos en busca de pistas para explicar el accidente del vuelo 433.
18:57Necesitan saber si el avión sufrió una falla en el control de vuelo.
19:01Queremos excluir todos los factores posibles que podrían haber contribuido al accidente.
19:08Empecemos por el timón.
19:11Los investigadores saben que el avión viró a la derecha durante el intento de aterrizaje, pero no saben por qué.
19:20En el aire, los pilotos mueven el timón hacia la izquierda y la derecha para controlar la orientación del giro
19:26del avión o la rotación horizontal.
19:28Es una superficie de control crítica para ayudarlos a alinearse con la pista.
19:37Los investigadores se preguntan si el timón funcionó mal justo antes de aterrizar.
19:50Necesitan examinar el dispositivo de bloqueo del timón.
19:53Se utiliza para bloquear el timón en su lugar para evitar que se mueva con un viento fuerte, estando en
19:58el suelo.
20:03¿El bloqueo del timón se involucró de algún modo en el vuelo, provocando una pérdida de control catastrófica?
20:09¿Puedo ver eso?
20:12Un bloqueo del timón, si aún estuviera encendido, ciertamente afectaría el control del timón.
20:18Entonces lo verificas.
20:21Estudian los componentes del timón.
20:24Buscan cualquier señal de mal funcionamiento en el sistema Ghost Lock.
20:28No encuentro el error.
20:30Todo está bien.
20:32No encontramos nada malo con el Ghost Lock.
20:37Un análisis más detallado revela que todas las otras superficies de control de vuelo del avión también funcionaban correctamente.
20:44Alerones a 20.
20:46Alerones a 20.
20:50La causa del desastre mortal está en otra parte.
21:00KLM 433, ¿puedo darme detalles?
21:02Los investigadores saben que los pilotos de KLM reportaron un problema de presión de aceite.
21:09KLM 433, situación bajo control.
21:11Hay un problema de presión del aceite en el motor número 2.
21:17Necesitan saber cuál fue el problema y si contribuyó al accidente.
21:24¿Algún motor podría detenerse?
21:27¿O podría haber un sobrecalentamiento por falta de aceite?
21:32Vaya, las turbinas se mueven.
21:35No hay evidencia de que los motores se hayan sobrecalentado o detenido debido a la falta de aceite.
21:41Cualquier daño fue por el impacto, no por la presión del aceite.
21:48No hay ninguna evidencia de problemas con la presión de aceite.
21:51Parece que los pilotos reportaron un problema que no existía.
21:56Verificamos el resto del motor.
21:58Hicimos una investigación exhaustiva y no encontramos ninguna otra anomalía.
22:03¿Por qué reportarían un problema si no lo había?
22:06¿Qué estaban viendo?
22:08Los investigadores ahora se preguntan...
22:12...si los instrumentos de la cabina de pilotaje funcionaron mal...
22:16...y engañaron a los pilotos.
22:19Aceite del motor derecho.
22:21Bien, revísalo.
22:23Entendido, revisando.
22:24El siguiente paso es revisar todos los sistemas...
22:30...para ver si hubo algún desperfecto que pudiera explicar...
22:35...por qué había una baja presión del aceite.
22:39¿Estás listo?
22:41Las pruebas de los medidores de presión de aceite y los sistemas de advertencia del SAP 340...
22:47...harán saber si los pilotos de KLM obtuvieron lecturas precisas.
22:53No hay nada mal aquí.
22:54El medidor funciona bien.
22:56No encuentran ninguna falla en el medidor de presión de aceite.
23:00Espera.
23:02Eso no debería pasar.
23:05Pero la luz de advertencia es otro asunto.
23:09Bien, hay que probar de nuevo.
23:15¿Eso es?
23:19Qué extraño.
23:21Está dando una advertencia intermitente.
23:24Es otro descubrimiento sorprendente.
23:28La luz de advertencia de presión de aceite a veces se activa incluso cuando la presión es normal.
23:34Profundizan aún más y examinan el interruptor que controla la luz de advertencia.
23:40Sospechamos del interruptor de presión del aceite y lo revisamos.
23:51Ah, eso es.
23:54Hay un cortocircuito en el interruptor.
23:57El interruptor de presión del aceite no funcionaba.
24:01Tenía un corto.
24:03Ahora entienden lo que los pilotos veían.
24:06Una falsa advertencia.
24:08¿Te han pedido que seas instructor?
24:10No, no aún no.
24:12Necesitas mucha experiencia para eso.
24:14Es una gran responsabilidad.
24:21Aceite del motor derecho.
24:23Un cortocircuito en el interruptor de presión de aceite provocó que la luz de advertencia se encendiera cuando no debía
24:29hacerlo.
24:29La advertencia de presión era falsa y el motor funcionaba normalmente.
24:37Así que veían una falsa advertencia.
24:40Pero eso no explica el accidente.
24:43El descubrimiento plantea tantas preguntas como respuestas.
24:47Una falsa advertencia por sí sola no debería provocar un accidente.
24:52Bien, revísalo.
24:53Entendido.
24:54Revisando.
24:55Los pilotos están entrenados para usar listas de verificación para asegurarse de no ser engañados por fallas inofensivas de los
25:02circuitos.
25:02La lista de verificación fue diseñada para dar a la tripulación la oportunidad de diagnosticar el problema como un error
25:11de sistema de advertencia.
25:13No como un problema de la hélice ni del motor.
25:23A ver si hay alguna novedad sobre el primer oficial.
25:28El capitán del vuelo 433 murió en el accidente.
25:32Hola, soy Cass.
25:35¿Alguna novedad?
25:36Pero el primer oficial sobrevivió.
25:38Y los investigadores esperan que él pueda explicarles cómo respondió la tripulación a la falsa alarma.
25:44Es muy importante que puedas tener las primeras impresiones del equipo sobreviviente.
25:50Pero la realidad es que esto no siempre es posible.
25:55Así que, ¿no hay nada aún?
25:59Muy bien, gracias.
26:01El impacto ha dejado al primer oficial con una amnesia severa.
26:05No recuerdan nada sobre el vuelo.
26:08Los investigadores necesitarán buscar respuestas en otro lado.
26:19Los investigadores del accidente en Ámsterdam al fin pueden escuchar la grabación de la cabina del 433 de KLM.
26:27Esperan saber por qué los pilotos intentaron girar y por qué su aterrizaje en Schiphol salió tan terriblemente mal.
26:35Si no puedes obtener la información directamente de la tripulación, las grabaciones se vuelven más importantes.
26:43Por lo que estábamos muy interesados en lo que había en la grabadora de voz de la cabina del piloto.
26:50Escuchémoslo.
26:50Para darnos pistas específicas sobre lo que sucedió realmente durante el vuelo.
26:56¿Te han pedido que seas instructor?
26:58No, aún no.
27:00Necesitas mucha experiencia para eso.
27:02Es una gran responsabilidad.
27:04¿Veis la advertencia?
27:06La serie del motor derecho.
27:08Veamos qué es lo que hicieron.
27:11Bien, revísalo.
27:13Entendido.
27:14Revisando.
27:15Los investigadores saben que si los pilotos siguen los pasos en su lista de verificación correctamente,
27:20deberían poder resolver el problema.
27:23Los procedimientos en la lista de verificación ayudan a los pilotos a determinar si es una advertencia falsa o real.
27:30Lista de verificación de emergencia para presión baja del aceite del motor y hélice.
27:35Aceite de motor y propulsión, bien.
27:37Todo bien hasta ahí.
27:39Los pilotos parecen seguir el procedimiento de manera correcta.
27:43Si la luz de advertencia está encendida o el indicador está por debajo de 30, puede continuar.
27:49Pero si tiene ambos...
27:51Hay que apagar el motor.
27:53Detén la grabación.
27:55Sigue faltando una pieza.
28:12Si se enciende la luz de advertencia y la presión del aceite es inferior a 30 PSI,
28:22entonces apagas el motor.
28:25En el SAP 340, el sistema de advertencia y el sistema de medición de aceite son sistemas separados.
28:31Si hubo una confusión entre los dos, digamos que hay una luz de advertencia,
28:36pero la presión del aceite está sobre cierto nivel.
28:38La indicación en la lista de verificación es continuar normalmente.
28:44¿Qué tenemos ahora?
28:46Luz encendida, pero sobre 30 PSI, así que...
28:50Continuar operación normal.
28:52Espera, deténla.
29:03Entonces, tenían la luz de advertencia, pero la presión del aceite estaba por encima de 30 PSI.
29:09Pudieron haber seguido volando.
29:12La grabación revela que no solo era seguro para los pilotos continuar su vuelo,
29:16sino que también sabían que era seguro.
29:18¿Por qué razón ellos decidieron volver?
29:24Jan Bittenhouse fue un investigador de KLM especializado en grabaciones de cajas negras.
29:32Bueno, depende del capitán tomar la decisión de continuar o regresar,
29:37pero no había razón para regresar.
29:40Avanza hasta el final de la grabación.
29:42A ver si dicen algo más al respecto.
29:46Muy bien, ya no nos estamos elevando.
29:49Ah, no.
29:50Por eso decidieron volver.
29:53Hay que volver a Amsterdam.
29:54Haz una llamada, Pan.
29:56Pide mantener el nivel de vuelo 160.
29:59Di que hay un problema técnico.
30:01Amsterdam KLM 433.
30:04Pan, pan, pan, pan, pan, pan.
30:07Bien, deténla ahí.
30:09No se elevan.
30:11Los investigadores están perplejos.
30:13Toda la evidencia muestra que los motores funcionaban normalmente.
30:17El único problema fue una falsa alarma.
30:20Entonces, ¿por qué el avión tendría problemas para ascender?
30:25Los motores están bien.
30:28¿Por qué no están subiendo?
30:31El misterio del vuelo 433 está resultando difícil de resolver.
30:35Pero para los medios y el público en general, las respuestas no llegan lo suficientemente pronto.
30:41Al mes siguiente surgieron los problemas porque creo que debió haber sido un piloto de la empresa quien llamó a
30:50la prensa y dijo, estoy seguro de que fue un error de pilotaje.
30:55El problema era que todos sacaban conclusiones, pero nosotros debíamos demostrarlo.
31:04Sigue faltando una pieza.
31:08Necesito los datos de vuelo.
31:11Los investigadores esperan que el registro de datos les dé las respuestas que necesitan para resolver el misterio del vuelo
31:18433.
31:24Muy bien, ¿qué tanto tenemos?
31:27Los investigadores ahora pasan al registro de datos del vuelo 433 de KLM.
31:34Este contiene mucha información sobre el rendimiento del avión.
31:39El registro de datos salió del accidente en buenas condiciones, así que tenía los datos y podía hacer gráficos de
31:48los datos.
31:49Solo estos por ahora.
31:51Pero pueden los datos revelar por qué el vuelo 433 tuvo problemas para ascender y por qué se estrelló.
32:00Aquí vieron la advertencia.
32:03Dame los datos de presión del aceite.
32:11Eso es mucha presión.
32:13Los datos muestran que la presión del aceite nunca estuvo por debajo de un nivel seguro.
32:18No impidió que el avión se elevara.
32:27¿Ya está estable?
32:29Sí, pero lo más sensato es volver.
32:35Los investigadores permanecen en la oscuridad hasta que...
32:39¿Qué sucede aquí?
32:42Descubren algo inesperado.
32:44La potencia del motor derecho está cayendo.
32:52Es un gran descubrimiento.
32:55Sugiere que un error del piloto pudo haber causado el desastre mortal.
33:01Justo aquí.
33:03Justo después de que suena la alarma, él reduce la potencia.
33:14Aceite del motor derecho.
33:16Bien, revísalo.
33:17Entendido.
33:17Revisando.
33:21Al sonar la advertencia, comenzó a tirar hacia atrás de la palanca de potencia.
33:28Y...
33:29Nadie sabía.
33:31¿Por qué?
33:32Casi apagado.
33:40Cada una de las dos palancas de potencia controla uno de los dos motores.
33:45Los datos muestran que cuando el primer oficial comenzó la lista de verificación de emergencia,
33:50el capitán redujo demasiado la potencia del motor derecho.
33:54No dice nada sobre reducir la potencia.
34:01El capitán pudo pensar que era un motor dañado y tal vez pudo intentar protegerlo volviéndolo a encender.
34:08Pero reducir la potencia del motor no era parte de la lista de verificación de emergencia.
34:13Mi primera idea fue que pudo hacerlo para salvar el motor durante ese momento.
34:19Pero uno esperaría que al llegar a la conclusión adecuada de continuar con el funcionamiento normal,
34:26él volvería a utilizar el motor.
34:28Y vean, él lo mantiene inactivo por el resto del vuelo.
34:33Por eso no podían subir.
34:40Muy bien, ya no nos estamos elevando.
34:44No.
34:44Si no utilizan uno de los dos motores a esa altura, no se elevarán lo suficiente.
34:53Así que, se activa la falsa alarma.
34:56Y él reduce la potencia del motor derecho.
34:59De hecho, eso provoca que baje la presión del aceite.
35:03Es muy extraño.
35:05Está disminuyendo, Garrett.
35:12Por eso pensaron que tenían un problema con el motor.
35:16Como en un automóvil, si dejas de acelerar, las revoluciones por minuto van a ir...
35:23reduciéndose.
35:24Los pilotos deciden volver, aunque en realidad no tienen un problema.
35:30¿Ya está estable?
35:33Sí, pero lo más sensato es volver.
35:36El sistema de presión de aceite, el motor y también la hélice, todo funcionaba perfectamente.
35:43Hay una pregunta clave que los investigadores ahora deben responder.
35:49¿Tener un motor inactivo causó este accidente?
35:53Veamos los datos del acercamiento.
35:56Se preguntan cómo el hecho de tener el motor derecho al mínimo de potencia afectó el aterrizaje.
36:01Bien.
36:03En este punto, van muy despacio.
36:15Revisa la velocidad.
36:18Todo bien.
36:25El capitán aumenta la potencia del motor izquierdo para recuperar velocidad.
36:30Pero como el motor derecho no produce propulsión, el motor izquierdo empuja el avión hacia la derecha.
36:38Y se desviaron a la derecha de la pista sobre el campo.
36:49¿Qué está pasando?
36:53En este punto no hay forma de que puedan aterrizar.
36:56No tenían más opción que girar.
37:00Su decisión de girar fue una buena decisión.
37:03Si no estás seguro de aterrizar a salvo, eso debes hacer.
37:08Daré un giro.
37:09Ajusta el torque.
37:10Alerones a siete.
37:11Prepárate.
37:12Pero cuando el capitán lleva su máxima potencia al motor izquierdo, envía el avión a la derecha en un giro
37:18catastrófico.
37:23Entonces se da una situación en la que tienes un impulso diferencial, que lanza al avión hacia el lado del
37:29motor que está al mínimo.
37:31¡Contrólalo! ¡Contrólalo! ¡Contrólalo!
37:33¡Garrett! ¡Garrett! ¡Garrett! ¡Garrett!
37:47¡Garrett!
37:47¡Qué grave error!
37:49El motor que él había desacelerado todavía funcionaba.
37:55De manera que con solo un pequeño empujón a la palanca, se habría evitado problemas.
38:09A pesar de que los investigadores han descubierto graves errores de pilotaje, ¿estará toda la culpa solamente en ellos?
38:17Muy bien. Entonces, ¿qué tan calificados estaban ellos?
38:25Los investigadores holandeses investigan los registros de entrenamiento de ambos pilotos del vuelo 433 de KLM.
38:33Horas de vuelo, prácticas, tiempos de descanso, todo eso se ve bien.
38:39Ya hay algo que está faltando. ¿Qué más tenemos?
38:43Ambos pilotos parecen haber estado aptos para volar.
38:47Ambos pilotos tenían su certificado. No hay duda de que estaban calificados.
38:52Pero un documento de los días del capitán como primer oficial, revela dos pruebas de vuelo fallidas.
38:58Muy bien. Esto es de cuando entrenaba para ser primer oficial.
39:03Y él pasó. Finalmente.
39:08Vaya, ¿qué tenemos aquí?
39:12Ya veo. Esto está empezando a tener sentido.
39:17Los registros de entrenamiento muestran que el capitán Levard tuvo problemas con el mismo tipo de situación que enfrentó el
39:24día del accidente, la pérdida de un motor.
39:26Falló una prueba de motor dos veces.
39:31Es un descubrimiento importante.
39:43Los registros revelan que el capitán falló las pruebas que simulaban el tipo de pérdida de motor que él creía
39:49que estaba enfrentando al aterrizar en Schiphol.
39:51No puede ser.
39:53Revisamos el entrenamiento y descubrimos que la tripulación, sobre todo el capitán, había tenido dificultades con un motor no funcionando
40:00durante el vuelo.
40:02La única vez que hizo la prueba fue en noviembre del 92. Y apenas la pasó.
40:11Los registros muestran que el capitán obtuvo apenas la calificación mínima requerida.
40:19Después del hecho, queda claro que hubo algunas fallas en lo que respecta al entrenamiento y operaciones de este tipo
40:26de aviones.
40:27Los investigadores al fin comprenden la secuencia de eventos que derribaron el vuelo 433 de KLM City Hopper.
40:35El capitán estaba preparado para esto.
40:39Y el primer oficial no cuestionó sus decisiones.
40:43Ninguno entendió el peligro en el que estaban.
40:52Cuando un cortocircuito provoca una falsa alarma.
40:55Aceite del motor derecho.
40:57Bien, revísalo.
40:58Entendido, revisando.
40:59El capitán comienza a reducir la potencia del motor derecho antes de que su primer oficial lea la lista de
41:05verificación.
41:06Su acción prematura los engaña a ambos y piensan que tienen un problema con el motor cuando no es así.
41:14Había información disponible para ambos pilotos, pero de algún modo no se comunicaban esa información de una manera que les
41:21permitiera tomar buenas decisiones.
41:23Lista de verificación para presión baja del aceite del motor y hélice.
41:28Y cuando bajaron la potencia del motor derecho, lo eliminaron de sus mentes como una opción.
41:35La palanca del motor derecho se mantuvo en la posición de potencia mínima y ellos no discutieron las consecuencias de
41:42eso.
41:46A medida que los pilotos se acercan a la pista, los problemas que crearon para sí mismos comienzan a acumularse.
41:57Todo se hizo más inestable.
41:59Se metieron en una situación donde tenían menos control de lo que estaba ocurriendo.
42:03Daré un giro.
42:05Ajusta el torque.
42:07Alerona S7.
42:07Prepárate.
42:09Intentar un giro usando solo un motor es el error final.
42:14Se ve en los datos de vuelo.
42:16Las palancas de potencia subieron.
42:18Luego lo perdieron.
42:20¡Gira! ¡Gira!
42:21¡Otro al lado!
42:22¡Garrett!
42:23¡Garrett!
42:24¡Garrett!
42:34Lo que comenzó como un problema eléctrico menor se convirtió en una cascada de errores de pilotaje.
42:41Pero la Junta de Seguridad Aérea de los Países Bajos determina que la causa de esos errores va más allá
42:47de la cabina.
42:48La mayoría de las veces un piloto comete un error porque algo se está volviendo muy complicado.
42:56En este caso no era complicado.
42:59Algo estuvo mal en su forma de pensar y sus decisiones.
43:04Es por eso que hay que mejorar el entrenamiento.
43:07Deben tomárselo más en serio.
43:10Muchas de las recomendaciones de los investigadores están dirigidas a la aerolínea.
43:16El informe final solicita a KLM que revise las técnicas de las pruebas para los pilotos,
43:22que dé capacitación de mando en la cabina y mejore la guía para volar con un motor inactivo.
43:31Es fácil culpar a los pilotos y más cuando, como en este caso, uno no sobrevivió y el otro no
43:37recuerda nada.
43:38Pero esto es más una situación de sistemas.
43:40Una de las conclusiones es, ¿qué se puede aprender aquí para que mejoren las tripulaciones de vuelo?
43:46Los manuales de operación, los fabricantes, las aerolíneas, ¿qué papel desempeñan todos?
43:51¿Y cómo cambiar esos roles para evitar esto en el futuro o hacerlo menos probable?