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El 12 de noviembre de 1990, el vuelo 404 de Alitalia se estrelló contra una montaña cerca de Weiach, Suiza, mientras se aproximaba al aeropuerto internacional de Zúrich, matando a las 46 personas a bordo. El accidente se debió a un error de los pilotos y a una falla del sistema de navegación y de alerta de terreno causada por un cortocircuito.
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00:02¡Rotar! ¡Mantén la senda!
00:10Cerca del aeropuerto de Zurich, un DC-9 se estrella contra el suelo a 10 kilómetros de la pista.
00:16Fue una fatal pérdida de vidas. Fue una tragedia.
00:19Hay sensaciones y olores que nunca olvidas en tu vida.
00:24Y eso te cambia.
00:26Inclinación y balanceo bien.
00:28Bien. Flaps, bien. Sin problemas de estabilidad.
00:32Un análisis profundo de la evidencia solo profundiza el misterio.
00:35Sin duda volaba muy bajo, pero no sabíamos el por qué.
00:39Tal vez fue algo que no vemos.
00:41¿Podría una falla en el interior del avión llevar a los dos pilotos a este fatal destino?
00:46Esto ponía a los demás aviones en peligro.
01:05Mayday. Catástrofes aéreas.
01:09Esta es una historia real y está basada en reportes oficiales y testimonios de testigos.
01:15Inclinación fatal.
01:2214 de noviembre de 1990.
01:25Zurich, buenas noches. Alitalia 404, descendiendo a 1-0-0.
01:30Orden recibida.
01:33Alitalia 404. Permiso para aterrizar. Buenas noches.
01:36La tripulación del Alitalia 404 está por finalizar su vuelo nocturno rumbo a Zürich, Suiza.
01:45Alitalia 404. Diríjase rumbo 325. Vector de radar AILS-14.
01:51Vector de radar a pista 1-4. Dirigiendo rumbo a 325.
02:00El capitán Rafael Eliberti es un piloto de alto rango en Alitalia con más de 20 años de experiencia.
02:09Visión de la pista. Visibilidad a 9 kilómetros.
02:12El primer oficial, Máximo de Freya, piloteaba el avión esa noche.
02:17Es nuevo en la aerolínea desde hace un año.
02:24Franco Bergante también voló para Alitalia en los años 90.
02:30En su tiempo era una de las compañías más seguras y con mejor entrenamiento del mundo.
02:41Yo conocía al capitán muy bien y el copiloto solo un poco.
02:49Había 4 auxiliares de vuelo y 40 pasajeros en el avión.
02:54Gracias.
02:56Algunos de los pasajeros son trabajadores industriales suizos que regresan a casa luego de un periodo fuera.
03:04Oh, será genial volver, ¿eh? Luego de un tiempo.
03:07Espero que nos reconozcan.
03:10Normalmente los pasajeros son empleados que van ida y vuelta desde Suiza a Italia, especialmente hacia Milán.
03:21El avión es un McDonnell Douglas DC-9 que vuela desde 1974.
03:27El DC-9 fue uno de los pilares de la industria desde los 60 hasta los 2000.
03:32Era muy popular en Estados Unidos, en Europa y en el mundo, para cortos viajes dentro de una región.
03:39Incluso si contaban con aviones más modernos, este era un buen avión.
03:47El vuelo 404 dejó el aeropuerto Linate en Milán hace 25 minutos.
03:54Se dirige directamente hacia el norte, sobre los Alpes, hasta el aeropuerto suizo de Clotter.
04:05Lufthansa 1873, mantener 240.
04:08Para la torre de control de Zürich, es una noche ocupada.
04:12Swift 3611, mantener 230.
04:15Es uno de los principales centros de Europa, con 12 millones de pasajeros al año.
04:20Al Italia 404.
04:21Gira su derecha rumbo a 340.
04:23Derecha 340, al Italia 404.
04:28Al Italia 404, está alineándose para aproximarse al aeropuerto.
04:34Deberías ir un poco lento.
04:35Más rápido, menos tiempo para aterrizar.
04:37Al Italia 404, reducir a 210 nudos.
04:42Reduciendo a 210 nudos, 404.
04:45¿Lo ves?
04:49Los pilotos se preparan para lo que llaman un ILS, o Sistema de Aterrizaje Instrumental.
04:55Un Sistema de Aterrizaje Instrumental es un conjunto de tecnologías, principalmente radiotransmisores, que están sobre el suelo y que permiten
05:03a un aeroplano alinearse de manera vertical y horizontal con la pista.
05:08Al Italia 404, reducir a 180 nudos.
05:15Reduciendo 180404.
05:18¿Tienes la senda? ¿La tienes?
05:25Ah, está en uno.
05:27Hagámoslo en uno.
05:28Los pilotos establecen los instrumentos de navegación para alinearse con la señal ILS desde la pista.
05:33Radio 1 confirmado.
05:36Hay un conjunto de señales que desde la pista de aterrizaje que dan una idea de la senda de planeo,
05:42que es una pendiente de tres grados.
05:45Te da una pequeña señal para que puedas volar y asegurarte de que te mantienes sobre los árboles y que
05:55no golpearás nada.
05:56Esta señal te llevará justo a la pista.
06:13Al Italia 404, reducir a 160 nudos.
06:17Reduciendo a 160.
06:22Tenemos lock y senda de planeo en posición.
06:26El vuelo 404 es el tercero para aproximación, a unos 19 kilómetros de la pista.
06:33Los pilotos no la ven todavía, pero sus instrumentos les indican las coordenadas correctas.
06:49Todo lo que necesitan ahora para finalizar el aterrizaje es interceptar un transmisor conocido como radiobaliza.
06:56La radiobaliza es la última oportunidad para comprobar que el sistema ILS está bien.
07:04Les indica al acercarse que el curso es el correcto.
07:09Flaps 25.
07:12Flaps 25.
07:15Radiobaliza indica 1,250 pies, casi 6 kilómetros.
07:21¿No la pasamos?
07:23¿No pasamos la radiobaliza?
07:25No, no, aún no cambia.
07:28Al Italia 404, velocidad conveniente, establecer contacto con 118.1.
07:34118.1, adiós.
07:38No lo comprendo.
07:40La pista está justo delante, pero el primer oficial no puede verla.
07:45Algo no anda bien.
07:51¡Rotar!
07:52No, no, no, no.
07:53Mantén la senda.
07:56¿Puedes hacerlo?
07:57Sí, señor.
07:59¡No!
08:18Lufthansa 1-0-3-4, reduzca 1-6-0 nudos.
08:23¿Al Italia 404?
08:25El controlador no tiene idea por qué Al Italia 404 repentinamente desaparece del radar.
08:32Liebre 932, establecido ILS-14.
08:36Liebre 932, ¿ven un avión frente a ustedes?
08:39Espere.
08:40Sin tráfico a la vista, pero veo fuego en el suelo.
08:44Bien.
08:45Eso solo significa una cosa.
08:47Controla aéreo, tenemos una emergencia.
08:55Bomberos suizos y alemanes llegan al lugar del accidente de la Al Italia 404.
09:01Una pendiente boscosa a 10 kilómetros del aeropuerto suizo de Clotter.
09:06Lo primero que pudimos ver fue un resplandor en el bosque y un olor a goma quemada.
09:13Fue entonces cuando finalmente pudimos encontrar el lugar exacto del impacto.
09:19Era aterrador.
09:24El avión corta una franja de árboles y deja en llamas toda el área.
09:33El nivel de destrucción es abrumador.
09:37El avión quedó totalmente destruido.
09:41El principal objetivo era salvar a las personas.
09:46A pesar de que los equipos de rescate apagan las llamas de los restos, no pueden salvar a nadie.
09:53Las 46 personas a bordo murieron.
09:56Estaba muy trastornado porque era perder a alguien muy cercano, un compañero para mí.
10:08Tienes imágenes con las cuales debes lidiar.
10:12Hay impresiones y olores que nunca olvidas en tu vida y eso te cambia.
10:18Con los restos aún ardiendo, comienza una investigación sobre lo que ocurrió.
10:27Hans-Peter Graff trabaja para la Oficina Suiza de Investigación de Accidentes Aéreos, o AAIB.
10:34El primer pensamiento es, son malas noticias, será una gran investigación.
10:40Debía tener las primeras impresiones del evento de esa noche.
10:44Así que fui directamente al Centro de Control de Tráfico Aéreo en Zürich.
10:51Hola, buenas noches.
10:53Buenas noches.
10:54Tiene un momento para hablar...
10:55Graff se reúne con la última persona que tuvo contacto con la tripulación.
11:01¿Puede hablarme acerca del vuelo 404?
11:04Esperaba saber si habían enviado alguna señal de emergencia antes del impacto.
11:09Cualquier cosa inusual.
11:11Fue rutinario.
11:12No, ellos hicieron aproximación y él es normal.
11:20Nunca reportaron problemas.
11:24¿Puede reproducir el rastro del radar?
11:26Sí, por supuesto.
11:31Graff sabe que la mayoría de los centros de control tienen todos los rastros recientes del radar.
11:37Miré más de cerca a la pantalla del radar y vi el símbolo del avión AZ-404 junto con la
11:46lectura de altitud junto a él.
11:49No reportaron ningún problema, pero seguro tuvieron uno.
11:53Mire la senda de planeo.
11:55Graff descubre que más de cinco minutos antes del impacto, el vuelo 404 iba muy bajo y seguía descendiendo.
12:03Noté que el avión iba a 1,200 pies por debajo de la senda de planeo.
12:11La senda de planeo adecuada habría llevado al DC-9 a un descenso gradual hasta la pista.
12:18En cambio, el avión voló un camino paralelo a más de 1,000 pies por debajo, cerca de una pequeña
12:25montaña.
12:27¿Usted no notó su altitud?
12:29Bueno, estaba monitoreando seis vuelos. Las llamadas del 404 eran normales. Ellos confirmaron la senda.
12:37El controlador asumió que si reportaban su alineación con la pista y estaban dentro de la senda, eso los llevaría
12:45a salvo al suelo.
12:47¿Su alerta de altitud segura no sonó?
12:51No tenemos una aún.
12:54Desafortunadamente, para aquel momento, no contaban con una alerta de altitud segura para Zurich.
13:01Ah, y ya en Estados Unidos tenía unos 10 años.
13:05Dijo que hacían una aproximación ILS.
13:09No tenemos selección. Apague el sistema de inmediato. Es un gran riesgo.
13:15Graf teme que el sistema de guía a la pista esté fallando.
13:19Una revisión completa causará grandes interrupciones en el aeropuerto de Zurich, pero debe hacerse.
13:25Si el transmisor del suelo fallaba, esto ponía a los demás aviones en peligro.
13:32Así que debían apagar todo el sistema hasta que los técnicos pudieran revisarlo.
13:38Podría tomar un día o más tener los resultados, pero si en la prueba se demuestra una falla en el
13:43ILS,
13:45explicaría por qué el Alitalia 404 terminó en tragedia.
13:55Al día siguiente se revela una franja de 300 metros de largo en el bosque al noreste de Zurich,
14:02justo donde Alitalia 404 se estrelló horas antes.
14:07A la investigación se une Bob Benson, de la Junta de Seguridad de Transporte de Estados Unidos.
14:14Debido a que el avión fue hecho en Estados Unidos,
14:16debimos apoyar al gobierno suizo para saber lo que sucedió.
14:24Hay daños por fuego.
14:27Identificar esto será un reto.
14:30Lo que destacó fue el nivel de destrucción.
14:34Lo único reconocible fueron los motores y el tren de aterrizaje,
14:38pero el resto fue consumido por el fuego.
14:44Veamos el mapa de nuevo.
14:45Los investigadores se preguntan qué les pueden decir los restos sobre los últimos momentos del avión.
14:52Nos parecía que el avión golpeó los árboles por la poca altitud y diferentes partes del ala derecha
15:00que se desprendieron por los aires.
15:03Lo que hizo que...
15:05el avión se inclinara hacia su izquierda provocando un giro.
15:10Así que estuvo casi invertido en el momento del impacto.
15:17Hola, Benson.
15:19Benson recibe información desde Zurich sobre los instrumentos del sistema de aterrizaje.
15:23¿Estás seguro?
15:26Bien.
15:27Las pruebas nocturnas revelaron que la tecnología de guía trabaja en perfecto orden.
15:34Tenemos lock y senda de planeo en posición.
15:38Eso significa que el sistema de aterrizaje instrumental envió la señal apropiada para que el vuelo 404 descendiera al aeropuerto.
15:56Esto nos llevó a creer que tal vez el problema provenía del avión y no del suelo.
16:04Más respuestas sobre el misterioso accidente pueden estar a la mano.
16:09El equipo ha recuperado las dos cajas negras del avión.
16:15Pero no saben si la información que necesitan sobrevivió al impacto.
16:19Así que llevan las registradoras a los laboratorios para analizarlas.
16:26Y les despejaron la pista 14.
16:29Parecía el camino correcto.
16:40Al buscar respuestas, los investigadores revisan los historiales de los pilotos.
16:47Descubrieron que además de ser un piloto de alto rango de Alitalia, el capitán era también un ex aviador militar.
16:54Supimos que tenía alrededor de 10.000 horas de vuelo.
16:59Zürich, buenas noches.
17:01Alitalia 404, descendiendo a 1.00, orden recibida.
17:06Incluso la ruta de Milán a Zürich no era nada nuevo para él.
17:10El capitán quien voló esta ruta durante mucho tiempo de su carrera estaba familiarizado.
17:15Descubren que el primer oficial de 28 años de edad tenía menos experiencia.
17:19Pero su historial era impecable y también había aterrizado en Zürich antes.
17:24Ambos pilotos habían volado esta ruta muchas veces antes, incluso en la misma cabina, así que sabían cómo debería ser
17:30el aterrizaje.
17:34En Zürich y en toda Europa, noticias sobre el accidente aterrorizaron a las personas.
17:39La tranquila ciudad conocida por sus bancos no había visto tal desastre aéreo en al menos 20 años.
17:53Fue una tragedia.
17:56Fue una fatal pérdida de vidas.
17:58Y eso lo reportaron en todos los medios.
18:03La atención de los medios presiona a los investigadores.
18:08¿Son los datos de vuelo?
18:10Finalmente tenían buenas noticias.
18:12La información de la registradora de vuelo y las voces de cabina estaban a salvo.
18:19Deberíamos proyectar esto.
18:21¿Pero esto les dará las respuestas que necesitan?
18:25¿Había algo mal con el avión?
18:27¿Una falla de instrumento?
18:29¿Un problema en la cabina de vuelo?
18:32Esto se debe descartar de inmediato.
18:39Bueno, no hay muchos parámetros, pero podría decirnos algo.
18:44Investigadores comenzaron con los datos de vuelo, buscando alguna señal de un problema mecánico a bordo.
18:51El empuje está bien.
18:53Aunque el avión era bastante antiguo comparado con uno moderno, solo tenía 10 parámetros.
19:00Dos de estos eran la presión del motor y se refiere al empuje del motor para encender.
19:05Y esto nos mostró que los motores funcionaban normalmente al momento del impacto.
19:11Cabeceo y balanceo correctos.
19:14Flaps, bien.
19:15Sí.
19:16Sin problemas de estabilidad.
19:18Todo muestra un funcionamiento mecánico normal.
19:22Incluso el planeo es suave y recto.
19:24Solo mil pies por debajo.
19:26No comprendo.
19:28Los datos de vuelo no revelan ninguna falla mecánica que explique el accidente.
19:32Solo confirma la misteriosa senda de planeo registrada por el radar de control de tráfico aéreo.
19:38En la registradora no pudimos encontrar ninguna falla técnica.
19:47El avión funcionaba como fue diseñado, pero definitivamente volaba muy bajo.
19:53Y no sabíamos el por qué.
19:56Reproduzcan la grabación.
19:58Necesitamos oír qué ocurría en esa cabina.
20:09Intentando entender por qué la entrenada tripulación de Alitalia volaba a su DC-9 cerca del suelo, a kilómetros de
20:16la pista.
20:17Los investigadores escuchan la grabación de cabina.
20:20Algo andaba mal.
20:22Con la percepción de la tripulación, quizás fue el mismo avión, pero causó que estuviesen a casi mil pies, quizás
20:29un poco más, por debajo de su aproximación y eso destacaba.
20:40Pero tan pronto escucharon la grabación, notaron que tenían un problema.
20:47Había mucha interferencia y que al principio era muy difícil de entender.
20:56Creo que no usaban sus audífonos por alguna razón.
21:00Deberías ir un poco lento.
21:03La tripulación no usaba sus micrófonos.
21:07Solo hablaban cerca de uno de los micrófonos en medio del tablero de instrumentos.
21:14Más rápido, menos tiempo para aterrizar.
21:17Esto provocaba que los investigadores no entendieran algunas de las palabras.
21:23Regrésala al laboratorio.
21:24No obtendremos nada de ella.
21:26Es un decepcionante revés.
21:28Los investigadores solo pueden esperar que los técnicos encuentren una manera de filtrar el ruido y obtener una grabación audible.
21:35Le, ah, fue muy difícil a los investigadores crear una transcripción válida.
21:45En el aeropuerto de Zürich, los investigadores estudian los restos recuperados del vuelo de Alitalia 404.
21:53Buscan alguna pista que los ayude a explicar por qué el DC-9 voló por más de cinco minutos a
22:00tan baja altura antes de estrellarse en la colina.
22:06Me sorprenda que este avión tenga este altímetro.
22:10Son antiguos.
22:12¿Y si lo malinterpretaron?
22:15La cabina del DC-9 estaba equipada con lo que es un altímetro aneroide.
22:20El altímetro aneroide es propenso a las lecturas confusas.
22:26Debes mirar el círculo y luego mirar la aguja.
22:30Es como un reloj analógico versus uno digital.
22:35A diferencia de un altímetro digital, el altímetro aneroide debe ser leído en solo dos pasos.
22:43Los pies en miles son señalados como en un odómetro de auto.
22:47Los pies en cientos son señalados por una aguja que se mueve alrededor de la escala como un reloj.
22:56El problema con el diseño es que al moverse, la aguja puede obstruir la visión de los números a los
23:01pilotos.
23:03Si la aguja obstruía parte del odómetro donde se muestran las medidas,
23:08pudo crear cierta confusión respecto a si volaban a la altitud correcta o miles de pies por debajo.
23:14Existía esta posibilidad de confusión.
23:16La industria ha reemplazado estos confusos instrumentos por años.
23:22Pero aún se encuentran en aviones antiguos como el DS-9 de mediados de los 70.
23:30En esta etapa de la investigación, el equipo no puede saber si los pilotos interpretaron mal el instrumento.
23:37Si leyeron mal, podría explicar la baja aproximación.
23:46El sistema de alerta de proximidad o GPWS es una tecnología diseñada para ayudar a los pilotos a evitar el
23:57suelo.
23:59El sistema hace rebotar ondas de radio emitidas hacia el suelo para medir la altitud
24:04y envía una señal de alerta en caso de que el avión vuele muy bajo.
24:08Nadie confunde esa alarma.
24:12Los investigadores sabían que el Alitalia DS-9 estaba equipado con un GPWS,
24:19pero fueron advertidos los pilotos antes del fatal impacto.
24:24Necesitamos esa registradora.
24:32Hola.
24:33Hola.
24:33Bien, esta es la senda de planeo para la pista 14.
24:36Correcto. Tengo la transcripción de la grabación mejorada.
24:39Bien.
24:40Esperan hallar algunas respuestas de la grabación de cabina ahora que los técnicos limpiaron el audio y está lista para
24:47reproducir.
24:47El panorama que se nos es dado por la transcripción es más que suficiente para hacernos una idea de cuáles
24:54fueron los eventos que sucedieron en la cabina.
24:58Bien.
25:01¿Acercamiento radial?
25:06Estaban a solo 4.000 pies aquí.
25:09¿Dónde?
25:10Muy por debajo de la senda.
25:13Bien.
25:13Pero necesitaban nivelarse para posicionarse.
25:18Pero siguieron descendiendo.
25:21En uno.
25:22Hagámoslo en uno.
25:24Radio uno confirmado.
25:26Parece que solo estaban en radio uno.
25:29Los transmisores ILS envían señales de radio a dos receptores de navegación en cabina.
25:36Radio NAV-1 y radio NAV-2.
25:39Los pilotos pueden usar cualquiera para guiar el avión.
25:44Los investigadores ahora saben que la tripulación seleccionó el radio NAV-1.
25:49Pero aún esperan descubrir algo inusual sobre el vuelo bajo y el GPWS.
25:56Al Italia 404.
25:58Reducir a 1-6-0-NUDOS.
26:00Reduciendo 1-6-0.
26:02En la senda de planeo.
26:04Estamos en posición.
26:05Deténlo.
26:08¿En posición?
26:09Están muy por debajo de la senda.
26:12Están a más de 1.000 pies por debajo.
26:15¿Por qué el capitán dice que están en posición?
26:19Lo que escuchan en la cabina solo profundiza el misterio.
26:24Los investigadores saben que justo al frente de ambos pilotos hay un instrumento que debería mostrar su posición exacta.
26:33Se llama indicador de senda de planeo.
26:38Hay señales visuales, sistemas específicos que le dan una idea al piloto si va muy alto o muy bajo en
26:45la senda de planeo.
26:48¿Leyeron mal el altímetro?
26:50¿Y la senda?
26:53Es decir, no parece posible.
26:56Esperemos al GPWS.
26:58Bien.
27:00Flaps 25.
27:02Flaps 25.
27:04La radiobaliza indica 1.250 pies.
27:07Unos 6 kilómetros.
27:10¿No la pasamos?
27:12¿No pasamos la radiobaliza?
27:14No, no, aún no cambia.
27:18Algo en esa cabina confundió a los pilotos.
27:21Alitalia 404.
27:23Velocidad conveniente.
27:24Contacto con torre 118.1.
27:27118.1.
27:29Adiós.
27:29No lo comprendo.
27:31Rotar.
27:32No, no, no.
27:34Mantén la senda.
27:35En la grabación, el primer oficial intentaba ascender y el capitán lo detuvo.
27:41Había mucha confusión.
27:44¿Puedes hacerlo?
27:45Sí, señor.
27:53Los investigadores están sorprendidos por lo que escucharon y por lo que no.
27:59No hubo advertencia de proximidad.
28:02El hecho de que la tripulación de vuelo no recibiera advertencia del sistema de proximidad
28:07al suelo, nos sorprendió a todos.
28:10Y el capitán detuvo el ascenso.
28:13Ahora enfrentan más preguntas que antes.
28:16¿Cómo pudieron ambos pilotos profesionales leer mal el indicador de senda de planeo?
28:22¿Por qué la advertencia de proximidad al suelo no sonó?
28:25¿Y por qué el capitán detuvo la única maniobra que podría salvar su avión y a
28:30sus pasajeros?
28:37Este se ve muy golpeado también.
28:40Los investigadores examinan un par de indicadores recuperados de la cabina del Alitalia 404.
28:46Los de situación horizontal, conocidos como HSI.
28:51Esperan que el análisis de los instrumentos pueda confirmar si los pilotos interpretaron
28:55mal su posición al acercarse a Zurich.
28:59Recuperaron el HSI de los restos y queríamos saber qué indicaba acerca de la senda de planeo.
29:08Esa marca de allí es la misma que en el primero.
29:12Examinan una pequeña flecha en el indicador de la senda, situada en el lado derecho de cada
29:17HSI.
29:19Este es el instrumento que le dice a los pilotos si ellos vuelan muy alto o muy bajo.
29:25Hallamos algo llamado marcas de golpe, lo que significa que el indicador fue destruido
29:33mientras las agujas se golpeaban contra el fondo.
29:36Entonces podríamos determinar qué indicaban al momento del impacto.
29:41Las marcas mostraban que estaban en la senda de planeo.
29:46Indicaba que estaban en la senda.
29:49Fue un gran descubrimiento.
29:51Significaba que ambos indicadores estaban en la senda de planeo y los pilotos no se equivocaron.
29:57Tenemos lock.
29:59¿Y senda de planeo?
30:00¿En posición?
30:01El capitán anunció esto debido a que su instrumento le indicaba que estaban en posición para
30:06aterrizar, a pesar de que estaban a más de mil pies por debajo.
30:12Tenían lo que se llama una senda de planeo falsa.
30:17Nos hizo preguntarnos cómo pudo ocurrir esto.
30:24El equipo ahora necesita entender por qué los instrumentos de cabina indicaban una senda
30:29de planeo errónea.
30:31Con ayuda de Alitalia, comienzan a examinar la fuente de información a bordo.
30:37El receptor de navegación número uno.
30:41¿El receptor tiene algún tipo de defecto que hace que envíe la señal equivocada?
30:47No comprendía por qué el piloto automático volaba en la senda de planeo equivocada.
30:53O por qué los pilotos no recibieron una advertencia.
30:57Había algo muy mal en este receptor.
30:59No veo corrosión.
31:01Todos los componentes internos están en el lugar correcto.
31:05Sin defectos obvios.
31:07Tal vez fue algo que no vemos como un cortocircuito.
31:11Tuvimos la gran idea de que el receptor NAV-1 enviaba información falsa, pero no podíamos
31:17probarlo porque la unidad sufrió daños durante el accidente.
31:21Los investigadores suizos decidieron hacer algunas pruebas.
31:26Los investigadores comienzan desconectando a propósito el receptor NAV-1 y luego lo prueban
31:32en un simulador de vuelo para ver qué sucede.
31:35Bien, debe estar aquí.
31:37Lo programé con la ruta de acercamiento del 404.
31:41Las pruebas de simulación son importantes durante la investigación porque intentas recrear
31:47el escenario y las circunstancias que causaron el accidente.
31:53Simulan el rumbo de vuelo de la Alitalia 404.
31:59Estamos a 24 kilómetros, 1,200 pies por debajo de la senda, manteniendo.
32:05Graff quiere ver si puede reproducir la misma senda de planeo falsa que confundió a la
32:10tripulación de la Alitalia.
32:12Cambia a Radio 1.
32:16Allí está.
32:19Una indicación de senda falsa aparece.
32:23Y...
32:24Ninguna advertencia.
32:27Graff se sorprende al ver que el cortocircuito en el receptor conlleva la posición en la senda
32:33y sin advertencia alguna sobre el fallo.
32:37Normalmente, si las señales no son correctas, hay algún tipo de advertencia en el instrumento.
32:42Pero no hubo.
32:44Estaba realmente sorprendido que alguien pudiese diseñar una pieza de equipo sin advertirle
32:51a los pilotos si algo andaba mal con ella.
32:55Fue un momento de...
32:57¡Ah, miren esto!
32:58Tenemos lock.
33:00¿Y senda de planeo?
33:01¿En posición?
33:03No había duda de que un cortocircuito en el receptor NAV-1 causó la falla en el indicador
33:09de la senda de planeo.
33:11¿De alguna manera también desactivó la advertencia de proximidad que podría haberle salvado la vida?
33:19¿Continúa?
33:21Eso es lo que Graff quiere saber ahora.
33:24Treinta segundos para el impacto.
33:27La simulación pronto le da respuestas.
33:31Nada.
33:33Debería haber sonado ahora.
33:35El GPWS del avión nunca sonó.
33:39Resulta que si las radios de navegación no están transmitiendo una buena señal al resto
33:45del avión, el GPWS no funciona.
33:52El descubrimiento del GPWS los lleva a otra pregunta inquietante.
33:57No lo comprendo.
33:58¿Pudo la tripulación estar capacitada para salvar el avión y a los 40 pasajeros?
34:03¡Rotar!
34:04No, no, no, no, no.
34:05Mantén la senda.
34:07Si el capitán hubiese iniciado el ascenso junto a su primer oficial...
34:16Bien, no dudes cuando te dé la orden.
34:19¿Entendido?
34:20Falta poco.
34:23Cinco, cuatro, tres, dos, uno.
34:28¡Rota!
34:31¡Ascenso seguro!
34:34¡Pobres desdichados!
34:36Si el capitán no hubiese intervenido, lo hubiesen logrado.
34:47El avión pudo haber sobrevolado la montaña sin golpearla.
34:51No, no por mucho, pero tal vez un par de metros.
34:54Es un terrible descubrimiento.
34:57Uno que impulsa a los investigadores a tratar de entender por qué se tomó la fatal decisión.
35:03¿Por qué el experimentado piloto detuvo a su primer oficial y pierde su última oportunidad de evitar la tragedia?
35:14Vayamos antes del vuelo.
35:16Bien.
35:16Para más información sobre lo que pensaba el capitán, regresan a la grabación de voz en la cabina.
35:27¿Aproximación?
35:29¿Aproximación?
35:30Giro a la izquierda hasta Schaffhausen.
35:33Escuchan antes de la aproximación, para tratar de entender qué tan bien trabajaban los pilotos juntos.
35:38Te dije que no siguieras esa baliza.
35:42Bueno, era una tripulación que tenía un experimentado piloto en el asiento izquierdo y un inexperto compañero a su derecha.
35:50Esto siempre causa un poco de consternación durante el vuelo.
35:54Vamos a la izquierda, ¿ves?
35:56Lo moviste.
35:56Lo que se descubre es preocupante.
35:58El capitán se ve constantemente insatisfecho con su primer oficial.
36:03Es obligatorio ir allá.
36:05Parecía haber una relación.
36:07Maestro-alumno y el primer oficial en algunos puntos era reprendido por el capitán.
36:11Deberías ir un poco lento.
36:13Más rápido, menos tiempo para aterrizar.
36:17Alitalia-404. Reducir a 1-6-0-nudos.
36:21Reduciendo a 2-1-0-nudos.
36:234-0-4.
36:25¿Lo ves?
36:26Mi impresión es que el capitán no confió en las habilidades de su copiloto.
36:33Porque demostraba que no estaba muy seguro de lo que él hacía.
36:41No era una gran relación de trabajo.
36:44El capitán era un poco obstinado.
36:48Y el copiloto era un poco inseguro.
36:53Así que la difícil coordinación de la tripulación definitivamente influyó en el vuelo.
37:02No lo comprendo.
37:04Parece que cuando llegó el momento crítico, el capitán solo tuvo segundos para decidir.
37:11Rotar.
37:12No, no, no, no. Mantén la senda.
37:15Y su opinión sobre el piloto más joven pudo haber afectado su decisión.
37:19Cuando el primer oficial intentó ascender, el capitán en ese momento no confiaba en él para tomar una buena decisión.
37:26Si hubiesen confiado un poco más entre ellos...
37:29¿Quién sabe?
37:30Los investigadores ahora entienden el factor humano presente.
37:36Pero las fallas técnicas involucradas necesitan examinarse.
37:41Otros aviones podrían estar en riesgo.
37:47Los investigadores necesitan aprender más sobre el diseño del DC-9.
37:52Gracias por venir de inmediato.
37:54Ellos quieren saber por qué la tripulación de Alitalia no fue perdida cuando uno de sus radios NAV falló.
37:59Necesitábamos trabajar junto con el fabricante del avión, McDonnell Douglas.
38:04Este es el sistema que usaron para el NAV-1.
38:07Es un modelo antiguo lo que se conoce como un receptor no monitoreado.
38:11Los investigadores descubren que el receptor en cuestión es un King KNR-6030.
38:19A diferencia de los más nuevos, el receptor no controla la señal que envía al HSI.
38:26Esto significa que no puede advertir a los pilotos si ésta se interrumpe.
38:31E incluso en el caso de un cortocircuito, en el indicador se mostrará una posición centrada o de planeo.
38:39Este receptor debería estar prohibido para cualquier avión.
38:43Nunca debería ser posible instalarlo.
38:48Esa es mi opinión.
38:51Así que los pilotos no tienen manera de saber que estaba fallando.
38:56Habrían otras pistas en la cabina.
39:00Infortunadamente hay dispositivos en cabina que podrían indicarles que algo andaba mal.
39:05Ellos tenían un altímetro de reserva que no estaba afectado en absoluto por este problema de navegación.
39:11¿Por qué no advirtieron a las aerolíneas?
39:14Lo hicimos.
39:14Tuvimos un seminario para informar a los pilotos.
39:17Asistieron un par de miembros de Alitalia.
39:21Los investigadores se sorprenden al saber que seis años antes,
39:25McDonnell Douglas envió una carta a todos los operadores del DS9 describiendo el problema.
39:31Siempre que pueden, eliminen el peligro.
39:34Esa es la primera regla.
39:35Si no pueden hacerlo, la segunda regla es advierte a la persona acerca del peligro.
39:41En este caso, lo hicieron.
39:43Parece que la aerolínea no prestó atención.
39:48No se puede confiar en que los pilotos escuchen algo en una conferencia
39:51y luego lo escuchen en la sala de descanso e implementen cambios.
39:55Así no es como se hace.
39:57Este es un mundo organizado y basado en procedimientos
40:01donde el aprendizaje atraviesa un proceso.
40:07Por alguna razón, la información nunca llegó a nivel.
40:10De los miembros de tripulación.
40:12Estamos convencidos que en este accidente,
40:15los pilotos no tenían idea que podía existir esta falsa lectura.
40:24Investigadores ahora entienden la serie de eventos que condenaron al Alitalia 404.
40:32Comenzó con un viejo DC-9, cargado con 40 pasajeros,
40:38cuatro auxiliares de vuelo, dos pilotos y un peligro oculto.
40:43¿Tienes la senda?
40:48Una falla en el sistema de navegación.
40:52En uno...
40:53Hagámoslo en uno.
40:54Radio uno confirmado.
40:56Con este receptor, el mejor piloto del mundo estaría en riesgo.
41:01Engañaría a cualquiera.
41:03En la aproximación a Suri, el vuelo 404 desciende por debajo de la senda prevista.
41:10Alitalia 404, descienda a 4000, gira a la derecha rumbo 110.
41:18El ocupado controlador de tráfico aéreo no lo nota.
41:23El piloto tampoco lo hace, quizá por el altímetro notoriamente confuso.
41:29Senda de planeo.
41:30Estamos en posición.
41:32Pero sin duda, seguían una falsa senda de planeo.
41:36El radio uno tenía una indicación de planeo que indicaba...
41:40...que todo iba bien.
41:42Estamos en el camino correcto hacia la pista.
41:45Un GPWS que los mantiene ignorantes del peligro hasta que...
41:51¡Rotar!
41:52No, no, no, no, no. Mantén la senda.
41:55La desconfianza del capitán en su primer oficial...
41:58...sella su destino.
42:03¡No!
42:04¡No!
42:05¡No!
42:10Culpar a cualquiera de ellos, a los pilotos, al controlador aéreo, al fabricante y a la tecnología, es muy injusto.
42:20Fueron múltiples factores.
42:26En el reporte final, la Junta de Investigación de Accidentes Aéreos de Suiza, llama a la pronta eliminación de los
42:31receptores de radio no monitoreados.
42:35Si hay dudas acerca del funcionamiento de...
42:39...de un equipo que debe garantizar el aterrizaje seguro del avión, ya no tiene lugar en la nave.
42:48También recomendaron a las aerolíneas otorgarles a los primeros oficiales más autoridad en situaciones críticas.
42:55Después del accidente, el procedimiento cambió.
43:00Y eso significa que, si el copiloto ve algo incorrecto y exige ascender, y el capitán no lo ejecuta, está
43:16autorizado para realizar la maniobra él mismo.
43:21El accidente también provocó grandes mejoras en el aeropuerto de Zúrich.
43:26Después de esto, en Zúrich, se instaló un sistema de advertencia de altitud mínima segura en su instalación ATC.
43:34Infortunadamente, sucedió esta tragedia, pero al menos fue algo positivo que resultó de esto.
43:41Aprendemos de cada accidente.
43:43A pesar de que son eventos trágicos, podemos aprender mucho de ellos.
43:48Y las recomendaciones que surgieron de este accidente actualmente han llevado a un sistema de aviación muy, muy seguro.