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CortometraggiTrascrizione
00:17Succede anche a voi, avete molto dolore con il ciclo e vi viene la cistite. Il mal di pancia
00:25della cistite non vi passa mai, oppure durante i rapporti sentite dolore in profondità e
00:33avete sempre la sensazione di avere la cistite. Ma che cosa ci succede? Abbiamo i gemelli
00:41diabolici, anche nella letteratura scientifica li chiamano gli evil twins. Cosa fanno questi
00:46gemelli diabolici? Chi sono? Le cistite ricorrenti e l'endometriosi e dobbiamo ben attivare il
00:54file sul perché ci sia questa copresenza di due patologie importanti nella vita di alcune
01:03donne. Guardate questo dato. Nelle donne con endometriosi il dolore vescicale è presente
01:10nel 61% delle donne e nelle donne con cistiti ricorrenti l'endometriosi è diagnosticata
01:19del 70% dei casi. Quindi non stiamo parlando di una situazione rara, ma di una situazione
01:27frequente e purtroppo semmai sottovalutata. Ecco l'importanza di queste conversazioni.
01:35Se andiamo a vedere un vecchio studio del 2008, che io continuo a citare perché è uno studio
01:40nazionale inglese condotto grazie al database nazionale registrato dai medici di famiglia
01:48ed ecco che noi abbiamo più di 5.500 donne con endometriosi documentata istologicamente
01:54e chirurgicamente e 22.000 controlli sani. Quindi dei numeri, si dice, imponenti nazionali.
02:01E questo studio ci dice che possiamo avere comorbilità, cioè la copresenza per esempio di dolore
02:09pelvico cronico o di mestruazione molto dolorosa che aumenta di quasi 10 volte la probabilità
02:14di avere endometriosi con disuria, bruciore minzionale, che è presente e ha un rischio
02:20di due volte e mezzo di essere associato all'endometriosi e ugualmente alle cistiti.
02:26E sempre questo dato, riguardatevi le puntate sull'endometriosi, ci dice che se abbiamo tre sintomi
02:33la probabilità di avere un'endometriosi non ancora evidente con gli attuali mezzi di
02:39indagine è aumentata di quasi 23 volte. Vuol dire è lì questa malattia. Ci dà sintomi,
02:48i fotogrammi del primo tempo della malattia non è ancora visibile perché non ha ancora
02:54raggiunto quelle dimensioni che la rendono visibile con gli attuali mezzi di indagine.
02:59Allora, la disuria, quindi il bruciore urinario e i sintomi urinari nelle donne con endometriosi
03:07aumentano quando? E di quanto? Il dolore vescicale quando la vescica è piena aumenta di 6 volte.
03:15Il bruciore di quasi 3 e la disuria di quasi 3. In altre parole questa comorbilità impone
03:23il pensiero, se ho una prima di angio di indometriosi o solo il ciclo abbondante, attenzione, quei
03:29sintomi vescicali mi possono allertare, per esempio, lo anticipo, su una localizzazione
03:36nell'apparato urinario delle endometriosi. Temibilissima perché a volte può essere silente e darmi
03:43un'ostruzione ureterale, quindi del calarino che dal rene va alla vescica fino al silenzio.
03:50Il calarino non funziona più, quindi è un'associazione importantissima, non è così, pur parler.
03:56Vediamo subito le domande.
03:58Ho dei cicli mestruali molto abbondanti e dolorosi, pensare subito all'endometriosi, magari subclinica.
04:05La ginecologa, correttamente, mi ha detto che potrebbe essere endometriosi perché l'ecografia
04:11ha mostrato endometriosi nell'utero, che vi dico si chiama adenomiosi.
04:16Da qualche mese però ho anche dolore e bruciore quando urino. È l'endometriosi o è una brutta
04:23cistite? E qui abbiamo due possibilità. La prima, che personalmente mi allarma di più,
04:31è che l'endometriosi associata a sintomi urinari in realtà sia la spia, la punta dell'iceberg,
04:39di un'endometriosi che è localizzata a livello anche dell'apparato urinario. E in questo
04:46caso pensare alla possibilità di un'endometriosi lungo gli ureteri perché se li ostruisci in
04:53maniera silente possiamo avere una perdita di funzionalità renale, quindi un rischio
04:59altissimo. In questo caso che cosa faremo? Un'ecografia di secondo livello ma soprattutto
05:04una risonanza magnetica nucleare dell'area ovviamente anche renale e pellica con mezzo
05:11di contrasto. L'altra possibilità che vediamo con una notevole frequenza ma a cui si pensa poco
05:17è che la fluttuazione degli estrogeni, che è tipica della fase premestruale e mestruale,
05:26è pro-infiammatoria. Come ho ricordato molte volte in queste conversazioni, cosa vuol dire?
05:32peggiora l'infiammazione, peggiora l'incendio biologico e mi peggiora tutti i sintomi di
05:38infiammazione in qualsiasi organo ci sia un incendio. Per cui durante le mestruazioni peggiora
05:46del 30% il dolore vescicale, peggiora del 60% basso nel dolore della vulvodinia o della
05:51vestibulodinia, peggiora dal 30-40% il dolore della sindrome dell'intestino irritabile e così via.
05:58Quindi ci potrebbe essere un peggioramento perché la fluttuazione degli estrogeni peggiora sia
06:04il dolore dell'endometriosi ovunque si trovi nella pelvi all'interno della parete uterina o anche
06:10nell'apparato urinario, sia della cistite perché attiva l'infiammazione nella parete. E quindi quando
06:18devo pensare che potrei avere un'endometriosi anche a livello urinario e queste sono situazioni
06:26importanti. Pensate se per caso avete uno di questi fattori perché è importante per parlarne con il
06:31vostro medico. Un precedente taglio cesareo aumenta la probabilità di quasi cinque volte di avere un'endometriosi
06:38nell'apparato urinario, nella zona di confine tra vescica e utero e quindi pensiamoci se abbiamo delle
06:48lesioni localizzate nell'area del trigono vescicale che è il triangolo, come dice la parola, dove
06:54arrivano i due ureteri e parte l'uretra, il canalino che porta fuori l'urina. Se abbiamo un'invasione
07:00della mucosa della vescica, la probabilità che sia endometriosi aumenta di sei volte, ugualmente
07:06la mestruazione dolorosa ce l'aumenta di più di cinque, ma anche le aderenze, quelle cicatrici dopo
07:14intervento che se sono molto dense, tenaci noi diciamo tra utero e vescica, aumentano la probabilità
07:24di un'endometriosi anche dell'apparato urinario di quasi sette volte, quindi abbiamo delle condizioni
07:30cliniche a cui pensare che ci dicono attenta perché qui abbiamo un rischio maggiore. Altra domanda,
07:38quando ho il ciclo ho sempre mal di pancia e da qualche mese ha iniziato a bruciarmi anche quando
07:44faccio pipì. Il medico di famiglia mi ha prescritto l'urinocultura, corretto, ma non si evidenzia
07:51nessun batterio. Ma è per questo che l'antibiotico non funziona? Domanda perfetta. Allora, innanzitutto
08:00dobbiamo porre e porci, se siamo la paziente, queste domande. Quanto intenso è il dolore
08:06mestruale da 0 a 10? È maggiore all'inizio o alla fine del ciclo? Nell'endometriosi spesso il dolore
08:15si accentua alla fine del ciclo. Quanto abbondante è il ciclo? Perché il ciclo abbondante aumenta di
08:22cinque volte la probabilità di avere endometriosi e non va mai normalizzato o banalizzato. Ogni sintomo
08:32è una richiesta d'aiuto ed è imperativo categorico che il medico risponda in maniera appropriata a
08:39quella richiesta d'aiuto. E ancora, in caso di rapporti, la penetrazione profonda mi dà dolore?
08:47Perché quello è un sintomo d'allerta di una possibile localizzazione dell'endometriosi nei
08:53ligamenti utero-sacrali che vanno dall'utero, come dice la parola, al sacro. E pensate, questo tipo di
09:00dolore aumenta di quasi dieci volte la probabilità che ci sia un'endometriosi minima profonda, come viene
09:06definita, proprio alla base di quel legamento. In questo caso faremo un'ecografia ginecologica
09:14ben fatta, diciamo, di secondo livello ed eventualmente una risonanza magnetica nucleare
09:20con contrasto. Correttamente il medico ha fatto l'esame urine. E se l'esame urine è negativo,
09:29quella che gli antichi medici chiamavano la cistite senza cistite, non è che la signora se la sogna,
09:35anzi, è un sintomo importante perché mi dice che l'escherichia cole potrebbe esserci
09:43già nidato all'interno delle cellule dell'uroteglio, che sono le cellule vescicali che rivestono
09:49la parete interna della vescica, formando i cosiddetti biofilma patogeni endocellulari.
09:56Guardatevi la puntata su l'identikit del nemico. Perché? Perché a quel punto, moltiplicandosi
10:04anche poco, creano uno stato di infiammazione continua e sono proprio i biofilm patogeni
10:10endocellulari i responsabili poi della sindrome della vescica dolorosa, cioè quella sensazione
10:16di avere sempre la cistite. E qui attenzione, non dobbiamo fare un'escalation di antibiotici,
10:23ma prendere tutta un'altra strada per ricalmare, ridurre l'incendio, possibilmente portarlo
10:31a zero. In altre parole il germe rimane lì, ma silente. La Pax armata, la pace armata,
10:38come la chiamavano i romani. Perché questi biofilm patogeni sono veri terroristi in casa.
10:45Entrano nelle cellule, vedete l'adesione, l'invasione, si moltiplicano dentro alle celluline,
10:51formano il biofilm patogeno endocellulare, perché è dentro la cellula, ma quando si sviluppa
10:57un fattore scatenante, che può essere il rapporto, il colpo di freddo, la diarrea o la
11:02stitichezza, rompono la parete della cellula e si riversano in urina. Ecco che allora si capisce
11:09anche perché abbiamo sempre la vescica che fa male, ma l'esame urina è magari positivo
11:14una volta su tre. La volta in cui è positivo è perché abbiamo avuto la rottura della parete
11:19cellulare da parte dei biofilm patogeni, che si stanno moltiplicando molto e si sono
11:24riversati in urina. Nelle altre due situazioni ci sono, si moltiplicano meno, non ledono
11:31la parete, ma danno uno stato infiammatorio, per cui la signora dice, giustamente, ho sempre
11:36la cistite. Qual è il punto? Che nel momento in cui ho la caduta dei livelli estrogenici con
11:42la mestruazione ho dei picchi di dolore, perché la caduta dei livelli estrogenici è pro-infiammatoria,
11:48peggiore alla guerra civile, che io ho nella parete della vescica. E quindi grande attenzione
11:54ai sintomi e capirne la fisiopatologia per spiegare anche alla signora poi quale sia la
12:00strategia per risolvere, ridurre questo incendio, possibilmente fino al silenzio del dolore. E ancora,
12:09tutto è partito con il dolore ai rapporti in profondità, ligamenti uterosacrali, endometriosi.
12:16Sono andata da una ginecologa proprio brava, che mi ha fatto una visita molto accurata, spiegandomi
12:24tutto quello che faceva, fondamentale. Mi ha detto che se sentivo lo stesso dolore che ho nei
12:31rapporti, mentre lei metteva in tensioni i legamenti tra l'utero e il sacro, era molto
12:38probabile che avessi una endometriosi minima profonda proprio in quei ligamenti. Questa è
12:46da filmare perché è una descrizione perfetta anche di come dovremmo visitare. Aveva ragione,
12:53infatti la risonanza magnetica che mi ha fatto fare ha confermato la sua ipotesi di endometriosi
13:00minima profonda. Purtroppo, dice questa ragazza, sono proprio sfortunata perché nell'ultimo periodo
13:05mi sono venute anche 5 cistiti e il ciclo adesso sta diventando anche sempre più doloroso.
13:11Il mal di pancia non mi passa mai. Ma cosa mi sta succedendo? Allora, innanzitutto, importante,
13:19questa ginecologa è proprio brava ed è importante dare questo riscontro alla paziente che magari
13:25chiede un insulto in più, dicendo guardi che l'hai seguita molto bene, torni con fiducia
13:31dalla sua ginecologa, con i miei complimenti, magari posso suggerire qualche altra piccola
13:36cosa, ma il concetto è rinforzare quel legame di fiducia che è assolutamente meritato dal
13:42medico, in questo caso questa ginecologa, e che rinforza quell'alleanza che migliora
13:48in maniera assoluta anche l'efficacia delle terapie. Poi, importante, chiarire che quel
13:55peggioramento durante il ciclo, in circa il 30, anche il 40% delle pazienti, è dovuto,
14:01come spiegavo, all'effetto pro-infiammatorio delle fluttuazioni degli estrogeni. Ma ecco
14:06che allora, come spiego, noi possiamo prendere piccioni diversi con una sola fava, ossia con
14:12una sola terapia. Nel momento in cui odò alla donna un progestinico in continua, progestinico
14:19in continua è il dienogest, in tutte le linee guida del mondo è la prima linea di terapia
14:24per i cicli molto abbondanti, molto dolorosi e anche per il dolore ai rapporti in profondità,
14:31sia ossia in tutte le situazioni in cui l'endometriosi è molto probabile o già documentata. Ma dando
14:38il progestinico in continua vado a cogliere anche e a ridurre il peggioramento mestruale
14:45dell'infiammazione ed ecco che anche il peggioramento della cistite o della sindrome della vescica dolorosa
14:51durante la mestruazione viene gradualmente ridotto. In parallelo e chiaramente andrò
14:57anche a riconoscere quegli altri fattori predisponenti che siano la stitichezza, che sia la diarrea,
15:02che sia l'iperattività del movimento pellico, che sia la disbiosi, correggerli tutti in maniera
15:07si dice multimodale perché solo così possiamo riportare la salute di questa ragazza che effettivamente
15:13ha diverse patologie impegnative, ha una prospettiva di vita serena e di poter realizzare poi i suoi sogni
15:22e se desidera avere un bimbo, di avere una vita sessuale serena e poter svolgere una vita normale.
15:28Quindi un grande impegno diagnostico ma anche importantissima come in questo caso l'alleanza
15:33terapeutica tra una ginecologa molto scrupolosa e una ragazza che ha capito che di questo medico si può fidare.
15:41In particolare chiediamo sempre il diario del dolore, ve lo ricordate, andatelo a rivedere,
15:47perché semplicemente registrando su un foglio di carta quadretti oppure in Excel
15:51l'intensità del dolore da 0 a 10, non avete dolore, il quadretto resta bianco,
15:55avete un dolore di intensità da 1 a 3 in una scala da 0 a 10 giallo,
16:01se va da 4 a 7 rosso, se è un dolore tremendo, nero da 8 a 10,
16:05ecco che noi vediamo innanzitutto quando si concentra il dolore, per esempio come dicevo verso la fine del ciclo,
16:10oppure anche in fase ovulatoria e poi possiamo vedere registrandolo tutti i mesi,
16:16a casa non so nulla, come va la terapia.
16:19Il nostro obiettivo sta ad arrivare alla pagina bianca, non c'è più dolore o al massimo un po' di
16:24giallo.
16:25Questo vuol dire che abbiamo lavorato molto bene sia su un'eventuale endometriosi a livello urinario
16:31che teniamo a questo punto silente e che non mi progredisce,
16:34sia sulle peggioramenti mestruali del dolore causati dalle fluttuazioni degli estrogeni.
16:41Quindi semeiotica innanzitutto, ascolto dei sintomi, segni e terapie appropriate.
16:47Anche le situazioni complesse possono essere affrontate molto bene,
16:52con umiltà, attenzione e aggiornamento continuo.
16:57E ringrazio quindi sempre Marianna Donini,
17:00ginecologa in formazione a Verona e membro dello Junior Board della mia fondazione,
17:04Giovanni Soli in regia preziosissimo,
17:07Italpress per l'opportunità di condividere con voi queste riflessioni che spero davvero preziose,
17:12non solo per la giovane donna ma per tutta la famiglia,
17:15per sapere di più i miei due siti
17:17Alessandra Graziottin, fondazionegraziottin.org
17:20Alla prossima!
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