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ODONTOLOGIA GERAL - Todas as Aulas Organizadas de forma Didática na Playlists.
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AprendizadoTranscrição
00:00Doença renal
00:09Doença renal, ela pode ser secundária.
00:13A hipertensão arterial, ao diabetes, a doença renal policística, a uma pielonefrite e doença renal autoimune.
00:20Aí, no caso, o lúpus eritematoso sistêmico.
00:23A taxa de filtração glomerular normal, ela gira em torno de 120 ml por minuto.
00:30E ela tem que cair até aproximadamente 30 ml por minuto antes que haja a elevação dos níveis de creatinina e ureia.
00:40Ou seja, tem que estar em uma fase avançada para ter alguma repercussão em exame laboratorial.
00:46Pessoal, essa elevação, essa queda, melhor dizendo, para 30 ml por minuto da taxa de filtração
00:53corresponde a uma diminuição de 75% da função renal.
00:58Isso é importante.
00:59Isso é importante por quê?
01:01Porque se você solicitar um exame de ureia e creatinina,
01:05ele pode vir aproximadamente normal e a pessoa já está entrando em um quadro de falência renal.
01:11A doença extra-renal, que pode acontecer além da insuficiência renal,
01:19é a supressão na medula óssea, a trombastenia.
01:22A trombastenia é a dificuldade na adesão plaquetária.
01:26Pessoal, pode haver derrame pericárdico e imunossupressão secundária à doença renal.
01:34Existe alguma restrição quanto a anti-inflamatórios não esteroidais e alguns antibióticos.
01:43Se eles forem nefrotóxicos, eles devem ser suspensos.
01:47Mas, na maioria das vezes, o que se faz é um recálculo da dose de fármacos.
01:54A redução da frequência de administração em vez da redução da dose,
01:58quando se indica a solicitação a aparecer do nefrologista.
02:03No estágio terminal de doença renal, o paciente já está em hemodiálise.
02:09E essa hemodiálise é feita normalmente três vezes por semana.
02:13Se indica procedimento cirúrgico no dia seguinte ao da diálise,
02:18que é quando os eletrólitos estão otimizados,
02:21desvios hídricos minimizados e o tempo de ação da heparina já cessou.
02:29A heparina é o anticoagulante utilizado na máquina de hemodiálise,
02:35para fazer hemodiálise.
02:36Para o sangue não coagular na máquina, melhor.
02:40Questão 5, então.
02:42Secretaria do Estado de Segurança, Espírito Santo.
02:46Saúde, melhor dizendo, Espírito Santo.
02:482013.
02:49No que se refere à utilização de fármacos para pacientes renais crônicos,
02:53assinale a opção correta.
02:54Correta.
02:56Tem mais uma alternativa aí?
02:58Não, né?
03:00Letra A.
03:00Se o paciente faz uso de medicamento anticoagulante oral,
03:03como por exemplo o AAS,
03:04após liberação médica,
03:05tal droga deverá ser suspensa 48 horas antes do procedimento cirúrgico.
03:10Letra B.
03:11O uso da tetraciclina para esses pacientes...
03:13Tem letra E?
03:15Tá.
03:16O uso da tetraciclina para esses pacientes deve ser evitado,
03:19porque tal droga promove aumento dos níveis de nitrogênio ureico do sangue.
03:23As penicilinas e a clindamicina, por sua vez,
03:26podem ser utilizadas desde que o médico corrija a dosagem e ou o intervalo.
03:31A gente tinha comentado que é melhor corrigir o intervalo do que a dosagem.
03:36Deve-se evitar a prescrição para esses pacientes de qualquer anestésia
03:39que contém a vasoconstitutora, especialmente a filiprecina.
03:42Tem nada a ver.
03:43Se o paciente estiver em terapia de diálise,
03:45será obrigatória a realização de profilaxia antibiótica,
03:47preferencialmente com 2 gramas de amoxilina,
03:49via oral uma hora antes da intervenção cirúrgica.
03:51Com qual objetivo?
03:53Antigamente se tinha uma preocupação de que a fístula artério-venosa
03:57que é criada no braço do paciente dialítico pudesse ser contaminada.
04:02Mas se isso acontecer, não é uma bactéria bucal que vai contaminar a fístula,
04:06vai causar a bacteremia.
04:07É uma bactéria de pele.
04:08Então a amoxilina, na maioria das vezes, não cobre esse espectro.
04:12Então não está indicada a profilaxia para procedimento odontológico.
04:16Tá entendido?
04:16Havendo indicação cirúrgica, o paciente deve ser submetido a cirurgia o mais rapidamente possível
04:22em sessão única para evitar o uso de demasiada medicações em várias sessões.
04:26Isso aí também não tem nada a ver, tá pessoal?
04:28A alternativa B, o uso de tetraciclinas deve ser evitado.
04:33Essa droga promove, sim, aumento de níveis de nitrogênio ureico no sangue.
04:37E as penicilinas e clínica da medicina podem ser utilizadas desde que o intervalo e a dose sejam corrigidas, tá?
04:44Vou passar rapidinho, que ainda tem bastante matéria, tá pessoal?
04:49Doenças hepáticas.
04:50Esse capítulo, então, eu acho que pode vir como uma questão,
04:54porque é um amplo espectro de doença com várias repercussões e com várias alterações na conduta do cirurgião.
05:01Pacientes de risco para doença hepática.
05:03São os pacientes alcoólatras, aqueles que abusam de substâncias psicoativas
05:07e os que já foram transfundidos, além dos pacientes com hepatites, tatuagens e sexualmente promíscuos.
05:15O rastreamento de um paciente saudável, ele é pouco útil, ele é pouco eficaz.
05:19Então, não se indica exames de hepatite ou, melhor dizendo, exames de rastreamento com enzimas hepáticas,
05:27perfil de enzimas hepáticas ou hepatograma para todos os pacientes, porque isso não é eficaz.
05:33O paciente hepatopata vai ter a seguinte clínica.
05:36Ele vai apresentar fadiga, prurido, é coceira.
05:41A bilirrubina que se acumula na pele, ela é sensibilizada pela luz e causa coceira.
05:49Ecterícia. Ecterícia é aquele tom amarelado da pele ou, às vezes, da esclera ocular.
05:55Eritema palmar, vermelhidão na palma das mãos.
05:59Telangiectasias aracneiformes, são aqueles vazinhos em formas de teias de aranha.
06:06Esplenomegalia, que é o aumento do baço.
06:08Ginecomastia, que é o aumento das mamas em homens.
06:12Atrofia testicular e aumento da circunferência abdominal.
06:20No estágio terminal da doença hepática, ela evolui para cirrose, com consequente hipertensão portal e varizes esofágica.
06:29Hipertensão do espaço porta.
06:32E hemorróides com potencial inerente de sangramento gastroesofágico volumoso e de difícil controle.
06:38A cirurgia está contraindicada para pacientes com hepatite aguda ou fulminante.
06:43Hepatite alcoólica ou hepatite crônica grave.
06:48Por quê?
06:50As doenças hepáticas predispõem a um sangramento excessivo.
06:54As doenças hepáticas, a falência hepática, ela interfere na síntese de fatores dependentes de vitamina K.
07:02Os fatores 2, 7, 9 e 10 são fatores de vitamina K dependentes sintetizados no fígado e que atuam na coagulação sanguínea.
07:11Os testes de função hepática, então, tem aí.
07:14Alanina aminotransferase, o ALT-TGP, transaminase glutâmico-pirúvica, antigamente chamado.
07:21Aspartato aminotransferase, a haste ou TGO, transaminase glutâmico-oxalacética.
07:25E glamaglutamil-transpeptidase, o gama-GT.
07:29Além da bilirrubina total, tempo de protrombina, o INR, que é a taxa normalizada internacional.
07:36E o tempo de tromboplastina ativado.
07:39O INR ligado ao tempo de protrombina, que é um teste que avalia a via extrínseca da coagulação.
07:47Os marcadores sorológicos de hepatite, tanto A, B quanto C, tem valor limitado, exceto no caso de hepatite aguda,
07:55ou para determinar a exposição ou o estado do portador.
07:59Aí a gente vai ter lá os antígenos da Austrália, os antígenos do COR, do vírus da hepatite B, etc.
08:05Porém, o aumento do tempo de protrombina e da taxa normalizada internacional pode ser corrigido com a injeção de vitamina K.
08:16Desde que haja tempo suficiente para isso.
08:18Por quê?
08:19Porque os fatores dependentes de vitamina K, que eu falei para vocês que são quais?
08:232, 7, 9 e 10, demoram 12 horas para serem sintetizados no fígado.
08:28Curiosamente, é sobre a vitamina K que age a varfarina, que é o anticoagulante, utilizado na maioria dos casos.
08:41Falando em sangue, entramos em distúrbios sanguíneos.
08:44Aí, dentre os principais, está a anemia.
08:47A anemia pode ser a redução absoluta ou relativa da concentração de hemoglobina ou do hematócrito.
08:54O hematócrito, que é aquela expressão em percentual do volume de hemácias em determinado volume de sangue.
09:03Sangue não é só hemácias, sangue tem plasma também, elementos figurados e plasma.
09:12A anemia traz consigo a hipoxemia, que é a redução da capacidade de transporte de oxigênio.
09:18Isso pode resultar de uma produção diminuída de hemácias ou do aumento da destruição eritrocitária, que ocorre principalmente em que órgão?
09:33Acorda, pessoal, vamos lá.
09:35Qual é o órgão responsável pela destruição dos eritrócitos?
09:38O principal, não é o único, o principal.
09:41Basso, pessoal.
09:41A anemia geralmente é diagnosticada no hemograma completo, uma redução da contagem de eritrócitos, da hemoglobina e do hematócrito.
09:52Hemoglobina é o pigmento que dá a coloração vermelha ao sangue.
09:58O volume corpuscular médio e a concentração da hemoglobina corpuscular média também podem variar.
10:04E aí, com base nesses parâmetros, ela pode ser classificada como microcítica, normocítica e macrocítica.
10:14Também como normocrômica ou hipocrômica ou hipercrômica.
10:18A deficiência de ferro é a causa mais comum e mais facilmente reconhecida pela diminuição dos níveis de ferro e ferritina e pelo aumento da capacidade total de ligação do ferro.
10:29Tem mais ferro livre, então a gente se liga mais facilmente.
10:31Dentro das doenças mieloproliferativas, mielo de medula, pessoal, nós vamos ter a polistemia verna, que é o aumento da contagem de eritrócitos, ou seja, a medula produz mais células vermelhas.
10:45Que tem como clínica cefaleia, acidente vascular cerebral, angina, prurido, amaurose, amaurose.
10:52É cegueira, né? A pessoa perde a visão.
10:55Claudicação, dificuldade em deambulação, de caminhar.
10:59Esplenomegalia. Esplenomegalia, o que é? Aumento do baço.
11:02Em decorrência da síndrome de hiperviscosidade.
11:07O paciente fica hemoconcentrado, ou seja, o sangue fica mais viscoso.
11:12Isso acontece, às vezes, quando a pessoa, ela vive em altitudes, muito acima do nível do mar.
11:21Para compensar a baixa taxa de oxigênio da altitude, o corpo produz mais células vermelhas.
11:28Aí, quando essa pessoa desce ao nível do mar, começa a sofrer com esses problemas aqui.
11:33Nós vamos ter também trombocitose essencial, mielofibrose e leucemia mielogênica.
11:39Não vou entrar em detalhes.
11:40Eu não vejo probabilidade disso cair em prova, tá?
11:44Leucemias são doenças malignas de linfócitos ou células mieloides, também de linhagem hematopoética,
11:51classificadas de acordo com o tipo de célula, em linfoblástica aguda, mielogênica aguda, mielogênica crônica e linfocítica crônica.
11:58Elas cursam com anemia, trombocitopenia e leucocitose e representam desafios cirúrgicos,
12:07porque, além disso tudo, os tratamentos costumam trazer uma dificuldade no controle do estado imune desse doente.
12:16Provoca imunocomprometimento adicional, tá?
12:19Por isso, as infecções são mais comuns e devem ser tratadas de modo agressivo.
12:25Linfoma e mieloma múltiplo.
12:27O linfoma é um processo maligno do tecido linfóide.
12:30Se divide em linfoma Hodgkin e linfoma não Hodgkin.
12:33O linfoma Hodgkin vai ter como característica as células de Riedt-Sternberg, tá?
12:38E o mieloma múltiplo é uma proliferação maligna de plasmócitos que produzem um anticorpo monoclonal chamado componente M.
12:47No mieloma a gente vai ter anemia, dor óssea, hipercalcemia, doença renal, síndrome nefrótica e síndrome de hiperviscosidade, né?
12:55Hemoconcentração.
12:57Nos casos de mieloma múltiplo, tem sido muito utilizado os bisfosfonatos.
13:02Os bisfosfonatos injetáveis.
13:04Nesse caso, o nome comercial é o Zometa.
13:07Que melhora muito a vida das pessoas.
13:09Por quê?
13:09Porque o mieloma tem uma característica que é a destruição óssea.
13:14E é uma destruição óssea bastante agressiva.
13:16No momento em que o bisfosfonato atua mantendo a massa óssea, diminuindo a atividade lítica, ele melhora a vida das pessoas.
13:24As pessoas têm menos dor óssea e menos suscetibilidade a fraturas.
13:28Porém, tem como...
13:32Como?
13:36Não, pode.
13:38Pode.
13:39Pode, mas com precauções, tá?
13:42Por quê?
13:43Porque o que acontece?
13:44Ocorre o aumento da osteonecrose mandibular relacionado com os bisfosfonatos.
13:50Isso aí, por si só, já é um tema de uma aula extensa.
13:53Mas o grande problema dos bisfosfonatos não está com o bisfosfonato utilizado para o paciente que tem osteoporose em ambiente ambulatorial.
14:04É aquela senhorinha, depois da menopausa, que toma um comprimido de alendronato.
14:08O grande problema dos bisfosfonatos está aqui.
14:11No paciente com doença maligna que faz o uso do Zometa para controlar um estado de hipercalcemia por doença maligna.
14:20E aí não é só o mieloma múltiplo, tem várias outras doenças que podem causar metástases ósseas e que tem algum controle com o bisfosfonato.
14:29A trombocitopenia, a redução da produção ou o aumento da destruição ou sequestro pelo baço das plaquetas.
14:37O que isso implica para a nossa prática?
14:40É um aumento da possibilidade de sangramento.
14:43A gente considera que quando a quantidade de plaquetas, a contagem de plaquetas cai abaixo de 50 mil por milímetro cúbico,
14:51já possa haver sangramento espontâneo ou aos mínimos traumatismos.
14:55Esse paciente não é um paciente candidato à cirurgia eletiva.
15:02As coagulopatias podem ser por anormalidade das plaquetas,
15:06anormalidade da via intrínseca da coagulação e da via extrínseca da coagulação.
15:10Para a gente avaliar a coagulação do nosso paciente, o que a gente faz?
15:14A gente solicita os exames de contagem de plaquetas, teste de agregação plaquetária,
15:19que avalia a função das plaquetas, tempo de protrombina com o INR, que eles estão ligados,
15:25o tempo de tromboplastina parcial para avaliação da cascata da coagulação.
15:30Dentro das coagulopatias existe o defeito do fator de von Willebrand,
15:35e ele pode ser qualitativo ou quantitativo.
15:38É uma deficiência associada ao fator de von Willebrand, que é associada ao fator OIC.
15:45O objetivo para tratar um paciente com segurança em nível ambulatorial
15:49é atingir uma contagem de plaquetas superior a 100 mil.
15:53E os pacientes entre 50 mil, que têm risco de sangramento espontâneo,
15:58e até 100 mil, o que a gente faz com os pacientes nessa faixa?
16:01Bom, aí é indicado um parecer ao médico hematologista, uma solicitação de parecer ao hematologista.
16:09Existem dois antiagregantes plaquetários, chamados clopidogrel, aqui, clopidogrel, tá pessoal?
16:15E ticlopidina, é o clavix e ticlid.
16:18Eles não são problemáticos naquelas pequenas cirurgias.
16:23Então não precisa suspender o clavix, não precisa suspender o clopidogrel,
16:26desde que você vai fazer procedimentos limitados.
16:29Extrações limitárias, uma pequena correção de rebordo,
16:33ou, eventualmente, uma cirurgia menor de tecido mole,
16:38não precisa suspender o clopidogrel nem a ticlopidina.
16:42Um outro antiagregante plaquetário utilizado com muita frequência é o ácido acetil salicílico, o AS.
16:49Anota aí que eu acho que não tá escrito aí.
16:51AS. Interfere na agregação plaquetária.
16:54Hemofilias existem do tipo A e tipo B.
16:58A hemofilia do tipo A é um distúrbio recessivo ligado ao cromossomo X,
17:03a deficiência do fator 8.
17:06Os homens são afetados, enquanto as mulheres só vão ser portadoras,
17:09porém, se forem homozigotas, podem apresentar a hemofilia.
17:15A hemofilia é classificada com base no nível de fator 8,
17:19e ele é avaliado pelo tempo de tromboplastina parcial ativada.
17:23Hemofilia leve, quando o fator 8 estiver entre 5% e 25% no normal,
17:27moderada, quando estiver entre 1% e 5%,
17:30e grave, quando for inferior a 1%.
17:33A hemofilia B, ou doença de Criss, mas ela é menos comum do que a hemofilia A,
17:38e a sua herança é autossômica recessiva.
17:41Ela é caracterizada por deficiência do fator 9,
17:44e ele pode ser transfundido, o fator 9,
17:47e a meia-vida é de 18 horas.
17:50Então, é preciso que a cirurgia seja executada nesse intervalo.
17:55Importante terapia anticoagulante com varfarina.
17:58Para fibrilação atrial, prótese vulvar, doença vascular periférica,
18:02trombose venosa profunda e embolia pulmonar.
18:05Essas são as principais indicações da varfarina.
18:07O tratamento, ou a faixa terapêutica do tratamento,
18:11é dado pela avaliação do tempo de protrombina,
18:14ou da relação normalizada internacional, INR.
18:20A INR, ela é expressa num valor absoluto,
18:25que indica o quanto esse paciente está anticoagulado,
18:29ou seja, o quanto a varfarina está atuando sobre os fatores de coagulação,
18:33dependente de vitamina K, 2, 7, 9, 10, como a gente já comentou,
18:37e proteína C e S.
18:41Quanto maior for a INR, mais anticoagulado está o paciente.
18:47Portanto, quanto maior for a INR, mais suscetível a sangramento esse paciente vai estar.
18:52Nesses casos, a gente pode executar cirurgias desde que a INR seja inferior a 3,5.
19:03Cirurgias de pequeno porte, de menor porte.
19:07Ainda assim, a gente vai associar medidas hemostáticas locais combinadas
19:11com o uso do ácido tranhexâmico ou ácido epsilon-amino-capróico.
19:16O transamin ou o Y ou o amicar.
19:20Ácido epsilon-amino-capróico.
19:23Para cirurgias de grande porte, cirurgias maxilofaciais,
19:26cirurgias ortognáticas, traumas, cirurgias de grandes tumores,
19:31a gente tem uma abordagem diferente.
19:33Anota aí como é que se chama essa abordagem.
19:35Essa abordagem chama-se terapia de ponte.
19:38Que ponte é essa?
19:41É uma terapia de ponte entre a varfarina, que é um anticoagulante via oral,
19:48para um anticoagulante por via injetável, chamado enoxaparina,
19:54ou heparina de baixo peso molecular.
20:08O nome comercial é o Clexane.
20:17Não sei nem qual é o laboratório que fabrica, tá, pessoal?
20:22Qual é o nome da enoxaparina?
20:25Enoxaparina, terapia de ponte.
20:27Em que substitui-se gradualmente o anticoagulante por via oral
20:32por um anticoagulante injetável.
20:34Ele é feito de forma subcutânea, geralmente no abdômen, tá?
20:39E aí se substitui um anticoagulante que tem um efeito maior,
20:43mais prolongado, por um anticoagulante que tem um efeito menor.
20:46A janela de tempo em que o paciente fica sem ser anticoagulado,
20:51e portanto sob risco de sofrer alguma dessas complicações,
20:56é menor.
20:57E depois a enoxaparina vai sendo substituída gradualmente pela varfarina
21:03no período pós-operatório.
21:06Até atingir o INR terapêutico original do paciente.
21:10Então é suspensa a enoxaparina e se mantém a varfarina
21:13de acordo com o regime usual.
21:15Ficou claro isso, pessoal?
21:17Isso é para cirurgias de porte maior,
21:20cirurgias hospitalares, cirurgias maxilofaciais.
21:23A varfarina pode ser revertida pela administração de vitamina K,
21:29desde que seja feita entre 10 a 12 horas,
21:33que é o tempo em que os fatores são sintetizados no fígado.
21:37Tá ok, pessoal?
21:38Esse também é o motivo pelo qual muitos médicos
21:42contraindicam o paciente ao consumo na dieta de vegetais verdes escuros.
21:48Por quê?
21:48Porque são ricos em vitamina K e anulam o efeito da varfarina.
21:51Então, geralmente, o paciente anticoagulado com varfarina
21:54tem essa restrição dietética de vegetais verdes escuros.
21:59Por causa da vitamina K.
22:02E a heparina, como a gente vinha comentado,
22:06a heparina serve tanto para o paciente em diálise
22:08quanto para a terapia de ponte,
22:10e ela tem um reversor específico,
22:13que é a zincoprotamina.
22:18Protamina.
22:19Então, questão 6.
22:22Qual o teste recomendado para se controlar pacientes
22:24sob terapia com heparina
22:26e qual a substância usada para reverter seus efeitos?
22:30Acabei de falar, né?
22:35O teste utilizado,
22:36que avalia os fatores dependentes de vitamina K,
22:39a gente viu que é o quê?
22:41Tempo de protrombina e
22:43relação normalizada internacional.
22:48Tá, pessoal?
22:49O tempo de protrombina te dá uma ideia
22:51da via extrínseca.
22:54Mas o que vai te dar a faixa terapêutica
22:57é a relação normalizada internacional.
22:59Tá ok?
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