- il y a 2 jours
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00:00Dépêchez-vous !
00:04Il faisait si sombre, la fumée était si noire et épaisse que je ne pouvais plus respirer.
00:10J'étais à bout de souffle.
00:12S'il vous plaît !
00:13Paul Verheiden lutte pour survivre dans un avion en flamme.
00:22J'étais dans l'équipe chargée de l'enquête. C'était horrible.
00:25Les pas avaient été éparpillés sur une vaste zone.
00:30L'avion file le long de la piste, mais il n'arrive pas à décoller.
00:35Les enquêteurs doivent maintenant déterminer ce qui a causé la perte du vol Delta Airlines 1141.
00:42C'est tout ?
00:43Ce ne sera pas simple.
00:46Ce FDR est trop vieux.
00:47C'est difficile quand on n'a pas beaucoup de paramètres à exploiter.
00:50Cela exigera perspicacité, expertise et détermination.
00:55Il fallait continuer à chercher.
01:27Une nouvelle journée chargée.
01:29commence à Dallas-Fort Worth International,
01:32le troisième aéroport le plus fréquenté des États-Unis.
01:36American 1056, piste 18 gauche, autorisé décollage.
01:42Ici, les contrôleurs supervisent plus de 670 000 décollages et atterrissages par an.
02:011141, on va vous repousser.
02:03Prévenez-moi quand vous serez prêts pour le roulage.
02:11Allez.
02:13On lâche les freins et on recule.
02:16Ça marche.
02:23Les pilotes du vol Delta Airlines 1141 ont commencé leur journée à Jackson, dans le Mississippi.
02:30Après une brève escale à Dallas,
02:32ils s'apprêtent à faire redécoller leur Boeing 727 vers Salt Lake City, dans l'Utah.
02:40Le commandant de bord, Larry Davis, est pilote chez Delta Airlines depuis 23 ans.
02:45J'ai oublié de passer prendre mon chèque.
02:47T'as eu tiens ?
02:49Oui, je l'ai.
02:51Le copilote Wilson Kirkland travaille pour la compagnie depuis 9 ans.
02:56Larry et Wilson se connaissaient très bien et s'entendaient à merveille.
03:00Il faut aussi que je regarde mon emploi du temps de la semaine.
03:08Excusez-moi.
03:10Puis-je avoir un café ?
03:12Il faudra attendre d'être en vol.
03:16L'architecte Paul Verheiden part en déplacement professionnel dans l'Utah.
03:22J'avais un chantier tout près de Salt Lake City.
03:24Je devais y aller pour faire des études de terrain et prendre des mesures.
03:29C'était un voyage de routine.
03:32Autorisé à démarrer.
03:35Malise.
03:36Activé.
03:37Frein.
03:38Desserré.
03:392,7 bar.
03:40Le troisième membre d'équipage est le dernier entré chez Delta Airlines.
03:45Pression d'huile en hausse.
03:46Le mécanicien navigant Stephen Judd.
03:49Vanne fermée.
03:522,7 bar.
03:54Le mécanicien suit la procédure de démarrage qui est un peu compliquée.
03:58Il est dans ses interrupteurs et ses instruments.
04:02Vanne de démarrage ouverte.
04:05Pression d'huile en hausse.
04:07Vanne fermée.
04:102,7 bar.
04:16Rinserré.
04:17Bon voyage.
04:20Rinserré.
04:21Merci.
04:24Alors que les hôtesses commencent à sécuriser la cabine,
04:27l'avancée du 727 le long de la voie de circulation est interrompue.
04:34Delta 1141, tournez à droite et maintenez avant l'entrée de piste.
04:38Bien reçu, 1141.
04:40Il doit laisser passer d'autres avions.
04:57J'espère qu'on va décoller avant la tombée de la nuit.
05:01On moisit sur l'air de trafic sud.
05:03C'était Delta 1141.
05:07On pourrait peut-être couper le moteur numéro 3 pour économiser quelques milliers de dollars.
05:15L'extinction d'un des trois moteurs du 727 va économiser du carburant pendant la tente.
05:22Demande-lui de nous laisser deux minutes pour redémarrer.
05:24D'accord.
05:28J'aurais dû prendre plus de lecture.
05:30J'aurais tout fini avant qu'on décolle.
05:33Il est très fréquent de se retrouver bloqué sur une voie de circulation pendant longtemps.
05:38On patiente souvent 10, 20 ou 30 minutes.
05:42Surtout en période d'affluence dans les grands aéroports où les avions doivent décoller au même moment.
05:50Dick Seedon, hôtesse de l'air expérimenté, a plus de 30 ans de métier.
05:57Bonjour messieurs, comment ça va ?
06:00On va aller là-bas tout au bout.
06:02Et quand tous ces avions auront décollé, on pourra y aller à notre tour.
06:09C'est quoi ces oiseaux ?
06:11Des aigrettes, quelque chose comme ça.
06:14Ah bon ?
06:15Je crois.
06:16Des cousines de celles qu'on voit à la mer.
06:2411-41, roulez jusqu'à taxiway 21 et maintenez à 39.
06:30Bien reçu, 11-41.
06:33Enfin autorisé à rouler, le 727 va devoir rejoindre une longue file d'avions qui attendent pour décoller.
06:43So, de quoi on va parler maintenant ?
06:46On n'a qu'à parler des rendez-vous galants de nos hôtesses.
06:50Comme ça, ce sera dans la boîte noire si on s'étrase.
06:54Il faut bien qu'on laisse une trace de nos voix pour nos femmes et nos enfants.
07:03Bonjour mesdames et messieurs.
07:05Nous sommes les quatrièmes dans la file d'attente.
07:08Chères hôtesses, préparez la cabine s'il vous plaît.
07:11Nous sommes prêts.
07:12Merci.
07:15On peut redémarrer.
07:232,7 bar, moteur 3.
07:26Vannes de démarrage ouvertes.
07:28Afin de préparer le décollage, les pilotes redémarrent le troisième moteur.
07:35Alors que le contrôleur aérien jongle entre les nombreux vols dont il a la charge ce matin-là, il repère
07:41une occasion de faire gagner du temps au vol Delta 11-41.
07:4611-41, roulez et maintenez avant 18 gauche.
07:51Bien reçu.
07:52Maintenons avant 18 gauche.
07:54C'est un changement de programme inespéré.
07:57Au lieu d'attendre que trois autres avions décollent, le vol Delta 11-41 est autorisé à les doubler et
08:04à prendre la tête de la file.
08:09Arnais d'épaule.
08:10Attaché.
08:11Volet.
08:1115-15, voyant vert.
08:13Commandes de vol.
08:14Vérifiées.
08:14Instruments.
08:15Réglées.
08:16Briefing décollage.
08:18Terminé.
08:29Enfin.
08:33Delta 11-41, autorisé décollage, liste 18 gauche.
08:37Prêt à décoller, Delta 11-41.
08:45Puissance réglée, les paramètres sont normaux.
08:49Le vol Delta 11-41 peut enfin s'élancer sur la piste.
08:59Avant le décollage, tout était normal.
09:02Je ne me souviens pas de quoi que ce soit d'inhabituel.
09:05La vitesse augmente des deux côtés.
09:08Le plus dur quand on est pilote de ligne...
09:1282.
09:14Ce sont les cinq secondes qui précèdent la vitesse de décision.
09:19La tension est alors à son comble.
09:22VR.
09:26V2.
09:32Il y a un problème.
09:33Défaillance moteur.
09:35Après avoir quitté le sol, l'avion est redescendu.
09:39Ensuite, il est remonté.
09:41Et il y a eu un gros boom.
09:45Il a penché à droite et à gauche.
09:50On ne peut pas y arriver.
09:51La gasp!
09:55Le commandant Davis et le copilote Kirkland
09:58luttent pour faire décoller l'avion.
10:04Et après, il a chuté.
10:11Il a heurté le sol.
10:14On a été secoués.
10:15Tout volait dans tous les sens.
10:17Et je hurlais.
10:33Puis ça s'est arrêté.
10:47Je me suis dit...
10:50On s'est écrasé.
10:53108 personnes
10:54et c'est désespérément de s'extraire de l'avion
10:56qui commence à être envahi par la fumée et les flammes.
11:02Tous les occupants du vol Delta 11-41,
11:05y compris les pilotes et l'équipage,
11:07ont survécu à un crash au décollage
11:09à l'aéroport de Dallas-Fort Worth.
11:13Mais à présent, ils luttent pour survivre dans la cabine en feu.
11:19Il y avait plein de monde dans l'allée.
11:21La cabine se remplissait de fumée
11:23et je voyais des flammes à travers le hublot.
11:26Je me suis dit...
11:27Je ne pourrais peut-être pas sortir avec tout ce monde.
11:39Dépêchez-vous !
11:41Oh non !
11:47Je sentais le dos des gens
11:49et ils avançaient.
11:50Alors je les suivais.
11:52Oh non !
11:54C'est horrible !
11:55Il faisait si sombre.
11:58La fumée était si noire et épaisse
12:00que je ne pouvais plus respirer.
12:03J'étais à bout de souffle.
12:05L'image me revenait sans cesse à l'esprit.
12:08Celle de ma femme et de mes deux enfants.
12:11Et c'est tout.
12:12S'il vous plaît.
12:16Soudain,
12:19la fumée s'est dissipée
12:20et j'ai aperçu le ciel.
12:23On était à la porte.
12:33Les secours de l'aéroport
12:34sont sur le site du crash
12:36en moins de cinq minutes,
12:37suivis de près par les journalistes.
12:42Je me suis retourné
12:44et j'ai vu des hôtesses
12:45ensanglantées
12:45avec des vêtements en lambeaux.
12:49Pendant ce temps,
12:50l'avion brûlait.
12:52Avec les pilotes,
12:54Paul Verheiden
12:55est l'une des 94 personnes
12:57qui sont sorties vivantes
12:58de l'avion.
13:0014 autres occupants,
13:01parmi lesquels
13:02l'hôtesse Dick Seedon,
13:03ont trouvé la mort,
13:05prisonniers de la fumée
13:06et des flammes.
13:08Ça m'a fait prendre conscience
13:10du fait que la vie est fragile.
13:14Personne ne sait vraiment
13:16ce qui peut arriver.
13:26Les enquêteurs du NTSB,
13:28le Bureau de la Sécurité des Transports,
13:30sont rapidement sur place.
13:33La première chose qu'on remarque,
13:34c'est l'odeur.
13:35C'est ce qu'il y a
13:37de plus frappant.
13:38L'expert Jim Cash
13:40est l'un des premiers enquêteurs
13:41à arriver à l'aéroport
13:42de Dallas-Fort Worth.
13:45L'épave fumait encore.
13:48Je n'étais jamais arrivé
13:49si tôt après un accident.
13:53J'étais dans l'équipe
13:54chargée de l'enquête.
13:55On m'a demandé
13:56de me rendre sur place.
13:58C'était horrible.
14:01L'épave était éparpillée
14:03sur une vaste zone.
14:10Les enquêteurs
14:11commencent à examiner
14:12les restes calcinés
14:13du Boeing 727.
14:15Ils doivent comprendre
14:16pourquoi il n'a pas réussi
14:17à décoller.
14:19La piste est longue
14:20et le temps
14:21n'était pas mauvais
14:22ce jour-là.
14:23Il n'y avait pas de raison
14:24qu'ils n'arrivent pas
14:25à décoller.
14:28C'est donc qu'il y avait eu
14:29un problème avec l'avion
14:30ou sa configuration.
14:33On avance.
14:35En quelques heures,
14:36les boîtes noires
14:37sont retrouvées
14:38et envoyées
14:38dans un laboratoire
14:39du NTSB.
14:45L'enregistreur de paramètres
14:46et l'enregistreur phonique
14:48sont des éléments cruciaux.
14:50Ils fournissent
14:51des indices nécessaires
14:52aux enquêteurs
14:53pour reconstituer le puzzle
14:54et comprendre
14:55ce qui s'est passé.
14:58Après avoir envoyé
14:59les boîtes noires
15:00pour analyse,
15:01les enquêteurs
15:02continuent à chercher
15:03des indices
15:03sur le site du crash.
15:06On a tenu à parcourir
15:08les lieux
15:08pour voir s'il y avait
15:09des éléments
15:09pouvant nous aider
15:10à comprendre
15:11ce qui s'était passé.
15:16Viens voir ça !
15:21C'est l'arrière de l'aile.
15:23Il est très abîmé.
15:26Prenez des photos.
15:28On dirait que le patin
15:30a horté le sol.
15:31C'est la peinture ?
15:34Ça vient de la piste ?
15:37En plus d'une section
15:39d'aile éraflée,
15:40il découvre que le patin
15:41de queue
15:42a également été endommagé.
15:46Sur le Boeing 727,
15:48il y a un patin de queue
15:49à l'extrémité arrière
15:50du fuselage.
15:51C'est un petit sabot métallique
15:53qui est placé
15:54sous la queue de l'appareil.
15:55Si jamais il se cabre
15:57trop en décollant,
15:58cette pièce heurte
15:59le sol en premier
16:00pour protéger
16:00le fuselage.
16:04Voyons où ça a touché.
16:09Ce qui nous intéressait
16:10avant tout,
16:11c'était ce qui s'était passé
16:13avant que l'avion
16:14ne s'immobilise.
16:26Bingo !
16:27C'est le premier impact
16:29avec le patin.
16:32Marqué et mesuré.
16:36La géométrie du 727
16:38fait qu'il peut se cabrer
16:40sans que le patin de queue
16:41ne touche le sol
16:42jusqu'à un angle
16:43d'environ 10 degrés.
16:46En voyant cette marque,
16:48on a donc su que l'avion
16:49était cabré de 10 degrés
16:51à cet endroit de la piste.
16:55C'est une découverte étonnante.
16:57Un angle de 10 degrés
16:59permet normalement
16:59à un 727
17:00de décoller
17:01en toute sécurité.
17:05Pourquoi n'y est-il pas arrivé ?
17:17On dirait que ça colle.
17:21Le bout de l'aile
17:23et le feu de navigation.
17:27Deuxième impact.
17:29On a trouvé l'endroit
17:30où l'extrémité de l'aile droite
17:32avait touché la piste.
17:34Elle avait laissé
17:35une belle traînée d'aluminium
17:36sur le tarmac.
17:39On en a conclu
17:40qu'il y avait un problème
17:41avec l'attitude de l'avion.
17:44Prenons quelques mesures.
17:46Il faut rouvrir la piste.
17:49On a su
17:50qu'il était difficilement
17:51contrôlable à cet instant.
17:56Bon alors.
18:00L'avion file
18:01le long de la piste.
18:03Mais il n'arrive pas
18:04à décoller.
18:06Sa queue heurte le sol
18:07puis c'est autour
18:08de son aile droite.
18:11En attendant
18:11que tous les morceaux
18:12de l'épave soient récupérés,
18:14les enquêteurs
18:15essaient d'éliminer
18:16un maximum d'hypothèses
18:17quant aux causes possibles
18:19du décollage raté.
18:24Combien pesait l'avion ?
18:27Une des étapes essentielles
18:28avant le départ d'un avion
18:29est de calculer son poids.
18:32Si les calculs sont faux
18:34à une tonne près,
18:36l'avion pourrait être capable
18:37de se cabrer
18:38mais pas de décoller.
18:42Son poids était
18:43de 71 524 kilos,
18:47bien en dessous
18:47de la limite.
18:49Des documents indiquent
18:50que le vol 1141
18:51était plus de 8 tonnes
18:53en dessous
18:53de sa masse maximale
18:54au décollage,
18:55bien en deçà
18:56des limites
18:57de la piste de Dallas.
18:59Si le problème
19:00n'était pas le poids,
19:02peut-être que le carburant
19:03était mal réparti.
19:06Regardons les fiches carburants.
19:08Le Boeing 727
19:10est équipé
19:11de trois réservoirs
19:12de carburant.
19:13En choisissant
19:14de quelle façon
19:15le kérosène
19:15est consommé
19:16pendant le vol,
19:17le pilote peut
19:18équilibrer l'avion
19:19correctement.
19:21Selon la première
19:21information
19:22qu'ont eue nos collègues,
19:24il y avait peut-être
19:25eu un déséquilibre.
19:26Les chiffres
19:27du ravitaillement
19:27n'étaient pas très clairs.
19:30Si le ravitaillement
19:31a été mal effectué,
19:32le 727
19:33a pu être
19:34dangereusement
19:35déséquilibré
19:35au décollage.
19:37Un excédent
19:38de carburant
19:38dans l'aile droite
19:39pourrait expliquer
19:40qu'elle ait touché
19:41la piste,
19:41comme on l'a constaté
19:42après l'accident.
19:45Alors on a consulté
19:47les registres
19:47de ravitaillement
19:48pour connaître
19:49la quantité
19:49de carburant
19:50transféré.
19:52Les enquêteurs
19:53font le calcul.
19:54Ça donne quoi ?
20:00RAS.
20:01Pas de déséquilibre
20:02entre les réservoirs.
20:03Et ils ne trouvent
20:04rien d'anormal.
20:06Le poids
20:07et l'équilibre
20:08étaient corrects.
20:09Ils n'ont pas
20:09contribué à l'accident.
20:11C'est une nouvelle impasse.
20:21Les enquêteurs
20:22aériens
20:23tentent de déterminer
20:24pourquoi le vol
20:24Delta Airlines
20:251141
20:26s'est écrasé
20:27au décollage
20:28à Dallas.
20:35Il y avait
20:36beaucoup de trafic
20:37à Dallas-Fort Worth.
20:40Ça pourrait être
20:41un tourbillon marginal.
20:45Les tourbillons
20:45marginaux
20:46sont des spirales
20:47d'air
20:47qui s'écoulent
20:48de la pointe
20:49des ailes
20:49d'un avion.
20:51Plus l'avion
20:52est lourd,
20:52plus les tourbillons
20:53sont gros.
20:55Ces mini-tornades
20:56sont parfois
20:56assez puissantes
20:57pour représenter
20:58une menace invisible
20:59pour les autres avions.
21:02Un avion peut avoir
21:03un accident
21:04au décollage
21:04comme le vol
21:051141
21:06s'il est derrière
21:07un autre avion
21:08et s'il rencontre
21:09ses tourbillons
21:09marginaux.
21:12Cela peut
21:13le déséquilibrer.
21:17L'avion
21:18qui précédait
21:18le vol
21:19Delta
21:191141
21:20a-t-il généré
21:21des turbulences
21:21dangereuses ?
21:24Le vol 1141
21:26a-t-il été autorisé
21:27à décoller trop tôt
21:28suivant de trop près
21:29l'avion précédent ?
21:33Les registres
21:34du contrôle aérien
21:35indiquent que
21:36l'appareil en question
21:37était le vol
21:37Delta Airlines
21:381486
21:39un autre Boeing 727.
21:43Ils sont autorisés
21:44à décoller
21:44à 8h59
21:46et 17 secondes.
21:49On a calculé
21:50l'emplacement probable
21:51des tourbillons
21:52marginaux
21:53des avions
21:53qui étaient
21:54les plus proches
21:54de l'appareil accidenté.
21:57À cet instant,
21:59l'autre avion
22:00de Delta Airlines
22:01avait décollé
22:01et il avait déjà
22:027000 pieds d'avance.
22:05Les enquêteurs
22:06savent
22:06que l'administration
22:07fédérale de l'aviation
22:08impose un écart minimal
22:10de 6000 pieds
22:11entre deux avions.
22:14On a découvert
22:15que même si
22:16les turbulences
22:17étaient restées
22:18aussi fortes
22:18que possible
22:19et qu'elles s'étaient
22:20rapprochées
22:20au plus près
22:21du vol suivant,
22:22elles seraient
22:23malgré tout
22:23restées
22:24à une distance
22:24importante
22:25de l'avion accidenté.
22:30L'écart
22:31était largement suffisant.
22:34Ce n'était pas
22:35les turbulences.
22:38On a déterminé
22:39que les turbulences
22:40n'avaient aucun lien
22:41avec le crash.
22:43Excédent de poids,
22:45déséquilibre dû
22:46à une mauvaise répartition
22:47du carburant
22:48et tourbillons marginaux
22:49sont rayés
22:50de la liste
22:51des causes possibles
22:52de l'accident.
22:53Le décollage raté
22:54du vol 1141
22:55demeure un mystère.
23:01Regarde cette photo.
23:10On dirait que les volets
23:12n'étaient pas déployés.
23:19Tous les avions de ligne
23:21doivent avoir
23:22les volets déployés
23:23au décollage.
23:25Sans les volets,
23:26les ailes ne peuvent pas
23:27produire assez de portance
23:28pour soulever l'avion.
23:31Il fallait continuer
23:32à chercher.
23:36Les enquêteurs
23:37disposent enfin
23:38de données essentielles.
23:41Les transcriptions
23:42de l'enregistreur
23:43de paramètres
23:43du Boeing 727.
23:45Ils espèrent
23:46qu'elles confirmeront
23:47leur soupçon
23:48que les volets
23:48n'étaient pas sortis
23:49au décollage.
23:56C'est tout ?
24:02Mais en parcourant
24:03les chiffres,
24:04ils s'aperçoivent
24:05rapidement
24:06que les données
24:06dont ils ont besoin
24:07sont absentes.
24:09Ce FDR est trop vieux.
24:11L'enregistreur
24:12de paramètres
24:12est un ancien modèle,
24:14un Lockheed 109D.
24:16Il mémorise
24:17très peu d'informations.
24:19C'est un appareil
24:20rudimentaire
24:21qui n'enregistre
24:21que les principaux
24:22paramètres de vol.
24:23la vitesse,
24:25l'altitude,
24:26le cap
24:26et les paramètres
24:27de base des moteurs.
24:30Aucune information
24:31sur les volets.
24:32Les données disponibles
24:34ne permettent pas
24:34aux enquêteurs
24:35d'étayer
24:35leur seule théorie plausible.
24:38C'est difficile
24:39quand on n'a pas
24:39beaucoup de paramètres
24:40à exploiter.
24:44Il faut qu'on parle
24:45aux pilotes.
24:52Les entretiens
24:53sur les facteurs humains
24:54quand on a la chance
24:55d'avoir des pilotes
24:56ayant survécu
24:57à un accident grave
24:59permettent parfois
25:00d'obtenir
25:00des informations
25:01plus parlantes
25:02que celles
25:03qui sont dans
25:03les boîtes noires.
25:05Les enquêteurs
25:06rencontrent
25:07le commandant de bord
25:07Larry Davis
25:08et son avocat
25:09ainsi qu'un représentant
25:11du syndicat des pilotes.
25:15Merci à tous
25:16d'être venus.
25:18En tant qu'employé
25:19de Delta Airlines,
25:20j'étais terriblement gêné
25:22qu'on ait déçu
25:23les voyageurs
25:23avec cet accident.
25:25Alors j'imagine
25:26ce que les pilotes
25:27du vol 1141
25:28ont dû ressentir.
25:32Ça devait être horrible.
25:43bien, tout le monde est prêt ?
25:47Essayons de comprendre
25:48cette affaire.
25:54Le rôle du représentant
25:56syndical consiste
25:57entre autres
25:58à défendre les pilotes
25:59contre les accusations
26:00injustes.
26:01« Commandant Davis,
26:03dites-moi ce qui s'est passé. »
26:06Dans les années 80,
26:07l'ALPA,
26:08l'Association internationale
26:09des pilotes de ligne,
26:11avait vu beaucoup d'enquêtes
26:12conclure rapidement
26:13à la responsabilité
26:14des pilotes.
26:15Pourquoi rejeter la faute
26:16sur les pilotes ?
26:17C'est très simple.
26:19Nous sommes des lampistes idéaux.
26:24S'il s'avérait qu'un moteur
26:26ou qu'une cellule
26:26était en cause,
26:28des compagnies aériennes
26:29et des constructeurs aéronautiques
26:31risqueraient la faillite.
26:33Les pertes se chiffreraient
26:35en milliards.
26:38Accuser un pilote,
26:40il est renvoyé
26:41et l'affaire est classée.
26:44On attendait depuis
26:45un certain temps
26:46que le contrôleur aérien
26:47nous donne l'autorisation
26:49de rouler.
26:54J'espère qu'on va décoller
26:55avant la tombée de la nuit.
26:57On moisit sur l'air
26:58de trafic sud.
27:00C'était Delta 1141.
27:07Les enquêteurs veulent obtenir
27:09un maximum de détails
27:10du commandant de bord,
27:12notamment ses souvenirs
27:13au sujet des volets.
27:17Beaucoup d'avions
27:18attendaient pour décoller.
27:20il fallait à la fois
27:21se dépêcher
27:21et patienter.
27:26Est-ce que vous vous rappelez
27:28avoir
27:31sorti les volets ?
27:32Bien sûr.
27:34Bon, très bien.
27:38Est-ce qu'il y a autre chose
27:39qui vous revient à l'esprit ?
27:43Oui, un détail.
27:47Quand le train principal
27:49a quitté le sol,
27:50j'ai entendu deux explosions.
27:58Dès que le commandant
27:59de bord du vol Delta 1141
28:01révèle avoir entendu
28:02des explosions au décollage,
28:04l'enquête prend une nouvelle tournure.
28:12Des explosions ?
28:14Oui.
28:15On aurait dit
28:16qu'il y avait une inversion
28:17de poussée.
28:20Les inverseurs de poussée
28:22sont des dispositifs
28:24déployés à l'atterrissage
28:25pour ralentir l'avion.
28:26L'activation
28:27d'un inverseur
28:28au décollage
28:29peut avoir
28:29des conséquences
28:30catastrophiques.
28:34Ça empêche
28:35l'avion de voler.
28:36Il sautille
28:36le long de la piste
28:37et finit par s'écraser
28:38parce qu'il décroche.
28:41OK.
28:42C'est tout pour aujourd'hui.
28:45Merci d'être venu.
28:48Il est déjà arrivé
28:50que des inverseurs
28:50de poussée défectueux
28:52se déploient
28:52intempestivement.
28:54C'est pourquoi
28:55nous n'excluons
28:56jamais cette possibilité.
29:01Les enquêteurs
29:02suivent une nouvelle piste.
29:04Un inverseur
29:05de poussée défectueux
29:06aurait pu causer
29:07la perte de l'avion.
29:09Montre-moi cet inverseur.
29:12Ils ont maintenant
29:13besoin d'éléments concrets
29:14pour confirmer
29:16ou infirmer
29:16cette théorie.
29:19On a pu inspecter
29:20les inverseurs
29:21de poussée
29:22sur l'épave
29:22après l'accident.
29:26On a examiné
29:27les mécanismes
29:28sous tous les angles
29:28pour savoir
29:29dans quelle position
29:30ils étaient
29:31à l'instant du crash.
29:34Ce qu'ils découvrent
29:35ne laisse pas
29:36de place aux doutes.
29:42Ils étaient rentrés
29:43dans leur position normale.
29:45Ils n'avaient pas pu
29:46être déployés
29:47puis remis en place
29:48par l'impact.
29:49c'était totalement exclu.
29:52Le commandant Davis
29:53a dû se méprendre
29:55sur le bruit
29:55qu'il a entendu
29:56au décollage.
29:57Les inverseurs
29:58de poussée
29:59n'ont aucun lien
29:59avec l'accident.
30:01Et s'ils se trompaient ?
30:04Peut-être qu'en fait
30:05ils n'ont pas sorti
30:06les volets.
30:07Les volets figurent
30:09toujours sur la liste
30:10des suspects.
30:12Allons écouter
30:12cet enregistrement.
30:19Les indices relevés
30:20sur l'épave
30:21laissent penser
30:22que l'avion
30:22a peut-être été
30:23mal configuré
30:24pour le décollage.
30:25Tu es prêt ?
30:27Mais l'enregistrement
30:28contient-il des éléments
30:29confirmant cette hypothèse ?
30:33J'ai oublié
30:33de passer prendre mon chèque.
30:35Tu le tiens ?
30:38Oui, je l'ai.
30:39Ils devraient se concentrer
30:40sur le vol,
30:41pas sur leur france.
30:44En écoutant les bandes
30:45de l'enregistreur phonique,
30:47on a découvert
30:47des conversations
30:48sans rapport
30:49avec le vol
30:50pendant la longue
30:51phase de roulage.
30:53J'espère qu'on va décoller
30:54avant la tombée
30:55de la nuit.
30:56Au moisi
30:57sur l'air de trafic sud.
30:58C'était Delta 1141.
31:02La discussion
31:03est décontractée.
31:04Les enquêteurs
31:05sont surpris
31:06de l'entendre
31:06se poursuivre.
31:08Bonjour messieurs,
31:09comment ça va ?
31:11C'est l'hôtesse ?
31:13Qu'est-ce qu'elle fait
31:14dans le cockpit ?
31:15C'est quoi ces oiseaux ?
31:19Des aigrettes ?
31:20Quelque chose comme ça.
31:21C'est bon ?
31:22Je crois.
31:23Les cousines
31:24de celles qu'on voit
31:25à la mer.
31:25Ils sont dans le cockpit
31:27et ils parlent d'oiseaux ?
31:30Les pilotes
31:31ne sont pas autorisés
31:32à avoir des conversations
31:32non pertinentes
31:33avant d'être
31:34à 10 000 pieds
31:35d'altitude.
31:37dans cette affaire,
31:38on a été stupéfaits
31:39par le manque
31:40de discipline
31:40dans le cockpit
31:41pendant la phase
31:42de roulage
31:43avant le décollage.
31:46Comme ça,
31:46ce sera dans la boîte noire
31:47si on s'écrase.
31:49Il faut bien
31:49qu'on laisse une trace
31:50de nos voix
31:50pour nos femmes
31:51et nos enfants.
31:56Bonjour mesdames
31:57et messieurs.
31:57Nous sommes les quatrièmes
31:59dans la file d'attente.
32:00Chères hôtesses,
32:01préparez la cabine
32:02s'il vous plaît.
32:03Nous sommes prêts.
32:06Pour l'instant,
32:07les enquêteurs
32:08n'ont rien entendu
32:09sur la configuration
32:10des volets.
32:10Mais ils ne sont pas
32:11au bout de leur surprise.
32:14On peut redémarrer.
32:16Moteur 3,
32:17vannes de démarrage ouverte.
32:191141,
32:19roulez et maintenez
32:20avant 18 gauches.
32:22Bien reçu,
32:23maintenons avant 18 gauches.
32:24Arrête la bande.
32:27C'est à ce moment
32:28que le contrôleur
32:28les fait passer en tête
32:30et ils viennent
32:31de redémarrer le moteur.
32:36Ils doivent se dépêcher
32:38de décoller.
32:39En à peu près 90 secondes,
32:41ils ont dû redémarrer
32:42le moteur,
32:43finir la checklist
32:44roulage,
32:45faire la checklist
32:46avant décollage,
32:47puis décoller.
32:49Il ne fallait pas traîner.
32:52Vas-y.
32:54Les pilotes
32:54étaient-ils pris par le temps
32:55au point d'oublier
32:56une étape cruciale
32:57de leur checklist,
32:58le déploiement des volets ?
33:03Les enquêteurs
33:04ont besoin de savoir
33:05si les pilotes
33:06du vol Delta 1141
33:07ont oublié
33:08un point essentiel
33:09de leur checklist
33:10avant décollage.
33:12Arnais d'épaule,
33:14attaché,
33:15volet,
33:1515-15,
33:16voyant vers.
33:17Stop.
33:19C'est parfaitement clair.
33:21Volet sorti
33:21à 15 degrés
33:22pour le décollage.
33:23Qu'est-ce qui s'est passé ?
33:27Ils sont allés
33:28un peu vite
33:28à ce moment-là.
33:30On a attribué
33:30leur empressement
33:31à la présence
33:32de l'hôtesse
33:32dans le cockpit
33:33et aux conversations
33:34qu'ils tenaient.
33:36Ils ont lu
33:36toutes les étapes
33:37de la checklist
33:37d'une seule traite.
33:40Une fois de plus,
33:42la théorie
33:42des volets rentrés
33:43est remise en question.
33:44Mais les enquêteurs
33:45ont peut-être
33:46un moyen
33:46d'éclaircir ce mystère
33:47une bonne fois pour toutes.
33:49Inspectons les vérins
33:50à vis.
33:54Ah, parfait.
33:57La pièce appelée
33:58vérin à vis
33:59fait partie intégrante
34:01du mécanisme
34:01des surfaces mobiles.
34:03En tournant,
34:04sa vis sans fin
34:05fait avancer
34:06un écrou
34:06qui déploie
34:07ou rétracte
34:08les volets.
34:09On aime bien
34:10cette pièce
34:10car elle bouge
34:11rarement à l'impact.
34:12Si on veut déterminer
34:14la position des volets,
34:15on mesure
34:16le vérin à vis.
34:17Si les volets
34:18avaient été sortis,
34:19cet écrou
34:20serez ici.
34:21Si on le retrouve,
34:22on peut connaître
34:22la position des volets
34:23au décollage.
34:26C'est réglé.
34:27Ces volets
34:28n'ont jamais été déployés.
34:30Tout ce qu'on a examiné
34:31sur les volets,
34:32les mécanismes
34:32et le reste
34:33nous a indiqué
34:34qu'ils étaient tous
34:35rétractés
34:36lors de l'impact.
34:38C'est la preuve
34:39irréfutable
34:39que les enquêteurs
34:40attendaient.
34:41Les volets
34:42n'ont pas été déployés
34:43avant le décollage.
34:44Mais cette découverte
34:46soulève une autre question.
34:48Pourquoi les pilotes
34:49pensent à le contraire ?
34:53Revenons au début
34:53de la checklist
34:54avant le décollage.
34:56L'équipe réécoute
34:57l'enregistrement,
34:58espérant trouver
34:59un indice
35:00qui pourrait expliquer
35:00cette confusion.
35:07Arnais d'épaule.
35:08Arnais d'épaule.
35:09Attaché.
35:09Volet.
35:1015-15,
35:11bruyant vert.
35:12Commande de vol.
35:13Vérifié.
35:14Instruments.
35:15Réglés.
35:16Briefing décollage.
35:18Terminé.
35:20C'était rapide.
35:27Arnais d'épaule.
35:28Attaché.
35:29Volet.
35:3015-15,
35:31bruyant vert.
35:33Attends.
35:35Il vérifie
35:35ou il ne fait que répondre ?
35:40Quand des pilotes
35:42suivent une checklist
35:42et qu'on les entend
35:43sur l'enregistrement,
35:45on ignore le plus souvent
35:46s'ils se contentent
35:47de confirmer un réglage
35:48qui a déjà été fait
35:49ou s'ils actionnent
35:51réellement le levier
35:52de commande des volets,
35:53par exemple,
35:54pour le mettre
35:55dans la position requise.
35:58Volet.
35:5815-15,
35:59bruyant vert.
36:01Il s'écoule moins
36:02d'une seconde
36:02entre la question
36:03et la réponse.
36:05Il n'a pas eu le temps
36:06de vérifier
36:06que les volets
36:07étaient sortis.
36:09impossibles.
36:10L'immédiateté
36:11de la réponse
36:12du copilote
36:12est un indice important.
36:15Il aurait été
36:16très difficile
36:17de faire passer
36:18le levier de commande
36:19des volets
36:19de 0 à 15 degrés
36:21aussi rapidement.
36:23Les enquêteurs
36:24sont convaincus
36:25que malgré sa réponse,
36:26le copilote
36:27n'a pas eu le temps
36:28de déployer les volets,
36:29ni même de vérifier
36:30qu'ils étaient sortis.
36:33Volet.
36:3315-15,
36:34bruyant vert.
36:35Mais on n'a pas entendu
36:36le levier de commande
36:37bouger.
36:38Je ne sais pas
36:39ce que faisait
36:39le copilote
36:40quand le mécanicien
36:41navigant
36:41lui a demandé
36:41la position
36:42des volets.
36:44Tout ce que je peux
36:45vous dire,
36:45c'est qu'il n'a pas
36:46donné la bonne réponse.
36:48Il faut être
36:49totalement concentré
36:50sur la tâche en cours.
36:52Si on fait la checklist
36:53tout en tenant
36:54d'autres conversations
36:55sans rapport
36:56avec le pilotage
36:57de l'avion,
36:58on peut facilement
36:59se laisser distraire
37:00et sauter des étapes.
37:05Le mystère des volets
37:07est enfin résolu.
37:09À cause d'une checklist
37:11précipitée,
37:11les pilotes ont cru
37:12que l'avion était prêt
37:13pour le décollage
37:14alors que c'était
37:15loin d'être le cas.
37:19Ils n'étaient sans doute
37:20pas conscients
37:21de cet oubli.
37:22Ce n'était pas
37:23intentionnel,
37:24c'est sûr.
37:25Ils ont simplement
37:26oublié.
37:27Aux yeux des enquêteurs,
37:29il reste encore
37:29une question cruciale.
37:31L'alarme se serait déclenchée.
37:36Le Boeing 727
37:38est équipé
37:38d'un système
37:39d'alarme au décollage
37:40spécialement conçu
37:41pour prévenir
37:42les accidents
37:43comme celui
37:43qui a fait 14 morts
37:44et des dizaines
37:45de blessés à Dallas.
37:50Si vous appliquez
37:51la poussée de décollage
37:53sans avoir mis
37:53les volets en position
37:54de décollage,
37:55une alarme retentit.
37:57On n'entend pas
37:58d'alarme sur l'enregistrement.
37:59Elle aurait dû
38:00sonner sans arrêt.
38:01On n'a pas entendu
38:02l'alarme au décollage.
38:04Ça les aurait sauvées.
38:06Pourquoi elle n'a pas sonné ?
38:09On en a conclu
38:10qu'il y avait sans doute
38:11eu un dysfonctionnement
38:12du système d'alarme
38:13au décollage.
38:20Le NTSB veut savoir
38:22pourquoi un système
38:23d'alarme au décollage
38:24d'une importance vitale
38:25n'a pas fonctionné
38:26sur le vol 1141.
38:28C'est bien ce qui se passe.
38:30Les enquêteurs
38:31espèrent trouver la réponse
38:32en testant la console
38:33qui abrite
38:34le mécanisme de l'alarme.
38:36Ils se concentrent
38:37sur les composants électroniques
38:39conçus pour déclencher
38:40le signal sonore.
38:41Allons-y.
38:43Quand on pousse
38:44la manette des gaz,
38:45il y a un petit interrupteur
38:46qui est censé activer
38:47le haut-parleur
38:48de l'alarme au décollage.
38:52Faisons un deuxième essai.
38:55J'y vais.
39:01Ça ne marche pas à tous les coups.
39:03Comment ça se fait ?
39:05Plusieurs tests montrent
39:06que ce mécanisme
39:07censé être infaillible
39:08ne fonctionne que par intermittence
39:10et n'est en fait pas fiable.
39:14Si l'alarme au décollage
39:16ne fonctionne pas,
39:17c'est un gros problème.
39:18Elle a justement été conçue
39:19pour éviter des accidents catastrophiques.
39:25Regarde.
39:26Les enquêteurs trouvent
39:27la cause de la défaillance
39:28sur les bornes
39:29du mécanisme de l'alarme.
39:31La corrosion.
39:35Tu as vu ?
39:37On a déterminé
39:39que c'était l'interrupteur
39:39du bloc de manette des gaz.
39:41Quand on poussait le levier,
39:43il n'activait pas
39:44le système correctement.
39:46Si ce bouton bouge,
39:48l'alarme ne sonne pas.
39:50L'interrupteur défectueur
39:52empêchait l'alarme de sonner.
39:55C'est une défaillance technique
39:56qui se produit très rarement.
39:58Mais malheureusement,
40:00ils avaient besoin
40:00de l'alarme ce jour-là.
40:06Les enquêteurs savent enfin
40:07ce qui est arrivé
40:08au vol Delta Airlines 1141.
40:12Bon.
40:14Il est 8h58.
40:16Le vol 1141
40:18est derrière quatre autres avions
40:19sur la voie de circulation.
40:23Les pilotes enfreignent
40:24les procédures
40:25pendant qu'ils attendent
40:26l'autorisation de rouler.
40:29Prêt à décoller,
40:30Delta 1141.
40:35Au lieu de régler
40:36les volets pour le décollage
40:37et de se concentrer
40:38sur ce qu'ils sont
40:39en train de faire,
40:40ils se laissent distraire
40:41par une discussion.
40:43Il y a trois autres avions
40:45devant eux.
40:45Ils reçoivent l'ordre
40:46de les doubler
40:47et d'aller jusqu'à la piste.
40:50Quand le contrôleur aérien
40:52les a autorisés
40:53à décoller,
40:55quelqu'un aurait dû dire
40:56un instant,
40:57on n'est pas prêts.
40:59Il faut nous laisser
41:00le temps de suivre
41:01la checklist.
41:02Bien reçu.
41:03Maintenant,
41:03avant 18 gauche.
41:05Ils doivent faire vite.
41:06Arnais d'épaule.
41:07Attachés.
41:08D'après les enquêteurs,
41:09ils vont si vite...
41:11Volets.
41:1115-15, voyons vers.
41:13Comment de vol ?
41:14Vérifiez.
41:16...qu'ils oublient
41:17de s'assurer
41:17que leurs volets
41:18sont bien sortis.
41:21Il ne vaut mieux pas
41:22expédier une checklist
41:23quand il est vital
41:24de suivre méthodiquement
41:25chacune de ces étapes.
41:27Sinon,
41:28on a des problèmes
41:29en vol.
41:32À cause d'une défaillance
41:33du système d'alarme
41:34au décollage,
41:35les pilotes
41:36n'ont pas été alertés
41:37de leur erreur.
41:40L'alarme au décollage
41:41est une aide précieuse,
41:42mais ces systèmes
41:43ne se comportent pas
41:44toujours comme ils le devraient.
41:46C'est donc à l'équipage
41:48de s'assurer
41:48qu'ils pilotent l'avion
41:49de façon aussi méthodique
41:50et professionnelle
41:51que possible.
41:54Avec les volets rentrés,
41:56il est pratiquement
41:57impossible de décoller.
41:59Une minute plus tard,
42:01à 9h exactement,
42:07l'avion s'écrase.
42:13A la suite du crash,
42:15le commandant de bord
42:15Larry Davis
42:16et le copilote
42:17Wilson Kirkland
42:18sont licenciés
42:19par Delta Airlines.
42:24Pour beaucoup
42:25des 94 survivants,
42:27dont Paul Verheiden,
42:29ce qui s'est passé
42:29à Dallas-Fort Worth
42:30ce jour-là
42:31demeure l'expérience
42:33la plus traumatisante
42:34de leur vie.
42:37Près de 30 ans
42:38après,
42:39j'ai toujours l'impression
42:40que c'est arrivé hier.
42:44Et je suis toujours
42:45aussi heureux
42:46d'avoir eu la chance
42:47de survivre
42:48à un accident
42:48comme celui-ci.
42:50Le NTSB
42:51conclut que le vol 11-41
42:53s'est écrasé
42:55en raison d'une erreur
42:56des pilotes
42:56conjuguée
42:57à une défaillance
42:58mécanique.
43:00Son rapport final
43:02demande un changement
43:03des procédures
43:03du poste de pilotage
43:04et recommande
43:06que chaque membre
43:06d'équipage
43:07confirme visuellement
43:09l'exécution
43:09de toutes les étapes
43:10de la checklist
43:11pour s'assurer
43:12qu'aucune n'est oubliée.
43:16Il demande également
43:17une enquête
43:18sur la fiabilité
43:19du système d'alarme
43:20au décollage
43:20sur tous les Boeing 727.
43:24La fiabilité
43:25des avions modernes
43:26résulte de ces accidents.
43:29Le rôle du NTSB
43:31est d'étudier
43:32les erreurs commises
43:33par le passé
43:34et de faire
43:35des recommandations
43:36pour éviter
43:36qu'elles ne se reproduisent.
43:38Les leçons tirées
43:40de cet accident
43:40sur la discipline
43:41dans le cockpit,
43:42la qualité de l'entraînement
43:44et l'autorité
43:45du commandant de bord
43:46ont été positives.
43:47Elles ont permis
43:48de faire beaucoup de progrès
43:49sur le plan
43:50de la sécurité aérienne.
43:51Sous-titrage Société Radio-Canada
43:59Sous-titrage Société Radio-Canada
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