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00:00Horário de pico da manhã. Charlotte, Carolina do Norte.
00:03Seu movimentado aeroporto é abalado por uma enorme explosão.
00:08As chamas estavam invadindo o lugar. Todos estavam correndo para se salvar.
00:14Os bombeiros correm para um dos principais hangares do aeroporto.
00:18Eles enfrentam um inferno.
00:23Demorou para percebermos que um avião havia atingido o hangar.
00:27Um voo de passageiros lotado caiu no chão logo após a decolagem.
00:32Todos a bordo morreram.
00:35Foi uma surpresa para nós.
00:38Esse avião já tinha voado nove vezes e não houve problemas.
00:43Os investigadores descobriram uma série de erros.
00:46Bill, eu tive uma ideia.
00:48E descobrem que os passageiros de aviões pequenos estão em perigo há anos.
00:58Mayday, Mayday.
01:08Mayday, desastre aéreo.
01:11Esta história é real.
01:12É baseada em relatórios oficiais,
01:15transcrições de registros do controle de tráfego aéreo e da cabine
01:18e em relatos de testemunhas.
01:22Peso morto.
01:24É manhã do dia 8 de janeiro de 2003, em Charlotte, Carolina do Norte.
01:33Uma cidade de meio milhão de habitantes acorda.
01:38No aeroporto internacional de Charlotte,
01:41a capitã Kate Leslie, piloto de uma companhia aérea comercial,
01:44chega cedo ao trabalho.
01:47Com apenas 25 anos de idade,
01:50essa nativa do Texas está voando pela Air Midwest há quase três anos.
01:57Uma das capitãs de voo mais jovens de sua companhia aérea.
02:00Oi, Tom, tenho um ótimo voo.
02:02Ela é uma piloto de alto nível que está construindo sua carreira
02:05em um dos aeroportos que mais crescem nos Estados Unidos.
02:12Esse aeroporto é um núcleo doméstico importante para a US Airways,
02:16com voos para a maioria das grandes cidades do leste dos Estados Unidos.
02:23A Air Midwest opera voos regionais como o US Airways Express,
02:28que opera uma frota de aviões Beechcraft 1900D.
02:32Um avião de 19 passageiros para viagens curtas muito confiável no setor.
02:39Hoje a capitã Leslie está no comando de um 1900D
02:42em um trajeto de 30 minutos
02:44até o aeroporto de Greenville, Spartanburg, em Greer, Carolina do Norte.
02:48Seu copiloto é Jonathan Gibbs, de 27 anos.
02:53Dormiu bem?
02:56Sonhei que estava em Miami.
03:00Atenção, esta é a última chamada de embarque do voo 541 da Air Midwest
03:05para McLean, Spartacus.
03:07Os passageiros devem se dirigir ao portão A.
03:10Entre os passageiros que voam para Greer esta manhã
03:13está a Christiana Shepard, de 18 anos.
03:23Os pais de Christiana, Doug e Teresa,
03:26são missionários batistas que trabalham nos Açores portugueses.
03:31Christiana deixou os Açores no dia 7 de janeiro,
03:34passou a noite no aeroporto de Boston
03:37e voou na manhã seguinte em um voo bem cedo para Charlotte e Greenville.
03:42Ela estava voltando para a faculdade.
03:45Cristiana era muito especial, uma garota adorável.
03:48Ela era alguém que vinha até mim sem motivo algum,
03:52dava um abraço e dizia,
03:54pai, eu te amo.
04:01As oito horas da manhã, Christiana embarca em seu voo.
04:17Enquanto isso, como parte da verificação padrão antes da decolagem,
04:21a tripulação calcula o peso de toda a bagagem,
04:23dos passageiros e do combustível do avião.
04:27Isso é para garantir que o avião não esteja sobrecarregado
04:30e que o peso seja distribuído uniformemente.
04:32É um cálculo que é feito em todas as aeronaves comerciais.
04:38Hoje temos um voo cheio.
04:40Temos 19 passageiros, não sei sobre as malas.
04:44Certo.
04:47Os carregadores estão preocupados com a bagagem transportada,
04:50que pode ser muito pesada.
04:52Droga.
04:54Capitã, quanto temos que tirar?
04:57Estamos calculando.
05:10Acho que não vamos precisar tirar nada.
05:14Certo.
05:1517 e 0, 18.
05:1717 e 120 é o limite, né?
05:19Isso mesmo.
05:20Então está tudo certo.
05:22Sim.
05:37Bem-vindos a bordo do U.S. Airways Express
05:40com destino a Greenville, Spartanburg.
05:42É um voo curto, talvez 30 minutos de viagem.
05:44Portanto, sente, relaxe e chegaremos em breve.
05:54Antes da decolagem, a tripulação verifica os controles de voo,
05:58incluindo o leme e o profundor,
06:00que ajudam a controlar a direção do avião.
06:06Controles de voo livres e corretos.
06:09Airman Midwest, 5481, pistão 8 à direita.
06:13Taxi para posição e aguarde.
06:17A Capitã Leslie está a momentos da decolagem.
06:20Na pista à frente deles, está um Bombardier CRJ pronto para decolar.
06:28O CRJ é um belo avião, né?
06:30Sim, eu queria pilotar ele.
06:36Com a forte turbulência liberada pelo CRJ,
06:39a Capitã Leslie precisa manter uma distância segura.
06:43Eles vão nos varrer com esses jatos.
06:47Airman Midwest, 5481,
06:50vire à direita na direção 230.
06:52Autorizado para decolar.
06:58Ajuste a potência de decolagem.
07:04Potência ajustada.
07:0880 nós verificado.
07:12A 80 nós, os pilotos verificam se os principais instrumentos estão funcionando.
07:17Sem sinais de problemas, Leslie e Gibbs prosseguem com a decolagem.
07:24Para o controle de tráfego aéreo,
07:26a decolagem do voo 5481 é perfeitamente normal.
07:31Prepare-se.
07:37O que foi?
07:40Sem aviso prévio, o nariz do avião se inclina drasticamente para cima.
07:44De 7 para impressionante 54 graus.
07:47Me ajuda!
07:48Você consegue?
07:49Tô tentando.
07:51Eles se esforçam para nivelar o avião novamente.
07:54O fluxo de ar sobre a parte superior das asas cria sustentação.
07:58Mas se o nariz continuar subindo, o ar não fluirá suavemente sobre as asas.
08:02O avião perderá a sustentação, entrará em stall e cairá do céu.
08:08Empurra o nariz para baixo.
08:10Temos uma emergência no Hermes West 5481.
08:13Alerta 3.
08:14Prontidão na pista 18 direita.
08:16A controladora do voo 5481 solicita equipamento de emergência.
08:20Meu Deus!
08:21O avião está agora a 350 metros do solo.
08:25Ele estola, rola para a esquerda e começa a cair do céu.
08:31A capitã Leslie puxa a coluna de controle com toda a sua força.
08:35Se ela não conseguir fazer o avião subir, vai cair no chão.
08:47Os controladores de tráfego aéreo observam um avião de 19 passageiros mergulhar em direção à terra.
08:55A capitã Kitty Leslie luta desesperadamente para fazer seu avião subir.
09:00Mas ele não responde.
09:02O avião segue em direção a um hangar lotado da US Airways.
09:11O voo foi carregado com quase uma tonelada de combustível altamente inflamável pouco antes da decolagem.
09:18O impacto inflama instantaneamente todo esse combustível.
09:22Agora, o fogo intenso ameaça engolir o hangar.
09:25Há vários aviões e centenas de pessoas trabalhando lá dentro.
09:31Linha dos bombeiros.
09:33O avião acabou de cair.
09:35O avião caiu?
09:36Sim.
09:37No aeroporto da US Airways.
09:39Há um incêndio.
09:42Código 10.
09:43Acidente de avião no sul da pista 36L.
09:46Repito.
09:47Acidente de avião em chamas.
09:49O chefe dos bombeiros Keith Rogers, de 38 anos, está indo para o trabalho quando recebe uma chamada de código
09:5510.
09:56Código 10 é quando há um acidente de avião confirmado.
10:01Normalmente, esse tipo de chamada é um incidente único em sua carreira.
10:08Cindy Overcash é bombeira do Corpo de Bombeiros de Charlotte.
10:13Não dava para ver o hangar daqui, mas dava para ver uma enorme nuvem de fumaça preta.
10:18Sabíamos que algo muito ruim havia acontecido.
10:26No prédio ao lado, o diretor de vendas, David Zola, houve explosão.
10:32Eu estava sentado em minha mesa e ouvi um estrondo muito alto.
10:36E um dos funcionários do prédio ao lado chegou e disse que tinha acabado de ver um avião cair.
10:41Então, entrei na minha caminhonete e dirigi até o local.
10:47A 60 metros de distância, Zola registra os primeiros momentos da tragédia.
10:59Havia muita fumaça e aquilo realmente parecia o inferno.
11:19Quando o chefe Keith Rogers chega ao local, ele se vê nadando contra uma multidão em pânico.
11:27Quando cheguei no aeroporto e entrei na pista, as pessoas estavam saindo do hangar.
11:32Elas estavam correndo na frente dos carros e caminhões de bombeiros.
11:36Então, tivemos que dirigir com cuidado.
11:38Eles estavam saindo do prédio o mais rápido que podiam,
11:41porque acho que eles definitivamente perceberam que aquilo não era um exercício.
11:45Era uma emergência real.
11:51Ainda não tínhamos certeza se era um avião dentro do hangar que havia pegado fogo,
11:56ou se foi o próprio hangar que havia pegado fogo.
12:02Demorou para percebermos que um avião havia atingido o hangar.
12:06O chefe Rogers assume imediatamente o comando da cena.
12:09Ele sabe que há aeronaves estacionadas dentro do hangar em chamas.
12:13Seus tanques de combustível ameaçam explodir.
12:17Nossas preocupações eram, um, com as pessoas a bordo da aeronave.
12:21Dois, pelas pessoas que estavam trabalhando no hangar.
12:25E três, precisávamos nos preocupar com os aviões que estavam em reparo.
12:29Elas estavam em chamas.
12:31Tínhamos muitos problemas para lidar.
12:34Em poucos minutos, os bombeiros começam a controlar o inferno.
12:38A esperança agora é que, em algum lugar dentro dos destroços,
12:42os sobreviventes estejam se agarrando à vida.
13:01O chefe Rogers envia uma linha de bombeiros, liderada por Cindy Overcash,
13:06para o coração do inferno.
13:07Com Opposites, hechou a ...
13:10Tempo proibida.
13:11Tempo proibida.
13:14Tempo proibida.
13:27Tempo proibida.
13:30Tempo proibida.
13:32Nossa, complete inscrito.
13:38Cindy Overcache e dois membros de sua equipe entram nos destroços, apagando cuidadosamente os focos de incêndio ao longo do
13:46caminho.
13:48Ao chegar naquele incêndio, vimos o que pensamos ser bonecos de teste de colisão.
13:54Pensamos que um avião havia explodido lá dentro e estourado bonecos de treinamento.
14:06Então, eu me dei conta.
14:09Não são bonecos de treinamento.
14:19Eles levaram alguns minutos para entender o que havia acontecido e depois ficou óbvio que não havia sobreviventes.
14:28É uma perda total.
14:29Todos os 19 passageiros, assim como a capitã Leslie e o primeiro oficial Gibbs, estão mortos.
14:36Por volta das 8h53 desta manhã, tivemos um acidente de avião.
14:41Ele tinha 19 passageiros e dois tripulantes.
14:45Não há sobreviventes.
14:50Esperamos nunca ter que responder a um chamado com uma perda tão grande de vidas.
14:54Mas esse é o nosso trabalho.
14:56Esse é um dos deveres e tarefas mais difíceis que um bombeiro fará em sua carreira.
15:03Para os médicos e equipes de resgate, a aprovação acabou.
15:07Mas para os amigos e familiares das vítimas, a angústia está apenas começando.
15:13Eu estava passando pela sala, então parei.
15:16Meu coração está batendo agora, que nem naquele momento.
15:19E aí perguntei.
15:22A Cristiana já ligou?
15:24Ela disse que não.
15:26Então eu soube o que tinha acontecido.
15:28Eu simplesmente soube.
15:31Peguei o telefone e liguei para a escola.
15:33Eles disseram,
15:34Senhora Shepard, temos uma notícia triste.
15:36E ele me contou que o avião tinha caído na decolagem.
15:40Perguntei se havia algum sobrevivente.
15:42Ele disse que não.
15:43Então eu soube que tinha que contar ao Doug.
15:45Ele estava na garagem.
15:47É algo que você nunca esquece.
15:50Eu estava trocando uma lâmpada e Teresa veio até a porta.
15:57Como dizer isso?
15:58Você usa palavras todos os dias.
16:01Como que você pode usar palavras?
16:08Para arruinar a vida de alguém?
16:17Eu contei a ele que o avião de Cristiana havia caído.
16:27Naquele momento, meu mundo desmoronou.
16:35Agora os Shepherds e as famílias das outras 20 vítimas querem saber o que causou a morte de seus entes
16:41queridos.
16:48Já se passaram quase cinco horas desde que o voo 5481 caiu em um hangar em Charlotte, Carolina do Norte.
16:55Sem sobreviventes para resgatar, nem os corpos nem as peças do avião são removidos do local até a chegada dos
17:03investigadores do Conselho Nacional de Segurança nos transportes.
17:12Enquanto os médicos legistas marcam o local dos restos mortais em vermelho, os investigadores do Conselho marcam os restos de
17:19metal em amarelo, procurando por pistas que os ajudem a descobrir o que aconteceu a bordo do voo 5481.
17:27Entre as pessoas designadas para esse caso, está a investigadora principal Lorinda Ward.
17:33Essa é sua primeira tarefa como investigadora principal de um acidente.
17:40Mas hoje, ela não está se sentindo bem.
17:44Naquele dia, eu estava um pouco indisposta.
17:46Eu estava tentando resistir a um resfriado.
17:49Você tem adrenalina que dispara pelo seu corpo naquele momento.
17:52E isso, na verdade, compensa quando você não está se sentindo bem.
17:56E eu sabia que as outras pessoas da minha equipe eram experientes.
17:59Então, me senti segura para ir a Charlotte.
18:02No aeroporto Charlotte Douglas, o Ward dá os primeiros passos para solucionar esse acidente.
18:08Verifiquei com o corpo de bombeiros para ter certeza de que os incêndios haviam sido apagados.
18:13E, em seguida, convoquei uma reunião com todos os socorristas para ver o que eles haviam notado quando chegaram ao
18:19local do acidente.
18:23Ward age rapidamente.
18:27Como há corpos emaranhados nos destroços, ela declara que o local do acidente é um risco biológico e impotencial.
18:34Os investigadores que possam entrar em contato com os destroços devem usar roupas de proteção enquanto examinam e identificam os
18:41restos mortais das vítimas.
18:43Quando chegamos ao local, não parecia que tinha um avião no local do acidente.
18:48Devido ao fogo, e o fogo pós-acidente, quando você se aproximava, era difícil identificar que era um avião com
18:56capacidade para 21 pessoas.
19:02Enquanto o trabalho continua no local do acidente...
19:05Muito bem, vamos lá.
19:07Lorinda Ward e sua equipe procuram por pistas nas proximidades.
19:15Pedimos que o pessoal andasse lado a lado na pista em que a tripulação do acidente decolou, para pegar qualquer
19:22coisa que achassem e ver se tinha alguma relevância para a investigação do acidente.
19:29As pistas devem estar livres de todos os detritos.
19:33O menor objeto pode se tornar um projétil mortal se atingir um avião na decolagem.
19:41Três anos antes, um jato Concorde passou por cima de uma tira de 40 centímetros de sucata em uma pista
19:47de Paris.
19:49O tanque de combustível do avião foi perfurado e pegou fogo.
19:53A aeronave subiu 200 metros antes de se chocar contra um hotel próximo.
20:01109 pessoas a bordo e 4 pessoas no solo morreram.
20:07No Charlotte Douglas International, os investigadores vasculham a área.
20:12Eles encontram uma tampa de combustível perigosamente perto da pista de decolagem.
20:16O que você encontrou?
20:20Poderia ser sugada e danificar o motor.
20:23Esse é o maior risco.
20:26A descoberta levanta uma possibilidade interessante.
20:30Enquanto o voo 5481 corria pela pista na decolagem,
20:34a tampa de combustível saltou da pista e atingiu os rotores do motor.
20:40E fez com que a aeronave da capitã Leslie caísse.
20:53Isso deveria ser trazido de volta para ver se tinha alguma relevância para a investigação do acidente,
20:58se ela saiu do próprio avião ou se poderia ter causado algum tipo de dano ao avião.
21:05Um exame mais detalhado leva Ward e sua equipe a concluir
21:08que a tampa de combustível não poderia ter interferido nas hélices.
21:13Os investigadores não descobriram nenhum outro detrito relevante na pista.
21:17A teoria dos destroços da pista é descartada.
21:23Agora, o investigador de controle de tráfego aéreo do Conselho,
21:27Bill English, explora outro cenário.
21:30Quando ouvimos falar do acidente pela primeira vez,
21:33pensamos em analisar um encontro de turbulência de esteira.
21:40As asas de um jato em movimento rápido
21:42perturbam o ar ao seu redor,
21:44criando um rastro de ar violentamente rodopiante.
21:47Os testes da NASA realizados décadas antes mostraram o poder
21:51e o perigo da turbulência de esteira para outros aviões.
21:54Tivemos que ver se outro avião partiu logo antes dele.
21:57É daí que vem o risco de turbulência de esteira.
22:00Queríamos ver que tipo de avião partiu antes dele.
22:03Aviões maiores e mais pesados são os que criam as turbulências mais arriscadas.
22:10Bill English examina os registros de radar da hora do acidente.
22:14Ele descobre que uma aeronave Bombardier CRJ, muito mais pesada,
22:18decolou momentos antes do Beechcraft.
22:21O CRJ é um belo avião, né?
22:24Sim, eu queria pilotar ele.
22:26A turbulência de esteira é gerada a partir das pontas das asas de qualquer avião.
22:30Assim que ele começa a decolar do solo,
22:32produz o que as pessoas às vezes chamam de tornados horizontais,
22:35vórtices de ar que podem criar turbulências perigosas.
22:43Controladores de tráfego aéreo têm procedimentos padrão para espaçar os aviões
22:46para que eles possam evitar a turbulência de esteira e deixar que ela se dissipa.
22:56Um ano antes, um jato da American Airlines que decolava de Nova York
23:00encontrou uma turbulência de esteira.
23:02O avião caiu em um bairro residencial.
23:06260 pessoas no avião e 5 pessoas no solo morreram.
23:13Eles vão nos varrer com esses jatos.
23:18M do Esche, 5481, liberado para decolar.
23:38Bill English deve agora determinar se a turbulência de esteira do CRJ
23:42causou a queda do vôo 5481.
23:47Ele estuda a trajetória de vôo do avião da Capitã Leslie
23:51e considera que o avião pode ter passado por uma turbulência de esteira.
23:54A inclinação não é surpresa nenhuma em uma turbulência de esteira.
23:59O avião fica com o nariz erguido
24:01e a tripulação tem dificuldade em nivelar o avião para onde deveria.
24:07English precisa saber o quão perto o vôo da Hermes do Oeste chegou do CRJ.
24:12A Torre de Charlotte tem um sofisticado sistema de computador
24:16que rastreia o movimento dos aviões enquanto eles ainda estão no solo.
24:19O sistema deu a Bill English sua resposta.
24:22O sistema tinha uma atualização muito rápida,
24:25então pudemos ver exatamente em que ponto da pista e em que momento o CRJ decolou.
24:30E pudemos comparar com o momento em que o avião acidentado começou a rolar.
24:35Quando Bill English traça a posição exata dos aviões na decolagem,
24:39ele faz uma descoberta reveladora.
24:41Embora os dois aviões usem a mesma pista, suas trajetórias nunca se cruzaram.
24:46O CRJ começou a decolar muito mais longe na pista do que o avião acidentado,
24:52e o ângulo de subida do CRJ e o ângulo de subida do avião acidentado nunca se cruzaram.
25:01O ângulo do avião acidentado era muito acentuado.
25:04Não havia a possibilidade de cruzar a turbulência de esteira do CRJ.
25:08Portanto, se nosso avião decolasse e subisse acima do ângulo do avião anterior,
25:14saberíamos que isso não poderia ser um fator.
25:19A teoria da turbulência de esteira foi descartada,
25:21e o trabalho de Bill English foi concluído.
25:25Agora cabe a Ward e sua equipe encontrar pistas nos destroços queimados do avião.
25:31Em dois dias, sua investigação revelará uma série de erros e suposições errôneas
25:36que colocaram dezenas de milhares de passageiros em risco durante anos.
25:53Poucas horas após o acidente,
25:55os investigadores encontram o gravador de voz da cabine de comando
25:59e o gravador de dados do voo 5481.
26:06Os gravadores foram projetados para resistir a temperaturas de até 1.100 graus Celsius.
26:12Nesse acidente, partes do gravador de voz chegaram a derreter.
26:16Os dispositivos são fotografados e enviados para análise.
26:22Em seguida, entre as toneladas de detritos no chão,
26:26os investigadores descobrem os restos retalhados dos cabos de controle do elevador.
26:32Vitais para o controle de voo.
26:34Esses cabos ligam as colunas de controle do piloto ao elevador de voo.
26:38Um painel aerodinâmico que ajuda os pilotos a subir e descer.
26:43Os esticadores mantêm os cabos esticados.
26:46Para subir, os pilotos puxam a coluna.
26:49Os cabos puxam o elevador para cima, forçando o nariz do avião a subir.
26:55Para descer, os pilotos empurram a coluna de controle.
26:58Os cabos inclinam o elevador para baixo e o nariz cai.
27:05Mas enquanto os investigadores examinam os cabos queimados e os esticadores no avião da Capitã Leslie,
27:11algo já parece errado.
27:13Eles pareciam comuns.
27:15Eles não estavam na posição normal em que você os encontraria.
27:19Tínhamos um ajustado totalmente para fora e outro ajustado para dentro.
27:22Eles foram separados para que pudéssemos dar uma olhada mais tarde.
27:28Enquanto o trabalho de laboratório continua, o investigador do Conselho, Stephen Carbone, viaja para Huntington, Virginia.
27:35Ele interroga os mecânicos que trabalharam no avião no dia anterior ao acidente.
27:40Na época, sabíamos que o avião tinha acabado de sair de uma verificação detalhada, que é uma verificação de rotina.
27:47E sabendo disso, estávamos analisando a possibilidade de que algo tivesse sido feito durante a verificação
27:53que precisasse ser analisado do ponto de vista da investigação.
27:58Os cabos precisavam de manutenção.
28:01Meu funcionário informou e eu deleguei a ele.
28:03Não se esqueça do manual.
28:05Certo.
28:06A cada 1.200 horas de voo, os aviões da Air Mid-West realizam trabalhos de manutenção de rotina.
28:13Isso inclui o ajuste dos cabos que controlam o elevador do avião.
28:18Durante a verificação, o mecânico havia descoberto que os cabos estavam fora dos limites.
28:24Então, ele teve que escrever que iria verificar as tensões dos cabos
28:28e depois ajustá-los exatamente de acordo com o manual.
28:33Os mecânicos dizem a Carbone que o trabalho foi verificado e carimbado para garantir a qualidade.
28:38Eles acreditavam que tudo estava consertado, de acordo com o manual.
28:47À primeira vista, essa crença parece estar certa.
28:51Após a manutenção, o Beechcraft decolou e pousou nove vezes sem incidentes
28:55antes que a Capitã Leslie assumisse o comando.
28:59Os investigadores recorrem ao gravador de dados de voo para saber o que aconteceu nesses voos.
29:11O gravador de dados de voo armazena dados de vários voos,
29:15antes e depois do ajuste dos cabos do avião.
29:19Ninguém em nenhum desses voos havia encontrado problemas com o elevador do avião.
29:26Na época, não sabíamos como isso afetou o avião,
29:29pois ele havia voado nove vezes com sucesso antes do voo do acidente.
29:36Ward também descobre que a tripulação testou os controles do elevador
29:39antes da decolagem do voo 5481.
29:44Controles de voo livres e corretos.
29:51Ward e sua equipe vão mais fundo,
29:53procurando descobrir se a configuração incomum dos cabos do elevador
29:56poderia ter desempenhado um papel nesse acidente.
30:06E o que eles encontram atinge o cerne do que deu errado.
30:12Normalmente, os dois esticadores têm quase exatamente o mesmo comprimento.
30:16Mas no avião da Capitã Leslie,
30:18um esticador é visivelmente mais longo que o outro.
30:23Para estabelecer a tensão correta do cabo,
30:26os mecânicos apertam os esticadores.
30:28Mas o aperto excessivo de um esticador
30:31encurta os cabos e reduz a amplitude de movimento do controle do elevador.
30:37O elevador deve ser capaz de se inclinar
30:39para uma posição de nariz para baixo de 14 graus.
30:42Mas na verdade,
30:44sua faixa descendente foi reduzida pela metade,
30:46para apenas 7 graus.
30:48O resultado é mortal.
30:55O nariz se inclinou para cima
30:57como esperado durante a decolagem.
31:02O que foi?
31:04Empurra o nariz para baixo!
31:06Meu Deus!
31:07Mas o alcance reduzido do elevador
31:09tornou impossível para os pilotos
31:11abaixarem o nariz novamente.
31:13Devido ao ajuste que havia sido feito
31:15na manutenção algumas noites antes,
31:17não havia nada que a tripulação pudesse fazer naquele momento.
31:22Sem conseguir baixar o nariz,
31:24a inclinação longitudinal das asas ficou acentuada.
31:27Sem ar fluindo por cima das asas,
31:29o avião perdeu a sustentação
31:31e começou a cair do céu.
31:34A luta do piloto com o elevador ajuda a explicar
31:37por que o voo 5481 caiu naquele dia.
31:41De alguma forma,
31:42os cabos do elevador foram ajustados incorretamente.
31:45Os pilotos simplesmente não conseguiam controlar
31:47a inclinação do avião.
31:49Stephen Carboni quer saber
31:51como os mecânicos cometeram um erro tão crítico.
31:54Sim, estou vendo.
31:58Ele volta ao hangar
31:59para questionar os mecânicos de plantão naquela noite.
32:02E desta vez,
32:03eles contam uma história diferente.
32:06A maioria dos caras só sabia o básico.
32:08Os mecânicos que trabalhavam na companhia aérea
32:11eram subcontratados pela empresa contratada.
32:13E os mecânicos que trabalhavam na aeronave naquela noite
32:15tinham pouca experiência com o Beechcraft 1900D.
32:19E a pessoa que executou o reparo
32:21estava recebendo treinamento naquela noite
32:23para aquela tarefa específica.
32:27Depois de ajustar o pino da plataforma,
32:29ajuste os cilindros do esticador
32:31para dar tensão no cabo.
32:32Sim, estou vendo.
32:35Ajustar os cabos do elevador
32:36não é um processo simples.
32:38É um procedimento demorado
32:39que envolve 25 etapas diferentes.
32:42Certo.
32:45E as outras etapas?
32:48Bem, não se preocupe com elas.
32:51Apenas verifique a tensão do cabo
32:52quando você terminar e pronto.
32:56O inspetor de garantia de qualidade e o mecânico
32:58decidiram por conta própria
33:00quais etapas deveriam ser executadas
33:02porque achavam que as etapas que fizeram
33:04eram as únicas necessárias para realizar a tarefa.
33:08O mecânico pulou nove etapas naquela noite.
33:11Uma delas envolveu a manipulação do elevador
33:14em toda a amplitude de movimento.
33:17Se o mecânico tivesse tentado fazer isso,
33:19ele teria notado que o movimento do elevador
33:21estava restringido por cabos
33:22que haviam sido manipulados de forma inadequada.
33:27Se eles tivessem seguido as etapas descritas no manual,
33:31teriam encontrado os problemas que haviam surgido.
33:34Mas havia um inspetor supervisionando o trabalho.
33:38Carbone descobre que o inspetor
33:40era, na verdade, a pessoa que ensinava os mecânicos
33:42a fazer o trabalho.
33:44O problema era que o inspetor de garantia de qualidade
33:46estava, na verdade, atuando como instrutor.
33:50Portanto, ele estava conduzindo o mecânico
33:52durante o processo da tarefa
33:54e o ensinando a fazer o serviço.
33:58E quando você se coloca nessa posição,
34:00na verdade, é você que está realizando a tarefa,
34:03porque mesmo como professor, você é o responsável.
34:08Depois, como inspetor, ele validou o serviço
34:11que ele mesmo tinha feito.
34:15Quando descobri que esse mecânico
34:17havia pulado os procedimentos,
34:22eu fiquei transtornado.
34:25Um procedimento que afetou nossas vidas,
34:28que afetou a vida de 21 pessoas.
34:3221 famílias foram completamente destruídas.
34:38Nunca se supera algo assim.
34:43Os Shepherds processam a companhia aérea.
34:46Eles também exigem algo inédito
34:48na aviação dos Estados Unidos.
34:49Um pedido de desculpas.
34:51Eles queriam mais do que apenas chegar
34:54a um acordo justo em termos monetários.
34:58Eles tinham a necessidade de pressionar
35:01as questões que humanizam
35:03e dão um rosto às pessoas
35:04que são vítimas dessas tragédias.
35:08Os Shepherds acreditam que a melhor chance
35:11de obter um pedido de desculpas
35:12é colocar um rosto no nome de Cristiana.
35:20Decidimos enviar essa foto
35:22para as pessoas que estavam envolvidas
35:24no acidente e na investigação,
35:27para que Cristiana não fosse apenas
35:30uma estatística, um número de assento
35:32ou o valor do acordo.
35:34Era para que eles pudessem realmente ver
35:37que ela era uma pessoa.
35:40A jornada legal começou quando decidimos
35:43que queríamos o pedido de desculpas.
35:45Queríamos que alguém dissesse
35:46nós realmente estragamos tudo.
35:48Achamos que a companhia aérea pediria desculpas.
35:51Não sabíamos que as companhias aéreas
35:53não pedem desculpas.
35:54Se você fez algo errado,
35:55é óbvio que deve se levantar e dizer
35:57sentimos muito por termos feito besteira
36:00e estamos consertando isso.
36:03Nesse caso, os mecânicos acharam
36:05que estavam fazendo algo
36:06perfeitamente razoável.
36:08Eles achavam que isso era, sabe,
36:11só mais um dia de trabalho.
36:18E então descobriram que agora
36:2121 pessoas foram mortas
36:23devido a um ato inadvertido deles.
36:29Para Lorinda Ward e sua equipe,
36:31parece que encontraram um problema.
36:33Mas algo ainda não está certo.
36:36Por que o problema com a superfície
36:38defeituosa do equipamento do avião
36:40não ocorreu em nenhum de seus voos anteriores?
36:43Estávamos nos perguntando
36:45como esse avião voou nove vezes antes
36:48sem nenhum problema.
36:52Então estávamos discutindo
36:54o que pode ter acontecido
36:55de incomum nesse voo.
36:57Ward tem que descobrir
36:58o que aconteceu nas horas
36:59e minutos antes do acidente.
37:02Você notou algo incomum
37:04antes da decolagem?
37:05Bem, ele estava rebaixado
37:07antes de decolar.
37:09Parecia pesado.
37:12Algumas testemunhas
37:13estavam insinuando
37:14que tínhamos um avião
37:15muito carregado.
37:17O pessoal da bagagem
37:18disse que era difícil
37:19fechar a porta
37:20porque achavam
37:20que as malas iam sair.
37:23cada avião
37:24tem um peso máximo
37:25que pode suportar
37:26antes que os motores
37:26não possam tirá-lo do chão.
37:29Antes da decolagem
37:30o trabalho do piloto
37:31é calcular o peso a bordo.
37:33Hoje temos um voo cheio.
37:36Quanto temos que tirar?
37:37Estamos calculando.
37:40A tripulação do voo 5481
37:42realizou esse cálculo.
37:4417,018
37:46Nós ouvimos na gravação
37:48eles analisarem os números
37:49para ter certeza
37:50de que o centro de gravidade
37:52está dentro do limite
37:53para a decolagem.
37:5517,120 é o limite, né?
37:58Isso mesmo.
37:59Em qualquer avião,
38:01grande ou pequeno,
38:02o peso da carga
38:03e dos passageiros
38:03deve ser distribuído uniformemente.
38:07O ponto de equilíbrio
38:08de um avião
38:09é chamado
38:10de centro de gravidade.
38:12Para que um avião
38:13voe com segurança
38:14ele não pode estar
38:15muito à frente
38:16nem muito atrás.
38:21Então está tudo certo?
38:23Sim.
38:26Acho que não vamos
38:26precisar tirar nada.
38:28Os pilotos da Hermido West
38:30são instruídos
38:30sobre como fazer
38:31cálculos de peso
38:32e centro de gravidade
38:33o CG.
38:35Eles usam pesos médios
38:36para fazer esse cálculo.
38:3880 quilos por passageiro
38:40e 9 quilos por mala.
38:43Eles sabiam
38:44que o centro de gravidade
38:45dianteiro
38:46estava muito alto
38:47mas devido ao uso
38:48de pesos médios
38:49e cálculos médios
38:50a documentação mostrou
38:52que eles estavam
38:53dentro da faixa necessária
38:54para decolar.
38:57Mas Ward precisa saber
38:58se o avião
38:59realmente estava
39:00dentro da faixa adequada
39:01de peso
39:01e equilíbrio
39:02para decolar.
39:03O que fizemos
39:04foi analisar
39:05os pesos
39:05das bagagens
39:06que estavam a bordo
39:07e o peso
39:08dos passageiros
39:09e da tripulação.
39:12Os técnicos
39:13pesam os restos
39:14da bagagem
39:14queimada
39:15no local
39:15dos destroços.
39:20Doutor,
39:21pode me dizer
39:21qual foi o último
39:22peso registrado
39:23do seu paciente?
39:24E obtém o peso real
39:25dos passageiros
39:26a bordo
39:26naquele dia.
39:2896 quilos.
39:29Obrigada.
39:34Quando todos
39:35os números
39:35estão prontos,
39:36Ward descobre
39:37que o peso real
39:38do voo 5481
39:40é de 8 mil quilos.
39:42Cerca de 260 quilos
39:44acima do peso
39:45máximo de decolagem.
39:50Eles não teriam
39:51conseguido decolar
39:52se tivessem usado
39:53os pesos reais.
39:54Eles teriam que retirar
39:55os passageiros
39:56ou as malas.
39:58devido ao peso
39:59dos passageiros
40:00e da bagagem
40:00maior do que
40:01o esperado no voo
40:02e ao grande número
40:03de malas armazenadas
40:04na parte traseira,
40:06o avião estava
40:06com a cauda pesada.
40:08O centro de gravidade
40:09estava um pouco
40:10mais para trás.
40:12O que não foi um problema
40:13até que o trem de pouso
40:14foi levantado.
40:16Levantar trem de pouso.
40:18Quando o peso
40:19da engrenagem se moveu,
40:20ela inclinou
40:21a balança de peso.
40:22O quê?
40:23Muito para trás.
40:25Não!
40:27Os esforços
40:28dos pilotos
40:29para recuperar
40:30o controle
40:30da aeronave
40:31foram inúteis,
40:32prejudicados
40:32pelos controles
40:33defeituosos
40:34do elevador do avião.
40:37Quando o trem
40:38de pouso
40:38se moveu para trás,
40:39eles perderam
40:40a capacidade
40:41de controlar
40:41a aeronave
40:42porque todo o peso
40:43foi para trás
40:44e eles não tinham
40:45movimento no elevador
40:46o suficiente
40:47para trazer o nariz
40:48de volta para baixo
40:50e na altura
40:50em que estavam
40:51não tinha mais volta.
40:54Os passageiros
40:55e a tripulação
40:56do voo 5481
40:58estavam condenados
40:59no momento
40:59em que o avião
41:00deixou o sol.
41:01Eles não tinham
41:01como saber
41:02que dois problemas
41:03não relacionados
41:04se combinariam
41:05para derrubar
41:05seu avião.
41:07Esse era apenas
41:08um voo normal
41:08de rotina
41:09para eles.
41:10Eles fizeram
41:11todas as verificações
41:12antes do voo,
41:13verificaram o peso
41:14e o equilíbrio,
41:15fizeram as chamadas
41:16corretas,
41:17estavam na pista certa.
41:18Era apenas
41:19mais um dia
41:19de trabalho
41:20e eles não sabiam
41:21que tinham
41:21essas duas falhas ocultas
41:23que estavam
41:23aguardando por eles.
41:25Mas a manutenção
41:27deficiente
41:27e a sobrecarga
41:28de peso
41:28não foram
41:29os únicos
41:29problemas
41:30descobertos
41:30pela investigação
41:31de Lorinda Vard.
41:32Tem um segundo?
41:34Eu tive uma ideia.
41:36Ela suspeita
41:37que descobriu
41:37problemas
41:38que não afetaram
41:39apenas esse voo,
41:40mas que também
41:41afetaram todos
41:42os aviões
41:42de passageiros
41:43que estavam no ar.
41:53Os investigadores
41:54do Conselho
41:54dizem que cada
41:55acidente de avião
41:56torna o voo
41:57mais seguro.
41:59O voo 5481
42:01não foi exceção.
42:0414 meses
42:05após o acidente,
42:06a investigadora
42:07principal Lorinda
42:08Ward
42:08e sua equipe
42:09apresentam
42:09um relatório
42:10abrangente
42:10para garantir
42:11que os erros
42:11que mataram
42:12as pessoas
42:13a bordo
42:13do voo 5481
42:14nunca mais se repitam.
42:17Entre as recomendações
42:19de Ward
42:19está a de que
42:20a Administração
42:21de Aviação Federal
42:21revise seus pesos
42:22médios de passageiros
42:23e bagagens,
42:24uma média
42:25que não havia sido
42:26revisada
42:26desde 1936.
42:29E como os estudos
42:30sugerem que os americanos
42:31e outros adultos
42:32estavam ficando
42:33mais pesados
42:33a cada ano,
42:35Ward suspeitava
42:36que as médias
42:36estivessem erradas.
42:39Fizemos uma recomendação
42:41à Administração
42:42de Aviação
42:43para que as operadoras
42:44fizessem
42:44um levantamento
42:45de suas operações
42:46no verão
42:47e no inverno
42:48para verificar
42:48se essas médias
42:49de peso
42:50refletiam com exatidão
42:51o público
42:52que estava
42:52entrando
42:53em seus aviões.
42:57Após realizar
42:58uma pesquisa
42:59com os passageiros,
43:00a Administração
43:00chegou a uma
43:01conclusão chocante.
43:03O peso médio
43:05dos passageiros
43:06americanos adultos
43:07era de 88 quilos
43:09e não 79.
43:13Eles também
43:14descobriram
43:14que o peso médio
43:15da bagagem de mão
43:16estava sendo subestimado
43:18em 2,5 kg por mala.
43:23tínhamos um peso médio
43:25que estava sendo usado
43:26e que precisava
43:27ser atualizado.
43:30Se esses pesos médios
43:31mais altos
43:32estivessem em vigor
43:33em 8 de janeiro
43:34de 2003,
43:35o voo 5481
43:37não teria aprovação
43:38para decolagem.
43:39A capitã Leslie
43:40teria sido obrigada
43:41a retirar as malas
43:42e os passageiros.
43:4548107.
43:45Legal.
43:4517-018.
43:52Os pilotos
43:53da Air Midwest
43:54agora usam
43:55um peso médio
43:55de 90 quilos
43:56por passageiro.
43:58Isso significa
43:59que seus aviões
44:00Beatcraft
44:00só podem transportar
44:0117 passageiros
44:03e não 19.
44:07Mas o relatório
44:08de Ward
44:09continua dizendo
44:10que,
44:10mesmo com as médias
44:11atualizadas do setor,
44:13ainda há espaço
44:13para erros.
44:14seu relatório
44:15afirma que voar
44:16em aeronaves pequenas
44:17será mais seguro
44:18somente quando
44:19as companhias aéreas
44:20pararem de usar
44:21as suposições
44:21de peso médio
44:22e calcularem
44:23o peso real
44:24a bordo
44:24antes da decolagem.
44:27Novas tecnologias
44:28estão sendo desenvolvidas
44:30para permitir
44:30que as companhias aéreas
44:31meçam o peso real
44:32e controlem
44:33o equilíbrio
44:34em tempo real
44:34à medida que o avião
44:35é carregado.
44:37Conhecer o peso real
44:38dos passageiros
44:39e da bagagem
44:40é vital.
44:41Cada vez mais pessoas
44:42estão voando
44:43em jatos de pequeno porte.
44:44À medida que o custo
44:46do combustível
44:46de aviação aumenta,
44:47os aviões menores
44:48com baixo consumo
44:49de combustível
44:50tornam-se mais atraentes
44:51para as companhias aéreas.
44:53Somente nos Estados Unidos,
44:55mais de 10 milhões
44:55de pessoas por ano
44:56embarcam em aviões
44:58com menos de 30 assentos.
45:00As aeronaves menores
45:01são mais sensíveis
45:02à questão do peso
45:03e do equilíbrio
45:03comparado a um avião maior.
45:07Apesar das recomendações
45:08de Ward
45:09e da tecnologia disponível,
45:11quase 70%
45:12dos aviões pequenos
45:13em voos regulares
45:14ainda usam
45:15pesos médios
45:16em vez de pesos reais.
45:24Para Doug
45:25e Teresa Shepard,
45:27ainda há outro perigo
45:28que ameaça
45:28atacar novamente.
45:30Se a administração
45:32assumisse um papel ativo
45:34em sua regulamentação,
45:35você não teria
45:36que se preocupar
45:37e a subcontratação
45:38poderia ser uma vantagem.
45:39Da forma como
45:40é tratada atualmente,
45:41os erros podem continuar.
45:44E as outras etapas?
45:46Bem, não se preocupe
45:47com elas.
45:48Apenas verifique
45:49a tensão no cabo
45:50quando você terminar
45:51e pronto.
45:52Em seu relatório,
45:54Ward afirma
45:54que todas as transportadoras
45:56aéreas precisam fornecer
45:57supervisão direta
45:58para garantir
45:59que o trabalho
46:00subcontratado
46:00seja concluído
46:01corretamente.
46:03Essa investigação
46:04foi única para mim,
46:05pessoalmente,
46:06porque foi meu primeiro trabalho
46:07como investigadora principal.
46:09E também porque,
46:10na minha opinião,
46:11foi uma investigação
46:11muito significativa,
46:13pois tivemos 22
46:14recomendações
46:15de segurança
46:16resultantes da investigação
46:18de um único acidente.
46:23Para os Shepherds,
46:25as recomendações
46:26do Conselho
46:26chegaram tarde demais.
46:29Mas,
46:30após uma longa batalha jurídica,
46:32a Air Midwest
46:32apresentou um raro
46:33pedido formal
46:34de desculpas
46:35pelos erros
46:35que custaram a vida
46:37de Christiana Shepard
46:38de 18 anos.
46:43meu nome é Ron Goldman
46:45e minha função
46:46aqui hoje
46:47é apresentar
46:48o pedido público
46:49de desculpas
46:50e depois
46:51farei alguns comentários.
46:54Um pedido público
46:55de desculpas
46:56em casos de aviação
46:57é sem precedentes.
47:00estamos aqui hoje
47:02para lembrar
47:03das vítimas
47:04do voo 5481
47:06e para oferecer
47:08nossas desculpas,
47:09nossas condolências.
47:11Tenho sinceras condolências
47:13por vocês,
47:14os membros da família,
47:16dos passageiros
47:17e tripulantes
47:18que pereceram
47:18no acidente
47:19de 8 de janeiro
47:20de 2003
47:21do voo
47:22número 5481
47:23da Air Midwest.
47:28Assumir responsabilidade
47:29sugere que
47:30as recomendações
47:31feitas pelos
47:32investigadores
47:33de segurança
47:33não devem ser tomadas
47:35como um livro
47:36para ser jogado
47:37em uma gaveta
47:37e ser esquecido,
47:39mas devem ser levadas
47:40a sério,
47:41porque se você
47:42não as levar a sério,
47:43haverá responsabilização
47:45pública e privada.
47:48O que quero dizer
47:49é que,
47:50ao fazermos
47:51nosso trabalho diário,
47:53precisamos nos atendendo
47:54e lembrar
47:54da importância dele.
47:56Não importa
47:57onde estejamos
47:57na escada corporativa,
47:59seja no degrau
48:00mais baixo
48:00ou no degrau
48:02mais alto,
48:03todos nós
48:03temos responsabilidades.
48:06Foi necessária
48:07uma série complicada
48:08de falhas
48:09e erros de cálculo
48:10para derrubar
48:11o voo 5481.
48:13Mas alguns
48:14acreditam
48:14que houve uma pessoa
48:15que teve um desempenho
48:16admirável naquele dia,
48:18a capitã Kate Leslie.
48:21Com um avião
48:22desequilibrado
48:22e controles
48:23defeituosos,
48:24a capitã Leslie
48:25não poderia ter salvado
48:26o voo.
48:27Mas suas ações finais
48:28podem ter salvado
48:29algumas vidas.
48:31Ela é como
48:32uma heroína desconhecida
48:33para mim,
48:33porque eu acho
48:34que muitas pessoas
48:35não sabem o que ela fez.
48:36Ela lutou para afastar
48:37o avião do hangar
48:38e ela conseguiu.
48:40Ela impediu
48:41que o avião
48:42atingisse o hangar
48:43de forma mais direta.
48:49o que provavelmente
48:51salvou inúmeras outras
48:53pessoas de morrerem
48:54naquele dia.
48:56Foi a bombeira Cindy
48:57Overcash
48:58que encontrou
48:59o corpo da capitã
48:59Kate Leslie
49:00entre os destroços.
49:03Até hoje,
49:04Overcash ainda sente
49:05uma conexão especial
49:06com a jovem piloto.
49:09Eu apenas senti
49:10uma afinidade.
49:11Eu não sei porquê.
49:12Pode ter sido
49:13simplesmente
49:14porque eu a encontrei
49:16e era eu
49:17quem estava lá
49:17quando ela deixou
49:18este mundo.
49:20Só sei que eu
49:21pensava muito nela.
49:27A investigação
49:28de Lorenda Ward
49:29poderia ter terminado
49:31quando ela descobriu
49:32os erros
49:32que causaram
49:33a queda do voo
49:345481.
49:35Ao se aprofundar
49:36um pouco mais,
49:36ela tornou o voo
49:37mais seguro
49:38para milhões de pessoas.