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00:01Senhoras e senhores, estamos iniciando nossa descida ao aeroporto de Schiphol, em Amsterdã.
00:06Encoso na vertical, por favor. Obrigada.
00:08O voo 1951 da Turkish Airlines está se preparando para pousar em Amsterdã.
00:15Amsterdã, Turkish 1951, descendo para 7000. Velocidade 250.
00:23A tripulação está pilotando um Boeing 737 de última geração.
00:27Flaps 15.
00:32Localizador ativo. Localizador capturado.
00:38Nos momentos finais do voo, a aterrissagem se transforma em uma catástrofe.
00:43O avião cai como uma pedra.
00:45A queda do voo 1951 da Turkish Airlines envolve o avião mais popular do mundo.
00:51Com quase um milhão e meio de passageiros embarcando em 737s todos os dias,
00:55os investigadores precisam descobrir se o problema era com o avião ou com os pilotos que o pilotavam.
01:13Mayday, desastre aéreo.
01:16Esta é uma história real, baseado em relatórios oficiais e relatos de testemunhas.
01:23Quem está no controle?
01:25Na manhã de 25 de fevereiro de 2009,
01:28o voo 1951 da Turkish Airlines se torna o primeiro avião a cair no aeroporto Skipple de Amsterdã em mais
01:35de 10 anos.
01:38Ele bateu no chão com muita força e fez um barulho tremendo.
01:47O avião atinge o solo em um campo lamacento, ao norte da pista 18R.
01:54Como o acidente ocorreu perto do aeroporto, as equipes de resgate chegaram rapidamente.
02:01A maioria dos passageiros sobreviveu, mas muitos estão gravemente feridos.
02:06Os sobreviventes são levados diretamente aos hospitais locais.
02:13Imagens do acidente de Amsterdã se espalharam rapidamente pelo mundo.
02:17Este é o terceiro acidente de um jato de passageiros nas últimas seis semanas.
02:21A natureza repentina desse acidente aumenta o mistério.
02:29Não demorou muito para que o Conselho de Segurança Holandês chegasse ao local.
02:36Eles investigarão esse acidente, mas não estarão sozinhos.
02:40Por se tratar de uma aeronave americana, o Conselho Nacional de Segurança nos Transportes dos Estados Unidos enviou a Mr.
02:47Dan Joseph Sedor, um de seus investigadores mais experientes.
02:52Quando uma aeronave não registrada nos Estados Unidos sofre um acidente no exterior, como neste caso, os Estados Unidos atuam
02:59como o estado de fabricação e de projeto da aeronave e também dos motores.
03:05Ele se partiu em três peças grandes, motores à frente do local principal dos destroços.
03:10A aeronave do voo 1951 estava entre as mais avançadas do mundo, a série Boeing 737-800.
03:18Ele foi projetado para percorrer rotas mais longas em altitudes mais elevadas.
03:23A nova geração do 737 ainda é o melhor avião que a Boeing já construiu.
03:27Desenvolvemos uma aeronave com asas aprimoradas, aparelhos mais avançados e sistemas simplificados que exigem menos manutenção.
03:37Os investigadores sabem que este não é um avião qualquer.
03:41O 737 é o jato comercial mais vendido do mundo.
03:46Descobrir por que esse caiu é fundamental.
03:49Há mais de 5 mil deles nos céus.
03:52Eles transportam cerca de um milhão e meio de passageiros por dia.
03:56Os investigadores devem determinar rapidamente se há uma falha no avião que possa causar outro acidente.
04:01O que eles sabem até agora é que o voo 1951 estava viajando de Istambul, Turquia, para Amsterdã.
04:09Havia 128 passageiros a bordo do voo matinal, incluindo quatro engenheiros da Boeing.
04:18Senhoras e senhores, estamos iniciando nossa descida para o aeroporto de Schiphol, em Amsterdã.
04:23Por favor, coloquem os encostos dos assentos na posição vertical.
04:28Não houve menção a bordo de qualquer tipo de problema na cabine.
04:34O acidente matou nove pessoas, incluindo três membros da equipe da Boeing e os pilotos na cabine.
04:43Faça algumas imagens aéreas do local.
04:45Existem semelhanças assustadoras com outro acidente recente envolvendo uma aeronave da Boeing.
04:50Voo 38 da British Airways.
04:54Quase um ano antes disso, houve um pouso curto de um 777 em Heathrow, que teve o motor duplo apagado.
05:00Nesse acidente, um Boeing 777 caiu no chão perto da pista.
05:05Os pilotos da British Airways relataram que os dois motores pararam de fornecer potência pouco antes do pouso.
05:12No momento do acidente da Turkish Airways, a causa desse acidente ainda não foi encontrada.
05:21Como nesse caso, os investigadores têm muitas pistas com as quais trabalhar.
05:25O avião e seus motores estão praticamente intactos.
05:29O gravador de dados de voo e o gravador de voz da cabine estão em boas condições.
05:33Também há muitos sobreviventes para descrever o que aconteceu.
05:38De acordo com os passageiros, o pouso tinha sido rotineiro.
05:41Mas de repente o avião simplesmente caiu do céu e caiu no chão.
05:52Mas talvez a maior pista venha do próprio local do acidente.
05:55Os destroços não estão espalhados.
05:57Isso diz aos investigadores que o avião não poderia estar avançando em alta velocidade quando atingiu o sol.
06:05Pela forma do impacto, tudo indicava um acidente durante a fase de pouso, com algum controle ainda sendo mantido.
06:13O padrão dos detritos e os relatórios dos passageiros apontam os investigadores para um suspeito imediato.
06:19Os motores.
06:22Inicialmente, a falha nos motores teve grande peso na minha linha de investigação.
06:27Não há evidências de incêndio na fuselagem.
06:29Em muitos acidentes, o combustível nos tanques do avião se inflama com o impacto.
06:34A falta de fogo levanta uma questão óbvia.
06:36Os motores pararam de funcionar porque o voo 1951 simplesmente ficou sem gasolina?
06:42Uma das primeiras perguntas que me fiz foi se aquele avião tinha combustível.
06:46Porque como um 737 literalmente despenca do céu na aproximação para um aeroporto?
06:52Mas a localização e o estado dos motores da aeronave sugerem que talvez eles não tenham falhado em voo.
06:58Parece que estava funcionando.
07:02Ao observarmos inicialmente a posição dos motores, a impressão foi de que eles ainda produziam um empuxo no impacto,
07:08pois estavam muito à frente dos destroços principais.
07:11Era apenas uma conclusão preliminar.
07:16Somente o gravador de dados de voo pode dizer aos investigadores
07:19quanta potência os motores estavam gerando nos segundos anteriores ao acidente.
07:24É bastante combustível.
07:26Isso descarta essa hipótese.
07:28Não demorou muito para descobrir que havia bastante combustível nos tanques do avião.
07:32O voo 1951 definitivamente não ficou sem gasolina.
07:38Os passageiros relatam que nos segundos finais antes do acidente,
07:42o avião atingiu o que pareceu ser uma turbulência.
07:44Isso aponta os investigadores para um conhecido culpado.
07:47Uma micro explosão.
07:49Uma micro explosão é uma poderosa coluna de ar que sai das nuvens de tempestade.
07:53Ela pode literalmente derrubar um avião voando baixo no chão.
07:56Se um avião entra nisso em velocidade de aproximação, ele deixa de voar.
08:00Ele simplesmente despenca.
08:02Certamente foi uma das primeiras coisas que todos nós analisamos no início.
08:05Houve uma micro explosão?
08:12Em 1985, um voo da Delta Airlines passou em uma micro explosão ao pousar no aeroporto Fort Worth de Dallas.
08:20O avião atingiu o solo perto da pista.
08:23137 pessoas foram mortas.
08:28Os investigadores descobriram que havia nuvens pesadas ao redor do aeroporto no momento do acidente.
08:34É bem possível que uma forte rajada de ventos tenha acompanhado.
08:39O gravador de dados de voo terá registrado a velocidade do vento fora do avião.
08:44Os investigadores precisarão analisar os dados do voo para provar a teoria da micro explosão.
08:50Enquanto isso, o resgate levou a uma descoberta incomum.
08:55Havia três pilotos na cabine, o que é incomum.
08:58Esta é uma cabine para dois tripulantes.
09:00Então, por que o terceiro piloto estava lá?
09:04Já que nenhum dos três pilotos sobreviveu ao acidente,
09:07é ainda mais urgente que os investigadores recuperem os dados do gravador de voz da cabine.
09:13Ele grava as conversas na cabine.
09:16Eles estão com sorte.
09:18Devido à forma como a aeronave caiu, a condição dos gravadores estava excelente.
09:23O motivo da presença do terceiro piloto logo será esclarecido.
09:27Na chegada padrão, visibilidade de 3.500 metros com queda prevista para 2.500 metros.
09:34Para o primeiro oficial, Murat Cesar, foi uma espécie de voo de treinamento.
09:38Ele era novo na companhia aérea e estava vendo as complexidades de pousar no aeroporto de Amsterdã.
09:45Nas cartas Jepsen, usadas por todos os pilotos,
09:49há 102 páginas só sobre o aeroporto Skippo.
09:51Ou seja, existem dezenas de procedimentos de aproximação.
09:56A pista 18R tem três saídas de alta velocidade à esquerda.
10:00O capitão Hassan Arassan estava cumprindo uma função dupla.
10:04Ele estava treinando seu primeiro oficial
10:06e estava no comando do voo 1951.
10:12O terceiro piloto estava na cabine porque o capitão Arassan estava dando instruções.
10:18O Gai Osgur era piloto de segurança.
10:20Ele estava lá para acompanhar o progresso do voo durante a missão de treinamento.
10:25A função desse segundo par de olhos é assegurar que, durante uma fase de treinamento do voo,
10:33o comandante e o copiloto não cometam ou deixem passar erros.
10:39Temos uma gravação limpa?
10:42O gravador de voz revela que os três tripulantes começaram os preparativos para o pouso
10:47quando ainda estavam acima de 8.500 pés.
10:53Amsterdã, Turquish 1951, descendo para 7.000, velocidade 250.
11:00Mas o gravador de voz captou um som incomum,
11:03um aviso que não faz sentido nesta fase do voo.
11:07Um dos investigadores da Boeing era um piloto engenheiro
11:12que veio auxiliar na análise dos dados do cockpit.
11:15Ele ouvia atentamente para identificar se havia sons incomuns,
11:18algo que não seria considerado normal.
11:22Velocidade OK para a ILS.
11:24Certo.
11:26Desça para 4.000, ILS, pista 18R.
11:29O alarme continua soando.
11:32É o alarme sonoro de configuração do trem de pouso.
11:35O capitão Araçã o ignora repetidamente.
11:41Turquish 1951, descida 4.000, ILS 18 de lei.
11:49Trem de pouso.
11:52É o alarme do trem de pouso?
11:54Eles estão a 8.300 pés.
11:56O aviso é uma pista sólida.
11:58Mas os investigadores ainda não conseguem ver
12:01como isso poderia ter causado um acidente.
12:04A tripulação do voo 1951 da Turquish Airlines
12:08recebeu avisos para estender seu trem de pouso
12:11enquanto ainda estava a uma alta altitude.
12:14Na primeira audição, ouvimos o alarme do trem de pouso soar
12:17durante a aproximação, quando o trem ainda estava recolhido
12:20e a aeronave descia por volta de 10.000 pés.
12:24Os investigadores agora recorrem ao gravador de dados de voo
12:27para ajudar a resolver alguns dos mistérios que cercam esse voo.
12:31A análise da velocidade do vento fora da aeronave está concluída.
12:35Está claro, nenhum deles foi grave o suficiente para derrubar o avião.
12:39Nenhuma evidência de micro explosão.
12:42Mas o gravador de dados de voo fornece algumas informações valiosas
12:47sobre a causa do aviso do trem de pouso.
12:50Um dos instrumentos que mede a altitude
12:53indicava que o avião já estava no solo.
12:57Quando analisamos os dados do radioaltímetro no gravador,
13:00ele indicava cerca de 8.000 pés
13:02e imediatamente depois caiu para aproximadamente menos 8.
13:05Menos 8 pés indica que a aeronave está no solo,
13:08mas na realidade, ela ainda estava a cerca de 2.000 pés.
13:12O Boeing 737 está equipado com dois altímetros separados.
13:16Um mede a pressão do ar
13:17para determinar a altura do avião acima do nível do mar.
13:20Essa leitura é exibida de forma proeminente
13:23na cabine da tela de voo de ambos os pilotos.
13:27O avião também está equipado com um radioaltímetro.
13:30É composto por quatro antenas.
13:34Duas transmitem sinais para o solo
13:36e as outras duas leem o sinal que retorna
13:38para determinar a altura do avião.
13:42É extremamente preciso.
13:44Altímetros de pressão podem, às vezes, apresentar imprecisões,
13:48mas o altímetro de radar é totalmente preciso
13:50quando estão funcionando corretamente.
13:59Uma antena alimenta a leitura
14:00para a tela do primeiro oficial.
14:03A outra alimenta os instrumentos do capitão.
14:07No caso do voo 1951,
14:09o lado do capitão estava errado
14:10durante a maior parte do voo.
14:14Os investigadores voltam a examinar
14:16o gravador de voz da cabine
14:17e fazem uma descoberta intrigante.
14:21Amsterdã-Turkish 1951,
14:23subindo para 7000.
14:25Velocidade 250.
14:31Classificação final.
14:32O capitão Arassan parecia saber
14:34que o alarme do trem de pouso
14:35estava sendo causado por um radioaltímetro com defeito.
14:39O avião achava que estava muito próximo do solo
14:42e que o trem de pouso não estava baixado.
14:43O capitão percebeu que o problema, na verdade,
14:46era o radioaltímetro,
14:47que indicava que a aeronave já deveria estar no chão.
14:49E ele conclui,
14:50é só o radioaltímetro.
14:52Durante a maior parte da aproximação,
14:54o radioaltímetro do comandante
14:56exibiu uma leitura de menos oito pés,
14:58acionando o aviso para baixar o trem de pouso.
15:01Eles encararam aquilo como algo irrelevante.
15:05Turkish 1951.
15:07Desça para 2000.
15:092000.
15:102000.
15:111951.
15:15Os investigadores buscam qualquer outra anomalia.
15:18Eles descobrem que, com o voo 1951
15:21ainda a cerca de 17 quilômetros do aeroporto,
15:24os controladores instruíram os pilotos
15:26a iniciar a curva final para alinhar com a pista.
15:30Turkish 1951.
15:32Curva esquerda.
15:33Rumo 210.
15:34Autorizado para aproximação da pista 18 direita.
15:38Curva esquerda.
15:39Rumo 210.
15:40Autorizado ILS.
15:41Turkish 1951.
15:45210.
15:46Ajustado, senhor.
15:48Essa curva coloca o voo 1951
15:50em linha com a pista 18R.
15:54Ela é equipada com um sistema de pouso por instrumentos,
15:57que enviam sinal delineando o caminho ideal
16:00de descida até o pé da pista.
16:02O piloto automático segue essa trajetória
16:05até que o avião esteja a algumas centenas de pés do solo.
16:08E, em seguida, o piloto assume o controle.
16:11Isso torna o pouso quase sem esforço.
16:14O ILS é muito fácil de seguir.
16:16É como se fosse um videogame.
16:18Minha filha já voou em um simulador
16:20e conseguiu pousar um 737 usando o ILS.
16:27A tripulação começa a configurar a aeronave para o pouso,
16:30sem se abalar pelo alarme que dispara repetidamente
16:33provocado pelo mau funcionamento do radioaltímetro.
16:36Flaps 15.
16:39A 10 quilômetros de distância,
16:41o voo 1951 capta o sinal do ILS
16:44que guiará o avião até a pista.
16:47Localizador ativo.
16:51Localizador capturado.
16:52O piloto de segurança, Oscar,
16:55agora relembra o capitão Arassan
16:56sobre o altímetro com falha.
16:58Temos uma falha no radioaltímetro, senhor.
17:01Ok.
17:06Turkish 1951, pista 18R, livre para pousar.
17:13Livre para pousar.
17:14Obrigado.
17:15Os investigadores estão perplexos.
17:18A tripulação sabia do mau funcionamento
17:20e continuou a aproximação.
17:22Como isso causou o acidente?
17:24Claramente, houve mais nesse acidente
17:26do que um altímetro com defeito.
17:30A segurança na aviação é baseada na ideia
17:32de que, mesmo com múltiplas falhas,
17:34o avião ainda precisa ser capaz
17:36de chegar ao destino com segurança.
17:40O radioaltímetro é apenas um instrumento.
17:43Não existe motivo algum
17:44para que a falha de um único instrumento
17:46seja, por si só,
17:47uma grande preocupação a ponto de levar a um acidente.
17:52Os investigadores avaliam
17:54se a tripulação recebeu instruções corretas
17:56para a aproximação.
17:58Eles analisaram as comunicações
18:01entre os pilotos e o controlador.
18:05Eles revisaram cuidadosamente cada instrução.
18:09Turkish 1951, desça para 4 mil pés.
18:13Velocidade adequada para a ILS pista 18 direita.
18:18Turkish 1951, desça para 2 mil pés.
18:25Turkish 1951, virar à esquerda rumo 210.
18:29Autorizado a aproximação ILS pista 18 direita.
18:33Seguindo as instruções do controlador,
18:36a tripulação fez a curva final
18:38muito perto da pista.
18:41Para estarem certos, eles deveriam estar aqui.
18:44As normas internacionais determinam
18:47que as aeronaves se aproximem do sinal
18:49que guia até a pista sempre por baixo.
18:51Isso evita que os pilotos tenham
18:53de fazer correções bruscas de trajetória
18:55no último instante.
18:57Para interceptar o sinal ali,
18:59eles precisavam descer.
19:00O voo 1951 foi instruído
19:03a interceptar a rampa de descida
19:04já no ponto inicial.
19:06Porém, acima do perfil ideal.
19:08Uma prática comum em Skipple
19:09para agilizar as aproximações.
19:12Como estavam muito próximos,
19:14tiveram que capturar a rampa de descida por cima.
19:16Embora seja uma situação incomum,
19:18é algo que pode ser administrado
19:19pela tripulação,
19:20desde que seja conduzido corretamente.
19:23Aproximar-se da rampa de descida por cima
19:25é mais difícil.
19:26Principalmente porque a tripulação
19:27precisa reduzir a velocidade
19:29e descer rapidamente
19:30para interceptar o sinal.
19:32Esse tipo de aproximação
19:34também é conhecido como slam dunk.
19:35Alguns pilotos gostam,
19:37outros não.
19:37Ela é um pouco mais difícil
19:39porque tudo acontece muito mais rápido
19:40quando se está acima da rampa de descida
19:42tentando interceptá-la por cima.
19:44Isso representa um desafio
19:45para muitos pilotos.
19:47A aproximação por cima
19:48aumentou a carga de trabalho da tripulação,
19:50mas é uma prática padrão
19:52no aeroporto de Skipple.
19:54Já voei para Skipple
19:55dezenas de vezes
19:56e já esperava por isso.
19:57Caso as instruções do controlador
19:59tenham de alguma forma
20:00sobrecarregado essa equipe,
20:02as conversas deles indicariam isso.
20:04Eles só estão a 5 quilômetros
20:06da pista de pouso.
20:081000, checado.
20:11Flaps 40.
20:14Speedbrake.
20:16Speedbrake armado, sinal verde.
20:18Uma coisa de cada vez.
20:20Trem de pouso.
20:24Trem de pouso abaixado,
20:25três verdes.
20:26Flaps.
20:27Flaps 40.
20:28Flaps 40, luz verde.
20:33500.
20:34Todas as luzes acesas.
20:36Avise a tripulação da cabine.
20:39Tripulação aos seus lugares.
20:42Então, problemas de verdade.
20:44Um aviso de Stoll.
20:47Velocidade, senhor.
20:48Eu tenho controle.
20:50Sem nós de velocidade.
20:54Arissan lutou para salvar seu avião,
20:56mas a apenas 400 pés do solo
20:58e apenas um quilômetro e meio da pista,
21:01o Boeing 737 de repente caiu em linha reta.
21:05Levou apenas alguns segundos para atingir o solo.
21:16A gravação esclarece os últimos minutos do voo.
21:20A tripulação estava configurando o avião para o pouso bem depois do que deveria ter sido feito.
21:26Flaps.
21:27Flaps 40.
21:27A maioria das companhias aéreas tem regulamentos que exigem que o voo seja estabilizado
21:32e que todos os checklists sejam concluídos quando o avião atingir mil pés.
21:36Em condições de voo por instrumentos,
21:40você precisa estar a mil pés para ter basicamente tudo pronto.
21:43A aeronave está configurada, você reduziu a velocidade,
21:45fez a verificação de pré-pouso e recebeu a autorização para pouso.
21:49E a partir de 300 metros, você só monitora os instrumentos e fica de olho na pista.
21:56Avise a tripulação da cabine.
21:59Na verdade, essa tripulação ainda executava o checklist no exato momento em que a crise começou.
22:04Apenas 460 pés do solo.
22:10A aproximação não estava estabilizada.
22:12Como a aeronave estava instável,
22:14a tripulação estava em um ambiente de carga de trabalho muito alta nos últimos mil pés de voo.
22:20O rádio altímetro estava com defeito.
22:22A aeronave estava emitindo avisos.
22:24A tripulação foi designada para uma aproximação desafiadora.
22:28E eles estavam executando um checklist com atraso.
22:30Mas nada disso explica por que o voo 1951 caiu.
22:33Nesse tipo de acidente, você nunca pode entrar na cabeça dos pilotos.
22:39E esse é um tipo de acidente muito frustrante.
22:42Mas o gravador de dados de voo fornece outra pista intrigante.
22:45Momentos antes do voo 1951 atingir o solo,
22:49os motores do avião estavam em marcha lenta, quase não fornecendo energia.
22:52Talvez esse acidente seja uma repetição do incidente de Heathrow.
22:59Os motores, foi interessante notar, ficaram em marcha lenta nos últimos dois minutos do voo até o final,
23:06quando o impulso foi aumentado novamente.
23:10Isso foi um grande sinal de alerta.
23:12A questão é por que foi assim.
23:15Mas então eles identificaram algo que é muito diferente do acidente em Heathrow.
23:19Redução no flare?
23:22Por alguma razão, quando ainda estavam a mais de mil pés do chão,
23:26o computador do avião começou a se preparar para aterrissar.
23:31No modo retard flare, a potência do motor é reduzida à marcha lenta pelo computador de voo.
23:37E o nariz do avião se inclina automaticamente para a posição de flare.
23:44Os aviões só devem estar nessa configuração pouco antes de tocarem o solo.
23:50O piloto automático levanta o nariz para parar a descida.
23:53Ele reduz a potência ao mínimo e o avião toca a pista praticamente sem força nos motores.
23:59Mas o voo 1951 entrou em uma posição lenta, com o nariz para cima, bem antes do pouso,
24:06fazendo com que o avião voasse cada vez mais devagar durante a descida.
24:10Então, por que o voo 1951 estava em modo de pouso?
24:16E por que nenhum dos três tripulantes percebeu a lentidão com que estavam voando?
24:32O que mais estava acontecendo quando os motores ficaram em marcha lenta?
24:35O problema parece ter começado com o mau funcionamento do altímetro.
24:41Precisamos analisar o sistema como um todo e entender como aquele menos oito afetou os outros sistemas da aeronave.
24:47Essa foi uma parte crucial da investigação, especialmente para saber como o piloto automático e principalmente o autothrottle usaram esses
24:54dados.
24:56O computador que pilota o avião consiste em dois sistemas principais,
25:00o piloto automático e o acelerador automático chamado autofrottle.
25:04O autofrottle determina quanta potência deve ser solicitada aos motores,
25:08enquanto o piloto automático controla a altitude e a direção do avião.
25:14Os dois sistemas funcionam independentemente um do outro,
25:17e somente um dos altímetros de rádio fornece informações para o autothrottle.
25:22Nesse caso, tive que aprender tudo o que havia sobre altímetros de rádio e sistema autothrottle, porque eu não conhecia.
25:28As peças do quebra-cabeça começam a se encaixar quando eles descobrem a conexão
25:32entre o radioaltímetro defeituoso e a potência do motor.
25:35O radioaltímetro fornece informações ao autofrottle pelo lado do comandante.
25:50O único altímetro que fornecia informações ao autothrottle era o do capitão, e ele estava errado.
25:56Ele indicava menos oito pés durante a maior parte da aproximação do voo 1951.
26:03Está começando a parecer que o radioaltímetro defeituoso desencadeou os eventos que levaram ao acidente.
26:09Os investigadores precisam saber o que deu errado com ele.
26:13Em um 737, as antenas de transmissão e recepção dos dois radioaltímetros ficam alinhadas sob a cabine de comando.
26:21Três dessas antenas foram praticamente destruídas no acidente.
26:25Elas não podem ser testadas.
26:27Mas uma antena do lado do capitão não foi danificada.
26:31Os investigadores consideram duas possibilidades.
26:34Uma falha em um dos componentes, ou algum tipo de interferência que causou a leitura incorreta.
26:40O único componente que sobreviveu ao acidente foi verificado.
26:50Os computadores que controlam o sistema também funcionam.
26:54Mas os investigadores fizeram uma descoberta curiosa sobre eles.
26:57Eles não são os mesmos que foram instalados no avião quando ele foi entregue a Turkish Airlines há sete anos.
27:04Essa descoberta muda o foco da investigação.
27:09O histórico de manutenção da aeronave envolvida no acidente foi investigado a fundo.
27:24Quando o registro de manutenção do avião é estudado, os investigadores descobriram que o radioaltímetro desse avião tinha um histórico
27:31problemático.
27:34Recebemos dados adicionais da Turkish Airlines.
27:37E essas informações mostraram que, nessa aeronave específica, em mais de mil voos realizados no passado, cerca de 150 apresentaram
27:45falhas no sistema de radioaltímetro.
27:48Os documentos mostram que, pouco mais de um ano antes do acidente, os dois computadores foram substituídos.
27:54Devido a reclamações, eles estavam causando leituras defeituosas.
27:58Um dos incidentes envolveu uma leitura de radioaltímetro de menos oito pés.
28:05Então isso nos dizia que havia um problema que existia, que não ocorreu apenas neste voo.
28:12As leituras incorretas persistiram.
28:14Os mecânicos trocaram várias vezes os computadores e substituíram as antenas para tentar resolver o problema.
28:22Foi determinado que a Turkish Airlines tentou várias maneiras de consertar o altímetro.
28:27Mas não conseguiram encontrar um reparo que funcionasse.
28:33Na época do acidente, a Turkish Airlines tinha uma frota de 52 aviões da série Boeing 737-800.
28:48Está na página 93.
28:50Ao revisar os dados de manutenção, vimos que falhas no altímetro de rádio já haviam sido registradas diversas vezes, tanto
28:56nessa aeronave quanto na frota.
28:59Os investigadores descobriram que, no ano anterior ao acidente, a Turkish Airlines lidou com 235 falhas de sistema com os
29:07altímetros de rádio em seus 737s.
29:11Os consertos variam desde a substituição e troca de antenas, limpeza dos sistemas, troca e substituição dos computadores, e instalação
29:20de juntas para proteger o sistema de possíveis danos causados pela água.
29:25Não é que eles não estivessem tomando providências.
29:30A equipe de manutenção da Turkish Airlines sabia que o problema no altímetro de rádio era uma das questões mais
29:36críticas em termos de manutenção.
29:3916 desses reparos no altímetro foram feitos no avião, que caiu em fevereiro de 2009.
29:46Se o problema era tão generalizado, os investigadores se perguntam por que ele não havia causado problemas sérios antes desse
29:53acidente.
29:56Eles não precisaram procurar muito para descobrir que já havia acontecido esse problema com voos anteriores.
30:03Dois voos anteriores tiveram exatamente o mesmo problema.
30:06Duas vezes nas 48 horas que antecederam o acidente, o rádio altímetro mostrou uma leitura negativa, colocando o avião em
30:15modo de retardamento de voo.
30:17Nas duas vezes, a tripulação percebeu o problema.
30:21Desengatou os aceleradores automáticos e trouxe o avião para um pouso seguro.
30:31É só desligar o autotrottle e pilotar o avião.
30:34Nos meses seguintes ao acidente, outros pilotos contaram histórias parecidas.
30:39Na Austrália, na Holanda, no Canadá e na Áustria, pilotos informaram que seus 737 entraram no modo retard-flare,
30:47quando o altímetro de rádio esquerdo indicou uma leitura incorreta.
30:52Todos eles reagiram igual.
30:56Desligaram o autotrottle e subiram a potência manualmente.
31:01Todos pousaram em segurança.
31:06Coisas vão quebrar em um avião, e geralmente você consegue identificar isso e tomar medidas para que não represente uma
31:12ameaça na hora do pouso.
31:15Em 2008, a Boeing recebeu impressionantes 2.569 relatos de altímetros de rádio defeituosos em seus últimos 737s.
31:25Mas pouquíssimos desses casos envolviam a entrada do avião no modo retard-flare.
31:31Quase não houve relatos.
31:33A Boeing também tentou, mas não conseguiu encontrar a causa das falhas.
31:38Eles concluíram que o problema do rádio altímetro não era uma ameaça à segurança,
31:42pois o 737 emite avisos suficientes para que as tripulações possam intervir e pousar com segurança.
31:51De fato, em todos os casos em que o rádio altímetro falhou, as tripulações conseguiram controlar a situação.
31:59O voo 1951 da Turkish Airlines parece ser a única exceção.
32:07Os investigadores ainda não sabem o motivo.
32:12Isso nos deixou curiosos para entender o que aconteceu.
32:16Começamos a analisar de perto as ações da tripulação na aproximação final, a menos de 300 metros do solo.
32:25Finalmente, enquanto os investigadores revisitam novamente os últimos minutos do voo 1951,
32:31as circunstâncias da tragédia tornam-se claras.
32:35Os investigadores veem uma sequência notável de eventos que acontecem para derrubar o avião.
32:42Então, o que estava acontecendo quando o avião entrou no modo retard-flare?
32:46Eles descobriram que a aeronave entrou no modo de pouso e reduziu a potência no pior momento possível,
32:51exatamente quando a tripulação estava descendo para alcançar a trajetória de aproximação.
32:55Isso mascarou o que estava acontecendo.
32:59Como a tripulação configurou o avião para descer e encontrar o declive,
33:03eles esperavam que o avião diminuísse a velocidade como parte dessa manobra.
33:07Mas, na verdade, o avião estava diminuindo a velocidade porque o computador estava no modo de pouso.
33:12Por isso, nenhum dos três pilotos mencionou que os manetes de potência foram para a posição mínima.
33:17Foi sorrateiro.
33:21No primeiro engate do modo retard, não causou problemas,
33:24pois estavam altos e rápidos,
33:25e os manetes de potência já podiam estar na posição mínima de voo
33:29enquanto desciam e desaceleravam.
33:35O problema começa aqui.
33:37Há 8.300 pés a 21 quilômetros do aeroporto minutos antes do acidente.
33:47Amsterdã.
33:49Amsterdã.
33:50Turkish 1951 descendo 7 mil.
33:52Velocidade 250.
33:57Turkish 1951.
33:58Desçam para 4 mil.
34:00Velocidade OK para ILS-18F.
34:05Radioaltímetro.
34:12A tripulação saberia que, por causa daquele altímetro de rádio,
34:15os manetes entrariam no modo retard-flare?
34:17Não.
34:19É um problema frequente na companhia,
34:21mas os pilotos não viram o risco que isso representava.
34:27A aeronave tinha uma falha pequena,
34:29que, se não fosse percebida,
34:30poderia se transformar em algo muito mais sério.
34:34Turquish 1951, desça para 2 mil.
34:382 mil.
34:401951.
34:44Turquish 1951, esquerda rumo 210,
34:48autorizado aproximação 18R.
34:51Rumo 210 à esquerda.
34:54Autorizado ILS, Turquish 1951.
34:58Esquerda 210 graus, mantendo 2 mil pés,
35:02a 9 quilômetros do aeroporto.
35:04Agora precisam interceptar a trajetória de aproximação por cima.
35:10A 2 mil pés, com a trajetória de aproximação abaixo,
35:14os pilotos reduzem a velocidade durante a descida íngreme.
35:18Velocidade 140.
35:19Eles acham que os manetes estão sendo reduzidos
35:22para a descida até a trajetória de aproximação.
35:25Mas o autotrottle está diminuindo a velocidade da aeronave
35:28porque entrou no modo de pouso.
35:30Ele continuará desacelerando até que o avião entre em stall.
35:34O que descobrimos é que,
35:36enquanto a tripulação realizava o checklist pré-pouso,
35:39cada um estava ocupado com alguma tarefa
35:40quando, na verdade, deveriam estar monitorando a velocidade do avião.
35:45Durante os 100 segundos seguintes,
35:47ninguém percebeu o que estava acontecendo.
35:49Até que era tarde demais.
35:52Altitude estabelecida.
35:531 mil.
35:54Verificado.
35:57Flaps 40.
35:58Velocidade ajustada.
36:00O piloto experiente percebeu que o copiloto
36:02estava um pouco atrasado na aproximação.
36:04Então pediu o flaps 40 e moveu a alavanca
36:07informando ao copiloto que já havia feito isso.
36:09Ele estava tentando ajudar o copiloto
36:11a se alinhar à posição da aeronave.
36:14Speedbrake.
36:15Speedbrake armado, sinal verde.
36:17Uma coisa de cada vez.
36:19Três de pouso.
36:20O avião está agora a 700 pés do solo.
36:23Três de pouso abaixado.
36:24Três verdes.
36:25Flaps.
36:26Flaps 40.
36:27Luz verde.
36:29Na pressa de concluir a lista de verificação,
36:32nenhum dos três tripulantes percebeu os avisos
36:35de que a velocidade estava caindo perigosamente.
36:37Primeiro, uma barra vermelha apareceu em seu visor de voo.
36:41Então, quando a velocidade do avião continuou caindo,
36:44um retângulo piscando surgiu em torno da velocidade real
36:47para chamar a atenção dos pilotos.
36:49Mas nesse ponto, ninguém percebeu.
36:51Relatório de cabine confirmado.
36:53A aeronave está agora a 600 pés do pouso.
36:55Quando as cores começam a mudar, é um alerta.
36:59Um aviso de que você está se aproximando dos limites da aeronave.
37:03Altitude de arremetida ajustada.
37:05500.
37:06Então, todas essas indicações à frente da tripulação
37:09mostravam que a aeronave estava diminuindo a velocidade.
37:13Durante esse tempo, eles ainda estavam completando os checklists.
37:15Era claro que a aeronave estava se aproximando do solo.
37:18Na verdade, está a menos de 500 pés do chão.
37:22E logo antes do início do stick shaker,
37:24o comandante falou com o piloto de segurança.
37:28Avise a tripulação da cabine.
37:31Tripulação aos seus lugares.
37:33Velocidade, senhor.
37:34Eu tenho controle.
37:36Ao aumentarem os manetes de potência, já era tarde.
37:39A altitude estava baixa demais para os motores reagirem.
37:43E é isso.
37:44Agora já é tarde demais para salvar esta aeronave.
38:02A Boeing também não previu o efeito potencialmente mortal
38:06de um altímetro defeituoso.
38:08Mas em 25 de fevereiro de 2009,
38:11ele desencadeou uma sequência incomum de eventos
38:14que derrubou um avião a jato e matou nove pessoas.
38:19O relatório oficial sobre o acidente
38:21atribui a culpa a uma convergência de circunstâncias.
38:25Nunca há apenas uma causa para um acidente aéreo.
38:28Simplesmente não existe.
38:29Talvez algum dia Deus derrube um sozinho do céu,
38:31mas até lá, nunca existe apenas uma causa.
38:34O relatório holandês também aponta
38:36que a Boeing poderia ter percebido
38:38que o problema com o sistema de rádio altímetro
38:40poderia ter tido um impacto sobre a segurança,
38:43já que ninguém previu como esse fracasso
38:45poderia causar um colapso.
38:46O acidente da Turkish Airlines levanta uma grande questão.
38:51Os aviões estão se tornando complexos demais?
39:03Os investigadores determinaram que o voo 1951 da Turkish Airlines
39:07caiu principalmente porque os pilotos
39:10não reconheceram as consequências dos avisos que estavam recebendo.
39:18Esse não é o primeiro avião a cair,
39:20porque a tripulação não entendeu o que o avião estava dizendo.
39:25Nosso problema não é a automação.
39:27É a profundidade do treinamento
39:29e a capacidade dos seres humanos
39:31de se recuperar de erros cometidos
39:32ao interagir com a automação.
39:34Mika Inslee estuda a relação entre os pilotos e a tecnologia.
39:40Na verdade, não projetamos a automação
39:43para tirar o melhor proveito do que as pessoas fazem bem
39:45e eliminar as partes que elas não fazem tão bem.
39:49Em 1996, a tripulação de um 757 da Aeroperu
39:54caiu quando os pilotos não conseguiram interpretar
39:57avisos contraditórios sobre altitude e velocidade.
40:00O avião caiu no Oceano Pacífico.
40:0361 passageiros e nove membros da tripulação morreram.
40:07Em 1995, o sistema de gerenciamento de voo de um Boeing 757
40:12poderia e deveria ter conduzido o avião
40:14para um pouso seguro em Cali, Colômbia.
40:16Mas uma alteração de última hora no plano de voo
40:18fez com que a tripulação tivesse que reprogramar o computador.
40:21Eles entraram por engano em uma rota
40:23que os levou de frente para uma montanha
40:25de quase 3 mil metros de altura.
40:28159 pessoas morreram no acidente.
40:29A lição é que podemos ter equipamentos tão sofisticados
40:35que não conseguimos interagir bem com eles.
40:37Quando eles falham ou são programados incorretamente,
40:41acabamos colocando passageiros e tripulação em risco
40:43enquanto tentamos consertar.
40:47A NASA está trabalhando em algo chamado
40:49Cabine de Voo Inteligente Integrada.
40:52É um projeto voltado a ajudar os humanos
40:54a usar melhor a tecnologia que os cerca no cockpit.
40:59Eles estão estudando sistemas automatizados
41:02de manuais de voo, sistemas de reconhecimento de voz.
41:04Desenvolveram novos tipos de microfones
41:06com tecnologia de condução óssea.
41:08Estão criando novos displays
41:09para entender melhor o ambiente ao redor
41:11e detectar onde outras aeronaves estão presentes.
41:15Os pesquisadores estão descobrindo
41:17que a melhor tecnologia não deve substituir os pilotos,
41:20mas trabalhar com eles.
41:22Integrar as pessoas à tecnologia de forma mais eficaz
41:25envolve projetar os displays de modo
41:27que você realmente entenda o que eles estão fazendo
41:29e consiga operar o sistema de forma simples.
41:32Não deveria ser necessário apertar 16 botões
41:34em oito níveis de menu para descobrir o que está acontecendo.
41:37O sistema deve ser integrado e apresentado de forma clara.
41:40Deve ser tão fácil de se comunicar com ele
41:42quanto com a pessoa ao seu lado.
41:45A Boeing e a Airbus,
41:46as duas maiores fabricantes de aviões de passageiros,
41:49adotam abordagens muito diferentes
41:51em relação ao relacionamento entre humanos e tecnologia.
41:54A Airbus dá ao computador de voo
41:56grande parte do poder de decisão na cabine de comando.
41:59Na visão deles,
42:02esta é uma forma de prevenir muitos erros humanos,
42:04garantindo que o avião não faça algo
42:06que possa causar um acidente.
42:08Mas a Boeing tem uma visão diferente.
42:10Sua filosofia é fornecer informações aos pilotos
42:12e fazer com que eles tomem decisões.
42:15Ter mais informações é melhor para o piloto,
42:19mantendo-o no controle da situação, por assim dizer.
42:23Eu gosto dessa abordagem.
42:26A Airbus defende enfaticamente e constante
42:28que essa visão é arcaica e equivocada.
42:31Eu acho que a questão ainda está em aberto.
42:34O relatório final sobre a tragédia da Turkish Airlines
42:37atribui a queda do voo 1951
42:39em parte a uma falha de tecnologia.
42:42Os dados incorretos do altímetro de rádio
42:44fizeram com que o autothrottle
42:45entrasse em um modo inadequado,
42:47o que, obviamente, não é uma boa situação.
42:50A causa da falha do radioaltímetro
42:52nunca foi descoberta.
42:53A investigação holandesa pede que a Boeing
42:55melhore a confiabilidade do sistema.
43:00Aprendemos muito sobre o sistema de altímetro de rádio
43:03e como ele afeta o sistema de autothrottle.
43:06A Boeing está atualmente trabalhando
43:08em melhorias no sistema
43:09para evitar que esse tipo de evento
43:11de autothrottle ocorra novamente.
43:18Mas o relatório também critica a tripulação
43:21por não ter percebido que a velocidade do avião
43:23estava caindo perigosamente,
43:25apesar de haver três pilotos a bordo.
43:30Esqueça o autothrottle.
43:32Olhe para a velocidade do avião.
43:33Olhe para a altitude.
43:34Se quiser, olhe pela janela.
43:36Mas a velocidade é crucial para se manter vivo
43:39em um avião.
43:40E você sempre precisa saber qual é a sua velocidade.
43:44Mas para Mika Ainsley,
43:45a falha da tripulação em monitorar os instrumentos
43:48é totalmente compreensível
43:49e pode ser mais culpa dos instrumentos
43:51do que da tripulação.
43:55Na verdade, é muito difícil
43:57para as pessoas monitorarem a automação.
43:59Uma das coisas que não fazemos bem
44:00é justamente o monitoramento.
44:02Somos bons em tomar decisões imediatas
44:04e em criar soluções criativas para problemas.
44:06Mas tarefas repetitivas de monitoramento
44:08não são o nosso ponto forte.
44:10Por isso, precisamos projetar a automação
44:12para trabalhar com as pessoas
44:13de forma que elas permaneçam
44:15mais ativamente envolvidas,
44:16cognitivamente presentes no processo.
44:18e não apenas observando a automação
44:20para ver se ela está fazendo o que deveria.
44:25Quem é o computador definitivo?
44:27O piloto que deve ser capaz de dizer
44:29não sei o que esse equipamento está fazendo,
44:31mas vou desligar e pilotar o avião.
44:33Provavelmente a coisa mais importante
44:34que aprendemos no treinamento é
44:36pilote primeiro e nada mais importa.
44:39Foi isso que eles esqueceram de fazer.
44:49Tchau!
44:50Tchau!
44:56Tchau!
44:57Tchau!