- il y a 2 jours
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00:02UPS 1354 Evi, piste 18, décollage autorisé.
00:07Un Airbus A300 s'écrase juste avant la piste,
00:12en pleine zone urbaine, près d'une route principale.
00:18La tour, vous avez vu ?
00:20Les deux pilotes ne survivront pas.
00:25On est un petit groupe de pilotes.
00:27On s'est tous demandé de qui il s'agissait et ce qui s'était passé.
00:31Après avoir écouté les échanges dans le cockpit,
00:34on reste en vertical speed, on est trop haut,
00:36et étudier les paramètres du vol en simulateur,
00:39comment elle a pu passer à côté ?
00:41Les enquêteurs doivent suivre une approche différente.
00:45À 11h du matin, un témoin l'a vu au restaurant de l'hôtel.
00:49Il suffit de peu de choses pour courir à la catastrophe quand on est pilote d'avion.
00:55Non !
01:21Il fait nuit cet été-là quand le vol UPS 1354
01:25s'élève au-dessus du Kentucky.
01:36Pilotage automatique à un engagé.
01:38Engagé.
01:41Serré à Bill Junior, 58 ans,
01:43et pilote chez UPS depuis plus de 20 ans.
01:48UPS 1354, montée au niveau de vol 280.
01:54280, 1354.
01:58Shonda Fanning, 37 ans, opère quant à elle sur ses vols d'avion cargo depuis 7 ans.
02:05Ils étaient respectés.
02:07Il s'agissait d'excellents professionnels,
02:09tout à fait représentatifs des pilotes que UPS engage dans son équipe.
02:172-8-0
02:23Le vol de cette nuit de Louisville dans le Kentucky à Birmingham en Alabama doit durer une heure.
02:33Les vols cargo nocturnes sont essentiels.
02:36Ils permettent de garantir nos livraisons en 24 heures.
02:41Si un avion prend du retard, cela peut avoir un effet domino sur d'autres vols.
02:47Nous ne pouvons pas nous permettre d'attendre le vol suivant,
02:50parce qu'il est tout à fait possible que le prochain soit dans plus de 24 heures.
02:57L'équipage vole à bord de la toute dernière version de l'Airbus A300,
03:02équipé de systèmes de gestion de vol, facilitant la tâche des pilotes.
03:09Message au navigant aérien. Piste 24 fermée.
03:13Peu de temps après avoir atteint l'altitude de croisière,
03:16l'équipage reçoit un NOTAM, une notification à l'intention de tous les pilotes.
03:23Le NOTAM donne des informations sur un danger qui pourrait se présenter,
03:27pour qu'il n'y ait pas de surprise pendant le vol ou en approche.
03:33Piste 18 ouverte.
03:38Atterrissage et décollage sur piste 18.
03:41La piste sur laquelle ils devaient se poser est fermée pour travaux.
03:45Il va falloir en utiliser une autre.
03:47Ils disent que la 24 est fermée. Ils veulent qu'on prenne la 18.
03:51La 18, ça promet.
03:54C'est clair. Surtout qu'on est un peu lourd.
03:58Ouais. On va voir l'approche.
04:00À la carte.
04:03Cette piste est plus courte.
04:05L'A300 étant proche de sa masse maximale,
04:08les pilotes vont devoir gérer leur vitesse et leur trajectoire
04:11avec d'extrêmes précautions.
04:15Regarde la trajectoire de descente sur la carte.
04:20Les pilotes préfèrent les pistes longues aux plus courtes,
04:23qui laissent moins de marge d'erreur.
04:27Charge l'approche dans l'ordinateur de bord.
04:31L'atterrissage sur la piste 18 requiert une approche un peu plus complexe,
04:36dite non précise.
04:41Dans ce cas de figure,
04:43les pilotes entrent dans l'ordinateur de bord
04:45des données qui leur permettront de suivre un plan de descente
04:48jusqu'au seuil de piste.
04:52L'approche non précise n'est plus souvent pratiquée.
04:56La plupart des équipages n'y sont confrontés
04:58qu'à l'entraînement sur simulateur,
05:00et peut-être une fois de temps en temps,
05:02en conditions réelles.
05:06Vérifiez que notre plan de descente correspond
05:08à la carte au degré près.
05:12Approche vérifiée au degré près.
05:18Quand vous êtes en approche non précise,
05:21la charge de travail augmente considérablement.
05:24Il faut surveiller la vitesse et l'altitude en permanence.
05:29Après 28 minutes de vol,
05:32l'Airbus A300 entame sa descente
05:34vers l'aéroport de Birmingham.
05:39UPS-1354, procédure de descente autorisée.
05:43Maintenez 11 000 pieds.
05:46L'équipage a l'autorisation de descendre
05:49jusqu'à 3300 mètres.
05:51On est bon, on continue.
05:55UPS-1354, on descend jusqu'à 11 000 pieds.
05:58Bien reçu, UPS-1354.
06:04Ils sont généreux aujourd'hui.
06:05D'habitude, ils nous laissent percer à 15 000 pieds.
06:08Ouais, ils veulent pas qu'on descende.
06:11Lorsque l'avion arrive à l'altitude demandée par la tour,
06:14la visibilité est faible.
06:18Quand vous volez de nuit dans les nuages,
06:20vous êtes dans le noir absolu.
06:23Si vous regardez dehors, vous ne voyez rien.
06:26C'est le noir abissal partout.
06:31UPS-1354, révis de contrôle Birmingham.
06:34Descendez à 2500 pieds et maintenez.
06:37Piste 24 toujours fermée.
06:39Vous voulez la 18 ?
06:42Le contrôleur confirme que l'équipage
06:45ne pourra pas utiliser la piste la plus longue.
06:48Oui.
06:50Affirmatif, on s'aligne sur la 18.
06:52Bien reçu.
06:53Virez à droite 10 degrés pour intercepter le lock.
06:56Bien reçu.
06:5710 degrés droits pour intercepter le lock.
07:03L'équipage peut avoir beaucoup de choses à faire
07:06dans les dernières minutes de vol.
07:09Tout se bouscule.
07:10Il faut être au sommet de sa forme.
07:15Volet 15.
07:17Contrôle vitesse.
07:20Volet 15.
07:22A 13 kilomètres de la piste,
07:24l'équipage entre en phase d'approche finale.
07:28UPS-1354, révis.
07:30Autorisez à atterrir piste 18.
07:34Autorisez piste 18-1354.
07:39Aérofrein armé.
07:42Feu extérieur réglé.
07:45Checklist atterrissage complète.
07:48A 8 kilomètres de la piste,
07:50le commandant de bord réalise que quelque chose ne va pas.
07:55C'est dingue.
07:56On est trop.
07:58Le pilote automatique n'a pas engagé la descente.
08:02Le pilote tente de remettre l'avion dans le plan de descente programmé.
08:09Si la descente tarde trop,
08:12il risque de dépasser le seuil de piste.
08:18Instruments vérifiés.
08:20Rien à signaler.
08:22La copilote ne constate aucun problème.
08:273 kilomètres avant la piste.
08:33J'ai la piste en vue, là, à midi.
08:37Piste en vue confirmée.
08:41Pilotage automatique coupé.
08:44Le commandant de bord prend les commandes pour poser l'avion.
08:49En approche non précise,
08:51le pilote automatique est coupé
08:53pour que l'atterrissage se fasse manuellement.
08:56C'est une procédure obligatoire dans ce cas de figure.
09:02Alors que la piste approche...
09:06J'ai touché quelque chose ?
09:08Attention, terrain.
09:11Attitude, terrain.
09:14C'est pas vrai.
09:17L'avion percute la cime de plusieurs arbres
09:20et devient incontrôlable.
09:26Non !
09:30C'est pas possible !
09:39Le vol UPS 1354 s'écrase
09:42à 1600 mètres de la piste d'atterrissage.
09:48La tour, vous avez vu ?
09:50Affirmatif.
09:53À tous, chute d'aéronef.
09:56UPS 1354 s'est écrasé avant la piste.
09:58Attention, chute d'aéronef en finale,
10:00piste 18 à 1600 mètres du seuil.
10:11Les équipes de secours se précipitent
10:14pour éteindre les flammes.
10:27L'avion s'est écrasé en pleine zone urbaine.
10:30Près d'une artère principale.
10:33Mais par chance,
10:34aucune victime au sol n'est à déplorer.
10:38Les deux pilotes, eux, sont morts.
10:44Quelques heures plus tard,
10:46les agents du NTSB
10:47commencent leurs investigations.
11:05Apparemment, l'avion a percussé les arbres ici.
11:10Il a touché le sol à cet endroit
11:14et il a glissé sur 450 mètres.
11:18On a repéré l'avant ?
11:21L'épave s'est disloquée sur une zone assez vaste.
11:26Oui, il me semble.
11:28Il est là.
11:32Les enquêteurs doivent localiser
11:34les quatre extrémités de l'appareil
11:36pour déterminer s'il était intact
11:39avant de s'écraser au sol.
11:43Ces quatre éléments sont le nez,
11:45les deux ailes et la queue.
11:47Leur localisation est importante
11:49parce qu'elle permet d'établir
11:50comment l'avion a percuté le sol.
11:54La queue et les ailes sont là.
12:01Un fragment de l'aile gauche, ici.
12:07Les quatre parties sont bien sur le même site.
12:10L'avion était donc intact au moment du crash.
12:15Ce n'est pas un problème structurel.
12:21On a des témoins ?
12:25Les enquêteurs se demandent maintenant
12:27si les pilotes ont rencontré
12:29des difficultés à contrôler l'appareil
12:31avant l'impact.
12:35Pas de témoins.
12:36On n'a que les constatations
12:38du lieu du crash.
12:41On va voir comment il a percuté les arbres.
12:47Les traces d'impact sur les arbres
12:49sont un autre élément clé.
12:53Pour les enquêteurs,
12:54il est primordial d'observer
12:55les éléments qui ont été percutés
12:56par l'avion.
12:58Dans ce cas précis,
12:59on sait que l'appareil a volé
13:00à travers des arbres.
13:04Il faut donc examiner ces arbres
13:07et déterminer la hauteur de l'impact
13:08pour établir si l'avion était en palier,
13:11si son assiette était droite
13:12ou s'il était en virage,
13:14d'un côté ou de l'autre.
13:23On a quoi au niveau des hauteurs ?
13:27Arbre 14, 13 mètres.
13:34Les enquêteurs se servent
13:35de la hauteur des impacts
13:37pour déterminer l'orientation
13:39de l'avion quand il a touché
13:40les arbres.
13:46L'assiette est nul.
13:49Ils avaient bien le contrôle
13:50de l'appareil.
13:52Absolument.
13:56Si les pilotes étaient maîtres
13:57de l'avion,
13:58qu'il n'y avait pas
13:59de problème structurel,
14:00qu'est-ce qui a bien pu causer
14:02ce crash ?
14:08Une panne moteur, peut-être.
14:13Il faut absolument observer
14:14les moteurs pour avoir
14:15une idée de leur régime.
14:17Ça peut paraître étonnant,
14:19mais s'ils sont encore
14:20en assez bon état,
14:21c'est possible.
14:25On commence par les pales.
14:28Les enquêteurs examinent
14:30les réacteurs de l'A300
14:31pour établir s'ils étaient
14:33en fonctionnement
14:34au moment de l'impact.
14:42Les pales tournaient ?
14:46On regarde les pales
14:48de la partie avant.
14:49Si on constate
14:50qu'elles sont tordues
14:51dans le sens inverse
14:52à celui de la rotation,
14:53ça indique qu'elles tournaient
14:55au moment où elles ont
14:56percuté le sol.
15:00Des débris broyés.
15:04La présence de débris broyés
15:06à l'intérieur du réacteur
15:08confirme que les moteurs
15:09fonctionnaient.
15:13Ce n'est pas une panne moteur.
15:18Peut-être une tempête ?
15:24Les agents du MTSB
15:26envisagent alors
15:27un crash
15:28dû à la dégradation
15:29des conditions météorologiques.
15:33Si la météo était mauvaise
15:36et que les pilotes
15:37ne voyaient pas le sol,
15:39ils ont pu faire une erreur
15:41au moment de leur approche.
15:46Voilà la météo
15:47deux minutes avant l'accident.
15:49Pas d'orage,
15:51vent calme,
15:53les conditions ont l'air bonnes.
15:57Attends.
15:58Le ciel était bouché
16:00à la verticale du terrain.
16:02Plafond à mille pieds.
16:04Là, on a le sol
16:05et là,
16:06on a la couverture nuageuse.
16:10Le plafond
16:11est la distance
16:12entre le sol
16:13et la base
16:14des nuages
16:14les plus bas.
16:16Ce n'est pas haut.
16:18Le vol 1354
16:20n'est sorti des nuages
16:21qu'en dessous
16:22de 300 mètres.
16:24L'altitude de décision
16:25est à combien
16:25pour l'approche ?
16:29L'altitude de décision
16:31est celle
16:32à laquelle l'équipage
16:33doit avoir
16:33la piste en visuel.
16:34Sinon,
16:35ils doivent abandonner
16:36l'approche.
16:37Par mauvais temps,
16:39l'altitude de décision
16:40est un seuil critique
16:41dont il faut absolument
16:42tenir compte.
16:44Si on ne voit pas
16:45la piste,
16:47il ne faut pas
16:47descendre en dessous.
16:53L'altitude de décision
16:55est à 12 000 pieds.
17:02365 mètres,
17:03donc ils étaient encore
17:04dans les nuages
17:04quand ils ont franchi
17:05l'altitude de décision.
17:06ils ne voyaient pas
17:07la piste.
17:09Pourquoi n'ont-ils pas
17:10remis les gaz ?
17:13De nuit,
17:14à cette altitude,
17:15on n'a pas le temps
17:16de tergiverser.
17:18Il faut remettre
17:19les gaz
17:20et tenter
17:20une nouvelle approche.
17:24Ce manque de visibilité
17:26a-t-il conduit
17:26les pilotes
17:27à descendre
17:28trop rapidement
17:28et à s'écraser ?
17:31Le contrôleur a peut-être
17:33des infos.
17:43Est-ce qu'ils avaient
17:44l'air tendus
17:44à la radio ?
17:46Le contrôleur aérien
17:47est interrogé
17:48afin de comprendre
17:49pourquoi les pilotes
17:50du vol 1354
17:51sont descendus
17:52si bas
17:53sans visibilité.
17:56Ils n'ont rien
17:57dit de particulier.
18:00Tout avait l'air
18:00d'aller.
18:04Il a pu dire
18:05aux enquêteurs
18:06ce qu'il a entendu
18:06lors des échanges
18:07radio avec l'équipage.
18:09Si quelque chose
18:10sortait de l'ordinaire
18:11ou si quelque chose
18:12s'était passé
18:13de façon inattendue.
18:15Vous n'avez rien remarqué
18:16d'étrange
18:17cette nuit-là ?
18:18Si.
18:20La piste sur laquelle
18:21ils devaient se poser
18:22était fermée.
18:24Ils ont dû
18:25en utiliser une autre.
18:27C'était une approche
18:28non précise.
18:32UPS 1354
18:33est vide
18:34au contrôle Birmingham.
18:35Descendez à 2500 pieds
18:37et maintenez.
18:37Piste 24
18:38toujours fermée.
18:39Vous voulez la 18 ?
18:41Oui.
18:43Affirmatif
18:44sur la 18.
18:47Ils ont fait
18:48une finale
18:49non précise
18:49sans visuel
18:50sur la piste.
18:54Le fait
18:55de connaître
18:55ces conditions météo,
18:56de savoir
18:57que l'équipage
18:58en avait connaissance
18:58et quelles informations
18:59leur ont été données
19:01permet de mieux
19:02comprendre
19:02comment ils ont
19:03exécuté leur approche.
19:05Merci.
19:09Pourquoi ont-ils
19:10poursuivi
19:11une approche
19:12non précise
19:12malgré les nuages ?
19:16On a les données
19:17des enregistreurs
19:17de vol ?
19:20Les deux boîtes
19:21noires
19:21contiennent
19:22des informations
19:22essentielles.
19:24Ce sont
19:24des témoins
19:25électroniques.
19:31Voilà l'approche
19:33qu'ils auraient
19:33dû suivre.
19:34La descente
19:34devait se faire
19:35à 3%
19:36de façon lente
19:37et régulière.
19:41Grâce
19:42à ces données,
19:42les enquêteurs
19:43reconstituent
19:44la phase finale
19:45de l'approche
19:46du vol
19:461354.
19:50Voilà ce qu'ils ont fait.
19:57Est-ce que les pilotes
19:58ont fait ce que l'on
19:59attendait qu'ils fassent
20:00à ce moment précis
20:01et critique du vol,
20:02la phase finale ?
20:04Les enquêteurs
20:05peuvent le savoir
20:06grâce à l'analyse
20:07des paramètres
20:07de vol.
20:09L'approche
20:11est loin
20:11d'être régulière.
20:14Ils ont eu
20:15l'autorisation
20:16de descendre
20:16à 2500 pieds.
20:19Ils ont fait
20:20leur palier
20:20juste au-dessus.
20:22Ça n'aurait pas
20:22dû poser de problème.
20:29Volet 15.
20:30Contrôle vitesse.
20:32Volet 15.
20:35UPS 1354
20:35et vie,
20:36atterrissage
20:36autorisé,
20:37piste 18.
20:41On dirait
20:42qu'ils ont dépassé
20:42le point de descente
20:43préprogrammé
20:44dans l'ordinateur,
20:44ici.
20:47Ils ont essayé
20:48de rattraper le coup.
20:49Ils ont fait
20:50une descente
20:50plus rapide,
20:51mais ils n'ont pas
20:51réussi.
20:55à quelle vitesse
20:56ils descendaient.
20:59Les pilotes
21:00ont-ils fait
21:00descendre
21:01l'avion
21:01trop vite
21:02en cherchant
21:03à retrouver
21:03leur trajectoire ?
21:09Regarde un peu.
21:121500 pieds
21:13par minute.
21:15Ils sont
21:15descendus
21:16beaucoup trop vite
21:16selon de tenue
21:17de l'altitude.
21:18À 460 mètres
21:20par minute,
21:20l'avion
21:21descendait
21:21beaucoup plus vite
21:22que les conditions
21:23de sécurité
21:23le permettent
21:24en approche finale.
21:25C'est un indice
21:26crucial.
21:28N'importe quel pilote
21:29brillant ce diagramme
21:30vous dira
21:30que la vitesse
21:31de descente
21:31était bien trop rapide
21:32à cette distance
21:33de la piste.
21:37On se serait attendu
21:38à ce que le pilote
21:39commence à revenir
21:40dans le plan
21:40en redressant l'avion
21:42bien plus tôt
21:43qu'il ne l'a fait.
21:48Qu'est-ce qu'il a poussé
21:49à descendre aussi vite
21:49pour revenir
21:50dans le plan
21:51de la piste ?
21:52Les enquêteurs
21:53poursuivent
21:54l'analyse
21:54des données
21:55de vol.
21:59Drôle de façon
22:00de programmer
22:01le pilote
22:02automatique.
22:03Lorsque l'équipage
22:04a constaté
22:05être sorti
22:06du plan
22:06de descente,
22:07le pilote
22:07automatique
22:08a été enclenché
22:09en mode
22:09vertical speed.
22:14C'est un mode
22:15utilisé
22:16à haute altitude
22:16pour descendre
22:17rapidement,
22:18mais pas
22:19en approche finale.
22:22Cette action
22:23a considérablement
22:24compliqué
22:24la tâche
22:25du pilote.
22:26Il a moins de temps
22:27pour réfléchir
22:28et pour réagir
22:28en cas de problème.
22:30Ce n'était pas
22:31une bonne décision.
22:36Pourquoi ils sont
22:37descendus aussi vite
22:38à une altitude
22:38aussi basse ?
22:41L'enregistreur
22:42de paramètres
22:43de vol
22:43indiquent
22:44les actions
22:45de l'équipage
22:45hors contexte.
22:48Il nous faut
22:49les enregistrements
22:50phoniques.
22:52Quand on compare
22:53les données
22:54de l'enregistreur
22:55de paramètres
22:55aux enregistrements
22:57audio
22:57dans le cockpit,
22:59on obtient
23:00une image complète
23:01du déroulé
23:02des événements.
23:06Allez,
23:07on écoute.
23:08UPS 1534,
23:10l'enregistreur
23:11phonique
23:12permet d'établir
23:12plus ou moins
23:13pourquoi l'équipage
23:14a pris telle
23:15ou telle décision.
23:16Piste 18.
23:18Les enquêteurs
23:19écoutent les pilotes
23:20faire leurs ajustements
23:21d'altitude
23:21et configurer
23:22leur approche.
23:23Autorisé
23:23atterrissage
23:241354,
23:25aérofrein armé.
23:27Feu extérieur
23:28gelé,
23:29checklist
23:29atterrissage
23:30complète.
23:31C'est dingue.
23:32On est trop.
23:35Attends,
23:36tu es en
23:37vertical speed ?
23:38Oui,
23:39on reste en
23:39vertical speed.
23:40On est trop.
23:44Mets en pause.
23:49Le CDB
23:50pensait que
23:51la descente
23:51automatique
23:52ne s'était pas
23:52faite à cause
23:53de l'altitude
23:53demandée
23:54par le contrôleur.
23:58Montre-moi
23:59l'altitude
23:59recommandée.
24:02Les enquêteurs
24:03vérifient
24:04l'altitude
24:04requise
24:05par l'ordinateur
24:06pour pouvoir
24:06entamer
24:07la descente
24:07automatique.
24:102300 pieds.
24:12Juste
24:12quelques centaines
24:13de pieds
24:13trop haut.
24:17Même si
24:18l'avion
24:18se trouvait
24:19effectivement
24:19plus haut
24:20que l'altitude
24:21prévue,
24:21ce dont le
24:22commandant
24:22de bord
24:22était persuadé,
24:23l'ordinateur
24:24aurait dû
24:25initier
24:25la phase
24:26de descente
24:26programmée.
24:30peut-être
24:31un problème
24:31avec
24:31l'ordinateur
24:32de bord.
24:39Vérifie que
24:40notre plan de
24:40descente
24:41correspond à
24:41la carte
24:41au degré
24:42près.
24:44Est-ce que
24:44le crash
24:45du vol
24:45UPS 1354
24:46peut être
24:47dû à une
24:48panne
24:48de l'ordinateur
24:49de bord
24:49ayant induit
24:50le pilote
24:50automatique
24:51en erreur ?
24:55Approche
24:56vérifiée
24:57au degré
24:58près.
25:02L'entrée
25:03des données
25:03dans le système
25:04de gestion
25:04du vol
25:05est cruciale
25:06parce qu'elle
25:06va mettre
25:06en œuvre
25:07toutes les
25:07automatisations.
25:10C'est comme ça
25:10que se pilote
25:11un gros porteur.
25:13Si des mauvaises
25:15données sont entrées,
25:16ça n'engendrera
25:17rien de bon.
25:32Les enquêteurs
25:33ont récupéré
25:34la carte
25:34mémoire
25:34de l'ordinateur
25:35de bord
25:35dans l'épave.
25:37Ils vont
25:38l'analyser
25:39pour détecter
25:40toute panne
25:41ou erreur.
25:43Il est essentiel
25:44de savoir
25:44exactement
25:45quelles données
25:46ont été chargées
25:46dans le
25:47calculateur
25:47de vol.
25:49Ici,
25:50la machine
25:50était endommagée.
25:51Il a fallu
25:52en démonter
25:53la carte
25:53mère
25:53pour l'installer
25:54dans une unité
25:55en état de marche.
25:57On devrait
25:58savoir
25:58si l'ordinateur
25:59fonctionnait.
26:01Si le calculateur
26:03était opérationnel,
26:04il sera possible
26:05d'extraire
26:06les données
26:06de sa mémoire.
26:10Il fonctionne.
26:14Il s'est avéré
26:15qu'il n'y avait
26:15aucun problème
26:16avec l'ordinateur
26:17de bord.
26:17Si ça avait été
26:18le cas,
26:18ça aurait été
26:19un élément
26:19majeur
26:20de la chaîne
26:20d'incidents
26:21ayant conduit
26:21au crash.
26:23Si l'ordinateur
26:25fonctionnait...
26:25Apparemment,
26:26ils l'ont programmé.
26:27L'approche finale
26:28est armée
26:29pour une descente
26:30à 3 degrés.
26:32Attends un peu.
26:35Il y a
26:35deux destinations
26:36différentes
26:37de paramétrer.
26:40Ils ont oublié
26:41de supprimer
26:42le conflit.
26:45Les enquêteurs
26:47ont découvert
26:47que l'équipage
26:48avait raté
26:48une étape
26:49dans la programmation
26:50de leur route.
26:51Ils n'ont pas
26:52supprimé
26:53le premier trajet
26:53entré dans la mémoire.
26:55C'est un élément
26:56troublant.
26:58Si vous entrez
26:59le plan de vol
27:00initialement prévu
27:01dans l'ordinateur
27:01et que vous en déviez,
27:04le système
27:05ne va pas comprendre
27:06ce qui se passe
27:06et peut mal
27:07interpréter
27:08certains paramètres.
27:10C'est ce qu'on appelle
27:11une discontinuité.
27:14L'équipage
27:14L'équipage
27:15a entré
27:15un plan de vol
27:16menant directement
27:17à Birmingham.
27:19Une fois
27:19à 35 kilomètres
27:20de l'objectif,
27:21ils auraient dû
27:22effacer ce plan de vol
27:23pour entrer
27:24les paramètres
27:25de l'approche
27:25vers la piste 18.
27:27En n'effaçant pas
27:29cette première étape,
27:30ils ont créé
27:31une discontinuité
27:32qui a semé
27:32la confusion.
27:36Il y a eu un conflit
27:37entre l'emplacement
27:38désigné par les pilotes
27:39pour commencer l'approche
27:40et l'endroit
27:41où l'ordinateur
27:42savait qu'elle
27:43devait commencer.
27:44C'est ce qu'on appelle
27:45une discontinuité.
27:49Du coup,
27:50le pilote automatique
27:50n'a pas engagé
27:51la descente.
27:55Le commandant de bord
27:56ne suivait pas
27:56le bon guidage.
27:57Il s'est mis
27:58à descendre
27:58le plus vite possible
27:59pour rattraper
28:00le plan d'approche.
28:01Mais il n'avait
28:02aucune raison
28:03de le faire.
28:05Le fait que le conflit
28:07n'a pas été effacé
28:08est établi.
28:09La question est
28:10pourquoi ?
28:12On va écouter
28:13ce qui se passe
28:14et pourquoi
28:14ils ont fait cette erreur.
28:17Les enquêteurs
28:18se concentrent
28:18sur le moment
28:19où la tour
28:20a donné instruction
28:21au pilote
28:21de s'aligner
28:22sur la piste 18.
28:24C'est bon.
28:25C'est là.
28:27Vous voulez la 18 ?
28:29Le contrôleur
28:30rappelle à l'équipage
28:31qu'ils doivent
28:32s'aligner
28:32sur une autre piste.
28:34Oui.
28:35Affirmatif
28:36sur la 18.
28:38Bien reçu.
28:39Viré à droite
28:4010 degrés
28:40pour intercepter
28:41le lock.
28:42Bien reçu.
28:4210 degrés
28:43droits
28:43pour intercepter
28:44le lock.
28:46De toute façon,
28:47on n'a pas le choix.
28:48L'autre piste
28:49est fermée.
28:54à cet instant,
28:55l'équipage aurait dû
28:57effacer
28:57le premier plan
28:58de vol
28:58pour paramétrer
28:59l'approche.
29:01C'est clair,
29:02on n'y peut rien.
29:03À moins qu'ils
29:04nous construisent
29:04une autre piste
29:05juste pour nous.
29:07L'équipage fait
29:08des commentaires
29:09humoristiques.
29:12sorti du train.
29:14Sorti du train.
29:16Contrôle vitesse.
29:18Ils avaient l'air
29:19assez détendus.
29:21On les entend
29:22plaisanter un peu.
29:23Ils auraient pourtant
29:24dû rester concentrés
29:25sur ce qu'ils faisaient
29:26et sur les différentes
29:27tâches qu'ils devaient
29:28réaliser.
29:30Elle s'est laissée
29:31distraire
29:32et elle a oublié
29:33d'effacer
29:33le premier plan
29:34de vol.
29:37Le manque de concentration,
29:38ça arrive.
29:39C'est pour ça
29:39qu'on a deux pilotes.
29:42Mais le CDB
29:43n'a rien vu non plus.
29:45Les pilotes
29:46doivent s'observer
29:47sans cesse mutuellement
29:48pour repérer
29:49les erreurs.
29:50Comment un tel oubli
29:52a-t-il pu passer
29:53inaperçu ?
29:55On est cinq minutes
29:56avant le crash.
29:57Ils pouvaient se rendre
29:58compte de l'erreur.
30:01Les enquêteurs
30:02doivent désormais
30:03essayer de comprendre
30:03pourquoi c'est
30:04cette erreur
30:04s'est produite
30:05et pourquoi
30:06les pilotes
30:07n'y ont pas remédié.
30:09Qu'est-ce que
30:10les instruments
30:10affichaient
30:11pendant ces cinq minutes ?
30:14Voyons ça
30:15au simulateur.
30:19Le simulateur
30:20est un outil
30:20précieux
30:21pour les enquêteurs.
30:23Si l'accident
30:24est dû
30:24à l'action
30:25ou à l'inaction
30:26de l'équipage,
30:27la simulation
30:28permet d'établir
30:29ce qu'il s'est passé.
30:32Va jusqu'à 44.
30:33C'est à ce moment-là
30:34qu'ils auraient dû effacer
30:35le premier plan de vol.
30:39Les agents du NTSB
30:40s'apprêtent à voir
30:41ce que les pilotes
30:42ont vu
30:42pendant les cinq
30:43dernières minutes du vol.
30:46Ils cherchent des indices
30:47pour expliquer
30:48pourquoi cette erreur
30:49a été commise.
30:53Dans ce cas-là,
30:54c'est le rôle du pilote
30:56en place droite
30:56d'avoir les yeux collés
30:57sur les instruments.
30:59Elle n'était pas aux commandes.
31:01C'était son travail.
31:06C'est clair,
31:07on n'y peut rien.
31:11sorti du train.
31:14Sorti du train ?
31:18Regarde,
31:18l'ordinateur leur donne
31:20deux approches différentes.
31:24Le premier plan de vol
31:26n'ayant pas été effacé,
31:28l'ordinateur a calculé
31:29deux trajectoires différentes
31:31vers le seuil de piste.
31:33Ils auraient dû le voir.
31:35Il ne peut y avoir de trajet,
31:37on ne peut pas être
31:37à deux endroits à la fois.
31:40Une seule ligne
31:41aurait dû s'afficher.
31:42Mais à cause
31:43de cette discontinuité,
31:44l'ordinateur n'a pas su
31:45d'où faire partir l'approche.
31:49Discontinuité
31:50s'affiche en plein milieu
31:51de l'écran.
31:56Aérofrein armé.
31:58Feu extérieur réglé.
31:59Checklist atterrissage complète.
32:04C'est dingue.
32:05On est trop haut.
32:12Comment elle a pu passer à côté ?
32:15Les enquêteurs établissent
32:17que de nombreux signes
32:18auraient dû alerter
32:19les pilotes.
32:23Oh non !
32:24Tu as touché quelque chose ?
32:27Mais ils ne comprennent
32:28toujours pas comment
32:29ils ont pu ne pas remarquer
32:30qu'ils allaient au crash.
32:34Non !
32:34On peut passer à côté
32:37d'une information donnée
32:38par un instrument
32:38qui se trouve
32:39dans votre vision périphérique.
32:40C'est une chose.
32:42Ce que nous devons découvrir
32:43en tant qu'enquêteurs,
32:44c'est comment rater
32:45une information
32:46qui s'affiche sous votre nez.
32:50Non !
32:53Dans l'affaire du crash
32:55du vol 1354,
32:56les enquêteurs ont identifié
32:58des erreurs de pilotage.
33:01On va voir ça.
33:04Maintenant,
33:05ils s'intéressent
33:06au dossier des pilotes.
33:09Le commandant
33:10totalisait plus de 3000 heures
33:11sur A300.
33:13Il a réussi
33:14les derniers tests.
33:16Tout est bon.
33:20Quant à elle,
33:21elle était qualifiée
33:22depuis peu.
33:24Mais elle avait
33:25de l'expérience.
33:27Rien à signaler.
33:30Cette approche
33:31était tout à fait
33:31dans leur corde.
33:32Ils avaient
33:33de très bons dossiers.
33:37D'autres éléments ?
33:47J'ai peut-être
33:48quelque chose.
33:56C'est fatigant
33:58de devoir voler
33:58dans ces tranches horaires.
34:00Oui.
34:01Je suis sortie un peu,
34:02mais ça va.
34:03J'ai bien dormi.
34:04Moi aussi.
34:07Mais quand le réveil
34:08a sonné,
34:08j'ai vraiment eu
34:09du mal à émerger.
34:11Même chose
34:12pour moi.
34:17Elle était fatiguée.
34:20La question est
34:21à quel point ?
34:24La copilote
34:26s'est-elle
34:26suffisamment reposée
34:27avant le vol ?
34:29Il a été établi
34:30que la fatigue
34:31avait les mêmes effets
34:32que l'ébriété.
34:34Vous voyez
34:34que quelque chose
34:35d'anormal se produit,
34:36qu'il y a un problème,
34:37mais vous êtes
34:38incapable
34:39d'en évaluer
34:40la gravité.
34:44Les pilotes
34:45d'avions cargo
34:45ont une cadence
34:46de travail pénible,
34:47notamment parce qu'ils
34:48doivent très souvent
34:49voler de nuit.
34:51Nous savons que la fatigue
34:52est un facteur
34:53de risque d'accident
34:54important.
34:58Elle a eu
34:5914 heures de pause
35:00avant ce vol.
35:03et elle s'est reposée
35:04combien de temps ?
35:07Les recherches
35:08en la matière
35:09ont démontré
35:10que l'être humain
35:11avait besoin
35:12d'une certaine
35:13quantité de sommeil.
35:16Les temps
35:17de pause
35:17ont été aménagés
35:19de façon
35:19à ce que les pilotes
35:20puissent exercer
35:21leurs fonctions
35:22dans des conditions
35:23de sécurité optimales.
35:28Elle a ouvert
35:28la porte
35:29de sa chambre
35:30d'hôtel
35:30juste après 6 heures.
35:32Mais apparemment,
35:33elle était
35:34sur sa tablette
35:35jusqu'à 6 heures
35:3649.
35:38À 11 heures
35:39du matin,
35:40un témoin
35:40l'a vue
35:40au restaurant
35:41de l'hôtel.
35:47Est-ce qu'il est
35:48retourné
35:48à sa chambre
35:48pour se reposer ?
35:51Elle n'y est pas
35:52retournée
35:53avant 15 heures
35:5322.
35:57Et elle est restée
35:58sur sa tablette
35:59et son portable
36:00jusqu'à 17 heures.
36:01D'après les éléments
36:02de l'enquête,
36:04il semble évident
36:05qu'elle n'a pas géré
36:06correctement
36:06son temps de repos.
36:08Donc elle a eu
36:09une première période
36:10de repos
36:10entre 17 heures
36:11et 18 heures 30.
36:13Mais elle était
36:13sur sa tablette
36:14et au téléphone
36:15avec son mari
36:15jusqu'à son départ
36:16à 20 heures 30.
36:25Elle n'a pas dormi
36:26plus de 5 heures
36:26et demie
36:27sur une pause
36:27de 14 heures.
36:29C'est ça.
36:325 heures et demie
36:33de sommeil.
36:34C'est bien moins
36:35que les 8 heures
36:36sans interruption
36:37recommandées.
36:41bien reçu.
36:4210 degrés droits
36:42pour intercepter
36:43le lock.
36:47De toute façon,
36:48on n'a pas le choix.
36:48L'autre piste est fermée.
36:52interpréter une information
36:54durant une approche
36:55non précise
36:55alors que vous êtes fatigué
36:57et que vous avez
36:58d'autres tâches
36:58à accomplir
36:59comme annoncer
37:00la vitesse
37:00et l'altitude,
37:02ça peut être
37:02très compliqué.
37:05Les enquêteurs
37:06ont établi
37:07que la fatigue
37:08de la copilote
37:08a contribué
37:09au crash de l'avion.
37:12Le problème
37:13est que nous avons
37:14eu de nombreux accidents
37:15de vol cargo
37:16liés d'une façon
37:17ou d'une autre
37:18à la fatigue
37:19d'un membre
37:19d'équipage.
37:23Le premier accident
37:25mettant en cause
37:25la fatigue
37:26est intervenu
37:26il y a 20 ans
37:27à Guantanamo.
37:30Un dernier vol.
37:33Guantanamo,
37:34nous voilà.
37:36L'équipage
37:37du vol
37:37AIA-808
37:39est resté éveillé
37:4015 heures
37:40avant de partir
37:41pour Guantanamo
37:42à Cuba.
37:47Le vol
37:48s'est soldé
37:48par un terrible crash.
37:54Les conclusions
37:55du NTSB
37:56ont contribué
37:57à changer
37:57l'appréhension
37:58de la fatigue
37:59chez les pilotes.
38:02Ce crash
38:03a mis en lumière
38:04que le problème
38:05de la fatigue
38:05avait autant d'impact
38:06qu'un problème
38:07mécanique majeur.
38:10Les pilotes
38:11doivent désormais
38:12éviter la fatigue.
38:13et pourtant
38:14entre 1993
38:16et 2013
38:1715 accidents
38:18ont été imputés
38:19à ce facteur.
38:21la fatigue
38:22est réelle.
38:23Il faut savoir
38:24la reconnaître
38:25et la prendre
38:25en compte.
38:29Les enquêteurs
38:30savent que
38:30la fatigue
38:31de la copilote
38:32a joué un rôle
38:33dans le crash.
38:34Mais
38:35une question
38:36demeure.
38:39pourquoi le commandant
38:40de bord
38:40n'a pas relevé
38:41l'erreur ?
38:43Il était fatigué
38:43aussi ?
38:50Il a eu
38:50sept jours
38:51de congé.
38:52Il est allé
38:53se coucher tôt,
38:54il a fait
38:54une sieste.
38:59Les éléments
39:00indiquent
39:00que le commandant
39:01de bord
39:01avait dormi
39:02le nombre
39:02d'heures prévues.
39:08On reste
39:08en vertical speed.
39:10On est trop.
39:14Il a eu
39:15quelques jours
39:15de congé
39:16et il a eu
39:17tout le temps
39:17qu'il fallait
39:18pour se reposer.
39:20On ne sait pas
39:21tout ce qu'il a fait
39:22mais c'était sûrement
39:23le plus reposé
39:24des deux.
39:31Si ce n'est pas
39:32la fatigue,
39:32c'est quoi ?
39:34Il va falloir
39:36creuser
39:36encore un peu.
39:37Les enquêteurs
39:38se penchent
39:39à nouveau
39:39sur les enregistrements
39:41phoniques
39:41pour comprendre
39:42son état d'esprit.
39:46Regarde,
39:47il a dit
39:47qu'ils étaient
39:48trop hauts.
39:50Quatre,
39:51cinq,
39:52six fois.
39:55le fait
39:55qu'ils soient
39:56restés
39:56focalisés
39:57sur un seul
39:57paramètre de vol
39:58est un élément
39:59troublant.
40:02On dirait
40:03un effet tunnel.
40:07Le commandant
40:08était très préoccupé
40:09par son attitude.
40:10Il a dit
40:11à plusieurs reprises
40:12« On est trop haut,
40:13on doit descendre.
40:14Quand vous êtes
40:15trop focalisés
40:16sur une chose,
40:16les autres finissent
40:17par disparaître. »
40:20Ils avaient l'air
40:21focalisés
40:22sur le fait
40:22qu'ils étaient
40:23trop hauts
40:23par rapport
40:24à la piste
40:24jusqu'à ce qu'ils
40:25soient trop bas.
40:30Les enquêteurs
40:30savent maintenant
40:31ce qu'il s'est passé.
40:36Bien reçu,
40:3710 degrés droits
40:37pour intercepter
40:38le lock.
40:41De toute façon,
40:42on n'a pas le choix,
40:42l'autre piste
40:43est fermée.
40:47Fatiguée,
40:47la copilote
40:48a oublié
40:49une étape cruciale
40:50de la préparation
40:51de l'approche
40:51à Birmingham.
40:54On sait
40:55qu'elle était fatiguée
40:56et on sait
40:57que l'approche
40:57non précise
40:58demande une très
40:59grande concentration
40:59des pilotes.
41:01Et elle ne s'est pas
41:03rendue compte
41:03de cette erreur.
41:06Finale activée.
41:11Si on associe
41:13la fatigue,
41:14la charge de travail,
41:15son rôle d'analyse
41:16des paramètres
41:16de vol
41:17et de surveillance
41:18des instruments,
41:20elle n'a jamais réalisé
41:21qu'il y avait
41:21une discontinuité.
41:24En raison
41:24de cette erreur,
41:25l'avion est allé
41:26au-delà
41:27du point d'amorce
41:28de la descente.
41:29C'est dingue.
41:30Encore trop haut.
41:32Le manque
41:33de concentration
41:34compromet
41:34la sécurité du vol.
41:36Quand on est distrait
41:37ou trop focalisé
41:37sur une chose,
41:38on est fait une aile.
41:40Quant au commandant
41:41de bord,
41:42focalisé sur l'altitude,
41:44il n'a pas remarqué
41:45l'erreur.
41:46Attends,
41:47tu es en vertical speed ?
41:48Oui,
41:49on est en vertical speed.
41:51On est trop haut.
41:53Il a donc dû forcer
41:54l'avion à perdre
41:55de l'altitude
41:55pour rattraper
41:56le plan d'approche.
41:58Il n'a pas réalisé
41:59que le pilote automatique
42:00n'était pas en train
42:01de faire
42:01ce qu'il devait faire.
42:04Le crash
42:05était inévitable.
42:08Oh non !
42:09Terrain.
42:11Ils ont réalisé
42:12la situation
42:13quelques secondes
42:14seulement avant le crash.
42:15Il était déjà trop tard.
42:33Dans son rapport final,
42:35le NTSB recommande
42:37que les pilotes
42:38d'avions cargo
42:38soient briefés
42:39sur les effets
42:40de la fatigue
42:41avant chaque vol.
42:48Si vous êtes fatigué,
42:49il faut le dire.
42:50La fatigue
42:51ne fait que dégrader
42:52les performances humaines.
42:54Cet état de fatigue
42:55va avoir un effet
42:56sur votre capacité
42:57à éviter
42:58de commettre
42:59une erreur.
43:00Mais aussi,
43:01augmenter le risque
43:02que votre coéquipier
43:03en commette une
43:04à cause de votre fatigue.
43:13Depuis l'accident
43:14de Birmingham,
43:15UPS a considérablement
43:17fait évoluer
43:18la formation
43:18et l'entraînement
43:19des pilotes.
43:23Nous avons obtenu
43:25des salles de repos
43:25pour qu'ils puissent
43:26se reposer
43:27pendant le chargement
43:28et le déchargement.
43:31Tous les pilotes
43:33vous diront
43:33que c'est très bénéfique.
43:36Il a fallu
43:37une succession
43:37de petites erreurs
43:38de la part des pilotes
43:39pour que l'avion
43:40s'écrase.
43:41C'est un terrible
43:42concours de circonstances
43:43et c'est ce qui rend
43:47cet accident
43:48si tragique.
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