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Transcription
00:03En approche sur l'aéroport de Raleigh de Ram
00:06On a une extinction moteur ?
00:08Les pilotes interrompent leur atterrissage
00:11Une extinction moteur, c'est 80% de performance en moins
00:16Approche interrompue
00:17Mais la manœuvre est un échec
00:20Laisse le nez
00:22On a laissé casser
00:31Seules 5 des 20 personnes à bord survivent
00:35Les débris du vol 3379 laissent les enquêteurs perplexes
00:40Les moteurs tournaient à fond on dirait
00:44Qu'est-ce qui s'est passé ?
00:46C'est un vol d'essai poussé à son extrême limite
00:49Lassé à gauche
00:51Qui révélera un enchaînement d'effets hallucinants
00:54Le crash était inévitable
00:57Non !
01:23Le vol 3379 d'America Neagle
01:28Le vol est en approche sur l'aéroport international de Raleigh-Durham
01:32Tu peux dérouler la checklist de descente s'il te plaît
01:38Dans le cockpit
01:39Le commandant Mike Ellis
01:41Et le copilote Matthew Saylor
01:44Se préparent à l'atterrissage
01:47Altimètre 3031, réglé, vérifié
01:513031, réglé, vérifié
01:54C'était des jeunes pilotes en début de carrière
01:56Ils espéraient pouvoir rejoindre les grandes compagnies
02:00Où les salaires et les avantages sont bien plus intéressants
02:05L'avion est un Jetstream 3201
02:09Un bi-turbo-propulseur conçu pour les courts courriers
02:12Très utilisé par les compagnies régionales comme American Eagle
02:18Un turbo-propulseur est plus performant à basse altitude
02:22Et plus économe en carburant
02:25Donc sur les très petites lignes, le Jetstream est idéal
02:30Le vol 3379 a décollé de Greenboro en Caroline du Nord à 18h
02:36Le trajet jusqu'à l'aéroport de Raleigh-de-Rame
02:39Doit durer 35 minutes
02:42Mesdames et messieurs, nous sommes à une vingtaine de kilomètres de notre destination
02:46Arrivée prévue d'ici 5 minutes
02:48Notre visibilité est de 3 km de sang
02:51En raison de la pluie et du brouillard
02:52Et le vent du Nord souffle à 10 km heure
02:57On compte 18 passagers à bord
03:01Dont la jeune étudiante Lorraine Anderson
03:06La veille, j'avais fait une nuit blanche
03:08J'avais planché jusqu'à pas d'heure sur une dissertation
03:11Que j'ai glissé sous la porte du bureau de mon professeur au petit matin
03:13Donc j'étais bien fatiguée
03:15Je sortais d'une semaine d'examen
03:16J'étais contente de rentrer
03:22Eagle 3379
03:24Réduisez à 170 nœuds, descendez et maintenez 3000 pieds
03:29A 18 km de l'aéroport
03:32Le vol 3379 est autorisé à initier sa descente
03:37170 nœuds, 3000 pieds, Eagle 3379
03:44L'équipage réduit la puissance des moteurs
03:51Sur un turbopropulseur
03:53La puissance des moteurs et la vitesse des hélices
03:55Sont contrôlées séparément
03:58Le Jetstream 32 n'avait pas de pilote automatique
04:02Le pilotage se faisait toujours en manuel
04:06Ça exigeait une grande habileté de la part des pilotes
04:13En descendant à 900 mètres d'altitude
04:16L'équipage garde un œil sur la météo
04:23Quand tu pourras, jette un œil de ton côté
04:24Et voir s'il y a du givre
04:28C'est ce que je regardais justement
04:30Je ne vois rien pour l'instant
04:34Le givre représente une grande menace pour un avion
04:37Non seulement il l'alourdit
04:40Mais il casse l'aérodynamisme de l'aile
04:43Le givre n'est pas le seul danger
04:50Eagle 3379
04:51Attention aux turbulences de sillage
04:53Vous avez un 727 devant vous
04:54Direz à gauche, cap unité 9-0
04:58L'atterrissage d'un Boeing juste devant
05:02Crée un risque potentiel pour le Jetstream
05:07Les gros porteurs ont tendance à provoquer
05:10L'apparition de fortes tornades horizontales
05:12Appelées vortexes
05:15Qui naissent aux extrémités des ailes
05:18Si des turbulences de sillage
05:21Viennent frapper un petit aéronef
05:23Leur puissance peut être telle
05:26Que les pilotes peuvent perdre le contrôle de leur avion
05:31Gauche, cap unité 9-0, 33-79
05:35Par sécurité, l'équipage modifie légèrement sa trajectoire
05:41Eagle 3379
05:43Rallais, autorisé atterrissage
05:45Vent 10 degrés, 8 nœuds, trafic à 3,5 nautiques
05:49727 en finale
05:52Autorisé piste 05 3379
05:56Une fois le Boeing sur la piste
05:59Le Jetstream sera autorisé à atterrir
06:07Je m'attendais à un vol sans histoire
06:11C'était un vol de routine
06:13Que j'avais déjà dû prendre trois fois dans l'année
06:20Sors le train
06:22En sortie
06:25Les pilotes configurent l'avion en vue de l'atterrissage
06:28Volée 20
06:32Volée 20
06:35À quelques minutes du toucher des roues
06:40Pourquoi ce voyant est allumé ?
06:43On a une extinction moteur ?
06:45Le voyant de l'allumage moteur s'éclaire
06:49Qu'un tel voyant s'allume lors de l'approche
06:52Ne peut que susciter l'inquiétude chez un équipage
06:55Si la combustion s'interrompt pour une raison ou pour une autre
06:58C'est ce qu'on appelle une extinction ou une panne moteur
07:03Je ne comprends pas trop ce qui se passe
07:06En cas d'extinction moteur
07:08L'équipage doit envisager d'interrompre l'atterrissage
07:12Soit les pilotes décident de poursuivre l'approche
07:14Soit ils interrompent l'atterrissage pour vérifier ce qui se passe
07:19Qu'est-ce que je fais ? On continue ?
07:21Oui on va continuer
07:24Aide-moi
07:24Le commandant Elyse décide d'atterrir
07:29D'accord
07:31Approche interrompue
07:33Pour ensuite se raviser
07:39Interrompre l'approche
07:40C'est-à-dire faire une remise de gaz
07:43Permette au pilote d'avoir plus de temps pour dérouler la checklist extinction moteur
07:48Quand on est sur la finale
07:49On n'a pas vraiment le temps
07:54Puissance maximum
07:56L'atterrissage est interrompu à 460 mètres au-dessus du sol
08:02Une extinction moteur
08:04C'est moitié moins de puissance
08:06Et 80% de performance en moins
08:12Mais le jet stream ne monte pas
08:15Et il perd de la vitesse
08:24A 430 mètres au-dessus du sol
08:27C'est le décrochage
08:30Tu gères ?
08:31Oui
08:33Ils sont dans l'incapacité de monter
08:35Et ils perdent le contrôle directionnel de l'appareil
08:39L'avion vire à gauche
08:42Et s'éloigne de sa trajectoire
08:45Baisse le nez
08:48Tout s'aggrave très vite
08:49Et ils ont très peu de temps
08:53Je prends
08:56Alors que leur avion plonge
08:57Les pilotes tentent de reprendre le contrôle
09:01Il n'y avait aucune hôtesse en cabine
09:03Ça s'agitait dans tous les sens
09:06On entendait une espèce d'alarme
09:09J'avais peur
09:10Les gens autour de moi aussi
09:15On savait
09:16Je savais qu'on allait s'écraser
09:24Je me suis mise en position de sécurité
09:28La main et la jambe
09:29Sur le siège devant moi
09:38Et je me suis dit
09:40Allez, il faut que je m'en sorte
09:42Il faut que je survive à ça
09:43Non !
10:01Quand on s'est écrasé
10:03Je me souviens qu'on a percuté le sol à grande vitesse
10:06Ça a été très brutal
10:09Le vol 3379
10:11Vient de s'abîmer dans une forêt dense de Caroline du Nord
10:16Les décombres sont en feu
10:20L'avion s'est brisé
10:22Entre mon siège et le siège devant moi
10:27Je me souviens
10:28J'ai enlevé ma ceinture
10:30Et j'entendais les autres passagers
10:32Gémir et crier
10:34Je ne voyais rien du tout
10:38Est-ce que c'était parce que j'avais perdu mes lentilles
10:40Ou parce que j'avais du kérosène dans les yeux
10:42Je ne sais pas
10:44Je n'arrivais pas à marcher
10:48Mais sous l'effet de l'adrénaline
10:50J'étais en mode survie
10:52Mon corps me disait
10:54Faut que tu t'en sortes
10:56Et je ne sais pas comment
10:57J'ai réussi à m'éloigner des flammes
11:10David Farrell
11:11Pompier de Morrisville
11:13Est l'un des premiers secouristes
11:14Sur les lieux
11:17Mon coeur s'est accéléré
11:20J'étais sûr de tomber
11:22Sur les pires horreurs
11:24De toute ma vie
11:27Je voyais l'incendie
11:29J'avais la gorge nouée
11:31J'avais des poussées d'adrénaline
11:32Et j'avais peur
11:34En m'approchant
11:36Quelque chose a attiré mon attention
11:39J'ai regardé par terre
11:46Et j'ai vu qu'une femme
11:47Se traînait sans bouger les jambes
11:49Pour s'éloigner des flammes
11:51Comme elle pouvait
11:56Il m'a demandé comment je m'appelais
11:58Et je lui ai répondu
11:59Que je devais retrouver ma valise
12:01Pour rentrer chez moi
12:03Je lui ai dit
12:04Vous allez vous en sortir
12:07Je ne vous laisserai pas mourir
12:12Le plus dur est derrière vous
12:13On va vous aider
12:17Lauren Anderson fait partie
12:19Des cinq rescapés
12:20Les quinze autres personnes à bord ont péri
12:24J'avais la main, la clavicule
12:26Et les côtes cassées
12:27J'avais les poumons perforés
12:31Je m'étais cassée
12:33Et démis le dos
12:35Mon tibia
12:36Et mon perronné gauche
12:37C'était fracturé
12:37Et ma cheville aussi
12:43Le commandant Mike Elyse
12:45Et le copilote Matthew Saylor
12:46Font partie des victimes
12:51Dès le lendemain
12:52L'équipe du NTSB est sur place
13:00Vous avez retrouvé les enregistreurs ?
13:03On cherche encore
13:04On faisait mauvais temps hier soir
13:06Je veux le dossier concernant le givrage
13:09Et les données météo
13:13Dans le cas du vol 3379
13:16Le givre était un élément primordial
13:19C'était le deuxième accident pour America Neagle
13:22Quelques semaines plus tôt
13:24Un autre Jetstream s'était écrasé
13:26En condition givrante
13:29Le gel avait-il eu raison
13:31Du vol 3379
13:33A 8 km à peine
13:35De son aéroport de destination
13:39Le train était sorti
13:50On connait la configuration des volets ?
13:54Je vais demander dans le cockpit
13:56Oui, c'est Strauch
13:57Les volets étaient à combien ?
14:01Le poste de pilotage était dans un piteux état
14:05Beaucoup des commandes et des instruments
14:06Avaient été complètement détruits
14:08L'indicateur est figé sur 20 degrés
14:12Bien reçu
14:14La position des volets
14:16La position des volets nous a appris qu'ils étaient configurés pour l'atterrissage
14:21Merci beaucoup
14:22Merci beaucoup
14:25Si les ailes étaient givrées à l'atterrissage, c'est mauvais signe
14:29On a creusé en profondeur l'hypothèse du givre
14:35C'est le dossier de 5 pilotes qui ont atterri à Raleigh
14:40Ils mentionnent bien un givrage
14:43Mais très mineur
14:44Et à haute altitude
14:48D'après d'autres pilotes qui se sont posés à Raleigh-Durham ce soir-là
14:52Le givre ne semblait pas poser problème
14:56Il y avait bien du givre dans la zone
14:59Mais il n'a joué aucun rôle dans la catastrophe
15:05Ils étaient prêts à atterrir
15:07Qu'est-ce qui a mal tourné ?
15:11Le problème de moteur peut-être ?
15:16On a eu beaucoup de mal à savoir si l'un des moteurs a connu une avarie
15:23Tiens, tu peux m'apporter cette pâle là-bas ?
15:26Merci bien
15:31Est-ce que c'est une des pâles de l'hélice gauche ?
15:33Oui
15:35Et celle-là de l'hélice droite
15:37L'examen des hélices permettra de savoir si elles tournaient lors de l'impact
15:43Elle est tordue
15:44Regarde comme elle est abîmée là
15:45Les dégâts sur la pâle offrent un premier indice
15:51Si les hélices tournent lors d'un accident
15:53Elles ont tendance à s'encastrer et à se tordre vers l'avant
15:57Quand elles viennent frapper un obstacle
15:59Des arbres en l'occurrence
16:02Les moteurs tournaient à fond, on dirait
16:06Il est à 7,5 km de l'aéroport, configuré pour l'atterrissage
16:12Qu'est-ce qui a bien pu se passer ?
16:16Plus on passait de temps au milieu des décombres
16:21Plus les questions s'accumulaient
16:23On était face à un vrai casse-tête
16:25Qui allait nous donner du fil à retordre
16:34Les pilotes ont fait état de problèmes pendant l'approche ?
16:37Je vais regarder
16:40Les enquêteurs espèrent que les conversations entre les pilotes et la tour
16:44Leur permettront d'y voir plus clair sur ce qui a provoqué le crash du vol 33-79
16:52Les contrôleurs sont les dernières personnes à avoir parlé à l'équipage
16:56C'était important de savoir s'il y avait eu quelque chose d'inhabitué
17:00Non, rien qui sorte de l'ordinaire
17:05Eagle 33-79, réduisez à 170 nœuds
17:08Puis descendez et maintenez 3000 pieds
17:13Le contrôleur aérien explique que l'approche s'est déroulée normalement
17:20170 nœuds, 3000 pieds, 33-79
17:25Il y avait d'autres arrivées en même temps ?
17:28Il se trouve que oui
17:31Un 727 s'est posé juste avant eux
17:34Je les ai avertis de turbulences de sillage potentielles
17:36Eagle 33-79, attention aux turbulences de sillage
17:40Vous avez un 727 devant vous, virez à gauche, cap unité 9-0
17:45Les turbulences de sillage peuvent être très dangereuses
17:48C'est un facteur capital à prendre en compte
17:50Merci
17:51De rien
17:57Un vortex de sillage descend à quelle vitesse ?
18:01Euh... 90 mètres par minute
18:05La trajectoire de vol de l'appareil est comparée à celle estimée des turbulences de sillage
18:13Alors, ça donne quoi ?
18:17Grâce aux échos radars des deux avions et aux données météo au moment de l'accident
18:26Le jet stream n'a pas été touché
18:29Les turbulences étaient à 180 mètres
18:31L'avion accidenté n'a pas rencontré les vortex
18:37Les turbulences de sillage n'ont pas altéré son plan de vol
18:43Les données radar indiquent malgré tout qu'il s'est passé quelque chose
18:49Apparemment, il aurait dévié de sa trajectoire après avoir évité les turbulences
18:54Il est parti sur la gauche
18:55Pourquoi ?
18:57Pourquoi l'avion se retrouve à gauche de sa trajectoire d'approche
19:01Alors qu'il est configuré pour atterrir ?
19:05Tu peux dérouler la checklist de descente s'il te plaît
19:10L'enregistreur phonique permettra peut-être d'expliquer cette anomalie dans le pilotage
19:18On devait examiner ce qui se passait dans le poste de pilotage
19:22Qu'est-ce que se disaient les pilotes ?
19:25Quelles étaient leurs intentions ?
19:27Altimètre 3031 réglé et vérifié
19:30Pressurisation réglée et vérifié
19:32Désivrage activé
19:35L'équipage prépare l'atterrissage avec une grande précision
19:41C'est bon, vérifié
19:43Jusqu'ici, RAS
19:46Au cours de l'approche, la coordination entre les deux hommes est fluide
19:54Pourquoi ce voyant est allumé ?
19:57On a une extinction moteur ?
20:00Il a dit extinction moteur
20:02On repasse pour voir
20:03On a une extinction moteur ?
20:08Quand le commandant a mentionné le voyant d'allumage moteur
20:11C'est sorti de nulle part
20:16On a une extinction moteur
20:18On a perdu le gauche ?
20:20Oui
20:23Les enquêteurs découvrent que le voyant d'allumage moteur s'est éclairé quelques instants avant le crash
20:30Qui dit voyant d'allumage, dit perte potentielle d'un moteur
20:35Mais c'était une hypothèse assez saugrenue, vu les preuves matérielles dont on disposait
20:41On aurait dû entendre quelque chose d'autre, qu'il aurait confirmé dans les conversations des pilotes
20:46Sauf que c'était le silence absolu qui régnait
20:50Il fallait qu'on trouve de quoi il retournait
20:59Ça c'est l'onde sonore des moteurs à partir de l'allumage du voyant
21:03Pour déterminer si les moteurs fonctionnaient
21:06Les enquêteurs peuvent compter sur l'analyse acoustique de l'enregistreur phonique
21:12La démarche consiste à tenter d'isoler les fréquences des révolutions de l'hélice
21:18C'est-à-dire les tours que fait l'hélice en une minute
21:25Affiche le comparatif
21:27Les sons du moteur du vol 3379 sont comparés à d'autres moteurs fonctionnant à pleine puissance
21:36On a étudié l'acoustique des performances moteurs
21:39On a facilement pu mettre en regard de l'acoustique d'un moteur fonctionnel
21:46C'est quasiment identique
21:49Les enquêteurs tiennent la preuve que les deux moteurs tournaient à plein régime
21:56L'analyse a montré que les sons que produisaient les moteurs de cet avion
22:01étaient semblables à ceux de moteurs en état de marche
22:05En s'allumant, le voyant a fait croire aux pilotes que leur moteur gauche les avait lâchés
22:09Alors que ce n'était pas le cas
22:15Cette analyse a écarté l'hypothèse d'une extinction moteur
22:19Les moteurs n'ont pas joué de rôle dans l'accident
22:23Cette découverte intrigue les enquêteurs
22:28Pourquoi il se serait allumé si les moteurs fonctionnaient ?
22:37Pourquoi ce vaillon est allumé ?
22:39On a une extinction moteur ?
22:42Les enquêteurs se plongent dans les manuels du Jetstream
22:45afin de comprendre pourquoi un voyant d'alerte s'est allumé
22:49alors que les moteurs ne présentaient aucune défaillance
22:54Qu'est-ce qu'il a déclenché ?
23:00Il est relié à un système de couple négatif
23:03Un couple négatif se produit lorsque la charge aérodynamique sur l'hélice
23:07actionne le moteur au lieu que ce soit le moteur qui actionne l'hélice
23:11Ce peut être le signe d'une extinction moteur
23:16Il se passe la même chose quand on est en première dans une descente
23:19et qu'on se sert de la transmission pour ralentir
23:24Ça dit que le voyant s'allumera si les pilotes augmentent la vitesse de l'hélice trop vite
23:30Il arrive que le couple soit réglé à bas régime
23:36et à mesure de l'accélération pour l'atterrissage
23:39si on actionne les leviers trop rapidement
23:42le couple négatif déclenchera l'allumage du voyant
23:49Vas-y, voler 10
23:52Les enquêteurs vérifient sur les bandes de l'enregistreur phonique
23:56si les pilotes ont mentionné l'augmentation de la vitesse de l'hélice
24:00Augmentons la vitesse
24:03Ils entendent le commandant monter la rotation des hélices au maximum pour l'atterrissage
24:09Pourquoi le voyant est allumé ?
24:13Là, voilà
24:16Il augmente la vitesse des hélices
24:18et bim, le voyant s'allume
24:22Les pilotes ont donc créé un couple négatif
24:28Un couple négatif n'équivaut pas forcément à une extinction moteur
24:33Il y a eu un moment éphémère d'une ou deux secondes
24:36qui a favorisé l'allumage du voyant
24:39On a une extinction moteur
24:41Il a mal compris la situation
24:44Il a dû vérifier sur ses instruments, non ?
24:49Qu'est-ce que je fais ? On continue ?
24:52Ouais, on va continuer
24:55Aide-moi
24:58Il ne vérifie même pas si l'extinction est avérée
25:03Il faut vérifier les instruments et déterminer si les moteurs produisent de la puissance
25:07Ce n'est pas compliqué
25:08Un pilote est formé pour ça
25:11S'il avait vérifié, il aurait vu que le régime était bien à 100%
25:18Si on n'est pas certain qu'il y a extinction moteur
25:21mais qu'on agit comme si c'était le cas
25:24on peut filer droit vers l'accident
25:27Approche interrompue
25:29Quelles actions ont entrepris les pilotes pendant l'approche interrompue ?
25:36Voyons leur configuration pour la remise de gaz
25:41Puissance moteur au max
25:44Puissance maximum
25:49Normal, et quoi d'autre ?
25:54Il ne parle pas de rétracter les volets à 10 ni de rentrer le train
26:01Pour une remise de gaz, il faut informer son collègue
26:05mettre les moteurs à plein régime
26:08rentrer le train et les volets
26:12Mais que les pilotes n'aient pas rentré ni le train ni les volets ne suffit pas à expliquer l
26:17'accident
26:18Comment cette configuration les aurait-elle fait dévier et s'écraser ?
26:22Il n'y a qu'un seul moyen de le savoir
26:30Il a été nécessaire d'effectuer différents vols d'essai
26:33pour trouver ce que l'équipage avait fait au cours de la configuration
26:37et qui avait conduit l'aéronef à dévier de sa trajectoire initiale
26:43Montons à plein régime
26:44Le NTSB sollicite l'aide de pilotes d'essai qui vont pousser le Jetstream 3201 à bout
26:51afin de faire toute la lumière sur la catastrophe
26:55Il faut parfois se mettre en danger
26:58même si on connaît les risques encourus
27:02Puissance max
27:03Volet 20
27:04L'idée est de reproduire à l'identique la configuration choisie par l'équipage
27:10Volet 20
27:12Sortez le train
27:15D'accord
27:16Train sorti
27:17C'est lent comme approche interrompue mais ça reste possible
27:28Alors comment expliquer que le Jetstream a viré à gauche et s'est écrasé ?
27:34On va recommencer mais cette fois puissance maximale sur le moteur droit mais pas sur le gauche
27:39Reçu
27:43Il tente une nouvelle configuration dans l'espoir de comprendre l'action des pilotes
27:51Puissance max sur moteur droit
27:54Dérives sur la gauche
27:56Dérives sur la gauche
28:01Je ne peux pas monter
28:08Les enquêteurs comprennent enfin comment le pilote a effectué sa remise de gaz
28:15Puissance maximum
28:18Croyant avoir perdu son moteur gauche, il a augmenté la puissance du moteur droit uniquement
28:28Baisse le nez
28:29Baisse le nez
28:32Le déséquilibre réduit la vitesse R de l'aéronef
28:36Pourtant nécessaire pour prendre de l'altitude avec le train et les volets sortis
28:41Non !
28:47Ce vol d'essai a démontré que dans une telle configuration la sécurité n'était pas assurée
28:51Le crash était inévitable
28:56Très mauvaise configuration
29:00Conclusion
29:01Le commandant n'avait pas configuré son avion correctement pour une approche interrompue
29:08S'il pensait avoir perdu un moteur, il aurait dû effectuer une approche interrompue avec un seul moteur
29:14Et il ne l'a pas fait
29:17Avec cette configuration, il courait droit à la catastrophe
29:23Tu gères ?
29:25Oui !
29:26Le NTSB va alors s'intéresser de près au jeune commandant de 29 ans
29:32Michael Ellis
29:35Réagir de manière aussi peu adéquate face à une telle situation, ça laisse songeur
29:39Comment s'était-il retrouvé là ?
29:472 294 heures de vol sur turbopropulseur
29:53Et 3 499 en tout
29:58Il était jeune mais ce n'était pas un débutant
30:01Les dossiers des pilotes du vol 33-79 sont passés au crible
30:08On s'est intéressés à leur expérience passée
30:11Peut-être que d'anciens vols pouvaient expliquer leur performance le soir de l'accident
30:18Michael Ellis avait les qualifications nécessaires pour piloter différents modèles de turbopropulseurs
30:26Il a commencé sa formation sur Jetstream en mars 1991
30:30Aujourd'hui un proche interrompu à un seul moteur
30:33Vous êtes d'attaque ?
30:35Peu à peu, les enquêteurs remontent le fil de sa carrière
30:42Je vais couper votre moteur gauche
30:47Un pilote doit être apte et professionnel
30:50On a épluché la formation qu'il avait reçue
30:56Regarde ça
30:59Son évaluation
31:02Vous perdez la vitesse R nécessaire, comment vous la gagnez ?
31:06Je ne sais pas
31:10Le fait qu'il rate les approches interrompues à un seul moteur en 10 longs
31:16Les aptitudes de ce commandant laissaient clairement à désirer
31:22Approche interrompue à un moteur, extinction moteur
31:26C'était quand ?
31:29Avril 1992
31:30Soit deux ans avant l'accident
31:32Il avait largement le temps de s'améliorer
31:35Il a dû travailler, il est passé commandant quelques mois plus tard
31:40Quand un aviateur passe pilote de ligne, c'est qu'il a le niveau
31:44La sélection est tellement stricte que seules les personnes les plus rigoureuses y parviennent
31:52C'est tout ce que j'ai
31:55Ses collègues chez American Eagle vont nous parler, tu crois ?
31:59C'est pas bien, on va voir ça
32:01Le NTSB creuse dans la carrière du commandant Ellis
32:05Dans les dossiers de pilote, on trouve souvent des notes concernant d'éventuels problèmes
32:09Qu'aurait pu rencontrer tel ou tel collègue lors d'un vol avec le commandant en question
32:15Qu'est-ce que vous pouvez me dire sur Mike Ellis ?
32:19Ça nous a anéanti d'apprendre ça
32:22Le responsable de la base d'American Eagle à Raleigh-Durham est interrogé
32:28Malheureusement, beaucoup s'étaient plaints de son pilotage
32:31Ça m'a très surpris d'entendre ça
32:34Comment ça ?
32:36Qui s'est plaint ?
32:38Plusieurs copilotes avec qui il avait travaillé au départ de Raleigh
32:42Des copilotes parlaient dans son dos
32:45Ce n'était pas normal
32:47Certains craignaient même de travailler avec lui au point de garder un œil sur ce qu'il faisait
32:54Vraiment ?
32:56Si des collègues avaient peur de voler avec lui
32:58Et c'est ce que nous a dit en substance le responsable
33:01C'était révélateur
33:08Merci
33:08C'est moche, mais ce pilote ne me dit rien qui vaille
33:17On avait l'image d'un pilote relativement médiocre
33:20Et dont les performances n'étaient pas à la hauteur face à l'inattendu
33:28Comment a-t-il pu finir à American Eagle ?
33:31Il l'en trouvait où ?
33:33Regardons sa candidature
33:36On a cherché tous les détails possibles pour avoir le portrait le plus complet
33:43Il était chez Comer avant
33:45Michael Ellis a postulé chez American Eagle en octobre 1990 alors qu'il était en poste ailleurs
33:55Voici, ils avaient vérifié ses antécédents
34:04Lorsque les enquêteurs demandent à American Eagle si le passé du commandant a été vérifié
34:08La réponse les laisse sans voix
34:12Ils ne sont pas allés voir ses précédents employeurs
34:17Le NTSB fait ce qu'American Eagle n'a pas fait
34:20Et demande le dossier du pilote à Comer
34:26En comparant son dossier chez les deux compagnies, tout concordait
34:32Lunatique, imprévisible, distrait
34:35Tendance à se laisser happer par l'effet tunnel dans les situations d'urgence
34:41C'était un pilote potentiellement dangereux
34:44Effet tunnel dans les situations d'urgence
34:46C'est écrit noir sur blanc
34:49Il voulait le virer
34:54Il y a encore pire
34:57C'est la seule fois de ma carrière où j'ai vu qu'un pilote allait se faire renvoyer parce
35:01qu'il représentait un risque potentiel
35:06Comer, licenciement recommandé
35:09Est-ce qu'ils l'ont fait ?
35:12Il a démissionné avant d'avoir pu être viré
35:16On n'aurait jamais dû mettre des passagers sous la responsabilité de cet homme
35:23American Eagle était au courant de ce très lourd passif ?
35:27Apparemment, ils n'ont rien demandé
35:31Comer ne semble pas avoir transmis son dossier
35:35Le portrait du commandant ne fait pas l'ombre d'un doute
35:38Sa carrière est entachée d'épreuves de qualifications ratées, de mauvaises évaluations de la part de formateurs et de plein
35:45de collègues
35:45Rien de tout ça n'avait été transmis à American Eagle
35:49Quand on a connaissance de ces informations, est-ce qu'on mettrait sa femme et ses enfants dans un avion
35:54avec un profil tel que lui au commande ?
35:57Clairement pas
35:59Mais il y avait un deuxième pilote à bord du vol 33-79
36:06Baisse le nez !
36:07Baisse le nez !
36:10Le copilote a été trop long à réagir
36:13Il n'a pas su évaluer rapidement les lacunes de son commandant
36:17Est-ce qu'il savait avec qui il travaillait ?
36:22Je prends !
36:24Matthew Saylor avait-il conscience du manque d'aptitude de son collègue ?
36:30Non !
36:35Officier pilote de ligne Matthew Ian Saylor, 25 ans
36:39Un an d'ancienneté chez American Eagle
36:44Les enquêteurs se penchent alors sur l'emploi du temps des deux hommes
36:50Il avait déjà travaillé avec Illys ?
36:56Non, pas une seule fois
37:00Il découvre que le copilote n'était pas un habitué de ce trajet
37:03Il n'était pas basé à Raleigh ?
37:07Non, il était rattaché à Miami
37:11Que les deux hommes ne travaillent pas depuis le même aéroport a eu son importance
37:19Les OPL de Raleigh savaient qu'il devait veiller au grain
37:22Mais lui il venait de Miami
37:25Il ne savait pas à qui il avait affaire
37:32Augmentons la vitesse
37:35Lorsque le copilote Saylor pénètre dans le cockpit ce 13 décembre 1994
37:40Il ne sait pas quel genre de commandant est Michael Illys
37:45Cet individu n'aurait jamais dû être aux commandes
37:50Alors que le vol 33-79 entame sa descente finale sur Raleigh Durham
37:55Le commandant Illys se fait surprendre et pose le mauvais diagnostic sur l'allumage du voyant
38:01Pourquoi ce voyant est-il allumé ?
38:04On a une extinction moteur ?
38:06Je ne comprends pas trop ce qui se passe
38:09On a une extinction moteur
38:10En augmentant trop rapidement la vitesse de l'hélice
38:14Michael Illys ne se rend pas compte qu'il a créé un couple négatif momentané
38:19Il estime que c'est une panne moteur et agit en conséquence mais mal
38:24On va continuer
38:26Au lieu d'atterrir, il fait une remise de gaz
38:30Approche interrompue
38:32Avec un mauvais diagnostic et une remise de gaz
38:37C'est comme s'il avait lui-même créé l'extinction moteur
38:43L'équipage fait alors face à une urgence
38:49Le train est sorti et il essaie de monter
38:52Puissance maximum
38:54Dans cette configuration, c'était impossible
38:58Ils étaient à deux doigts de la fin
39:04Laisse le nez
39:07C'est alors au copilote de rectifier les erreurs du commandant
39:11Je prends !
39:15Il aurait sans doute pu sauver l'avion
39:17Mais quand il s'en est rendu compte, c'était trop tard
39:3215 personnes trouvent la mort à cause des erreurs du commandant
39:39Il a fait toutes les erreurs possibles au cours des deux dernières minutes
39:47A l'époque, bien sûr que j'en voulais aux pilotes et aux copilotes pour les erreurs qu'ils avaient
39:52faites
39:54Mais c'est surtout la compagnie qui était responsable
39:59Si American Eagle s'était procuré le dossier complet de Elyse avant de l'embaucher
40:03Il ne se serait pas retrouvé dans le cockpit de cet avion le 13 décembre 1994
40:14La leçon à retenir de cet accident, c'est qu'il faut détecter les pilotes qui n'ont pas l
40:21'étoffe de professionnels
40:24La tragédie du vol 33-79 met au jour les défaillances des compagnies aériennes américaines dans l'embauche des pilotes
40:33Elles ne se transmettent quasiment jamais les dossiers de leur personnel navigant
40:38Quand je postule quelque part, on vérifie mes expériences passées
40:43Lui, c'est un pilote
40:45C'est important de s'assurer qu'il a bien toutes les compétences requises, non ?
40:51On a fait la demande en 88, en 90
40:55Le cas du vol 33-79 n'est malheureusement pas son précédent
41:00Et en 93
41:02A la suite de trois accidents précédents, le NTSB avait recommandé la mise à disposition des dossiers des pilotes entre
41:10les compagnies aériennes
41:13Quatre fois, c'est la bonne
41:18Pour la quatrième fois, le NTSB recommande aux compagnies de faire des vérifications plus poussées à l'embauche de nouveaux
41:25pilotes
41:26Mais aucune réglementation fédérale n'est venue enterriner ces recommandations
41:32J'ai eu le sentiment que je devais faire quelque chose, que je devais parler pour ces 15 personnes décédées
41:41Alors, je suis allée devant le Congrès
41:45En 1996, deux ans après l'accident, le Congrès vote une loi permettant aux compagnies aériennes d'avoir accès au
41:54dossier complet de leurs pilotes
41:57Le risque qu'un pilote passe à travers les mailles du filet, à l'instar de ce commandant, est bien
42:02moindre aujourd'hui grâce à cette loi
42:04Il a fallu un accident, c'est malheureux, mais c'est comme ça
42:07Il a fallu un accident…
42:08C'est pas un accident
42:08
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