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TVTranscription
00:11Les pilotes du vol 261 d'Alaska Airlines tentent de rétablir leur MD-83 qui plonge vers le Pacifique
00:18On a repris le contrôle
00:22Non, pas du tout
00:24L'avion a piqué et s'est incliné
00:30Il s'est finalement retrouvé sur le dos
00:34L'équipage parvient malgré tout à continuer de voler
00:38C'était une manœuvre acrobatique
00:42Aérofrein !
00:43A quelques secondes de l'impact, les pilotes stabilisent l'appareil
00:47Ils n'avaient qu'une seule chance où tout était perdu
00:51Ah, on va taper !
01:16Le vol 261 d'Alaska Airlines décolle de Puerto Vallarta sous un ciel clément
01:24Rentre le train
01:29Train rentré
01:32Le commandant Ted Thompson, vétéran de l'armée de l'air, travaille pour Alaska Airlines depuis 17 ans
01:40Merci commandant
01:42L'officier pilote de ligne, Bill Tansky, vole depuis près de 40 ans
01:47C'est lui qui est aux commandes
01:49L'équipage du vol 261 était très estimé de ses collègues
01:55C'était d'excellents aviateurs
01:59Rentre les volets
02:03Volets rentrés
02:05Le MD83 fait Cap-au-Nord pour une escale à San Francisco
02:10Il repartira ensuite pour Seattle, sa destination finale
02:17On compte 3 PNC pour 83 passagers à bord
02:2615 minutes après le décollage
02:30C'est bizarre
02:32Un problème attire l'attention des pilotes
02:36On n'a plus de trim
02:42La compensation est rendue possible par des ajustements de l'empennage horizontal qui contrôlent le tangage
02:51Quand ce voyant s'allume, les pilotes savent qu'ils auront du mal à lever ou descendre le nez de
02:56leur appareil
02:56Des actions qui sont cruciales en vol
03:01Le voyant indique que l'empennage horizontal est coincé
03:04Il pousse légèrement le nez vers le bas
03:08Voyons ce qui se passe
03:10J'enlève le pilote automatique ?
03:12Bonne idée
03:16Oula !
03:18Il fait quoi ?
03:19Il tire vers le bas
03:22L'OPL use de toutes ses forces pour faire remonter le nez de l'avion
03:28Le copilote était en manuel
03:30Il avait les mains sur le manche
03:33Et il sentait que la pression s'accentuait de plus en plus
03:39Il devait physiquement tirer très fort
03:42Ils avaient conscience qu'il fallait vite régler le problème
03:47On continue de monter, c'est déjà ça
03:49On s'en occupe au niveau 310
03:54En tirant sur le manche, les pilotes dévisent suffisamment les gouvernes pour permettre à l'avion de poursuivre sa montée
04:0621 minutes après son décollage, le MD-83 se stabilise en croisière à 31 000 pieds
04:16L'interrupteur du compensateur
04:24Un petit bouton situé sur le manche sert à actionner l'empennage horizontal
04:31Qui fera monter ou descendre le nez de l'avion
04:38Certaines commandes du cockpit actionnent un vérin à vis de 60 cm dans la queue de l'appareil
04:43En tournant, le vérin fait monter ou descendre l'empennage horizontal
04:48Ils ont dû fouiller dans les manuels et s'interroger mutuellement
04:51Qu'est-ce qu'on sait ? Qu'est-ce qu'on peut essayer de faire ?
04:57Aucun effet
04:58Essaie de ton côté
05:02Le commandant tente d'actionner l'empennage horizontal en utilisant la poignée du compensateur du stabilisateur, dite poignée trim
05:11Rien non plus
05:14C'est comme quand on veut faire démarrer sa voiture
05:16Ils ont essayé tout ce qu'ils pouvaient pour faire réagir l'avion
05:21Essayons avec le PA
05:23Ils espèrent que le pilote automatique maintiendra l'avion en palier
05:30Il est stable
05:34On va aller se poser au plus vite, ça vaut mieux
05:37Oui
05:38À l'axe
05:40Appelle le régulateur
05:43En cas de problème de contrôle, il convient d'atterrir rapidement
05:50261 régulateurs demandons déroutement à l'axe
05:53Notre système de compensation longitudinal ne répond pas
05:57Le commandant contacte le régulateur de la compagnie à Seattle
06:03Régulateur à 261 bien reçu
06:06Pour des raisons de sécurité, si vous voulez atterrir à Los Angeles, comptez une heure d'attente à cause d
06:10'un trafic surchargé
06:14Je m'en serais bien passé, je cherche une option viable
06:19Quel est le vent à l'axe ?
06:21Vent 260 degré, 9 nœuds
06:25L'équipage compare les conditions anémométriques des aéroports de Los Angeles et de San Francisco
06:33Ils ont pris soin d'envisager toutes les options qui s'offraient à eux pour atterrir
06:39Il y a un vent de face à Los Angeles
06:42Et un vent de travers à San Francisco
06:45260 degré, un 9 nœuds contre un vent de travers direct
06:48Par sécurité, j'opterais pour ce qui ralentirait notre vitesse
06:54À l'axe, le vent de face permettra un atterrissage plus sûr
07:00Quand on s'aligne pour atterrir à Los Angeles
07:02On a un vent de face tranquille et constant qui vient de l'océan Pacifique
07:07Et qui a le gros avantage de ralentir les avions
07:16C'est vous qui avez un souci de stabilisateur ?
07:1910 minutes après s'être dérouté, l'équipage reçoit un appel de la maintenance d'Alaska Airlines à Los Angeles
07:30Affirmatif
07:32En contact direct, la maintenance peut apporter toute son expertise à un équipage sur le problème rencontré
07:40Vous avez essayé la poignetterie mais l'interrupteur ?
07:42Oui, on a tout essayé
07:44Si vous connaissez un disjoncteur secret, on est preneur
07:48Je vais vérifier dans le guide des disjoncteurs
07:51Et l'autre non plus ne marche pas ?
07:53Oui, c'est tout l'empennage horizontal qui semble coincé
07:58D'accord, merci monsieur
08:00On se voit à votre arrivée à l'axe
08:04La réponse qu'ils ont reçue de la maintenance ne réglait en rien leur problème
08:10En gros, on leur a demandé d'essayer la démarche habituelle via les boutons d'interruption du compensateur
08:15Ce qu'ils avaient déjà fait d'eux-mêmes
08:21Bon, on va réessayer les interrupteurs
08:25Tu le tiens bien ?
08:31Le commandant a prévenu le copilote
08:33Tiens-toi prêt parce que quand on va débrancher le pilote automatique, va falloir y aller de toutes tes forces
08:41Je déconnecte le pilote automatique
08:53Déplacement du stabilisateur
08:55Déplacement du stabilisateur
08:57Le nez s'abaisse bien plus que les pilotes ne l'avaient prévu
09:04Oh merde
09:08L'avion est parti en piqué
09:10Et la cellule s'est retrouvée secouée violemment
09:13Ils ont compris qu'ils étaient face à un problème extrêmement grave
09:17Tout bascule lorsque l'appareil part dans un plongeon vertigineux
09:25Tu fais quoi ?
09:27Ça a empiré
09:30S'ils ne parvenaient pas à remettre l'avion en ligne de vol
09:34C'était la chute directe dans l'océan
09:44Aide-moi
09:46Aide-moi
09:48Oui
09:49L'équipage du vol 261 d'Alaska Airlines lutte pour reprendre le contrôle de son MD-83
09:57Ils tiraient de toutes leurs forces sur leur manche
10:02Centre Alaska 261
10:05On plonge
10:06Puis j'ai perdu le contrôle du tangage
10:10Alaska 261, répétez
10:12On plonge à 26 000 pieds
10:16Ils sont à 3 minutes de l'impact
10:21Aérofrein
10:23Le déploiement des aérofreins
10:24Ces surfaces mobiles situées sur les ailes
10:27Permet d'augmenter la traînée
10:30L'idée était de ralentir la chute
10:32Afin d'avoir une meilleure chance de rétablir l'appareil à la force de leurs bras
10:44Les aérofreins enraillent la chute
10:48En y mettant toute leur force
10:50Les pilotes réussissent à reprendre le contrôle de leur avion à 7300 mètres d'altitude
10:59Bien, une fois qu'on aura ralenti, ça doit aller mieux
11:03En 80 secondes, le MD-83 est tombé de 2400 mètres
11:09Les pilotes ont enrayé la chute à la force de leurs bras
11:14C'est bon
11:16On a repris le contrôle
11:19Non, pas du tout
11:21Pour stabiliser leur avion et garder les ailes à plat
11:23Les deux hommes doivent redoubler d'efforts
11:28Bon, il veut vraiment partir en piquet
11:31Ils étaient engagés dans un vrai combat physique avec le manche
11:36Pour garder le nez droit
11:39C'est encore pire qu'avant
11:40Ouais, on est en très mauvaise posture
11:44C'était des pilotes très aguerris
11:46Ils avaient déjà rencontré des problèmes dans leur carrière
11:48Mais pas de ce niveau-là
11:54Maintenance 261, vous êtes là ?
11:58A 35 kilomètres de Los Angeles
12:00Le commandant Thompson recontacte la maintenance
12:03Dans l'espoir d'être aiguillé au mieux pour atterrir sans encombre
12:07Je vous écoute 261
12:08On a essayé la poignée, trim et l'interrupteur
12:12Et on est parti en plein piqué
12:14Oh, plein piqué ?
12:17On est vraiment mal en point
12:21Il a expliqué qu'il avait compensé pour cabrer l'avion
12:23Mais que le système l'avait fait partir en piqué
12:27C'est-à-dire que le système avait fait le contraire de ce que voulait le pilote
12:30Et le piqué a été puissant et rapide
12:35Vous avez une tendance à piquer et aucune à cabrer, c'est ça ?
12:40Affirmatif
12:40On est parti en plein piqué et là, je ne me risquerai pas à réessayer pour voir si je peux
12:45cabrer
12:48Il était réticent à réitérer son action de compensation
12:51De peur d'aggraver la situation
12:53Et de perdre totalement le contrôle de l'appareil
12:57Si vous voulez réessayer, ça me va
13:00Sinon, ça me va aussi
13:01Je vous retrouve à l'arrivée
13:05En entendant, je vous retrouve à l'arrivée
13:07Les pilotes ont compris qu'ils étaient seuls
13:12Ils ne pouvaient compter que sur eux-mêmes
13:14Leur force physique et leur présence d'esprit
13:18S'ils veulent pouvoir atterrir
13:19Les deux hommes doivent trouver un moyen de contrôler leur descente
13:23Sans utiliser la compensation
13:25On réessait la commande de Trim ?
13:28Euh...
13:29Non
13:30Je ne sais pas
13:32A toi de voir
13:33Ils étaient devenus des pilotes d'essai
13:37Ils ont dû mobiliser toute leur expérience pour tenter de trouver une solution
13:43Il faut prévenir les passagers
13:46Oui, je sais
13:49Le commandant Thompson tente de rassurer ses passagers
13:55Mesdames et messieurs, nous avons eu un problème de commande
13:57Nous nous sommes déroutés sur Los Angeles
14:00Nous sommes en train de régler le problème
14:02Il ne devrait pas y avoir de mauvaise surprise dès que nous aurons procédé au réglage nécessaire
14:12L'aéroport est en vue
14:14L'équipage se prépare à un atterrissage d'urgence
14:18On sort les volets ?
14:19A 15 ? 11 ?
14:21Va pour 11
14:23Les pilotes testent leur avion en configuration d'atterrissage
14:29Bon, on est plutôt stable
14:32Mais il faut qu'on descende à 180 nœuds
14:37Comme la compensation était endommagée
14:40L'équipage devait trouver un moyen de contrôler le tangage jusqu'à l'atterrissage
14:47Si on peut le contrôler, autant essayer d'atterrir
14:50Le copilote propose de risquer un atterrissage à haute vitesse
14:54D'accord
14:57Allons-y
15:02La situation était extrêmement délicate
15:05Une remise des gaz était inenvisageable
15:08Ils n'allaient pas pouvoir s'y prendre à deux fois pour atterrir
15:11Ils n'avaient qu'une seule chance où tout était perdu
15:15Alors qu'une solution se dessine
15:21Tu l'as senti ?
15:22Ouais
15:24Un bruit sourd en provenance de l'arrière se fait entendre
15:27Et la catastrophe frappe
15:31L'avion a piqué et s'est incliné sur le côté
15:35Ils savaient qu'ils étaient en danger de mort
15:37C'est le cauchemar de tout pilote
15:40Ils avaient très peu de temps
15:41S'ils ne reprenaient pas le contrôle très rapidement, c'était fini
15:51Poussez incline
15:53Poussez incline
15:54A 5500 mètres au-dessus du Pacifique
15:58Le vol 261 s'incline sur la gauche
16:00Et part en piqué
16:03C'était une manœuvre acrobatique
16:06Digne de patrouilles militaires
16:11Le MD-83 chute de 50 mètres
16:14Par seconde
16:15Le temps est compté
16:19Bon, on est à l'envers
16:22Faut se rétablir
16:25Quand un avion se retrouve sur le dos
16:27La situation est très précaire
16:30L'équipage devait s'assurer qu'il le contrôlait
16:33Pour tenter de se rétablir sur le ventre
16:38L'appareil commence à réagir
16:41Ils ont poussé sur le manche pour éviter tout risque de décrochage
16:45Et ils ont fait s'incliner l'avion pour remettre les ailes à plat
16:49Et garder le contrôle
16:52Pousse, pousse ! Le bleu à l'endroit
16:55Le haut de l'indicateur d'assiette est bleu pour symboliser le ciel
17:00Ils devaient tout faire pour que le bleu se retrouve en haut
17:05Au sol, les contrôleurs ont perdu tout contact avec le vol 261
17:12Skywest 4154, le trafic à une heure est un MD-83 d'Alaska, vous le voyez ?
17:16Ils demandent l'assistance d'autres pilotes
17:18Je le vois
17:20Il est en piquet et descend très vite
17:23Il est sur le dos
17:25Gardez-le en visuel
17:27Alaska 261, vous me recevez ?
17:34A 4000 mètres au-dessus de l'océan
17:36Les efforts des pilotes semblent porter leurs fruits
17:38Le nez commence à remonter
17:41Mais l'avion est toujours à l'envers
17:43Maintenant, le palonnier
17:45La gauche
17:46La gauche
17:48Les deux hommes étaient pendus comme des chauves-souris
17:51Ils avaient du mal à atteindre la pédale
17:55La gauche
17:56Je n'y arrive pas
17:57D'accord
17:57Et la droite ?
17:58La droite ?
17:59Leur seul espoir, c'était d'appuyer sur la pédale pour pouvoir retourner l'avion
18:06Allez
18:07Il faut réessayer
18:10Même à l'envers, on vole
18:20Alors que les pilotes s'échinent à retourner leur avion
18:25Les moteurs finissent par lâcher
18:30Le flux d'air entrant était perturbé
18:33Ce qui a provoqué une perte de poussée
18:37L'aéroprein
18:41Sorti !
18:42Ils sont restés calmes et déterminés
18:44Ils ont donné tout ce qu'ils avaient
18:48En voyant l'océan par le pare-brise, ils se savaient condamnés
18:53On va taper !
19:05Ils ont percuté la surface
19:07C'est fini
19:22Des hélicoptères de secours et de recherche sont immédiatement dépêchés sur place
19:28Des débris sont découverts à la surface
19:30A moins de 5 km au nord de l'île Anacapa
19:33Au large des côtes californiennes
19:37En plus des morceaux d'avion, des effets personnels ont été retrouvés
19:40Une chaussure, un passeport, une carte postale
19:45L'avocate Mary Schiavo représente les familles de 6 passagers du vol 261
19:55Je me souviens distinctement d'un homme
19:58Toutes les photos étaient restées dans son portefeuille, dans sa poche arrière
20:08Sauf celle de sa femme
20:10Il est mort en s'accrochant à ce dernier souvenir
20:14C'était important pour elle
20:16De savoir qu'il était parti comme ça
20:20Les sauveteurs passent la nuit à chercher des survivants
20:24En vain
20:31Les 88 occupants du vol 261 sont morts
20:37C'est une tragédie épouvantable
20:40Mais nous avons des procédures éprouvées pour faire toute la lumière là-dessus
20:48Le NTSB, le Conseil National de la Sécurité des Transports Américains
20:53Envoie des enquêteurs découvrir ce qui s'est passé
20:58Apparemment, les pilotes ont fait état d'un empennage coincé
21:02Jeff Guzzetti, spécialisé en système, prend part à l'enquête
21:08Rien que les communications entre l'équipage et Los Angeles nous ont fourni beaucoup d'éléments
21:15Un problème mécanique peut-être ?
21:19Ils ont essayé les boutons d'interruption
21:21En vain
21:22L'avion est parti en piqué complet
21:27On s'est tout de suite penchés sur le système de compensation du stabilisateur
21:31Sa conception, son fonctionnement
21:33Et les actions que les pilotes avaient eues dessus
21:37Le bord d'attaque de l'empennage horizontal monte et descend grâce à un vérin
21:42Lorsque celui-ci est actionné
21:44Il tourne dans une vis à filetage trapezoïdal
21:47Et modifie l'angle du stabilisateur
21:54Il faut qu'on retrouve l'ensemble du vérin
21:56Espérons qu'il soit en un seul morceau
22:00Comment expliquer un dysfonctionnement du système de compensation ?
22:04J'apporte ça à la marine
22:08Si les enquêteurs mettent la main sur tout ou partie du stabilisateur
22:11Ils auront peut-être de quoi avancer
22:15Mais les débris jonchent le sol océanique à 200 mètres de profondeur
22:19Hors de portée des plongeurs
22:22On a transmis à la marine les éléments à chercher en priorité
22:28Un sonar à balayage latéral va localiser précisément l'épave
22:35Et un véhicule sous-marin téléguidé équipé de bras robotiques
22:39Remontera les débris
22:44Les boîtes noires sont retrouvées au bout de deux jours
22:51Au bout de neuf jours, les morceaux les plus importants du stabilisateur sont repêchés
22:59On a le vérin
23:01Grâce à notre expertise, on avait une chance de comprendre ce qui avait mal tourné au cours du vol 261
23:11C'est quoi ça ?
23:13Les morceaux du stabilisateur horizontal récupérés au fond de la mer
23:18Vont-ils éclairer les enquêteurs sur son dysfonctionnement ?
23:22On dirait un bout de métal
23:24Leur découverte les laisse perplexes
23:29On a trouvé un espèce de filament de métal assez fin
23:32Emberli fit côté autour du vérin
23:34C'était très bizarre
23:43Pourquoi le vérin n'est pas dans son écrou ?
23:49Normalement, la partie inférieure du vérin à vis s'enfile dans un écrou à filetage trapezoïdal
23:56Le fait que le vérin et l'écrou étaient désolidarisés l'un de l'autre nous a interloqués
24:01Comment une telle chose était possible ?
24:05Le vérin et l'écrou étaient à plusieurs mètres de distance
24:09Ils ont dû se séparer en vol
24:13Le filetage de 3 mm d'épaisseur de l'écrou aurait dû le tenir fermement arrimé au vérin
24:29Regarde ça
24:30L'écrou semble présenter une anomalie
24:34Incroyable
24:34Il ne reste plus rien
24:39En inspectant l'intérieur de l'écrou, on s'est aperçu que le filetage avait disparu
24:45Il faut appeler un métallo
24:49On est tombé des nus de découvrir une chose pareille
24:53Personne n'avait imaginé qu'un filetage aussi épais puisse être arraché
25:00Intéressant
25:01Le métallurgiste Joe et Person passent le vérin et l'écrou au peigne fin
25:08Je me suis vite rendu compte que le filet de métal enroulé autour du vérin
25:14était en réalité le reste du filetage de l'écrou
25:19Le vérin a arraché le filetage de l'écrou
25:24Par la suite, il nous a fallu déterminer comment le filetage avait pu être réduit comme pot de chagrin
25:30et arraché de l'écrou
25:38Il y a un peu de graisse là en bas
25:42Les résidus présents sur le vérin sont examinés
25:46Pour empêcher l'usure, il faut lubrifier les différents éléments avec de la graisse
25:52Mais quand on s'est retrouvé face à un tel degré d'usure
25:56on a cherché à voir s'il y avait bien de la graisse là où il fallait
26:02Il y en a aussi un peu en haut
26:06Au cours d'un vol, le vérin tourne dans son écrou
26:10Une lubrification régulière est nécessaire pour empêcher toute usure du métal
26:16Il devrait y en avoir plus au milieu
26:17C'est surtout à ce niveau là que le vérin tourne
26:23Au premier abord, le vérin à vis présentait très peu de signes de lubrification
26:32Il est resté huit jours au fond de la mer, l'eau a pu enlever la graisse ?
26:37Non je pense pas, la graisse ça part pas comme ça
26:42Il y a quelques restes ici, mais rien au milieu
26:49On a bien trouvé des traces de graisse sur les parties supérieures et inférieures du vérin
26:56Et on a pu en conclure que ce n'était pas l'eau de mer qui avait nettoyé
27:00celle qui aurait pu se trouver sur la partie centrale la plus utilisée
27:07Comment expliquer une si faible lubrification du vérin ?
27:19On insère la graisse par ici pour lubrifier le tout
27:24Au cours d'une maintenance, les techniciens introduisent de la graisse à l'intérieur de l'écrou
27:29via une petite vanne appelée raccord Zerk
27:32Le raccord Zerk se trouve juste ici
27:37C'est à cet endroit que les mécaniciens insèrent leur pistolet à graisse pour lubrifier tout l'intérieur
27:46Ce raccord devait contenir le reste de graisse qui avait été mis
27:54C'est rempli de graisse séchée
28:03La graisse, ça me connaît
28:06Sans lubrification régulière, le reste de graisse finit par sécher et se solidifier
28:12On avait la preuve qu'aucun graissage n'avait été effectué
28:19C'est bouché depuis combien de temps ?
28:23Un an au moins, si ce n'est plus
28:27Cet amas de graisse dure montrait que la dernière lubrification remontait à loin
28:35On est face à un problème d'entretien
28:38Faut qu'on parle à la compagnie
28:40On avait de gros doutes sur la bonne lubrification de cet élément
28:46On s'est donc penché sur les mesures de maintenance mises en place par la compagnie aérienne
28:57Le NTSB rend une petite visite au centre des opérations d'Alaska Airlines à San Francisco
29:05Vous avez travaillé sur l'appareil en septembre 1999
29:08C'est exact
29:09Ils s'entretiennent avec le mécanicien qui s'est occupé de la lubrification du vérin 4 mois avant l'accident
29:19Vous pourriez me détailler comment vous avez procédé ?
29:23Pour être franc, ce n'est pas le boulot que je préfère
29:28Les enquêteurs découvrent que le graissage a lieu le plus souvent de nuit
29:32En extérieur et parfois sous la pluie
29:39Les mécaniciens se retrouvent perchés à une dizaine de mètres au-dessus du sol
29:43Sur des chariots élévateurs qui peuvent se faire secouer par les rafales de vent
29:47Et l'avion aussi bouge d'ailleurs
29:50Certains mécaniciens n'apprécient pas cette tâche parce qu'ils ne sont pas stables
29:55Il y a un panneau à enlever avant d'atteindre le vérin
29:59Et comment vous appliquez la graisse ?
30:01Avec une brosse
30:03Parfois j'en prends une poignée dans la main pour être sûr
30:06Un avion, et en particulier un gros porteur, a besoin d'être graissé et lubrifié
30:11Et ce n'est pas une matière agréable
30:15Le plus efficace, c'est de prendre du lubrifiant dans sa main
30:19Et de l'appliquer directement sur toute la longueur du vérin
30:22Pour que la graisse pénètre bien entre le filetage
30:26Et le graissage de l'écrou ?
30:31Les enquêteurs s'intéressent aussi à la lubrification de l'écrou
30:36Ça se fait avec un pistolet via le raccord Zerk
30:40On pompe de la graisse jusqu'à ce qu'on en voit sortir
30:44Et comment vous savez que le graissage se fait correctement et quand il faut arrêter ?
30:50Je ne sais pas
30:52Vous voyez de la graisse sortir de l'écrou au cours du processus ?
30:58Je ne me souviens pas d'avoir regardé si c'était le cas
31:02D'après son témoignage, on comprend qu'il ne savait pas si le graissage s'était fait correctement
31:07Ou si le raccord s'était bouché
31:11Les mécaniciens nous ont expliqué les différentes manières de lubrifier cette partie
31:15Et ça nous a fait réfléchir
31:17C'est un élément crucial de l'appareil
31:19Et une mauvaise lubrification pouvait facilement conduire à un drame
31:23La preuve
31:25Les enquêteurs découvrent que les méthodes de graissage
31:28Suivis par les mécaniciens d'Alaska Airlines
31:30Ne respectaient pas les standards de maintenance
31:33La dernière lubrification du vérin remontait à 4 mois avant l'accident
31:40Mais il n'y a pas que les méthodes de lubrification qui posent problème
31:45Il y a aussi leur fréquence
31:48Et avant ça ?
31:50Janvier 1999
31:51Ils font ça toutes les...
31:572500 heures
31:58Une longue période s'écoule entre deux graissages
32:03C'est réglementaire ?
32:08Je vais vérifier
32:12On savait qu'on était face à un gros dossier
32:16On a demandé des documents aux fabricants
32:18À la FAA
32:19À la compagnie
32:20Et on a reçu des tas de mémois internes
32:23Émanant des départements d'ingénierie
32:25Où la maintenance demandait d'allonger les intervalles
32:28Ça nous a permis de comprendre
32:30Comment les intervalles entre deux graissages
32:33Avaient été allongés
32:43Regarde ça
32:44La compagnie a déposé de nombreuses requêtes
32:47Pour allonger les intervalles entre deux graissages
32:51En 1987
32:54Ça se faisait
32:57Toutes les 500 heures
33:00Les intervalles sont mesurés en nombre d'heures
33:03Que l'avion a passé en vol
33:06En 1991
33:08On passe
33:10À 1200 heures
33:12Et en 1996
33:16On monte même jusqu'à
33:182500 heures
33:24Ils n'ont pas arrêté de les allonger encore et encore
33:28Et la FAA a validé ?
33:30Oui
33:31Chaque demande a été approuvée
33:36Les enquêteurs sont obligés de conclure
33:38Que les lubrifications des vérins n'étaient pas réalisées soigneusement
33:42Et qu'elles étaient de moins en moins fréquentes
33:46Si on veut que le graissage assure sa fonction
33:48On doit s'assurer de faire les choses dans les règles de l'art
33:54Mais même si le graissage était mal fait
33:56Les inspections régulières auraient dû se rendre compte que l'écrou s'usait
34:02Oui, effectivement
34:05Le vérin avait-il été inspecté au bon moment et de la façon qui convenait ?
34:10On a épluché le dossier de maintenance de la dernière révision en date
34:17Je tiens quelque chose
34:20En fouillant dans les archives du vol 261
34:23Les enquêteurs découvrent comment a été effectuée l'inspection de l'ensemble du vérin
34:28Ça ne me dit rien qui vaille
34:32Certains documents révèlent que lors d'une inspection de routine à Auckland
34:37Un mécanicien avait remarqué que l'écrou était très abîmé
34:43C'était vraiment 0,040 ?
34:47Le mécanicien a estimé que les limites d'usage étaient dépassées
34:55L'écrou était abîmé
34:57Et il fallait y remédier
35:01Le chef mécano a ordonné le remplacement de l'écrou
35:05C'était la preuve que quelqu'un avait effectivement remarqué l'usure de cette pièce essentielle
35:11La plupart des compagnies aériennes auraient suivi les recommandations et fait remplacer l'écrou
35:18Mais la note a été varrée
35:21Je ne comprends pas
35:22Le fait que la recommandation était barrée a éveillé nos soupçons
35:26Il y avait clairement quelque chose de louche dans cette affaire
35:30Il faut découvrir ce qui s'est passé
35:38Vous avez bien inspecté un MD-83 le 27 septembre 1997 ?
35:42Je m'en souviens parfaitement
35:45Le NTSB interroge John Leotin
35:48Le chef mécanicien qui avait demandé le remplacement de l'écrou du vol 261
35:54J'ai écrit l'évaluation
35:56L'écrou est usé
35:58A remplacer
36:02C'était une découverte alarmante
36:05Pour que cet avion puisse voler en toute sécurité
36:08Il fallait qu'au minimum l'écrou soit changé
36:12Ça ne faisait aucun doute pour moi
36:16C'était à la fin de mon service
36:19Quand je suis revenu le lendemain
36:21L'inspection était terminée
36:24Et l'avion a été remis en service
36:26Avec l'écrou abîmé
36:30Si l'écrou avait été remplacé
36:33L'avion volerait encore aujourd'hui
36:35Et 88 personnes seraient encore avec nous
36:41Comment la maintenance a-t-elle pu remettre en service un avion
36:46Avec une pièce détériorée
36:48Clairement identifiée
36:53En creusant davantage
36:55Les enquêteurs s'aperçoivent que l'usure de l'écrou a été réévaluée
36:58Par d'autres mécaniciens
36:59Qui ont estimé qu'elle était encore dans les limites acceptables
37:04Un signe avant-coureur qui a échappé à la vigilance d'Alaska Airlines
37:09L'usure de l'écrou aurait dû au minimum être surveillée
37:12Ce qui n'a pas été le cas
37:15La fois suivante où cet écrou a été inspecté
37:17C'était dans le labo du NTSB
37:20L'avion a continué de voler avec une pièce dégradée
37:23Pendant deux ans
37:24Avant de décoller de Puerto Vallarta
37:26Le jour de l'accident
37:28Rentre le train
37:31William Tansky et Edward Thompson
37:33Ne pouvaient pas se douter
37:35Que leur stabilisateur était sur le point de lâcher
37:40C'est bizarre
37:42On n'a plus de trim
37:46L'enregistreur phonique
37:47Permet de redérouler l'enchaînement fatal
37:49Qui a conduit au crash du vol 261
38:00Voyons ce qu'il se passe
38:01J'enlève le pilote automatique ?
38:03Bonne idée
38:07Ouh là !
38:10Treize minutes après le décollage
38:12Le filetage usé de l'écrou bloque le vérin
38:15Empêchant tout mouvement du stabilisateur horizontal
38:18Je résais
38:23Le commandant cherche à rectifier son stabilisateur bloqué
38:28A 9400 mètres d'altitude
38:33L'enregistreur phonique
38:35Capte un clic-tee
38:36Suivi d'un bruit sourd
38:40On pense que le pilote appuyait sur le bouton de son manche
38:43Pour actionner le vérin
38:49Le filetage finit par se rompre
38:51Et le vérin sort de l'écrou
38:53Ce qui a pour effet de pousser le stabilisateur vers le haut
38:57Seul un butoir empêche une désolidarisation complète des deux éléments
39:05C'est encore pire
39:06Le stabilisateur en position haute
39:09Abaisse le nez de l'avion
39:11Et le précipite dans un plongeon
39:15A la force de leurs bras
39:16Les pilotes maintiennent le vérin en place
39:18Et rétablissent leur appareil
39:23Bon
39:24Il veut vraiment piquer
39:31T'as senti ?
39:33S'arrête
39:33Fais réécouter
39:36Mais 8 minutes plus tard
39:38Des bruits sourds se font de nouveau entendre
39:43T'as senti ?
39:45Le butoir qui retenait le vérin
39:48Vient de céder
39:56Pousse et incline
39:58Le vol 261 devient alors incontrôlable
40:02L'avion se retourne
40:04Et plonge à vitesse grand V vers l'océan
40:08Pousse, pousse
40:09Le bleu à l'endroit
40:10Alors que leur MD-83 est sur le dos
40:13Les pilotes s'acharnent à le remettre droit
40:20Aérofrein
40:22Sorti !
40:23Les deux hommes mettent toutes leurs forces dans la bataille
40:26Pour tenter de rétablir la situation
40:29Ils ont été professionnels jusqu'à la dernière seconde
40:34Jusqu'à finalement verbaliser que le combat était perdu
40:43On va taper !
40:54Les enregistrements m'ont retourné l'estomac
41:00Cet accident aurait pu être évité
41:07S'ils avaient graissé ce vérin
41:10Ce ne s'est pas arrivé
41:20Ces 88 vies auraient pu être sauvées pour le prix d'une tasse de café
41:27Le lubrifiant ne coûte qu'une poignée de dollars
41:32Je suis toujours très en colère
41:36A la suite de l'accident
41:38Les intervalles entre deux lubrifications des vérins chez Alaska Airlines
41:42Sont ramenés de 2500 heures à 650 heures
41:4788 personnes sont mortes à cause d'un manque de graissage
41:51Cet accident est dû à un défaut de maintenance pur et simple
41:56C'est une vraie tragédie
42:01C'est le genre de dossier qui ne vous lâchera jamais
42:07Jamais
42:10Ça fait mal
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