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AprendizajeTranscripción
00:03Bienvenido al podcast de la revista Medicina y Salud Pública. No se pierda nuestra entrevista
00:08exclusiva con los médicos y expertos más relevantes para la medicina y la salud pública
00:13en Puerto Rico y el mundo. Si desea ver este podcast en video, puede hacerlo en nuestro
00:18canal de YouTube, Revista MSP. Bienvenidos al nuevo episodio a través de la revista
00:23de Medicina y Salud Pública. Mi nombre es Joshua Torres y es un gusto compartir con cada
00:27uno de ustedes en esta sección donde dialogamos temas relevantes e importantes relacionados
00:32a la salud. Y hoy vamos a estar dialogando un tema que tiene que ver con la evolución
00:38en el tratamiento a los pacientes con mieloma múltiple. Para eso me acompaña hoy el doctor
00:44Alexis Cruz Chacón, quien es hematólogo oncólogo del Centro de Cáncer del Hospital Auxilio Mutuo,
00:50donde nos encontramos en el día de hoy. Doctor, bienvenido. Gracias por estar con nosotros.
00:54Saludos. Muchas gracias por la oportunidad.
00:55Sabemos que los tratamientos, a medida que pasa el tiempo, pues avanzan las nuevas tecnologías,
01:02los nuevos hallazgos. ¿Cómo ha evolucionado el tratamiento del mieloma múltiple en los
01:07últimos años? Pues mira, especialmente en la última década, el tratamiento de mieloma
01:13múltiple ha evolucionado mucho porque de ser una terapia de combinación de distintas drogas
01:20que se consideran terapias dirigidas, se ha integrado la inmunoterapia al tratamiento
01:26de mieloma múltiple. Y por inmunoterapia definimos aquellos tratamientos que lo que hacen es optimizar
01:34o ayudar al sistema inmunológico, que sea el sistema inmunológico quien se encargue de atacar
01:41esa célula maligna, esa célula del cáncer. ¿Cómo funciona este tratamiento específico?
01:45Pues hay distintas modalidades de inmunoterapia que, como te mencioné, se han integrado, se
01:49han realmente combinado con todas las drogas que estaban ya previamente aprobadas. Y lo
01:55que hacen, por ejemplo, hay unas drogas de inmunoterapia que son los anticuerpos monoclonales,
02:00son las primeras que surgen aproximadamente hace 10 años. Y es un anticuerpo que se crea
02:06en el laboratorio en contra de un receptor que se conoce como CD38, que está en la superficie
02:14de las células de mieloma. Y al pegarse a ese receptor, ese anticuerpo, hace dos cosas.
02:20Hace que la célula se autoprograme para destruirse, o sea, se activa el proceso de apoptosis
02:26o muerte celular programada. Y por otro lado también como que marca a esa célula de mieloma
02:32para que los linfocitos T, que son las células que llevan a cabo ese ataque en el sistema inmunológico,
02:39son esos soldados, como los llamamos nosotros a veces, ataquen, reconozcan esa célula de mieloma
02:44como algo que tienen que atacar y la eliminen. Y esos anticuerpos monoclonales, que actualmente
02:49tenemos dos medicamentos, está el Daratumumab, que fue el primero que se aprobó, y el Isatuzimab,
02:55que es el segundo que se aprobó. En los últimos 10 años realmente ya se han integrado
03:00a todas las líneas de tratamiento de enfermedad. Me explico. Ya el paciente, no importa si va
03:06a recibir su tratamiento inicial o tratamiento en una recaída o incluso terapia de mantenimiento,
03:13los anticuerpos monoclonales se han integrado a todas estas. O sea, independientemente
03:18la fase de tratamiento que tenga el paciente, va a haber un anticuerpo monoclonal integrado
03:23a la misma. Hay otros medicamentos de inmunoterapia que han surgido en los últimos 5 años.
03:29Entre estos están CAR-T, que es lo que se considera terapia celular. Actualmente hay
03:35dos drogas de CAR-T aprobadas por el FDA para el tratamiento. Y CAR-T es un tipo de inmunoterapia,
03:41pero es distinta a los anticuerpos. En CAR-T lo que hacemos es que extraemos, te hablé ahorita
03:46de los linfocitos T, que son estas células del sistema inmunológico que es como un soldado
03:51que se supone que reconozca cualquier cosa extraña que entre al cuerpo, la ataque y la
03:57elimine. En teoría, una célula de cáncer se supone que el sistema inmunológico la reconozca
04:02como algo extraño y la destruya. Pero a veces cuando tenemos tipos de cáncer hematológico
04:07que afectan el sistema inmunológico, pues hay cierta resistencia o la célula de cáncer
04:13aprende a escaparse de ese ataque de los linfocitos T. Y ahí es que viene CAR-T. ¿Qué
04:19hacemos en CAR-T? Extraemos linfocitos T del paciente. Esos linfocitos T, que los llamé
04:26soldados ahorita, es como si los entrenáramos y los convirtiéramos en unos súper soldados.
04:32O sea, hacemos que esos linfocitos T tengan una mayor capacidad de atacar a la célula de
04:37cáncer. ¿Cómo? Modificándolos para que reconozcan proteínas o marcadores que
04:43tienen en la superficie de la célula de cáncer. Hay un marcador bien importante que se conoce
04:47como BCMA o BCMA. Las terapias de CAR-T que tenemos aprobadas atacan ese marcador. Y no
04:54solo los hacemos súper linfocitos, o sea, aumentamos la capacidad que tienen para atacar
05:00el cáncer, sino que los replicamos, los multiplicamos, aumentamos un número significativamente.
05:05Y una vez preparamos eso, eso se hace en un laboratorio especializado, se le infunden,
05:10devuelta al paciente. Con esa explicación que nos da de ese método que se utiliza, ¿cómo
05:18entonces decidir qué tipo de tratamiento o terapia aplicar a cada paciente?
05:23Pues todo depende. Como te mencioné, anticuerpos monoclonales realmente es, actualmente es difícil
05:28que un paciente de mieloma no reciba un tratamiento, sea tratamiento inicial, sea un tratamiento en
05:34recaído mantenimiento que no incluya un anticuerpo monoclonal. Y realmente los monoclonales se dan
05:40a todo el mundo. Ya la terapia de CAR-T está aprobada ya cuando el paciente ha fallado mínimo
05:46a dos líneas de tratamiento. Pero ya el paciente que recibe un CAR-T ya ha fallado a un paciente
05:55con una enfermedad más refractaria o más resistente a los tratamientos que tenemos disponibles.
06:00Pues CAR-T, el reto con CAR-T ha sido el costo. Es una terapia de alto costo. Disponibilidad
06:06no es una terapia que esté accesible, por ejemplo, en una oficina de oncología en la
06:10comunidad. Se da solamente en centros especializados. Y debido al alto costo, pues es un poco limitado
06:17la cantidad de pacientes. Y en ese punto hay otra inmunoterapia, que es la tercera, que te
06:23quería mencionar, que son los que se conocen como anticuerpos biespecíficos. Y esa es la
06:27última inmunoterapia que se ha aprobado. Los anticuerpos biespecíficos también ayudan
06:35a los linfocitos T a ataque más fácilmente a la célula de mieloma. ¿Cómo lo hacen? Pues
06:41como un anticuerpo que crea un puente y conecta a la célula T con la célula de mieloma. Es
06:47como si por un lado se pegara a un marcador en la célula de mieloma. Ejemplo, BCMA es uno
06:54de los que está aprobado. Y por otro lado se pega a CD3. CD3 es el receptor en el linfocito
07:00T que hace que este se active y ataque. Y es como si conectaras una con la otra. Es un
07:04tipo de inmunoterapia. No estamos modificando la célula T, pero le estamos ayudando a pegarse
07:10más fácilmente a la célula de mieloma. Y eso es otro tratamiento que a veces cuando
07:15tenemos un paciente que no es candidato a la terapia de CAR-T o por alguna razón no podemos
07:20comenzarle un CAR-T rápido. Podemos utilizar esos anticuerpos bioespecíficos muchas veces
07:26como puente a CAR-T o como una alternativa al CAR-T en los pacientes que por alguna razón
07:32no son candidatos o no pueden recibir la terapia. Doctor, ¿cómo estos avances han impactado quizás
07:40la supervivencia de los pacientes de esta condición? Pues mira, la inmunoterapia en general,
07:45y estoy hablando de inmunoterapia porque realmente es lo que ha cambiado en los últimos
07:4910 años. Ha logrado tener respuestas más profundas y ha logrado que los pacientes de
07:56mieloma tengan una oportunidad de tener un tratamiento que logremos controlar la enfermedad.
08:02Me explico. Mieloma antes era una enfermedad de dos strikes. Voy a hacerte la analogía con
08:09esto del baseball, ya que estamos en estos días de moda. Pues tú le decías, la mayoría de los
08:15pacientes de mieloma múltiple, primero que no había ninguna terapia, no hay todavía ninguna terapia
08:20que se considere curativa. ¿Por qué? Porque incluso los pacientes que respondían, lamentablemente,
08:25la enfermedad vuelve. Pero la gran mayoría de los pacientes de mieloma, antes de que existieran
08:30estas inmunoterapias, solamente recibían dos líneas de tratamiento durante su curso de
08:36enfermedad. ¿Qué significa? Por eso es que son dos strikes. Porque si a la segunda no
08:40bateabas, o sea, no controlabas la enfermedad, lamentablemente ese paciente era bien poco probable
08:45que sobreviviera. Incluyendo trasplante, que es uno de los tratamientos más efectivos que hay,
08:51trasplante autólogo, incluso con un trasplante autólogo, 30-40% de los pacientes la enfermedad
08:56vuelve. La inmunoterapia ha logrado que los pacientes de mieloma tengan un tercer strike y a
09:03veces hasta un cuarto. Porque lo que hemos visto es que incluso pacientes que han fallado
09:07a tres, los pocos pacientes que pudieron sobrevivir a tres, cuatro líneas de terapia, tú les das
09:13una terapia como un CAR-T, un bioespecífico y un anticuerpo bioespecífico y vemos respuestas
09:20en pacientes que han sido bien resistentes al tratamiento. Eso antes no lo veíamos. Esos
09:25pacientes antes, uno como oncólogo tenía que decirle que no había más opciones, que teníamos
09:30que optar por cuidado paliativo, auspicio. Actualmente, para un paciente que no tenía
09:35opción, tenemos una opción, la inmunoterapia, tanto CAR-T como los anticuerpos bioespecíficos
09:41le han dado opciones a esos pacientes. Estamos viendo respuestas terapéuticas duraderas en
09:47pacientes que antes no tenían opción. Yo creo que eso se ha traducido en mejores tasas de
09:53respuesta y una mejor sobrevida libre de enfermedad.
09:56Así que hay hasta cierto punto una nueva esperanza, una nueva oportunidad para poder
10:01batallar. Y yo creo que es importante también que lo mencione porque en ocasiones cuando
10:05escuchamos este tipo de condición, pensamos en tragedia, pensamos en lo peor. Es como que
10:10ya se acabó todo. Fíjense cómo el doctor nos ha hablado de una, dos, tres y hasta cuatro
10:15oportunidades que hay para poder batallar esta condición. Doctor, hablando de evolución del
10:21tratamiento, vamos quizás a ir un poco más al futuro. ¿Hacia dónde se dirige esto de los
10:27avances del tratamiento actualmente?
10:29Qué bueno que me haces esa pregunta. Como te dije, la inmunoterapia está cambiando el
10:33manejo de mieloma múltiple. Terapias como CAR-T, terapias como los anticuerpos
10:39bioespecíficos, que ya bioespecíficos tenemos actualmente cuatro anticuerpos bioespecíficos
10:46aprobados para el tratamiento de mieloma. Estas terapias, de la misma forma que los
10:51anticuerpos monoclonales que empezaron hace 10 años y actualmente ya los vemos de esta
10:55primera línea, pero la primera vez que se aprobaron fue para pacientes en recaída o
10:59enfermedad refractaria. Pues estas terapias como el CAR-T y los anticuerpos bioespecíficos
11:03de igual forma se van a integrar al tratamiento de mieloma en una etapa más temprana. Volvemos,
11:10si tú tienes tres strikes, tú quieres darle hit en el primero y de una. Pues mieloma,
11:16mieloma es una enfermedad así. O sea, con mieloma uno, la meta de tratamiento en mieloma
11:21es ese primer tratamiento tiene que ser lo más efectivo posible. Eso es lo que le va
11:26a dar a ese paciente una mayor oportunidad de tener una respuesta duradera y una sobrevida
11:31libre de enfermedad más larga. Por lo tanto, ¿qué vamos a ver en el futuro? Terapias como
11:37CAR-T, probablemente estemos haciendo menos trasplantes autólogos para los pacientes
11:42de mieloma porque ya hay estudios que están viendo que con esto de CAR-T es otro tipo de
11:46terapia celular. Aquí no se administra células madres como en el trasplante, pero no requiere
11:51una quimioterapia de alta intensidad, tiene menos toxicidad y estamos viendo respuestas
11:56efectivas y duales. Pues posiblemente CAR-T se mueva a una segunda línea en lugar de una
12:01tercera cuarta línea como está ahora. Que ya tenemos uno de las terapias de CAR-T que en
12:06pacientes que fallen al lenalidomide, que es uno de los medicamentos principales que
12:10usamos de inicio, se puede utilizar de segunda línea. Y vamos a ver también los anticuerpos
12:15bi-específicos. Hay muchos estudios en desarrollo donde esos anticuerpos bi-específicos se van
12:20a utilizar desde el inicio. Sobre todo para los pacientes que no son candidatos a un trasplante
12:26de médula ósea, ya sea por la edad o por el estado funcional, estas inmunoterapias van a
12:31lograr darle a ese paciente un beneficio similar o a lo mejor los estudios demuestran
12:35que se adapta mejor que un trasplante autólogo. ¿En cuánto tiempo estaremos viendo eso más
12:40o menos? Es difícil un estudio. La mayoría de estos estudios están en fase 1, fase 2.
12:45Probablemente en los próximos 5 años, como te dije, los anticuerpos monoclonales tardaron
12:5010 años para integrarse al tratamiento de mieloma. Probablemente estas terapias como CAR-T,
12:55estas terapias como los bi-específicos, pues tengan un periodo de 5 a 10 años para de igual
13:00forma integrarse. Recientemente un anticuerpo bi-específico fue aprobado hace poco como
13:05segunda línea, que es el Teclistamab. Ya estamos viéndolo día a día, ya estos estudios
13:12están siendo positivos, están dándose nuevas indicaciones. Yo creo que todo eso le va a
13:18dar mejores opciones al paciente de mieloma. ¿Cuál será la tendencia? Tratamientos más dirigidos
13:23con menos efectos secundarios que causen menos toxicidad, porque vamos a estar dando menos
13:29vamos a requerir menos quimioterapia. Todavía el día de hoy trasplante, no hemos salido
13:34del trasplante. Todavía el trasplante es un tratamiento que es efectivo y se considera
13:40parte de la línea de tratamiento inicial de un paciente de mieloma. Pero no todos los
13:44pacientes son candidatos a un trasplante lamentable. Y eso es lo que vamos a ver.
13:49Probablemente esto sea lo que cambie la práctica. Otra cosa nueva que estamos implementando
13:55es medir enfermedad residual mínima. Ya tenemos la capacidad de medir anormalidades genéticas o
14:03moleculares que están asociadas a la enfermedad. Tú puedes tener un paciente de mieloma y antes
14:08veíamos pacientes de mieloma en respuesta completa, que eso significa que no hay células de mieloma en
14:13la médula y ese paciente como quiera recaía. Y nosotros nos preguntábamos, pero era bien frustrante
14:18porque no se supone que ese paciente recaiga. Y es porque hay cambios genéticos, cambios
14:24moleculares, que son lo que causa que esa célula plasmática en el futuro se vuelva a transformar.
14:30Y antes no podíamos medir esos cambios. Actualmente tú sabes, tú puedes saber si un paciente,
14:36aunque tenga cero células plasmáticas en la médula, tiene esos cambios moleculares en la célula
14:42que son lo que eventualmente van a causar la transformación. Actualmente podemos medir eso con una
14:47prueba que se le añada a la médula ósea. Y eso es importante porque puedes identificar
14:51a ese paciente que a pesar de tener una respuesta completa, está a mayor riesgo de en futuro
14:55tener una recaída. Y puede ser más agresivo con tu estrategia de mantenimiento, sea luego
15:01del trasplante o luego de alguna terapia como Carti, si fuera necesario.
15:06Excelente, doctor. Gracias por esa información. Obviamente lo estamos hablando hoy, quizá de
15:11aquí a 5 o 10 años. La conversación será, ¿te acuerdas de aquello que hablábamos?
15:14Y bien importante, estas terapias están disponibles en Puerto Rico, tanto Carti como los anticuerpos
15:23bioespecíficos. Lamentablemente se tienen que dar en centros especializados. Todavía
15:27no son terapias, estas últimas inmunoterapias como Carti bioespecífico no son terapias que
15:31se puedan dar en la oficina del oncólogo. Sí hay estudios tratando de traducir estas
15:36terapias al setting ambulatorio, sobre todo la terapia de los anticuerpos bioespecíficos,
15:40que con eso vamos a lograr que muchos más pacientes se beneficien de este tipo de terapia
15:45en el futuro, pero al día de hoy todavía se deben dar, sobre todo Carti, en centros
15:50especializados. Pero todas estas terapias están disponibles en Puerto Rico para nuestros
15:53pacientes. Doctor, gracias por habernos acompañado en este episodio y gracias por esa información
15:59tan relevante, tan importante que nos comparte. Y con esto finalizamos este diálogo que hemos
16:06tenido tan interesante. Recuerden siempre seguirnos a través de todas las redes sociales de la
16:10revista de Medicina y Salud Pública para que esté al tanto de estas nuevas hallazgos,
16:16tendencias para la medicina y sobre todo para su salud. Será hasta la próxima.
16:24Bienvenido al podcast de la revista Medicina y Salud Pública. No se pierda nuestra entrevista
16:29exclusiva con los médicos y expertos más relevantes para la medicina y la salud pública en Puerto
16:35Puerto Rico y el mundo. Si desea ver este podcast en video, puede hacerlo en nuestro canal de YouTube,
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