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00:00Ben ritrovate? Parlando di terapie ormonali sostitutive e di terapie su
00:07misura come un vestito, dobbiamo sapere che la scelta dei
00:12mariti degli estrogeni, ossia del progesterone o dei progestinici, è
00:17estremamente articolata, raffinata e richiede da parte del medico una grande
00:25conoscenza non tanto dei marchi ma dei principi attivi contenuti nei diversi
00:33prodotti che possiamo usare e nelle diverse combinazioni che noi stessi
00:37possiamo fare per fare un vestito su misura ancora più appropriato per
00:44quella donna che ci sta presentando alcuni problemi diversi dalla signora
00:48che abbiamo visto prima o dopo che ne ha degli altri.
00:51Il primo concetto quindi è che il progesterone è il marito dell'estrogeno
00:56ed è prodotto in condizioni normali dall'ovaio nella seconda metà del ciclo
01:03per circa 14 giorni. Il progesterone è fondamentale per far
01:11maturare l'endometrio, bloccare la crescita in altezza,
01:17arricchirlo di zuccheri perché l'endometrio che è lo strato la mucosa
01:23interna dell'utero sia accogliente per un uovo eventualmente fecondato. In caso di
01:30concepimento la produzione di progesterone inizialmente da parte
01:34dell'ovaio per il primo trimestre e poi crescentemente da parte della placenta
01:39aumenta enormemente perché il progesterone è un immenso e potente
01:45amico della gravidanza e tra i suoi compiti c'è quello di aiutare l'utero a
01:50crescere evitando le contrazioni che altrimenti darebbero una minaccia
01:56d'aborto o di parto prematuro. Il progesterone va dato assolutamente, cioè
02:03regola, tutte le volte in cui una signora ha l'utero perché altrimenti se diamo
02:10solo estrogeni come è stato fatto negli anni 70 col feminine forever
02:16andiamo poi aumentare il rischio di tumori dell'endometrio. Quindi l'estrogeno
02:21da solo va benissimo nelle donne che hanno avuto una sportazione di utero
02:27l'isterectomia ma nelle donne che hanno l'utero è imperativo categorico usare il
02:33progesterone o i progestinici che sono i fratelli del progesterone
02:39ma sono di tipo sintetico ma ci interessano perché presentano delle
02:44caratteristiche biologiche terapeutiche estremamente utili in donne che ci
02:51presentano dei problemi particolari. Aspetto molto interessante
02:59il progesterone va usato anche, e questa attenzione è una chicca, nelle donne che
03:04per esempio abbiano avuto una sportazione subtotale dell'utero. Cosa vuol dire? È
03:09stato tolto il corpo ma lasciato il collo. Se lasciamo il collo noi dando
03:15solo estrogeni possiamo avere un adenocarcinoma del moncone cioè del
03:19pezzetto rimasto quindi personalmente utilizzo periodicamente almeno del
03:23progesterone vaginale. Un altro elemento di attenzione a usare il progesterone
03:29anche se la donna ha tolto l'utero è quando una donna ha avuto un endometriosi
03:33importante e abbiamo un dubbio che delle isole endometriosiche siano rimaste. In
03:38tal caso il progesterone è utile per proteggere dal rischio tumori anche le
03:43isole di endometrio rimaste. Queste sono finezze ma mi piace condividerle con voi
03:48perché se una donna ha avuto endometriosi in età fertile e gli
03:51interventi per rimuoverla non sono stati non sono potuti essere radicali è
03:55fondamentale proteggere queste isole residue anche dopo la menopausa.
04:00Detto questo quindi come scegliamo? Se la donna sta bene la combinazione di
04:06estradiolo e progesterone naturale è perfetta.
04:12Possiamo darla in combinata continua, qui parliamo di regime terapeutico, ossia una
04:19dose costante tutti i giorni di progesterone, una bassa dose per via
04:24orale o vaginale e l'estrogeno oppure la cosiddetta combinata ciclica in cui si
04:32dà l'estrogeno in continua e il progesterone o il progestinico per 14
04:38giorni. In genere si tende a preferire la combinata ciclica a ridosso della
04:45menopausa lasciando magari una settimana di intervallo tra un mese di
04:50trattamento e i successivi questo per consentire ancora la
04:55mestruazione. Perché? Concetto cardinale quando noi utilizziamo contraccettivi
05:01anche fino ai 50 anni, quelli con estradiolo, mettiamo a riposo l'ovaio e
05:06quindi la signora ha solo gli ormoni che noi abbiamo dato. Se facciamo le terapie
05:11ormonali per la menopausa queste non inibiscono l'attività ovarica, non sono
05:15contraccettive e quindi se l'attività ovarica non è ancora del tutto esaurita
05:20possiamo trovarci nella situazione in cui l'ovaio lavora in maniera capricciosa,
05:24produce estrogeni che si sommano ai nostri ed ecco che la signora può
05:28sentirsi gonfia oppure avere la menstruazione troppo abbondante e quindi
05:32in sintesi il regime combinato ciclico che consente anche di mestruare tanto
05:39meglio se lasciamo una pausa di 5 giorni o 7 giorni è da preferire nei primi due
05:44anni a ridosso della menopausa e poi si può andare tranquillamente verso il
05:49regime combinato continuo. Tipo di progestinici che possiamo scegliere?
05:55Abbiamo tre grandi tipi di genitori il progesterone naturale, il testosterone e
06:04lo spironolattone che è un diuretico. A seconda del tipo di genitore da cui sono
06:09derivati i progestinici abbiamo azioni biologiche enormemente diverse, tanto
06:16vero che mentre una volta si diceva progestinici tutti uguali, falsissimo, i
06:22progestinici sono immensamente diversi tra loro. Vi dico anche perché in una
06:27precedente conversazione abbiamo parlato degli ormoni come chiavi che
06:31interagiscono con le serrature che sono i recettori ormonali. Molti anni fa si
06:38diceva un ormone un recettore ossia una chiave una serratura, sbagliato. Oggi
06:45sappiamo, vedete com'è complesso poi scegliere la terapia giusta, bisogna essere
06:49molto competenti. Non ci si può improvvisare, vi sono viste tre notizie su
06:53internet. Allora oggi sappiamo che per esempio un
06:57progestinico può interagire con cinque serrature, con cinque recettori, quelli
07:03per gli estrogeni, per il progesterone, per il testosterone, per i glucocorticoidi e
07:09mineralcorticoidi. Per voi può essere arabo, ma per noi medici è fondamentale
07:13per sapere che cosa andiamo a fare su quel corpo e che rischi si corrono o che
07:20benefici andiamo a dare se scegliamo il progestinico giusto che va sulle
07:25serrature che ci interessano in quella signora. E quindi se io ho bisogno di
07:32un'azione più possibile simile a quella naturale, prenderò o il progesterone
07:37naturale o i derivati del progesterone tipo il diidrogesterone. Chiediamo anche
07:44in gravidanza proprio perché è uguale al progesterone con un'azione biologica
07:48che ci interessa ancora di più dal punto di vista protettivo. Ma interessante, dal
07:53progesterone deriva anche il farmaco più, il progestinico antiandrogenico,
07:59quello che scegliamo il ciproterone accettato quando la signora perde
08:03capelli pazzescamente, ha l'alopecia androgenetica perché il suo ovaio produce
08:08troppi androgeni. Ecco che allora la scelta terapeutica va
08:12sulla combinazione estradiolo ciproterone accettato. Se abbiamo bisogno
08:17di un'azione invece più tonica perché la signora si sente debole, fragile, perde
08:21muscolo, perde forza, non ha desiderio, prenderemo i progestinici di derivazione
08:28dal testosterone e quindi per esempio il levonorgestrel che ha anche un profilo
08:35metabolico estremamente interessante per cui in qualche modo veniva considerato
08:40il gold standard, quello che ci dava un'ottima sicurezza. Se la signora invece
08:46ha bisogno per esempio ha un'ipertensione borderline, cioè che comincia a
08:52comparire, ha familiarità per l'ipertensione, tende alla ritenzione
08:57idrica, prenderò un progestinico di derivazione dallo spironolattone che è
09:02un diuretico, quindi il drospirenone. Questo per dirvi che cosa? Che la terapia
09:08su misura richiede una scelta oculata, ponderata, ben pensata, non solo per i
09:17dosaggi che sono fondamentali, non solo per la via di somministrazione che è
09:22fondamentale, ma anche per la combinazione tra estradiolo bioidentico,
09:28sia farmaceutico che galenico, e progestinico o progesterone naturale, più
09:34adatto a soddisfare i bisogni di benessere e anche terapeutici di quella
09:41donna in quella fase della vita. Grazie per l'ascolto e a presto!
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