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00:00¿Qué es la enfermedad renal crónica y su impacto en la salud pública?
00:15En cuanto a la enfermedad renal crónica, esta tiene una definición extensa, ¿verdad?
00:20Y también varias indicaciones, pero es importante, ¿verdad?
00:23Proveer una definición breve.
00:26Esta se caracteriza por anormalidades en la estructura y en la función del riñón
00:31por un término mayor de tres meses y una filtración glomerular de 60.
00:36Y se categoriza en cinco etapas de acuerdo con la función del riñón.
00:41Como pueden observar en la tabla que se encuentra a mano derecha,
00:45aquí están las etapas de la enfermedad renal crónica, comenzándola con la etapa 1.
00:51Aquí existe un daño renal leve, pero todavía los riñones están funcionando de forma normal.
00:58A medida que la enfermedad renal crónica va avanzando, ¿verdad?
01:03O va progresando, pues llega hasta posiblemente a una etapa 5,
01:08donde hay un daño renal más severo.
01:10En este caso, el paciente puede estar en fallo renal, por lo tanto, requerir terapia de reemplazo renal.
01:19Pero en el caso de mi investigación, los participantes se encontraban en las etapas 3, 4 y 5
01:27sin requerir terapia de reemplazo renal, por lo que se le llama etapa prediáresis.
01:33Las causas más comunes, de acuerdo con Cádiz 20-24 y el CDC 20-23,
01:39son en el adulto, la diabetes, la hipertensión y la obesidad.
01:46No obstante, ¿verdad?
01:47Existen otros factores no clínicos que se conocen como determinantes sociales de la salud,
01:53entre estos el ingreso, la educación, la seguridad alimentaria y el ambiente
01:58que pudieran estar contribuyendo a ese riesgo de la aparición de la enfermedad renal crónica,
02:03como también estar contribuyendo a la pobre adherencia al tratamiento farmacológico.
02:10Y cuando habló de la adherencia al tratamiento farmacológico,
02:14de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud en el 2023,
02:17esta se define como el grado de cumplimiento, ¿verdad?,
02:21de ese individuo en tomar sus medicamentos,
02:24de acuerdo a las recomendaciones establecidas por el proveedor de la salud.
02:30La meta en el tratamiento de la enfermedad renal crónica
02:32descansa en retrasar la progresión de la enfermedad a una etapa terminal o fallo renal
02:39por medio de la prevención, el manejo de las complicaciones y la terapia farmacológica.
02:44Por esta razón, resultó necesario estudiar y atender los determinantes sociales de la salud
02:50como unos factores concominantes que pudieran estar afectando la adherencia a los medicamentos en estos pacientes.
02:58Así que, ¿qué son los determinantes sociales de la salud?
03:01Pues, de acuerdo con Healthy People 2030 y el Department of Health and Human Services,
03:06estos son condiciones en los entornos donde las personas nacen, viven, crecen y envejecen
03:12y que pudieran tener un impacto importante en los resultados,
03:16los riesgos de la salud y el bienestar y la calidad de esa persona.
03:20Healthy People 2030 divide los determinantes sociales de la salud en cinco dominios.
03:26Estos son el acceso y la calidad a la educación, el acceso y la calidad a la atención médica,
03:33la educación, el vecindario y el entorno construido y el contexto social y comunitario.
03:40Dando brevemente una mirada a lo que establece la literatura sobre los determinantes sociales de la salud
03:49y la adherencia a los medicamentos, la Organización Mundial de la Salud en el 2003 establece
03:55que los factores que afectan este comportamiento de la adherencia
03:58se encuentran los aspectos sociales y económicos, el sistema de salud y la atención médica,
04:05el tratamiento, las condiciones de salud, los factores del paciente.
04:10Varios autores también, en estudios realizados específicamente con determinantes sociales de la salud
04:17han encontrado que factores como la inseguridad alimentaria, la inestabilidad de vivienda,
04:23el bajo ingreso, el bajo nivel educativo, el poco apoyo social,
04:28la accesibilidad limitada a los servicios de salud, cada uno de estos se correlacionan
04:33con una pobre adherencia a los medicamentos en los pacientes con enfermedad renal crónica
04:38en estas etapas de prediálisis.
04:41Como también, ¿verdad?, estar aportando a la progresión de la enfermedad
04:46y a la carga de esta enfermedad.
04:48Con relación a la carga y al impacto en la salud pública a nivel mundial,
04:56en esta imagen podemos observar la prevalencia global,
05:00siendo su prevalencia mayor en el Caribe, América Central, el Golfo Persiano,
05:06el Sur de Asia y África.
05:08Por ejemplo, para el año 2017, como pueden ver, se registraron 697.5 casos estimados
05:19con una prevalencia global de 9.1%.
05:23Para el 2023, o sea, años más tarde, hubo un aumento a 788 casos registrados
05:30y una prevalencia global de 14.2%.
05:33Claramente, esto refleja un incremento significativo en la carga global
05:38de la enfermedad renal crónica en tan solo 6 años.
05:43Dando, ¿verdad?, continuidad a la carga de esta enfermedad para el 2023,
05:49a nivel global, se convirtió en la duodécima causa de años de vida
05:53ajustados por discapacidad.
05:56Para este mismo año, se le atribuyeron 1.48 millones de muertes
06:01a nivel global, convirtiéndose en la novena causa de muerte.
06:06Es importante aquí mencionar, ¿verdad?, que esto fue una publicación
06:09del Global Burden Disease, Chronic Kidney Disease, en el 2025,
06:13tan reciente como noviembre.
06:15Hace dos años atrás, esta enfermedad ocupaba la duodécima causa de muerte.
06:21Por tanto, ya se encuentra dentro de esas principales 10 causas de muerte
06:25a nivel global.
06:25En los Estados Unidos, 36 millones de personas en este país tienen la enfermedad
06:32registrada para el 2023.
06:35Y en Puerto Rico, debo mencionar, ¿verdad?, que en ausencia de unos datos
06:40específicos o de un registro, ¿verdad?, por parte, ¿verdad?,
06:46del Departamento de Salud, lo que se tiene ahora mismo es la prevalencia
06:51de condiciones renales como nefritis, síndrome nefrótico y nefrosis.
06:55Y esto es un 3.1%.
06:57De acuerdo con el NIH, se estima que pudiera ser que en Puerto Rico haya
07:06un aproximado de medio millón de personas con esta enfermedad,
07:10tomando en consideración los riesgos, ¿verdad?, como lo son la diabetes,
07:16la hipertensión, la obesidad y otros factores.
07:21Así que la enfermedad renal crónica es un problema, ¿verdad?, de salud pública
07:24que requiere una óptima adherencia a los medicamentos, ya que su progreso
07:28resulta en una carga global debido al aumento en la discapacidad, la morbilidad,
07:34la mortalidad y los costos asociados con su tratamiento.
07:38Se estima que el costo de los gastos de los servicios de salud en esta población
07:42de pacientes sobrepasa los 85 billones de dólares, y esto es de acuerdo
07:47a U.S. Renal Data System en el 2022.
07:51Particularmente, los costos que están asociados a la baja adherencia
07:54a los medicamentos fluctúa entre unos 100 hasta unos 300 billones
07:58de dólares anuales.
08:00Así que la baja adherencia a los medicamentos en los pacientes
08:03con la enfermedad renal crónica está entre unos 15 a un 44%,
08:08con consecuencias desfavorables, entre estas el progreso de la enfermedad
08:13que puedan llegar hasta un fallo renal, presión sanguínea descontrolada,
08:18niveles altos de proteinuria, BMI elevado y síntomas de depresión.
08:24Desde el contexto de enfermería, ya que verdad es la profesión,
08:31mi profesión, este, pues por primera vez en Puerto Rico,
08:36este estudio buscó comprender los determinantes sociales de la salud
08:39que influyen en la adherencia a los medicamentos en pacientes
08:43con enfermedad renal crónica en etapa prediálisis.
08:47Permite también a profesionales de enfermería diseñar intervenciones
08:51individualizadas y culturalmente pertinentes dentro de los determinantes
08:56sociales de la salud para poder optimizar este comportamiento,
08:59como también guiar a futuros investigadores a explorar desde la
09:05perspectiva de las personas con la enfermedad renal crónica las barreras
09:08y los facilitadores de la adherencia a los medicamentos.
09:11Cabe mencionar, ¿verdad?, que somos un equipo multidisciplinario
09:15que claramente, ¿verdad?, estas estrategias pueden ser utilizadas
09:19también por otros profesionales de la salud.
09:22En el contexto de la salud pública, la falta de la adherencia, pues,
09:26se asocia consistentemente con una progresión acelerada de la enfermedad,
09:31eventos adversos, mayor mortalidad, por lo que establecer unas políticas
09:35públicas que atiendan específicamente estas disparidades de salud,
09:39pudiera consentizar, ¿verdad?, sobre el riesgo de la progresión
09:42de la enfermedad renal crónica.
09:44El propósito de la investigación fue examinar los determinantes sociales
09:50de la salud que incidieron en la adherencia a los medicamentos en una
09:54muestra de pacientes adultos con enfermedad renal crónica en etapa
09:58prediálisis que participaron en clínicas de nefrología ambulatoria en
10:03Puerto Rico.
10:04Se establecieron tres objetivos.
10:07El primer objetivo fue identificar el grado de la adherencia a los
10:12medicamentos en pacientes adultos con la enfermedad renal crónica en la
10:16etapa prediálisis que participaron en las clínicas de nefrología
10:19ambulatoria en Puerto Rico.
10:21El segundo objetivo fue describir los determinantes sociales de la salud en
10:25esta muestra de participantes de acuerdo a los dominios de los Healthy
10:29People 2030.
10:31Y el tercer objetivo fue determinar si existe una relación entre los
10:36determinantes sociales de la salud y la adherencia a los medicamentos en
10:39esta muestra de pacientes.
10:43El marco conceptual que se utilizó para poder comprender,
10:49analizar el comportamiento de la adherencia a los medicamentos como
10:54también los determinantes sociales de la salud fue el modelo
10:57socioecológico de Brof & Brenners, ya que este modelo lo que establece que
11:02el comportamiento del ser humano se puede ver afectado por múltiples
11:06sistemas, entre estos, ¿verdad?
11:08Los factores sociales, económicos, ambientales y también estructurales.
11:14Desde, mirando, ¿verdad?
11:16A modo de resumen, desde el contexto de la adherencia a los medicamentos y los
11:20determinantes sociales de la salud en el nivel individual, aquí podemos ver los
11:25factores como el conocimiento, las actitudes, las creencias que pueden estar
11:30afectando ese cumplimiento, ¿verdad?
11:32De individuos con sus medicamentos.
11:35Por ejemplo, de acuerdo a la literatura, en un estudio realizado por Nielsen en
11:402018, una revisión de literatura, ellos presentan que la falta de comprensión,
11:46de conocimiento y de motivación en los individuos, esto puede afectar
11:50negativamente, ¿verdad?
11:51O dificultar el seguimiento del tratamiento en estas personas, ¿verdad?
11:56Con enfermedad renal.
11:57En el microsistema, aquí, por ejemplo, están las redes de apoyo, las familias,
12:03colegas, amigos y profesionales de la salud que de alguna manera u otra, ¿verdad?
12:07Influencian en la salud de los individuos.
12:10Igualmente, aquí, Rivera, entre otros autores en el 2022, en estudios cualitativos, ellos
12:17destacaron que la disponibilidad, la confianza, la accesibilidad y la calidad de
12:22interacción de ese individuo con el proveedor de la salud influye también directamente por
12:28la adherencia.
12:29En este sistema, como pueden ver, se puede relacionar con el contexto social y comunitario
12:34de los determinantes sociales de la salud.
12:37En el mesosistema, aquí se puede, aquí está el trabajo, la escuela, la universidad y estos
12:44influencian, ¿verdad?
12:45Los recursos económicos y sociales.
12:47Por lo tanto, lo podemos relacionar o variar con el acceso y la educación y la estabilidad
12:52económica de los determinantes sociales.
12:55En el mesosistema está el entorno construido, la vivienda, el acceso a los servicios de salud
13:01y el acceso a los medicamentos.
13:03Aquí, en un estudio realizado por Zoom en el 2015, en un estudio transversal con pacientes
13:10con enfermedades renal crónicas de etapa predial y si ellos encontraron que los participantes
13:15con una falta de cobertura médica presentaron una menor adherencia a los medicamentos y también
13:21reportaron no resaltar sus medicamentos y no visitar a los proveedores de la salud.
13:27Aquí lo podemos relacionar con el ambiente y vecindario y el acceso y la calidad de los servicios
13:32de salud, de los determinantes sociales.
13:34Y finalmente, en el área del macrosistema, aquí están las normas, las culturas, las
13:40ideologías, las políticas públicas y las leyes que de una manera u otra indirectamente
13:45influencian a la persona.
13:47En este sistema, pues, todos los aspectos que son los de la gobernanza, ¿verdad?
13:52Pueden afectar la salud y la enfermedad de los individuos.
13:55Así es que claramente podemos ver cómo, ¿verdad?
13:58Este modelo socioecológico y todo, ¿verdad?
14:00Cada uno de sus sistemas se puede relacionar con los determinantes sociales de la salud
14:05y aplicarlo al comportamiento de la adherencia a los medicamentos.
14:10El estudio, ¿verdad?
14:11Fue una metodología cuantitativa con un diseño de corte transversal.
14:16El escenario fueron clínicas ambulatorias de nefrología en el área metropolitana.
14:22Participantes adultos con enfermedad renal crónica en etapa prediálisis.
14:26Inicialmente, se realizó un cálculo de muestra para 180 participantes, pero debido a unas limitaciones
14:34contextuales que fueron series de las clínicas, el total de las muestras fue en 144.
14:41Y la selección de la muestra fue por muestreo por conveniencia.
14:47Dentro de los criterios de inclusión, los participantes tenían que ser adultos de 21 años o más
14:53con la enfermedad renal crónica, un diagnóstico con un estimated GFR menor de 60,
14:59tomar al menos un medicamento prescrito por el médico, entender, leer, hablar y escribir el español.
15:05Entre los criterios de exclusión era estar en terapia de reemplazo renal, esto quiere decir
15:11diálisis peritoneal o hemodiálisis, y tener discapacidad mental, visual o auditiva
15:16que no pudieran comprender o completar el instrumento del estudio.
15:23En cuanto al reclutamiento y la recolección de los datos, primeramente se solicitó la autorización
15:29del IRB del Recinto de Ciencias Médicas, luego se pasó a la coordinación de las visitas
15:35a las clínicas, se solicitó la lista de los participantes citados a través del nefrólogo
15:41o el profesional de enfermería, luego se hizo el acercamiento inicial al participante
15:46para hacerle la invitación al estudio, luego una vez el participante estuvo de acuerdo
15:52se confirmaron que los criterios de inclusión se cumplían, se tomó el consentimiento informado
15:58y luego la recopilación de los datos en una oficina privada por parte de esta servidora
16:05directamente a la plataforma online RedCap.
16:10Entrando ahora al método de colección de datos y variables del estudio.
16:16La variable de resultados fue la adherencia a los medicamentos, esta se definió operacionalmente
16:23como la frecuencia con la que los pacientes con enfermedad renal crónica toman correctamente
16:28y cumplen con el resurtir a tiempo de sus medicamentos.
16:32Resurtir, verdad, siendo Refill como nosotros le conocemos, se utilizó el instrumento
16:38de Adirance to Refill Medications que es desarrollado por Kripalini en el 2009,
16:43específicamente la versión en español traducida por González Bueno en el 2017.
16:48El instrumento está compuesto de 12 preguntas en un formato de Likert y tuvo un alfa de
16:54Kronbach de las 12 preguntas de 0.82 en el momento de su desarrollo.
17:00Ocho preguntas de este instrumento miden el comportamiento de la autoadministración correcta
17:06y cuatro preguntas miden el comportamiento del resurtir de los medicamentos.
17:12Esta variable se categorizó de la siguiente manera, cero fueron para aquellos pacientes con una
17:17alta adherencia que obtuvieron una puntuación menor de 20 en el ARMS y uno para pacientes
17:23con una baja adherencia que tuvieron una puntuación mayor de 20 en el ARMS.
17:28En este presente estudio el instrumento mostró una alta confiabilidad interna con un alfa de
17:34Kronbach de 0.87, lo que esto significa es que este instrumento fue una herramienta robusta
17:39para poder medir la adherencia a los medicamentos específicamente en la población de pacientes
17:45con enfermedad renal crónica en la etapa prediálisis.
17:47En cuanto a las variables explicativas y de control, se desarrolló el cuestionario de información
17:56sociodemográfica y de salud. Esto, ¿verdad?, a través de una extensa revisión de literatura
18:02y instrumentos también que se utilizaron como parte de la referencia, que fue el PRAPARE, el FENTUR-KIT,
18:10y luego, ¿verdad?, este cuestionario de información sociodemográfica y de salud también pasó por una validez
18:17de expertos, una validez de contenido en el área de determinantes sociales, de nefrología, de metodología
18:25cuantitativa y de instrumentación. El cuestionario tuvo un total de 44 premisas con 7 secciones.
18:33Cinco de estas secciones pertenecían a los dominios de los determinantes sociales de la salud,
18:41específicamente de Healthy People 2030. Como pueden observar en la tabla, en la estabilidad económica
18:48incluyeron las variables del nivel económico, el estatus laboral, inseguridad alimentaria
18:54y la inestabilidad de la vivienda. En el acceso a la educación, la variable de nivel educativo,
19:02en el acceso y calidad de los servicios de salud, se incluyeron las variables de plan médico,
19:08acceso a los medicamentos y servicios de salud, acceso a médicos primarios y especialistas
19:14y calidad de los servicios de salud recibidos. Ambiente y vecindario incluyeron las variables
19:19de transportación, vivienda y vecindario, y en el contexto social y comunitario,
19:25las variables de participación cívica, cohesión social y experiencia de discrimen.
19:31Las otras dos secciones están enfocadas específicamente en la información sociodemográfica
19:37y en la información de salud para describir las características de la muestra. Algunas de las variables
19:44fueron la edad, el sexo, el género, las enfermedades crónicas actuales, la etapa de la enfermedad renal crónica,
19:52los medicamentos que el participante está utilizando para tratar las enfermedades crónicas.
19:57Algunas de estas variables fueron controladas en el análisis estadístico como parte de que estaré discutiendo
20:04en el plan de análisis. Es importante aquí también señalar que todas estas variables incluidas
20:10en los dominios de los determinantes sociales de la salud fueron categóricas, entiéndase,
20:15dos categorías, cero y uno, siendo uno el factor de riesgo.
20:22Y para que esto, ¿verdad?, que quede un poquito más claro, les presento este ejemplo,
20:26la del dominio de la estabilidad económica y sus cuatro variables,
20:31las cuales se categorizaron en cero y uno, siendo uno el factor de riesgo.
20:36Por ejemplo, en el nivel económico, uno es para aquellos participantes que tenían un bajo nivel de pobreza,
20:44esto quiere decir con un ingreso anual menor de 15.000, y cero sobre ese nivel de pobreza.
20:50En el plan del análisis de los datos, para poder, ¿verdad?, contestar los tres objetivos,
21:00los primeros dos objetivos, tanto el grado de la adherencia a los medicamentos como la descripción
21:05de los determinantes sociales de la salud, se utilizaron estadísticas descriptivas entre estas promedios,
21:11medianas, desviación estándar, frecuencia y por ciento.
21:14Y para el tercer objetivo, que era, ¿verdad?, poder obtener la relación de los determinantes sociales
21:22de la salud y la adherencia a los medicamentos, se utilizó análisis bivariado
21:27y el análisis multivariado, utilizando el modelo de regresión logística,
21:32estimación de los ratios ajustados por edad y sexo, con un intervalo de confianza al 95 por ciento.
21:39Ahora estaré entrando a los resultados del estudio y también, ¿verdad?,
21:45la discusión a partir de las literaturas relevantes.
21:50Primeramente me voy a enfocar en los resultados de los datos sociodemográficos y de salud,
21:54y luego los resultados de los objetivos establecidos.
21:58El primer objetivo, el grado de la adherencia, luego la descripción de los determinantes sociales de la salud,
22:03y el tercer objetivo, que es la relación entre los determinantes sociales y la adherencia a los medicamentos.
22:11En cuanto a los datos sociodemográficos de la muestra, pues hubo una edad promedio de 73 años,
22:18aproximadamente 57 por ciento fueron mujeres, 56 por ciento casados o viviendo con pareja,
22:2772 por ciento poseían un grado mayor de escuela superior o equivalente,
22:32y aproximadamente un 51 por ciento estaban retirados.
22:37En cuanto a la distribución de las comorbilidades, como pueden observar en la gráfica,
22:42la mayoría de los participantes tenían hipertensión, seguido de la diabetes,
22:49enfermedades reumáticas y enfermedad cardiovascular.
22:51Estos resultados no son mutuamente exclusivos, esto quiere decir, ¿verdad?,
22:57que un mismo individuo pudo haber mencionado tener más de una enfermedad crónica al mismo tiempo.
23:06Con relación a la distribución de la enfermedad renal crónica,
23:10el 82 por ciento de los participantes se encontraban en la etapa tres,
23:1616 por ciento en la etapa cuatro y un 2 por ciento en la etapa cinco.
23:21En la distribución de los medicamentos diarios en participantes con enfermedad renal crónica,
23:30hubo un mínimo de un medicamento diario hasta un máximo de 12 medicamentos diarios
23:35y una mediana de siete medicamentos diarios que los participantes tomaban.
23:41Cuando miramos, ¿verdad?, y comparamos la cantidad de medicamentos que los pacientes
23:47con enfermedad renal crónica toman diariamente, pues estos resultados se acercan, ¿verdad?,
23:52a lo que establece la literatura, que es de entre 6 hasta 12 medicamentos diarios.
24:00En el resultado, ¿verdad?, del primer objetivo sobre el grado de la adherencia a los medicamentos
24:05en pacientes adultos con enfermedad renal crónica,
24:08el 63 por ciento de los participantes tuvo una alta adherencia a sus medicamentos,
24:14mientras que el 36.81 por ciento tuvo una baja adherencia a sus medicamentos.
24:20Que esto quiere decir, ¿verdad?, que tenemos un por ciento, ¿verdad?, significativo
24:26con una adherencia subóptima, por lo que son pacientes que están a mayor riesgo
24:32de una progresión de la enfermedad renal.
24:35Cuando también, ¿verdad?, comparamos estos resultados con la literatura,
24:39de acuerdo a una revisión sistemática y metanálisis, por SEM, entre otros autores,
24:44en el 2020, ellos establecen que la adherencia a los medicamentos
24:48en los pacientes con enfermedad renal crónica en etapa prediálisis
24:51fluctúa entre un 33 hasta un 88 por ciento, que, ¿verdad?, podemos ver que
24:56se puede comparar con los resultados de este estudio.
24:59Igualmente, en una revisión sistemática de estudios mixtos por TESPAI en el 2021,
25:07ellos encontraron que el 39 por ciento de los participantes en la etapa
25:11prediálisis, el 39 por ciento son no adherentes a sus medicamentos.
25:17Y esto, ¿verdad?, han sido estudios que se han realizado tanto en Estados Unidos,
25:21Australia, Brasil, Canadá y Kenya.
25:24Algunos de los resultados del instrumento ARMS con respecto al comportamiento de tomar
25:33los medicamentos, aquí vemos que el 53 por ciento indicó que ninguna vez olvida tomar
25:40sus medicamentos, 47 por ciento indicó que algunas veces omite tomar sus medicamentos
25:47cuando está distraído, cuando miramos la literatura para comparar estos resultados,
25:53Fernando y Lázaro, entre otros autores en el 2019, ellos encontraron que en el grupo
25:57de no adherente, la causa principal de no adherencia fue el olvido con un 79 por ciento.
26:05No obstante, también encontraron que los participantes que utilizaban alarmas, celulares
26:10o pillbox como estrategia para no olvidar tomar sus medicamentos, ellos tuvieron hasta
26:153.58 veces mayor posibilidad de ser adherentes a sus medicamentos.
26:20Así que estos resultados, ¿verdad?, ofrecen una idea de intervenciones educativas que se pueden
26:25realizar para mejorar la adherencia a los medicamentos en esta población.
26:32En cuanto al comportamiento de resurgir los medicamentos, aproximadamente un 71 por ciento
26:38indicó que ninguna vez se queda sin sus medicamentos, el 44 por ciento indicó que la mayoría de las
26:46veces planifica con anticipación el recogido de sus medicamentos y aquí Farna, entre otros autores,
26:52en el 2025, en una revisión sistemática sobre adherencia a los medicamentos en enfermedades
26:59crónicas, destacaron que las intervenciones que están lideradas por los farmacéuticos, como la
27:04educación al paciente, los recordatorios programados y el seguimiento continuo del tratamiento tienen un
27:10impacto positivo y sostenido en la adherencia terapéutica.
27:15Y aquí debo también mencionar que en cuanto a los participantes de mi estudio, ellos en estas preguntas
27:24sobre los refills, ellos siempre también mencionaban, ¿verdad?, que contaban precisamente con el apoyo de la
27:31farmacia para poder ellos, ¿verdad?, ir a la farmacia y hacerles refills de sus medicamentos, como también, ¿verdad?, el apoyo
27:39bien importante de la familia.
27:43Entrando al objetivo número dos, los resultados en el área de estabilidad económica, podemos observar en esta
27:50gráfica la distribución del ingreso económico anual de los participantes con un aproximado de un 40% bajo el
27:58nivel de pobreza, esto quiere decir, ¿verdad?, con un ingreso anual menor de 15.000. Dentro de las principales
28:05fuentes de ingresos fue el seguro social con 84.72%, retiro o pensión con 27.7% y ayudas económicas a través del
28:17programa de asistencia nutricional, un aproximado de un 40% recibiendo este tipo, ¿verdad?, de ayuda y
28:24beneficio.
28:27En la distribución del plan médico, el 80.56% tenía plan privado y el 19.44% el plan vital.
28:38Entre las principales dificultades de acceso a los servicios de salud en los últimos 12 meses que
28:47indicaron los participantes, un aproximado, ¿verdad?, de un 37% indicó haber presentado dificultad en la
28:55cobertura de los medicamentos, un 31% aproximadamente indicó dificultad para pagar los deducibles y un 19%
29:04indicó dificultad en el acceso a la atención médica.
29:10En ambiente y vecindario, el 63.89% contó con transportación propia para aquellos participantes que no contaron con
29:21transportación propia y que esto fue un impedimento, alguno de los impedimentos fue asistir a citas médicas, obtener necesidades
29:29necesidades básicas de alimentos y medicamentos y ropa, un 79% contó con vivienda propia, un 32% aproximado, ¿verdad?,
29:39reportó problemas de deterioro en la estructura física de su hogar y un aproximado de un 19% señaló limitaciones en los
29:46servicios públicos esenciales como el agua y la electricidad.
29:50Ahora, ¿verdad?, entrando al tercer objetivo, a los resultados del tercer objetivo sobre la relación de los determinantes
30:00sociales de la salud y la adherencia a los medicamentos, me gustaría ver aquí mencionar que
30:06principalmente, ¿verdad?, se hizo un análisis bivariado, en este análisis bivariado resultaron 10 variables
30:13estadísticamente significativas, esto quiere decir con un pivariado menor de 0.05.
30:19En el área de la asociación entre la estabilidad económica y la adherencia a los medicamentos resultaron
30:24cuatro variables estadísticamente significativas.
30:28En el nivel económico, aquellos participantes que se encontraban bajo el nivel de pobreza, el 49% fue no adherente,
30:39frente, ¿verdad?, al 50.91% adherente.
30:43En la inseguridad alimentaria, esto es representado por la dificultad de comprar alimentos en los últimos 12 meses,
30:52el 60.61% fue no adherente, comparado con el 39% que fue adherente.
31:00En el estatus laboral, aquellas personas que indicaron tener trabajo a tiempo completo,
31:05el 60% fue no adherente, comparado con el 40% adherente.
31:11Y, finalmente, la inestabilidad de la vivienda, representado por la dificultad de pagar en los últimos 12 meses,
31:19la renta, la hipoteca, el agua, la luz o el teléfono, pues aquellas personas que vivieron en una,
31:25que tienen, ¿verdad?, una vivienda inestable, el 58% fue no adherente, comparado con el 41.94% que fue adherente.
31:36Por igual, ¿verdad?, en la asociación entre el acceso y la calidad a los servicios de salud y la adherencia a los medicamentos,
31:46aquí también resultaron cuatro variables estadísticamente significativas con un p-value menor de 0.05.
31:55En el área del plan médico, aquellas personas que tenían el plan vital, el 57% fue no adherente,
32:05cuando se compara con el 42.86% de adherente.
32:10Las personas que presentaron dificultad para pagar los deducibles de salud,
32:16el 63% fue no adherente, comparado con el 36% de adherentes.
32:22Aquellas personas que también presentaron dificultad para pagar servicios de salud,
32:27en tiendas de laboratorios, estudios médicos, ¿verdad?, entre otros,
32:32pues en este grupo de participantes, 56.56% fue no adherente, comparado con el 44% que sí lo fue.
32:41Y, finalmente, aquellas personas que tuvieron dificultad en el acceso a los servicios médicos
32:47o obtener citas médicas de médicos primarios o médicos especialistas,
32:52el 69% que presentaron esta dificultad fue no adherente, comparado con el 30.77% que sí fue adherente.
33:05En el ambiente vecindario, aquí resultó una variable estadísticamente significativa,
33:12y fueron aquellas personas que tienen una vivienda con problemas de deterioro en la estructura o en el estado físico,
33:19pues aquí el 52.17% fue no adherente, comparado con el 47.83% de adherente.
33:29Y, finalmente, en el contexto social y comunitario, que también me resultó ser significativo,
33:36aquellas personas que nunca o algunas veces contaron con personas para poder dialogar sobre sus preocupaciones,
33:45el 43.16% fue no adherente, comparado con el 56% que sí fue adherente.
33:53Luego, estas 10 variables que pasaron por un análisis multivariado,
34:02donde se utilizó el modelo de regresión logística,
34:05y los resultados se reflejaron en términos de off ratio ajustado por edad y sexo.
34:10Luego, de entrar estas variables en el modelo, resultaron tres variables estadísticamente significativas.
34:18Entre estas, fue el bajo nivel económico, con off ratio ajustado de 2.90 y un p-value de 0.03.
34:26Esto quiere decir que las personas bajo el nivel de pobreza o ingreso anual menor de 15.000,
34:34tuvieron hasta 2.90 veces mayor posibilidad de ser menos adherente a los medicamentos.
34:41Cuando comparamos estos resultados con la literatura, de acuerdo a Chaturungan, entre otros autores,
34:50en el 2021, un estudio conducido en el sur de Asia, ellos encontraron una asociación significativa
34:57entre la no adherencia a los medicamentos y un ingreso reducido de aproximadamente 8.000 dólares anuales.
35:05En otro estudio, porque FAL, entre otros autores, en el 2018,
35:10los pacientes que tenían un ingreso mensual promedio y alto fueron 4.14 veces y 6.17 veces más propensos
35:22adherirse al tratamiento en comparación con aquellos que tenían ingresos muy bajos.
35:27Así que claramente lo que estos resultados no presentan es que aquellas personas que tienen unos ingresos bajos
35:37presentan una posibilidad mayor de ser menos adherente a sus medicamentos que aquellos con unos ingresos mayores.
35:46La otra variable que resultó también significativa en este modelo de regresión logística fue el estatus laboral
35:56con un odds ratio ajustado de 4.87 y un p-value de 0.04.
36:02Esto quiere decir que las personas que reportaron trabajar presentaron hasta 4.87 veces mayor posibilidad
36:11de no adherirse a los medicamentos.
36:14Los resultados del presente estudio difieren con una investigación realizada por Missai Alavie en el 2023,
36:24entre otros autores, quienes encontraron que en pacientes en diálisis la adherencia a la medicación
36:31es mayor en quienes poseían mayor nivel educativo y aquellos que estaban empleados,
36:37y esto estuvo significativamente relacionado con el ingreso.
36:42Por otra parte, González Terron en el 2023, la autora sostiene que las condiciones de empleo resultó ser una barrera en la clase trabajadora
36:54de pacientes en diálisis para acceder a los servicios de salud entre estas citas médicas,
37:01procesos para acceder a la lista de trasplante renal, realizar laboratorios y tiempos para visitar a los médicos.
37:08Este estudio fue realizado aquí en Puerto Rico con pacientes, un estudio cualitativo con pacientes en hemodiálisis.
37:16Así que podemos ver que existe una inconsistencia en la literatura,
37:21lo que marca también una oportunidad para futuras investigaciones que exploren esta área del factor laboral.
37:29Y finalmente, la tercera variable fue la dificultad para pagar el deducible de los medicamentos con un odds ratio de 3.18 y un p-value de 0.01.
37:43Esto quiere decir que las personas que reportaron dificultad para pagar el deducible de sus medicamentos independientemente de la cobertura de su plan,
37:52presentaron hasta 3.18 veces mayor posibilidad de reportar una baja adherencia a los medicamentos.
38:00Aquí, en el 2018 evidenciaron que el costo es una barrera significante en la adherencia y que el 35.6% de los pacientes con enfermedad renal crónica que viven en los Países Bajos experimentan gastos de salud catastrófica.
38:17Otros autores, en el 2014, en un estudio corte retrospectivo sobre los beneficiarios de Medicare Part D en diálisis,
38:25encontraron que alcanzar la brecha de cobertura se asoció significativamente con una menor adherencia y persistencia al tratamiento,
38:32especialmente en medicamentos de uso frecuente.
38:36Los autores sugieren que los altos costos de bolsillos pueden afectar negativamente el uso de los medicamentos.
38:44Dentro de las limitaciones del estudio, las limitaciones metodológicas, está el diseño transversal analítico,
38:51ya que este tipo de diseño no mide causalidad entre las variables,
38:56solamente se obtiene la recopilación de los datos una sola vez en el tiempo,
39:01por lo que se recomienda a futuro poder hacer un diseño longitudinal
39:05donde se pueda ver esa variable de la adherencia a los medicamentos a través del tiempo.
39:10El muestreo por conveniencia puede resultar en un sesgo de selección,
39:17por lo que se recomienda un muestreo probabilístico
39:20y también ampliar la muestra a diferentes áreas geográficas en Puerto Rico
39:24u otras regiones en el norte, el sur, este o oeste de Puerto Rico,
39:28para generalizar de esta manera los datos.
39:31El autorreporte, esto puede presentar sesgo de deshabilidad y de memoria,
39:36por lo que pudiera haber sobreestimado la variable de la adherencia.
39:40No obstante, este tipo de reportes de cuestionarios son los gold standard
39:44que establece la literatura para poder medir la adherencia a los medicamentos,
39:48ya que las otras estrategias son un poco más cortosas y tienen que estar disponibles,
39:55ya sea en la farmacia o el investigador,
39:58tener los recursos también económicos para ello.
40:01Finalmente, el tamaño de la muestra también pudo haber resultado
40:06en la reducción de un poder estadístico,
40:09pero esto se debió específicamente a las limitaciones contextuales
40:13que fueron el cierre de las clínicas,
40:15que no estuvo bajo el control del investigador.
40:17Las implicaciones y las recomendaciones en cuanto a lo que son las implicaciones
40:24a la práctica de enfermería y también, como dije anteriormente,
40:29puedo decir, bajo otras profesiones de la salud,
40:33es la promoción y la evaluación de la ADS a los medicamentos en estos pacientes,
40:37incorporar los cuestionarios que aborden los determinantes sociales de la salud,
40:42tanto en el estimado, la evaluación y la documentación,
40:45realizar intervenciones comunitarias y educativas de salud renal
40:49para el tratamiento temprano de la enfermedad renal crónica.
40:52En cuanto a las implicaciones para la política pública,
40:55sería incorporar la evaluación de los determinantes sociales en los protocolos clínicos,
41:00fortalecer las políticas institucionales de servicios de salud
41:04y los accesos equitativos a los medicamentos,
41:07reforzar el registro de pacientes renales a través de un sistema de vigilancia
41:12y reclamaciones médicas para desarrollar las guías de práctica clínica.
41:17Se recomienda constituir el cuidado multidisciplinario,
41:20el cual integra diferentes profesiones en diferentes áreas,
41:24en tiendas de nefrología, enfermería, endocrinología, trabajador social, nutrición,
41:30entre otras profesiones y asignar fondos anuales a organizaciones e identidades
41:38como el Consejo Renal de Puerto Rico, la Fundación también de Riñón,
41:41para maximizar las campañas de prevención y monitoreo y promoción de la salud.
41:46Así que, en conclusión, pues la enfermedad renal crónica es un problema de salud pública
41:53que afecta a más de 700 millones de personas a nivel mundial.
41:56La adherencia a los medicamentos en las personas que viven con esta enfermedad
42:00aparenta ser beneficioso debido a su potencial en retrasar la progresión de la enfermedad
42:05y mejorar los resultados de salud.
42:07En síntesis, los resultados del estudio evidencian que la no adherencia a los medicamentos
42:12en los adultos con enfermedad renal crónica está estrechamente vinculado
42:16a los factores socioeconómicos y de acceso financiero.
42:19Específicamente, el bajo nivel económico, el empleo a tiempo completo
42:23y la dificultad para costear los deducibles de los medicamentos
42:27emergieron como predictores significativos de la no adherencia,
42:31lo que subraya que las limitaciones económicas y las condiciones laborables
42:36pudieran limitar la capacidad de los pacientes para cumplir con sus regímenes terapéuticos.
42:41Estos hallazgos reafirman la necesidad de integrar estrategias clínicas
42:46y de política pública que aborden los determinantes sociales de la salud
42:49entre estas barreras económicas y estructurales
42:52que enfrentan las personas con la enfermedad renal crónica
42:55promoviendo así una adherencia óptica y resultados de salud desfavorables.
43:01Gracias por su atención.
43:04Muchas gracias, doctora, por su presentación.
43:13Vamos a abrir ahora la sección de preguntas.
43:18Estoy verificando si han incluido preguntas dentro de la sección de preguntas y respuestas.
43:29Pueden ir incluyendo.
43:33No sé si la doctora Soto tenga alguna pregunta, comentario.
43:39Bueno, antes de hacer algún comentario o pregunta.
43:42Bueno, nos vamos a felicitar a la doctora por la presentación.
43:45Entiendo que alguien levantó la mano porque me salió como una alerta.
43:51No puedo ver ahora quién fue la persona.
43:54No sé si las personas pueden abrir su micrófono, Lorena.
43:58Yo creo que no pueden abrir porque está bloqueado.
44:03Está bloqueado.
44:04Sí, pero se hacen todas las preguntas a través del Q&A.
44:07Se supone que le salga en la barrita, en una de las barritas donde aparece el chat.
44:14Al lado del chat debe aparecer el Q&A.
44:17Sí.
44:18Súper.
44:19Bueno, pueden presionar y incluir preguntas.
44:21Súper.
44:22En lo que los participantes escriben algún comentario o pregunta.
44:27Yo quería que la doctora Rivera, yo sé que esto fue algo que ella le preguntó cuando ella hizo su defensa de disertación doctoral.
44:38Sabemos que el estudio es cuantitativo.
44:41Así que ella muy bien expresó las limitaciones.
44:46¿Qué tipo de información tú entiendes que faltaría como para entender mejor tu problema?
44:53Y si entiendes que esa información sería mejor colectarla con investigación cualitativa.
45:00No sé si quieres hablar un poco, ¿verdad?
45:03Como resaltar un poco lo que faltó por entender.
45:08Sí, dentro de la misma recopilación de los datos, como había mencionado en la defensa, el concepto de la adherencia es bien amplio.
45:21Y hay muchos investigadores que sostienen que uno, para poder comprender este concepto, es bueno, ¿verdad?
45:30Estudiarlo desde el ámbito cualitativo, ¿verdad?
45:33Porque aquí los participantes se pueden expresar mejor en cuanto a las razones por las cuales ellos no están siendo adherentes a sus medicamentos.
45:41Y fue lo que precisamente, ¿verdad?
45:42Y fue lo que precisamente, ¿verdad?
45:43Este, me ocurrió cuando estuve realizando, ¿verdad?
45:47La recopilación de los datos, que los participantes siempre, ¿verdad?
45:51Mencionaban, está, ¿verdad?
45:53No bajo el control de uno, pero siempre, ¿verdad?
45:55Ellos mencionaban, ¿verdad?
45:58Cosas como, por ejemplo, el apoyo de sus familiares, de su esposo, de la farmacia.
46:03Entonces, siempre tienen algo que decir.
46:06Así que, recomiendo, ¿verdad?
46:09Que, y lo puse, ¿verdad?
46:11En uno de los slides, poder ver esa perspectiva, explorar esa perspectiva de los pacientes con enfermedad renal crónica en etapa prediálisis.
46:20Y cómo, ¿verdad?
46:22Esas barreras o esas fortalezas pudieran estar afectando el comportamiento de la adherencia a los medicamentos.
46:28Así que, claramente, ¿verdad?
46:30Creo que este sería muy bueno complementar, ¿verdad?
46:33Este estudio cuantitativo a futuro con esa parte cualitativa de los pacientes.
46:42Super.
46:43Entonces, yo quería también aprovechar el espacio.
46:48Nuestro seminario, hay muchos profesionales de la salud que trabajan en centros de salud primaria
46:56o en clínicas de inmunología, perdón, del departamento de salud o clínicas comunitarias que se conectan.
47:02Así que, creo que es un buen espacio para que tú puedas darle algún mensaje final a esos profesionales que, ¿verdad?
47:09Que están de mano a mano o son la primera cara, ¿verdad?
47:12Que este tipo de paciente con el que interactúan, ¿verdad?
47:16Así que, como alguna recomendación que tú quieras hacerles en términos de cómo ellos pueden abordar desde su escenario
47:22los determinantes para lograr, ¿verdad?
47:24Mejorar la adherencia a tratamiento en esta población particular.
47:29Sí, este, yo pienso que en el área, ¿verdad? Desde el ámbito de enfermería, nosotros, como yo le digo a mis estudiantes,
47:39nosotros estamos en la mejor posición para poder indagar, para poder hacerles preguntas a nuestros pacientes
47:46sobre diferentes áreas, en el nivel educativo, en el nivel económico, las dificultades que está presentando, ¿verdad?
47:57En cuanto a la parte económica se refiere a la área de transportación, que a pesar de que no fue significativo en mi estudio,
48:07pero la literatura ha sido bien consistente en que la transportación es un problema, ¿verdad?
48:14Aquí en Puerto Rico y en otros países.
48:18Ver, ¿verdad? De qué manera nosotros, como profesionales de la salud, podemos ayudar a estos participantes, ¿verdad?
48:25A poder acceder de una manera más rápida, ¿verdad?
48:28A los medicamentos en el área de la educación.
48:31Este, bien importante, fundamental, el poder educar a esos pacientes sobre su enfermedad y la progresión de la enfermedad.
48:41Porque a veces nos quedamos, y esto lo digo por experiencia, como enfermera en el área, ¿verdad?, de nefrología,
48:48nos quedamos solamente en explicarle al participante, ¿verdad?, sus condiciones de salud,
48:54pero no le estamos enfatizando que estas condiciones principales pueden llevarlo a la progresión de la enfermedad,
49:02o esto quiere decir a un fallo renal.
49:04Si nosotros educamos, ¿verdad?, de forma correcta a nuestros pacientes, ¿verdad?,
49:09pues podemos llevarlos a que ellos puedan entender, poder ellos mismos también empoderarse de su enfermedad,
49:15motivarse y tomar sus medicamentos de acuerdo, ¿verdad?, a esas recomendaciones de los médicos.
49:20Así que yo creo que ciertamente, ¿verdad?, es ese estimado inicial que, como todo profesional de la salud,
49:27debe hacer con sus pacientes y hacer esas intervenciones educativas para poder, entonces, empoderar a ese paciente
49:34y que sea, ¿verdad?, más adherente a sus medicamentos y evitar esa progresión a un fallo renal.
49:40Gracias, doctora Rivera, por esas palabras.
49:47Yo no veo más preguntas, no veo comentarios o preguntas en el chat, Lorena, no sé.
49:55Yo veo en la sección de preguntas y respuestas, dice, gracias por su presentación.
50:02En adición, dentro de esa metodología cualitativa, también explorar, indagar cómo los pacientes describen el impacto en su calidad de vida
50:13cuando no logran mantener la adherencia a su tratamiento de enfermedad renal crónica.
50:19Sí, definitivamente eso es una pregunta importante, ¿verdad?, que se le pueda añadir a una futura investigación
50:26que vaya en la línea o que vaya continuo, ¿verdad?, el trabajo que ya usted inició, doctora Rivera.
50:32Así que para sus estudiantes puede ser una buena recomendación.
50:35Claro que sí, gracias, Ivonne.
50:42Yo sí tengo una preguntita y es con relación a las clínicas, mencionaste que hubo varias clínicas que cerraron.
50:50¿Cuántas clínicas en total, de cuántas clínicas se obtuvo la muestra del estudio?
50:58Fueron de dos clínicas, sí, pero actualmente, a mi entender, todas ya cerraron.
51:07O sea, en diferentes áreas geográficas hay, ¿verdad?, en Guaynabo, en Toa Baja, en Juncos, en Vega Baja, si no me equivoco,
51:19hay Bonito, en Isabela, creo que Aguadilla también, o sea, que habían, eran como nueve clínicas,
51:28pero todas han ido cerrando, ¿verdad?, poco a poco, lamentablemente.
51:34Mariolis, que eran clínicas especializadas para tratar a pacientes de prediálisis.
51:42Sí, en prediálisis, sí.
51:44Sí, que es lamentable, es lamentable el cierre, porque entonces, ¿verdad?, hay una limitación de acceso, ¿verdad?, para estos pacientes.
51:53Correcto.
51:54Y esas clínicas, por ejemplo, además de tener nefrólogos, ofrecían otro tipo de servicio para estos pacientes.
52:01Sí, sí, estas clínicas estaban compuestas por un equipo, ¿verdad?, multidisciplinario, estaban nefrólogos, endocrinología, nutrición, enfermería, trabajador social.
52:16Hubo en un momento que había internistas y también en psicología, así que, ¿verdad?, era un equipo, ¿verdad?, bastante amplio.
52:26Lamentable el cierre.
52:28Sí, sí, sí.
52:31Tenemos otra pregunta de Ivany Agudelo Salas.
52:37Dice, ¿el estudio logró explorar los efectos secundarios como un determinante en la pérdida de adherencia?
52:45¿El estudio exploró los efectos secundarios como un determinante?
52:51¿Efectos secundarios como el fallo renal?
52:56Sí.
52:58O, por ejemplo, este descontrol de la presión.
53:05Siempre, ¿verdad?, la falta de adherencia a los medicamentos, ¿verdad?, como siempre va a llevar a efectos adversos.
53:15Ya sea el descontrol en el caso de aquellos pacientes que tengan diabetes, que tengan hipertensión, pues va a haber, ¿verdad?, ese descontrol en sus niveles de la depresión sanguínea, en sus niveles de glucosa.
53:30Porque, ¿verdad?, pues no se está tomando, al no tomarse los medicamentos, pues obviamente, ¿verdad?, pues va a ir afectando cada uno, ¿verdad?, de estas áreas.
53:37Y esto a la larga, cuando el paciente no deja, ¿verdad?, de tomar y de ser adherente a sus medicamentos, de acuerdo a las condiciones crónicas que tenga, pues esto es lo que lleva a que la enfermedad progrese a las diferentes etapas.
53:56Un paciente que probablemente te llegue en una etapa 2, pero no es adherente a sus medicamentos, ¿verdad?, no está siguiendo esas recomendaciones por su médico, pues entonces puede progresar a una etapa 3 y así sucesivamente hasta llegar a un fallo renal que probablemente no necesite todavía diálisis y permanezca en una etapa 5,
54:20pero ya es un paciente que está altamente, ¿verdad?, complicado y que tiene unos riesgos cardiovasculares mucho más altos, ¿verdad?, que aquel paciente que sí está siendo adherente a sus medicamentos.
54:35Muchas gracias, doctora.
54:38No veo más preguntas en la sección de preguntas y respuestas, así que ya son las 12,
54:47gracias a ustedes, así que con esto entonces culminamos el seminario del día de hoy, agradecido, doctora Rivera, por tan buena, tan excelente presentación y nada, recordarles que el próximo mes tendremos otro seminario, así que le estaremos haciendo llegar las promociones próximamente de los siguientes seminarios que tengamos.
55:12Gracias, gracias Lorena, gracias doctora Soto por la invitación.
55:17En la Revista de Medicina y Salud Pública, transformamos el conocimiento científico en información clara y responsable.
55:25Desde hace más de dos décadas hemos sido el referente número uno en ciencia y bienestar en Puerto Rico y el Caribe.
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55:37Pioneros, trayéndote ciencia.
55:39Pioneros, trayéndote ciencia.
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