- il y a 2 mois
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TVTranscription
00:00Dans le nord du Minnesota, un crash ne laisse aucun survivant.
00:05L'accident le plus grave sur notre sol depuis plus d'un an et demi.
00:08La pression sur les enquêteurs est énorme.
00:12La tragédie était telle qu'on attendait énormément de nous.
00:17Encore un.
00:172040 ?
00:19D'accord.
00:20L'enregistreur de vol vient remettre en cause la qualification d'un pilote inexpérimenté.
00:25Pourquoi le copilote n'annonce pas l'altitude ?
00:28Que s'est-il passé ? Quel rôle a-t-il joué ?
00:31Mais en poussant plus loin, les enquêteurs découvrent l'impensable.
00:36Je n'ai pas votre autorisation.
00:38Ça m'a laissé sans voix.
00:40Un enchaînement de circonstances tragiques qui s'est enclenché des mois avant que l'avion ne décolle.
00:58Le vol 5719 de Northwest Air Link survole l'état du Minnesota.
01:19Le copilote, Chad Erickson, a décroché son premier emploi il y a à peine deux mois.
01:31Il était sans doute très enthousiaste.
01:33Travailler sur une ligne régionale sert souvent de tremplin pour travailler sur de gros oiseaux pour une grande compagnie.
01:39C'est son premier vol avec escale nocturne.
01:48On aura chacun notre chambre ?
01:50Non, on dort dans la même chambre.
01:54Et c'est un lit simple.
01:56Donc tu te coucheras à mes pieds.
02:00Bien sûr qu'on a chacun sa chambre.
02:02T'as été embauché.
02:03Le commandant de bord s'appelle Marvin Falitz.
02:09Le commandant avait grandi à New York.
02:12Apparemment, il n'avait pas vraiment d'atomes crochus avec les gens du Midwest.
02:16C'était quelqu'un de très extraverti et de sarcastique.
02:23Ce café, c'est de la pisse.
02:26Le copilote, lui, ne venait pas du tout du même milieu.
02:30Il avait grandi dans les environs de Minneapolis, et le sens de l'humour des habitants du Midwest est moins affirmé.
02:38Oh, une étoile filante.
02:41T'es sûr que c'est pas un avion qui tombe du ciel ?
02:47Les deux hommes sont aux commandes d'un Jetstream BA-3100.
02:56Un petit aéronef à double turbopropulseur.
03:00Le Jetstream était difficile à manœuvrer.
03:02Il fallait toujours être en pilotage manuel.
03:05Craig Relsbach est un ancien pilote de Northwest Air Link, habitué au BA-3100.
03:12C'était un avion instable à piloter, comme quand on essaie de faire tenir un ballon en équilibre sur le bout de son doigt.
03:18Ce genre d'appareil exige une très grande compétence.
03:21Il fallait parfaitement maîtriser le vol aux instruments, dans des conditions souvent très difficiles.
03:28Et pour un jeune pilote, c'est le bonheur.
03:37Les fêtes de fin d'année approchent, et sur les 16 passagers, beaucoup rentrent dans leur famille.
03:42Le vol 5719 a quitté Minneapolis peu avant 19h.
03:52Il se rend d'abord à Ebing, à une heure plus au nord, et continuera ensuite jusqu'à sa destination finale, International Falls.
04:00Ebing est un petit aéroport dépourvu de tours de contrôle.
04:20A une trentaine de kilomètres, autorisation est donnée pour effectuer une approche aux instruments, si les conditions météo ne permettent pas de voler à vue.
04:28Les pilotes sont ensuite livrés à eux-mêmes.
04:30Prévoyez guidage approche finale ILS jusqu'à Ebing.
04:36D'accord, merci. Twin City 719.
04:39On peut pas prendre ILS 31.
04:42À cause de... la neige sur la piste ?
04:44Quoi ?
04:46Parce qu'il y a... la neige sur la piste ?
04:49C'est pour ça, non ?
04:50Parce qu'il faut pas atterrir avec un vent arrière sur une piste enneigée ?
04:54J'aime pas atterrir avec un vent arrière, point barre.
04:57Dis-leur qu'on va prendre le localizer en backcourt sur la 13.
05:00Le commandant décide d'effectuer une approche en alignement arrière,
05:05c'est-à-dire en prenant la piste dans l'autre sens.
05:09La piste n'est pas équipée des instruments nécessaires au guidage dans ce sens-là.
05:13C'est une approche dite de non-précision.
05:15On aimerait faire un backcourt sur la 13 ?
05:19Reçu, allez-y, mais vous êtes tout seul.
05:26Une approche de non-précision est beaucoup plus exigeante qu'une approche de précision,
05:30dans la mesure où il faut contrôler la vitesse descensionnelle,
05:33l'altitude de descente et la position latérale par rapport au sol.
05:37Il faut tenir compte d'un certain nombre de paramètres.
05:42Autoriser localizer en backcourt sur la 13.
05:44Twin City 719.
05:50Une approche de non-précision est plus difficile,
05:52ce qui explique le taux plus élevé d'accidents par rapport à une approche de précision.
05:57Préviens la compagnie qu'on devra faire le plein.
06:03Opération 719.
06:04Dit Ebing.
06:06Ebing, je vous écoute.
06:07Oui, Ebing, ici, 719 en approche.
06:10On aura besoin de carburant.
06:12D'accord, on approche.
06:14Ok pour le plein.
06:15A tout à l'heure.
06:18Mesdames et messieurs, nous avons entamé notre approche sur Ebing.
06:21Pour ceux d'entre vous qui continueront avec nous jusqu'à International Falls,
06:25nous devons refaire le plein avant de repartir.
06:28Merci.
06:29Bon, checklist d'approche.
06:32D'accord.
06:34Pressionisation, c'est bon.
06:37Les pilotes se préparent pour l'atterrissage.
06:41Altimètre, 2, 9, 8, 6, 3 calés.
06:45Gauche calée.
06:48La plus grande attention doit être accordée à la précision de l'altimètre.
06:52Si vous pensez être à 1000 pieds alors que vous n'êtes qu'à 800,
06:55ça veut dire que vous êtes plus près d'un obstacle ou du sol que vous ne l'avez anticipé.
07:00Il faut donc constamment vérifier que les données altimétriques sont correctes.
07:07Peu avant 19h50, le vol 5719 amorce sa descente.
07:11En cette froide soirée, le vent souffle la neige.
07:21Sors le train.
07:23Train sorti.
07:24T'as allumé la piste ?
07:32Dans un aéroport au trafic peu important, comme celui d'Ibing,
07:37il y a souvent une politique de réduction des coûts.
07:40Comme les ampoules sont onéreuses, on a recours à la télécommande de balisage.
07:44T'as allumé ?
07:45Par une série d'impulsions radioélectriques,
07:49les pilotes peuvent eux-mêmes allumer et éteindre le balisage.
07:53Clique cette fois.
07:55Voilà, c'est bon.
07:56Mais ce n'est pas une piste éclairée que les pilotes découvrent.
08:02Sous-titrage Société Radio-Canada
08:3220 minutes s'écoulent.
08:50Twin City 719, vous avez atterri ?
08:53Le contrôle aérien aurait déjà dû recevoir confirmation de l'atterrissage du vol 5719.
08:58Twin City 719, répondez.
09:04Une heure plus tard, les secours localisent le lieu de l'accident
09:23à environ 3 kilomètres au nord-ouest de l'aéroport, à Ibing, dans le Minnesota.
09:33Il n'y a aucun survivant.
09:37Tout ce qu'on nous a dit, c'est qu'un avion s'était écrasé.
09:40Dans le parc Vic Power.
09:44Et qu'un membre de notre famille était à bord.
09:49Beaucoup des passagers étaient originaires d'Ibing,
09:52une ville désormais plongée dans le chagrin.
09:55Les habitants exigent des réponses.
09:57Les enquêteurs tentent de déterminer ce qui a pu provoquer l'accident aérien
10:05le plus grave sur notre sol depuis plus d'un an et demi.
10:09Des experts du Conseil national de la sécurité des transports,
10:12l'équivalent du BEA, sont mobilisés.
10:14J'ai reçu un coup de fil du centre de communication.
10:19L'équipe d'intervention rapide devait se préparer
10:22pour être sur les lieux dès l'aube le lendemain.
10:30L'enquêteur John De Lissy est en poste depuis à peine un an.
10:36Le coteau enneigé où s'est écrasé l'appareil
10:38est l'une des scènes les plus terribles qui lui étaient données de voir.
10:44L'épave se trouvait sur une colline,
10:47dans une position instable.
10:51Certains corps avaient été éjectés
10:52et d'autres étaient dans la carlingue.
11:05On approchait de Noël.
11:07Des passagers avaient avec eux des cadeaux emballés.
11:10On en a retrouvé disséminés parmi les débris.
11:14La neige était rouge-sang.
11:19Ça a été l'une des scènes les plus effroyables de ma carrière.
11:23La tâche des enquêteurs consiste à déterminer la cause de l'accident
11:27afin d'éviter qu'un autre avion ne connaisse le même sort.
11:32La tragédie était telle qu'on attendait énormément de nous.
11:36Il fallait rapidement retrouver toutes les pièces du puzzle.
11:38Les boîtes noires doivent être à l'arrière.
11:44Venez.
11:47De l'ici se met en quête des enregistreurs de vol.
11:54J'ai dû enjamber quelques cadavres pour accéder à la soute arrière.
11:58Dans un avion de cette taille,
12:03il sait qu'il ne trouvera sans doute que l'enregistreur des conversations.
12:09Ça y est, je l'ai.
12:12À cette époque, la présence de l'enregistreur des paramètres de vol
12:15n'était pas obligatoire dans un avion de moins de 20 places.
12:18C'est ce que je pensais.
12:25Il n'y en a qu'un.
12:27Allez, on rentre.
12:30En l'absence de tout paramètre de vol,
12:33l'enquête s'annonce complexe.
12:37L'enregistreur des paramètres est très utile.
12:40Il donne les vitesses, les altitudes et les commandes de vol.
12:43On peut détecter des dysfonctionnements rien qu'en examinant ces données.
12:48Sans l'enregistreur des paramètres de vol,
12:51on est contraint d'enquêter à l'ancienne, si je puis dire.
12:54L'analyse des preuves matérielles s'avère alors primordiale.
13:06Voyons ce qu'on peut tirer des données.
13:09Dans l'attente des enregistrements des conversations des pilotes,
13:13l'exploitation des données radar fournies par le centre de contrôle d'approche
13:16permet déjà d'obtenir la pente de vol.
13:20Les données radar nous ont été d'une grande aide.
13:24Elles nous ont montré la trajectoire de l'avion jusqu'au lieu de l'accident,
13:28trajectoire qu'on a analysée sans attendre.
13:34Une anomalie saute aux yeux.
13:36Cette vitesse d'essentionnelle, c'est du n'importe quoi.
13:42La vitesse d'essentionnelle était le double de ce qu'on voit habituellement.
13:46Elle aurait dû tourner autour de 1000 pieds minutes.
13:48Là, elle était de l'ordre de 2000-2200 pieds minutes.
13:53Ils devraient être ici alors qu'ils sont tout en haut.
13:58Qu'est-ce qu'ils fabriquaient ?
13:59En jetant un œil aux instructions d'approche pour la procédure d'alignement arrière,
14:06les enquêteurs s'aperçoivent que l'appareil n'a pas effectué la procédure standard.
14:11Au lieu de descendre par palier jusqu'au seuil de piste,
14:15les pilotes sont restés en altitude sur 8 km avant de descendre rapidement.
14:20Pourquoi amorcer leur descente si tardivement ?
14:26Lors d'une approche normale, la trajectoire d'atterrissage est stable
14:31et la vitesse d'essentionnelle est lente et régulière jusqu'à la piste.
14:36Pour le vol 5719, les pilotes sont restés longtemps en altitude
14:39pour ensuite passer à une vitesse d'essentionnelle très élevée jusqu'à l'impact.
14:44Il nous faut les conversations des pilotes.
14:47L'enregistreur des voix est prêt ?
14:50Moi qui suis pilote, ça m'interroge.
14:56Plus vous entamez votre descente tard, plus vous devrez descendre rapidement.
15:00Et plus vous allez vite, plus il sera difficile de réduire la vitesse d'essentionnelle.
15:13Cet accident apparaît d'autant plus tragique
15:16quand on sait qu'une avancée technologique était sur le point d'être mise en service.
15:20Le système avertisseur de proximité du sol.
15:23On ne peut que regretter le fait qu'il n'avait pas encore été installé sur cet appareil.
15:29Le système avertisseur de proximité du sol utilise un ordinateur embarqué
15:33qui détecte le moment où l'avion est trop bas et prévient les pilotes.
15:37Sur obligation de la FAA, cet outil devait équiper tous les avions de ligne régionale au plus tard en avril 1994.
15:47Cet avion allait donc entrer en maintenance pour que le système avertisseur de proximité du sol soit installé.
15:53Ça s'est joué à un mois près.
15:58Les enquêteurs savent donc qu'aucune alarme de ce type ne s'est déclenchée dans le poste de pilotage.
16:04Mais ils ignorent pourquoi l'avion descendait si rapidement.
16:07Les conditions météorologiques sont-elles en cause ?
16:13Il fallait déterminer si un phénomène météo, comme le givre par exemple,
16:18avait pu contribuer à cette vitesse décensionnelle élevée.
16:21En vérifiant les températures et le type de précipitation rencontrées au cours du vol,
16:31ils font une découverte de taille.
16:37Les conditions étaient réunies pour la formation de givres.
16:39L'avion est descendu en plein dedans.
16:42L'amoncellement de givres, en particulier sur les ailes, peut neutraliser la portance.
16:51Une vitesse décensionnelle rapide est parfois le signe d'une perte de contrôle due à l'accumulation de givres.
17:02L'historique des accidents du Jetstream 3100 révèle un fait inquiétant sur les performances de l'appareil en conditions hivernales.
17:13Le Jetstream avait connu plusieurs accidents causés par une perte de contrôle due à une accumulation de givres.
17:19A cause du givrage du plan fixe horizontal,
17:23certains équipages s'étaient retrouvés dans l'incapacité de passer par la phase cruciale d'arrondi pour l'atterrissage.
17:30Quand des preuves laissent à penser qu'il y a eu un problème de givrage,
17:35il faut pousser l'analyse.
17:39Les enquêteurs doivent déterminer l'intensité des conditions de givrage avant l'accident.
17:44« Auriez-vous un instant à m'accorder ? »
17:49Ils interrogent des pilotes qui se sont posés à Ebing ce soir-là.
17:52« Vous étiez donc conscients d'un givrage potentiel lors de votre approche ? »
17:57D'après les témoignages, les conditions de givrage étaient modérées.
18:00« Alors pourquoi ces deux-là ont-ils entamé leur descente si tardivement ? »
18:06Les pilotes font également état d'une technique utilisée pour éviter l'accumulation de givres.
18:11« Certains pilotes de Northwest Air Link m'ont parlé de ce qu'ils appellent une approche slam dunk,
18:17en référence à un panier marqué au basket.
18:20Quand un équipage sait qu'il va devoir traverser une zone de givrage,
18:27il va chercher à minimiser le temps qu'il passe à l'intérieur.
18:30Donc, à l'approche de l'aéroport, il va rester en altitude le plus longtemps possible,
18:39avant de descendre rapidement.
18:43Il ne s'agit pas d'une technique standard,
18:44mais elle corroborait les données radar du contrôle aérien.
18:51La descente rapide ne serait donc pas due à une perte de contrôle déclenchée par le givre.
18:56Il semblerait plutôt qu'elle ait été délibérée afin justement d'éviter un givrage.
19:04« C'est une chose à laquelle les pilotes professionnels sont habitués.
19:08Il faut faire preuve d'une très grande habileté dans le pilotage
19:11pour faire descendre l'avion rapidement,
19:14tout en maintenant une vitesse acceptable. »
19:19Marvin Falitz était un pilote aguerri,
19:21« Sors le train ! »
19:22habitué à voler en conditions hivernales.
19:24Il était tout à fait capable de réaliser une approche slam-dunk en toute sécurité.
19:32Que s'est-il donc passé à bord du vol 5719 ?
19:39Dans l'attente de l'exploitation des données de l'enregistreur des voies,
19:45John De Lyssey cherche à comprendre
19:47pourquoi l'équipage du vol 5719 n'a pas ralenti lors de sa descente sur Ebing.
19:52« Ils auraient dû se mettre en palier ici.
20:01Il nous faut les altimètres. »
20:06À mesure de l'avancement de nos investigations,
20:10on a rangé cet accident dans la catégorie CFIT,
20:14c'est-à-dire qu'un crash s'est produit alors même que le pilote
20:17avait le contrôle d'un avion en parfait état.
20:20Il est alors primordial de savoir à quelle altitude
20:23l'équipage pensait que se trouvait l'appareil.
20:26Le Jetstream BA-3100 est équipé de deux altimètres.
20:34« Je l'ai. »
20:35Ont-ils été victimes d'un dysfonctionnement ?
20:38« Mets-le avec l'autre. »
20:41« C'est-on-les au plus vite. »
20:43Un altimètre défaillant aurait pu faire croire au pilote
20:47qu'il se trouvait bien loin du sol,
20:49alors que ce n'était pas le cas.
20:58Il n'y a que des dommages du haut-choc.
21:03Regardons le pivot sur celui-ci.
21:06On a mené un examen minutieux des deux altimètres.
21:10On est allé jusqu'à les démonter.
21:14Mais l'analyse ne donne rien.
21:16Les deux altimètres semblaient tout à fait opérationnels.
21:23Voyons ce qu'on peut tirer du reste de l'épave.
21:27Les moteurs doivent être récupérés,
21:29passés au crible et soigneusement testés.
21:32Avec un peu de chance, on arrive à les faire redémarrer,
21:35mais c'est assez rare.
21:36En tout cas, les grosses anomalies peuvent être décelées.
21:39Ils tournaient au moment de l'impact.
21:42Une perte de puissance peut entraîner une perte de contrôle.
21:46et expliquaient en partie une vitesse d'essentionnel élevée.
21:51Les manettes de gaz fonctionnent.
21:54Aucun signe de blocage.
21:56Les enquêteurs sont dans l'impasse.
22:02Les réacteurs ne présentaient aucun signe de dysfonctionnement.
22:06L'enregistreur des voix est prêt ?
22:13Réunis l'équipe, puis j'arrive dans une minute.
22:17Les enquêteurs vont enfin pouvoir écouter
22:19tout ce qui s'est passé dans le poste de pilotage.
22:21Bien, tout le monde est prêt ?
22:25On peut y aller.
22:31Annulé sur 127 décimales 4.
22:33Autorisé approche localizer back course.
22:35Twin City 719.
22:37Ils écoutent le moment où le commandant Falitz
22:39et le copilote Ericsson préparent leur atterrissage.
22:42À quelle altitude on peut descendre ?
22:462040.
22:47OK, entre là.
22:50Une conversation vient confirmer
22:52la théorie de l'approche slam dunk.
22:56Du coup, vous allez rester en hauteur
22:59le plus longtemps possible ?
23:01Oui.
23:04Ils savaient très bien ce qu'ils faisaient.
23:07Quelque chose s'est donc produit
23:08quand les pilotes effectuaient leur approche slam dunk.
23:11Mais quoi ?
23:13Les enquêteurs écoutent attentivement.
23:15Localizer capté.
23:16Repère d'approche finale à 14.
23:19Reçu.
23:20Sors le train.
23:21Vérification vitesse.
23:22Train sorti.
23:24Ce qu'ils entendent est stupéfiant.
23:26Voler à 20.
23:28Dans les derniers moments,
23:29il ne semble y avoir aucun problème.
23:34Aucun des pilotes n'a émis
23:35la moindre inquiétude
23:36à propos de quoi que ce soit.
23:38Aucune question n'a été soulevée.
23:41Aucun voyant lumineux ne posait problème.
23:44Ils n'ont parlé d'aucun incident technique.
23:47S'ils contrôlaient leur avion,
23:48alors pourquoi ils se sont écrasés ?
23:51On a raté un truc ?
23:55Bon, repasse la bande.
23:59Je ne peux pas descendre en dessous de 2040.
24:05Tiens, regarde.
24:08L'altitude minimale de descente
24:10est l'altitude sous laquelle un pilote
24:12ne doit pas descendre avant de voir la piste.
24:15C'est la limite planchée
24:16pour être au plus près du sol
24:17tout en restant en vol.
24:19Les enquêteurs écoutent attentivement.
24:25Checklist avant finale terminée.
24:28C'est ce qui n'est pas dit
24:28qui les inquiète.
24:38Pourquoi le copilote n'annonce pas l'altitude ?
24:41Le copilote Erickson est censé prévenir son commandant
24:46quand il se rapproche de l'altitude planchée
24:48et l'avertir si jamais il la dépasse.
24:51Mais il ne dit rien.
24:55On ne l'a pas entendu annoncer à voix haute
24:572000 pieds, 1000 pieds,
25:00pour indiquer l'altitude jusqu'à la piste.
25:02C'est comme si le copilote
25:04ne savait pas très bien
25:05ce qui se passait pendant l'approche.
25:08Annoncer l'altitude est très important.
25:11La fortiori quand la vitesse
25:13descensionnelle est élevée.
25:15Train sorti.
25:17Volé à 20.
25:20Il n'a jamais dit au commandant
25:21à quelle hauteur du sol ils étaient.
25:24Le commandant Falitz
25:26est concentré sur l'atterrissage.
25:28Il compte sur son copilote
25:29pour surveiller l'altitude.
25:31Il y a une répartition des tâches
25:34dans un cockpit.
25:35Un des pilotes
25:37se charge de faire voler l'avion
25:39tandis que l'autre
25:41surveille la façon
25:43dont est piloté l'appareil.
25:47Mais sur ce vol,
25:48le copilote ne transmet pas
25:49une seule fois l'altitude
25:50à son commandant
25:51alors que l'avion
25:52se rapproche rapidement du sol.
25:56Annoncer l'altitude
25:57est une procédure standard
25:59qu'on apprend
25:59et à laquelle on s'entraîne
26:01dans un simulateur.
26:02Le fait de ne pas entendre
26:03le copilote s'y plier
26:04nous a mis la puce à l'oreille.
26:06Les enquêteurs se demandent alors
26:25si l'accident
26:26qui a coûté la vie
26:26à 18 personnes
26:27est imputable
26:29à un jeune copilote
26:30inexpérimenté.
26:31Il était nouveau.
26:35Il n'a peut-être pas
26:36été très vigilant.
26:46D'après les derniers éléments,
26:47le Conseil national
26:48de la sécurité des transports
26:50se penche sur les performances
26:51de l'équipage.
26:53Malcolm Brenner
26:54est un psychologue
26:55spécialisé en aéronautique.
26:56Mon rôle consistait
27:00à interroger
27:00la performance humaine.
27:02J'étais centré
27:03sur l'humain.
27:04J'ai épluché
27:05le passé des pilotes,
27:06leurs formations,
27:07leurs interactions,
27:08les pressions exercées
27:09par la compagnie.
27:10Bref,
27:11tout ce qui pouvait
27:11nous donner
27:12une perspective plus large.
27:151,93.
27:17Les enquêteurs
27:18cherchent à en savoir
27:19le plus possible
27:20sur le copilote
27:21de 25 ans
27:22qui n'a pas énoncé
27:23l'altitude
27:24lors de la descente.
27:29On s'est aperçu
27:30qu'il était peu expérimenté.
27:32Il avait terminé
27:33sa formation
27:33et n'avait aucun
27:34passé militaire.
27:36On aura chacun
27:37notre chambre ?
27:38Quand on débute,
27:40on se sent très vite
27:41débordé
27:41et on a parfois
27:42du mal à tenir le rythme
27:44tellement les choses
27:44vont vite.
27:46Bon.
27:47Checklist d'approche.
27:49D'accord.
27:50Pressurisation,
27:51c'est bon.
27:52Rien dans le dossier
27:54d'Eriksson
27:54ne vient indiquer
27:55un mal-être au travail.
27:58C'était même
27:58tout le contraire.
28:02Il avait fini
28:03major de sa promotion.
28:08Devenir pilote,
28:09c'était son rêve,
28:09un rêve qu'il a réalisé.
28:13Il allait jusqu'à préparer
28:15des fiches
28:15qui recensaient
28:16des données aéronautiques
28:17sur tous les aéroports
28:18desservis par la compagnie.
28:20C'était bien plus
28:21que ce qu'on attendait
28:22de lui.
28:23Il se préparait
28:24très consciencieusement
28:25pour devenir
28:25un meilleur pilote.
28:32Tous les collègues
28:33avec qui il volait
28:34le trouvaient excellent.
28:36Donc,
28:36ça n'explique rien.
28:37Non,
28:40ce n'est pas
28:41le copilote.
28:42On a cherché
28:43du côté de l'autre.
28:44Qu'est-ce qui a fait
28:45que le copilote
28:45n'a pas énoncé
28:46l'altitude
28:47comme il était censé
28:47le faire ?
28:49Qu'est-ce qu'on sait
28:49du commandant ?
28:50Et en plus,
28:56ils s'attendent
28:56à ce qu'on bosse
28:57pendant nos congés.
28:58C'est du foutage
28:58de gueule.
29:00D'abord,
29:00ils t'envoient
29:01à International Falls
29:02pour revenir
29:02d'où t'es partie
29:03et ensuite,
29:04tu dois te grouiller
29:05pour aller je ne sais où
29:06à bord d'un autre vol.
29:07Je vais devoir
29:08poireauter trois heures
29:09avant de pouvoir
29:10faire mon premier vol
29:11de la journée.
29:12Non,
29:12mais je te jure,
29:13tu parles d'une vie.
29:14On a commencé
29:18par les pilotes
29:19qui ont volé
29:19avec lui
29:20ou ceux
29:21qui connaissaient
29:22ses compétences.
29:24Donne-moi le dossier.
29:25Est-ce que quelque chose
29:26d'anormal
29:27avait attiré
29:27leur attention ?
29:31Ses amis
29:33le décrivaient
29:34comme un homme intelligent
29:35à la personnalité
29:37engageante.
29:40Fais voir
29:40son dossier d'évaluation.
29:42Le commandant
29:43Valitz
29:43était un pilote
29:44très qualifié.
29:46Mais en creusant
29:47davantage,
29:48on découvre
29:48un passé
29:49plus trouble.
29:51En épluchant
29:53son dossier
29:53de formation,
29:55on s'est aperçu
29:55qu'il avait eu
29:56quelques soucis.
29:59Là,
29:59là
30:00et là.
30:03Peu après
30:03son arrivée
30:04à Northwest Air Link,
30:05il a raté
30:05son examen oral
30:06et il a raté
30:08deux autres tests
30:08d'aptitude
30:09dans sa carrière.
30:10C'est inhabituel
30:11pour un pilote
30:11professionnel
30:12d'échouer
30:12à autant
30:13d'examens.
30:16Personne
30:17n'avait jamais
30:17rien remarqué
30:18parce qu'il avait
30:19raté ses examens
30:20à différents endroits.
30:23Aucun recoupement
30:24n'avait été fait
30:25jusqu'à ce qu'on
30:27mette notre nez.
30:32Plusieurs instructeurs
30:33avaient remarqué
30:33que sa gestion
30:34des ressources
30:35d'équipage
30:35n'était pas
30:36satisfaisante
30:36et qu'il avait
30:38tendance
30:38à se montrer
30:38autoritaire
30:39dans le cockpit.
30:41Il avait du mal
30:42avec les autres.
30:45Ce sont toutes
30:46des plaintes formelles
30:46contre le commandant ?
30:50Marvin était
30:51le premier commandant
30:52de bord
30:52avec qui j'ai travaillé
30:53après mon expérience
30:54opérationnelle initiale.
30:56Il avait tendance
30:57à être autoritaire.
30:59Il vous réprimandait
31:00et ne tolérait
31:01aucune erreur.
31:03Ce n'était pas
31:04un très bon pilote
31:04instructeur.
31:08Il en était même
31:12arrivé jusqu'à frapper
31:14un collègue
31:14sous le coup
31:15de la colère.
31:20Il est tout à fait
31:21inacceptable
31:22qu'un pilote professionnel
31:24en vienne aux mains
31:25contre un confrère
31:26pour, je cite,
31:28le punir.
31:32Je ne comprends pas.
31:33Qu'est-ce qu'il fichait
31:36autant en rogne ?
31:39Non mais ils se foutent
31:41du monde !
31:42Selon ses proches,
31:44le commandant
31:45Falitz
31:45a été très affecté
31:47par une nouvelle politique
31:48mise en place
31:49par Northwest Air Link.
31:52Un an plus tôt,
31:55la compagnie
31:55avait imposé
31:56dans un souci
31:57d'économie
31:57que ses pilotes
31:58résident
31:59près de ses bureaux
31:59éloignés,
32:00c'est-à-dire
32:01dans de petites villes
32:02autour de Minneapolis.
32:05Pourquoi on fait
32:06ce vol,
32:06franchement ?
32:10Je ne sais pas
32:10pourquoi.
32:12Quelqu'un a dû
32:12se faire porter pal.
32:15Elle avait été
32:16mal accueillie
32:16par les pilotes
32:17qui avaient fait
32:17leur vie
32:18à Minneapolis.
32:19Leurs enfants
32:20y étaient scolarisés,
32:21leurs conjoints
32:22y travaillaient,
32:23ils avaient des crédits
32:24à rembourser.
32:25Et du jour au lendemain,
32:27ils ont été
32:27contraints
32:28de déménager.
32:28L'entente
32:30entre la compagnie
32:31et les pilotes
32:32n'était pas
32:32très cordiale.
32:34Certains d'entre nous
32:34étaient très mécontents
32:35et je crois
32:36que Marvin
32:37n'avait pas
32:37du tout apprécié.
32:39Il s'était fait
32:40à la vie
32:41à Minneapolis.
32:42Il y avait
32:42des amis
32:43et une vie sociale.
32:47Il s'est battu
32:48pour rester
32:48à Minneapolis.
32:50Il ne voulait
32:50pas déménager.
32:51Son seul moyen
32:52c'était d'accepter
32:53un déclassement,
32:54ce qui impliquait
32:55une baisse
32:55de son salaire
32:56de 12%.
32:57À quelle heure
32:58on a quitté
32:59la porte ?
33:0018h52.
33:02À ta montre
33:02ou au chrono ?
33:05C'est pareil,
33:06j'ai synchronisé
33:07ma montre
33:07avec le chrono
33:08de bord.
33:11C'était un homme
33:12très intelligent,
33:13mais il était
33:14un peu perturbé
33:15par le fait
33:15que sa vie
33:16n'avait pas tourné
33:16comme il l'aurait voulu.
33:23Autre découverte
33:24inquiétante.
33:24aux commandes,
33:27Marvin Falitz
33:28se montrait
33:28parfois un peu
33:29brutal,
33:30de façon
33:31tout à fait
33:31délibérée.
33:34Pour se venger
33:35de la compagnie,
33:36il s'en prenait
33:37aux passagers.
33:39Ça m'a laissé
33:40sans voix
33:41quand j'ai lu ça.
33:44Je n'en revenais
33:45pas que quelqu'un
33:45puisse sciemment
33:46piloter brutalement
33:47pour effrayer
33:48ses passagers.
33:50Quel est l'intérêt,
33:51franchement ?
33:53Apparemment,
33:54c'était sa façon
33:54à lui
33:55de punir
33:55la compagnie.
33:58Cette accumulation
33:59de détails
34:00sur la personnalité
34:01même du commandant
34:02de bord
34:02pousse les enquêteurs
34:04à émettre
34:04une hypothèse
34:05des plus sinistres.
34:07Sa colère
34:08a-t-elle pu
34:08provoquer l'accident ?
34:09Ils apprennent
34:17qu'une hôtesse
34:18du service
34:18client de la compagnie
34:20avait eu
34:21une altercation
34:21avec le commandant
34:22peu avant
34:23l'embarquement.
34:25Je veux voir
34:26cette femme.
34:29Je me souviens
34:30de chaque mot,
34:31comme si c'était hier.
34:35Bonjour,
34:35je suis passager
34:37sur ce vol.
34:38Marvin Falitz.
34:40Quand un pilote
34:41ou n'importe quel
34:42membre du personnel
34:43navigant
34:44doit prendre son poste
34:45dans un autre aéroport,
34:47la compagnie
34:48lui permet
34:48de voyager
34:49sur un de ses vols
34:50réguliers
34:50pour rejoindre son avion.
34:52Vous êtes donc
34:52passager
34:53d'un point A
34:53à un point B
34:54et ensuite
34:55vous prenez
34:55votre service
34:56sur un autre appareil.
35:00Navré,
35:01je ne vous vois pas
35:01sur la liste.
35:03Revérifiez.
35:04Marvin Falitz.
35:06F-A-L-I-T-Z.
35:11J'ai revérifié
35:12et je n'ai pas
35:12votre autorisation.
35:15Dans les documents
35:16qu'avait la jeune femme,
35:17il n'y avait
35:17aucune autorisation
35:18pour le commandant.
35:21Écoute,
35:22c'est pas compliqué.
35:24Tu prends ton téléphone
35:25et tu appelles
35:26le dispatcher.
35:28J'ai beaucoup de travail.
35:30Vous n'avez qu'à
35:31le faire vous-même.
35:34T'arrives à te regarder
35:35dans la glace
35:36alors que tu sais
35:37que t'es bonne à rien.
35:39Il a refusé d'appeler.
35:41Il a insisté
35:42pour qu'elle le fasse
35:42et il est parti en colère.
35:44Je n'avais jamais vu
35:45un pilote aussi remonté.
35:46Un pilote doit faire preuve
35:51de professionnalisme
35:52en toutes circonstances,
35:54quand bien même
35:54il aurait des soucis
35:55dans sa vie.
35:56Ce commandant-là
35:57ne se comportait pas bien.
36:04Il apparaît
36:04de plus en plus clairement
36:05que Marvin Falitz
36:07avait du mal
36:07à tempérer ses colères.
36:10Ce qui déconcerte
36:10les enquêteurs,
36:11c'est pourquoi
36:12un jeune homme
36:12aussi brillant
36:13que le copilote Ericsson
36:14n'est pas intervenu
36:15face au comportement
36:16imprudent
36:17de son commandant.
36:19Allo ?
36:21Bien.
36:21Un agent de nettoyage
36:23à l'aéroport
36:24de Minneapolis
36:24prétend avoir
36:26des détails importants
36:28sur les pilotes
36:28du vol
36:295719.
36:32Pourquoi t'as pas fait
36:33la visite
36:33pré-vol extérieur ?
36:35Euh, je...
36:36T'as pas vérifié
36:37les phares extérieurs !
36:39L'agent d'entretien
36:41a vu le copilote
36:42se faire engueuler
36:43par son commandant.
36:45Euh, j'allais les vérifier
36:46depuis l'intérieur
36:47du cockpit.
36:48C'est pas comme ça
36:49qu'on fait.
36:50Tu dois sortir
36:50et les voir par toi-même.
36:52Avec les deux billes
36:53qui te servent d'eux !
36:55Nord-Ouest,
36:55t'engages vraiment
36:56des branquignoles.
36:57Ah, et puis laisse tomber,
36:58je vais le faire.
37:00Je...
37:00Il était très critique
37:03envers son copilote
37:04qui était encore
37:06relativement nouveau.
37:06Il avait fait une erreur
37:08mais on peut dire
37:08les choses
37:09de manière
37:09beaucoup plus diplomatique.
37:12Le commandant
37:13était très brutal.
37:16Si le départ
37:17est retardé,
37:17ce sera de ta faute.
37:22Cette dispute
37:22a eu lieu
37:23juste avant le départ.
37:25Ça a donné le ton
37:25pour leur collaboration
37:26et le reste du vol.
37:28Ils ne sont vraiment
37:29pas partis
37:30du bon pied.
37:34La communication
37:35entre les membres
37:35de l'équipage
37:36est un élément clé
37:37de la sécurité aérienne.
37:40C'est la gestion
37:41des ressources d'équipage
37:42qui garantit
37:43que tout le monde
37:43dans le cockpit
37:44est au diapason
37:45avec l'avion
37:45et ce qui doit être fait.
37:47Je vous remercie.
37:50On va réécouter
37:51l'enregistrement.
37:52Il faut découvrir
37:53ce qu'il y avait
37:53entre les deux pilotes.
37:58Bien,
37:59repasse-le.
38:00Après la découverte
38:01d'éléments faisant état
38:02d'un comportement grossier,
38:03voire agressif,
38:04de la part du commandant
38:05de bord,
38:06les enquêteurs
38:07réécoutent l'enregistreur
38:08phonique
38:09sous un jour nouveau.
38:10Réviens la compagnie
38:11qu'on devra faire le plein.
38:14On entend,
38:16à de multiples reprises,
38:18le commandant
38:19corriger son copilote
38:20pour des broutilles.
38:21opération 719.
38:25Dis Ebing.
38:26Ebing,
38:27je vous écoute.
38:28Oui,
38:29Ebing.
38:30Il était intimidant
38:31et pas du tout constructif.
38:32OK,
38:33pour le plein.
38:33À tout à l'heure.
38:34Dire opération
38:35ne suffit pas.
38:36Tu dois spécifier
38:37est-ce que c'est
38:38Ebing,
38:39Sioux City,
38:40De Luz.
38:42Avant de devenir pilote,
38:43j'étais instructeur.
38:44Et s'il y a bien une chose
38:45qui marche pour que quelqu'un
38:46se ferme comme une huître
38:48et perd de ses moyens,
38:49c'est de l'engueuler,
38:50l'humilier
38:50ou le mettre dans l'embarras.
38:52On aura chacun
38:53notre chambre ?
38:56Non,
38:56on dort dans la même chambre.
38:58Et c'est un lit simple.
38:59Donc,
39:00tu te coucheras à mes pieds.
39:03Le ton du commandant
39:05indiquait bien
39:06qu'il n'était pas réceptif.
39:07Il était agressif
39:08et c'est ce qui a brisé
39:09le lien de collaboration
39:10avec son copilote.
39:1314,5 km jusqu'à l'arc.
39:16Mets-le sur ton porte-bloc.
39:18Et guide-moi
39:19quand j'en aurai besoin.
39:20D'accord ?
39:20Il le rabaissait
39:22constamment.
39:24Non,
39:24ça,
39:25c'est à ça
39:26que ça sert.
39:32Le copilote
39:33était pétrifié.
39:36C'est pour ça
39:37qu'il n'a pas énoncé
39:38l'altitude.
39:40Il était terrifié.
39:42L'agressivité
39:43est dangereuse
39:44en ce qu'elle détruit
39:45la performance
39:46de l'équipage.
39:48Moi aussi,
39:49j'aurais eu peur
39:49de m'exprimer.
40:00Les enquêteurs
40:01pensent enfin connaître
40:02tous les tenants
40:02et les aboutissants
40:03qui ont conduit
40:04le petit avion
40:05de ligne intérieure
40:06à s'écraser
40:07près d'Ibing
40:08dans le Minnesota.
40:09C'était très troublant
40:13de voir que ce commandant
40:14avait un tel passé
40:15et de tels problèmes
40:16de maîtrise de soi.
40:17T'arrives à te regarder
40:18dans la glace
40:19alors que tu sais
40:20que t'es bonne à rien.
40:21Tu dois sortir
40:22et les voir par toi-même
40:23avec les deux billes
40:24qui te servent vieux.
40:26Ajoutez à ça
40:27l'ambiance tendue
40:28qu'il avait instaurée
40:29dans le cockpit
40:29qu'on a pu entendre
40:31dans l'enregistrement.
40:31On tenait nos preuves.
40:36Du coup,
40:37vous allez rester
40:38en hauteur
40:38le plus longtemps possible ?
40:41Oui.
40:43Le commandant
40:44avait une méthode
40:44mais comme elle
40:45n'était pas standard,
40:47son copilote
40:47ne la connaissait pas.
40:50T'as allumé la piste ?
40:51Alors qu'ils étaient
40:53dans le repère
40:54d'accroche finale
40:55avec une vitesse
40:56d'essentionnel
40:56de plus de 2000 pieds minutes...
40:58Appuie.
41:00Clique cette fois.
41:01Oui.
41:01Il semblerait
41:03que le commandant
41:03ait réprimandé
41:04son copilote
41:05pour l'allumage
41:06des lumières de la piste.
41:09Voilà, c'est bon.
41:12Résultat,
41:13le copilote avait peur
41:14de faire quoi que ce soit,
41:15ce qui explique
41:16pourquoi il est resté mutique.
41:23Le copilote
41:24n'a pas pu participer
41:25pleinement au vol.
41:26Il n'a pas pu surveiller
41:27l'altitude
41:28et la vitesse relatives.
41:29Il a été relégué
41:31au plan de passager.
41:32Quand on pilote un avion,
41:50les enjeux sont énormes.
41:53Et quand on voit
41:53les conséquences
41:54d'une catastrophe aérienne,
41:57on prend véritablement conscience
41:59que c'est un travail
42:00qu'il faut prendre
42:00très au sérieux,
42:02que tous les acteurs
42:03du secteur
42:03doivent prendre au sérieux.
42:07Le crash du vol
42:085719
42:10met au jour
42:11des défaillances
42:11dans la formation
42:12sur la gestion
42:13des ressources d'équipage
42:14et met en évidence
42:16l'importance
42:17d'une collaboration
42:17accrue des pilotes.
42:19Piloter,
42:19c'est un travail d'équipe.
42:21Minimum ?
42:22Compris.
42:22Il est important
42:24que l'équipe
42:25soit soudée.
42:26À bien des égards,
42:28cet accident
42:28est devenu
42:29un cas d'école.
42:30Il montre
42:30à quel point
42:31il est important
42:32que chacun des pilotes
42:33puisse s'exprimer librement
42:34et dire sans craindre
42:35quand quelque chose
42:36ne va pas.
42:37Précifisation,
42:38OK.
42:38Un copilote,
42:40aussi débutant soit-il,
42:43a le droit,
42:44et il est même
42:44encouragé à le faire,
42:46d'interroger son commandant
42:47quand il est mal à l'aise.
42:48Excusez-moi,
42:51je ne comprends pas
42:51pourquoi on fait ça.
42:52Expliquez-moi.
42:55Le NTSB préconise,
42:57entre autres,
42:58une surveillance
42:59renforcée
43:00des programmes
43:00de formation
43:01des pilotes
43:02afin que les compagnies
43:03aériennes
43:04puissent régler
43:05un problème
43:05avant qu'un accident
43:06ne survienne.
43:08Il faut se pencher
43:09régulièrement
43:09sur la gestion
43:10des ressources
43:11du personnel navigant
43:12et s'assurer
43:13que les formations
43:13sont bien surveillées.
43:15Voler de temps en temps
43:16avec les équipages
43:16pour voir si tout se passe bien.
43:18Beaucoup de solutions existent.
43:22Certaines compagnies
43:23ont un moyen simple
43:24d'éviter les conflits
43:25de personnalité.
43:26Si vous ne vous entendez
43:27pas bien
43:28avec tel ou tel pilote,
43:30vous le signalez
43:31et vous ne serez
43:32jamais mis ensemble.
43:35On tire d'énormes leçons
43:38de ce genre d'accident.
43:40Ils sont les révélateurs
43:44des défauts du système
43:45qui peuvent être corrigés.
43:47On a beaucoup appris
43:50et l'industrie aéronautique
43:52est désormais plus sûre.
43:54Sous-titrage Société Radio-Canada
43:54...
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