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00:00Dê a volta. Mantenha o clã.
00:10Perto do aeroporto de Zurique, um DC-9 bate no chão a 10 quilômetros da pista.
00:16Foi uma perda fatal de vidas. Foi uma tragédia.
00:19Há imagens e cheiros que é impossível você esquecer.
00:24Isso muda você para sempre.
00:27Inclinação e rolagem, tudo bem.
00:28Paps bons. Não há problemas de estabilização.
00:32Uma análise cuidadosa das provas apenas aprofunda o mistério.
00:36Ele definitivamente estava voando muito baixo, mas motivo não sabíamos.
00:39Pode ter sido uma coisa que não podemos ver.
00:41Poderia uma falha oculta no interior do avião ter levado os dois pilotos a um caminho sem volta?
00:47Aquilo pôs todas as aeronaves no céu em perigo.
00:58Mayday. Desastres aéreos.
01:09Esta é uma história real baseada em relatórios oficiais e relatos de testemunhas.
01:15Inclinação mortal.
01:17A tripulação do voo 404 da Alitalia está chegando ao final de um voo noturno para Zurique, na Suíça.
01:44Alitalia 404 voe na direção 325, vetores de radar para o ILS-14.
01:52Radar vetores para a pista 1-4, na direção 325.
01:56O comandante Rafael Liberti é um piloto sênior da Alitalia com mais de 20 anos de experiência.
02:09De quanto é a visibilidade?
02:11Visibilidade de 9 quilômetros.
02:13O copiloto Máximo de Fraia está nos controles do avião nesta noite.
02:18Ele é novo na companhia aérea, tendo ingressado apenas no ano anterior.
02:21Franco Berganti também voou para a Alitalia nos anos 90.
02:30Na época, a Alitalia era uma das companhias mais seguras e mais bem treinadas do mundo.
02:38Isso era consenso geral.
02:41Eu conhecia muito bem o comandante.
02:43O copiloto eu conhecia um pouco menos.
02:47Há quatro comissários de bordo e 40 passageiros no avião.
02:55Obrigado.
02:57Vários passageiros são funcionários da indústria suíça, indo para casa depois de um longo período de trabalho.
03:04Voltar será bom, não é?
03:05Depois de tanto tempo longe.
03:08Espero que se lembrem da gente.
03:09Normalmente, os passageiros eram funcionários indo e vindo da Suíça para a Itália, especialmente para Milão.
03:21O aparelho é um McDonnell Douglas DC-9, que voa desde 1974.
03:25O DC-9 era um dos pilares da indústria da década de 60 até a década de 2000.
03:33Era muito, muito popular nos Estados Unidos, na Europa Ocidental e em todo o mundo, principalmente para viagens regionais mais curtas.
03:40Mesmo que não estivesse entre os aviões mais modernos, era um bom avião.
03:43O voo 404 deixou o aeroporto de Linatia, em Milão, a 25 minutos.
03:53A trajetória de voo leva-o quase diretamente para o norte, sobre os Alpes, até o aeroporto de Klotten, em Zurique.
04:05Lufthansa 1873, mantenha 240.
04:08No controle de tráfego aéreo de Zurique, é uma noite movimentada.
04:12Suíça 3611, mantenha 230.
04:15O aeroporto é um dos principais da Europa, atendendo 12 milhões de passageiros por ano.
04:20Alitalia 404, vire à direita na direção 340.
04:24Direita 340, Alitalia 404.
04:28O Alitalia 404 está se alinhando para a aproximação do aeroporto.
04:34Desacelere um pouco. Quanto mais rápido for, menos tempo vai ter para pousar.
04:38Alitalia 404, reduza para 210 nosso.
04:42210, nós reduzindo.
04:45404.
04:46Viu só?
04:49Os pilotos estão se preparando para o que é chamado de ILS, ou aproximação para aterrissagem por instrumentos.
04:55Aterrissagem por instrumentos é uma série de tecnologias, principalmente radiotransmissores no solo, que permitem que uma aeronave se alinhe vertical e horizontalmente com a pista.
05:08Alitalia 404, reduza para 180 nosso.
05:11Reduzindo para 180, 404.
05:19Você tem um glideslope?
05:26Está em um...
05:27Vamos fazer em um.
05:28A tripulação configura os instrumentos de navegação para captar o sinal ILS da pista.
05:34Rádio 1 confirmado.
05:36Há um conjunto de sinais, que saem em ângulo do chão, que dão a eles uma ideia do glideslope, que é tipicamente em torno de um declive de 3 graus.
05:45Ele dá a você um pequeno feixe, fino como um lápis, em que você pode descer e que garante que você vai ficar acima das árvores e não acertar nada lá embaixo, e ele leva você até o final da pista.
06:00A Alitalia 404, reduza para 160 nosso.
06:17Reduzindo para 160.
06:22Capturamos o LOC, capturamos o Gleick Patch para entrar no feixe.
06:26O voo 404 é o terceiro da fila para aproximação.
06:30E a pista está a 19 quilômetros à frente.
06:33Os pilotos não conseguem ainda ver, mas os instrumentos de navegação mostram que capturaram os sinais corretos.
06:49Tudo o que eles precisam fazer agora para finalizar a aproximação é interceptar um sinal de rádio, conhecido como marcador externo.
06:57O marcador externo é como a última chance para verificar se o ILS está correto.
07:04E diz a eles enquanto se aproximam que estão no caminho certo.
07:09Flaps A-25.
07:13Flaps A-25.
07:14A verificação externa do marcador é de 1.250 pés, quase 6 quilômetros e meio.
07:21A gente não passou?
07:24Não passamos o marcador externo?
07:26Não.
07:27Não, ele ainda não mudou.
07:28Alitalia 404, velocidade à sua conveniência.
07:32Entre em contato com a torre em 118.1.
07:35118.1.
07:36Até mais.
07:36Isso não faz sentido para mim.
07:40A pista deveria estar logo à frente.
07:43Mas o copiloto ainda não consegue vê-la.
07:45Alguma coisa não está certa.
07:51Dê a volta.
07:52Não, não, não, não, não.
07:54Mantenha o glide.
07:56Pode manter?
07:57Sim, senhor.
07:58Ah!
07:59Ah!
08:00Ah!
08:00Ah!
08:01Ah!
08:01Ah!
08:01Ah!
08:01Ah!
08:01Ah!
08:01Ah!
08:01Ah!
08:02Ah!
08:02Ah!
08:02Ah!
08:02Ah!
08:02Ah!
08:02Ah!
08:03Ah!
08:03Ah!
08:04Ah!
08:04Ah!
08:04Ah!
08:05Ah!
08:06Lufthansa 1034, reduza para 160 nosso.
08:23Alitalia 404.
08:25O controlador não faz ideia do porquê o Alitalia 404 desapareceu repentinamente do radar.
08:33Rabbit 932, estabelecido ILS-14.
08:36Rabbit 932, você vê uma aeronave à sua frente?
08:39Aguarde.
08:41Não há tráfego à vista, mas há fogo no chão.
08:44Entendido.
08:45Isso só pode significar uma coisa.
08:47Aqui é o controle de tráfego aéreo.
08:49Temos uma emergência.
08:55Bombeiros suíços e alemães correm para o local do acidente do voo 404 da Alitalia.
09:00Uma encosta na floresta a 10 quilômetros do aeroporto de Clotten, em Zurique.
09:07De início, dava para ver um brilho na floresta e havia um cheiro de borracha queimada.
09:13E quando finalmente pudemos ver o local do acidente, foi pavoroso, foi uma experiência horrível e por mais que eu viva, não poderei esquecer jamais.
09:24O avião abriu um caminho entre as árvores, queimando a área ao redor.
09:33A escala da destruição é impressionante.
09:36Mas enquanto os bombeiros apagam as chamas e vasculham os destroços carbonizados, não conseguem encontrar ninguém para salvar.
09:54Todas as 46 pessoas a bordo do voo estão mortas.
09:57O que aconteceu me deixou muito, é... chateado, porque naquele acidente eu perdi uma pessoa que era bastante próxima.
10:08Você vê coisas com as quais você tem que lidar, não tem jeito.
10:13Há imagens e cheiros que você nunca se esquece.
10:17Isso muda você.
10:19Em meio ao rescaldo, uma investigação sobre o que aconteceu à aeronave já está em andamento.
10:27Hans Peter Graf, trabalha junto à Agência de Investigação de Acidentes Aéreos da Suíça, ou AAIB.
10:35O primeiro pensamento é...
10:36É, mais notícias, vai ser uma investigação bem longa.
10:40E eu precisava ter uma ideia geral do que realmente aconteceu naquela noite.
10:45Então, fui direto ao Centro de Controle de Tráfego Aéreo em Zurique.
10:51Olá.
10:52Boa noite.
10:53Boa noite.
10:53Você tem o tempo para falar comigo?
10:54Graf se encontra com a última pessoa que falou com a tripulação da Alitalia.
11:01O que pode me dizer sobre o voo 404?
11:04Eu esperava descobrir se a tripulação havia feito um chamado de emergência de antemão, se havia algo em comum sobre o avião.
11:11Era rotina.
11:13Eles estavam fazendo uma aproximação por ILS, como de costume.
11:19Ah.
11:19Eles nunca relataram qualquer problema.
11:24Pode me mostrar os registros do radar?
11:27Sim, claro.
11:31Graf sabe que a maioria dos centros de controle mantém registros de todas as trilhas de radar recentes.
11:37Eu dei uma olhada mais perto na tela do radar em si.
11:41Aqui, eu vi o símbolo do avião AZ-404 junto com a leitura da altitude na tela.
11:49Bem, eles podem não ter relatado um problema, mas com certeza tiveram um.
11:53Olhe para o Glideslope.
11:55Graf descobre que mais de cinco minutos antes do acidente, o voo 404 já estava baixo demais e descendo mais ainda.
12:02Eu percebi que o avião estava voando 365 metros abaixo da trajetória real do voo.
12:11O Glideslope adequado teria levado o DC-9 a fazer uma descida gradual até a cabeceira da pista.
12:19Em vez disso, o avião percorreu um caminho quase paralelo, mais de 300 metros mais baixo, direto para a encosta de uma pequena montanha.
12:27Você não percebeu a altitude deles?
12:29Bom, eu estava cuidando de seis voos.
12:32Todas as chamadas do 404 foram normais.
12:35Eles disseram que estavam no Glide.
12:37Aquele controlador em particular teria presumido, se eles estivessem informando que estavam alinhados com a pista e que eles estavam no Glide Path,
12:44que estavam em segurança acima de qualquer terreno.
12:47E o seu sistema de alerta de altitude mínima não zoou?
12:51Nós não temos um instalado ainda.
12:53Infelizmente, na época, sabe, eles não tinham um sistema de alerta de altitude em Zurique.
13:01Nos Estados Unidos já estava em vigor, havia dez anos.
13:05Você disse que eles estavam fazendo uma aproximação por ILS?
13:07Então, nós não temos escolha.
13:11Desligue o sistema todo, imediatamente.
13:13Nós não podemos arriscar outro voo.
13:15Graf se preocupa que o sistema de orientação da pista possa estar com defeito.
13:19Um teste completo do sistema causará grandes transtornos para o aeroporto de Zurique.
13:24Mas tem que ser feito.
13:25Se o transmissor terrestre estava com defeito, isso colocaria todas as outras aeronaves no céu em perigo.
13:33Então, eles tinham que desligá-lo até ele ser examinado por técnicos em eletrônica.
13:38Pode levar um dia ou mais para obter resultados.
13:41Mas se o teste revelar uma falha no ILS,
13:45isso poderia explicar por que o voo 404 da Alitalia terminou em tragédia.
13:50A luz do dia revela uma cicatriz de 300 metros de extensão em uma encosta,
14:00a noroeste de Zurique, onde o Alitalia 404 caiu horas antes.
14:08Unindo-se à investigação está Bob Benzon,
14:11da Comissão Nacional de Segurança dos Transportes dos Estados Unidos.
14:15Já que a aeronave fora fabricada nos Estados Unidos,
14:17o nosso papel era realmente ajudar o governo suíço,
14:20a determinar o que aconteceu.
14:24É muito dano causado por fogo.
14:27Vai dificultar muito a identificação das peças.
14:30O que mais impressionou foi o vulto da destruição.
14:34As únicas coisas realmente reconhecíveis
14:37eram os motores e o trem de pouso.
14:40Mas o resto estava muito queimado.
14:44Posso ver o mapa de novo?
14:45Investigadores se perguntam o que o terreno atingido pode lhes dizer
14:50sobre os últimos momentos do avião.
14:53Parecia que a aeronave tinha atingido as árvores
14:56numa atitude pouco nivelada,
14:58embora partes da asa direita
15:00tivessem sido arrancadas pelas árvores.
15:02Isso causou uma maior sustentação
15:05no lado esquerdo da aeronave,
15:07levando a aeronave a rolar.
15:09Então, o impacto mesmo foi quase invertido.
15:18Alô? É o Benzon.
15:19Benzon recebe notícias sobre o sistema de pouso
15:22de instrumentos do aeroporto de Zurique.
15:24Tem certeza?
15:26Tudo bem.
15:28Testes durante a noite revelaram
15:29que a tecnologia de orientação
15:31está em perfeito funcionamento.
15:34Capturamos o Locke.
15:36Capturamos o Glide Pad para entrar no feixe.
15:39Isso significa que o ILS estava enviando o sinal adequado
15:42durante a descida do voo 404 até o aeroporto.
15:48O ILS está perfeito.
15:51Então, o que quer que tenha derrubado o avião?
15:54A prova tem que estar aqui.
15:56Em algum lugar.
15:58E aquilo nos levou a acreditar
15:59que talvez houvesse um problema a bordo da aeronave,
16:02e não no solo.
16:04Mais respostas sobre o misterioso acidente
16:07podem estar por perto.
16:09A equipe recuperou as duas caixas pretas do avião.
16:15Mas eles não saberão se os dados de que precisam
16:18sobreviveram ao acidente
16:19até que os gravadores cheguem a um laboratório para análise.
16:22Então, eles foram liberados para a pista 14.
16:28Parece que eles estavam no rumo certo.
16:31Mas estavam baixo demais.
16:34É como se nem soubessem que o morro está lá.
16:37Eu me pergunto quantos pilotos conheciam a rota.
16:40Em busca de respostas,
16:42os investigadores examinam as fichas de trabalho dos pilotos.
16:45Eles descobrem que além de ser um piloto sênior da Alitalia,
16:50o comandante também era um ex-piloto militar.
16:52Descobrimos que o capitão tinha mais de 10 mil horas de voo.
16:58Zurique, boa noite.
17:00Alitalia 404.
17:02Descendo 1-0-0.
17:05Confirme recebimento.
17:06Além disso, a rota de Milão para Zurique
17:08não era novidade para ele.
17:10O comandante que já tinha percorrido essa rota
17:12muitas vezes em sua carreira,
17:14estava muito familiarizado com ela.
17:15Eles descobrem que o copiloto de 28 anos
17:17era bem menos experiente.
17:20Mas a sua ficha é impecável.
17:22E ele também já havia pousado em Zurique antes.
17:25Ambos os pilotos haviam percorrido essa rota
17:27muitas vezes antes e na mesma cabine de comando às vezes.
17:30Então eles estavam familiarizados com a aproximação.
17:34Em Zurique e em toda a Europa,
17:36a notícia do acidente deixou as pessoas abaladas.
17:40A cidade tranquila, mais conhecida por seu setor bancário,
17:43não via um grande desastre aéreo
17:45havia quase 20 anos.
17:53Foi uma grande tragédia.
17:56Todos a bordo perderam a vida.
17:59E por isso ela foi amplamente divulgada na mídia.
18:03A atenção da mídia
18:04coloca uma pressão crescente sobre os investigadores.
18:08São os dados do voo?
18:10Finalmente eles têm boas notícias.
18:11As informações do gravador de dados de voo
18:14e do gravador de voz da cabine de comando sobreviveram.
18:19Vamos passar isso para o projetor.
18:21Mas elas fornecerão as respostas
18:23de que os investigadores precisam?
18:25Havia algum tipo de defeito no avião,
18:28uma falha de instrumentos,
18:30um problema na tripulação de voo.
18:32Essas são as primeiras coisas em que você se concentra.
18:35Bom, não há muitos parâmetros,
18:41mas deve nos dizer alguma coisa.
18:44Investigadores começam com os dados de voo,
18:46procurando por qualquer sinal de problema mecânico a bordo.
18:51O empuxo está bom.
18:53Embora essa caixa preta fosse razoavelmente antiga
18:56em comparação com as modernas,
18:58ela só tinha 10 parâmetros.
18:59Dois desses parâmetros eram a taxa de compressão do motor,
19:02o que significa a quantidade de empuxo
19:04que os motores estão exercendo.
19:06E eles mostraram que os motores
19:07estavam funcionando normalmente
19:09até o momento do impacto.
19:11Inclinação e rolagem ótimos.
19:14Flaps bons.
19:15Sim.
19:16Sem problemas de estabilização.
19:18Tudo parece normal do ponto de vista mecânico.
19:22O sistema de pouso por instrumento é suave e reto,
19:24mas estão pelo menos 300 metros baixos demais.
19:26Eu não entendo.
19:27Os dados não revelam nenhuma falha mecânica
19:30que possa explicar a queda.
19:32Eles apenas confirmam o misterioso Glide Path
19:35registrado pelo radar do controle de tráfego aéreo.
19:38Nós não encontramos problema técnico algum
19:41no gravador de dados de voo.
19:47O desempenho do avião estava como deveria ser,
19:51mas ele definitivamente estava voando baixo demais.
19:54Não sabíamos o motivo.
19:55Por favor, configure a máquina de reprodução.
19:58Vamos saber o que estava acontecendo na cabine.
20:00Tentando entender por que uma tripulação bem treinada da Alitalia
20:13bateu seu DC-9 a poucos quilômetros da pista,
20:16os investigadores agora se voltam para a gravação da cabine de comando.
20:20Alguma coisa estava errada com a percepção da tripulação.
20:23Talvez a própria aeronave, fazendo com que voasse a 300 metros de altitude,
20:28talvez até menos, abaixo de onde deveria estar na aproximação.
20:32Então isso se tornou um foco.
20:34Mas assim que começam a ouvir a gravação, eles sabem que tem um problema.
20:47Havia muito, muito barulho.
20:50E por isso era difícil de entender.
20:56Parece que eles não estavam usando os fones de ouvido por algum motivo.
21:00Desacelere um pouco.
21:03A tripulação não estava usando os microfones dos fones.
21:08Eles estavam falando em um único microfone,
21:10localizado no meio do painel de instrumentos.
21:15Quanto mais rápido for, menos tempo terá para pousar.
21:17Então isso fez com que algumas das palavras não fossem compreendidas pelos investigadores do acidente.
21:23Mande de volta para o laboratório.
21:24Não conseguiremos tirar nada disso.
21:26É um revés decepcionante.
21:28Os investigadores só podem torcer para que os técnicos de laboratório
21:31encontrem uma maneira de filtrar o ruído e produzir uma gravação audível.
21:36Então foi muito difícil para os investigadores ouvirem uma transcrição verdadeira.
21:42Em uma instalação no aeroporto de Zurique,
21:47os investigadores fazem o levantamento dos destroços recuperados do voo 404 da Alitalia.
21:53Eles estão procurando por qualquer pista que possa ajudar a explicar por que
21:57o DC-9 voou por mais de 5 minutos em uma trajetória fatalmente baixa
22:02antes de atingir uma encosta.
22:03A cabine de comando do DC-9
22:17era equipada com o que é conhecido como altímetro de tambor.
22:21O altímetro de tambor é conhecido por sua tendência a ser mal interpretado.
22:26Você tem que olhar para o tambor.
22:28E então você tem que olhar para a agulha.
22:30E é quase como um relógio analógico em comparação com um relógio digital.
22:36Diferentemente de um altímetro digital moderno,
22:38o altímetro de tambor à bateria só pode ser lido em duas etapas.
22:43Pés em divisões de mil são indicados em um tambor,
22:46como no odômetro de um carro.
22:48Pés em divisões de centenas são indicados por um ponteiro
22:51que se move em torno de uma escala, como em um relógio.
22:54O problema com o design é que enquanto o ponteiro se move,
23:00ele às vezes pode obstruir a visão dos pilotos dos números no tambor.
23:04Se aquele ponteiro estivesse obscurecendo parte do odômetro
23:07que mostrava os metros em milhares,
23:09poderia haver alguma confusão sobre se era uma altitude específica
23:13ou talvez mil pés de diferença.
23:14Então o potencial de confusão existia.
23:17A indústria vem eliminando o instrumento notoriamente confuso há anos.
23:22Mas ele ainda é encontrado em aviões mais antigos,
23:25como os DC-9 de meados dos anos 70.
23:30Nesta fase da investigação,
23:32a equipe não tem como saber se os pilotos interpretaram mal o instrumento.
23:37Se eles interpretaram mal,
23:38isso poderia explicar porque voava tão baixo na aproximação.
23:41Mas o GPWS teria avisado a eles.
23:50O sistema de alerta de proximidade do solo, ou GPWS,
23:54é uma tecnologia integrada projetada para ajudar os pilotos a evitar terrenos.
23:59O sistema projeta ondas de rádio no solo abaixo para medir a altitude
24:03e soa um alerta na cabine se o avião ficar muito baixo.
24:08Esse alarme não deixa dúvidas.
24:11Os investigadores sabem que o DC-9 da Alitalia estava equipado com o GPWS.
24:19Mas os pilotos receberam um aviso antes do impacto fatal?
24:24Nós realmente precisamos dos registros de voz.
24:32Oi.
24:33Oi.
24:34Certo, este é o glideslope adequado para a pista 14.
24:37Certo.
24:37Eu tenho a transcrição da gravação que limparam.
24:39Eles esperam finalmente obter algumas respostas da gravação da cabine de comando,
24:44agora que foram limpas por técnicos de áudio e estão prontas para reprodução.
24:47A imagem que se obteve da transcrição completa foi mais do que suficiente para obter uma boa ideia
24:53de qual foi a sequência de eventos na cabine de comando.
24:58Ok.
24:58Podemos fazer uma aproximação para o rádio?
25:04Sim.
25:06Eles estão a pouco mais de 1.200 metros, bem aqui.
25:10O que é bem abaixo do glideslope.
25:13Certo.
25:14Então, mas eles precisam se estabilizar para capturar o glideslope.
25:17Mas eles continuaram descendo.
25:21Em 1...
25:22Vamos fazer isso em 1.
25:24Rádio 1 confirmado.
25:26Parece que eles estão apenas no rádio 1.
25:28Os transmissores ILS enviam sinais de rádio para dois receptores de navegação na cabine de comando.
25:37Nave rádio 1 e nave rádio 2.
25:39Os pilotos podem usar qualquer um para guiar o avião.
25:44Os investigadores agora sabem que a tripulação selecionou a nave rádio 1.
25:48Mas eles ainda esperam descobrir algo sobre a glideslope estranhamente baixa e sobre o GPWS.
25:56Alitalia 404, reduza para 1.60, nosso.
26:00Reduzindo 1.60.
26:03Glidepad capturado.
26:04Então estamos no feixe.
26:06Para aí.
26:08No feixe?
26:10Eles estão bem abaixo do glideslope ali.
26:12Eles estão mais de 300 metros abaixo deles.
26:14Então, por que o comandante está dizendo que o capturou?
26:19O que eles estão ouvindo na cabine de comando apenas aprofunda o mistério.
26:25Os investigadores sabem que diante de ambos os pilotos, existe um instrumento que deve mostrar sua posição exata na rampa de aproximação.
26:33É chamado de indicador de glideslope.
26:36Há indicadores visuais, sistemas específicos que estão lá, que informam ao piloto de que ele está alto demais ou baixo demais em um glideslope.
26:48Eles interpretaram mal o altímetro?
26:51E o glideslope?
26:53Quero dizer, isso não parece possível.
26:56Vamos continuar atentos ao GPWS.
26:59Tudo bem.
27:01Flaps A-25.
27:02Flaps A-25.
27:03A verificação externa do marcador é de 1250 pés, quase 6 quilômetros e meio.
27:10Já não passamos?
27:13Não passamos o marcador externo?
27:15Não.
27:16Não, ele ainda não mudou.
27:18Alguma coisa naquela cabine está confundindo esses pilotos.
27:22A Itália 404, velocidade a sua conveniência.
27:25Entre em contato com a torre em 118.1.
27:28118.1.
27:29Até mais.
27:30Isso não faz sentido para mim.
27:32Dê a volta.
27:32Não, não, não.
27:34Mantenha o glide.
27:36No gravador, o copiloto tenta fazer a volta e depois é desmandado pelo comandante.
27:42Houve muita confusão ali.
27:44Pode manter?
27:45Sim, senhor.
27:46A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A!
27:57E com o que não ouviram.
28:00Nenhum aviso de proximidade do solo.
28:02O fato da tripulação não ter percebido um aviso do sistema de alerta de proximidade do solo...
28:08É... foi uma surpresa para nós.
28:10E o comandante cancelou uma volta.
28:13Eles agora enfrentam mais perguntas do que nunca.
28:17Como dois pilotos profissionais poderiam interpretar mal os seus indicadores de Glide Slope?
28:22Por que o aviso de proximidade do solo do avião não disparou?
28:26Dê a volta. Não, não, não, não.
28:27E por que o comandante cancelou a única manobra que poderia salvar o seu avião e os seus passageiros?
28:37Este aqui parece bem detonado também.
28:39Os investigadores examinam um par de instrumentos de voo recuperados da cabine de comando Dualitalia 404.
28:46Os indicadores de direção, conhecidos como HSI.
28:50Eles esperam que os instrumentos danificados possam confirmar se os pilotos interpretaram mal ou não o Glide Slope na aproximação a Zurique.
28:58Eles recuperaram o HSI dos destroços e queríamos saber qual era a indicação do Glide Slope.
29:07Certo, então esta marca aqui é a mesma da primeira?
29:11Eles examinam de perto uma pequena seta no indicador de Glide Slope situado no lado direito de cada HSI.
29:17É o instrumento que diz aos pilotos se eles estão voando muito alto ou muito baixo.
29:25Encontramos o que chamamos de Slap Marks, o que significa que o indicador, enquanto era destruído, as agulhas do indicador batiam contra o fundo.
29:35Então, no momento do impacto, você poderia determinar o que o instrumento estava mostrando para você?
29:41Ele tinha marcas mostrando que eles estavam no Glide Slope.
29:45Então, ambos indicavam que estavam em Glide Slope.
29:49É uma grande descoberta.
29:51Isso significa que ambos os indicadores estavam no Glide Slope e os pilotos não os interpretaram mal.
29:56Capturamos o Locke.
29:57Capturamos o Glide Patch para entrar no feixe.
30:01O comandante anunciou a captura porque seu instrumento mostrava que ele estava no caminho de descida correto.
30:07Embora realmente estivesse a mais de 300 metros abaixo dele.
30:12Eles tiveram aquilo que é chamado de falso Glide Slope.
30:16Eu acho que isso nos levou a imaginar como isso poderia ocorrer.
30:23A equipe agora precisa entender por que os instrumentos críticos da cabine de comando estavam exibindo o Glide Slope errado.
30:31Com a ajuda da Alitalia, eles começam a examinar a origem dessa informação.
30:36O receptor de navegação número 1.
30:40A unidade teve algum tipo de defeito que causou o envio de um sinal defeituoso?
30:45Eu não consegui entender como o piloto automático podia voar em uma trajetória errada.
30:53E por que os pilotos não foram avisados sobre isso?
30:56Devia haver algo totalmente errado com o receptor.
30:59Eu não vejo nenhuma corrosão.
31:01Todos os componentes internos parecem estar no lugar certo.
31:05Não há defeitos óbvios.
31:07Talvez seja uma coisa que não podemos ver, como um curto circuito.
31:10Bem, estava razoavelmente claro que o receptor navegação número 1 estava divulgando informações falsas.
31:16Mas não pudemos testá-lo diretamente devido a danos no dispositivo durante o acidente.
31:21Então, os investigadores suíços decidiram fazer alguns testes.
31:26Os investigadores começam por provocar um curto em um receptor navegação número 1 deliberadamente.
31:30Para depois testá-lo em um simulador de voo para ver o que acontece.
31:34Muito bem, deve estar no menu.
31:37Eu pré-programei a rota como aproximação do 404.
31:40Os testes de simulação são importantes durante uma investigação de acidentes.
31:45Porque o que você está tentando fazer é recriar o cenário e as circunstâncias que levaram ao acidente.
31:52E então eles simulam a trajetória de voo do Alitalia 404.
31:58Estamos a 24 quilômetros de distância, 365 metros abaixo do glide. Aguarde.
32:05Graf quer ver se consegue reproduzir a mesma rampa falsa que enganou a tripulação da Alitalia.
32:12Mudar para a rádio 1.
32:17Aí está.
32:17Uma indicação falsa de trajetória no visor.
32:23E sem sinal de alerta.
32:26Graf fica pasmo ao ver que o receptor em curto circuito se mantém na posição on glide, ou na rampa, e que não há nenhum aviso sobre o mau funcionamento.
32:36Normalmente, se os sinais não estão corretos, há algum tipo de aviso no próprio instrumento mesmo.
32:42Não houve aviso.
32:44Fiquei realmente surpreso que alguém pudesse projetar um equipamento sem um sistema que avisa os pilotos.
32:50Se há algo errado com ele...
32:53Eu acho que foi um momento decisivo.
32:58Capturamos o Locke.
33:00Capturamos o Glide Patch para entrar no feixe.
33:03Não havia mais dúvida de que um curto circuito no receptor nave 1 causou o mortífero mau funcionamento do visor do Glidesload.
33:11Mas será que também desativou de alguma forma o aviso de proximidade do solo, que poderia salvar vidas?
33:19Continue.
33:20Isso é o que Graf quer saber agora.
33:2530 segundos do impacto.
33:26A simulação logo fornece uma resposta.
33:31Nada.
33:32Deveria ter soado agora.
33:34O GPWS do avião nunca soa um aviso.
33:39E acontece que, se os rádios de navegação não estão emitindo um bom sinal para o resto da aeronave, os alertas simplesmente não funcionam.
33:47A descoberta do GPWS leva a outra questão preocupante.
33:56Isso não faz sentido para mim.
33:58Será que a tripulação teria conseguido salvar o seu avião e os 40 passageiros?
34:03Dê a volta.
34:03Não, não, não, não.
34:05Mantenha o Glide.
34:06Se o comandante tivesse começado a dar a volta quando o seu copiloto pediu?
34:16Ok, então não hesite quando eu der a ordem.
34:19Tudo bem?
34:20Estamos quase lá.
34:235, 4, 3, 2, 1.
34:28Dê a volta.
34:32Escalando com segurança.
34:34Aqueles pobres coitados.
34:36Se o comandante não tivesse interferido, eles teriam conseguido.
34:47O avião teria passado sobre o topo da montanha sem atingi-lo.
34:51Mas por bem pouco, sabe, algumas centenas de metros.
34:54É uma descoberta de partir o coração.
34:57Uma que motiva os investigadores a tentar entender por que a decisão fatal foi tomada.
35:02Por que um piloto experiente desautorizou o seu copiloto e perdeu a sua última chance de evitar um desastre?
35:09Vamos voltar para mais cedo no voo.
35:15Vamos.
35:16Para saber mais sobre o que o comandante poderia estar pensando, eles se voltam para a gravação de voz da cabine de comando.
35:26Como está a aproximação?
35:28Eles ouvem desde o início da aproximação para tentar ter uma noção de quão bem os pilotos estavam trabalhando juntos.
35:38Eu te disse para não ir naquele marcador.
35:40Bom, essa equipe tinha um colega muito experiente no assento esquerdo e um sujeito muito inexperiente no assento direito.
35:49E isso sempre causa um pouco de consternação, às vezes, durante o voo.
35:54Vai para a esquerda.
35:55Viu?
35:55Você se moveu.
35:56O que surge é preocupante.
35:59O comandante parece constantemente insatisfeito com seu copiloto.
36:02É obrigatório ir até lá.
36:03Parecia haver algum tipo de relacionamento entre mentor e aluno e o copiloto advertido em alguns momentos pelo comandante.
36:11Desacelere um pouco.
36:12Quanto mais rápido for, menos tempo vai ter para pousar.
36:17A letalha 404, reduza para 120 nós.
36:21210 nós, reduzindo 404.
36:25Viu só?
36:26A minha impressão é de que o comandante não confiava nas habilidades do copiloto,
36:32porque ele já mostrava que não tinha muita certeza do que estava fazendo.
36:41Não é exatamente uma relação de trabalho ideal.
36:44Digamos que o comandante era um pouco bem intransigente e o copiloto era um pouco inexperiente.
36:53Então, digamos que a ausência de entrosamento da equipe influenciou definitivamente o que aconteceu naquele voo.
37:01Isso não faz sentido para mim.
37:03Parece que quando o momento crítico chegou e o comandante tinha apenas uma fração de segundo para decidir...
37:11Dê a volta.
37:12Não, não, não, não, não, não.
37:13Mantenha o glide.
37:14A sua opinião sobre o piloto mais jovem pode ter afetado sua decisão.
37:19Quando o copiloto tentou dar a volta, o comandante naquele instante não confiava nele para tomar uma boa decisão.
37:26Se houvesse um pouco mais de confiança entre eles, quem sabe?
37:30Os investigadores agora entendem os fatores humanos que estavam em jogo.
37:35Mas a falha técnica, que foi o centro do ocidente, precisa de maiores exames.
37:41Outros aviões podem estar em risco.
37:43Os investigadores precisam saber mais sobre o design do DC-9.
37:52Obrigado por ter vindo tão rápido.
37:53Eles querem saber por que a tripulação da Alitalia não foi avisada quando um de seus rádios nave falhou.
37:59Precisávamos trabalhar em conjunto com o fabricante do avião, a McDonnell Douglas.
38:05Então, esse é o sistema que eles usam para o Navium?
38:08É um modelo antigo, conhecido como receptor não monitorado.
38:11Os investigadores ficam sabendo que o receptor em questão é um King KNR 6030.
38:19Diferentemente dos modelos mais recentes, o receptor King não monitora o sinal que envia para o HSI.
38:25Isso significa que não pode avisar os pilotos se o sinal for interrompido.
38:31Além disso, no caso de um curto circuito, o indicador de Glide Slope exibirá uma posição centralizada ou On Glide, na rampa.
38:38Esse receptor deveria ter sido banido de todo e qualquer avião.
38:43Nunca deveria ter sido possível instalá-los.
38:47Essa é a minha opinião.
38:51Então, os pilotos não tinham como saber que ele estava com defeito?
38:56Bem, haveria outras pistas na cabine de comando.
38:58Infelizmente, há dispositivos dentro da cabine de comando que poderiam dar a eles uma indicação de algo dando errado.
39:06Eles tinham um altímetro adicional, que não era afetado por esse problema de navegação de modo algum.
39:11Por que não avisaram as companhias aéreas?
39:13Nós avisamos.
39:14Nós até tivemos um seminário para informar os pilotos.
39:17Havia pelo menos duas pessoas da Alitalia lá.
39:19Os investigadores ficam surpresos ao saber que, seis anos antes, a McDonnell Douglas enviara uma carta descrevendo o problema para todos os operadores do DC-9.
39:31Sempre que possível, você remove o perigo.
39:34Essa é a primeira regra.
39:35Se você não puder fazer isso, a segunda regra é avisar a pessoa sobre o perigo.
39:40Foi o que eles fizeram nesse caso.
39:43Então, parece que realmente a companhia aérea falhou.
39:46Não se pode confiar em que os pilotos escutem algo em uma conferência, depois na sala de descanso e implementem mudanças.
39:55Não é assim que se faz.
39:57Esse é um mundo muito organizado e baseado em procedimentos, onde a aprendizagem tem que passar por um processo.
40:07Por alguma razão, essa informação nunca chegou ao nível da tripulação.
40:11Estávamos bastante convencidos de que os membros da tripulação do acidente não tinham ideia de que essa leitura falsa pudesse existir.
40:19Os investigadores agora entendem a sequência de eventos que condenou o voo 404 da Alitalia.
40:31Começa com um DC-9 envelhecido, que transporta 40 passageiros, 4 comissários de bordo, 2 pilotos e um perigo oculto.
40:42Você tem um great slope?
40:47Uma falha no sistema de navegação.
40:52Em um...
40:53Vamos fazer em um.
40:54Rádio 1 confirmado.
40:56Com esse receptor, até o melhor piloto do mundo estaria em risco.
41:00Enganaria qualquer um.
41:02Na aproximação a Zurique, o voo 404 desceu abaixo da rampa planejada.
41:10Alitalia 404 desce para 1200 e vira à direita no rumo 110.
41:18O controlador de tráfego aéreo ocupado não consegue perceber.
41:23Os pilotos também não percebem, talvez por causa de um altímetro notoriamente confuso.
41:29Glidepad capturado.
41:30Estamos no feixe.
41:31Mas certamente, devido a uma falsa indicação de Glide Slope.
41:36Rádio 1 tinha uma indicação de Glide Slope, dizendo a ele,
41:39Tudo bem, estamos bem, estamos na rota de voo correta para a pista.
41:44Um GPWS desativado os mantém alheios ao perigo, até que...
41:51Dê a volta.
41:52Não, não, não, não, não.
41:53Mantenha o Glide.
41:54A falta de confiança do comandante em seu jovem copiloto, sela o destino deles.
42:01Culpar qualquer um deles, o piloto, os controladores de tráfego aéreo, o fabricante da tecnologia, é injusto.
42:19Este foi um evento de múltiplos problemas.
42:23Em seu relatório final, a Comissão de Investigação de Acidentes Aéreos da Suíça, pede a remoção imediata de serviço de todos os receptores de rádio não monitorados.
42:34Se houver alguma dúvida sobre o funcionamento de uma peça de equipamento que deve garantir a aterrissagem segura de um avião,
42:46ela não pode mais estar no avião.
42:49Eles também recomendam que as companhias aéreas deem aos copilotos mais autoridade em situações críticas de voo.
42:55Depois do acidente, o procedimento foi alterado para que se o copiloto perceber alguma coisa errada e pedir uma volta,
43:07e o comandante não executar, ele está autorizado a fazê-lo sozinho, mesmo sem a autorização do comandante da aeronave passando a comandá-la.
43:20O acidente também trouxe melhorias importantes para o aeroporto de Zurique.
43:26Foi depois disso que Zurique instalou o sistema de alerta de altitude mínima segura em sua torre de controle.
43:32Então, infelizmente, foi preciso que aquela tragédia acontecesse, mas pelo menos algumas coisas positivas resultaram dela.
43:41Nós aprendemos com os acidentes. Mesmo que sejam eventos trágicos, alguma coisa sempre se aprende com cada um deles.
43:48E as recomendações que saíram deste acidente levaram a um sistema de aviação que hoje é muito, muito seguro.
43:56Obrigado.
43:57Obrigado.
43:58Obrigado.
43:59Obrigado.
44:00Obrigado.
44:01Obrigado.
44:02Obrigado.
44:03Obrigado.
44:04Obrigado.
44:05Obrigado.
44:06Obrigado.
44:07Obrigado.
44:08Obrigado.
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