- há 4 meses
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00:00Para investigadores que tentam descobrir as causas de um acidente de avião,
00:08a ferramenta mais importante pode ser a caixa preta.
00:11Ela registra cada detalhe do cockpit.
00:17E permite que os investigadores ouçam conversas vitais.
00:23Norte-Oeste 255, pista central liberada para decolagem.
00:30Mas na queda do voo da Northwest Airlines...
00:38Nunca trabalhei num acidente daquela dimensão.
00:42Não foi o que os investigadores ouviram na fita.
00:44Não está ajustado.
00:47Mas o que não ouviram...
00:48Verificado.
00:52...levaria-o à conclusão surpreendente.
01:00Mayday. Desastres aéreos.
01:13Esta é uma história real, baseada em relatórios oficiais e relatos de testemunhas.
01:20Sem sinal.
01:21Detroit, Michigan.
01:2616 de agosto de 1987.
01:30São 20 horas e a cidade está sufocante.
01:36A 25 quilômetros do centro da cidade...
01:40...o aeroporto metropolitano de Detroit é um dos mais movimentados dos Estados Unidos.
01:46Mais de 1.100 aviões usam as quatro pistas todos os dias.
01:59Hoje, um deles é o voo 255 da Northwest Airlines com destino a Phoenix, Arizona.
02:06O comandante John Mauss está no comando.
02:10Mauss é um piloto veterano de Las Vegas e tem 57 anos.
02:16Seu copiloto é David Dodds, de 35 anos, de Galena, Illinois.
02:25Ambos têm anos de experiência neste tipo de aeronave.
02:31O MD-80 é também conhecido como Super 80 e é a segunda geração do DC-9.
02:38O MD-80 era um pouco mais longo, tinha motores mais potentes e levava mais pessoas.
02:46Por essa razão, era o melhor gerador de receita para as companhias aéreas do que o DC-9.
02:57Veja isto.
03:00O céu entre Detroit e Phoenix está repleto de tempestades.
03:05Várias estão se movendo rapidamente em direção ao aeroporto.
03:09Há uma linha aqui.
03:12Para a tripulação foi um longo dia.
03:13E mais uma aqui, uns 40 quilômetros de largura.
03:16Se sairmos rapidamente, não teremos um atraso.
03:19Eles já voaram de Minneapolis, Minnesota, para Saginaw, Michigan e então Detroit.
03:25Phoenix é a próxima parada a caminho de Santa Ana, na Califórnia.
03:29Se esperarmos até depois da tempestade, haverá atraso para Waterville.
03:33Se eles se atrasarem devido ao tempo, eles podem não chegar ao seu destino final.
03:38Vamos sair daqui antes que comece a chover.
03:49Os 149 passageiros do avião também estão ansiosos para sair.
04:00Paula Sheehan e sua família foram visitar parentes e estão a caminho de casa no Arizona.
04:06Sua filha Cecília tem apenas 4 anos de idade.
04:11Parece que as malas já estão no avião.
04:13Diga a eles que estamos prontos.
04:17Rampa 255 em Delta 15.
04:20O voo 255 está meia hora atrasado.
04:27Northwest 255 liberado para decolar.
04:29Prontos para decolar.
04:31Vamos fazer a verificação.
04:34Freios.
04:36Confere.
04:37Aquecimento do para-brisa.
04:40Ligado.
04:41Bombas auxiliares.
04:43Temos 6.
04:44Controlador de pressão da cabine.
04:47Verificado.
04:48Bombas hidráulicas auxiliares de pressão.
04:50Ligadas e verificadas.
04:52Droga.
04:53Está começando a chover.
04:54Para não pegarem a tempestade, eles precisam sair imediatamente.
04:59Tudo bem.
05:00A lista de verificação está completa.
05:03O voo 255 começa a se movimentar a partir do portão para a pista.
05:08Northwest 255.
05:10Mas deviba o tempo.
05:12Northwest 255 saindo agora na pista central 3.
05:16O controlador em terra muda a pista no último minuto.
05:20Confirmando, indo para Charlie 3 centro, NW 255.
05:32Charlie para 3 centro, direita.
05:34Correto.
05:38Senhoras e senhores, estamos nos preparando para decolar.
05:41Devemos partir em alguns minutos.
05:43Os comissários de bordo devem ficar sentados.
05:46Obrigado.
05:50Está escuro como o breu lá fora.
05:54Onde está, Charlie?
06:00Ao chegarem à nova pista, eles estão 45 minutos atrasados.
06:09Northwest 255, pista 3 centro, liberada para decolagem.
06:13Em 17 segundos, 65 mil quilos de passageiros e aeronaves seguem a toda velocidade pela pista 3C.
06:24Mas momentos antes da decolagem,
06:26Mouse descobre que ele não consegue usar o controle automático de potência, o autothrottle.
06:32Não consigo usar isso.
06:33Não está configurado.
06:34Seu computador não está em modo de decolagem.
06:39Estão ligados agora.
06:40Certo.
06:43Clamped.
06:44Sem nós.
06:46A 313 quilômetros por hora.
06:48Nenhum virar.
06:52Os pilotos ajustam o ângulo do avião com o nariz para cima para decolagem.
06:57E então alguma coisa dá errado.
07:01A pouco menos de 15 metros do chão, a aeronave começa a oscilar de um lado para o outro.
07:05Torre de emergência, 102.
07:14Ela joga para a esquerda e atinge um poste de longe.
07:18Fora de controle, o voo 255 atinge o solo, patina ao longo de uma rodovia...
07:25...e desintegra-se ao atingir um viaduto.
07:28Rezei para que todo mundo saísse vivo, mas eu achava que era um avião pequeno, porque tudo aconteceu tão rápido.
07:42Eu não sabia que era um avião maior.
07:44Foi simplesmente horrível.
07:45Eu vi o avião vindo através dos viadutos e era uma enorme bola de fogo.
07:50Quando recebemos a chamada, era uma noite chuvosa de domingo.
07:53Disseram-nos que um avião havia caído e ficamos abalados.
07:58Dan olhou para mim e disse, espero que sejam pequenos.
08:07Quando chegamos, vimos o cockpit e a palavra West na fuselagem.
08:12Olhamos um para o outro e ele disse, parece ser dos grandes.
08:16Há um rastro de corpos queimados e destroços por mais de um quilômetro.
08:20Poucos minutos após o impacto, o paramédico Tim Schroeder está no local procurando sobreviventes.
08:29Nunca tinha trabalhado num acidente daquela dimensão.
08:32Fomos surpreendidos pela magnitude do que estávamos vendo.
08:37Pela enormidade da coisa.
08:38Foi algo impressionante.
08:41Em função do pouco que restou do voo 255, é provável que não haja sobreviventes.
08:46Eu me juntei ao Dan e começamos a procurar entre os destroços.
08:54Depois de alguns minutos, Dan ouviu um barulho.
09:00Ele me perguntou algumas vezes se eu tinha ouvido alguma coisa e eu disse não.
09:05Então eu finalmente ouvi e era uma espécie de choro bem fraco.
09:09Quando virei a cabeça para a direita, vi um braço por debaixo do assento.
09:16Um, dois, três. Levanta.
09:26Ela estava coberta por um pouco de sangue e fuligem.
09:29De alguma forma, Cecília Sheehan, de quatro anos, sobreviveu ao acidente.
09:36Mas ela está gravemente ferida.
09:39Tim Schroeder a leva às pressas ao hospital.
09:43Encontramos uma menina viva, de quatro anos.
09:45O pulso está muito fraco.
09:47Se Cecília sobreviveu, talvez outros também estivessem vivos.
09:52Equipes de resgate passam horas procurando por mais sobreviventes entre os destroços.
09:57Mas seus esforços serão em vão.
10:00Cobrimos tudo o que era um corpo ou parte de um corpo com uma manta amarela.
10:06E basicamente, tudo o que tínhamos era um mar de mantas amarelas.
10:12A Northwest Airlines disse que 154 pessoas, passageiros e tripulantes a bordo do avião morreram no acidente.
10:20Tanto o comandante Maus quanto o copiloto Dodds são mortos.
10:24Duas outras pessoas morreram quando seus carros foram atingidos pelo avião.
10:28É o segundo pior desastre da aviação da história dos Estados Unidos.
10:36Recuperando-se no hospital com graves ferimentos na cabeça, está a única sobrevivente do voo 255, Cecília Sheehan, de quatro anos.
10:44Apesar de seus ferimentos, os médicos dizem que ela vai viver.
10:48Talvez Deus estivesse ao lado dela naquela noite.
10:51Poucas horas depois do acidente, o investigador Jack Drake e sua equipe do NTSB, National Transportation Safety Board, começam a procurar pistas.
11:04Drake é ex-piloto da marinha e já participou de centenas de investigações de acidente.
11:08Você sabe quando está num local de acidente, porque há essa combinação de cheiro de plástico queimado e querosene.
11:16Por vezes, combinado ao cheiro de espuma de combate a incêndio, que tem um odor característico.
11:21E ao sentir o cheiro, você sabe que chegou ao local.
11:30Drake e sua equipe tratam o local do acidente como a cena de um crime.
11:35Nossa equipe era composta de 12 ou 13 especialistas, alguns dos quais vão para o local, enquanto outros fazem o seu trabalho em outro lugar.
11:46Eles começam a examinar todas as peças dos destroços para descobrir o que pode ter ocorrido.
11:54Cabe a eles analisar diferentes partes dos escombros e destroços e fazer uma análise qualitativa daquelas partes.
12:05Procuramos sempre, primeiro, os gravadores, que são chamados de caixas pretas, embora sua cor seja laranja.
12:15A informação é bem protegida porque fica numa caixa de aço resistente ao calor e ao choque.
12:21Desde a década de 1960, aviões comerciais têm de transportar gravadores de dados do voo e de voz.
12:34O CVR, gravador de voz da cabine, foi introduzido pela primeira vez na Austrália,
12:39depois do acidente de 1960 com o Fokker F-27.
12:43Os dispositivos precisam resistir a um impacto de 3.400 Gs e temperaturas de até 1.100 graus Celsius.
12:53O gravador de voz da cabine está intacto, mas o gravador de dados de voo sofreu alguns danos no acidente.
12:59Eles podem conter as únicas pistas capazes de ajudar a descobrir as causas do acidente.
13:08Os dois gravadores são enviados ao laboratório do NTSB em Washington, D.C.
13:12John Clark é um engenheiro de desempenho de voo que trabalha com Drake.
13:23Sua primeira tarefa é fazer um mapeamento dos destroços deixados pelo voo 255.
13:31Quando comecei a ver os destroços, imediatamente minha cabeça começou a pensar onde o avião teria batido, como teria batido.
13:39Não onde os destroços estavam, mas naqueles primeiros momentos quando o avião estava caindo.
13:49Clark procura marcas no solo e outras marcas no impacto e entrevista testemunhas para reunir dados sobre onde o avião caiu e como.
13:59E isso lhe dá uma ideia daqueles últimos momentos, uma ideia do que o avião estava fazendo quando atingiu o solo.
14:06Clark começa a entender os momentos finais do voo 255.
14:13De acordo com testemunhas, ao decolar o avião não conseguiu subir e voou em uma posição com o nariz elevado.
14:18Aqui ele poderia indicar que o avião não teve potência suficiente para sair do chão, que não tinha velocidade suficiente, ou que ventos fortes o impediram de decolar.
14:35Testemunhas fornecem aos investigadores um indício decisivo.
14:40Você viu o fogo saindo do motor?
14:44Várias pessoas, incluindo um controlador de tráfego aéreo, viram chamas saindo do motor do avião antes do acidente.
14:59Os motores se tornam o primeiro foco da investigação.
15:02Procuravam prova de uma falha interna.
15:06O avião teria sofrido uma falha no motor.
15:08Os investigadores logo descobrem que menos de um mês antes, um dos motores do avião havia sido danificado quando fora atingido por um objeto estranho.
15:17Ele tinha sido consertado e estava sendo monitorado pela área mecânica para ver como se portava.
15:22A equipe estuda os restos do motor em busca de pistas de que ele tivesse pegado fogo ou desligado durante a decolagem.
15:36Apesar do que as testemunhas haviam visto, nenhuma evidência de incêndio ou de grande avaria é encontrada.
15:44A informação sugeria que o funcionamento do motor tinha sido normal.
15:48Foi a clamp, sem nós.
15:52As chamas foram resultado do rompimento do tanque de combustível depois que o avião atingiu um poste de luz.
16:01O incêndio não causou o acidente.
16:05Se Drake e sua equipe quiserem resolver o mistério, eles precisam ter certeza sobre o que aconteceu durante os últimos segundos antes do voo 255 cair.
16:16Provavelmente a melhor evidência física é o que estava no gravador de dados do voo,
16:20que não dá informações sobre o tempo, mas sobre os parâmetros, a performance da aeronave essencialmente, segundo por segundo,
16:29mesmo em intervalos de quartos de segundo em alguns parâmetros.
16:32Mas os técnicos do NTSB não conseguem recuperar todas as informações do gravador.
16:40Eles o enviam para o fabricante na tentativa de conseguirem recuperar os dados perdidos.
16:48Enquanto espera por notícias sobre o gravador de dados do voo,
16:51Jack Drake verifica melhor quais eram as condições meteorológicas na noite do acidente.
16:56Houve uma convectiva ou chuva com trovões movimentando-se por aquela área.
17:03E seu impacto sobre o acidente exigia muita análise.
17:11Drake se pergunta como a tempestade teria afetado o voo 255.
17:16Ele ouve o gravador de vozes da cabine em busca de pistas e descobre que o tempo ameaçador preocupava a tripulação.
17:23Vamos sair daqui antes que comece a chover.
17:27Meu Deus, olha só isso.
17:31Drake constata que houve várias tempestades ao longo da trajetória de voo e elas estavam se aproximando de Detroit.
17:37Há uma linha aqui.
17:39E uma linha entre essas duas.
17:43E outra aqui com uns 40 quilômetros de largura.
17:48Trovoadas podem ser uma séria ameaça para os pilotos.
17:53Como havia tempo ruim na área, sempre nos preocupamos com microbursts.
18:01Microbursts ocorrem quando colunas de ar caem sobre a terra.
18:06Quando um avião passa por ela, os ventos o atingem de todos os sentidos, fazendo com que seja difícil controlá-lo.
18:11Em uma situação de microbursts, você pode ter ventos mudando de direção e também ventos verticais que empurram o avião em direção ao solo.
18:24Por isso, pode haver uma perda de velocidade do ar, um aumento muito rápido da velocidade do ar e o avião é empurrado para o solo.
18:31E isso requer um controle muito agressivo por parte da tripulação.
18:34Esta condição de tempo incomum já tinha matado antes.
18:39Em 1985, um microburst derrubou um voo da Delta Airlines em Dallas, matando 137 pessoas.
18:46No momento do acidente de Detroit, não havia nenhum dispositivo nos aeroportos para detectar microbursts com precisão.
19:04Os pilotos se baseavam em relatos de outras tripulações.
19:07Jack Drake descobre que 27 minutos antes da decolagem, o comandante Maus e co-piloto Dodds receberam esse aviso.
19:19722, acabamos de ter um microburst aqui. A coisa simplesmente explodiu ali embaixo.
19:26E investigadores suspeitam que um microburst pode ter abatido o voo 255 enquanto ele tentava decolar.
19:32Logo após a decolagem, no momento do acidente, se eles tivessem atingido um microburst muito forte,
19:40essa poderia ter sido uma das possíveis causas do acidente.
19:46As imagens de satélite do momento do acidente e dados climáticos de sensores do aeroporto
19:52mostram que houve tempestades perto do aeroporto no momento do acidente.
19:56Mas não há evidências de um microburst.
19:58Vento e chuva, mas nada que pudesse ser um microburst.
20:05Por volta do momento do acidente, os sensores do aeroporto chegaram a registrar uma rajada de vento perigosa
20:10na pista forte o suficiente para disparar alarmes na torre.
20:16Ao prosseguir com a investigação,
20:18Drake descobre que o voo 255 ainda estava no portão na hora daquele alarme.
20:24Portanto, os ventos não poderiam ter derrubado o avião.
20:27Belizas de sinalização.
20:30Entretanto, isso teve um grande impacto no plano de voo do comandante Maus.
20:35As instruções antes do voo diziam que ele deveria decolar da pista 21 à esquerda.
20:42Mas com a súbita mudança de direção do vento,
20:45o controle em terra enviou o voo 255 para a pista 3C,
20:49a mais curta dentre três pistas disponíveis.
20:52Norte-Oeste 255, decolagem agora na pista 3, Charlie Centro.
21:08Ok, para Charlie, para 3 Centro, Norte-Oeste 255.
21:13Charlie, para 3 Centro, à direita.
21:15Controladores tentam fazer os voos decolarem contra o vento.
21:23O vento adicional sobre as asas de um avião lhe dá mais sustentação e o ajuda a decolar.
21:29Decolar contra o vento é mais seguro,
21:30mas decolar na pista mais curta significa que o copiloto Dodge
21:33precisa recalcular o peso do avião na decolagem.
21:36Se houver uma mudança de pista,
21:41você tem que determinar se o peso da aeronave lhe permite acelerar e sair com segurança.
21:45E isso varia dependendo do comprimento da pista, da temperatura, da altitude do aeroporto.
21:52Talvez o copiloto tenha cometido um erro de cálculo.
21:5744-4.
21:59Como podemos estar tão leves com o avião cheio?
22:01Se houve o erro,
22:04isso poderia explicar por que o MD-80 não conseguiu decolar.
22:08A pista 3C simplesmente não era suficiente.
22:17Usando cálculos com base no peso médio de bagagem e passageiros a bordo,
22:22a equipe de Drake confirmou os cálculos de Dodge.
22:24O avião pesava 65 mil quilos,
22:27bem abaixo do limite permitido para a pista 3C.
22:31Ele deveria ter sido capaz de decolar.
22:36A investigação de Drake chega a outro beco sem saída.
22:40Ele e sua equipe estão ficando sem alternativas.
22:45Até que os técnicos consigam decodificar o gravador de dados do voo danificado,
22:50a equipe deve contar com a evidência física encontrada no local do acidente.
22:55Mas quando investigadores estudam o console central do cockpit,
22:59eles são forçados a considerar uma causa quase inimaginável.
23:02Foi assim que foi encontrado?
23:06Para tirar o avião do chão,
23:08os flaps das asas deviam ter sido estendidos para a posição 11 graus.
23:13Mas a forma como o sistema de controle de flaps está danificado
23:16sugere que os flaps do avião estavam recolhidos quando ele caiu.
23:19O pino tinha deixado uma marca.
23:24Isso acontece porque o avião para subitamente e a alavanca se movimenta.
23:29É um contato metal-metal que se torna exagerado devido ao impacto.
23:34Aquilo indicava que os flaps estavam em zero ou completamente recolhidos
23:44e que os slats também estavam.
23:49Flaps e slats são extensões que deslizam para fora da parte traseira e dianteira da asa.
23:56Eles tornam a asa maior aumentando a sustentação
23:58e devem ser estendidos para a decolagem.
24:04Na maioria das vezes, com os slats recolhidos,
24:07com os jatos modernos de hoje em dia,
24:09o avião não é capaz de voar.
24:15Se a tripulação tentou decolar com os flaps recolhidos,
24:18seria um erro espantoso.
24:22D1, virar!
24:24Mas uma piloto que estava logo atrás do voo 255 na pista
24:28tem certeza de que os flaps do avião estavam estendidos.
24:31Tem certeza que os flaps foram estendidos?
24:36Pilotos de outras aeronaves que estavam próximas do ponto
24:39onde a decolagem havia começado
24:41diziam que flaps e slats estavam estendidos na posição normal.
24:49Investigadores não conseguem ter certeza de que os flaps haviam sido estendidos.
24:54Os indícios que eles precisam estão em algum lugar no mar
24:59de destroços recuperados no local do acidente.
25:06No final, os pesquisadores encontram as evidências necessárias
25:09dentro de uma sessão da asa esquerda do avião.
25:13Cada componente do sistema de slats tem seu próprio sistema de acionamento
25:17e um deles foi interrompido pelo poste de luz que atravessou a asa.
25:20Quase 5 metros e meio de asa esquerda foram cortados.
25:28O cabo de controle dos slats foi cortado em dois
25:31quando a asa bateu no poste de luz.
25:35Com base no local em que o cabo foi cortado
25:37os investigadores podem dizer se os slats e flaps estavam estendidos ou não.
25:42Ele cortou dois cabos
25:53e se alinharmos aquelas duas extremidades cortadas
25:56isso correspondia aos slats em posição totalmente recolhida.
26:04Parece cada vez mais provável
26:06que a tripulação não tenha estendido os slats.
26:09somente o avariado gravador de dados do voo pode confirmar isso.
26:20Felizmente, os técnicos finalmente conseguiram resgatar todos os dados.
26:25Um histórico do desempenho do voo 255 até o momento do impacto.
26:30Eu sabia que se tivéssemos um gravador bom
26:36conseguiríamos os dados de volta.
26:38Os gravadores de dados do voo combinados
26:41dão esse histórico do tempo
26:42que acompanha evidência física ou danos físicos.
26:48Como esperado, o gravador de dados do voo
26:51confirma o que as evidências mostravam aos investigadores.
26:54O gravador de dados do voo nos dizia que flaps e slats
27:02não haviam sido estendidos.
27:08Isso é um grande avanço.
27:10Agora, Drake sabe o que derrubou o voo 255.
27:15Mas o gravador de dados do voo
27:17não responde a uma questão mais preocupante.
27:19Por que os flaps não foram usados?
27:21Por alguma razão,
27:23uma equipe experiente esqueceu
27:24um dos passos mais básicos envolvidos na decolagem.
27:36Dois meses depois do acidente,
27:38a única sobrevivente do voo 255 da Northwest Airlines,
27:42Cecilia Sheehan, recebe alta do hospital.
27:45Não temos certeza como a menina sobreviveu,
27:49mas ela é uma menina muito pequena,
27:51presa pelo cinto de segurança,
27:53a um assento bem grande.
27:55E ela estava mais protegida do que os adultos
27:57que poderiam estar sentados ao redor dela.
27:59Ela teve muita sorte.
28:02Jack Drake precisa saber o que contribuiu
28:05para a morte da família da menina
28:06e de todas as outras vítimas.
28:10Ele descobre uma pista importante
28:12no gravador de voz da cabine,
28:13que mostra que a mudança de pista de última hora
28:16causou confusão na cabine.
28:19Quando o avião começou a taxiar...
28:25Está escuro como o breu lá fora.
28:28Northwest 255 saindo agora
28:30para a pista Charlie 3 Centro.
28:32Surgiram outras atividades
28:33com potencial de causar distrações.
28:38Ele disse 3 Centro?
28:403 Centro, sim.
28:41Por isso eu estava achando
28:42que devíamos pegar esse caminho.
28:44Eu estava pensando em 2-1.
28:46Eles fizeram uma curva errada
28:48que poderia ter sido confusa
28:49porque tiveram de percorrer
28:51um caminho diferente.
28:52Onde está a Charlie?
28:56Logo no final desta rampa.
28:59Acho que Charlie...
29:00Não, é a Charlie.
29:01Tem certeza?
29:04Acho que sim.
29:05A caminha da pista 3,
29:09a tripulação se perde.
29:11Controle, Northwest 255.
29:13Acho que passamos pela Charlie.
29:15Estamos indo para 3 Centro-Direita.
29:18Northwest 255, afirmativo.
29:20Vire à esquerda na Foxtrot.
29:27Eles finalmente chegam à pista,
29:3045 minutos depois.
29:31Senhoras e senhores,
29:35somos os próximos a decolar
29:36e devemos partir em alguns minutos.
29:39Comissários,
29:39permaneçam sentados.
29:41Obrigado.
29:46Mas Jack Drake descobre
29:48que há algo faltando
29:49no gravador de voz da cabine.
29:51Ao que parece,
29:52a tripulação deixou passar
29:53uma etapa muito importante.
29:55Estamos no caminho correto
29:56para a central, não?
29:57Droga.
30:01Antes de se perderem
30:03a tripulação,
30:03o voo 255
30:04realizou uma série
30:05de checklists.
30:07Mas, possivelmente,
30:08devido à confusão
30:09da mudança de pista,
30:10eles parecem ter ignorado
30:11completamente
30:11o checklist de táxi.
30:14Ao que parece,
30:15não consideraram o checklist.
30:17E um elemento chave
30:19no checklist
30:19é a configuração
30:20da aeronave para a partida.
30:22O gravador de dados
30:23do voo revelou
30:24que isso não foi feito.
30:25Há centenas
30:28de pequenos passos
30:29a serem tomados
30:29por uma tripulação
30:30para a decolagem
30:31de um avião.
30:32A maioria deles
30:33é tratado
30:34nas listas de verificação.
30:36A lista de verificação
30:37é um meio
30:38pelo qual você se certifica
30:39de que itens importantes
30:41estão posicionados
30:42ou são executados
30:43corretamente.
30:44Transponde.
30:45Em vez de fazer isso
30:46de memória
30:47e ter a possibilidade
30:48de um lapso de memória,
30:49os tripulantes
30:50utilizam um processo
30:51muito rigoroso
30:52e regulamentado
30:54de seguir a lista
30:55de verificação
30:56para checar
30:58cada chave,
30:59cada indicador,
31:00se cada alavanca
31:01está na posição correta
31:02antes de pegar
31:03a pista para a decolagem.
31:05O primeiro item
31:07do checklist
31:07de táxis
31:08são os flaps.
31:11Uma das coisas
31:12incluídas
31:13no checklist
31:14é a configuração
31:15dos slabs
31:15e flaps
31:16para o voo
31:17de baixa velocidade.
31:18Mas como não seguiu
31:20a lista
31:20de verificação,
31:21a tripulação
31:21nunca estendeu
31:22os flaps
31:23para a posição
31:23de decolagem.
31:24Acho que Charlie...
31:25Não, é a Charlie.
31:28Tem certeza?
31:31Acho que sim.
31:33Eles não haviam
31:34feito a lista
31:35no momento
31:36em que normalmente
31:36é feita
31:37e à medida
31:38que as atividades
31:38se acumulavam,
31:40isso foi uma
31:41distração em potencial
31:42e eles se afastaram
31:43cada vez mais
31:44do momento
31:45em que normalmente
31:45fariam aquele checklist.
31:46eles devem
31:48ter imaginado
31:49que já o tinham
31:49completado.
31:51Os pilotos
31:53receberam uma indicação
31:54de que o avião
31:55não estava
31:55configurado corretamente.
32:01Durante a decolagem
32:02eles não conseguiram
32:03ativar o controle
32:04automático de potência
32:05porque seu computador
32:06não estava
32:07no modo de decolagem.
32:08Outro passo
32:09tratado no checklist
32:10de táxi.
32:11Não consigo usar isso.
32:13Não está configurado.
32:15Isto deveria
32:16ter nos alertado
32:17de que não haviam
32:18completado o checklist.
32:20Se tivesse ocorrido
32:22naquele momento
32:22que podiam ter deixado
32:24passar alguma coisa
32:25no checklist,
32:26aquilo poderia ter levado
32:27ao cancelamento
32:28da decolagem.
32:31Está certo agora.
32:35Sem nós.
32:36Certo.
32:38Aparentemente
32:39isso não aconteceu
32:40e por isso
32:40deram prosseguimento
32:41à decolagem.
32:42com resultados
32:44desastrosos.
32:53Um alarme
32:55deveria ter suado
32:56quando os pilotos
32:57tentaram decolar
32:57com seus flaps
32:58recolhidos.
33:00Mas por alguma razão
33:01os investigadores
33:01não conseguem ouvi-lo
33:02no gravador de voz
33:03da cabine.
33:05Quando ativado
33:07isso alerta
33:07a tripulação
33:08para o fato
33:08de que a aeronave
33:09não está em configuração
33:10segura para decolagem.
33:13Talvez ele tenha
33:14sido ativado
33:14mas não conseguimos
33:15ouvi-lo.
33:19A equipe de investigação
33:20está determinada
33:21a descobrir
33:22por que o aviso
33:23de alerta
33:23de decolagem
33:24não soou.
33:25Técnicos analisam
33:26o gravador de voz
33:27da cabine
33:27em busca de mais pistas
33:28e acham algo
33:29incomum.
33:33Eles captaram
33:34alguns avisos
33:35no gravador de voz
33:36da cabine
33:36que não estavam
33:37corretos.
33:38esse aviso
33:44alerta
33:45a tripulação
33:46de que o avião
33:46está prestes
33:47a estolar
33:47mas deveria ser
33:49proveniente
33:49de dois alto-falantes
33:50na cabine.
33:53Os técnicos
33:54percebem
33:55que ele vem
33:55apenas de um.
33:56quando o avião
34:01decolou
34:02houve um aviso
34:03de STOL
34:03e o aviso
34:04de STOL
34:05tem uma característica
34:06é como se dissesse
34:07STOL ALL
34:08porque são
34:09dois avisos
34:10e a finalidade
34:12dos dois avisos
34:13é a redundância
34:13mas essa redundância
34:15não estava presente
34:16na gravação
34:17havia um único
34:18alerta de STOL
34:19fui até um MD-80
34:23posicionado
34:24na rampa
34:24em Detroit
34:25e um comandante
34:26nos mostrou
34:27os diferentes sons
34:29vamos começar
34:31com o aviso
34:32de configuração
34:33o aviso
34:35de configuração
34:36de decolagem
34:36é o que os teria
34:37alertado sobre
34:38os flaps e slats
34:39podemos ouvir
34:45o aviso
34:45de STOL
34:45ele ativou
34:52o sistema
34:53de aviso
34:53de STOL
34:54para teste
34:54e o alerta
34:55dizia STOL ALL
34:56a voz
35:00do canal esquerdo
35:01é ligeiramente
35:02diferente da voz
35:02da direita
35:03como deveria ser
35:04mas não é isso
35:05que Clark ouviu
35:06no gravador
35:06de voz
35:07do voo 255
35:08pode fazê-lo
35:09suar como este
35:10para ouvir STOL
35:16uma única vez
35:17ele tinha de puxar
35:18energia para um
35:19ou outro lado
35:20e ele demonstrou
35:20isso puxando
35:21o disjuntor P40
35:22o disjuntor
35:26é a chave elétrica
35:28que protege
35:28o circuito
35:29de danos
35:29causados
35:30por sobrecarga
35:31o disjuntor P40
35:32é uma peça
35:33importante
35:34nesta investigação
35:35ele estava relacionado
35:36tanto com a falha
35:37do aviso
35:37de decolagem
35:38quanto com os sistemas
35:39de aviso
35:39de STOL
35:40o que me impressionou
35:42ele disse
35:42é que sei que há pessoas
35:44que fazem isso
35:45eu obviamente não faço
35:47mas deixa eu lhe mostrar
35:48como é feito
35:49e ele colocou a mão
35:51para trás dele
35:52por detrás do assento
35:53e lá embaixo
35:54puxou o disjuntor
35:55P40 sem olhar
35:56e então quando o aviso
35:58de STOL soou
35:58ouvia-se um único STOL
36:00STOL
36:02é um indício importante
36:07Clark só poderia
36:09reproduzir o estranho
36:10aviso de STOL
36:11puxando o mesmo
36:12disjuntor que conectava
36:13o alerta de decolagem
36:14isso mostra
36:16aos investigadores
36:17que o disjuntor
36:18foi desengatado
36:19quando o voo 255
36:20tentava decolar
36:21e então
36:23John Clark
36:23percebe algo mais
36:24sobre o disjuntor
36:25P40
36:26era possível ver
36:29marcas de sujeira
36:30ao redor do decalque
36:31em torno do disjuntor
36:32pareciam marcas de dedos
36:34onde se acumulara
36:35óleo, sujeira
36:36e furigem
36:37ao longo dos anos
36:38e então ele me disse
36:39que aquele disjuntor
36:40estava sendo usado
36:41rotineiramente
36:42por muitos pilotos
36:44pode me dizer
36:46porque aquilo
36:47está tão gasto?
36:50descobriu-se
36:51que o aviso
36:51de configuração
36:52de decolagem
36:53poderia ser um incômodo
36:54para os pilotos
36:55se você estiver
36:57fazendo um taxeamento
36:58com um só motor
36:59você tem de empurrar
37:00o throttle
37:00um pouco mais
37:01para conseguir potência
37:02para taxiar
37:03e isso faria disparar
37:05o alerta de decolagem
37:06então eles puxavam
37:09o disjuntor
37:10para silenciá-lo
37:11ele é irritante
37:12é um alerta
37:14o objetivo
37:15é alertá-lo
37:16e vai soar
37:17todo o tempo
37:18isso os irritava
37:20e por isso
37:21aparentemente
37:21os pilotos
37:22estavam rotineiramente
37:24silenciando
37:24aqueles alertas
37:26de decolagem
37:26investigadores
37:31suspeitam
37:32que a tripulação
37:33do voo 255
37:34desengatou
37:35o disjuntor
37:36para evitar
37:36o irritante
37:37aviso
37:38de decolagem
37:38e então
37:40com um atraso
37:41ainda maior
37:41devido a mudança
37:42da pista
37:43e da tempestade
37:43iminente
37:44eles iniciaram
37:45a decolagem
37:46sem fazer
37:47o checklist
37:47de táxi
37:48isso poderia
37:51explicar
37:51porque o alarme
37:52não soou
37:53quando eles
37:53tentaram decolar
37:54com os flaps
37:55recolhidos
37:56não sabemos
37:57se o piloto
37:57puxou o disjuntor
37:58naquele voo
37:59em especial
38:00um erro
38:00havia certamente
38:01sido cometido
38:02e havia a possibilidade
38:03de dois
38:04acho que o uso
38:05excessivo
38:05do disjuntor
38:06devido as marcas
38:07de sujeira
38:08ao redor dele
38:08e as declarações
38:09dos pilotos
38:10indicam que é muito
38:11provável
38:11que ele tenha
38:12feito isso
38:13ao que parece
38:16a queda
38:17do voo 255
38:18foi causada
38:19por erro
38:20do piloto
38:20agora os
38:26investigadores
38:27podem reunir
38:28com exatidão
38:29o que aconteceu
38:30naquela noite
38:30em Detroit
38:31mas seria preciso
38:34outro acidente
38:34chocante
38:35para a indústria
38:36da aviação
38:37aprender a lição
38:37a equipe
38:42de Jack Drake
38:43descobriu
38:44o que causou
38:44o acidente
38:45do voo 255
38:46mas não pôde impedir
38:51que isso
38:51acontecesse
38:52novamente
38:52um ano depois
38:54em Dallas
38:54o voo 1141
38:56da Delta
38:57tentou decolar
38:58sem os flaps
38:58estendidos
38:59os investigadores
39:02que trabalhavam
39:02no acidente
39:03da Northwest
39:04estão chocados
39:05fiquei frustrado
39:06ao saber
39:07que outra
39:07companhia aérea
39:08havia feito
39:09a mesma coisa
39:10em outro tipo
39:11de aeronave
39:11cerca de um ano
39:12depois
39:12o acidente
39:13da Delta
39:14revelaria
39:14falhas
39:15potencialmente
39:15mortais
39:16antes de começar
39:18a lista
39:18bateria
39:18nas listas
39:20de verificação
39:20que os pilotos
39:21comerciais
39:22são treinados
39:22a seguir
39:23os acidentes
39:27da Delta
39:27e da Northwest
39:28mataram 170
39:29pessoas
39:30e tinham causas
39:31estranhamente
39:31semelhantes
39:32em ambos
39:34os desastres
39:35a carga de trabalho
39:36no cockpit
39:37tinha aumentado
39:38meu Deus
39:39olha só isso
39:41e em ambos
39:48os acidentes
39:49os pilotos
39:49deixaram de cumprir
39:50etapas vitais
39:51em suas listas
39:52de verificação
39:53é bastante incomum
39:56que uma tripulação
39:57não faça um checklist
39:58isso é feito
39:58centenas e centenas
40:00de vezes
40:00freios
40:01aquecimento
40:03de parabrisa
40:03ligado
40:04controle de pressão
40:06na cabine
40:06verificado
40:08os procedimentos
40:08normais
40:09estavam um pouco
40:10fora da norma
40:11e como resultado
40:12foram negligenciados
40:13para evitar
40:16que isso aconteça
40:17novamente
40:17funcionários
40:18da aviação
40:19se voltam
40:20para uma agência
40:20do governo
40:21que sabe
40:21da importância
40:22de procedimentos
40:23claros
40:234, 3, 2
40:25Discovery liberada
40:27a NASA
40:31Jack Drake
40:36e sua equipe
40:37queriam que a agência
40:38espacial americanos
40:40ajudasse na criação
40:41de checklists
40:42que diminuíssem
40:43as probabilidades
40:44de que itens
40:44não fossem considerados
40:46Asaf Degani
40:47era um cientista
40:48e pesquisador
40:49que trabalhava
40:49com a NASA
40:50após o acidente
40:51ele assumiu
40:52o projeto
40:52de melhoria
40:53do procedimento
40:54da tripulação
40:54durante a decolagem
40:55Verificamos
40:57todas as pesquisas
40:58envolvendo checklists
40:59ou procedimentos
41:00em geral
41:00e de fato
41:01não conseguimos
41:02encontrar nada
41:02Por isso
41:06Degani
41:07teve de começar
41:08do zero
41:08mas há dezenas
41:10de checklists
41:10diferentes
41:11a analisar
41:12A maioria
41:15dos do voo
41:16255
41:17eram impressos
41:18em um único bloco
41:19Elas relacionavam
41:22as tarefas
41:22que a tripulação
41:23tinha de realizar
41:24mas não lhes davam
41:25uma maneira
41:26de acompanhar
41:27o que havia
41:27e não havia
41:28sido feito
41:29Na época
41:31do acidente
41:31da Norte Oeste
41:32havia vários tipos
41:33de checklist
41:34em uso
41:34A Força Aérea Americana
41:37usava uma lista
41:38de rolagem
41:39Quando o item
41:40do checklist
41:40é concluído
41:41o piloto
41:42passa para o próximo
41:43A American Airlines
41:44usava um sistema
41:45que permitia
41:46que os pilotos
41:47cobrissem itens
41:48concluídos
41:48com uma lâmina
41:49de plástico
41:49Portanto
41:51apenas os itens
41:52não cumpridos
41:52seriam exibidos
41:53Azaf Degani
41:56pretende ver
41:57pessoalmente
41:58como os pilotos
41:59estavam usando
42:00os checklists
42:01Ele queria
42:03diminuir
42:03a possibilidade
42:04de erros
42:05Ele se sentou
42:08nas cabines
42:09e observou
42:1042 grupos
42:11diferentes
42:11em ação
42:12Degani
42:13concluiu
42:13que muitos
42:14checklists
42:15eram mal concebidos
42:16Há um certo fluxo
42:19que você segue
42:20para verificar
42:21as coisas
42:21e a ideia
42:22é evitar
42:23que você esteja
42:24fazendo uma coisa
42:24aqui e outra ali
42:25A lista
42:28deveria ter
42:29um certo fluxo
42:30lógico
42:30e não um aleatório
42:31que é meio
42:32random
42:33Degani
42:36também encontrou
42:37um problema
42:38muito mais grave
42:39com os checklists
42:40Se os pilotos
42:41fossem interrompidos
42:42eles por vezes
42:43esqueciam
42:44onde haviam parado
42:45Transponder
42:46Verificado
42:48E havia casos
42:49em que a tripulação
42:50faria os procedimentos
42:51A, B, C, D e E
42:52e então haveria
42:53uma chamada
42:54do tráfego aéreo
42:55que ela responderia
42:56seria uma interrupção
42:57Ela então voltava
43:05para o checklist
43:06pulava um determinado item
43:07e continuava na lista
43:08assumindo que toda ela
43:09tivesse sido feita
43:10Havia uma grande
43:11preocupação
43:12em relação àquilo
43:13Para garantir
43:16que as etapas
43:17não fossem puladas
43:18as companhias aéreas
43:19treinam seus pilotos
43:20para regressar
43:21ao topo de uma lista
43:22de verificação
43:22após a interrupção
43:23e começar de novo
43:24Mais uma vez
43:26as AFDGAN
43:26encontram o problema
43:27Descobrimos
43:31se as listas
43:31são muito longas
43:32e detalhadas
43:33isso é uma sobrecarga
43:34para a tripulação
43:35e algumas vezes
43:36ela não vai querer
43:37começar de novo
43:37desde o início
43:38Para resolver o problema
43:40Degani sugere mudanças
43:42em toda a indústria
43:43de transporte aéreo
43:45Uma de nossas recomendações
43:50em função do estudo feito
43:51foi tentar dividir
43:52os checklists
43:53muito longos
43:53de modo que
43:54no caso de uma interrupção
43:56voltar a fazer
43:574 ou 5 itens
43:58não é um grande esforço
43:59ao contrário
44:00de fazer 20
44:01Degani ainda
44:04fez recomendações
44:05sobre o tipo
44:06de letra
44:06que as companhias aéreas
44:07utilizam
44:08para que a leitura
44:09fosse mais fácil
44:10para os pilotos
44:10Talvez o maior avanço
44:12em relação aos checklists
44:13tenha sido
44:14a passagem do papel
44:15para os computadores
44:16E uma vez
44:17que naquela época
44:18a informática
44:19estava chegando
44:19às cabines
44:20fazia muito sentido
44:21pensar em listas eletrônicas
44:23Hoje Degani
44:26e sua equipe
44:27estudam as listas
44:28de verificação inteligente
44:29que controlam os itens
44:30já verificados
44:32Elas fornecem aos pilotos
44:33uma indicação visual
44:34de onde eles estão
44:35na lista
44:36e em alguns casos
44:37indicam quando a tarefa
44:38foi realizada corretamente
44:39Listas eletrônicas
44:42mostram quais itens
44:43foram concluídos
44:44e quais não
44:45Checklists computadorizados
44:49estão hoje
44:50lentamente chegando
44:51aos cockpits
44:52de aviões comerciais
44:53Eles fazem com que
44:55um acidente
44:56como o do voo 255
44:58seja muito menos provável
45:00A FAA
45:04também ordenou
45:05uma modificação
45:05no sistema de alarme
45:06de todos os aviões comerciais
45:08para evitar
45:09alarmes incômodos
45:10O alarme de decolagem
45:12foi reprojetado
45:13para que não soe
45:14a menos que o avião
45:15esteja realmente decolando
45:16Jack Drake
45:20investigou centenas
45:22de acidentes
45:22ao longo de 26 anos
45:24de carreira
45:25com o NTSB
45:26O acidente do voo 255
45:29lhe trouxe
45:30uma lição valiosa
45:31Este é um exemplo
45:34para o mundo todo
45:35da importância
45:36de seguir as listas
45:37de verificação
45:38e da configuração
45:39estar concluída
45:40corretamente
45:41em cada decolagem
45:42e por isso
45:43tornou-se
45:44parte do currículo
45:45de formação
45:45em praticamente
45:46todas as companhias aéreas
45:48ao redor do mundo
45:49O acidente
45:50com o voo 255
45:51da Norte Oeste
45:52foi resultado
45:52de uma série de fatores
45:54mudança de pista
45:54excesso de tarefas
45:56uma lista esquecida
45:57uma falha
45:57no sistema de alerta
45:58de decolagem
45:59junte todos esses eventos
46:01esses elos
46:01de uma corrente
46:02e isso acabaria
46:03em acidente
46:04se você tivesse rompido
46:05um daqueles elos
46:06o acidente
46:06não teria ocorrido
46:08o acidente
46:08não teria ocorrido
46:09o voo 255
46:13também será lembrado
46:15por sua única sobrevivente
46:16Cecília Sheehan
46:18ela nunca falou publicamente
46:20sobre a morte
46:21de sua família
46:22mas ela permaneceu
46:24em contato
46:25com as pessoas
46:26que a salvaram
46:27naquele dia
46:28Cecília hoje
46:30é cheia de vida
46:31e as conversas
46:32que temos
46:32são mais sobre
46:33seu esporte favorito
46:34seu marido
46:35e férias
46:36ela disse que talvez
46:38um dia venha a público
46:39para dizer o que está fazendo
46:41versão
46:44Marshmallow
46:46São Paulo
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