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TVTranscrição
00:00Um Boeing 737 desaparece do radar acima de uma das áreas mais remotas do planeta.
00:07É o pior acidente da história do Panamá.
00:14Um jumbo cai no interior da Inglaterra.
00:17Era como um campo de batalha.
00:22Em um voo noturno na Rússia...
00:24Ah, meu Deus!
00:27Termina em um acidente pavoroso.
00:28É o único controle da aeronave.
00:31E sem ele, seria muito difícil pilotar o avião.
00:34Quando instrumentos essenciais causam confusão...
00:37A inclinação não funciona.
00:38As consequências podem ser fatais.
00:40Olha, inclinação!
00:43De repente você descobre que a aeronave está fazendo o que você não espera.
00:47E ela está fora de controle.
00:58Especial de Mayday Desastres Aéreos.
01:17Instrumentos Imprecísos.
01:20Aeroporto Internacional de Tucumim, na cidade do Panamá.
01:23O 737 da Copa Airlines se prepara para um voo de uma hora para o sul...
01:29Até Cali, na Colômbia.
01:36V1.
01:42Rodar.
01:51Recolher trem.
01:51O piloto mais experiente da empresa, o comandante Rafael Chial, está monitorando os instrumentos.
01:57Acionado e puxo para subir.
01:59O copiloto Cesário Terrada está nos controles.
02:0440 passageiros estão a bordo.
02:07A maioria viajantes a negócio voltando para casa na Colômbia.
02:10Temos um clima pesado vindo do Golfo.
02:22Esta noite os pilotos não poderão fazer a rota planejada.
02:28Torre do Panamá, Copa 201.
02:31Gostaríamos de contornar a tempestade, solicitando nova direção para 090.
02:37Copa 201.
02:38Entendido, você está liberado para a direção 090.
02:43Liberado, direção 090.
02:50A nova trajetória de voo leva o 737 para o leste, contornando a tempestade.
02:55Antes de seguir para o sul novamente, para Cali.
02:57Torre do Panamá, Copa 201.
03:02Nivelado em 250.
03:05O avião atinge a altitude de cruzeiro.
03:08Minutos depois.
03:24O Copa 201 desaparece do radar.
03:27Se você está perto de tempestades e sob muita chuva, haverá estática no rádio.
03:33E às vezes você poderá não conseguir falar com eles por alguns minutos.
03:37Mas o controle de tráfego aéreo nunca mais recebe notícias do Copa 201.
03:51No dia seguinte, equipes de busca iniciam a tarefa de localizar o avião e quaisquer sobreviventes.
03:57Uma massa de destroços é encontrada na remota Darien Gap.
04:05O vice-diretor de aviação civil do Panamá, Jorge Rodrigues, está sob enorme pressão para descobrir o que aconteceu.
04:12Naquela época, foi o primeiro grande acidente de uma linha aérea do Panamá.
04:19Nós perdemos 47 pessoas naquele avião.
04:23Todas morreram.
04:26Os investigadores começam a recolher e catalogar os destroços.
04:31Eles estão espalhados por vários quilômetros quadrados.
04:34Tom Houter, NTSB, como vai?
04:44A NTSB, Agência Nacional de Segurança dos Transportes dos Estados Unidos, é convidada a participar da investigação.
04:50Tem muita pressão na NTSB nas investigações para determinar a causa do acidente e o que fazemos.
04:56Certamente queremos saber o que houve, o porquê e queremos evitar outro acidente.
05:00Essa é a nossa missão.
05:04Depois de uma busca cansativa, a equipe recupera as caixas pretas.
05:10Esperávamos que com o gravador de voz da cabine tivéssemos mais informações sobre o que a tripulação estava dizendo e o que estava acontecendo na hora do impacto.
05:19Mas então os técnicos abrem o gravador de voz da cabine.
05:27Meu Deus, que horror.
05:30Era uma bola só de fita Myler.
05:34Felizmente, o gravador de dados de voo está em boas condições.
05:38Os voos que vimos, a decolagem, a subida, o cruzeiro, tudo parecia um voo normal.
05:45Os investigadores sabem que o Copa 201 desviou para evitar uma tempestade.
05:50Os pilotos cometeram um erro naquele momento?
05:53Podíamos voltar e examinar os dados meteorológicos e do radar de longo alcance.
05:57Voar no tempo ruim à noite, em tempestades, pode ser totalmente desorientador.
06:09Quando os investigadores examinam a rota, eles determinam que o avião saiu do caminho da tempestade.
06:16Eu afirmo que o clima não foi um problema nesse acidente.
06:19Se não foi o clima, o que derrubou o Copa 201?
06:25Tudo normal.
06:27Isso foi abrupto.
06:28Os investigadores usam os últimos dois minutos de dados de voo para criar uma animação dos momentos finais do avião.
06:34Deveria estar corrigindo, mas não está.
06:36Uou, o que está acontecendo?
06:38Começamos a ver a aeronave rolar em um ângulo de inclinação e, de repente, ficar nivelado ou vice-versa.
06:50Eles precisam encontrar uma explicação para as manobras erráticas do avião.
06:59A equipe procura pistas nos controles da cabine de comando.
07:04E a configuração de um botão chama a atenção.
07:08O interruptor do giroscópio vertical afeta o instrumento de voo mais importante da cabine, o indicador de atitude ou o horizonte artificial.
07:21V1.
07:23Rodar.
07:25Cada piloto tem seu próprio indicador de atitude.
07:28Ele registra como o avião está posicionado em relação ao horizonte.
07:31O indicador de atitude do piloto é como uma bola.
07:34Ele mostra o ângulo de inclinação, ele mostra a arfagem.
07:39Cada indicador de atitude é conectado a um giroscópio vertical, ou VG.
07:44Os giroscópios calculam constantemente a atitude do avião.
07:47Parece que estavam tendo problemas com o giroscópio do copiloto.
07:56Nesse voo, o indicador de atitude do copiloto foi trocado para VG-1, o giroscópio do comandante.
08:03Os dois estavam lendo dados da mesma fonte de giroscópio.
08:07O que faz você pensar que em algum momento ele foi selecionado dessa maneira, ou eles não perceberam que foi selecionado dessa maneira.
08:14Mas ambos estão obtendo dados da mesma fonte, o que é incomum.
08:18Um piloto só muda para o outro giroscópio, se houver algum problema com o seu próprio.
08:22Se um giroscópio dá defeito, você não quer que o piloto veja os dados errados.
08:26Então você os muda para ler os dados bons.
08:29O Copa 201 também estava equipado com um terceiro giroscópio e indicador de atitude, independente daquele do comandante e do copiloto.
08:38Os pilotos devem usar o terceiro giroscópio para esclarecer qual indicador de atitude está funcionando corretamente.
08:44O que levou os pilotos a trocarem e compartilharem com o giroscópio do comandante no voo 201?
08:55Muito bem, pode ligar.
08:57O que nós queríamos ver era se havia alguma coisa ali que nos mostraria o que aconteceu.
09:02Foi uma falha dos giroscópios ou talvez a falha foi de um indicador de atitude?
09:09Este aqui parece funcionar bem.
09:11Nada está errado com o instrumento do copiloto.
09:13Vamos ver o outro.
09:21A princípio, o instrumento do comandante também parece perfeito.
09:25Espera aí, parece estar preso.
09:28Em intervalos de alguns segundos, o indicador de atitude do comandante congela,
09:32mesmo que o giroscópio ainda o esteja alimentando com dados.
09:37É, agora está funcionando.
09:38O que está causando a falha intermitente?
09:50Eles testam todos os fios que conectam a tela ao giroscópio.
09:53Ah, não me surpreende.
10:02Este fio está pendurado por um fio.
10:05Encontramos basicamente um fio meio partido, embora intermitente.
10:08Estava perto o suficiente para às vezes encostar nele, às vezes não.
10:11A conexão defeituosa é um grande avanço na investigação, mas também representa um desafio.
10:17O avião é conectado de modo que aquilo que o comandante está vendo e seu indicador de atitude
10:22é o que está sendo registrado no gravador de dados de voo.
10:24Os mesmos dados errôneos fornecidos ao indicador de atitude do comandante
10:30estavam sendo enviados ao gravador de voo.
10:33Muito bem, vamos ver o que o avião estava realmente fazendo.
10:36Mas analisando cuidadosamente outros parâmetros no gravador de dados de voo,
10:40eles conseguem calcular seus movimentos reais e revelar o verdadeiro movimento do avião.
10:45Criar uma imagem de tudo, onde você pode ver o que os dados estão mostrando e o que o avião está fazendo.
10:53Esse visual é extraordinariamente útil.
10:56A imagem em vermelho reflete os dados errôneos que os pilotos estavam vendo,
11:00enquanto a imagem sólida mostra como o Copa 201 realmente estava voando.
11:05Estão tentando nivelar o avião, mas estão piorando a situação.
11:08Você tem um indicador de atitude aqui, preso.
11:10E agora o avião está indo em outra direção.
11:13E então, de repente, o indicador de atitude ligado a ele se desconecta e volta a mostrar o avião novamente.
11:27Vá para a direita. Você precisa ir para a direita.
11:29Eu estou indo.
11:31O que ele está fazendo?
11:36Ele não percebe que só o que está fazendo é piorar o problema.
11:39Ele está olhando para um instrumento fornecendo dados errôneos e ele perdeu o controle da aeronave.
11:46Se esse fosse um voo diurno, os pilotos teriam o horizonte para guiá-los.
11:51Mas voando à noite, eles tinham que confiar apenas em seus instrumentos.
11:56Os dados do gravador revelam que o avião faz um rolamento tão acentuado para a direita que a recuperação é impossível.
12:02Quando chegou a esse ponto, eles não tiveram chance.
12:05Mas os investigadores estão intrigados.
12:11Foi o giroscópio do comandante que falhou no voo e começou a enviar dados errôneos.
12:16Então, por que ele foi selecionado?
12:18A pergunta é, por que eles acreditavam que o giroscópio do comandante era bom?
12:23Por que foi mudado para essa posição?
12:25No Copa 201, o indicador de atitude do comandante apresentou defeito.
12:40Então, por que a tripulação confiou nele, em vez daquele do copiloto que estava funcionando perfeitamente?
12:46Para tentar entender a confusão da tripulação de voo...
12:51Muito bem, vamos começar.
12:53Os investigadores trabalham com o mesmo tipo de simulador de voo usado pela tripulação da Copa para treinamento em 737.
12:59Suba para 7600 e vira à direita.
13:05Eles recriam o voo do Copa 201.
13:09Agora, acione a falha.
13:10Incluindo o mau funcionamento do indicador de atitude do comandante.
13:17Agora, como você fez a troca?
13:21Espera um minuto, deixa eu ver isso.
13:24Esse não é o mesmo interruptor do Copa 201.
13:30Duas configurações diferentes de um pequeno interruptor têm implicações assombrosas.
13:35Este é o interruptor do giroscópio do simulador onde o comandante foi treinado.
13:42Próximo slide, por favor.
13:45E este é o giroscópio do Copa 201.
13:50Podemos dar um close, por favor?
13:54Muito bem, agora vamos ver os dois.
13:57Nossa, isso é completamente diferente.
13:59A cabine de comando do simulador era diferente.
14:02E assim era possível ficar confuso, pensando que você estava acessando uma fonte independente de giroscópio quando não estava.
14:09No simulador, girar o botão para a esquerda muda o instrumento do comandante para o terceiro giroscópio, que é independente dos outros dois.
14:17Mas no voo 201, girar o botão para a esquerda colocou os dois instrumentos no sistema do comandante, que estava com defeito.
14:25Torre do Panamá, Copa 201.
14:29Os investigadores finalmente têm uma teoria de como o voo deu tão horrivelmente errado.
14:44Parece que teremos que fazer uma rota mais longa.
14:47Uhum.
14:50Depois de desviar da tempestade, a tripulação do voo 201 da Copa precisa virar à direita para voltar ao seu curso.
14:57Virando à direita, rumo 1-6-0.
15:05Estamos longe da tempestade agora.
15:07Uhum.
15:07A medida que o avião se nivela, um alerta de erro avisa que há um problema com o indicador de atitude do comandante.
15:17Eles giram o interruptor do giroscópio para a esquerda, pensando que agora estão usando um giroscópio reserva.
15:25Agora os dois estão no giroscópio ruim e nenhum deles sabe disso.
15:28Isso é estranho.
15:30Por que não nivela?
15:34No meio da noite, você não tem um horizonte.
15:38Você perde o horizonte e você não sabe onde está.
15:41O copiloto Terrada gira o manche para nivelar as asas.
15:46O seu instrumento congelado faz parecer que o avião não está respondendo.
15:49Então ele continua a girar, fazendo o avião se inclinar cada vez mais para a esquerda.
15:54Ele tenta corrigir um problema que está vendo em seu instrumento.
15:57Foi ensinado a ele, siga seus instrumentos, acredite neles.
16:00Mas ele está piorando muito o problema.
16:05Vá para a direita, você precisa ir para a direita.
16:06Eu estou indo.
16:08O que ele está fazendo?
16:09Agora, ele vê uma inclinação à esquerda e tenta corrigi-la inclinando à direita.
16:20Altitude.
16:22Em nome de Deus.
16:23Suba, suba.
16:28Quando os pilotos percebem que estão mergulhando...
16:31O que está acontecendo?
16:31Esquerda, esquerda.
16:33Eu estou tentando, comandante.
16:34É tarde demais.
16:35Seria extraordinariamente desconcertante.
16:38Você passou de alguns graus para a esquerda, para vários graus para a direita.
16:43Foi do tipo, o que está acontecendo aqui?
16:52Confundidos por seus instrumentos,
16:55os pilotos perdem o controle.
17:05Após o acidente, a Copa reformula o treinamento de pilotos...
17:12para garantir que as tripulações estejam melhor preparadas para defeitos de instrumentos.
17:16Uma das melhorias que fizemos como indústria...
17:19é o melhor treinamento de pilotos...
17:21e também a melhoria dos instrumentos de voo...
17:23para que eles não sejam mais mecânicos.
17:25Eles agora são giroscópios de anel de laser.
17:28Eles são mais eletrônicos...
17:30para que você não tenha as falhas que costumava ter.
17:3565 quilômetros a nordeste de Londres...
17:45o aeroporto de Stansted é um importante centro aéreo europeu.
17:52O voo 8509 da Korean Air está se preparando para decolar para Milão, na Itália.
17:59A aeronave era um cargueiro Boeing 747.
18:02Como não me sugere, ele não era configurado com bancos de passageiros...
18:07mas o interior estava repleto de carga.
18:14O comandante Park Duke-Kyu é um piloto altamente respeitado.
18:19Senhor?
18:21Ele é um ex-coronel da Força Aérea Coreana...
18:23com milhares de horas de voo no 747.
18:25Park Hong-Kyu é o engenheiro do voo 8509...
18:33responsável pelo monitoramento dos sistemas mecânicos da aeronave.
18:39O copiloto Jung Ki-Sik tem apenas 195 horas de voo no 747.
18:46Nesta noite, havia três tripulantes e um engenheiro coreano.
18:51O engenheiro supervisionou alguns pequenos trabalhos de manutenção na aeronave...
18:56e agora acompanhará o voo 8509 de volta a Seul.
19:02Muito bem, senhores. Vamos prosseguir.
19:1580 nós.
19:16É entendido.
19:17O avião decola do aeroporto de Stensted às 18 horas e 36 minutos.
19:34Taxa positiva confirmada.
19:36Recolher trem.
19:38Recolhido.
19:38A 760 metros de altitude, a aeronave precisa fazer uma curva à esquerda.
19:42Curva à esquerda em 1.5 DM.
19:45Mas o indicador de atitude do comandante registra que o avião não está respondendo.
19:54Inclinação. Inclinação.
19:56O engenheiro de voo reconhece que o avião está inclinando.
20:00Olha, inclinação.
20:01Inclinação.
20:01Em menos de 60 segundos, por alguma razão inexplicável, o voo 8509 da Korean Air passou da decolagem para a catástrofe.
20:21O voo 8509 da Korean Air está em pedaços a poucos quilômetros de um dos aeroportos mais movimentados do mundo.
20:36A divisão de investigação de acidentes aéreos do Reino Unido envia uma equipe ao local.
20:40Era um campo de detritos muito confuso.
20:46Demora um pouco para você absorver a cena e para tentar entender tudo.
20:51A luz do dia, eles veem pela primeira vez o ponto de impacto.
20:58Uma cratera enorme cercada de detritos por todos os lados.
21:02Os investigadores vislumbram os segundos finais do voo a partir de um segmento da cicatriz no solo.
21:17Era uma fenda longa e fina, feita pela asa.
21:21Então, você podia ver onde o nariz havia impactado mais adiante.
21:26Isso sugere que o avião atingiu o chão de lado.
21:28Mas não segundo o indicador de atitude do comandante.
21:35Ele mostra que o avião estava voando nivelado no momento do impacto.
21:39O indicador estava com defeito?
21:45Em busca de respostas, os investigadores entrevistam a tripulação que voou a perna anterior do voo, do Uzbekistão, para Stansted.
21:53Eu preciso que me conte exatamente o que aconteceu.
21:55Eles nos disseram que quando partiram de Tashkent, no dia anterior, com bom tempo e condições de luz do dia, tiveram que fazer uma curva à esquerda.
22:08Quando o comandante iniciou a curva, o seu horizonte artificial não funcionou no rolamento.
22:15A luz do dia, o piloto conseguiu se orientar pelo horizonte natural.
22:21Após o pouso, a tripulação deixou o terminal antes da chegada da tripulação substituta.
22:26A única pessoa que ouviu falar sobre o problema com o indicador de atitude foi o engenheiro de manutenção da Korean Air.
22:39Ele então recrutou um mecânico local para ajudar.
22:44Eu preciso que você remova o ADI do comandante.
22:46O engenheiro local nos disse que removeu o instrumento do painel e desconectou os fios na parte traseira.
23:01Muito bem, este é o nosso problema. Você quer trocar os pinos?
23:04E descobriu o que ele acreditava ser um problema com os pinos do conector na parte traseira do instrumento.
23:20Parece bom.
23:22O engenheiro presume que o indicador de atitude foi reparado.
23:28Mas quando os investigadores examinam os dados dos gravadores de voo, algo não faz sentido.
23:34A leitura mostra que o ângulo de rolamento do avião nunca excedeu 2 graus.
23:43Isso é insuficiente para fazer com que o avião fique fora de controle.
23:48Claramente o ângulo de rotação foi muito mais acentuado do que isso, tipo 90 graus.
23:54Então isso fez com que os alarmes tocassem. Por que isso deveria ocorrer?
23:59Acontece que o problema com o indicador de atitude não foi diagnosticado corretamente.
24:04Quando os investigadores se aprofundam no sistema de navegação, descobrem que um dos giroscópios do avião havia entrado em curto circuito.
24:13Era o giroscópio que alimentava o indicador de atitude do comandante.
24:16Ele acabou corrompendo as informações de rolagem enviadas ao gravador de dados de voo e ao indicador de atitude do comandante.
24:32A ação de retificação foi completamente ineficaz.
24:36A aeronave decolou, apresentando o mesmo defeito com que havia chegado.
24:40Os pilotos da Korean Air enfrentaram o mesmo problema que derrubou o Copa 201, um indicador de atitude defeituoso.
24:49Neste caso, os dados do voo mostram que o indicador de atitude do copiloto e o instrumento reserva exibiram o verdadeiro ângulo de inclinação do avião.
25:02Apenas o indicador do comandante estava com defeito.
25:05Uma falha de instrumento é uma ocorrência rara.
25:10No entanto, as tripulações são treinadas para lidar com isso.
25:13Por que a tripulação não alertou o comandante de que seu instrumento estava com defeito e que eles estavam potencialmente a caminho de um desastre?
25:20Todos foram confundidos por seus instrumentos?
25:27Técnicos da agência britânica de investigação recuperam a fita do gravador de voz da cabine, que foi muito danificado.
25:33Uma das coisas mais importantes que estava naquela gravação foi mesmo o som.
25:45Um alerta suando na cabine de comando quando o avião partiu de Stansted.
25:50Mas ainda mais significativo do que o som do alarme é a ausência de qualquer reação a ele.
25:58Eles parecem estar ignorando os alarmes completamente.
26:03Os copilotos deveriam ter dito ao comandante...
26:09O seu indicador de atitude não está funcionando corretamente.
26:19Ficou óbvio a partir desse acidente que a interação da equipe teve um papel importante nesse acidente.
26:24Muitos comandantes da Coroner Air eram pessoas que desenvolveram suas habilidades nas forças armadas.
26:34O comandante Park era um coronel e piloto de caça com uma carreira militar exemplar.
26:43Definitivamente havia uma hierarquia entre os pilotos.
26:46Quando o copiloto, mais jovem e menos experiente, notou a discrepância nos indicadores de atitude...
26:53Ele não se atreveu a corrigir as ações de seu comandante.
26:57Essa tripulação não estava operando como equipe.
27:00Eles estavam operando como um homem com dois assistentes.
27:06Inclinação! Inclinação!
27:07O comandante erroneamente acreditou no que o seu indicador de atitude defeituoso estava lhe dizendo.
27:13Olha! Inclinação!
27:16A aeronave continuou rolando a 30 graus.
27:2040, 50, 60, 70, 80, 90 graus de inclinação.
27:25A agência recomenda mudanças no treinamento de pilotos da Coroner Air.
27:49Em resposta, a companhia aérea revisa os seus programas de treinamento...
27:54Recomendando que as tripulações trabalhem com mais proximidade.
27:58Quando ocorrem problemas com sistemas de indicação de atitude...
28:01As ações que os pilotos executam...
28:03Podem acabar colocando a aeronave em uma posição da qual ela não pode se recuperar.
28:06Mas não é imediato.
28:08Se a tripulação dedicar algum tempo para diagnosticar ou reconhecer o problema...
28:12E tomar as medidas apropriadas...
28:13Geralmente, haverá tempo de sobra para corrigir isso e continuar voando com segurança.
28:24O voo 821 da Aeroflot Nord está a poucos minutos de pousar em Perm...
28:28Uma cidade na Rússia Central.
28:32Há 82 passageiros a porto do Boeing 737.
28:38O copiloto, Rustin Alabergin, de 43 anos...
28:41É o piloto nos controles hoje.
28:42O comandante, Rodion Medvedev, de 34 anos...
28:50Está monitorando os instrumentos e as comunicações via rádio.
28:57Eles estão fazendo a viagem de duas horas de Moscou a Perm...
29:00E então retornarão à capital russa.
29:02821, desça para 600 metros.
29:15Ventos de superfície 0 a 50 graus em 10 nós.
29:19O vento de cauda é de 9 nós.
29:21Aumente a velocidade.
29:23Certo. Está bem.
29:26821, confirmando curva base e descendo para 600 metros.
29:30A tripulação se prepara para o pouso.
29:32Flaps em 30.
29:42Mas na torre, o controlador vê que o voo 821 está subindo em vez de descer.
29:48Aeroflot 821, de acordo com meus dados, você está subindo.
29:52Pode confirmar?
29:54Droga.
29:55Para retomar a descida.
29:56O copiloto ajusta a arfagem do avião.
29:59Podemos confirmar?
30:02Estamos descendo agora.
30:09Mas agora, o controlador vê o voo 821 passando pelo caminho de aproximação para a pista.
30:15Ele instrui a tripulação a dar uma volta e tentar novamente.
30:18Aeroflot Nord 821, reinicie sua aproximação final.
30:22Vire à direita na direção 360.
30:24Desça para 600 metros.
30:27Mas essa instrução é ignorada.
30:29O que o controlador não sabe é que os pilotos perderam o controle do avião.
30:46O voo 821 caiu nos arredores de Perm.
31:08Todos a bordo morreram.
31:10Como esse pouso se transformou em um desastre fatal?
31:13O voo 821 da Aeroflot Nord caiu nos arredores de Perm, na Rússia.
31:27Todas as 88 pessoas a bordo estão mortas.
31:33Tenha cuidado com isso.
31:35Traga para cá.
31:36Investigadores russos da Comissão Interestadual de Aviação, a IAC, são chamados para descobrir a causa desse trágico acidente.
31:46Os seus colegas americanos da NTSB se juntam à equipe.
31:52Obrigado por ter vindo de Washington.
31:54Espero que possamos ajudar.
31:55Nós fomos convidados porque o Boeing foi fabricado nos Estados Unidos.
32:04E os gravadores de voo?
32:07Estão em mau estado.
32:09O gravador de voz da cabine de comando e o gravador de dados de voo estão muito danificados.
32:14Eles são enviados para uma instalação na França especializada na recuperação de dados.
32:18Mas pode levar semanas para os resultados saírem.
32:21Enquanto isso, os investigadores precisam descobrir se todos os sistemas de voo do 737 estavam em boas condições após a decolagem de Moscou.
32:32Os registros de manutenção revelam que um mês antes do acidente, o motor direito começou a produzir 20% a mais de empuxo do que o esquerdo.
32:39Isso é suficiente para acabar com o equilíbrio dos motores.
32:43Os dois motores de um Boeing 737 estão instalados sob as asas.
32:47Quando o empuxo é irregular, o lado mais forte empurra a asa para cima, fazendo o avião rolar.
32:55Os pilotos precisam compensar esse empuxo desigual.
33:02A única maneira de neutralizar um empuxo assimétrico é fornecer uma inclinação, uma pequena quantidade de inclinação,
33:09na direção oposta, para tentar manter a aeronave em rota.
33:13O desequilíbrio foi tão extremo que os pilotos anteriores do 737 fotografaram as alavancas de empuxo
33:22para mostrar o grau de escalonamento necessário para nivelar o avião.
33:26É uma pista crucial.
33:28Uma disparidade no equilíbrio dos motores pode não causar uma queda.
33:32Mas esses pilotos sabiam sobre a disparidade?
33:35Dê uma olhada.
33:38O dia do acidente. E foi assinado pelo nosso comandante.
33:41Os pilotos sabiam sobre a necessidade de aceleradores escalonados.
33:46Mas eles eram capazes de pilotar o avião assim?
33:49A companhia aérea insiste que os dois pilotos eram muito experientes.
33:53O comandante tinha mais de 3.900 horas de voo.
33:571.400 delas...
33:59À noite?
34:00Espere.
34:01Dois terços de suas horas foram na cabine de comando do Tupolev 134.
34:07Um TU-134?
34:08Construído na Rússia, o Tupolev 134 foi um dos jatos mais usados no antigo bloco soviético.
34:18Diferente do 737, seus motores são posicionados lado a lado na parte traseira do avião.
34:23E requerem ajustes mínimos caso haja uma disparidade.
34:27Pilotar um 737 é muito diferente de pilotar um Tupolev.
34:30Com essa descoberta, os investigadores agora imaginam o quanto os pilotos estavam qualificados para pilotar o 737.
34:40Eles analisam os registros de treinamento do comandante.
34:43As habilidades de inglês do comandante eram limitadas, o que levanta a questão de quanto do treinamento ele entendeu.
34:54Todos os manuais técnicos eram escritos em inglês e todos os seus procedimentos operacionais eram escritos em inglês.
34:59Matvedev obteve a sua certificação de treinamento para o 737 em 10 de setembro de 2006, mas aí voltou a pilotar o Tupolev.
35:08Ele não entrou num 737 novamente até...
35:129 de janeiro de 2007.
35:15Ele teve um intervalo de 4 meses em seu conhecimento.
35:18E ele devia estar esquecendo coisas a todo momento.
35:22Dificilmente seria um piloto de 737 proficiente.
35:24A ficha do copiloto é cuidadosamente examinada.
35:34Eu sou o da IAC. Eu tenho uma pergunta rápida.
35:38Em particular, seu treinamento no 737.
35:45Ele tinha uma experiência no Antonov 2.
35:47O Antonov 2 é um enorme biplano de hélice com um único motor.
35:57Mas é um avião muito mais simples de voar do que o Boeing 737.
36:04O simulador 737 provou ser um verdadeiro desafio para ele.
36:08Uma das dificuldades do copiloto foi voar com a simetria de empuxo.
36:25Verifique a velocidade.
36:28Você está inclinando.
36:30Esta é a terceira vez.
36:32Parece que os dois pilotos estavam mal preparados para pilotar o 737.
36:43Especialmente quando enfrentavam o desafio de um empuxo irregular.
36:48Medvedev era muito inexperiente para comandar o 737.
36:51Não sabemos dizer o quanto do treinamento ele absorveu.
36:54O copiloto tinha ainda mais falhas.
36:58Foi um erro colocá-los juntos na cabine de comando.
37:02Os investigadores agora sabem que dois pilotos inexperientes foram colocados juntos na cabine de comando.
37:12O que eles ainda não sabem é como eles levaram o voo 821 para uma espiral mortal.
37:19Especialistas na França finalmente extraíram os dados do gravador de voo profundamente danificado do Aeroflot Nord 821.
37:26Muito bem.
37:28Agora podemos ver o que o avião estava fazendo.
37:30Vamos puxar os parâmetros.
37:32As primeiras horas de dados fornecem poucas pistas sobre a causa do acidente.
37:38Parece que o acelerador automático estava ativado.
37:42Está escalonando os manetes equilibrando os motores.
37:46Mas nos últimos três minutos do voo, a situação muda drasticamente.
37:50O motor direito está operando em quase 61%, mas o esquerdo está mais perto dos 40%.
37:58O acelerador automático incapaz de lidar com uma disparidade tão grande na potência dos motores se desativa.
38:06O copiloto agora tem que gerar um enorme desequilíbrio no empuxo, algo que ele não pôde dominar no treinamento.
38:15Exigia muito mais habilidade de voo.
38:18Você tinha que compensar pelo fato de que a potência dos motores estava desequilibrada.
38:23Ou você precisava mover com muito cuidado as manetes de modo a manter a potência equilibrada.
38:30E a tripulação não era muito boa em fazer nenhuma dessas coisas.
38:34O que o gravador de dados mostra a seguir é mais preocupante.
38:37Quando o copiloto inicia a curva à direita em direção à pista, ele vira o manche para a direita,
38:45empurra-o para a frente e engata o compensador do estabilizador,
38:49uma sequência de ações que agora desliga o piloto automático.
38:51Na maioria dos casos, é meio difícil desativar um piloto automático.
38:56Mas este piloto conseguiu fazer isso compensando-o acidentalmente quando não deveria.
39:00Então algo ainda mais perturbador vem à tona.
39:04Dê uma olhada nisso.
39:05Ninguém executa comando algum
39:08por 20, 25 segundos.
39:14Com o piloto automático desligado, nenhum dos pilotos ajusta o acelerador,
39:18a arfagem ou a rolagem durante 25 segundos.
39:26Não há nada controlando o avião.
39:29Eles permitem que os motores desequilibrados continuem inclinando o avião perigosamente para a esquerda.
39:35Muito bem.
39:39Vamos ouvir o que está acontecendo naquele avião.
39:42Os investigadores agora se voltam para o gravador de voz da cabine.
39:46821, está tudo bem com a tripulação?
39:49Aeroflot 821, afirmativo.
39:52Assuma!
39:53Assuma!
39:54O copiloto não sabe por que está inclinando.
39:58Ele quer que o comandante assuma o controle.
40:01Continue.
40:05Assuma!
40:06Assuma!
40:07Assumir o quê?
40:08Eu também não consigo.
40:09Assuma!
40:10Apesar de sua resistência, o comandante agarra os controles.
40:14Mas em vez de nivelar o avião, ele se inclina mais para a esquerda, permitindo que o avião entre em um mergulho.
40:20Ah!
40:20É o lado errado!
40:22É na outra direção!
40:23Ah!
40:25O que está havendo?
40:27Ele precisa inclinar para a direita, mas em vez disso está inclinando para a esquerda.
40:33Ele está confuso.
40:35Com uma crise no voo, é crucial que o comandante verifique o seu indicador de atitude e entenda o que o instrumento está lhe dizendo.
40:43Mas há motivos para suspeitar que ele está confuso e não está lendo corretamente o instrumento.
40:50No indicador de atitude ocidental, o símbolo do avião permanece fixo,
40:56alinhado com o avião real.
40:59Assim, ao inclinar a aeronave, o horizonte se inclina para mostrar a mesma vista que você veria se olhasse pela janela.
41:06O indicador de atitude em aviões mais antigos, dos países do bloco soviético, funcionava exatamente do jeito oposto.
41:13O horizonte é fixo e o símbolo do avião se move.
41:17É uma diferença enorme.
41:20De repente, o comandante recebeu o controle da aeronave.
41:23Acho que ele olhou para baixo e não percebeu a situação e começou a incliná-la com força para a esquerda.
41:34Ele pode ter voltado a interpretar os instrumentos aos quais estava acostumado quando pilotava o Tupolev ou o Antonov.
41:42O comandante não sabia para que lado ele estava inclinando.
41:46Exato. E ele piorou uma situação que já estava ruim.
41:51Acontece que há algo mais contribuindo para o mau desempenho do comandante.
41:55Logo antes da decolagem, uma passageira enviou uma mensagem a um amigo.
42:04Ela achava que o comandante estava bêbado.
42:16Testes dos restos mortais do comandante confirmam o pior.
42:19Ele estava bêbado.
42:27Isso poderia explicar por que o comandante resistiu em assumir o controle.
42:32Assuma! Assuma! Assumir o quê? Eu também não consigo!
42:36E depois interpretou mal o seu indicador de atitude.
42:39O comandante tinha níveis de álcool elevados.
42:44O que prejudicou o seu julgamento e a sua habilidade de reagir de acordo em uma situação estressante.
42:53O que está havendo?
42:55Aerofótico, por favor, responda!
42:57No relatório final, a equipe de investigação recomenda uma revisão significativa do sistema de aviação russo.
43:20Todo o sistema precisava ser analisado e fortalecido em termos de regulamentos.
43:26E como eles treinam pilotos russos?
43:33Quando os pilotos leem mal os seus instrumentos, voos de rotina se tornam mortais.
43:38A indústria da aviação respondeu com o melhor treinamento para evitar confusão na cabine de comando.
43:44São lições aprendidas que se tornam parte de treinamentos futuros.
43:49Lições aprendidas ou insights que se tornam catalisadores de mudanças dentro de uma organização.
43:55É uma coisa que se torna parte do DNA da aviação.