00:00Aujourd'hui, il y a encore un défaut de culture.
00:02On considère que ces doubles vérifications, ces checklists sont surtout un outil administratif.
00:17Tout au début de ma carrière, en étant encore interne, moi-même j'avais commis une erreur médicamenteuse.
00:22Heureusement, sans conséquences auprès du patient.
00:24Par contre, c'est un événement qui a eu beaucoup de conséquences sur moi-même.
00:27J'en ai parlé autour de moi et en en parlant, je me suis rendu compte que les pratiques sur cette gestion d'erreur étaient plutôt de ne pas en parler.
00:37Déjà, d'avoir conscience de la possibilité qu'on soit capable de faire des erreurs.
00:40Ce qui est important, c'est aussi la capacité à mesurer les conséquences de ces erreurs.
00:44Il y a aussi le risque sur soi-même, la notion de seconde victime avec un impact majeur sous forme de traumatisme psychologique
00:50qui peut aller jusqu'à ne plus retourner au travail ou douter énormément sur ces pratiques.
00:57La culture s'est améliorée avec une première révolution culturelle qui était de dire
01:02« on comprend qu'il y a des erreurs et il faut travailler dessus ».
01:05On a commencé à former le personnel soignant, les médecins.
01:09On a aussi mis en place un certain nombre de structures comme les revues de pairs, les revues de mort bimortalité.
01:15Cependant, aujourd'hui, il manque vraiment quelque chose de vraiment important.
01:18Un, c'est de continuer à communiquer sur ces retours d'expérience et partager nos erreurs.
01:21Et deuxièmement, il va falloir mesurer vraiment l'impact sur les patients et sur ces erreurs.
01:28C'est les oublis de matériel, les erreurs de patients, les erreurs de latéralité ou de type d'intervention,
01:33les brûlures de patients et les erreurs médicamenteuses graves.
01:39Les deux spécialités les plus touchées sont l'orthopédie et l'obstétrique.
01:43L'orthopédie sur les erreurs de latéralité principalement et en obstétrique sur les oublis de compresse
01:48au cours de césarienne, mais aussi post-accouchement par voie basse.
01:54La problématique de communication.
01:57On communique mal entre médecins, entre soignants, vers le patient.
02:00On écoute mal le patient quand il nous dit des choses.
02:02Et la deuxième cause, c'est le travail en équipe.
02:04Quand on est formé en tant que médecin et en tant que soignant,
02:07on a plutôt une culture monospécialité.
02:10Mais en fait, sur le terrain autour du patient, on est multiprofessionnel.
02:12Je travaille avec des chirurgiens, je travaille avec les infirmières,
02:14je travaille avec d'autres réanimateurs, d'autres services.
02:16Il faut vraiment apprendre à travailler en équipe.
02:21Évidemment, il va falloir aussi tenir compte de ce qui se passe aujourd'hui,
02:24c'est-à-dire une baisse de l'attractivité du métier de soignant,
02:28l'entrée aussi de plus en plus d'outils utilisant l'intelligence artificielle,
02:31mais qui peuvent être aussi des opportunités.
02:36Ce sont des événements qui sont totalement évitables à partir du moment où on met en place.
02:40Les recommandations type faire une checklist, les vérifications, double vérifications,
02:43ça met en exergue le fait qu'aujourd'hui, il y a encore un défaut de culture,
02:48qu'on considère que ces doubles vérifications, ces checklists sont surtout un outil administratif.
02:53Si on arrive à ne pas comprendre le fait de faire ces vérifications pour éviter ce genre d'erreur,
02:58c'est qu'on n'en a pas compris fondamentalement le sens.
03:00Moins de 40% des checklists sont bien réalisées.
03:03Et globalement, c'est surtout le temps avant incision qui est plutôt bien fait, une fois sur deux.
03:07Le temps avant anesthésie, il est bien fait une fois sur trois.
03:10Et le troisième temps, qui est celui qui pose le plus de problèmes au niveau des équipes,
03:14sur la façon de le faire, c'est à peine une fois sur cinq.
03:20Déjà au niveau structurel, il faut en faire une priorité,
03:23au niveau d'un établissement, d'une équipe, de la commission médicale et d'établissement.
03:26Au niveau individuel, c'est vraiment cette prise de conscience,
03:29de comprendre qu'on fait tous des erreurs.
03:30Et ce que l'on veut absolument travailler, c'est de les détecter, de les récupérer.
03:34Il faut absolument prendre le lead au bloc opératoire pour déclencher la checklist.
03:38Et malheureusement, quand il y a des événements qui arrivent,
03:43les deux axes clés, c'est d'être formé, accompagné, sensibilisé à l'annonce de dommages
03:48et travailler sur cette culture du retour d'expérience et donc en parler autour de soi.
03:53La première chose est déjà de communiquer, de faire savoir.
03:59Le deuxième sujet est de proposer un accompagnement.
04:03On réalise des évaluations pour faire un diagnostic et proposer des actions.
04:07Parfois, on accompagne des équipes, des établissements jusqu'à la gestion de crise.
04:10Des structures de santé nous sollicitent parce que ce type d'erreur est parti dans la presse
04:14et ils ne savent pas trop comment gérer.
04:16Et puis enfin, parfois, malheureusement, on a aussi des sollicitations sur la seconde victime.
04:21Le premier sujet, ce ne serait jamais seul et le deuxième sujet, toujours en parler.
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