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¿Qué me pasa, doctor? - Versión laSexta - Programa 151: Tumores cerebrales y patología codo
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00:00:15Cada año se diagnostican en España más de 3.000 nuevos casos de tumores cerebrales.
00:00:20En el programa de hoy hablaremos con un neurocirujano para conocer los principales avances en el
00:00:25tratamiento de los tumores del sistema nervioso. ¿Será aquí? ¿En qué me pasa, doctor?
00:00:31Bueno, pues aquí con nosotros está el doctor Miguel Ángel Arraez Sánchez, que es jefe de servicio de
00:00:38neurocirugía de Quirón Salud de Málaga y Marbella y del Hospital Regional de Málaga. Anteriormente lo
00:00:44fue del servicio de neurocirugía del Hospital Virgen de las Nieves en Granada, donde desempeñó
00:00:49también la presidencia y fue miembro del patronato de la Fundación. El doctor Arraez, consejero
00:00:57de European School Based Society, también es miembro del Comité de Planificación y Ética
00:01:02de la Sociedad Española de Neurocirugía y del Grupo Neurooncológico, entre otras asociaciones
00:01:08como la propia nuestra de aquí, del Grupo A3 Media, Constantes y Vitales. Bueno, en este
00:01:14momento tiene un cargo que a mí me llama mucho la atención, que es vicepresidente de la
00:01:19Academia Mundial de Neurocirugía. Pues muy buenos días. Gracias por venir, ha costado
00:01:26que viniera. Muchísimas gracias. Muchas gracias por la invitación. Estoy encantado de estar
00:01:31aquí en su programa. ¿Qué tal por Málaga? Muy bien. En una época de cierta bonanza desde
00:01:38el punto de vista epidemiológico y deseando que el gran problema que ha sufrido todo el país
00:01:44y todo el mundo, pues poco a poco vaya desapareciendo y volvamos a la verdadera normalidad.
00:01:50Bueno, pues le presento a Marina Turiak, que le harán preguntas en relación con los espectadores.
00:01:55Perfecto.
00:01:56Y Marina Montier, que es la que nos da las noticias de actualidad.
00:02:00Perfecto.
00:02:01Pues vamos a intentar conocer mejor esa neurocirugía que usted practica, porque tengo la sensación
00:02:08siempre de los neurocirujanos que no todos son iguales. Dice, cirugía general. Pues sí,
00:02:14ginecólogos, pero los neurocirujanos, cada uno tiene un mundo especial. ¿Cómo es la
00:02:19neurocirugía?
00:02:20Bueno, pues ciertamente ha dado un poco en la tecla. Yo creo que ahora mismo todas las
00:02:26especialidades viven un avance extraordinario y eso hace que progresivamente se vayan subdividiendo
00:02:35en determinados campos. Como usted dice, el campo de la neurocirugía no es ajeno a esa
00:02:41tendencia y ahora mismo dentro de nuestra especialidad pues son subespecialidades diferentes
00:02:47la neurocirugía infantil o la neurocirugía dedicada al raquis, la neurocirugía dedicada
00:02:54a los tumores del sistema nervioso y a la neurooncología o al nervio periférico o tratamiento
00:03:00de determinadas enfermedades que requieran intervención en según qué fase, como por ejemplo
00:03:06enfermedad de Parkinson. Quiero decir que tal y como usted señala, la neurocirugía
00:03:11está dividida en una serie de subespecialidades y el campo de los tumores cerebrales pues
00:03:17forma parte de una de ellas con bastante peso dentro de nuestra especialidad.
00:03:21Claro. A mí hay dos o tres especialidades que me piden a qué médico irías, ¿no? Te llaman
00:03:28y hay dos que me crean problemas. Una es los endocrinos que depende de la especialidad. Bueno,
00:03:36por supuesto, tres, la oncología. No es lo mismo ser un experto en mama que un experto en
00:03:41oncología renal y ustedes los neurocirujanos, ¿no? Entonces son especialidades que tienen muchos
00:03:47caminos, muchas situaciones y tal. Bueno, tumores cerebrales. Vamos a hablar en general,
00:03:52primero en general, en lo común de los tumores cerebrales. ¿Cuál sería el primer síntoma
00:03:58común en todos los tumores cerebrales? Porque claro, es una zona que se provoca una compresión
00:04:05inmediatamente que hay un tumor, ¿no? Sí. Bueno, aquí empieza la primera dificultad porque
00:04:10en otros órganos todos hemos oído hablar de la prevención y del diagnóstico precoz en
00:04:18tumores de pulmón o en tumores de colon o en tumores de piel, por ejemplo, pero en el
00:04:25campo del sistema nervioso no existe el diagnóstico precoz precisamente porque en el sistema nervioso
00:04:31la localización del tumor puede ser tan caprichosa en lo que se refiere al sitio, volumen,
00:04:37naturaleza, etcétera, que los síntomas pueden ser extraordinariamente diversos. Un tumor cerebral
00:04:45puede manifestarse por un simple dolor de cabeza o puede manifestarse por una pérdida
00:04:52de sensibilidad en alguna zona de la cara o del cuerpo o por una pequeña debilidad o
00:04:59por un pequeño ataque epiléptico o por pérdida de visión o por pérdida de oído. Cualquier
00:05:04tipo de manifestación neurológica, en mayor o menor grado, pudiera ser el inicio de un tumor
00:05:10cerebral. No debemos alarmarnos, por ejemplo, hablando del dolor de cabeza, de tal manera
00:05:18que cualquiera que estuviese oyendo su programa dijese, tengo un dolor de cabeza, voy a tener
00:05:22un tumor cerebral. Menos del uno por mil de los pacientes que tienen dolor de cabeza tienen
00:05:28una lesión en el interior del cerebro. Que tienen ustedes una nola, ¿no? Paciente con
00:05:35dolor de cabeza que no remite en seis meses tiene que hacerse un TAC inmediatamente, ¿no?
00:05:40No tienen ustedes una regla en ese sentido. Sí, la regla efectivamente viene de la mano
00:05:47de que el dolor de cabeza sea extraordinariamente persistente o sea extraordinariamente intenso
00:05:52y en cualquier caso, un poco siguiendo el sentido común, que sea un dolor un poco inesperado para
00:05:59el paciente. El paciente que tiene cefalea del tipo migraña desde los 15 años de edad y tiene un
00:06:06episodio de dolor con 90, pues en un principio no cabe esperar que haya una lesión tumoral.
00:06:11Brevemente, por favor, de todos los tumores cerebrales y de todos los tipos, ¿cuál es el
00:06:15más frecuente? El más frecuente es un tumor de las células que realmente sirven de aporte a la
00:06:22neurona, células gliales. O sea, el glioblastoma. El glioblastoma es el más frecuente, desafortunadamente,
00:06:28porque es un tumor que no es benigno. Es un tumor que acaba contigo, ¿no? Es un tumor además muy
00:06:34estructural, ¿no? Afecta a casi todo el cerebro cuando se pone, aunque tenga partes más importantes,
00:06:42pero es muy generalizado, ¿no? Es tal y como usted dice. Al principio se pensaba que se trataba de una
00:06:48enfermedad focal, localizada en una zona concreta del cerebro. Estudios de anatomía patológica,
00:06:55fundamentalmente hechos en la década de los 70 y los 80, pusieron de manifiesto que en muchos de los
00:07:01pacientes se trata de una enfermedad multifocal, microscópica, que puede estar en el otro hemisferio,
00:07:07en zonas muy alejadas. Claro, claro. ¿Y ve usted muchas metástasis cerebrales? ¿También las ve?
00:07:12La metástasis cerebral, como manifestación de una tumoración que proviene de otro órgano,
00:07:18también es objeto de la atención y del tratamiento del neurocirujano.
00:07:23¿Las operan ustedes? En según qué casos, sí. Nosotros llevamos a cabo un proceso de selección clínica y en los
00:07:32casos
00:07:32en los que la enfermedad a distancia provoca como única manifestación ese tumor cerebral,
00:07:40debemos estirparlo y analizarlo para saber cuál es.
00:07:43Claro, claro. Y si no va a mejorar la calidad de vida, siguen ustedes otro tipo de tratamientos que intervenir,
00:07:51porque no va a servir para nada.
00:07:52Claro.
00:07:52Está bien, está bien. Bueno, nosotros tenemos un informe, lo preparamos siempre, para situarnos y ponernos en situación sobre los
00:08:01tumores cerebrales.
00:08:03Cada año se diagnostican en España 3.500 nuevos casos de tumores cerebrales.
00:08:09Aunque esta patología puede aparecer a cualquier edad, su incidencia crece en la infancia entre los 5 y los 14
00:08:15años,
00:08:16y en los adultos a partir de los 45 años. Se trata de una enfermedad que aglutina a más de
00:08:22120 tipos de tumores.
00:08:24Y debido a la variedad de tipos, los síntomas son muy diversos.
00:08:28Aún así, los más comunes suelen ser dolor de cabeza, visión borrosa, vómitos o náuseas, cambios en el estado de
00:08:35ánimo,
00:08:35problemas de equilibrio, convulsiones o dificultad para tragar o hablar.
00:08:39En los últimos años, el avance que se ha producido en técnicas de cirugía, radioterapia y quimioterapia,
00:08:45ha hecho que las tasas de supervivencia y curación hayan evolucionado de forma muy favorable.
00:08:51De hecho, algunos tipos de tumores llegan a tener una tasa de curación de más del 90%.
00:08:58Bueno, para quienes nos sigan desde el principio, o quien no,
00:09:02nos acompañan hoy el jefe de neurocirugía del Hospital Quirón de Málaga y también de Marbella.
00:09:10Marina Turia, ¿alguna pregunta de los espectadores que sea de esas que a ti te gustan?
00:09:15Volviendo un poco a los síntomas, doctora Raez,
00:09:18¿la falta de control de esfínteres podría ser un síntoma de tumor cerebral?
00:09:22Puede producirse en algunos tumores cerebrales que afectan fundamentalmente a la zona frontal, al lóbulo frontal,
00:09:29aunque tenemos que señalar que con mayor frecuencia debemos asociar la pérdida del control esfínteriano
00:09:36con una lesión que se sitúe anatómicamente en la médula.
00:09:40Está bien. Bueno, gran pregunta, gran pregunta.
00:09:45Bueno, hay un asunto y es que a mí me llama mucho la atención el hipotálamo.
00:09:51Mucho, el hipotálamo, centro del cerebro, base del cerebro.
00:09:55Sé que ustedes se reúnen y estudian mucho la base del cerebro, ¿no?
00:09:59Que curiosamente la gente piensa que no se puede llegar y se puede llegar por muchas...
00:10:04Bueno, tenemos orificios que permiten llegar hasta el centro del cerebro
00:10:06y si no tenemos ese tipo de sierras bisturí que cada vez que yo las oigo en un quirófano se
00:10:12echa uno a temblar, ¿no?
00:10:14Pero es una región del encéfalo muy especial.
00:10:18¿Interviene usted llegar hasta el hipotálamo en alguna ocasión?
00:10:22Bueno, el hipotálamo es una zona extraordinariamente crítica y tanto en el hipotálamo como virtualmente,
00:10:29en cualquier sitio del sistema nervioso, operamos lesiones dependiendo del tipo de lesión
00:10:35y, por supuesto, dependiendo de las expectativas que ofrezca la intervención quirúrgica.
00:10:40Es bastante llamativa esa zona anatómica que usted sugería, que es la de la base del cráneo.
00:10:46Realmente las estructuras en las que apoya el cerebro y que durante muchísimo tiempo
00:10:53la literatura médica definía como tierra de nadie porque el neurocirujano desde arriba no podía llegar
00:11:00o torrinos cirujanos masilofaciales desde abajo tampoco llegaban
00:11:04hasta que en la década de los 70 y 80, equipos multidisciplinarios,
00:11:09yo tuve el honor y la satisfacción de participar en estos orígenes de la cirugía de base del cráneo,
00:11:17pues, como digo, mediante este equipo multidisciplinario se puede llegar a esa zona
00:11:23que podemos definir, la zona que hay entre las dos regiones orbitarias,
00:11:27la zona que hay justo por detrás de la garganta para poder orientarnos también entre los dos oídos,
00:11:34toda esa zona anatómicamente compleja que se define como la zona de mayor dificultad anatómica del organismo,
00:11:40ahora es accesible y si bien antes necesitábamos intervenciones que en algunos casos pueden ser 14, 16, 18 horas,
00:11:48en el momento actual utilizamos una serie de orificios naturales que son las fosas nasales,
00:11:54de tal suerte que con técnicas endoscópicas podemos estirpar tumoraciones de un extraordinario volumen
00:12:00con relativa sencillez y con una duración y con una agresión para los tejidos y para el paciente de muy
00:12:08escasa entidad.
00:12:09Quienes conozcan el cerebro, la neurocirugía, se dan cuenta que estamos en ese punto, en un círculo,
00:12:17y que estaban proyectando anteriormente una imagen laparoscópica,
00:12:21todo proporcionado por sus trabajos anteriores,
00:12:24porque explicar las cosas que nunca tienen acceso a lo exterior son cada vez más complicadas.
00:12:32Bueno, tenemos noticias de la actualidad, así descansa usted, bebe un poco de agua,
00:12:37y la gente se relaja porque estamos hablando de palabras mayores, de tumores cerebrales,
00:12:42así que María Montiel, vamos con las noticias.
00:12:45Pues van a ver ahora unas imágenes que nos muestran lo sorprendente que es el cerebro humano.
00:12:50Esta intervención se ha realizado en Reino Unido.
00:12:52En el Reino Unido, una mujer de 53 años ha tocado el violín
00:12:57mientras le extirpaban un tumor del lóbulo frontal derecho de su cerebro.
00:13:02A la paciente se le propuso tocar ese instrumento durante la cirugía
00:13:06para asegurarse de no dañar la zona donde reside su habilidad.
00:13:10La operación ha sido un éxito.
00:13:12El equipo médico ha logrado extirpar el 90% del tumor,
00:13:16incluidas las áreas en las que la actividad era más agresiva,
00:13:19y han logrado conservar la función completa en su mano izquierda,
00:13:23por lo que la paciente, violinista profesional,
00:13:26va a seguir manteniendo intactas sus habilidades musicales.
00:13:31Nos llega a 3 Media una noticia muy esperanzadora en la lucha contra el cáncer.
00:13:35Un grupo de científicos ha logrado hacer el mapa más completo de su genoma.
00:13:40Permite saber desde el principio qué cambios se van produciendo en los tejidos
00:13:44hasta terminar en la enfermedad.
00:13:46Esto abre la puerta a la detección precoz y al tratamiento personalizado.
00:13:51Las primeras señales de que se va a sufrir cáncer
00:13:53están en nuestro cuerpo años y décadas antes de que la enfermedad se desarrolle.
00:13:57Y se vio que algunas mutaciones muy importantes
00:14:00que produjeron ciertos tumores ocurrieron 20 años incluso antes de la diagnosis de ese tumor.
00:14:07Él es uno de los investigadores españoles del hallazgo.
00:14:09Por esto se entiende que hay una serie de mecanismos que actúan en las células tumorales
00:14:14y que provocan mutaciones.
00:14:16Una parte del ADN hasta ahora ignorada, conocida como ADN basura a la que nadie miró,
00:14:21es ahora donde está la mecha que enciende el cáncer de pulmón,
00:14:24de mama, esófago, cabeza, cuello, colon y así hasta 30 tipos de cáncer diferentes.
00:14:28Lo que pasa es que la célula se desregula y pasa a comportarse de manera egoísta.
00:14:33Es capaz de dividirse de forma descontrolada y al final es lo que genera un tumor.
00:14:38Los científicos han conseguido dibujar la cronología paso a paso
00:14:42de lo que ocurre en nuestras células durante años y años hasta que aparece un tumor.
00:14:47Y a largo plazo eso también va a repercutir en el desarrollo de tratamientos para personalizados.
00:14:52El descubrimiento podría salvar vidas en el futuro.
00:14:55Los médicos quieren anticiparse a la enfermedad,
00:14:57saber que la vamos a padecer mucho antes de sufrirla
00:14:59y así estar preparados para combatirla antes de que se haga mortal.
00:15:04Bueno, pues lo cierto es que dentro de este conjunto de intervenciones
00:15:11y la intervención concretamente sobre el cáncer,
00:15:14hay otro tipo de cirugías que ustedes han practicado
00:15:17y hay una que está guiada por fluorescencia.
00:15:21En este caso, Javier Sanz, que estuvo viendo esas imágenes,
00:15:25llegó a esta conclusión desde el punto de vista de la imagen y del reportaje.
00:15:29Vamos a verlo.
00:15:30Antes de pasar al quirófano, lo primero es identificar el tumor
00:15:34mediante una resonancia magnética de alta definición.
00:15:37Esta prueba se realiza de forma preoperatoria.
00:15:40Previamente a efectuar la craniotomía,
00:15:43se le administra al paciente un marcador tumoral conocido como 5ALA.
00:15:47Cuando este ácido entra en contacto con los tejidos,
00:15:50se produce una fluorescencia en el tejido maligno
00:15:53que se ilumina y delata su presencia.
00:15:55Una vez retirada la dura madre,
00:15:57que es una de las tres capas que forman las meninges y protegen el cerebro,
00:16:02el cirujano puede observar esta fluorescencia
00:16:04mediante un microscopio de alta resolución
00:16:07y definir así de forma muy precisa los límites del tumor.
00:16:11Se procede entonces a resecar el tumor
00:16:13retirando la mayor cantidad posible de tejido maligno
00:16:16sin tocar las zonas adyacentes
00:16:18y preservando el resto del tejido necesario
00:16:21para un normal funcionamiento del cerebro.
00:16:24Disminuye así la posibilidad de complicaciones posoperatorias,
00:16:28daños colaterales y la dependencia de fármacos y otras terapias.
00:16:32Hay que tener en cuenta que el tumor cerebral primario
00:16:35es el más frecuente, más agresivo y más mortal
00:16:38y que representa un 2% del total de los tumores cerebrales en adultos,
00:16:43por lo que son muchos los enfermos que pueden beneficiarse de esta técnica
00:16:47que mejora significativamente el pronóstico y la supervivencia de los pacientes.
00:16:53Bueno, doctora Raíz, me está sorprendiendo esta intervención
00:16:56porque yo creía que la fluorescencia era más efímera
00:16:59en el sentido de cuando ustedes están interviniendo
00:17:02tienen que durar las cosas el tiempo que deseen, ¿no?
00:17:07Bueno, la fluorescencia, hay muchas modalidades de fluorescencia,
00:17:11quizá nos viene a la mente la fluoresceína
00:17:15utilizada por ejemplo por oftalmología
00:17:17que realmente dura el tiempo que prácticamente dura el torrente sanguíneo
00:17:22en atravesar una estructura.
00:17:23Este tipo de fluorescencia es un poco diferente,
00:17:26se trata de un compuesto que las células de determinados tumores,
00:17:31por así decirlo, metabolizan y generan otra nueva molécula
00:17:35que cuando recibe determinado tipo de luz
00:17:37brilla en los términos que hemos visto en la imagen.
00:17:40Y esta fluorescencia se mantiene, este fenómeno se mantiene
00:17:44durante por lo menos 12 o 16 horas,
00:17:47lo cual permite que la intervención quirúrgica que es mucho más corta
00:17:50pues se aproveche de la ventaja que supone
00:17:54poder distinguir el tejido enfermo del tejido sano,
00:17:57lo cual no era tan fácil antes del advenimiento.
00:18:00No, no, no, y eso además es fundamental porque
00:18:03es que distinguir lo que es sano y por dónde tienes que ir
00:18:07es una disección fundamental en esos territorios, claro.
00:18:10En todos los territorios, diría yo.
00:18:12Sí, pero en ese muy especialmente,
00:18:14porque usted sabe que en digestivo
00:18:18los planos de clivaje están mucho más definidos que en el cerebro, ¿no?
00:18:23Pero bueno, esto sería una discusión eterna que podríamos tener, ¿no?
00:18:26Y divertida porque la cirugía, la gente no lo entiende,
00:18:31pero estimula mucho la diversión personal cuando uno lo hace bien, ¿no?
00:18:37Es muy curioso, pero es así.
00:18:39¿Qué me dice de las nanoterapias? ¿Las utilizan ustedes?
00:18:42Pues la nanoterapia es ahora mismo una de las líneas de futuro,
00:18:48porque todavía no está formalmente establecida,
00:18:53pero es una de las terapias de futuro para el tratamiento
00:18:59de determinado tipo de lesiones cerebrales,
00:19:02fundamentalmente el glioblastoma multiforme y otras lesiones agresivas,
00:19:06y consiste en la incorporación al tumor de partículas
00:19:10de un diminuto tamaño, de ahí el término de nanopartículas y nanoterapia,
00:19:17que sometidas a un determinado campo magnético van a generar un efecto
00:19:22de agresión sobre las células tumorales malignas.
00:19:25Esa es una de las líneas en las que nosotros estamos empezando a trabajar
00:19:31y dentro de poco, espero, pues pueda ser una realidad
00:19:35desde el punto de vista asistencial.
00:19:38Claro.
00:19:39¿Ustedes por qué hablan de síndrome neurológico paraneoplásico?
00:19:44Bueno, el síndrome paraneoplásico es un término, como saben,
00:19:49en sentido amplio, puede tener manifestaciones en el sistema nervioso
00:19:54y básicamente se trata de que determinados tumores en cualquier órgano
00:19:59pueden generar síntomas de una naturaleza totalmente distinta
00:20:04a la que cabría esperar en el órgano en el que ha surgido el tumor.
00:20:07Claro.
00:20:08Eso puede ocurrir también de la mano de manifestaciones neurológicas,
00:20:12como tales síndromes paraneoplásicos neurológicos.
00:20:16Hay un tumor que es un neurinoma del nervio acústico.
00:20:24¿Ustedes ven muchos de esos?
00:20:26Es una de las patologías frecuentes a la que se enfrenta el neurocirujano,
00:20:30que tiene para nosotros una situación absolutamente opuesta
00:20:35a la que nos plantea el glioblastoma.
00:20:37El glioblastoma es una lesión muy agresiva en la que la cirugía tiene un efecto limitado
00:20:43y no suelen ser intervenciones quirúrgicas de excesiva dificultad técnica.
00:20:49Utilizamos todos los medios sofisticados que hemos visto en la presentación anterior.
00:20:54El neurinoma es la antítesis.
00:20:56Se trata de un tumor benigno, de tal suerte que si conseguimos estirparlo, curamos al paciente,
00:21:02pero ese tumor se localiza en una zona extraordinariamente compleja desde el punto de vista anatómico
00:21:08y que puede provocar, la intervención quirúrgica puede provocar muchas secuelas.
00:21:12De ahí el reto para el neurocirujano.
00:21:15Veamos ese reto, vamos a verlo rápidamente.
00:21:17Se trata de un procedimiento quirúrgico cuyo fin es estirpar un tumor benigno no canceroso
00:21:23alojado en el conducto del oído.
00:21:25La resonancia magnética es el método diagnóstico que confirmará la presencia del tumor y su extensión,
00:21:30ya que con esta prueba se pueden detectar tumores de 1 a 2 milímetros de diámetro.
00:21:35Una vez localizado el tumor, el abordaje será diferente según el tamaño,
00:21:39pero siempre hay que tener en cuenta que durante la intervención,
00:21:42el cirujano debe preservar el nervio facial para evitar posibles parálisis
00:21:47y el nervio coclear, para no dañar aún más la audición.
00:21:50La monitorización intraoperatoria del paciente mediante la resonancia magnética
00:21:55garantiza la seguridad del procedimiento
00:21:57y si tras la cirugía se realizan terapias de equilibrio y de asistencia auditiva,
00:22:02mejorará aún más la calidad de vida del paciente.
00:22:07Bueno, la verdad es que le estaba comentando al doctor Radiz que me estaría con él,
00:22:11porque estamos aprendiendo todo lo que dice,
00:22:13es un aprendizaje vanguardista e innovador de lo que pasa en su especialidad.
00:22:18Gracias.
00:22:19Bueno, María Turia, ¿qué nos querías preguntar?
00:22:23Doctor, cuando un neurinoma no se puede extirpar del todo para evitar una parálisis facial
00:22:28o cualquier secuela, ¿ese paciente está condenado a intervenciones futuras
00:22:31por el hecho de que se pueda reproducir ese neurinoma?
00:22:34El neurinoma ofrece determinados planteamientos de tratamiento,
00:22:41que según qué casos están limitados a la observación,
00:22:46porque algunas veces la tasa de crecimiento es muy baja, sobre todo en personas de edad.
00:22:51Tenemos que señalar que la intervención quirúrgica es obligada
00:22:55en lesiones del tamaño que acabamos de ver en el vídeo anterior,
00:22:59pero cuando el tamaño es reducido, por debajo de 3 centímetros,
00:23:03existe la posibilidad de un tratamiento alternativo
00:23:06con una forma sofisticada de radioterapia que es la radiocirugía.
00:23:10Esa radioterapia, en definitiva, se puede aplicar en aquellos casos
00:23:16en los que la extirpación de un tumor, de las características del que vemos en la imagen,
00:23:21pues por cuestiones de prudencia, es decir, un fragmento pequeño
00:23:25muy adherido a un nervio cuya extirpación supondría el daño del nervio,
00:23:30bueno, pues para ese pequeño resto tumoral existe un tratamiento de rescate
00:23:34como es la radioterapia.
00:23:35Está bien, muy bien. Bueno, hay un asunto, Marina Montiel,
00:23:42tenemos unas imágenes que queríamos comentar, ¿no?
00:23:44Sí, lo comentábamos al principio del programa, cuando el tumor se encuentra cerca del hipotálamo
00:23:49también se puede utilizar la endoscopia para operar accediendo desde la nariz.
00:23:53El doctor Arraez nos comenta estas imágenes tomadas en su propio quirófano.
00:23:59Ahí están, si quieres comentarlas.
00:24:01Pues estamos viendo precisamente el acceso a la zona del hipotálamo, silla turca, glándula hipofisaria
00:24:10a través de dos orificios naturales que son las fosas nasales.
00:24:14De tal suerte que en muchas de estas intervenciones, cuando el paciente sale de quirófano,
00:24:20sale sin ninguna incisión con bisturí en ninguna zona del organismo.
00:24:24Hemos utilizado las fosas nasales.
00:24:26Aquí estamos viendo cómo la parte posterior del tabique nasal se elimina,
00:24:33cosa que se puede hacer sin ningún tipo de repercusión funcional.
00:24:37Entramos en una cavidad, que es como una especie de antesala a la zona en la que tenemos el tumor.
00:24:42Es la zona del seno esfenoidal, donde se producen las sinusitis para situarnos.
00:24:48Y aquí estamos viendo cómo un motor un tanto sofisticado permite fresar una cubierta ósea muy delgada.
00:24:57Y aquí estamos viendo cómo la tumoración, en este caso, una tumoración de la glándula hipofisaria,
00:25:03puede ser extirpada por este procedimiento que nosotros encasillamos dentro de una de nuestras tendencias actuales,
00:25:10que es lo que conocemos como cirugía mínimamente invasiva.
00:25:13La cirugía mínimamente invasiva domina ahora mismo la cirugía abdominal, también la neurocirugía.
00:25:20Claro. Bueno, doctor Raiz, unas preguntas muy rápidas, espero las respuestas también, porque quiero...
00:25:26¿Ustedes utilizan la resonancia magnética intraoperatoria?
00:25:29La resonancia intraoperatoria es una de las herramientas de futuro, también de presente, en algunos centros,
00:25:36con gran limitación desde el punto de vista económico.
00:25:39Nosotros en pocos meses dispondremos de una resonancia intraoperatoria para llevar a cabo, digamos,
00:25:46la intervención quirúrgica en las máximas condiciones posibles de eficacia, es decir, poder comprobar dentro de la intervención quirúrgica...
00:25:53No, y la métrica, la métrica de todo, claro.
00:25:54Si la lesión ha sido extirpada o no, en qué medida.
00:25:57Claro, claro. ¿El PET cerebral?
00:25:59El PET cerebral tiene un papel importante en todo lo que es patología oncológica
00:26:06y también en la patología oncológica del sistema nervioso.
00:26:10Se utiliza en el campo de los tumores cerebrales agresivos, como el glioblastoma.
00:26:15Nosotros, concretamente, lo utilizamos también de una forma, si se me permite, pionera en el campo de los tumores de
00:26:21hipófisis,
00:26:22para intentar localizar algunas veces lesiones que tienen un tamaño tan reducido
00:26:26que son invisibles para la resonancia magnética, pero son visibles para el PET.
00:26:32Dígame, ¿y el diagnóstico por radiofármacos?
00:26:35Bueno, el radiofármaco está muy ligado al PET y, a través del PET, sí nos permitiría el diagnóstico de determinadas
00:26:44lesiones
00:26:45en el cerebro y también en la base del cráneo, de la que hablábamos hace un momento.
00:26:49¿Y siguen ustedes con la gammagrafía cerebral? ¿La practican?
00:26:52La gammagrafía cerebral ha ido perdiendo un poco de terreno y ha ido sustituyéndose por otros procedimientos de medicina nuclear
00:27:00más sofisticado.
00:27:02Aparte del quirúrgico, ¿qué le gusta más? ¿La quimio, la radio o las vacunas de inmunoterapia?
00:27:07Bueno, pues realmente a mí me gusta cualquier cosa que pueda ayudar al paciente, como no puede ser de otra
00:27:12manera.
00:27:12Mira, nosotros confiamos mucho en las técnicas de radioterapia sofisticadas.
00:27:18Pensamos que el sentido común dice que cuando vean el vídeo de su maravilloso programa,
00:27:24dentro de 200 años, pues esto será una cosa anecdótica, que haya que abrir el cerebro para estirpar una tumoración,
00:27:30porque ya habrá un fármaco, una inmunoterapia o cualquier otro procedimiento sofisticado
00:27:36que evite que tengamos que estirpar la lesión.
00:27:40Pero bueno, contestándonos nuevamente a su pregunta, cualquier tratamiento que suponga una ayuda es muy bien recibido por nosotros.
00:27:48Bien, dicho lo cual, dígame cuál es su conclusión de su especialidad, senso estricto,
00:27:54ahora, aquí, Málaga, Marbella, actividades mundiales, ¿qué dirían los ciudadanos?
00:28:01Bueno, en primer lugar, yo quiero decir que la neurocirugía es una especialidad que durante décadas
00:28:08ha estado rodeada de un cierto halo de apesadumbramiento, en virtud de unos, quizás, resultados poco esperanzadores.
00:28:23Y quiero decir que ahora mismo las nuevas técnicas de neurocirugía, las nuevas técnicas intraoperatorias,
00:28:29hemos visto algunas de ellas en este programa, permiten que nosotros, en una inmensa cantidad de pacientes,
00:28:36podamos llevar a cabo nuestros procedimientos, nuestras intervenciones en términos de eficacia,
00:28:42poder estirpar la tumoración, si hablamos de tumores cerebrales,
00:28:46con gran, digamos, satisfacción desde el punto de vista de la resección,
00:28:50y en unas condiciones de seguridad bastante elevadas, de tal suerte que esa asociación que antes se hacía,
00:28:56entre entrar en un quirófano de neurocirugía y salir con un déficit neurológico,
00:29:00afortunadamente ya, pues, la vamos desechando.
00:29:03Bueno, pues, muchísimas gracias al jefe del servicio de neurocirugía del Hospital Quirón Salud,
00:29:10concretamente de Málaga y Marbella, muchas gracias a Turiac, muchas gracias Montiel,
00:29:14y usted ha dicho una cosa, que dice, bueno, dentro de tiempo, en mucho tiempo esto será anecdótico.
00:29:23Entendemos.
00:29:23Bueno, pero hoy ha sido sustantivo.
00:29:25Muchas gracias.
00:29:26Muchas gracias.
00:29:27Y a todos ustedes les decimos lo de siempre, que seguimos aquí, en lo último de la salud.
00:29:37Se calcula que el 25% de la población padecerá dolor de hombro en algún momento de su vida.
00:29:44En el programa de hoy, un traumatólogo nos explicará con detalle las lesiones más frecuentes
00:29:48que puede sufrir esta articulación, como una luxación o la artrosis.
00:29:53Será en unos momentos.
00:29:55No se lo pierdan.
00:29:57Bueno, pues, hoy nos acompaña un ortopeda y traumatólogo, traumatólogo y ortopeda,
00:30:03que es el doctor Pablo de la Cuadra Vigili.
00:30:06En su especialidad trabaja en el Hospital Puerta de Hierro de Majadaón, de Madrid,
00:30:11y en el Rubén Internacional de la Cuadra.
00:30:13Es, además, miembro del numerario, concretamente, de la Sociedad Española de Cirugía y Ortopedia y Traumatología,
00:30:19y, además, de la Sociedad Española de Ortoscopia,
00:30:21y forma parte de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos.
00:30:25Además, es profesora asociada de traumatología y cirugía ortopédica en la Universidad Autónoma de Madrid,
00:30:32y, entre otros, muchos reconocimientos y experiencias,
00:30:34pues, formó parte del Servicio de Cirugía Ortopédica Grupo de Ortoplastia y Medicina Deportiva
00:30:41del Rush Perspiterian St. Luke Medical Center de Chicago, en Estados Unidos.
00:30:48Bueno, está con nosotros por primera vez.
00:30:51Se lo agradecemos.
00:30:52Muchas gracias.
00:30:53No es que rechacemos ni el codo ni el hombro, pero, bueno, la vida viene más de otra manera, ¿no?
00:31:00Siempre ha sido como consecuencia de otras especialidades que hemos hablado de él.
00:31:05Así que, encantado de conocerle.
00:31:07Igualmente, muchas gracias.
00:31:08En todos los sentidos.
00:31:10Bueno, usted, dígame una cosa de entrada, dígame.
00:31:13¿Usted ha curado alguna fractura, luxación de hombro bien?
00:31:17Sí, por supuesto. Por supuesto, las fracturas, luxaciones de hombro se curan y se solucionan al 100%.
00:31:24¿Sí?
00:31:25No todas, ni todas al 100%, pero son lesiones que tienen un tratamiento muy reglado y que, por supuesto, se
00:31:34curan.
00:31:35¿Y qué es la patología más frecuente del hombro?
00:31:38Pues la patología más frecuente del hombro seguramente esté relacionada con la edad del paciente.
00:31:43Depende un poco de la edad del paciente.
00:31:46Normalmente, el hombro es una articulación muy especial, una articulación que actúa en tracción en lugar de actuar con contra
00:31:55gravedad, como otras articulaciones de carga.
00:31:58Y es una articulación que lo que hace es situar la mano en la posición del espacio donde tiene que
00:32:05actuar la mano.
00:32:07Al final, necesita un sistema músculo tendinoso y ligamentoso muy potente para mantenerlo en su sitio.
00:32:15Además, es una articulación muy móvil. Es seguramente la articulación con más movilidad del cuerpo.
00:32:20Todo eso hace que sea más sensible a la hora de poder sufrir lesiones de inestabilidad.
00:32:27Por tanto, en las personas jóvenes normalmente vamos a tener patología más relacionada con la inestabilidad, con las lesiones de
00:32:34los ligamentos.
00:32:35Mientras que en los pacientes, cuando nos hacemos mayores, empezamos a tener patología más degenerativa normalmente relacionada con los tendones.
00:32:42De hecho, el tendón del manguito de los rotadores, que es un grupo de tendones que se juntan alrededor de
00:32:47la cabeza del húmero,
00:32:48como vemos aquí una cabeza del húmero, los tendones del manguito hacen una especie de abanico alrededor de la cabeza
00:32:54del húmero.
00:32:55Se llama el manguito de los rotadores porque tiene forma de manguito.
00:32:58Y esos tendones con frecuencia se lesionan.
00:33:01Y esa lesión produce dolor y limitación.
00:33:03Posiblemente sea la lesión más típica y más frecuente del hombro.
00:33:06¿Hay lesiones por estrés, concretamente del hombro?
00:33:10Sí, bueno, todas estas lesiones, de hecho, están relacionadas normalmente con los microtraumatismos o con las lesiones,
00:33:16o con el estrés sobre el hueso y los tendones.
00:33:18Y, perdóname la expresión, y los atletas estos que están cachas, que tienen esos hombros, ¿tiene límite eso?
00:33:27Sí, por supuesto.
00:33:30Los deportistas normalmente sufren más lesiones relacionadas con los ligamentos que con la musculatura en sí.
00:33:37Es verdad que cuando hacemos un volumen muscular muy importante,
00:33:42al final podemos acabar poniendo en riesgo los tendones que soportan la potencia de ese músculo.
00:33:46Y ahí sí que en ocasiones vemos roturas tendinosas traumáticas en personas jóvenes,
00:33:50que no es lo habitual en la población general.
00:33:54¿Utilizan ustedes la artroscopia, ya lo hemos dicho,
00:33:58pero ¿realizan intervenciones con artroscopia y con fibroscopia para quitar calcificaciones del hombro?
00:34:05Por supuesto, por supuesto.
00:34:07La artroscopia nos ha ofrecido, la verdad es que, un montón de información,
00:34:12nos ha ayudado con los diagnósticos, nos ha ayudado con los tratamientos,
00:34:16y una de las patologías típicas en cuanto a dolor en el hombro es la tendinitis calcificante.
00:34:21Las calcificaciones sobre el tendón, que es un cambio de la estructura del tendón,
00:34:25que se calcifica, y cuando empieza la reabsorción de esa calcificación,
00:34:28produce un proceso inflamatorio muy importante con mucho dolor.
00:34:31La artroscopia nos permite localizar la calcificación y drenarla.
00:34:36Entonces, en ocasiones, aunque no siempre está indicado el hacer el tratamiento quirúrgico,
00:34:41pero en ocasiones soluciona el problema de la tendinitis calcificante de una forma muy satisfactoria.
00:34:46¿Más frecuente en mujeres?
00:34:47Sí.
00:34:49¿Por qué?
00:34:50Pues no lo sabemos, no lo sabemos, pero hay muchas patologías que son más frecuentes en mujeres,
00:34:54otras muchas son más frecuentes en hombres.
00:34:57Bueno, pero lo cierto es que, y dentro de las patologías generalizadas en medicina reumatológica,
00:35:05¿no? ¿No inciden también en el hombro en muchas ocasiones?
00:35:09Sí, sí, por supuesto. El hombro, como he comentado, es la articulación con más movilidad.
00:35:15Entonces, cuando le exigimos a una articulación movimientos o una actividad mayor que en otras,
00:35:21cualquier patología inflamatoria relacionada con el reuma,
00:35:25pues lógicamente se va a ver más.
00:35:27Y les suele doler por la noche, ¿no?
00:35:29Sí, sí, sí. La patología, sobre todo la patología del manguito de los rotadores,
00:35:34la patología de esos tendones, del supraespinoso, del subescapular, del bíceps, con frecuencia...
00:35:39Odio al supraespinoso.
00:35:42Porque es...
00:35:42Normalmente el que más duele. El supraespinoso es el que con más frecuencia se lesiona.
00:35:47Y se calcifica y se rompe.
00:35:48Eso es. Y duele. Y duele por las noches. Y el dolor nocturno lo que hace es que el resto
00:35:52del día estemos cansados
00:35:53y que no seamos capaces de responder como deberíamos por el agotamiento físico.
00:35:59Eso es como aquel chiste que decía...
00:36:01¿Sabe usted mucho de rotadores y de...
00:36:05Dice, no, un poco de mujeres, ¿no?
00:36:07En el sentido de que es muy curioso, pero los ginecólogos hemos visto mucha patología del hombro,
00:36:14que a ver si coincidía con eso, y no es así, ¿no?
00:36:16Es una degeneración.
00:36:18¿Y qué más, el hombro derecho o el izquierdo?
00:36:20Pues la verdad es que no hay una dominancia clara.
00:36:24Y no es que los zurdos se lesionen con más frecuencia el izquierdo y los diestros el derecho, ¿no?
00:36:29No tiene por qué ser el brazo dominante.
00:36:31Lo tiene constatado eso.
00:36:32Sí, sí. No tiene por qué ser el brazo dominante el que se lesione.
00:36:34Claro, claro.
00:36:35Bueno, pues nos acompaña Marina Montiel, Marina Turiak.
00:36:39Vamos a dar paso a las noticias de actualidad, pero antes vamos con alguna pregunta de los espectadores.
00:36:44Doctor de la Cuadra, está muy de moda tomar colágeno, ya sea en polvo, en cápsulas,
00:36:49porque dicen que mejoran nuestras articulaciones.
00:36:52¿Qué hay de cierto en ello? ¿Sirve de algo?
00:36:54Pues realmente no solo el colágeno, sino...
00:36:56Diga la verdad, ¿eh?
00:36:58Vamos a ver. Realmente el colágeno en el intestino se degrada.
00:37:02Y lo que nosotros absorbemos no es colágeno.
00:37:05Son productos del colágeno.
00:37:06Es verdad que hay otros compuestos, como el ácido hialurónico, el sulfato de glucosamina, la diacerina...
00:37:13Hay un montón de productos relacionados con las articulaciones, con el cartílago articular,
00:37:20que tomados por vía oral parece, según algunos estudios, que mejoran clínicamente el dolor de esas articulaciones.
00:37:28Nadie ha conseguido demostrar que realmente mejoren o modifiquen el proceso artrósico,
00:37:33el proceso degenerativo dentro de la articulación.
00:37:35Pero sí que parece que la clínica, es decir, el dolor, en ocasiones conseguimos una mejoría.
00:37:40Está bien. Bueno, vamos con el informe concretamente.
00:37:43De todo esto que hemos hablado, podríamos concluirlo, si tuviéramos que escribirlo, en este texto.
00:37:50Lo que la mayoría de las personas llaman el hombro es realmente un conjunto de varias articulaciones
00:37:56que se combinan con tendones y músculos para permitir un amplio rango de movimientos en el brazo.
00:38:02Está compuesto de tres huesos, el húmero, el homóplato o escápula y la clavícula.
00:38:07Se trata de una articulación compleja y presenta una patología muy frecuente y variada.
00:38:13Los trastornos son muy frecuentes en todos los grupos de edad.
00:38:17Los problemas de luxación de hombro e inestabilidad de hombro en pacientes jóvenes y en deportistas.
00:38:22La patología del manguito rotador, la artrosis de hombro y la necesidad de prótesis de hombro
00:38:28en las edades más avanzadas y las fracturas a cualquier edad.
00:38:32El dolor de hombro es una de las causas más frecuentes de consulta en rehabilitación.
00:38:37Se calcula que afecta al 25% de la población en algún momento de su vida.
00:38:44Bueno, pues son muchas las cosas que nos sugiere hoy nuestro querido compañero,
00:38:51concretamente de la patología del hombro.
00:38:53Ya iremos al codo.
00:38:56Pero parece como si el codo fuera más normal, ¿no?
00:39:00Y en cambio provoca unas retracciones y una falta de movilidad
00:39:04y una pérdida del ángulo de acción brutal, ¿no?
00:39:07Pero bueno, enseguida vamos con él.
00:39:10De momento me gustaría conocer la noticia de la actualidad.
00:39:12Pues hoy sabemos cuáles son las dolencias que más se están atendiendo.
00:39:16Horas de ordenador por el teletrabajo.
00:39:19Y atención las que provocan la mala práctica del deporte,
00:39:22como salir a correr sin haberlo hecho nunca antes.
00:39:25Los runners durante el desconfinamiento se han multiplicado,
00:39:28pero no todos parecen muy experimentados.
00:39:31A quien se le va un poco los pies,
00:39:33quien parece que solo sale para lucirse,
00:39:35quien le cuesta seguir al ritmo y tiene que frenar,
00:39:37o quien tiene que parar por un tirón.
00:39:39Moisés le dio uno tan fuerte que acabó en el hospital.
00:39:42Aproveché que la única excusa para poder salir a la calle era hacer deporte.
00:39:46Yo no estoy muy acostumbrado a hacer deporte,
00:39:49entonces al salir pues tuve una contractura muscular.
00:39:52Desde el Colegio de Fisioterapeutas de Madrid dicen que la apertura de las franjas horarias
00:39:57para hacer deporte está derivando en un alto número de pacientes con multitud de lesiones.
00:40:01Están encontrándose con sobrecargas musculares,
00:40:04con problemas en los tendones,
00:40:06con fracturas,
00:40:07incluso con cardiopatías que con este regreso tan brusco a la actividad deportiva
00:40:12están dando la cara.
00:40:13Para evitar estos problemas dicen que la clave es ir poco a poco.
00:40:17Y darse tiempo para volver a estar en la forma que estaba antes
00:40:20y ya practicaba deporte.
00:40:22Y si no ha practicado nunca deporte,
00:40:23que lo haga de manera progresiva.
00:40:25Y en caso de que le aparezcan molestias
00:40:26y no se vayan estas molestias en dos o tres días,
00:40:29como sería habitual, que consulte con un profesional sanitario.
00:40:32Raquel le dio una tendinitis en el hombro que la llevó a urgencias,
00:40:36pero en su caso por teletrabajar.
00:40:38A dolerme la parte del brazo, luego el hombro y todo ha ido empeorando.
00:40:43Pues eso, a no poder mover ni el brazo hacia arriba.
00:40:46Tenemos que pensar que llevamos 50 y pico días
00:40:50bastante parados y moviéndonos en espacios de 20 metros cuadrados.
00:40:53La musculatura puede llegar a empezar a atrofiar
00:40:57a partir de 10 días de inactividad.
00:40:59Para contrarrestar estos efectos recomiendan también deporte,
00:41:03aunque con calma, para que las lesiones no nos vuelvan a dejar en casa.
00:41:09Bueno, hemos hecho el informe.
00:41:11Hay una luxación que me hizo mucha gracia hace mucho tiempo, estudiando,
00:41:17que era como en tecla, ¿no? ¿Cómo es eso?
00:41:20Sí, el signo de la tecla.
00:41:21En la luxación acromioclavicular,
00:41:23la acromioclavicular es la articulación que hay en el final de la clavícula,
00:41:27con la unión entre la acromion y el final de la clavícula.
00:41:31Cuando se luxa esta articulación, lo que hace es que asciende la clavícula.
00:41:35Entonces, se produce una deformidad evidente,
00:41:37pero que además nosotros la podemos empujar y baja hasta que se coloca en su posición.
00:41:41Y es lo que llamamos el signo de la tecla.
00:41:43Es decir, vemos la deformidad, la tocamos y la tecla baja, la clavícula baja.
00:41:47Claro, le vamos a invitar a usted también a la noticia de la actualidad.
00:41:52Pues hace unas semanas hablábamos de la medicina hiperbárica
00:41:55y debido a vuestras peticiones seguimos ampliando información.
00:41:59Como detallábamos en programas anteriores,
00:42:01la oxigenación hiperbárica es un método que consiste en hacer respirar
00:42:05al paciente oxígeno al 100% bajo presión.
00:42:08La combinación de presión y oxígeno hace que se generen una serie de efectos físicos y fisiológicos
00:42:13muy efectivos para tratar patologías, prevenir enfermedades,
00:42:18mantenerse saludable y prolongar la vida.
00:42:22La medicina hiperbárica, también conocida como oxigenoterapia hiperbárica,
00:42:27es el uso médico del oxígeno puro al 100%.
00:42:30Se trata de disolver grandes cantidades de oxígeno directamente en el plasma sanguíneo
00:42:35y así hacerlas llegar a todos los rincones de nuestro cuerpo en cantidades mayores
00:42:40a las que llegan en condiciones normales.
00:42:42El tratamiento varía en independencia de la patología.
00:42:44Hay patologías que con 10 sesiones el paciente tiene una mejoría evidente.
00:42:49Este es el caso de las roturas fibulares, de los ejinces,
00:42:52de estas lesiones traumáticas precoces que ayudan.
00:42:54Hay otras patologías que toma más tiempo.
00:42:56Cada sesión de tratamiento en la cámara hiperbárica consta de tres fases.
00:43:01Fase de compresión, de isopresión y de descompresión.
00:43:05Cabe resaltar que los tratamientos con oxígeno hiperbárico
00:43:08no solo son recomendables y efectivos para aquellos con patologías graves
00:43:12como la fibromialgia o el pie diabético,
00:43:15sino también se ha incrementado el uso de la cámara hiperbárica con fines deportivos.
00:43:20Hay muchos deportistas que sufren lesiones,
00:43:23roturas fibulares, ejinces, pues eso toma un tiempo prolongado para que se pueda recuperar.
00:43:29Sin embargo, tú lo ves a los pocos días otra vez corriendo en el terreno de fútbol
00:43:33o en los atestismos, en las pistas,
00:43:37y es porque esto acelera el proceso cicatrizal
00:43:40y entonces mejora mucho la evolución en el paciente,
00:43:44es decir, le acorta el tiempo de duración de esta recuperación.
00:43:48El aporte extra de oxígeno puro ayuda a aumentar la tolerancia del cuerpo al ejercicio físico,
00:43:55incrementa la energía muscular y hace que la recuperación de la fatiga sea más rápida.
00:44:02Bueno, pues lo cierto es que nos falta cómo diagnosticamos.
00:44:07Ya sabemos que la clínica le va a dar muchos datos.
00:44:10Hay un dolor, una inflamación, se mitica de una manera,
00:44:14ha habido un traumatismo, muchas cosas que ya le van conduciendo.
00:44:18Pero usted es capaz de encontrarse un tendón roto, operar cerca de uno y luego haber tres.
00:44:23Sí, efectivamente.
00:44:24Puede pasar, ¿no?
00:44:25Efectivamente, sí.
00:44:26Bueno, ¿qué me dice el diagnóstico?
00:44:28¿Quiere matizar algo?
00:44:29Porque vamos a dar paso al diagnóstico hecho por ustedes,
00:44:33con el doctor Bartolomé, allí en la clínica.
00:44:36Nosotros en traumatología necesitamos habitualmente tres puntos claves.
00:44:39Uno, lo que ha comentado, de la anamnesis,
00:44:41es decir, que nos cuente el paciente qué es lo que le pasa.
00:44:44El segundo, la exploración física, que es fundamental.
00:44:46Y en traumatología fundamentalmente es la exploración radiológica
00:44:51o las exploraciones complementarias de imagen,
00:44:53son las que nos aportan muchísimo.
00:44:55Tanto la radiografía simple, la convencional,
00:44:57que sigue teniendo su importancia, sobre todo en toda la parte de hueso.
00:45:00Y luego la ecografía y la resonancia con o sin contraste
00:45:03para toda la imagen de partes blandas, de ligamentos, tendones,
00:45:08es la más importante y la que más nos aporta.
00:45:10Muy bien, pues vámonos al quirófano o a la sala
00:45:14en la que ellos han practicado el posible diagnóstico de este paciente.
00:45:20Se trata de una paciente de 63 años
00:45:23que ha sufrido una rotura del manguito de los rotadores.
00:45:26Dentro del manguito de los rotadores se le ha roto el tendón del supraespinoso.
00:45:29El tendón del supraespinoso es un tendón que tenemos en el hombro,
00:45:33profundo al deltoides, que es el músculo que vemos más superficial,
00:45:37y es el tendón encargado de hacer la elevación del brazo.
00:45:41Por lo menos los primeros grados de elevación lo soporta ese tendón.
00:45:45Entonces aquí vemos en la resonancia,
00:45:47vemos cómo tenemos el tendón, el músculo supraespinoso con la glena,
00:45:52que sería la copa que sujeta la cabeza, esto es la cabeza del húmero,
00:45:55y el tendón, que lo vemos en esta zona,
00:45:58debería llegar a insertarse en el borde más lateral de la cabeza del húmero,
00:46:03llegando, por tanto, a la tuberosidad mayor.
00:46:05Hemos visto que se ha desprendido y vemos una zona blanca,
00:46:08que es una zona libre de tendón con líquido,
00:46:12que debería estar ocupada y rellena por ese tendón.
00:46:15Lo que vamos a hacer es, por vía artroscópica,
00:46:17con agujeros pequeños de unos 3-4 milímetros aproximadamente,
00:46:21entrar dentro del hombro con una cámara de televisión
00:46:24y con ayuda de otros agujeros del mismo tamaño,
00:46:27con diferentes instrumentos,
00:46:29vamos a llevar ese tendón a su posición.
00:46:32¿Cómo? Meteremos unos anclajes dentro del hueso,
00:46:35esos anclajes llevan unas suturas que salen de ellos,
00:46:38y esas suturas las pasaremos a través del tendón.
00:46:41Al anudar, colocaremos de nuevo el tendón en su posición.
00:46:44Para eso utilizamos este aparataje,
00:46:47en el que hay diferentes consolas o diferentes instrumentos.
00:46:50Esto como tal es la cámara,
00:46:51en la que acoplaremos una óptica de visión,
00:46:54con la que podemos nosotros jugar y hacer cirugías mínimamente invasivas,
00:46:59con pequeñas incisiones menores de un centímetro,
00:47:01somos capaces de acceder a toda la articulación,
00:47:05ir viendo dónde hay anatomía lesionada y repararla.
00:47:08Eso minimiza mucho los tiempos de recuperación,
00:47:11la rehabilitación es más rápida, más ágil,
00:47:13y nuestra agresión para el paciente es mucho menor.
00:47:16Bueno, su compañero, el doctor Sergio Bartolomé,
00:47:19veo que es muy ecuánime en sus dictámenes lo que hacen con ustedes.
00:47:25¿Siempre trabajan juntos?
00:47:27Sí, sí, sí. Habitualmente trabajamos juntos.
00:47:30Es frecuente, ¿no?, en medicina, en cirugía,
00:47:33que se trabaje con un compañero en el que ya te conoce y tienes confianza.
00:47:37Por supuesto, tener equipos estables es fundamental.
00:47:40No solo entre los cirujanos,
00:47:41sino también con el equipo de enfermería y anestesia.
00:47:45Bueno, pues fueron tres.
00:47:47Sí, señor.
00:47:48Bueno, en tres.
00:47:51Dentro del campo del hombro,
00:47:53hablaremos del codo poco, pero vamos a hablar del codo.
00:47:58Dentro del hombro hay algo que usted eche de menos,
00:48:02algo que le genera alguna dificultad en el diagnóstico,
00:48:05en el tratamiento, hay algo que dice esto no se acaba de...
00:48:08Esto me preocupa,
00:48:10porque a mí lo de limpiar las calcificaciones
00:48:13y ponerlo todo en su sitio otra vez,
00:48:15eso me parece que debe ser complicado.
00:48:18Hombre, todavía nos falta mucho por conocer
00:48:21y nos falta mucho por saber.
00:48:22Es verdad que, como he comentado antes,
00:48:25la artroscopia en los años 90,
00:48:27que empezamos con hacer más artroscopia de hombro,
00:48:30empezamos a conocer mucha de la patología
00:48:31que hasta ese momento no desconocíamos,
00:48:34pero todavía nos queda mucho, mucho recorrido por delante.
00:48:37Hay patología que manejamos muy bien,
00:48:39como es la patología del manguito de los rotadores
00:48:41y la reinserción de los tendones,
00:48:42que incluso en personas mayores conseguimos unos resultados clínicos
00:48:46muy, muy satisfactorios en un porcentaje muy alto,
00:48:48pero a pesar de todo,
00:48:50la re-rotura es relativamente frecuente,
00:48:52aunque el paciente esté bien sintomáticamente,
00:48:54clínicamente, que es lo más importante para nosotros.
00:48:56Y son cosas desconocidas,
00:48:58o sea, hasta el momento no sabemos por qué
00:49:00se rompen más unos, se rompen más otros,
00:49:02por qué a uno que se ha roto le duele y a otro no.
00:49:04Bueno, hay todavía mucho por conocer.
00:49:07Claro, claro.
00:49:08Bueno, y una pregunta,
00:49:10¿por qué tarda?
00:49:11Yo creo que tarda mucho en ir al traumatólogo de ortopeda.
00:49:14No encuentran el sitio adecuado,
00:49:16el especialista adecuado,
00:49:17lo buscan y no se pierden.
00:49:20Hoy dices, cualquier problema de rodilla,
00:49:22le digo 10 en un minuto.
00:49:24Pero...
00:49:24Sí, es verdad.
00:49:25Es verdad que el hombro es una articulación
00:49:28que ha tardado más en llegar, en ser conocida.
00:49:31Las articulaciones de carga,
00:49:32como la rodilla y la cadera,
00:49:34les hemos dado siempre más importancia,
00:49:36se estudiaron desde hace más tiempo,
00:49:38porque con una rodilla mal,
00:49:39con una cadera mal no podemos caminar.
00:49:41Y es algo más importante que el dolor
00:49:43o la limitación funcional que pueda producir,
00:49:45o por lo menos para el que no lo padece
00:49:47y visto desde fuera, parece más importante.
00:49:49Y posiblemente eso es lo que ha hecho
00:49:51que desde los años 60 haya prótesis de cadera
00:49:54que funcionan correctamente,
00:49:55que desde los 70-80 la rodilla también esté funcionando
00:49:57y el hombro haya tardado en meterse en el 2000,
00:50:00en este milenio, para empezar a funcionar
00:50:03y para empezar a solucionarse.
00:50:05Pero desde hace 10 años, 10-15 años,
00:50:08la verdad es que el hombro lo podemos situar
00:50:10a nivel de otras articulaciones,
00:50:12como la cadera y la rodilla,
00:50:13tanto en la artroplastia,
00:50:15en la sustitución protésica,
00:50:16como en la artroscopia.
00:50:19Pero es mal que le he preguntado eso.
00:50:24María Naturiaca, ¿alguna pregunta?
00:50:26Sí, la pregunta es acerca de prótesis.
00:50:28¿Cuándo deciden intervenir para sustituir
00:50:30la articulación del hombro por una prótesis?
00:50:33Pues las prótesis clásicamente las hemos utilizado
00:50:36para la artrosis.
00:50:38Es decir, cuando había una lesión degenerativa
00:50:40en el cartílago,
00:50:42el tratamiento en los estadios finales
00:50:44era sustituir ese cartílago por una prótesis.
00:50:47Pero en el hombro se ha diseñado
00:50:50un tipo de prótesis que llamamos prótesis inversa,
00:50:53en el que se modifica la anatomía del hombro
00:50:57para hacer que funcione el hombro
00:50:59con otros tendones diferentes
00:51:00a los que suele funcionar habitualmente.
00:51:02Es decir, para intentar reemplazar
00:51:04ese manguito de los rotadores
00:51:05del que estamos hablando tanto.
00:51:07De esa forma, cuando tenemos ahora
00:51:10lesiones del manguito en personas mayores
00:51:12que no conseguimos reparar,
00:51:14que no conseguimos solucionar,
00:51:15podemos implantar una prótesis
00:51:16con un resultado satisfactorio
00:51:17incluso en algunas fracturas
00:51:19de personas mayores también.
00:51:22Bueno, nosotros tenemos la intervención
00:51:25que llevaron a cabo
00:51:26y realmente Javier Sá dijo
00:51:30la voy a dar entera.
00:51:31Pues la damos entera.
00:51:32Fantástico.
00:51:34Lo primero que hacemos es dibujar
00:51:35las referencias óseas.
00:51:38Normalmente infiltramos
00:51:40desde el portal posterior
00:51:42suero con adrenalina
00:51:43para minimizar el sangrado
00:51:45dentro de la articulación
00:51:47y también en el espacio subacromial.
00:51:50Retiramos la jeringa,
00:51:51vemos que refluye,
00:51:52por tanto estamos dentro de su posición
00:51:54y ahora con la aguja
00:51:55pasamos al espacio subacromial,
00:51:57es decir,
00:51:58por fuera de la articulación,
00:51:59por encima del tendón del supraespinoso.
00:52:02Colocamos la aguja en su posición,
00:52:03vemos que sale líquido
00:52:04y si sale líquido
00:52:05es porque el tendón está roto.
00:52:06A continuación hacemos una incisión
00:52:09con un bisturí del 11
00:52:10que son bisturís finitos.
00:52:12La incisión mide aproximadamente
00:52:13unos 3-4 milímetros
00:52:15y lo que hacemos es
00:52:16meter una pinza recta,
00:52:18roma recta
00:52:19y una vez estamos dentro
00:52:21abrimos un poquito la pinza
00:52:23para hacernos hueco
00:52:24y poder entrar bien
00:52:27con la vaina del artroscopio.
00:52:29Una vez dentro de la articulación
00:52:31lo que vemos es
00:52:32a la derecha la cabeza del húmero
00:52:35que si movilizamos,
00:52:36si hacemos rotación
00:52:37vemos cómo se mueve
00:52:38la cabeza del húmero
00:52:39con respecto a la glena.
00:52:41A la izquierda tenemos la glena
00:52:42que es la copa
00:52:43que sujeta la cabeza del húmero
00:52:46y al fondo
00:52:47veremos
00:52:48el tendón del subescapular
00:52:50que aquí parece también afectado,
00:52:52el tendón del bíceps
00:52:53que se ha caído
00:52:54hacia adelante
00:52:55sobre su posición,
00:52:56es decir,
00:52:56tendremos que tratarlo también
00:52:58y una lesión
00:52:59del supraespinoso
00:53:02que estaría a este nivel.
00:53:05Al limpiarlo
00:53:06identificamos mejor
00:53:09el borde superior
00:53:10del subescapular
00:53:11y podremos tratarlo también mejor.
00:53:15Teníamos de inicio
00:53:16una rotura del supraespinoso,
00:53:17en la segunda resonancia,
00:53:19en la última resonancia
00:53:20que le hacemos ya,
00:53:21la resu nos habla
00:53:22de una lesión del bíceps
00:53:23asociada al supraespinoso
00:53:24y ese bíceps
00:53:25al lesionarse
00:53:26e irse hacia adelante
00:53:26lo que ha hecho ha sido
00:53:27romper parte del subescapular también.
00:53:33Llegamos hasta el 4,5
00:53:35que es el tamaño
00:53:36que vamos a poner.
00:53:43Entonces tenemos
00:53:44nuestro primer anclaje metido,
00:53:45traccionamos
00:53:46y vemos que eso está fijo
00:53:48al hueso.
00:53:50Cogemos
00:53:50atravesando el tendón
00:53:51con una pinza
00:53:53transportadora de hilos
00:53:54para traccionar
00:53:55de estos dos
00:53:56vemos como el tendón
00:53:57ya lo colocamos
00:53:58en su posición.
00:53:59Para el anudado
00:54:00normalmente
00:54:01introducimos una cánula
00:54:02que es una vaina
00:54:03para que los hilos
00:54:06no se enganchen
00:54:07con las partes blandas
00:54:10y con esta tijera
00:54:16cortamos el hilo
00:54:17en profundidad.
00:54:19Vamos a ver
00:54:20cómo llega
00:54:22el supraespinoso
00:54:23a su posición.
00:54:24Entonces este es el tendón
00:54:25del supraespinoso
00:54:26y esto lo tendremos
00:54:27que cubrir aquí.
00:54:28El supraespinoso
00:54:29tiene dos capas
00:54:30tendinosas principales.
00:54:31Esta es la superficial
00:54:32y esta otra
00:54:33es la profunda.
00:54:34Entonces lo ideal
00:54:35es conseguir llevar
00:54:37todo el tendón
00:54:38a su zona
00:54:39de trabajo.
00:54:43Sería coger
00:54:44traer esto aquí
00:54:47la capa profunda
00:54:48que es esta
00:54:49traernosla
00:54:52aquí
00:54:54y eso es
00:54:55y la capa superficial
00:54:56que es esta
00:54:56cerrarla por encima
00:54:58de la capa profunda
00:54:59que sería todo esto
00:55:01traerlo por aquí
00:55:02por encima.
00:55:04Es un tendón
00:55:05que está bastante
00:55:05degenerado.
00:55:08En principio
00:55:09la intervención
00:55:10estaba planificada
00:55:11para la operación
00:55:13de un tendón
00:55:13pero como hemos podido
00:55:15observar
00:55:15han sido tres
00:55:16los tendones
00:55:17que han habido
00:55:18que suturar.
00:55:19Aún así
00:55:20el paciente
00:55:20en unas tres semanas
00:55:21recuperará la movilidad.
00:55:25Bueno,
00:55:26operación completa
00:55:27supongo que habría
00:55:28mucha gente.
00:55:29No es fácil
00:55:30que salga
00:55:30todos los tiempos
00:55:32quirúrgicos
00:55:32tan bien
00:55:33como han salido
00:55:33¿verdad?
00:55:34Es verdad,
00:55:35normalmente
00:55:35en una intervención
00:55:36suele haber algún
00:55:37contratiempo
00:55:38o puede haber
00:55:38algún problema
00:55:39pero
00:55:41en este caso
00:55:42que además
00:55:43teníamos
00:55:44la presión
00:55:44de las cámaras
00:55:45y demás
00:55:45fue todo
00:55:46rodado
00:55:46perfecto.
00:55:47La verdad es que
00:55:48no...
00:55:48Y la compañera
00:55:51que estaba
00:55:51en la filmación
00:55:52que es de origen
00:55:53coreano
00:55:53como se ha visto
00:55:56lo ha hecho
00:55:56perfecto.
00:55:57Perfecto.
00:55:58Perfecto,
00:55:58sí, sí,
00:55:59muy curioso.
00:56:00Bueno,
00:56:02bromas aparte,
00:56:03¿nos podías contar
00:56:04algo
00:56:05que deberíamos ver
00:56:07que es el codo?
00:56:08Pues sí,
00:56:09ya sabemos
00:56:10que con la artroscopia
00:56:11se consiguen curar
00:56:12más del 90%
00:56:13de las lusaciones
00:56:14de hombro
00:56:15pero ahora
00:56:16vamos a hablar
00:56:16del codo
00:56:17y es que es una articulación
00:56:19que puede sufrir
00:56:19diversas lesiones
00:56:20y las más conocidas
00:56:22son los codos
00:56:22de tenista
00:56:23y de golfista.
00:56:24¿Queréis saber
00:56:25en qué consisten?
00:56:26Pues vamos a verlo.
00:56:28La mayoría
00:56:29de las lesiones
00:56:30del codo
00:56:30no son graves
00:56:31siempre y cuando
00:56:32no exista
00:56:33una fractura ósea.
00:56:35Sin embargo,
00:56:35cuando el dolor
00:56:36persiste
00:56:37puede interferir
00:56:38tanto en la práctica
00:56:39deportiva
00:56:39como en la actividad
00:56:40cotidiana.
00:56:41Entre las posibles
00:56:42causas del dolor
00:56:43de codo
00:56:44están la bursitis
00:56:45o inflamación
00:56:45de un cojín
00:56:46lleno de líquido
00:56:47que se encuentra
00:56:48bajo la piel,
00:56:49la artritis,
00:56:50la distensión muscular
00:56:51del codo
00:56:51o alguna infección.
00:56:53En la mayoría
00:56:54de casos
00:56:54el dolor de codo
00:56:56se relaciona
00:56:56con un uso excesivo
00:56:57que provoca
00:56:58una inflamación
00:56:59y lesión
00:57:00de los tendones
00:57:00que son los tejidos
00:57:01blandos
00:57:02que fijan
00:57:03el músculo
00:57:03al hueso.
00:57:04Las personas
00:57:05que practican
00:57:05deportes de raqueta
00:57:06tienen mayores
00:57:07probabilidades
00:57:08de lesionarse
00:57:09los tendones
00:57:10en la parte
00:57:10externa del codo,
00:57:11un trastorno
00:57:12popularmente conocido
00:57:14como codo de tenista.
00:57:15Y quienes practican
00:57:16gol
00:57:17tienen por su parte
00:57:18más probabilidades
00:57:19de lesionarse
00:57:20los tendones
00:57:20en la parte
00:57:21interna del codo,
00:57:22lo que se denomina
00:57:23codo de golfista.
00:57:25Según la causa
00:57:26del dolor de codo,
00:57:27esto se puede
00:57:28tratar con antibióticos,
00:57:30inyecciones
00:57:30de corticosteroides,
00:57:31analgésicos,
00:57:32fisioterapia
00:57:33o incluso cirugía.
00:57:37No, que digo yo
00:57:38que la próxima vez
00:57:39me voy con
00:57:40Salvador Espín
00:57:41a grabar,
00:57:41porque se ha hecho
00:57:43un polanski
00:57:43de esto de la imagen,
00:57:45lo capta todo
00:57:46en un segundo.
00:57:48Bueno,
00:57:48porque esas imágenes
00:57:50son muy interesantes,
00:57:51porque son muy contrapuestas
00:57:52las dos personas
00:57:54y lo ha clavado,
00:57:56me ha llamado
00:57:57mucho la atención.
00:57:58Bueno,
00:57:58¿qué querías preguntar?
00:57:59Que no se me quiere olvidar.
00:58:00Yo no, doctor,
00:58:01los espectadores.
00:58:02¿Qué es exactamente
00:58:03lo que se conoce
00:58:04como hombro congelado?
00:58:06El hombro congelado
00:58:07es una enfermedad
00:58:08del hombro
00:58:08en el que
00:58:10la zona
00:58:11que se lesiona
00:58:12o la zona
00:58:13que sufre
00:58:13es la cápsula,
00:58:14la cápsula articular,
00:58:15que es la parte
00:58:16más profunda,
00:58:17la capa más profunda
00:58:17de la articulación.
00:58:19Se produce,
00:58:19la cápsula normalmente
00:58:20tiene alrededor
00:58:21de un milímetro,
00:58:22milímetro y pico
00:58:22de espesor.
00:58:24Se produce una inflamación
00:58:25en la misma
00:58:25que produce dolor.
00:58:26Al principio
00:58:27es un dolor
00:58:28con unas características
00:58:30poco específicas,
00:58:31pero conforme
00:58:32discurre la enfermedad
00:58:34lo que va haciendo
00:58:35es hacerse más dura,
00:58:37más gruesa
00:58:37y retraerse,
00:58:38de tal forma
00:58:39que limita
00:58:39la movilidad del hombro.
00:58:40La limita tanto
00:58:41que a veces
00:58:41llega a bloquearse.
00:58:42Es decir,
00:58:43nos duele el hombro
00:58:44y no somos capaces
00:58:45de moverlo.
00:58:46Está bien,
00:58:47¿no?
00:58:48Es que se creía
00:58:49que era un hombro
00:58:50metido en la nevera
00:58:51que resulta
00:58:52que no es así.
00:58:53Bueno,
00:58:53conclusión de todo esto.
00:58:55Hay una cosa.
00:58:56El codo del tenista
00:58:57debe ser más frecuente
00:58:58que el del golfista,
00:58:59¿no?
00:58:59Sí,
00:59:00el codo del tenista
00:59:01es el dolor
00:59:03en la parte lateral
00:59:04del codo
00:59:04y el del golfista
00:59:05es el dolor
00:59:06en la parte medial.
00:59:07En la parte lateral
00:59:08se insertan
00:59:08los extensores
00:59:09y supinador
00:59:10y en la parte medial
00:59:11los flexores
00:59:12y pronador.
00:59:13Entonces,
00:59:13este gesto
00:59:14sería el del tenista,
00:59:16este gesto
00:59:16sería el del golfista.
00:59:18¿Y lo solucionan?
00:59:20Lo solucionamos.
00:59:21Es una patología,
00:59:22casi toda la patología tendinosa
00:59:24es patología
00:59:24bastante pesada,
00:59:26lenta,
00:59:27pero lo solucionamos.
00:59:29Es que está poco vascularizada.
00:59:31Efectivamente,
00:59:32está poco vascularizada
00:59:33y sufre mucha tensión.
00:59:34Claro,
00:59:34claro,
00:59:35claro.
00:59:35Bueno,
00:59:36pero cuando alguien dice
00:59:38tengo un codo de tenista
00:59:40me entran ganas
00:59:41de decir
00:59:41este no ha ido
00:59:43a la mina
00:59:43en su vida,
00:59:44claro.
00:59:44La mayor parte
00:59:45de los codos de tenistas
00:59:46no son por jugar al tenis,
00:59:47de hecho.
00:59:48Es verdad
00:59:49que el codo de tenista
00:59:50aparece en determinadas profesiones
00:59:52al hacer determinado ejercicio,
00:59:54pero también se relaciona
00:59:55mucho con el gesto
00:59:56del tenis.
00:59:57Claro,
00:59:58claro.
00:59:58Conclusión rápida,
00:59:59lo más rápida que pueda.
01:00:01Pues,
01:00:02recordar que
01:00:03la patología del hombro
01:00:05es una patología frecuente
01:00:06que la tratamos
01:00:06y que se soluciona,
01:00:08que hay que acudir
01:00:09a los especialistas
01:00:10de hombro y codo
01:00:12que existen,
01:00:13que hoy en día
01:00:15en España
01:00:15es una patología
01:00:16que tenemos
01:00:17muy bien controlada
01:00:18y en el hospital
01:00:19donde trabajo,
01:00:21en el Hospital Rubén Internacional,
01:00:22hay desde luego
01:00:23especialistas
01:00:23suficientemente
01:00:26buenos
01:00:26y considerados
01:00:27como para poder
01:00:28tratar cualquier tipo
01:00:29de patología
01:00:30de este estilo.
01:00:30Claro,
01:00:30claro.
01:00:31Bueno,
01:00:32pues,
01:00:33María Turiak,
01:00:34muchas gracias,
01:00:34de verdad.
01:00:35El hombro congelado,
01:00:36no se nos olvida.
01:00:38Nuestra querida,
01:00:40que era coreana,
01:00:41pero que no lo es,
01:00:42que estaba vestida así
01:00:43dentro de un quirófano.
01:00:44Pensaba que no me ibas
01:00:45a reconocer.
01:00:46Bueno,
01:00:47es lo que hay.
01:00:48Y doctor de la Cuadra,
01:00:49ha sido un placer,
01:00:50de verdad.
01:00:50Igualmente,
01:00:51muchas gracias.
01:00:51Esta es su casa,
01:00:52nunca había estado aquí,
01:00:53ya sabe que su equipo
01:00:54y usted están invitados siempre
01:00:56porque hemos aprendido mucho.
01:00:57Tenemos dos ojos,
01:00:58tenemos dos rodillas,
01:01:00tenemos dos oídos,
01:01:01pero también tenemos
01:01:01dos hombros y dos codos,
01:01:03¿no?
01:01:03Sí, señor.
01:01:03Así que hay que tenerlo en cuenta.
01:01:04Muchas gracias,
01:01:05hasta pronto.
01:01:05Muchas gracias.
01:01:07Gracias.
01:01:07Gracias.
01:01:16Gracias.
01:01:16Gracias.
01:01:17Gracias.
01:01:18Gracias.
01:01:19Gracias.
01:01:20Gracias.
01:01:21Gracias.
01:01:21Gracias.
01:01:22Gracias.
01:01:23Gracias.
01:01:23Gracias.
01:01:23Gracias.
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