00:05L'iterlecuratorio che riguarda i farmaci innovativi per l'Alzheimer è stato piuttosto
00:12complesso prima negli Stati Uniti poi in Europa e attualmente sta avendo delle grosse criticità
00:21anche in Italia. Da cosa nasce questa difficoltà? Nasce dal fatto che per il primo farmaco per
00:29che fu approvato che era la Ducanumab negli Stati Uniti per la prima volta si utilizzò
00:36un criterio surrogato di valutazione dell'efficacia cioè la pulizia del cervello dalla beta-amiloide
00:43che è la proteina che si accumula. Quindi non un end point primario come l'efficacia clinica
00:50ma un end point derivato che era l'ottenimento di una pulizia patologica dalla proteina che
00:55è una forzatura se vogliamo. I farmaci che sono venuti dopo il Lekanumab e il Donanumab
01:02che sono stati approvati dalla Fadelaga Administration e poi successivamente dall'EMA hanno superito
01:09a questo perché hanno dimostrato un raggiungimento del end point primario negli studi a 72 settimane
01:16e quindi si è ottenuta una approvazione da parte dell'EMA riguardo questi farmaci prima
01:24a livello di Lekanumab nel luglio ultimo scorso e poi di Donanumab nell'ottobre ultimo scorso.
01:33Quindi abbiamo dei farmaci che sono approvati a livello europeo. Il fatto che siano approvati
01:40dell'EMA a livello europeo questo fa sì che non è che siano immediatamente disponibili
01:46a livello di popolazione. Ad esempio il problema che si sta ponendo in questo momento riguarda
01:52non tanto l'efficacia perché l'efficacia c'è e il rapporto rischio beneficio è a favore
02:00del beneficio senza dubbio ma è un discorso di costo efficace. Ovvero il vantaggio che noi
02:08abbiamo in questo momento dimostrato da questi farmaci a 36 mesi e per il legare ma 48 mesi
02:14è quello sempre più consistente di un aumento della risposta man mano che ci si allontana dal momento
02:24dell'assunzione del farmaco cioè il guadagno temporale sul decorso della malattia perché qui
02:29stiamo parlando di guadagno temporale nel decorso della malattia e non di guarigione cioè non si
02:33guarisce però si arriva a un certo stereo della malattia a dei tempi maggiori cioè non dopo 24
02:39mesi ma dopo 48 mesi che è un guadagno perché due anni di decorso rallentato hanno un significato
02:48dal punto di vista anche dei costi sociali economici istituzionali di presa in carico di gestione della
02:54lungodegenza molto forte però a fronte di un costo del farmaco molto alto per cui ovviamente per esempio
03:04l'Inghilterra è stato il farmaco approvato dal punto di vista dell'uso clinico ma il Nais ne ha negato
03:11la
03:11rimborsabilità a livello del servizio sanitario. Atteggiamenti simili sono stati adottati per esempio in Francia
03:21in Olanda e in Germania dei comportamenti un po' diversi in cui si sta ancora decidendo e diciamo che
03:29anche in Italia ci si sta dibattendo su quale modalità di introduzione in commercio di questi
03:36farmaci possiamo avere. Questo è il punto in estrema sintesi e su questo si sta lavorando per capire qual è
03:45il paziente a cui è più efficace dare il farmaco e quindi che ha il maggior beneficio possibile e come
03:51provare a ridurre i costi di gestione della terapia. Esattamente su questo è che l'AIFA sta dibattendo
03:58anche se siamo in assenza di elementi certi per definire per esempio il profiling del paziente
04:04più responders alla terapia rispetto a quello non responders. Sappiamo invece sicuramente di più
04:11quello che ha maggior rischio di sviluppare effetti collaterali che sono aria rispetto a quello che
04:18non ha effetti collaterali. In buona sostanza noi sappiamo che oltre una certa età se il paziente ha
04:25subito delle ischimie recenti cerebrali, se il paziente è sotto terapia con anticoagulanti e se è
04:33portatore di una homozigosi Y4 il farmaco è vietato perché il rischio supera il beneficio e il rischio
04:43di emorragia diventa piuttosto alto benché ci siano anche dei metodi di treatation del farmaco che hanno
04:51dimostrato addirittura questo rischio. Però al momento l'orientamento generale sia dell'EMA a livello
04:57europeo sia dei vari organismi a livello nazionale è quello di non dare il farmaco in queste condizioni
05:03perché il rischio è veramente alto. Per le altre condizioni c'è la possibilità di darlo però anche
05:09qui la definizione del paziente ideale si basa sulla definizione di fasce d'età, quadro di
05:17compromissione cognitiva, a che livello di compromissione cognitiva vale ancora la pena di
05:22darlo e oltre quale compromissione cognitiva non conviene più dare la pena di darlo e su questo
05:30abbiamo per esempio soltanto la CDR la CDR è un test con cui è stata misurata la progressione di
05:39malattia si sa che se il paziente supera uno di CDR è da considerare non trattabile tra 0,5 e
05:481 è da
05:49considerare trattabile però è una misura grossolana probabilmente dovremmo trovare delle misure in grado
05:57di identificare pazienti a rischio di sviluppare la malattia portatori ovviamente di beta amiloide e
06:03di fosfodao quindi affetti dalla patologia di alzheimer con altre metodiche di indagini a fase
06:08più precoce perché quanto più precoce l'intervento probabilmente tanto maggiore poi il beneficio nel
06:15lungo termine. Dovremmo avere degli studi di popolazione fatti per lunghi periodi per poter dire
06:21chi è più responders e meno responders stiamo parlando di studi su ampie popolazioni due quattromila
06:27cinquemila pazienti seguiti per tre quattro cinque sei anni su cui andiamo a misurare tutte le variabili
06:34biologiche per poter dire questo è con queste caratteristiche è un soggetto da trattare questo
06:40forse è un soggetto da potrattare proprio per questo probabilmente quando quando ci furono gli
06:46limitatori colesterasi fu fatto un progetto che si chiamava progetto Kronos in cui in cui furono
06:52furono sperimentati inizialmente questi farmaci per valutarne l'efficacia attualmente ovviamente
06:58questa è ormai è storia e probabilmente quello che dovrebbe essere fatto è una cosa simile anche
07:05su questi nuovi farmaci. Un altro grosso problema su cui si sta in questo momento dibattendo probabilmente
07:11l'aifa nella scelta della modalità di somministrazione è quella della identificazione dei centri e delle
07:17qualifiche che dovrebbero avere centri in grado di effettuare tutta questa attività di selezione dei
07:24pazienti monitoraggio dei pazienti e di spizzazione dei farmaci in modo sicuro. I centri alzamenti in Italia
07:30ne abbiamo oltre cinquecento le caratteristiche di questi centri che si dividono già in territoriale
07:37e centri esperti non sono tutte uguali e non tutte hanno le facilities per gestire diagnostica,
07:47infusioni e monitoraggio nello stesso modo quindi l'identificazione di questi centri sarà parte
07:53integrante di questo lavoro che deve essere fatto dagli organi di regolazione amministrativa e sanitaria.
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