- il y a 2 jours
Retrouvez en replay notre échange sur les recommandations du CNGOF sur la prise en charge des GEU non tubaires.
Présenté par le Dr Dr Shervine SHARIFZADEHGAN, Gynécologue.
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Ou dans l'un de nos établissement :
Paris 15e - Dr Roux et Villa M, Paris 9e - Bergère, Neuilly-sur-Seine, La Défense, Montigny-le-Bretonneux, Plaisir, Fontenay-sous-Bois, Montmorency, Massy, Dourdan, Nice et Marseille.
Nos spécialités médicales :
Gynécologie, médecine générale, pédiatrie, médecine vasculaire, cardiologie, pneumologie, neurologie, dermatologie, endocrinologie...
Nos spécialités paramédicales :
Diététique, psychologie, ostéopathie, sophrologie, orthophonie...
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relationsmedicales@one.fr
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Catégorie
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ÉducationTranscription
00:00Aujourd'hui, on a le plaisir d'avoir Dr Charles Abégan qui va nous parler des dernières
00:13recommandations du Collège National de Gynéco-Ostétricien de France sur la prise en charge
00:18des G.E.U. non-tubeurs. Il faut savoir que c'est quand même le deuxième volet puisque
00:22l'année dernière le Collège a fait des recos sur les G.E.U. tubers. Je ne sais pas d'ailleurs
00:27si Charvine, tu en fais un rappel ou pas du tout. Non, pas du tout.
00:32C'est un autre document que je vous encourage à lire et qui pourra d'ailleurs donner lieu
00:36à un autre staff puisque ça peut être intéressant de rappeler le contexte de ces recos avec des
00:42questions assez pragmatiques parfois sur le délai post-méthotrexate, sur la stratégie
00:50en cas de récidive, etc. Donc des questions assez pratico-pratiques qui ont été posées
00:54sur ces anciennes recos. Et donc cette fois-ci, des recos qui touchent G.E.U. non-tubeurs
00:59qui sont évidemment beaucoup plus rares. Mais quand vous faites beaucoup de gynécologie,
01:05quand vous voyez beaucoup d'urgence, vous finissez statistiquement par en voir. Et donc
01:09je pense que ces recos sont intéressantes à connaître, savoir qu'elles existent, notamment
01:13parce qu'elles vont apporter des éléments intéressants sur les définitions. On parle beaucoup
01:18de grossesses intertitielles, cornuales, etc. Donc on va voir ce que ça veut dire. Et puis
01:26bien sûr sur la stratégie thérapeutique. Donc je laisse la parole à Docteur Charisse
01:31Allégrand et puis après on aura un petit temps de questions. Donc 25-30 minutes de
01:36topo et puis après nos petites questions ou peut-être des cas pratiques, on verra.
01:40Chervine, la parole est à toi.
01:43Ok. Vous m'entendez bien. Bonjour à tous. Je suis Chervine Charisse Adégan. J'ai assisté
01:50au congrès Paris Santé Femmes début décembre et je voulais du coup partager avec vous les
01:55dernières et les nouvelles du coup recommandations et mises sur la prise en charge des grossesses
01:59extra-utérines non-tubaires. Donc comme le disait Johan, il ne s'agit pas des grossesses
02:09les plus fréquentes, il s'agit de 10% des grossesses extra-utérines. Les 90 autres pourcents
02:14des grossesses extra-utérines, ce sont celles qui sont dans la trompe, les grossesses extra-utérines
02:18tubaires. Les localisations majoritaires de ces grossesses extra-utérines non-tubaires
02:23sont les grossesses interstitielles, je reviens bien sûr après sur les définitions précises,
02:29les grossesses cervicales, sur-cicatrices de césarienne, ovarienne et celles qui sont
02:35abdominales. Donc on va traiter ces cinq sous-parties.
02:41Comment ces experts ont mis en place ces recommandations ? Il s'agit en fait de conseils
02:48de bonne pratique. En effet, dans la littérature, on a des case reports, on a des études
02:53rétrospectives, mais on n'a pas d'essais, contrôlés, randomisés, prospectifs, donc
02:58on ne peut pas émettre des recommandations avec des niveaux de preuves très élevés.
03:02Donc ils ont sélectionné des groupes d'experts rédacteurs qui ont en premier analysé tous
03:07les éléments de la littérature en ce qui concerne ces grossesses et qui ont ensuite avancé
03:12des arguments et rédigé des propositions. Il y a 65 propositions qui ont été soumises
03:18à un deuxième groupe de travail qui sont les 60 experts indépendants, qui sont les
03:23experts cotateurs. Et suite à deux tours de cotation, ils ont validé ces 65 propositions
03:30partagées en soit en propositions d'accords forts et deux dans le lot de propositions
03:37en accords relatifs. Donc je vais vous parler de ces propositions ce soir.
03:40On commence par les définitions. Donc très simplement, la grossesse ovarienne, on commence
03:47par celle-ci. C'est une grossesse qui est exclusivement au dépens de l'ovaire. Ce sont
03:52des grossesses évidemment qui sont rares, heureusement, mais qui sont graves avec une
03:56mortalité élevée. Le facteur de risque principal de celle-ci, c'est de porter un stérilet.
04:01Ensuite, la grossesse abdominale. C'est une grossesse qui est dans l'abdomen et qui n'a
04:06aucun contact avec le tube génital, ni avec l'utérus, ni avec les trompes, ni avec les
04:10ovaires. La localisation la plus fréquente, c'est celle qui est dans le cul-de-sac de
04:13Douglas. Certaines sont intra-péritonéales et d'autres peuvent être rétro-péritonéales.
04:19On y reviendra. Également comme la grossesse ovarienne, c'est très rare, mais c'est grave.
04:23On estime que la mortalité, d'après les chiffres de la hétature, peut aller jusqu'à
04:2690 fois celle des grossesses extra-létérines tubaires. Le facteur de risque principal, c'est
04:31d'avoir une chirurgie tubaire. Ensuite, je vous parlais de la grossesse.
04:36Ce sont des grossesses qui s'implantent dans le canal cervical, en dessous de l'orifice
04:42interne du col. La prévalence est assez variable. Selon les études, on a du 1 sur
04:471 200 comme du 1 sur 18 000. Les facteurs de risque sont un peu similaires à toutes
04:51ces grossesses. La dilatation, aspiration, le curtage, un intestin césarien et le recours
04:56à la PMA. Un petit point nomenclature. Avant, on appelait ça les grossesses ismiques.
05:02Maintenant, on ne parle plus de grossesses ismiques. On parle de grossesses sur cicatrices
05:06de césarienne. Comme son nom l'indique, ce sont des grossesses qui se nichent dans
05:11la cicatrice d'une césarienne qu'on a eue avant. Il s'agit quand même d'une femme
05:17sur 500 césariennes. C'est beaucoup. 4 à 6 % des grossesses extra-utérines sur utérus
05:22cicatriciel. M. Fernandez, pendant le topo, nous disait que ça devient vraiment une problématique
05:28mondiale parce que, ce n'est pas le cas en France, mais il y a de plus en plus de
05:32césariennes, notamment dans les pays en voie de développement. Donc, il y a un taux
05:36de césarienne mondiale qui grimpe. Et donc, les complications qui vont avec aussi. Donc,
05:41la grossesse sur cicatrice, c'est vraiment une pathologie à connaître. Dans les facteurs
05:46de risque, comme vous l'avez compris, il y a le fait d'avoir une césarienne, multiple
05:49césarienne, mais aussi la parité, le tabac, dilatation, curtage, une délivrance
05:54artificielle, une endométrectomie ou l'APMA. La grossesse interstitielle, avant, on
06:01appelait ça la grossesse cornuale. Pareil, on ne parle plus de grossesse cornuale dans
06:04ce cas-là. La grossesse cornuale, maintenant, c'est vraiment une dénomination précise,
06:07je vous l'expliquerai juste après, pour des utérus mal formés. Donc là, la grossesse
06:11interstitielle, c'est celle qui est au niveau de la paroi intramurale de la trompe. C'est
06:18quand même 2 % des GU, une mortalité qui est forte. Cette fois, c'est d'une grossesse
06:23dans la trompe. Et le gros facteur de risque, c'est d'avoir eu recours à une salpingectomie
06:29avant de tomber enceinte. Quand même, après une salpingectomie, pour quelle que soit la
06:34raison, X raisons, on a un taux de grossesse interstitielle à près de 11,1 % après une
06:40salpingectomie. Donc ça, c'est bien à retenir. Et la grossesse cornuale, maintenant, la grossesse
06:47cornuale, c'est celle qui est dans une corne rudimentaire sur un utérus mal formé, unicorne
06:53de type U4A. Et seulement dans cette définition-là, on parle de grossesse cornuale, c'est la grossesse
06:58qui va se nicher dans cette corne rudimentaire. La mortalité est faible et il y a même des
07:02taux de naissance vivante associés à cette grossesse de 0 à 13 %. Il s'agit de 0,27 % des GU.
07:08On reviendra après sur tout ce qui est le traitement de ces grossesses et la surveillance.
07:15Un cas particulier, également en termes de nomenclature, il y avait pas mal de petits changements
07:19quand même à employer maintenant dans notre langage. La grossesse angulaire, vous savez,
07:24c'est cette grossesse qui est excentrée et qui fait le diagnostic différentiel finalement
07:31avec les grossesses interstitielles. Maintenant, il faut préférer le terme qui est vraiment
07:35plus adapté, je trouve, en effet, de grossesse intra-utérine excentrée. Parce que ce ne sont
07:39pas les grossesses angulaires des grossesses extra-utérines, ce sont des grossesses qui sont
07:42bien placées, elles sont dans l'utérus. Elles sont à la jonction vraiment entre la trompe
07:47et le départ au niveau de la corne, mais en intra-utérin. L'évolution de ces grossesses,
07:53c'est 20 %, donc malheureusement de fausse couche, et 80 % quand même de naissances
07:57vivantes.
08:02Maintenant, comment on diagnostique ces différentes grossesses ? Quels sont les
08:06examens d'imagerie à employer pour ne pas passer à côté ?
08:12On commence par la grossesse interstitielle. La grossesse interstitielle, l'examen de référentiel,
08:17dans les recommandations émises, c'est l'échographie 2D. Donc il faut, à l'échographie,
08:24voir un centre gestationnel qui n'est pas comme d'habitude dans le centre de notre cavité,
08:30mais plutôt très excentré, plus au moins un de ces signeux-là. Donc il s'agit d'un
08:35renflement, on dit, du myomètre en regard du sac gestationnel. Ou alors le signe de la ligne
08:41interstitielle, c'est que vous voyez en fait le sac dans la continuité de cette ligne fine entre l'angle de la
08:47trompe. Ou alors vous avez un sac gestationnel situé à cet endroit-là et entouré de myomètres.
08:54C'est un diagnostic qui peut être difficile, comme je vous le disais juste avant, parce qu'il peut
09:00être confondu avec une grossesse juste excentrée intra-utérine. Donc pour faire la différence entre
09:05les deux, les experts préconisent de compléter par une échographie 3D avec une coupe coronale. Si
09:12encore vous avez un doute, ce qui est souvent le cas, entre ces deux diagnostics, il faut reconvoquer la
09:18patiente à 48-72 heures et refaire une coupe coronale en 3D pour voir où est vraiment située cette grossesse
09:24et si on voit les signes qui permettent de diagnostiquer l'interstitiel.
09:29La grossesse sur cicatrices de césarienne. Pareil, l'examen phare va être recommandé comme étant
09:35l'échographie 2D. C'est quoi ? À l'échographie, il n'y a pas de sac dans l'utérus, il n'y a pas de sac dans le canal cervical
09:42et il y a ce sac qui est en regard de l'isme en fait, de l'endroit où on a fait la cicatrice de
09:47la césarienne avec une diminution de l'épaisseur du myomètre antérieur entre le sac gestationnel et la
09:54paroi, la séreuse utérine et ou vésicale. Si on a un doute à l'échographie, cette grossesse là peut
10:03être confirmée par IRM pelvienne. À chaque fois, je ne vous l'ai pas remis à l'écrit, mais à chaque fois,
10:09s'il y a un doute aussi même en échographie 2D, c'est intéressant de demander l'avis d'un
10:13échographiste expert également. Maintenant, la grossesse dans le col. La grossesse dans le col,
10:18également, échographie 2D en première intention, pas de sac dans l'utérus, un sac sous l'orifice
10:24interne du col avec un élargissement qui laisse place à ce sac de grossesse du col utérin. Il y a deux
10:31signes qui sont intéressants, vous pouvez mettre du flux Doppler au niveau de ce sac gestationnel pour voir
10:38les signes d'implantation du sac dans la paroi. Et ce qu'ils appellent le signe du glissement,
10:44donc tout ça, c'est des accords forts. Le signe du glissement, c'est en sondance
10:47vaginale, vous essayez de mobiliser le sac, la grossesse. Et si vous arrivez à la mobiliser,
10:52probablement que c'est plus une grossesse intra-utérine qui est en cours d'expulsion,
10:56donc on arrive au moment où elle passe dans le col. Et si par contre, vous n'arrivez pas du
11:01tout à mobiliser, ça va quand même en faveur d'une grossesse bien implantée. La fameuse grossesse
11:08cornuale dont on parlait, c'est également l'échographie 2D. C'est un sac gestationnel qui
11:14se trouve dans la corne rudimentaire, à distance d'un utérus unicorne vide. Et ce sac est entouré de
11:21myomètre. Donc c'est ça qui fait le diagnostic. Ensuite, on passe aux deux autres grossesses
11:27plus rares, l'ovarienne. Donc c'est la visualisation d'un sac gestationnel ou d'une masse intra-ovarienne
11:35avec un utérus vide. Et il faut bien penser en échographie, à bien mobiliser l'ovaire pour
11:40être sûr qu'on n'est pas en train de visualiser une grossesse plutôt tubaire. C'est le diagnostic
11:45différentiel. Et cette grossesse doit être confirmée par cellioscopie exploratrice.
11:51Enfin, la grossesse abdominale. Également, en 2D, il est possible de la visualiser comme
11:59un sac ou une masse que vous allez localiser, comme je vous ai dit tout à l'heure, plutôt
12:03dans le cul de sac de Douglas. Mais il y a beaucoup d'autres localisations qui sont possibles au
12:10niveau urologique, digestif, le long des gros vaisseaux. Et pour confirmer le diagnostic
12:15de celle-ci, il faut une IRM, abdominopelvienne. Donc ça, c'était la partie diagnostique
12:21on va dire par imagerie de ces grossesses. Comment on les traite ? J'ai choisi de commencer
12:29par vous parler de la grossesse sur cicatrice. Alors, juste avant, dans la littérature,
12:34ce qu'expliquaient les experts pendant le congrès, c'est qu'on a vraiment autant de façons
12:39de traiter que d'équipes différentes. Il y a la littérature française, mais bien sûr
12:44de partout dans le monde. Et du coup, il a été très difficile sur cette partie
12:47de traitement de mettre en place des consensus. Et il y a souvent, vous allez voir, beaucoup
12:53de choix. Ce que je tiens à dire, c'est que du coup, comment on choisit ? Ça va vraiment
12:58être en fonction de votre équipe. Où est-ce que vous travaillez ? Qu'est-ce que vous avez
13:02l'habitude de faire ? Qu'est-ce que vous savez mieux le faire ? Mieux faire la situation
13:07de la patiente. Est-ce qu'elle est hémodynamiquement stable ? Pas stable. Les douleurs. La situation
13:11de la grossesse biologiquement, qu'est les taux d'HCG au niveau échographique. Est-ce
13:16qu'il y a un hémopéritoine ? Donc là, c'est que des propositions. Et après, c'est
13:20adapté au contexte clinique. Donc, on commence par la grossesse sur cicatrice. Et autre chose,
13:26pardon, juste pour marquer un peu les esprits. Il y a un chiffre que M. Fernandez nous a
13:31donné. C'est qu'actuellement, on va de plus en plus vers un traitement médical de la
13:36grossesse extraitérie non tubaire. Donc, c'est comme ça qu'ils ont dessiné aussi
13:40ces recommandations-là. Et actuellement, on dit que sur l'ensemble de ces grossesses
13:44non tubaires, il y a plus de 50% de traitement médical versus chirurgical.
13:49Donc, sur la grossesse sur cicatrice de césarienne, vous êtes en face d'une patiente qui a une
13:52grossesse sur cicatrice. Vous pouvez choisir entre soit lui injecter du méthotrexatine
13:57situ au dosage que vous connaissez d'un milligramme kilo. Ça se fait par voie vaginale
14:02éco-guidée. Soit choisir de faire une embolisation en première intention.
14:06Attention pour la fertilité. Soit, mais ça c'est moins décrit dans les équipes
14:11françaises, la mise en place d'un ballonnet intra-utérin type cook pour en fait arrêter
14:17l'activité, l'évolution de cette grossesse et ensuite envisager, comme je vous le mets
14:24juste après, des traitements adjuvants. Petit aparté sur le méto. Pour le méthotrexat,
14:29dans les études qui ont été observées dans la littérature, on a quand même de façon
14:35claire une meilleure efficacité du in situ par rapport à l'intramusculaire avec moins
14:41de risques d'hémorragie, moins de risques de complications, notamment d'hystérectomie.
14:46En adjuvant, possible à ces trois techniques-là, il y a l'hystéroscopie opératoire qui est
14:51possible. D'ailleurs, elle, cette technique-là a été décrite soit d'emblée sans technique
14:57préalable, soit en adjuvant. Ensuite, en adjuvant, vous pouvez faire l'aspiration en
15:01endolutérine ou la scélioscopie opératoire. Ces trois dernières techniques, il y a vraiment
15:06des taux de réussite qui sont au-dessus de 95% dans la littérature avec tout ce qui
15:11a été relu. Par contre, en termes de complications hémorragiques, c'était quand même fort.
15:20Et donc, c'est vraiment en adjuvant, ou je vous disais juste, c'est l'hystéroscopie
15:24opératoire, pourquoi pas sans emboliation. Mais il faut vraiment que la patiente soit à faible
15:28risque hémorragique, des bêtas inférieurs à 5000, pas d'activité cardiaque, un sac
15:33de petite taille inférieure à 2 cm, pour pouvoir choisir cette option. Et dans la
15:38scélioscopie opératoire, il parlait aussi d'être avec des équipes, de faire partie
15:43d'équipes entraînées. Il s'agit de faire un décollement dans un contexte d'antestine
15:48césarienne, en urgence. Chaque technique, comme je vous disais, c'est selon où est-ce
15:55que vous exercez, ce que vous savez faire, et la situation de la patiente.
15:59On passe au traitement de la grossesse cervicale. Je pense que c'est celle où il y a le plus
16:06de schémas possibles. Je vous ai d'ailleurs mis en italique, parce que celle-ci fait partie
16:10des deux accords relatifs de toutes ces recommandations-là. Le seul accord fort, c'est qu'il n'y a pas
16:16d'aspiration seule possible. Donc, ce n'est pas du tout conseillé d'aspirer, et c'est
16:22tout. Dans les schémas possibles, ils divisaient entre les patientes qui ont un fort risque
16:29hémorragique et celles qui ont un faible risque. Vous avez compris qu'on est à fort risque
16:32quand la grossesse est plus évoluée, un bêta plus important, une activité cardiaque,
16:36un sac de grossesse au-dessus de 2 cm, et à privilégier par contre les techniques combinées
16:41quand la patiente est à fort risque hémorragique. Donc, si on est dans un cadre de faible risque,
16:48soit embolisation seule, soit méthotrexate seule au même dosage qu'on connaît, et dans
16:53les techniques combinées, il y a plusieurs choses possibles. Soit vous commencez par
16:56l'embolisation, puis une aspiration, l'embolisation, puis l'hystéro, le métaux, puis soit aspi,
17:03soit hystéro, soit ballonné, soit embolisation. Donc, cette grossesse-là, pour le coup,
17:10je pense que ça a discuté à plusieurs, et selon vraiment qui on a en face de soi et où est-ce qu'on exerce.
17:19Ensuite, le traitement des grossesses interstitielles. Donc là, c'est plutôt carré. Dans le traitement
17:24des grossesses interstitielles, c'est le traitement médical qui va être privilégié, si possible,
17:30avec soit l'injection de méthotrexate en intramusculaire, soit en in situ. La différence entre les deux,
17:36c'est par rapport aux caractéristiques de la grossesse. Par contre, si vous avez en face de vous
17:41une patiente qui est en instabilité hémodynamique, et où si elle a des douleurs pelviennes très
17:45intenses, ou un hémopéritone assez important à l'échographie, c'est plutôt une indication
17:49chirurgicale, avec de préférence une cellioscopie. Il faut éviter la laparotomie. Et quand vous opérez
17:55ces patientes-là, eh bien, cette grossesse-là qui est dans la corne, il faut faire un traitement
18:02plutôt conservateur tant qu'on peut, et pas d'hystérectomie. C'est une cornuectomie,
18:06une corneotomie. Dans les accords forts également, il n'y a pas d'embolisation systématique.
18:12Et deux autres petites précisions. Si vous mettez du méthotrexate dans les accords forts,
18:18il n'y a pas besoin de mettre du chlorure de potassium en plus. Et ça, je l'ai mis pareil
18:22en italique parce que c'est le deuxième accord faible de ces recommandations-là. Si vous pouvez,
18:27si ce n'est pas en plein milieu de la nuit, si vous avez les possibilités de doser la progestéronémie,
18:31et quand elle est très élevée, vous pouvez ajouter du méfipristone à votre méthotrexate
18:35pour augmenter les taux de succès de cette prise en charge parce qu'on sait que ça va venir
18:39du coup arrêter l'évolution de la grossesse, l'activité cardiaque.
18:47La grossesse cornuelle. Alors, il n'y a pas de place pour le traitement médical parce que
18:51dans les données de la littérature, on n'en a pas beaucoup, on a des case reports.
18:55Il n'y a aucune donnée qui nous permet de mettre en place une recommandation en sécurité
19:01sur un traitement médical. Donc ça, il n'y a pas de...
19:05C'est dit qu'il faut plutôt éviter.
19:08Le problème de ces grossesses cornuelles, c'est que souvent, un cas sur deux,
19:11elles sont découvertes dans un contexte d'urgence.
19:13La dame, elle vient, la corne est déjà rompue.
19:17Donc là, dans ce cas, ce n'est pas difficile.
19:20C'est une prise en charge chirurgicale en urgence qui consiste à réséquer cette corne rudimentaire.
19:25Soit par la paro, soit par CELIO.
19:27Ça dépend de ce que vous savez mieux faire.
19:30Et dans les cas décrits, il n'y a aucune hystérectomie d'hémostase
19:33en conséquence de ce traitement-là.
19:38Ce qui est hyper intéressant, c'est que j'ai une patiente en face de moi.
19:42Elle n'a pas encore de grossesse.
19:44Elle a un projet de grossesse.
19:46Je lui diagnostique ou elle est déjà au courant qu'elle a un utérus de type U4A.
19:49Est-ce que je ne fais pas une chirurgie préventive ?
19:53Il est recommandé, d'après les experts du CNGoff,
19:57de réséquer en effet la corne rudimentaire avant tout projet de grossesse.
20:03Dans les cas retrouvés dans la littérature,
20:05une fois qu'on a fait cette chirurgie-là,
20:07il n'y a pas d'impact sur la fertilité.
20:09Et également, l'utérus unicorne restant,
20:12il n'y a pas eu plus de rupture utérine.
20:16Donc, ce traitement de chirurgie préventive est recommandé.
20:19Les deux dernières, la grossesse ovarienne.
20:26Dans la grossesse ovarienne, le traitement est chirurgical,
20:28par cellioscopie.
20:30Il n'y a pas de place au traitement médical.
20:32Ce qui est recommandé, c'est bien sûr un traitement conservateur.
20:37C'est fini l'époque où on faisait des anexectomies, des ovariectomies.
20:40Il faut conserver l'ovaire.
20:42Et selon ce que vous voyez en paire opératoire, en cellio-exploratrice,
20:47est-ce que c'est une grossesse qui est enfouie dans l'ovaire ?
20:49Et dans ce cas-là, il va falloir faire ce qu'on appelle une résection cunéiforme de l'ovaire
20:53qui emporte le sac de grossesse.
20:55Ou est-ce que vous voyez en fait la grossesse superficielle de l'ovaire ?
21:00Dans ce cas-là, on peut faire traction divergente, aspirer le sac gestationnel
21:05et une coagulation du lit d'implantation.
21:07Il y a en accord fort également, pas besoin de faire du métrotrexate complémentaire
21:11dans ces traitements-là.
21:16La grossesse abdominale, on va diviser en grossesse intra-apé versus rétro-pé.
21:21La grossesse intra-péritonéale, c'est un traitement chirurgical,
21:26si possible par cellioscopie.
21:27Et dans les rétro-pé, ça va dépendre d'où est localisée la grossesse.
21:33Il est recommandé de faire ça avec plusieurs chirurgiens.
21:36Si c'est plutôt vasculaire, on appelle les chirurgiens vasculaires.
21:39Si c'est plutôt des grossesses proches de l'appareil urologique, etc.
21:43Donc c'est des prises en charge multidisciplinaires.
21:46Et il est recommandé en accord fort d'associer plusieurs traitements,
21:49de faire un traitement combiné avec, pourquoi pas du métrotrexate avant,
21:54une embolisation, puis un traitement chirurgical.
21:57Nous avons fini la partie traitement.
22:02En surveillance.
22:04Une fois qu'on a...
22:05Donc j'ai diagnostiqué une grossesse extra-éutérine non tuber.
22:11J'ai traité ma patiente.
22:12Maintenant, comment je la surveille pour vérifier que mon traitement a bien marché ?
22:17Idem que pour le traitement, il y a...
22:21Donc bien sûr, quand on prend un traitement non chirurgical, il y a une surveillance des HCG,
22:26mais il y avait autant de longueurs de traitement que de façons de faire dans la littérature,
22:31qu'il y avait d'équipes.
22:32Et donc, en gros, ils ont préféré quelque chose de, comment dire, facile à reproduire.
22:44Et surtout, il faut prévenir les patients que la surveillance peut être longue,
22:47parce qu'on s'est rendu compte dans les études que plus c'était long,
22:49et bien sûr, moins les patients...
22:51Enfin, plus l'observance était moyenne.
22:54Donc il faut quand même les prévenir que ça peut être long.
22:56Donc c'est un bêta-HCG plasmatique par semaine jusqu'à négativation.
23:00C'est un accord fort.
23:01Quid de la place de l'échographie dans la surveillance ?
23:04Il a été décidé que s'il y avait une bonne cinétique de cette décroissance d'HCG,
23:08il n'y avait pas nécessairement besoin de faire une échographie pelvienne dans la surveillance.
23:12Par contre, si vous avez une mauvaise décroissance de votre HCG,
23:15il est préconisé de réaliser une échographie pelvienne.
23:18Ben, est-ce qu'il reste un peu trop faublast ?
23:20Qu'est-ce qui fait que mes HCG ne décroient pas comme on voudrait ?
23:24Et ainsi proposer peut-être une nouvelle ligne de traitement, etc.
23:28Il y a eu un aparté sur le cas des ismocèles.
23:34Donc vous avez une patiente qui a eu une césarienne un jour dans sa vie.
23:37Elle refait une grossesse.
23:38Malheureusement, elle fait une grossesse sur cette cicatrice de césarienne.
23:41Et on découvre qu'en fait, il y avait un ismocèle
23:44qui fait que cette grossesse s'est logée là.
23:46En accord fort, il a été décidé que ces patients qui font des grossesses sur cicatrice,
23:53quand elles veulent refaire un projet de grossesse,
23:56il faut faire une cure d'ismocèle avant le nouveau projet de grossesse.
24:00Johan en parlait au début sur le délai entre
24:09quand on vous injecte du méthotrexate et une nouvelle grossesse.
24:14On en a parlé et je crois que ça rejoint un peu ce qu'on dit sur les grossesses tubaires également.
24:19En fait, dans la littérature,
24:22il est clairement dit que la demi-vie du méthotrexate, c'est 3-4 heures.
24:26Et donc, logiquement, elle disparaît de notre corps en 24 heures.
24:30Donc, il n'y a aucune contre-indication en accord fort
24:33à débuter une grossesse dans les suites d'une grossesse extra-utérine non tuber traitée par méthotrexate.
24:42Mais il y a un petit bémol, c'est qu'il y a quelque temps,
24:45l'EMA, qui est en fait l'équivalent de la NSM européen,
24:50parle après injection de méthotrexate d'un délai préconisé de 6 mois.
24:56Avant de tomber enceinte.
24:58Donc, en fait, ce qui s'est dit en congrès,
25:01c'est que si vous êtes en face d'une patiente qui tombe enceinte
25:04trois mois après une grossesse traitée par méthotrexate,
25:08il n'y a pas d'indication d'IMG, d'interruption médicale de grossesse.
25:11Il n'y a pas d'indication non plus à suivre cette grossesse
25:13avec des échographies par des référents
25:15pour dépister des potentielles malformations fétales.
25:20Donc, en conclusion, il a été dit quand même
25:26que peut-être le discours qu'on doit avoir avec nos patientes,
25:29c'est peut-être attendez 6 mois,
25:33mais qu'en soi, si elles arrivent avant,
25:35de ne pas du tout les paniquer,
25:36de maintenir la grossesse, de leur expliquer,
25:40mais de dire qu'il y a un risque très très très faible,
25:44négligeable, qu'il puisse se passer quoi que ce soit
25:46pour ce futur bébé.
25:48Ensuite, ils ont parlé du risque de récidive.
25:51J'ai fait une grossesse extra-utérine non tubaire.
25:53Quel est le pourcentage de malchance que ça recommence ?
25:57Les deux plus évalués dans la littérature,
25:59c'est le risque de récidive quand on a fait une grossesse
26:01sur cicatrice qui va jusqu'à 15%
26:03et d'inserciciel qui va également jusqu'à 15%,
26:07sachant que pour avoir un comparatif,
26:10quand on fait une grossesse extra-utérine tubaire,
26:12donc plus classique, c'est plutôt 5 à 10% le risque de récidive.
26:15Donc là, en accord fort, il a été préconisé,
26:18comme une GU classique,
26:19de faire une échographie de localisation précoce
26:21pour la prochaine grossesse.
26:24Et enfin, je vais finir par ça,
26:27ils ont discuté de la voie d'accouchement
26:29après une grossesse interstitielle,
26:30surtout celles qui ont été traitées par chirurgie,
26:32donc cornuectomie ou cornueotomie.
26:34Ça n'avait pas été précisé dans les recommandations
26:37sur l'utérus cicatriciel en 2011.
26:39Du coup, là, ils ont mis en accord fort,
26:40enfin, ça a été accepté en accord fort
26:42qu'en cas de traitement chirurgical sur une grossesse interstitielle,
26:45la prochaine grossesse.
26:46Il faut considérer l'utérus comme cicatriciel
26:48et que la voie d'accouchement,
26:50elle sera évaluée au cas par cas selon le dossier,
26:53quel type de chirurgie a été effectuée.
26:55Parce qu'en effet, et on comprend aisément,
26:58même dans le cadre d'un traitement médical,
27:00au final, ça fragilise énormément le myomètre
27:02qui est au niveau de la corne.
27:04Et dans les chirurgies où parfois,
27:05il peut y avoir ouverture de cavité,
27:07ça semble en effet logique de considérer ça
27:09comme un utérus cicatriciel.
27:10Merci pour votre écoute.
27:18Merci, Charvine.
27:20C'était extrêmement clair.
27:23On a bien pu voir type de GU par type de GU,
27:27la stratégie.
27:28Bon, il y a des messages qui reviennent.
27:32Le fait que souvent,
27:34souvent, tu as quand même le temps
27:36de te poser la question
27:37et de refaire le point
27:37sur le type exact de tumeur.
27:40Et ça, je pense que c'est un point hyper important.
27:43C'est-à-dire qu'on imagine souvent ça
27:45comme une prise en charge des grossesses tubères.
27:47En fait, ce n'est pas du tout le cas.
27:50C'est-à-dire que la plupart du temps,
27:52ce n'est jamais le cas que tu vas diagnostiquer
27:55en pleine nuit et traiter dans la foulée.
27:58En général, tu as le temps.
27:59Soit tu peux garder la patiente hospitalisée
28:01et la prendre en charge.
28:03Ça te permet d'avoir un avis
28:07un petit peu plus collégial le lendemain.
28:09Et puis après, évidemment,
28:10une stratégie qui dépend de ce qu'il y a
28:12dans la littérature,
28:13mais qui est très parcellaire.
28:14Et ça, tu l'as très bien rappelé.
28:15Et puis aussi des habitudes de centre
28:17et des possibilités locales
28:18en fonction des plateaux techniques qu'on a,
28:21d'embolisation,
28:22d'accès à une IRM facile,
28:26d'accès à un radiologue référent facile.
28:28Donc ça, c'est un point important.
28:30Je vais laisser peut-être les autres
28:31poser des questions si vous en avez.
28:37Merci, Chervine,
28:38pour ce super topo à Jean-Claude-Roco.
28:41J'ai une petite question toute simple,
28:43très pratique pour les gynécos en ville.
28:46à partir de combien de stagnation,
28:49de décroissance de bêta
28:50en surveillance post-métaux
28:52on peut accepter d'attendre ?
28:57Je crois qu'ils ne l'ont pas abordé
29:02exactement dans ces termes-là,
29:04mais ils disaient que c'était exactement
29:05comme pour les prises en charge
29:06de GUTUBER, il me semble.
29:10Je n'ai plus le chiffre en tête, là.
29:12Ça ne décroît pas sur deux ou trois prélèvements,
29:14on renvoie à l'hôpital
29:17ou sur un signe clinique.
29:20Mais asymptomatique,
29:22est-ce qu'on peut se laisser
29:23une petite semaine sur une stagnation ?
29:27Si c'est totalement asymptomatique
29:28ou est-ce que dans les recours,
29:30c'est une prise de risque ?
29:32C'est plus sur la partie officielle
29:35et recours, en fait.
29:36Est-ce qu'il a été statué quelque chose là-dessus ?
29:39Ou est-ce qu'on continue à faire
29:40comme on le fait chacun d'entre nous
29:43sur le contexte de la patiente,
29:45son accessibilité à l'hôpital
29:46et ses signes cliniques ?
29:49Exactement.
29:50En fait, ils n'ont, je pense,
29:51même pas fait de proposition là-dessus
29:54en disant que c'était comme
29:55ce qu'on fait d'habitude
29:56sur les grossesses tubaires.
29:57Il n'y a pas plus d'alerte
29:58sur ce type de grossesse extra-terrile-là.
30:02D'accord.
30:03Ok.
30:04Merci.
30:04Le seul bémol,
30:06c'est peut-être que tu n'as quand même
30:07pas envie que la patiente,
30:08si pour une raison ou non ou une autre,
30:10elle s'aggrave,
30:10elle se retrouve à débarquer
30:12à 2 heures du matin
30:13dans un centre en urgence la nuit.
30:16Donc, tu as quand même,
30:17je pense, plutôt tendance
30:19au moins à notifier
30:22au centre hospitalier
30:23le plus proche
30:24la présence de cette patiente,
30:26même si elle ne présente pas de mêlages
30:27parce que le jour où,
30:30même si vous la surveillez
30:31comme le lait sur le feu,
30:32le jour où il y en a une qui va rompre
30:34et qui va se retrouver
30:35à 3 heures du matin
30:35avec cette patiente
30:36qui est suivie en ville,
30:38ça, ça peut être
30:40beaucoup plus problématique
30:41parce que du coup,
30:42l'hôpital n'est pas forcément
30:43prêt à gérer.
30:44C'est quand même parfois
30:45assez technique.
30:46Donc, c'est un peu
30:47le seul enjeu, je trouve.
30:49Oui, mais bien sûr,
30:50après, tu sais,
30:51on les envoie à l'hôpital,
30:52elles font leur métaux,
30:53après, elles reviennent
30:54pour leur suivi
30:55et puis, on la renvoie
30:56sur une stagnation
30:57aux urgences,
30:59elle va tomber
30:59sur l'interne de garde,
31:00je vais le dire,
31:01retour à la maison.
31:02Non, non, mais c'est
31:03le parcours-ville-hôpital
31:05harmonieux, quoi.
31:07Mais probablement pas
31:09le manager seul.
31:10Mais ça, je ne suis plutôt
31:11pas seul dans son coin, quoi.
31:12Bien sûr.
31:14Mais oui, oui,
31:15c'est une bonne façon
31:16de faire, je trouve.
31:20Merci beaucoup.
31:21C'était super intéressant
31:22pour une non-gynéco.
31:26Petite question ?
31:28Sachant, Marion,
31:28que le tabac
31:29est un facteur de risque
31:30pour les tubères.
31:31Eh bien, oui,
31:32j'ai apprécié
31:32que tu le dises.
31:35Exactement.
31:35Merci, mais c'était
31:36très clair, franchement,
31:37pour une généraliste géniale.
31:40Il y a quelqu'un
31:41qui a dit,
31:41j'ai une petite question,
31:42mais je ne sais pas
31:42qui est.
31:42Oui, j'ai entendu aussi.
31:44C'était Ilan, non ?
31:46Vous m'entendez ?
31:48Oui.
31:48C'est Bruno.
31:50Ah, c'est Bruno.
31:50On vous entend.
31:52Bonsoir.
31:52Il y a une question
31:53qui sort un peu
31:53de ce cadre-là,
31:54mais qui ne s'en éloigne pas
31:56tant que ça.
31:57J'ai une patiente
31:57que j'ai opérée
31:58une première fois
31:58d'une salpingectomie
31:59qui a fait une grossesse
32:00cornuelle
32:00à laquelle j'ai fait
32:02une cornectomie,
32:03cornuectomie,
32:04je ne sais pas
32:04comment on dit.
32:06Elle revient
32:06pour un projet de grossesse.
32:08Elle a vu son médecin
32:09de PL1
32:09qui lui a fait faire
32:10un bilan,
32:10avec notamment
32:11une hystérosalpingographie.
32:14Et on retrouve
32:14un petit passage
32:15au niveau de la corne,
32:16sur la corne
32:16qui a été réséquée.
32:18Est-ce qu'il y a
32:18des choses particulières
32:20à faire ?
32:20Est-ce qu'il faut
32:21réexplorer,
32:22la réopérer,
32:23refaire un point ?
32:24Qu'est-ce qu'il y a
32:25comme recommandation
32:27sur ces choses
32:27qui sont,
32:28somme toute,
32:29relativement rares
32:30si ce n'est pas exceptionnel ?
32:32Qu'est-ce que vous appelez
32:33passage ?
32:34C'est-à-dire qu'il y a
32:35encore un bout de corne ?
32:36En fait,
32:36quand on fait
32:36l'hystérosalpingographie,
32:38on voit qu'au niveau
32:38de la corne
32:39qui a été réséquée,
32:39il y a un passage
32:41de produits de contraste
32:43dans la cavité utérine.
32:45Dans la cavité péritonéale,
32:47pardon.
32:50J'avoue,
32:51Johan,
32:52peut-être ?
32:53Il n'y a rien
32:54dans les recours latinaires.
32:56En fait,
32:57les cas qui sont
32:57trop particuliers,
32:59donc encore ça,
32:59c'est toujours une affaire
33:00de discussion
33:01cas par cas.
33:01Typiquement,
33:02les recours sont incapables
33:03de trancher
33:03sur ce genre de choses.
33:05Et ton avis
33:06sur la question ?
33:08Ce serait pas mal
33:09qu'on discute
33:10par exemple
33:11typiquement
33:11au staff de chirurgie
33:12de ce genre de dossier
33:13parce que c'est typiquement
33:15le bon truc
33:15pour regarder bien
33:16les clichés,
33:17qu'on puisse voir
33:18un petit peu
33:20le dossier complètement.
33:21Je pense que c'est
33:21un bon modèle
33:22de cas
33:23qu'on pourrait discuter
33:24au staff CHIR
33:25du jeudi
33:26de la semaine prochaine
33:27par exemple.
33:28Ça peut être
33:28une assez bonne idée.
33:30Je l'ai vue
33:30il n'y a pas très longtemps.
33:31Je lui ai prescrit
33:32une IRM
33:32et je voulais la revoir
33:33en hystéroscopie
33:34pour voir si je voyais
33:35quelque chose.
33:37Je ne sais pas.
33:38c'est pas une mauvaise idée
33:41mais après
33:43en hystéro
33:44je ne sais pas
33:44si vous allez vraiment
33:45voir quelque chose
33:45parce qu'à mon avis
33:46le problème
33:46il est plus
33:47au-delà
33:48de l'ostia
33:49mais bon
33:50peut-être.
33:52En tout cas
33:52dès que j'ai des nouvelles
33:53je la mettrai
33:54un staff.
33:56C'est hyper intéressant
33:57parce que c'est vraiment
33:58le bon modèle de truc
33:59qu'on peut discuter
34:00et après on voit
34:01les avis les uns
34:02les autres
34:02et puis après
34:02on peut aussi
34:03expliquer à la patiente
34:04qu'il n'y a pas
34:04de stratégie formelle
34:07et qu'on peut aussi
34:08les guider
34:09pour qu'elles puissent
34:11choisir ce qui leur
34:11correspond le mieux
34:12ou ce qu'elles sont
34:13prêtes à faire aussi
34:13parfois.
34:14Ok ça marche
34:16merci beaucoup
34:17Bon mais s'il n'y a pas
34:24d'autres questions
34:25dans l'assemblée
34:27il ne me reste plus
34:29qu'à remercier
34:30Charvine
34:30pour la clarté
34:31de cette présentation
34:32Merci beaucoup Charvine
34:34c'était vraiment super
34:35Merci beaucoup Charvine
34:36Merci à tous
34:37Avec plaisir
34:38Merci
34:38Merci d'avoir une idée
34:39N'oubliez pas
34:40j'en profite
34:41du coup que
34:42Charvine a pu nous faire
34:42ce retour
34:43parce qu'elle a été
34:44se former
34:45à un congrès
34:46grâce à
34:48OneClinic
34:48et que c'est
34:50des bonnes opportunités
34:52de faire partager
34:52au groupe
34:53des choses que vous
34:53apprenez en congrès
34:54donc n'hésitez pas
34:55à solliciter
34:56Alba
34:58et puis les membres
34:59du groupe
34:59pour aller participer
35:01à des congrès
35:01et se former
35:02sur un tas de thématiques
35:03que vous pouvez après
35:04partager avec
35:05vos collègues
35:06Ouais
35:07et permettre à tout le monde
35:08d'être à jour
35:08de toutes les recours
35:09Merci beaucoup
35:13Merci Yohan
35:14Merci
35:15Bonne soirée
35:16Au revoir
35:16Merci Yohan
35:17Merci Yohan
35:18Au revoir
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