- il y a 1 heure
Retrouvez en replay notre échange sur la place du prélèvement vaginale dans la consultation gynécologique
Présenté par le Dr Yohann DABI, Gynécologue.
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Ou dans l'un de nos établissement :
Paris 15e - Dr Roux et Villa M, Paris 9e - Bergère, Neuilly-sur-Seine, La Défense, Montigny-le-Bretonneux, Plaisir, Fontenay-sous-Bois, Montmorency, Massy et Dourdan
Nos spécialités médicales :
Gynécologie, médecine générale, pédiatrie, médecine vasculaire, cardiologie, pneumologie, neurologie, dermatologie, endocrinologie...
Nos spécialités paramédicales :
Diététique, psychologie, ostéopathie, sophrologie, orthophonie...
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relationsmedicales@one.fr
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00:00Bonjour à tous, merci à tous ceux qui sont connectés, à ceux qui vont se connecter au
00:14fur et à mesure. Aujourd'hui, on a le plaisir d'avoir le docteur Johan Dhabi qui va nous parler
00:19de la place du prélèvement vaginal dans la consultation gynécologique. Donc Johan, c'est à toi.
00:25Attends, moi j'ai juste un tout petit intro sur une de nos problématiques, c'est qu'en fait,
00:38on se rend compte que beaucoup de gynécologues ne font plus de prélèvement vaginal et où
00:46le compas au moment de la consultation examine la patiente et l'adresse au laboratoire pour
00:55la faire alors qu'il y avait une possibilité de le faire au moment de l'examen clinique
01:01et au moment où elle est déjà déshabillée. C'est pour ça qu'on se dit qu'il y a peut-être
01:06un sujet de bien se redire quelles sont les indications. Est-ce que c'est acceptable aujourd'hui
01:12pour une patiente une fois qu'elle a été déshabillée de retourner le jour même au laboratoire
01:17pour faire quelque chose ? Mon avis est non. Ce n'est pas acceptable si on est devant la
01:22patiente et qu'on peut le faire. Et donc, c'est pour ça qu'on s'est rendu compte qu'il
01:30y avait certains, même de nos établissements, qui ont appelé zéro. Il y a zéro prélèvement
01:35vaginal qui sont faits et qui sont envoyés à l'extérieur. Et c'est pour ça qu'on a
01:40de mieux. Ça, c'est une petite pause à jour pour l'indication.
01:47Franchement, meilleure introduction que je peux avoir. Vous allez tous avoir mon écran
01:54parce que ma première diapositive, c'est quel type de prélèvement ? Je vais rejoindre
02:00exactement ce que dit Jérôme aujourd'hui. Il y a la question de quand est-ce qu'on va
02:09faire un prélèvement vaginal. Il y a la question aussi de comment on va le faire puisqu'il y a
02:11des prélèvements pour lesquels les patientes peuvent faire des autoprélèvements. Et c'est
02:17des choses qu'il faut spécifier sur votre ordonnance quand vous allez les faire. Et puis,
02:21il y a d'autres indications pour lesquelles ça peut être un hétéro prélèvement sous
02:27spéculum. Et effectivement, à partir du moment où de toute façon, vous demandez à une patiente
02:32de se déshabiller et où vous l'examinez, effectivement, s'il y a un prélèvement vaginal
02:37à faire, c'est le moment. La valeur d'envoyer la patiente qui peut-être va devoir se redéshabiller
02:44au laboratoire ou va avoir un prélèvement qui ne sera probablement pas aussi bien fait
02:48parce qu'il faut quand même imaginer que la formation des laborantins biologistes pour
02:52la réalisation des prélèvements vaginaux, ce n'est pas la même que vous. Donc, ils
02:57n'ont pas, eux, autant l'habitude que vous d'examiner les patientes, de faire un examen
03:01au spéculum. Et donc, effectivement, à partir du moment où vous l'examinez, c'est pour ça aussi
03:06qu'il faut réfléchir en amont de l'examen clinique des éléments dont vous pourriez
03:10avoir besoin. Eh bien, il faut faire le prélèvement au moment où vous l'examinez.
03:13Je crois que c'est quelque chose qui ne souffre pas aujourd'hui de discussion pour toutes
03:17les raisons que je viens de vous expliquer. Et ça rejoint aussi la notion de consentement.
03:23Et vous le savez, puisque moi, quand je consultais encore dans les centres, j'avais écrit
03:29mes petites phrases type où je disais je lui explique les modalités de l'examen et les
03:33enjeux. Et je crois que ça fait partie des choses importantes, c'est-à-dire quand vous
03:37allez expliquer à la patiente que vous allez l'examiner, pourquoi vous allez l'examiner,
03:40vous posez la question de savoir si vous avez ou pas une indication à faire à un prélèvement
03:45vaginal et du coup de le réaliser à ce moment-là. Il n'y a aucune valeur à envoyer les patientes
03:50se faire prélever ailleurs, soit parce qu'il sera moins bien fait que quand vous, vous le
03:55ferez sous spéculum, soit parce que ça leur impose une deuxième contrainte d'un nouvel
04:02examen intime avec quelqu'un avec lequel ils n'ont pas le même rapport que vous, parce
04:06que vous, nous avez des relations privilégiées avec vos patientes et c'est ce qu'on fait
04:10en tant que médecin gynécologue. Et ça, c'est aussi ce qui rend l'acceptabilité de votre
04:16prélèvement vaginal plus importante que ce qu'elle pourrait avoir au laboratoire
04:21avec un individu qu'elle ne connaît pas. Donc ça, c'est vraiment le premier message
04:25important. La question, c'est celle du mode de prélèvement, autoprélèvement. Et si c'est
04:32un autoprélèvement et que vous, vous n'avez pas besoin d'examiner la patiente, dans ce
04:35cas-là, la situation est un petit peu différente. Mais pour l'hétéro-prélèvement, je crois
04:39qu'il n'y a pas de discussion vraiment quand vous examinez vos patientes de toute façon.
04:45Et puis, le type de prélèvement, il est au-delà de ces paramètres guidés évidemment
04:52par le terrain, c'est comment visiter les symptômes et ça, on va en parler. Alors, il
04:56y a des éléments qui peuvent fausser le prélèvement et ça, c'est comme toute ordonnance
05:01en réalité. C'est comme les ordonnances que vous allez réaliser pour des examens d'imagerie.
05:07En fait, c'est un peu comme tout. Plus vous donnez des infos précises à la personne
05:11qui va devoir réaliser cet examen complémentaire, plus l'interprétabilité sera meilleure et
05:18plus vous allez avoir les réponses que vous cherchez. Si vous vous envoyez quelqu'un
05:22voir avec une ordonnance IRM pelvienne, vous allez avoir un compte rendu qui va être à l'image
05:28de votre ordonnance, c'est-à-dire avec pas grand-chose ou une description extrêmement
05:32vague. Si vous dites, je veux une IRM pelvienne parce que la patiente, elle a trois jours par
05:37mois, des douleurs insupportables, notamment du côté droit avec la palpation d'une masse,
05:42etc., vous allez avoir un compte rendu qui va être beaucoup plus focalisé. C'est comme
05:47l'échographie mammaire de seconde loue qu'on va aller spécifiquement regarder certaines
05:52zones parce que vous avez attiré l'attention de votre confrère sur cette problématique.
05:56Et donc, c'est pareil avec le prélèvement vaginal. Il faut préciser s'il y a un contexte
06:01de traitement antibiotique, s'il y a un contexte d'antécédent d'infection, avoir les mycoses
06:05à la pétition, etc. Donc ça, c'est un point important. Et puis, bien sûr, les conditions
06:09de réalisation du prélèvement. Alors, on va parler des prélèvements en dehors du contexte
06:15de la grossesse, des prélèvements aussi pour ceux qui ont une activité obstétricale.
06:19Pour la vaginose bactérienne, vous savez que le prélèvement vaginal, c'est l'examen
06:24qui permet de confirmer le diagnostic de vaginose. On ne va pas rentrer dans les détails de la
06:29biologie, mais globalement, quand on vous rend le compte rendu, vous savez qu'on vous rend ce
06:32score de Nugent, même si on appelle ça le score de Nugent, probablement pour des raisons
06:37de prononciation. Et globalement, ce score de Nugent, je vous l'ai mis ici, il va classer
06:45la flore de la patiente en trois niveaux de risque. Il faut savoir qu'on disait
06:51traditionnellement que le prélèvement vaginal n'était pas indispensable pour le diagnostic
06:55de vaginose. C'est vrai. Alors, je pense que c'était beaucoup vrai à une époque
07:00où les cliniciens étaient de fins cliniciens et je peux dire sans aucune rougeur qu'on
07:09est, je pense, beaucoup moins bon clinicien, en tout cas beaucoup moins fins sémiologues
07:14que ne l'étaient nos pères. Et même s'il n'est pas indispensable dans l'été, il va
07:20être très souvent nécessaire, notamment si les signes cliniques ne sont pas typiques.
07:25Si vous avez évidemment des signes, on va parler de l'IGA juste après, mais si vous
07:28avez des signes chez le partenaire, il faut vraiment poser des questions aussi à vos
07:32patientes. Évidemment, en cas d'échec du premier traitement médical, ou si il y a une
07:36récidive des symptômes, ou si le coré en question a déjà motivé des consultations
07:41antérieures. Donc, vous voyez, ça regroupe quand même pas mal de situations et il faut
07:48vraiment se poser la question de la place du prélèvement vaginal dans les faits quand
07:52vous allez le réaliser. De toute façon, vous n'attendez pas à contescrire un antibiotique
07:56puisque vous allez pouvoir l'adapter secondairement. Vous voyez qu'il y a une sémiologie qui
08:01a été décrite en fonction des différents germes qui sont incriminés. Alors vraiment, je
08:06vous défie de continuer de pratiquer le sniff test ou d'apprécier l'aspect
08:11grisâtre des leucorés pour les vaginoses bactériennes qui sont souvent les plus fréquentes.
08:18Donc pour cette raison, parce qu'on est moins bon sémiologue, moi je crois qu'il faut quand
08:23même avoir recours assez facilement au prélèvement vaginal dans ces indications. C'est un motif
08:27de consultation fréquent en gynécologie, c'est un motif fréquent de consultation récurrente
08:32en gynécologie. Et à moins d'être le caïd de l'examen des leucorés au spéculum,
08:39et bien je trouve que ça permet aussi de conforter la patiente dans votre diagnostic, d'apprécier
08:45d'autres paramètres puisque évidemment, on va pouvoir apprécier la présence d'une
08:50vaginose, mais il y a aussi d'autres éléments qu'on pourra avoir grâce à l'examen et au prélèvement
08:54vaginal. Donc c'est dommage de se priver de l'opportunité d'avoir ces informations.
09:03Donc ça c'est pour les vaginoses bactériennes et je voulais faire juste un petit focus sur
09:11les candidoses vaginales récidivantes puisque c'est aussi une problématique fréquente de
09:17consultation. Le prélèvement il est indispensable, notamment en cas de récidive de la vaginose
09:23de la candidose. On sait que la candidose c'est 99% des femmes globalement au moins une fois
09:29au cours de leur vie génitale, patiente qui va consulter pour une récidive de mycose. Ça vaut
09:35le coup de lui faire le prélèvement, même si pour vous sémiologiquement c'est typique. Pourquoi ?
09:39Parce qu'il y a peut-être des facteurs prédisposants que vous allez pouvoir identifier, que vous allez
09:44pouvoir traiter. Et puis parce que parfois en passant un peu vite sur l'interrogatoire ou en passant un peu
09:50vite sur la sémiologie, on va pouvoir rater des diagnostics alternatifs, on va pouvoir rater des
09:56infections mixtes avec une vaginose associée, on va pouvoir rater des légions en fait de dermatose ou
10:01une surinfection de dermatose pour celles parfois pour lesquelles on va prendre la décision de ne pas
10:06les examiner parce que la patiente elle va vous dire bah oui j'ai une mycose typique, je connais etc.
10:11et effectivement en 99% des cas les mycose, etc. Mais dans les faits de temps en temps on peut aussi
10:16rater des dermatoses et donc chez ces patientes qui vont consulter de manière récidivante, il faut vraiment
10:22prendre le temps de l'examen et demander une mise en culture en précisant évidemment au laboratoire de
10:32biologie et bien le contexte, les antécédents de traitement, le nombre d'épisodes parce que c'est autant
10:38d'éléments qui vont aussi l'aider des lubies, c'est pas, on imagine toujours qu'on envoie
10:43prélèvements vaginal et puis ils vont se débrouiller en fait c'est quand même un peu plus fin que ça et
10:48heureusement on a beaucoup progressé là dessus et donc plus vous allez encore une fois
10:51donner des infos, plus ce sera pertinent. Alors il ne faut pas oublier quand même qu'il y a
10:5630% des PV qui reviennent négatifs en cas de candidose chronique et il y a 20% de patientes qui
11:01sont porteuses asymptomatiques. Donc ça c'est pour vous à garder à l'esprit mais encore une fois
11:06prélèvement indispensable en cas de récidive de mycose ou en cas de doute sur le diagnostic et c'est
11:12beaucoup plus fréquent que ce qu'on imagine parce que c'est une pathologie extrêmement fréquente.
11:18Pour l'herpès, autre problématique récurrente, il faut prélever pour prouver au moins une fois
11:29l'infection herpétique notamment chez les femmes en âge de progrès. Ça a des enjeux dans le
11:33suivi obstétrical, décision de voie d'accouchement parce que de temps en temps elles font des
11:37récurrences et donc dans les bonnes pratiques il faut être capable de prouver au moins une fois
11:41cette infection herpétique et donc aller prélever les vésicules avec un prélèvement vulvaire.
11:47On n'est pas dans le prélèvement vaginal stricto sensu mais de temps en temps on se pose la question
11:53même si l'aspect vous paraît typique encore une fois à l'examen clinique et c'est le cas quand
11:57on a de l'herpès typique, on a tout le tableau évocateur, il faut prendre la peine de faire ce
12:03prélèvement pour prouver au moins une fois notamment chez les femmes en âge de progrès.
12:07Et quand elles ne sont pas en âge de progrès il faut au contraire plutôt se poser la question
12:11d'un diagnostic alternatif et faire le prélèvement de toute façon.
12:17Pour parler maintenant des infections génitales hautes, vous savez qu'on distingue les infections
12:23génitales hautes compliquées ou non compliquées. D'ailleurs je vous encourage vivement à lire
12:26les recommandations qui ont été publiées par le collège il y a maintenant 4 ou 4 ans je pense.
12:31Je n'ai pas écrit l'année ici. Pour les infections compliquées c'est toutes les infections
12:37avec soit un abcès de au moins 3 cm ou alors des signes d'abdomen chirurgicaux.
12:43Ce qui va beaucoup vous concerner vous c'est souvent beaucoup plus souvent des tableaux
12:48d'GH non compliqués et ces prélèvements doivent être réalisés avec pose de spéculum
12:53et prélèvements endocervicaux donc vous avez des écouillants qui vous sont fournis
12:57dans vos box de consultation il faut les utiliser. Et encore une fois,
13:00il faut bien préciser ce que vous attendez et notamment la recherche des germes
13:05sexuellement transmissibles.
13:08Donc ça c'est pour le diagnostic positif.
13:11Ce qu'il faut savoir c'est que chez les patientes qui font une infection génitale haute
13:15à germes sexuellement transmissibles, donc la chlamydia gonocoque essentiellement,
13:19il est recommandé de faire un prélèvement de contrôle et ça je ne sais pas si vous avez
13:24pris l'habitude de le faire, au moins 3 à 6 mois après pour éliminer une infection persistante
13:29ou une réinfestation.
13:31Ce n'est pas recommandé pour les IGH qui ne sont pas liés à des ISD et c'est pour ça que c'est important
13:37de bien faire le distinguo.
13:40Donc s'il y a une IGH qui est liée à une infection sexuellement transmissible, il faut prendre le pli de
13:46réaliser 3 à 6 mois après ce prélèvement vaginal pour aller vérifier l'élimination complète de ces germes.
13:55Une autre question à laquelle vous êtes probablement souvent confronté, c'est la question des dispositifs intra-utérins.
14:01Et globalement, je vous rappelle que ce n'est pas contre-indiqué la pose d'un DIU après un épisode d'IGH, notamment quand la femme est asymptomatique.
14:09Mais par contre, il est recommandé d'effectuer un prélèvement vaginal avant ou au moment de la pose du dispositif intra-utérin.
14:19Donc c'est un geste qui est à risque infectieux très faible, moins de 1%.
14:24Donc en dehors de tout contexte, en général, il n'est pas recommandé d'effectuer un prélèvement vaginal.
14:29Mais avant la pose d'un dispositif intra-utérin, les RPC recommandent de le faire, mais sans retarder la pose du dispositif.
14:38Donc puisqu'en général, vous allez examiner les patientes en amont, puisqu'en général, on le pose en deux fois.
14:44Donc pour rechercher l'absence de contre-indication, vous êtes souvent amené à examiner ces patientes avant la pose.
14:49Eh bien, faites le prélèvement vaginal et quand vous voyez pour faire la pose du dispositif intra-utérin,
14:55eh bien, vous vérifiez que votre prélèvement vaginal est bien négatif et le cas échéant, s'il est positif,
15:00eh bien, vous la traitez le jour où vous posez le dispositif et ça marche très bien.
15:07Puisqu'il y a la question aussi des interruptions volontaires de grossesse que vous allez avoir,
15:11je vous rappelle qu'il est recommandé lors d'une demande d'IVG de faire un dépistage des infections à chlamydia et gonocoque
15:17et donc, dans ce contexte, de réaliser un prélèvement vaginal.
15:21Et ça, c'est important puisque j'ai vu passer sur le groupe les questions des IVG et des IVG en lien avec des cendres.
15:28Eh bien, sachez que ça fait partie des recommandations, que c'est souvent zappé malheureusement,
15:32et donc que la demande d'IVG, c'est aussi l'occasion de faire le point sur les infections sexuellement transmissibles
15:38et de réaliser donc un prélèvement vaginal.
15:42Les recommandations de la Haute Autorité de Santé, c'est que toutes les patientes puissent bénéficier au moins une fois
15:50entre 15 et 25 ans d'un dépistage des infections à chlamydia, y compris chez les femmes enceintes,
15:56et de multiplier ces tests chez les patientes qui ont des activités sexuelles à risque pour schématiser un peu les choses.
16:05Et donc, c'est aussi des patientes chez lesquelles je vous encourage à faire vous-même ce prélèvement
16:11puisque vous vous examinez, puisque vous suivez les patientes et faites-leur l'examen vous-même.
16:17Ça leur évitera à la fois l'inconfort du labo, encore une fois, et puis ça vous assurera que le prélèvement a été fait de manière satisfaisante.
16:23Les recommandations, vous voyez, pour les dépistages des IST,
16:28ça c'est les recommandations qui sont sorties quand on a travaillé sur les recommandations de l'examen clinique en gynécologie,
16:34c'est que pour le dépistage chez une femme asymptomatique non enceinte,
16:37il est recommandé de réaliser soit l'autoprélèvement, soit un prélèvement vaginal ou cervical sous spéculum.
16:42Donc, puisque vous examinez vos patientes, encore une fois, pas de bonnes raisons de ne pas le faire vous-même,
16:48et il est recommandé de ne pas réaliser d'autoprélèvement urinaire dans ce contexte.
16:51Donc, le prélèvement urinaire pour le dépistage des IST n'est pas recommandé aujourd'hui,
16:56et c'est vraiment l'examen sous spéculum que je vous recommande si vous les examinez.
17:00Et si vous ne les examinez pas, pour une raison X ou Y,
17:03je vous recommande d'écrire sur votre ordonnance autoprélèvement vaginal.
17:07En situation d'infertilité, le prélèvement vaginal ne fait pas partie évidemment des examens recommandés,
17:17mais pour planifier la prise en charge et notamment dans le bilan des infections sexuellement transmissibles,
17:21qui va être nécessaire, il faut réaliser un prélèvement vaginal dans ce contexte.
17:28Pourquoi ? Parce que les patients qui ont des infections sexuellement transmissibles,
17:31alors certains types d'infections, VHV, VIH, vont être référés vers certains centres spécifiques
17:37qui ont l'agrément pour la gestion des risques toxiques.
17:40Et donc, on l'identifie en amont, mais puisque vous faites un dépistage global des IST,
17:45faites le prélèvement vaginal à cette occasion.
17:49Donc ça, c'était pour la partie non-enceinte.
17:51On pourra après évidemment discuter de ces éléments.
17:55Pour les femmes enceintes, vous savez qu'on recharge systématiquement le streptococque B,
17:58donc ça, je ne vous apprends rien.
18:00Pour le coup, la peau du spéculum n'est pas nécessaire dans ce contexte.
18:04On équivienne l'ensemble des parois du cire vaginal inférieur
18:07et ça, c'est fait en général par les sages-femmes ou par le médecin gynécologue
18:11qui suit la patiente au troisième trimestre.
18:14Il ne faut pas oublier qu'il faut dépister et recommander les patientes
18:19en cas d'accouchement prématuré en début de grossesse par un prélèvement vaginal.
18:24Encore une fois, c'est un rôle que vous avez aussi à jouer.
18:28Il faut aussi poser la question des termes d'accouchement
18:30quand vous voyez vos patientes en consultation
18:32ou que vous allez les suivre pour une grossesse.
18:35Et en cas de menace d'accouchement prématuré ou de rupture prématurée des membranes,
18:38alors vous, ce qui peut vous concerner, c'est plutôt les dames que vous allez voir
18:41parfois dans des situations d'urgence sur les menaces d'accouchement prématuré.
18:44Évidemment, on va faire le prélèvement vaginal
18:46pour rechercher éventuellement une vaginose bactérie.
18:49Vous allez avoir des patients à qui vous allez potentiellement proposer des cerclages utérins.
18:56Aujourd'hui, les données sont insuffisantes pour recommander ou non
18:59un prélèvement vaginal avant un cerclage du col.
19:01Données insuffisantes, ça ne veut pas dire qu'il ne faut pas le faire.
19:03Ça veut dire qu'aujourd'hui, il n'y a pas d'étude qui permet de dire avec certitude
19:06s'il faut le faire ou pas.
19:07Et donc, ça, c'est, je dirais, l'appréciation du clinicien.
19:12Et donc, si vous avez une patiente que vous allez cercler,
19:16vu l'inocuité que ça représente, moi, je serais plutôt favorable à le réaliser,
19:20à traiter une éventuelle vaginose diagnostiquée à ce moment-là.
19:24Et puis, évidemment, sur les suspicions de chorium le titre,
19:26on va réaliser des prélèvements pour essayer de faire un diagnostic
19:31d'infection bactérienne ascendante.
19:34Et puis, on a parlé des patientes pour ceux et celles d'entre vous
19:40qui font de l'obstétrique.
19:41En cas de rupture prématurée des membranes,
19:43s'il n'y a pas de mise en travail,
19:44vous savez qu'il est recommandé d'effectuer une surveillance
19:47avec un prélèvement vaginal régulier chez ces patientes
19:51le temps qu'elles se mettent en travail.
19:53Donc, ça fait aussi partie, aujourd'hui,
19:54des indications de prélèvement vaginal.
19:56C'est des recommandations de l'HAS de 2017.
20:00Voilà, j'essaie d'être le plus concis.
20:02Donc, dans les faits, vous apercevez que c'est quand même assez souvent nécessaire.
20:06L'importance de renseigner le contexte clinique dépend beaucoup de l'indication,
20:12mais puisque vous examinez les patientes,
20:14on n'a vraiment aucune raison de prescrire un PV par autoprélèvement
20:19si vous examinez vos patientes.
20:21Et puis, il ne faut pas oublier les indications de dépistage systématique
20:24qu'on ne suit pas suffisamment.
20:25Et encore une fois, le dépistage urinaire,
20:27en tout cas par le collège de gynéco, n'est pas forcément recommandé.
20:29C'est plutôt le dépistage via un prélèvement vaginal
20:32qui sera pertinent pour dépister ces patientes.
20:36Voilà ce que je voulais vous dire sur le prélèvement vaginal.
20:41Est-ce qu'il y a des questions ? Est-ce qu'il y a des choses que vous voulez qu'on discute ?
20:53Alors, il y a...
20:58Qui est-ce qui lève la main ?
21:00Je ne vois pas.
21:01Je n'entends pas.
21:03Le micro, il est coupé, je pense.
21:05Sur les conditions de prélèvement, c'est surtout pour les chlamidiers.
21:08Donc, si on fait un prélèvement, effectivement, en recherche des chlamidiers,
21:12est-ce qu'on est, par rapport aux conditions de prélèvement,
21:15est-ce qu'on est sûr qu'effectivement, il va arriver dans de bonnes conditions au labo
21:19et que, si tu veux, il ne va pas être conservé au frais ici ?
21:23Comment ça se passe, en fait ?
21:25Alors, il y a une partie, c'est moi qui vais répondre,
21:27et peut-être une partie, Jérôme, sur la partie acheminement des prélèvements.
21:34Globalement, les prélèvements qui sont réalisés par les praticiens en ville
21:37arrivent au laboratoire dans les bonnes conditions,
21:39d'autant qu'aujourd'hui, la majeure partie des cas sont identifiées
21:43par les techniques de PCR qui sont extrêmement sensibles.
21:46Et donc, globalement, il n'y a pas cet enjeu de rater éventuellement un chlamidier
21:53qu'on raterait parce que le prélèvement, il a mis deux heures de plus.
21:55Donc, dans la très grande majorité des cas,
21:59parce qu'il n'y a pas de...
22:01Il y a beaucoup de bruit derrière, on n'entend pas.
22:06C'est exactement ce que nous avait dit le laboratoire.
22:15C'est-à-dire qu'en dessous de 24 heures, on n'a pas besoin d'avoir,
22:24de réfrigérer le prélèvement s'il peut être acheminé au laboratoire en dessous de 24 heures.
22:30Donc, la réalité, c'est que les laboratoires, on a tous les jours des passages de coxiers qui viennent les chercher.
22:39En dessous de ça, il n'y a pas de problème avec la PCR pour que ça soit fait le jour J.
22:45Il n'y a pas besoin de les envoyer au laboratoire pour ça.
22:48Est-ce qu'il y a besoin qu'on l'éprime pour vous, pour le prélèvement ?
22:57Toi, typiquement, tu les adresses au laboratoire pour les clamidias ?
23:00Pour la suspicion ?
23:02Allô ?
23:03Oui ?
23:04Non, non, je peux faire le prélèvement là, mais je me demandais s'il y avait des conditions de préservation.
23:09Si c'est plus de 24 heures, ils sont systématiquement conservés dans les frigos des centaux.
23:21Si c'est plus de 24 heures ?
23:24Si au niveau de la PCR, il n'y a pas de conditions de préservation, il n'y a pas de souci.
23:30Il n'y a pas de souci.
23:31Non.
23:32C'est parce que c'est surtout ça qu'on cherche.
23:33Et moi, je vous ai posé la question aussi, pour les prélèvements vulvaires, pour l'ERPS,
23:36on n'a pas de choses pour les prélevés ici, les prélèvements vulvaires.
23:43Enfin, en tout cas, les conserver.
23:45Parce que là, c'est de la culture, en fait.
23:46Ou c'est par PCR aussi, je ne sais pas.
23:48Il y a beaucoup de PCR sur les courbillons aussi, pour l'ERPS.
23:52Et c'est pareil, le délai, c'est 24 heures.
23:55Parce que moi, je sais qu'une fois, j'en ai eu besoin et on n'en avait pas.
23:59Il n'y a pas de problème, ça.
24:01Ça, on demande au laboratoire.
24:03Il est à 100 mètres de bergeur.
24:08Ça peut être intéressant qu'on ait ça à disposition.
24:12Ok.
24:13Pas de problème.
24:14On va les remettre à disposition.
24:17Est-ce que quelqu'un a une pratique de l'autoprélèvement
24:21et de la prescription de l'autoprélèvement ?
24:26Moi, je ne connais personne qui en a déjà prescrit ou qui l'a fait.
24:31À part en téléconsultation, peut-être.
24:33Et encore, souvent, il les envoie au laboratoire.
24:36Mais dans quel cas ?
24:38Vous ferez ça à une patiente qu'on ne peut pas du tout examiner,
24:41qui n'est pas à l'aise ?
24:42Bonjour.
24:43Encore une fois, ce que je vous ai dit, je trouve qu'on n'a pas de bonnes raisons
24:48en tant que gynécologue, à partir du moment où on les voit et on les examine,
24:51de ne pas le faire nous-mêmes.
24:53On a tellement plus de valeur ajoutée et dans la relation qu'on a avec les patientes
24:58et dans le fait que ça leur évite un double examen avec un autre praticien
25:03qu'elle ne connaît pas et que nous, on ne connaît pas non plus.
25:05Donc, on ne sait pas vraiment dans quelles conditions ça va être réalisé.
25:08On n'a pas de raison aujourd'hui de ne pas le faire nous-mêmes si on les examine.
25:11Il n'y a pas d'argument solide pour ça.
25:15Ok.
25:17Personne n'a jamais prescrit des autoprélèvements.
25:20Moi aussi.
25:22Ah, mais pas des HPV, toi, Julie ?
25:24Des PV ?
25:26Des PV ?
25:27Oui, oui.
25:28On a des prélèvements vaginaux à Berger.
25:32Oui.
25:33Et moi, je prescris aussi en autoprélèvement parfois parce que la patiente,
25:38elle me dit qu'elle a ça comme symptôme.
25:40Donc, c'est assez classique.
25:41On se dit bon, ok, c'est carmérilla ou bref truc.
25:45Et après, je donne le traitement et puis je lui dis si jamais ça revient
25:48dans quelques semaines ou quoi que ce soit, je lui dis faites.
25:51Et puis, je lui dis que c'est un autoprélèvement.
25:53Donc, justement, elle n'est pas réexaminée par quelqu'un.
25:55Elle va faire son prélèvement, elle prend son écouillon.
25:57Et après, je lui donne leur envoyer les résultats sur Doctolib.
26:01Et puis, moi, je prescris assez régulièrement des PV par autoprélèvement.
26:06Autoprélèvement.
26:07Ok.
26:08En suivi de prescription, quoi.
26:09En suivi.
26:10Ou, autrement, il y a toujours la patiente qui demande, enfin,
26:13une fois que je l'ai examinée,
26:15« Ah, au fait, est-ce que vous pouvez me faire un bilan IST ? »
26:17Là, je ne vais pas la réinstaller.
26:19Donc, je lui demande de faire l'autoprélèvement.
26:22Ok.
26:23Ok.
26:24Ok.
26:25T'as raison.
26:26C'est ce qui est plus d'autoprélèvement que j'en fais.
26:29Ah ouais ? D'accord.
26:31Très intéressant.
26:32Très intéressant, ça.
26:34Et des autoprélèvements HPV ?
26:36Ah non.
26:37Ça…
26:38Non.
26:39Ok.
26:40Ça, je l'ai fait moi, parce qu'en effet…
26:42Et puis, c'est très rare…
26:43Il n'y a pas de recours en France, même ?
26:45Sinon, avec le dépistage organisé pour le cancer du col,
26:52si les patients ne répondent pas, je crois automatiquement,
26:55après, la sécu leur envoie un formulaire pour qu'elles puissent faire
26:59l'autoprélèvement HPV au labo.
27:02Mais je n'en ai jamais vu venir avec un autoprélèvement.
27:06Un résultat d'autoprélèvement.
27:07Mais c'est pas…
27:09C'est-à-dire que le standard, ça doit rester l'examen,
27:11et ça, c'est bien précisé, tu vois,
27:13ça doit rester vraiment, pour les patientes,
27:16en zone vraiment éloignée de tout, ou vraiment…
27:19Oui, c'est ce qui échappe au dépistage organisé,
27:22quoi, qu'ils ne viennent pas au rendez-vous, quoi.
27:24Ok.
27:28Très clair.
27:29Est-ce qu'il y a…
27:30Est-ce qu'il y a d'autres questions ?
27:35C'est quoi, Johan, mais peut-être que tu vas pouvoir me répondre,
27:38la place aujourd'hui du microbiote ?
27:43Voilà, dans les prélèvements vaginaux.
27:46Ça reste toujours anecdotique ?
27:47C'est un truc que tu vois progresser ?
27:50Alors, la principale problématique,
27:52c'est que chez les patientes, en vrai,
27:54qui ont des histoires de candidoses à répétition,
27:58pour lesquelles on va se poser ces questions.
28:00Le microbiote, quand on voit bien, en fait,
28:02on n'entend pas trop parler,
28:04et on commence à se poser les questions
28:06quand, en gros, on ne sait plus trop quoi faire, nous,
28:08en tant que clinicien.
28:09Donc, des patientes, vous pouvez essayer digne de traitement,
28:12vous pouvez les mettre avec six mois de flucos,
28:15elles reviennent quand même le septième mois
28:17quand vous avez arrêté avec la mycose.
28:19Et c'est probablement là-dessus où on a une marge de progression,
28:22ou en tout cas d'aller chercher d'autres paramètres
28:24qui ne sont pas les paramètres, on va dire, classiques,
28:28juste de dire que la flore est déséquilibrée.
28:30Maintenant, aujourd'hui, la problématique, c'est qu'on n'a plus
28:35donc de biotiques par voie vaginale.
28:39Donc, on n'a plus que des droits qui sont validés.
28:45Et donc, on n'a pas non plus de thérapeutiques
28:50publiées sur le microbiote vaginal.
28:53Donc, tant qu'on n'a pas vraiment ce trait d'union
28:56entre un traitement disponible pour tel déséquilibre du microbiote,
29:02on peut chercher à viser un formatif,
29:05mais on ne sait pas vraiment entrepréter finalement
29:07puisqu'on n'a pas identifié quelles patientes ont un déséquilibre spécifique.
29:17Mais c'est probablement parce qu'on n'est pas encore assez évolués dans ce qu'on sait,
29:20ou que la question n'intéresse probablement pas encore suffisamment les gens.
29:24Tu vois, la mycose à répétition, ça représente pourtant une problématique
29:28ultra fréquente, mais ça n'intéresse probablement pas encore suffisamment,
29:32on va dire, le corps médical globalement pour chercher une vraie solution à ce truc-là.
29:36Et Johan, est-ce qu'il y a des dernières changements de recos sur les traitements
29:44antibio ou les traitements de mycose par rapport aux traitements traditionnels
29:48qu'on arrête d'accrocher nous dans l'équipe ?
29:50Est-ce qu'il y a des choses nouvelles à connaître sur les indications,
29:54les premiers épisodes, récidives, des choses assez pratiques en fait ?
30:00Alors, à ma connaissance, non, pas sur les premiers épisodes.
30:04Mais par contre, sur les mycoses à répétition, il y a plusieurs protocoles qui sont évalués.
30:11Il y a soit les traitements préventifs, notamment chez les patientes qui font des mycoses post-rapport sexuel.
30:17Donc, c'est-à-dire que dès qu'elles planifient un rapport, ce qui n'est pas hyper pratique,
30:21elles peuvent parfois prendre un ovule.
30:24Et puis, il y a des traitements long shot pour celles qui ont...
30:27Alors, il y a des critères pour qualifier ça de mycose à répétition.
30:31Je crois qu'il faut au moins quatre épisodes pour l'année.
30:35Quelqu'un peut couper le 15e ou je crois que c'est le 9e ?
30:38Non, le 9e, c'est ce qu'on entend, voilà. Super.
30:42Il faut au moins quatre épisodes, je ne sais plus si c'est sur six mois ou sur un an,
30:46pour qualifier ça en cas de mycose à répétition et on peut leur proposer.
30:50Il y a deux traitements antibiotiques, soit le fluconazole perros,
30:53je crois des ovules, je crois de...
30:55Je ne rappelle plus le nom de la thérapeutique puisque franchement, j'en prescrive.
30:59Ça reste le refluco hebdomadaire, quoi, sur six mois.
31:01Oui, globalement, il n'y a pas d'autres...
31:02Il n'y a pas de grandes nouveautés dans ce domaine.
31:05Et sur le...
31:07Oui, pardon, vas-y.
31:09Non, non, j'ai dit qu'en gros, il faut vérifier que toutes les mesures hygiénothétistiques
31:13ont bien été faites, qu'en fait, il n'y a pas de diagnostic alternatif,
31:16c'est-à-dire qu'on ne qualifie pas de mycose,
31:17ce qui est en fait une dermatose vulvaire, tu vois, éventuellement sur un côté,
31:21qui n'est pas une vaginose...
31:22En fait, tous les facteurs associés.
31:24Et après, une fois que tu as fait un peu le tour de ces questions,
31:28bon, c'est vrai que tu es un peu démunie souvent.
31:30Et sur le Guernarella, parce que le Guernarella, c'est quand même...
31:33Sur les consultations, enfin, je fais beaucoup de distanciel,
31:36c'est, je ne sais pas, c'est les deux tiers des consultations quand même.
31:39On a un portage du Guernarella qui, je trouve, très, très élargi,
31:44avec du Secnol qui marche moyen.
31:48Est-ce qu'on passe facilement aux flagiles ?
31:51Est-ce que ça a changé sur les reco là-dessus ?
31:53Parce que ça, pour le coup, c'est du 10 fois par jour.
31:55L'avantage du Secnol, c'est que c'est en dose unique.
31:59Donc, c'est très séduisant en tant que praticien et en tant que patiente.
32:03Mais globalement, je crois que ça traite moins bien certaines espèces de Guernarella.
32:08Et donc, du coup, qu'en cas d'échec de Secnol,
32:12plutôt passer sur un traitement de flagiles plus traditionnel.
32:15Je reviens, excuse-moi, pour les mycoses à répétition.
32:19Si on donne l'orofluco, disons qu'on fait un traitement de 4-6 mois.
32:24Les patientes, quand elles reviennent, disons que ça revient,
32:26combien de fois il y a de noter qu'on peut faire ce traitement ?
32:29Est-ce qu'il y a un truc butoir ?
32:32Je n'ai pas de réponse à ça.
32:37Je ne sais pas s'il y en a une au demeurant.
32:39Ce qui est sûr, c'est que c'est quand même assez agressif l'orofluco.
32:42Ça décape littéralement tout.
32:44Donc, je n'ai pas de réponse.
32:47Je regarderai par curiosité.
32:49Mais je ne suis pas sûr qu'il y ait concrétu.
32:51Très honnêtement.
32:53Mais je n'ai pas de réponse précise, Julie.
32:56Ok, merci.
32:57Ok, écoutez, s'il n'y a pas d'autres questions.
33:03Juste une toute petite question à Julie.
33:12Toi, tu penses que c'est très particulier à ton recrutement,
33:15le fait que tu aies très peu de prélèvements vaginales,
33:18que tu fais en consultation et plus d'autos ?
33:21Oui, clairement.
33:23Oui, c'est pratique.
33:24Clairement.
33:25Et oui, il y a ça.
33:28Et puis, après l'époque de consultation gynéco que je fais,
33:32en effet, c'est souvent que j'arrive à faire un diagnostic cliniquement.
33:36Oui.
33:37Je n'ai pas besoin du PV.
33:39Et je le fais en effet en contrôle.
33:41Après, comme j'ai loupé la présentation de Yoann, désolé.
33:44Ce n'est peut-être pas du tout ce qu'il faut faire.
33:46Je ne sais pas.
33:47Tu m'enverras ta présentation ?
33:49Non, c'est hors de question, Julie.
33:51Et je ne comprends pas que tu es en train de faire.
33:53On a mis d'occuper jusqu'à tout le monde.
33:55On a mis d'occuper notre dispute devant tout le monde.
34:00Bon.
34:01Ok.
34:02C'est tout ça.
34:03Super.
34:04Merci à tous.
34:05Merci beaucoup.
34:06A bientôt.
34:07Bon après-midi.
34:08Au revoir.
34:09Au revoir.
34:10Au revoir.
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