- il y a 2 jours
Retrouvez en replay notre échange sur le diagnostic et traitement des migraines.
Présenté par le Dr Dr Mickael Alexandre OBADIA, Neurologue.
Pour plus d'informations retrouvez nous sur : oneclinic.fr
Ou dans l'un de nos établissement :
Paris 15e - Dr Roux et Villa M, Paris 9e - Bergère, Neuilly-sur-Seine, La Défense, Montigny-le-Bretonneux, Plaisir, Fontenay-sous-Bois, Montmorency, Massy, Dourdan, Nice et Marseille.
Nos spécialités médicales :
Gynécologie, médecine générale, pédiatrie, médecine vasculaire, cardiologie, pneumologie, neurologie, dermatologie, endocrinologie...
Nos spécialités paramédicales :
Diététique, psychologie, ostéopathie, sophrologie, orthophonie...
Nous contacter :
relationsmedicales@one.fr
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00:00bonjour à tous merci de vous avoir connecté c'est midi merci de couper vos micros pour
00:13qu'on puisse bien entendre docteur Obadiah donc aujourd'hui on a le plaisir d'avoir le docteur
00:18Obadiah neurologue au centre des bergères sur les migraines sur la prise en charge sur
00:26les migraines ok à vous merci beaucoup donc oui je vais faire un petit flash sur la migraine et
00:38notamment sur les diagnostics et la prise en charge thérapeutique tu me dis quand tu peux passer
00:42donc je vais faire un petit rappel rapide des critères de migraine sachant que la principale
00:54c'est la migraine sans aura dans 80% des cas donc les critères diagnostiques c'est cinq crises par
00:59mois avec une douleur pulsatile en général mais pas toujours qui est le plus souvent unilatérale mais
01:04qui peut être bilatérale qui le plus souvent s'accompagne de nausées ou de vomissements et
01:08ou d'une photophonophobie donc éblouissement à la lumière ou au son la durée est un critère important
01:13parce qu'elle dure en général entre 4 et 72 heures au-delà de 72 heures on parle d'état de mal migraineux
01:17donc une céphalée qui arrive de temps en temps en fin de journée qui dure deux trois heures et qui
01:22n'est pas pulsatile le plus souvent ce n'est pas une migraine c'est une céphalée de tension
01:26les migraines peuvent être accompagnées de signes prodromaux donc ce qu'on appelle les auras
01:30donc les auras on utilise beaucoup le terme de migraine ophtalmique par abus quand on dit qu'on a
01:34mal aux yeux mais en fait l'aura ophtalmique c'est vraiment des signes visuels productifs avec des
01:38scotomes des phosphènes des tâches dans le champ visuel qui dure en général moins d'une heure qui le plus
01:45souvent dure entre 20 et 30 minutes elle s'installe progressivement contrairement à l'IT parce que souvent on
01:48pense à l'IT ou l'AVC qui est d'installation brutale d'une seconde à l'autre là c'est vraiment progressif
01:52sur quelques minutes ça s'étend et ça bouge et puis ça part dans l'autre sens la migraine peut être
01:56chronique si elle dure plus de 15 jours par mois pendant plus de trois mois on peut aussi parler
02:01de état de mal migraineux chronique mais bon c'est plutôt des migraines chroniques au moins plus de 8 jours
02:06de migraine par mois quand on dit plus de 15 jours ça peut être migraine ou céphalée de tension parce que
02:10souvent les migraineux qui ont beaucoup mal à la tête ils ont une sensibilisation du scénario
02:13périphérique avec une contraction musculaire qui est importante notamment au niveau cervical qui
02:17provoque ces céphalées de tension avec le casque sur la tête qui peut aller jusqu'en frontal et ça ça
02:22peut participer à la chronicité des migraines on va revenir après pour le traitement notamment pour
02:26la toxine botulique slide suivante donc les buts du traitement évidemment c'est de soulager rapidement
02:33la douleur en traitement de crise le traitement de fond qu'on va mettre tous les jours pendant au moins
02:37six mois à un an c'est de réduire la fréquence et l'intensité des crises au moins 50% et bien sûr
02:43in fine d'améliorer la qualité de vie des patients qui sont souvent jeunes actifs et qui sont empêchés
02:47dans leur vie sociale et professionnelle ok donc les principes je vais d'abord parler des
02:54traitements de crise donc le traitement de crise c'est vraiment quand la migraine se déclenche donc
02:58apprendre dès le début de la crise avec le choix du traitement en fonction de la servilité de la
03:02crise et le but c'est aussi d'éduquer les patients pour qu'ils n'en abusent pas parce qu'après il peut y
03:07avoir ce qui s'appelle les céphalées par surconsommation antalgique où les patients en prennent trop
03:10et dans ce cas là ça donne des céphalées un peu équivalente aux céphalées de tension mais par
03:14abus médicamenteux suivante ouais donc souvent les patients quand ils viennent voir le neurologue
03:20ils prennent beaucoup de l'iprane ce qui est souvent pris mais rarement efficace ce qui marche le mieux
03:25en première ligne de traitement de crise c'est anti-inflammatoire ça vous le savez normalement
03:28le sucre qu'on prescrit en première ligne n'y a pas de galette de lime et en général on met
03:32l'hyliprofène ou le kétoprofène le daproxène marche bien aussi à la pranax c'est un bon traitement
03:36donc celui-là c'est vraiment à prendre dès le début pour les migraineux avec aura on leur dit même de
03:40prendre avant le début de la céphalée au moment de l'aura parce que ça peut vraiment casser la crise
03:44l'aspirine a également une action anti-inflammatoire donc ça peut être utilisé en alternatif chez les
03:49patients qui ne supportent pas ou chez qui ça marche pas chez ceux qui vomissent on peut mettre du
03:52méthoclopramide ou du zophrène les anxiolytiques c'est possible aussi quand il y a une grosse composante
03:58céphalagique qui peut provoquer de l'anxiété avant on n'utilisait pas mal les dérivés de l'ergot de
04:02sec mais on les utilise de moins en moins à cause des effets secondaires notamment donc ça c'est la
04:07première ligne des traitements de crise en deuxième ligne quand ça suffit pas on met évidemment des
04:11triptans donc les triptans il y en a pas mal c'est des triptans qui se prennent surtout par voie orale
04:14donc il y a le sumatriptan le zolmitriptan le raisatriptan moi j'ai une préférence personnelle pour
04:20les les triptans parce qu'ils existent en deux dosages en vain 40 mg ça permet de moduler un peu
04:24l'intensité ces symptômes sont efficaces sur les douleurs et sur la vasodilatation en fait les triptans
04:29une action vasoconstrictrice qui va jouer sur la composante vraiment pulsatile de la migraine qui
04:34est due au vaisseau mais comme c'est vasoconstricteur il faut pas en abuser notamment ça peut faire des
04:38spasmes cardiaques ça peut faire des crises d'angoisse ça peut donner des spasmes cérébraux donc
04:42vraiment c'est deux par jour espacés de deux heures minimum et maximum une boîte par mois il
04:47existe d'autres formes pour ceux qui vomissent notamment on peut le proposer par voie suppo ou par
04:51voie intranasale donc il ya d'autres formes qui existent et en troisième ligne à d'autres
04:56traitements qui existent qui sont sortis qui sont des gpans notamment qui marche bien en traitement
05:00de crise mais qui malheureusement ne sont pas remboursés et ça ça coûte cher parce que c'est
05:0330 euros le comprimé donc clairement pour l'instant on le prescrit très peu en france mais il ya pas
05:07mal de pays où c'est déjà remboursé et c'est un bon traitement notamment chez les patients qui
05:10ont une contre-indication aux triptans ceux qui sont qui ont des cardiopathies ischémiques qui ont
05:15déjà fait des avc ben on peut utiliser ces gpans chez eux suivante alors dans les situations
05:24particulières de traitement de crise notamment dans les états de mal migraineux on peut utiliser des
05:28cures courtes de laroxylle donc le laroxylle c'est la mitriptyline donc c'est des personnes
05:32tricycliques qu'on utilise en gouttes le soir il ya une action mieux relaxante et ça on peut
05:35utiliser chez les états de mal migraineux chez les patients qui ont des grosses grosses céphaliques
05:38qui marche pas pour la migraine cataméniale associée aux règles on peut adapter la contraception
05:42notamment une contraception continue micro doser peut très bien avoir une efficacité et réduire la
05:47composante cataméniale des règles des migraines pardon et bien sûr le rôle de la caféine alors ça c'est
05:52débattu mais pas mal d'opérations tout au moment des règles prennent de la caféine du
05:57péradole caféine et ça peut vraiment soulager les migraines voilà et ça après je voulais dit
06:03pour les celles qui vomissent on peut très bien privilégier les autres formes que perros
06:06puisqu'elle les vomisse ok quid du traitement de fonds donc le traitement de fonds c'est un traitement
06:14à prendre en continu tous les jours les recommandations c'est quand on fait malgré un traitement de crise
06:19donc plus de quatre crises par mois avec des crises sévères ou invalidantes et ou échec ou intolérance des
06:24traitements de crise le plus souvent c'est des patients qui ont beaucoup de crise au moins une
06:27par semaine ou alors qu'il ya un retentissement significatif sur leur vie quotidienne par exemple
06:31un patient qui a une crise qui fait trois crises par mois mais chaque crise dure trois jours on peut
06:35estimer qu'il est suffisamment gêné pour mettre un traitement de fonds donc c'est adapté au cas par
06:38cas l'objectif je vous ai dit c'est de réduire de plus de 50% la fréquence des crises bien sûr de réduire
06:43l'intensité de ces crises aussi d'améliorer une finale la qualité de vie avec des échelles qu'on peut
06:46mesurer ok donc en première ligne pas mal de traitement de fonds que vous connaissez certainement
06:53ce qui est compliqué c'est dans la migraine n'y a pas d'études bien faites bien robustes comparant
06:57versus traitement de référence c'est pour ça que c'est compliqué on n'a pas vraiment de
07:00de guidelines précises mais ce qui est recommandé en premier c'est les bêtas bloquants qui est le bon
07:05vieux propanolol malheureusement en ce moment il ya une rupture de stock donc on est plus sur du
07:09métoprolol on m'a dit aussi qu'il y avait le propanolol lp qui était un peu en rupture de stock
07:13mais c'est ce qu'on prescrit l'argamanu notamment chez les femmes jeunes en première ligne c'est pas
07:16mal chez les garçons ça peut être un peu moins bien supporté en première ligne également recommandé
07:20le topiramate c'est un anti-épileptique qui est bien qui marche très bien mais qui peut avoir des
07:25effets secondaires notamment qui peut rendre déprimé bon ça les gens aiment moins le lamotrigine c'est le
07:29contraire c'est de la myctale il a une action un peu anti-mourégulatrice un peu
07:31antidépresseur mais il faut surveiller les effets cutanés notamment le laïeul et puis il y a d'autres
07:35anti-épileptiques qu'on peut utiliser comme la gabapentine ou autre mais ça c'est plus de l'expérience
07:39il n'y a pas de vrais guidelines là dessus de l'antidépresseur je vous ai parlé du laroxyde
07:43c'est un des traitements de première ligne aussi qu'on donne la volontiers notamment celle qui
07:46ont la composante cervicogénique avec les céphalées de tension associées la valafaxine a également la
07:51possibilité d'être utilisé en première ligne chez les patients un peu plus âgés ou qui ont des
07:55facteurs de risque vasculaire comme l'hypertension les sartans marche très bien le camp des sartans les
07:59inhibiteurs calciques également comme le verapamide peuvent être utilisés et enfin on peut utiliser les
08:03anti-sérotoninergiques notamment la nocertone qui est un bon traitement mais qui pareil est en
08:08rupture de stock depuis des années qu'on ne trouve pas mais qui marche très bien dans les migraines
08:11donc c'est dommage voilà maintenant il y a de nouveaux traitements qui sont sortis dans la migraine
08:17et qui marchent très bien c'est les anti-CGRP vous en avez peut-être entendu parler le CGRP c'est un
08:22c'est un par exemple une molécule impliquée dans la cascade inflammatoire intracérébrale dans le
08:29processus de migraine et en fait il agit donc en amont de cette cascade inflammatoire donc ça casse
08:33vraiment le cycle migraineux donc ça ça a été vraiment très très efficace dans les études avec une
08:38réduction de plus de 50% de la fréquence des crises chez les patients migraineux au prix d'une très
08:43bonne tolérance et avec des formes injectables qui se font en injection sous-cutanée une fois par
08:47mois donc il y en a trois en forme sous-cutanée qui existent les renumab franemizumab et le gacanizumab je connais
08:55plus les noms commerciaux qui sont l'ajovi l'emgaliti le troisième le viepti enfin le troisième c'est
09:00l'amovic pardon c'est le premier renumab à jovi c'est le deuxième et le gacanizumab c'est l'emgaliti le
09:06dernier c'est le viepti qui est sorti il s'appelle l'eptinizumab et lui il est intéressant parce qu'il
09:09envoie intraveineuse tous les trois mois je lui dis c'est intéressant parce que tous ces traitements
09:13malheureusement ne sont pas remboursés ils ont l'AMM en france ils existent en france ils sont
09:16délivrables en officine mais ils sont pas remboursés l'injection coûte en moyenne 250 à 300 euros par
09:21mois donc vous imaginez le coût pour les patients sachant que on part sur un traitement de un an
09:26puis après on peut tenter d'espacer le plus souvent quand on arrête ça reprend donc on sait pas on sait
09:30quand on commence on sait pas quand on arrête donc c'est parfois compliqué donc le viepti l'avantage
09:34c'est qu'on le fait en hôpital de jour à l'hôpital donc ça c'est pris en charge il n'y a pas de
09:37déplacement pour les patients malheureusement comme il n'y a pas beaucoup de centres qui le font et que
09:41c'est très très largement demandé il y a actuellement entre 6 et 9 mois d'attente à l'hôpital
09:46pour débuter ce traitement là qui est pris en charge que pour un an donc même s'ils sont pris en charge
09:50après quand ils ont fini leur année on retourne à des femmes sous-cutanées ou alors on espèce on
09:54essaie de trouver d'autres alternatives mais c'est compliqué du fait de cette absence de
09:58remboursement alors qu'il est remboursé dans pas mal de pays ailleurs et donc l'indication c'est ce que
10:03je vous avais dit c'était les migraines chroniques sévères chez les patients remets la slide d'avant deux
10:07secondes en france l'AMM elle est vraiment stricte c'est plus de huit jours de migraines par mois
10:10chez des patients qui ont échec de deux traitements prophylactiques que j'ai montré avant
10:14oraux pendant pris au moins six mois et sans atteinte cardiovasculaire tout simplement parce
10:18que ça n'a pas été étudié dans cette population là mais jusqu'à présent n'a pas de preuve de toxicité
10:22chez les patients cardiopathes de ces traitements là donc probablement qu'ils marchent aussi
10:25je ne l'ai pas marqué aussi mais pendant la grossesse c'est contraindiqué par précaution
10:30ok ça c'est une méta-analyse qui avait un peu résumé les différents avantages et inconvénients
10:39de ces différents traitements je ne vais pas tout vous résumer mais en gros ils réduisent tous d'au moins
10:4350% la fréquence des migraines sans effet secondaire notable avec d'un bon recul
10:50slide suivant j'avais mis un diagramme je crois qui montrait que l'emgality le galcanésumab
10:55avait peut-être dans cette méta-analyse une efficacité un peu plus rapide et un peu plus
10:59franche par rapport aux autres mais en tout cas il n'y a pas de supériorité de l'un par rapport à
11:02l'autre ils sont très tous équivalents slide suivante
11:09l'autre traitement de deuxième ligne qu'on utilise dans la migraine c'est la toxine botulique ça j'en avais
11:13déjà parlé au précédent staff et donc la toxine qui a l'AMM pour ça c'est le botox on utilise des
11:17flacons de 200 parce qu'il faut 155 unités qui sont répartis en 31 points sous cutanés donc 31 il faut les
11:23faire en général les patients ils souffrent un petit peu au moment d'injection mais l'avantage c'est que
11:26c'est tous les trois mois après on peut même espacer au bout d'un an on peut tenter un espacement
11:30et donc on pique en frontal il y a les points qui sont illustrés là sur les côtés dans les muscles
11:35temporaux derrière au niveau des spénus il y a des muscles sous occipitaux et on descend jusqu'au
11:40trapèze de façon bilatérale en général comme il reste un peu de toxines dans le flacon moi je
11:43finis souvent à mettre un peu en rétro-auriculaire au niveau des muscles angulaires qui sont souvent
11:48très contractés chez ces patients là souvent il y a du bruxisme associé chez ces patients ils contractent
11:52les massétaires donc je leur mets aussi des fois des petites doses de botox dans les massétaires ça
11:55les soulage bien au niveau des céphalées et bien sûr dans les traitements de fonds ce qu'il y a il
12:02faut insister aussi sur tout ce qui est non médicalmenteux on ne faisait pas assez pendant
12:05de nombreuses années maintenant on le fait plus mais vraiment tout ce qui est relaxation cervicale
12:09quotidienne que ce soit par l'hygiène de vie le sport la gestion du stress la relaxation on peut
12:14asseoir plein d'autres thérapies kiné ostéo les tcc l'acupuncture la sophrologie l'hypnose bref
12:21l'éventail est large mais il faut bien assez ce aspect aussi de régulièrement relâcher les
12:26muscles parce que le but des traitements de deuxième ligne notamment de la toxine c'est
12:29de désamorcer cette hyper réactivité périphérique des muscles et donc de faire
12:33qu'ils soient moins facilement contactés quand il y a une cascade inflammatoire intracérébrale
12:37donc voilà en résumé l'algorithme décisionnel c'est ça dès que vous avez le diagnostic vous
12:44démettez d'abord un traitement crise optimisé vous faites faire un agenda des crises à vos patients
12:48pour voir s'ils font pas trop de crises en général ils vous le disent bien s'il y en a plus de quatre
12:51par mois que c'est des crises trop invalidantes on peut discuter un traitement de fond d'abord oral
12:54en première ligne bétabloquant épithomax ou laroxyle si ça marche pas ou échec de deux lignes de
12:59traitement on peut parler de migraine chronique s'il y a plus de huit jours de crise par mois et
13:03mettre un traitement de deuxième ligne soit par anti cgrp im sous cutané pardon ou iv et ou la toxine
13:09botulique sachant que les deux peuvent être associés aussi entre eux voilà j'espère j'ai pas été trop vite
13:15et s'il ya des questions je vous écoute alors bonjour déjà bonjour michael désolé en fait on
13:26était connecté sur un autre lien qui a été envoyé sur le groupe de rappel donc on était plusieurs
13:34personnes sur un autre lien donc ah dommage puisque du coup j'ai non seulement raté le début du topo qui
13:39est très intéressant pour avoir relu tes slides et en plus rater l'occasion de t'introduire pour ce
13:45staff où je n'ai assisté malheureusement qu'à la fin en tout cas donc merci beaucoup pour la
13:51clarté de ta présentation et du goût je propose de laisser les autres participants peut-être poser
13:57des questions en tout cas encore merci de t'être prêté à cet exercice merci
14:04c'est pour ça que yohann m'avait appelé me disant que t'attends pour la présentation alors que j'y étais
14:08oui oui bah désolé pour se curater le début du staff mais en gros c'est un rappel des critères
14:21d'un diagnostic des traitements de crise et des traitements de fonds quoi enfin c'est vraiment
14:25un topo rapide sur la crise de migraine maintenant si vous voulez que je revienne rapidement dessus je
14:29peux on a encore quelques minutes avant 14 heures mais je vais pas avoir le temps de refaire tout le topo
14:32ça c'est sûr de toute façon je ferai comme on fait pour tous les stages je ferai une synthèse de
14:39ce que tu nous a raconté aujourd'hui et des petits bullet points à retenir ceux qui veulent l'ultra essence
14:47de ce que tu nous a raconté comme ça voilà pour ceux qui ont pas eu l'occasion de tout avoir ils auront
14:52bon quand même l'essentiel du coup ouais bah écoutez si c'est bon pour vous c'est bon pour moi moi j'ai
15:00juste une petite question s'il vous plaît ouais vous m'entendez du coup je suis à marie boulanger
15:06je suis médecin généraliste j'ai une petite question ouais je vous écoute j'ai une petite question quant aux
15:15anticorps après du coup l'échec des deux premières lignes de traitement est ce qu'il ya un hôpital de
15:21référence à qui a adressé mon patient est ce que ça va être plutôt service de neuro plutôt 136
15:27douleurs est ce qu'on passe par rond en première intention parce que ça va être plus facile ça
15:31est quoi un petit peu voilà la conduite pratique alors c'est une très bonne question pour ce qui
15:37est des anti cgrp notamment à l'hôpital ces indications sur les neurologues normalement c'est
15:41les neurologues qui les adresse donc soit vous l'adressez vous avez un contact neurologue vous
15:44l'adressez et là un contact à l'hôpital et dans ce cas là vous le faites après il n'y a pas
15:48d'hôpital de référence celui qui a historiquement la référence pour les céphalées c'est la
15:51réboisière clairement quand même c'est qu'ils débordent de patients qu'ils n'en prennent plus
15:54beaucoup de nouveaux ils font les anti cgrp mais depuis peu après il ya pas mal d'hôpitaux à
15:59paris en région parisienne qui le font en hôpital de jour la fondation rothschild dans le 19e on le
16:04fait mais il ya beaucoup d'attentes saint anne le fait saint joseph le fait il ya plein d'hôpitaux
16:09qui le font mais ça passe par leur réseau propre ya pas de route si vous voulez pour tout le monde ça
16:14marche plus par réseau pour l'instant c'est peut-être amené à changer dans les mois qui viennent mais
16:18pour l'instant c'est comme ça donc ce que je vous conseille c'est d'abord d'adresser un
16:21neurologue qui lui-même a un contact hospitalier pour initier le traitement comment plutôt vous du
16:30coup c'est ok oui moi il n'y a pas de problème il n'y a pas de problème pour voir les patients que
16:36vous m'adressez pour migraine qui mais plutôt en deuxième ligne du coup pour ceux qui ont besoin
16:39d'un traitement de deuxième ligne quoi pour un traitement de première ligne vous pouvez adresser à
16:42n'importe quel neurologue mais oui bien sûr il n'y a pas de souci ou premier envoyé il n'y a pas de
16:46problème ok bah merci merci à vous merci wilfrid est ce qu'il ya d'autres questions
17:00bon bah écoutez merci à vous d'avoir pu assister à ce staff et puis je vous dis à très bientôt
17:13merci beaucoup michael il a son fan club ouais c'est clair à bientôt
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