- il y a 2 mois
Retrouvez en replay notre échange sur diagnostic des myomes utérins : quelle stratégie adopter ?
Présenté par le Dr Jérémy SMADJA, Radiologue, spécialisé en imagerie de la femme.
Pour plus d'informations retrouvez nous sur : oneclinic.fr
Ou dans l'un de nos établissement :
Paris 15e - Dr Roux et Villa M, Paris 9e - Bergère, Neuilly-sur-Seine, La Défense, Montigny-le-Bretonneux, Plaisir, Fontenay-sous-Bois, Montmorency, Massy et Dourdan
Nos spécialités médicales :
Gynécologie, médecine générale, pédiatrie, médecine vasculaire, cardiologie, pneumologie, neurologie, dermatologie, endocrinologie...
Nos spécialités paramédicales :
Diététique, psychologie, ostéopathie, sophrologie, orthophonie...
Nous contacter :
relationsmedicales@one.fr
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00:00voilà c'est parti je pourrais te laisser faire le topo je pense alors vas-y reviens allez c'est
00:12parti donc en fait ce que vous avez compris mais que je vous rappelle là c'est que c'est très
00:18important dans la pathologie myométriale utérine d'avoir un diagnostic préopératoire fiable pourquoi
00:24parce qu'en fait d'un côté vous avez le lait le mieux sarcom qui est une tumeur extrêmement rare
00:30extrêmement rare extrêmement agressive mais moi sinon tu me laisses comme ça c'est pas grave voilà
00:40donc tumeur maligne très rare agressive c'est à peu près 1% des cancers utérins environ 30 40% des
00:48sarcom utérins et c'est une maladie qui lorsqu'elle est à un stade localisé à un traitement curatif
00:55potentiellement qui est l'hystérectomythosale en bloc en revanche en cas de chirurgie partielle donc
01:04myomectomie ou équivalent de myomectomie fragmentation tumorale en intra péritonéale vous exposez la
01:11patiente à un risque de sarcomatose péritonéale quasiment deux tiers des patientes qui finissent
01:16sans sarcomatose après une myomectomie pour un sarcom et un risque accru de décès de la
01:22maladie à l'opposé vous avez le lyomium vous envoyez tous les jours pathologie ultra fréquente quasiment
01:29plus d'une femme sur deux à la ménopause ces patientes vous pouvez les traiter soit sans les
01:38traiter la surveillance il n'y a pas de symptômes soit les traitements mini invasifs la myomectomie vous
01:44avez tout un éventail de de gamme thérapeutique à l'inverse si vous avez une suspicion de de sarcom
01:51mais que finalement c'est un myome vous faites une hystérectomie pour pas fragmenter pour pas
01:55morceler si vous lui faites une hystérectomie c'est c'est un sur traitement donc voilà c'est un peu
02:00l'enjeu de du diagnostic préop et voilà donc ça c'est ce que je vous ai dit on peut avancer donc
02:10voilà quelle imagerie parce que comme souvent c'est à nous radiologues on demande de faire un
02:14diagnostic préop préop fiable donc l'échographie l'examen de première attention c'est l'échographie
02:19pelvienne avec doppler on commence en suspu bien et on fait assez facilement une échographie
02:24endocavitaire c'est un examen de première intention c'est facile c'est accessible c'est peu coûteux
02:29il n'y a pas d'irradiation il n'y a pas de contre-indication l'idée de l'écho ça va être un de
02:36confirmer l'origine utérine et biométriale de la masse que vous allez palper ou que vous
02:41allez voir sur un autre examen on va éliminer tout ce qui est tumeur de l'endomètre tumeur
02:46annexielle autre cause de masse pelvienne on va mesurer la taille de l'utérus ça pour vous au
02:51niveau de la chirurgie c'est très important l'épaisseur de l'endomètre bon il ya certaines
02:55publications qui disent que quand l'endomètre est épais c'est plus c'est plus suspect en revanche
03:00pour tout ce qui est caractérisation tissulaire c'est un examen qui va être assez limité les
03:05signes associés à la malignité ça va être les contours irréguliers c'est pas très spécifique
03:10la nécrose c'est un signe qui est pas mal quand vous avez des remaniements nécrotiques au centre
03:14d'une tumeur utérine c'est pas mal et la vascularisation nous on s'est pas mal intéressé
03:20à la vascularisation en écho ce qui ressort c'est que avant la ménopause vous pouvez rien dire après
03:26la ménopause normalement vous avez assez peu de vaisseaux et quand vous avez des vaisseaux c'est des
03:29vaisseaux plutôt en périté donc si vous avez un doppler central après la ménopause ça doit être un signe d'averse
03:34voilà après tu peux avancer le le golf standard pour nous ça reste quand même ça reste quand même
03:43l'IRM je veux bien que tu avances un peu yoann ouais tu m'entends bas ouais j'ai avancé moi je suis
03:58resté sur quelle imagerie là j'ai le moi j'ai mon image déco là ouais c'est vrai essaye de cliquer
04:06yoann ou tu es peut-être en décalé c'est relou franchement là vous voyez moi j'ai toujours
04:15la diapo quelle imagerie avec l'image déco là je sais pas quoi vous dire là vous voyez pas ça
04:24non répartage ton écran
04:27je crois que tu es un peu frisé là yoann
04:38hit le mode diaporama et fait passer là c'est bon là t'es toujours bloqué je vais essayer un truc
04:54alba je te transfère le diaporama
04:59attends regarde j'essaye un truc yoann ah voilà vous me voyez ou pas
05:08oui c'est bon allez je continue alors j'ai pas le j'ai pas le j'ai pas le suspense du powerpoint
05:17mais je vous montre les images yoann tu me confirme que c'est bon ou les autres oui oui oui c'est bon c'est
05:25bon donc examen de première attention l'écho et souvent quand on a un petit doute en écho on pourra
05:33discuter après des indications de l'IRM ben c'est l'IRM l'examen de caractérisation tissulaire de
05:38référence les protocoles normalement en radio vous devriez pas avoir de surprise quand vous récupérez
05:44des IRM les protocoles sont assez standardisés tout le monde fait à peu près le même protocole
05:47alors quels critères quels critères de suspicions en IRM là je vous ai mis un exemple caricatural de
05:55de l'illume sarcom utérin donc ça survient chez une patiente qui est ménopausée la tumeur va être
06:00unique une taille importante la plupart des l'illume sarcom font au moins huit à dix centimètres vous
06:07allez avoir quand vous avez la possibilité d'avoir des antécédents une notion d'évolutivité ou de
06:12croissance rapide ensuite sur le signal tumoral c'est un signal qui va être assez souvent hétérogène
06:18en t2 intermédiaire ça veut dire sur la séquence t2 qui est la séquence là ça va être en haut à
06:23droite ça va être un peu gris ça va pas être tout noir le noir c'est quand c'est bénin et plus c'est
06:28gris plus c'est suspect ensuite quand vous injectez le produit de contraste il y a des zones qui vont pas
06:32se rehausser c'est les zones de nécrose vous aurez assez facilement des remaniements hémorragiques et
06:37puis sur le plan de la morphologie comme en anapath les contours vont être irréguliers il n'y aura pas
06:42de capsules et enfin le dernier point est ce que vous allez retrouver dans tous vos comptes rendus
06:47c'est la valeur de l'ADC en cas d'hyperstinal diffusion et là il ya plusieurs cut off qui sont
06:53ressortis dans la littérature voilà le plus le plus spécifique ça va être 09 et le plus sensible ça va
06:58être 1,23 le problème c'est que ces critères là je vous ai mis à chaque je vous ai mis quatre dossiers
07:06ces quatre patientes différentes avec quatre fois un signe de un signe de sarcome donc en haut à gauche
07:12et une tumeur hémorragique à gauche le myome bénin à droite le sarcome ici les remaniements
07:18kystiques ben à gauche c'est pareil c'est une tumeur une tumeur bénin à léumium kystisé et à droite c'est des
07:23qu'ils dans un léumium sarcome ensuite l'hypersignal diffusion que vous devez bien rechercher avec la
07:29décébat pareil un myome bénin un sarcome et enfin les contours irréguliers je peux peut-être vous
07:34zoomer un peu plus voyez là vous avez une tumeur qui a un léumium bénin un peu cellulaire avec des
07:40contours complètement irréguliers des grosses cassures au niveau de au niveau des contours et
07:44ici des contours un peu moins réguliers toujours irréguliers et qui correspond à léumium sarcome sur
07:50le côté droit donc voilà le problème après l'IRM c'est que en pratique nous en IRM on a rarement tous
07:57les signes on a rarement les contours irréguliers la nécrose le sang l'hypersignal diffusion le
08:05caractère hétérogène l'évolutivité chez une patiente ménopausée et parfois on a des imageries
08:11un peu similaires entre entre les différentes tumeurs musculaires lisses exemple à nouveau trois
08:18dossiers de tumeurs utérines un myome bénin à une stum qui est une tumeur intermédiaire et un
08:23léumium sarcome pour nous c'est la même présentation c'est une masse qui est plutôt ronde qui est deux
08:27intermédiaires et après les paramètres en diffusion c'était les mêmes donc le fait de
08:32pas avoir ces critères pathognomonique et de devoir reposer sur un faisceau d'arguments ça fait qu'on s'est
08:38posé la question de la place de l'histologie en préopératoire comment on fait pour biopsier une masse une
08:46masse qui est dans le myomètre il ya plusieurs il ya plusieurs possibilités vous ce que vous pouvez
08:51faire en en gynéco c'est les biopsies d'endomètre ça marche assez peu pour les assez assez mal en fait
08:58pour les tumeurs les tumeurs musculaires pour les pour les pour les sarcomes parce que déjà il faut
09:03qu'il ya une atteinte ou un bon moment au niveau de la muqueuse et ensuite les pathologistes sont
09:07beaucoup moins sensibles pour les et moins performance sur pour tout ce qui est tumeurs
09:11mesenchymateuses la biopsie d'endomètre c'est vraiment l'apanage du diagnostic pour les tumeurs
09:16pour les tumeurs épithédiables ensuite ce qui se fait surtout au japon dans les pays asiatiques c'est
09:23les biopsies trans cervicales donc en passant par l'orifice l'orifice cervical avec un guidage
09:28échographique externe c'est une procédure qui est assez fiable les performances sont à plus de 90 90 % de
09:35de performance diagnostique dans la littérature ça se fait assez peu finalement en france en tout
09:42cas dans mon expérience on n'en fait pas beaucoup la limite c'est qu'on n'a pas accès forcément à
09:48toutes les tumeurs c'est bien pour les tumeurs qui sont fondis qui sont au fond mais pour les tumeurs
09:53interstitielles c'est un peu plus un peu plus difficile enfin la biopsie chirurgicale bon vous avez
09:58compris qu'il faut pas en faire c'est contre indiqué par toutes les recommandations des sociétés
10:04c'était sa vente en particulier les mots donc que ça soit myomectomie et hystérectomie totale dans
10:10un deuxième temps ça faut pas le faire il ya un risque de récidive accrue et aussi ouvrir dire je fais
10:17une petite biopsie une extampo et ensuite j'adapte ben ça marche pas en fait le diagnostic est trop
10:22compliqué sur juste sur une extampo pour avoir le diagnostic fiable surtout dans certaines tumeurs
10:28un peu atypiques enfin ce qu'on a développé et ce dont je vais vous parler un peu plus aujourd'hui
10:36c'est la biopsie percutanée en fait qui est le standard dans la prise en charge des tumeurs des
10:41parties molles que ce soit des extrémités ou des sarcomes des sarcomes rétropées et finalement quand on
10:48fait quand on a fait la littérature il y avait assez peu d'études sur la biopsie percutanée des
10:53masses utérines en fait pourquoi parce que c'est vrai que chez les gynécos jusqu'à quelques temps
10:59il y avait une vraie réticence avec un risque un risque à mon sens un peu théorique de dissémination
11:07sur le trajet de biopsie en se disant qu'en fait ben la biopsie c'était pareil il y avait une
11:11effraction au niveau de la tumeur et que c'était l'équivalent de faire une myomectomie donc on va
11:15voir que c'est pas le cas c'est pas le cas du tout le deuxième souci une fois qu'on a fait qu'on a fait
11:22la biopsie c'est qu'il faut les caractériser ces tumeurs et comment on caractérise ces tumeurs alors
11:28en histologie c'est basé sur les critères de stans corde vous verrez pourquoi je vous détaille tout
11:33ça après donc les pathologies pour chercher trois choses on va rechercher la présence d'atypi des
11:38mitoses et des nécroses quand vous avez zéro ou un critère on va parler de l'héiomyome quand vous
11:44avez deux ou trois critères de l'héiomyosarcome et puis quand vous êtes entre un et deux que c'est indéterminé sur
11:50un des critères et ben on va parler de tumeurs musculaires lisse à potentiel de magnité incertain
11:54c'est les stumps et on va voir que c'est des tumeurs comme une prise en charge un peu un peu
11:59différente des autres les limites de cette caractérisation histologique c'est que même
12:06pour les pathologistes experts l'analyse par exemple de la nécrose qui est un des critères essentiels peut
12:14être très variable il ya une étude là que je vous ai mis il y avait quasiment 20% de variabilité entre
12:19les observateurs experts sur le fait de dire oui ou non il ya de la nécrose je vous parle pas de
12:24vous dire si la nécrose elle est tumorale où il ya l'île c'est ce qui peut être encore encore un
12:29piège enfin le deuxième souci c'est qu'avec cette caractérisation histologique on on a une
12:34classification intermédiaire qui est celle des stumps qu'est ce qu'on fait des stumps est ce qu'on
12:38peut les traiter comme des myomes ou est ce qu'il faut les traiter comme des sarcomes est ce qu'il ya
12:42un récidive un risque de récidive qui est similaire à celui des myomes ou à celui des sarcomes et si on les opère pas comment on les
12:47suit est ce qu'on les suit comme des tumeurs qui peuvent dégénérer comment les voilà ça c'est des
12:52questions pour lesquelles on n'a pas vraiment les réponses juste sur liste l'histologie donc
12:58c'est l'imitation un peu dans la caractérisation histologique on conduit au développement croissant
13:03des analyses en biologie moléculaire essentiellement en cgh et en rna ce qui sont des techniques un peu
13:09différentes mais le résultat est même je suis désolé normalement ça apparaît un peu au fur et à
13:15mesure mais au moins vous avez les images ce qui a été montré surtout par l'équipe de sabrina crochet
13:22et de frédéric chibon c'est que quand on analyse au niveau moléculaire le génome de ces tumeurs
13:29musculaires alice et bien la complexité du génome c'est à dire que plus le génome de la tumeur est
13:34complexe et bien cette complexité est associée à l'évolution clinique et quand on dit évolution
13:40clinique on parle de quoi on parle de récidive locale on parle de risque métastatique et on parle
13:47d'impact direct sur la survie par exemple là en bas à gauche vous avez les risques de survie en
13:54fonction de l'index génomique l'index génomique c'est pour vous schématiser c'est ce qui évalue la
13:58complexité du génome quand vous avez un complexe génomique qui est simple comme ici en vert pour
14:05des myomes les myomes ont un index génomique simple vous n'avez quasiment pas de décès vous
14:10avez une survie à 100% je crois que c'est en année à 15 ans en tout cas lié à ça quand vous avez des
14:15stumps avec une génomique un petit peu un petit peu complexe vous êtes au milieu et quand vous avez
14:21les sarcomes qui ont une génomique très complexe vous avez une survie qui est beaucoup plus altérée
14:24ce qu'on peut aussi évaluer en génomique c'est des mutations particulières sur les principaux gènes
14:32suppresseurs de tumeurs associés aux sarcomes ça il suffit de rechercher les mutations par exemple sur
14:37tp53 rb1 pten atrx c'est les principaux gènes associés aux sarcomes et on peut aussi chercher à l'inverse
14:44des gènes associés aux myomes bénins et les gènes les plus souvent mutés dans les myomes qui sont des
14:49tumeurs donc des proliférations monoclonales ça va être la gène FH la fumarate hydratase mètre 12
14:56hmg a2 ça c'est les trois principaux gènes qu'on retrouve dans les myomes dans les myomes bénins
15:01alors une fois qu'on a dit ça je vais vous parler de l'article et de l'essai qu'on a qu'on a publié
15:07quand je travaillais à curie sous la direction de sylvie bonvalo qui est chirurgienne experte des
15:12sarcomes donc nous ce qu'on avait fait c'est que de façon prospective toutes les patientes qui se
15:17présentaient à l'institut curie avec une irm suspecte de l'hémosarcome donc chez qui théoriquement
15:22on doit faire une hystérectomie totale en bloc pour éviter la morce le morcellement la
15:25fragmentation et ben on discutait du dossier on voyait les images en rcp et on disait plutôt que
15:30de faire une hystérectomie totale d'emblée on va faire une biopsie et on va faire une biopsie
15:33comment avec des aiguilles coaxiales pour réduire le risque de dissémination et surtout on va faire et de la
15:39morphologie et de la génomique et de la biologie moléculaire tous les gestes on les faisait soit
15:44sous écho soit sous scan en anesthésie locale et l'objectif c'était d'évaluer un peu les performances
15:48diagnostiques de la biopsie avec le gold standard qui était soit le follow up pour ce qui était bénin
15:53ou la pièce up quand les patientes étaient opérées comment on raisonnait déjà c'est la rcp qui
15:59qui validait toutes les indications de traitement pour vous simplifier quand les résultats étaient bénins
16:05concordant entre les deux modalités c'est à dire entre l'analyse morphologique et la
16:09biologie moléculaire c'est à dire qu'on avait un complexe génomique une complexité génomique
16:13faible et des analyses morphologiques bénignes et ben on disait qu'on pouvait traiter comme un
16:17myome donc chirurgie conservatrice surveillance si la patiente avait pas de désert grossesse et que
16:21le traitement conservateur n'était pas possible on pouvait lui proposer une hystélectomie mais ça
16:25c'était l'indication liée à la tumeur en elle même et enfin et c'est là que c'est c'est très
16:31intéressant entre la morphologie et la biomol on considérait à chaque fois le plus péjoratif c'est à dire que
16:38quelle que soit le l'analyse en biomol si sur le plan morphologique c'était des critères de sarcom
16:44c'était une indication d'hystélectomie totale en bloc et à l'inverse et là où là où ça devient un peu plus
16:50technique c'est qu'une tumeur qui avait des critères morphologiques soit de bénignité soit de stump mais un
16:56profil moléculaire malin qu'on définissait par un index génomique à 30 peu importe une complexité du
17:01génome élevé ou et des anomalies sur les gènes suppresseurs de tumeurs associés aux sarcomes par
17:06exemple tp 53 rb1 et bah ces patientes ont considéré en préop que c'est des tumeurs malignes et on leur
17:13proposait une et on leur ont validé là en rcp l'indication d'hystélectomie totale en bloc
17:18les résultats je vais passer rapidement on a inclus 34 patientes dont une quinzaine avec un
17:27désir de grossesse donc quand même une cohorte assez assez assez jeune il ya sur le au total sur
17:38les sur les 34 patientes il y en avait un tiers pour qui on a diagnostiqué un sarcome ça a tout le
17:43temps été confirmé en soit sur la pièce d'hystérectomie totale soit sur le l'évolutivité des
17:49métastases sur le bilan d'extension et là où c'est très intéressant c'est que dans les tumeurs
17:53bénignes et là on a pu faire des myomectomies à huit patientes donc on peut dire qu'on a sauvé
17:59huit utérus huit patientes qui avait un désir de grossesse qui aurait eu une hystérectomie sans la
18:05biopsie à qui on a pu faire des myomectomies sur les complications aucune complication pas
18:13de dissémination sur le trajet de biopsie et les patientes qui ont été biopsies avec un résultat
18:17bénin on a eu un follow up assez correct et assez classique dans tout ce qui est sarcome d'un an et
18:23pas de pas de récidive pas de pas de changement diagnostique les performances de la biopsie je passe
18:27rapidement c'était 100% sur tous les critères on a confirmé que plus le génome était complexe plus
18:34c'était associé à la malignité et enfin quand on se compare à l'IRM et ben la biopsie avec la
18:42biomol faisait beaucoup mieux que l'IRM et que les algorithmes un peu classique de diagnostic
18:46donc voilà je vais vous montrer des petits exemples bon je suis désolé ça doit s'afficher mais ça ne
18:54s'affiche pas donc le premier c'était le dossier d'une patiente de 30 ans qui était g0 qui avait un
18:59désir de grossesse un myome suspect donc des remaniements kystiques hémorragiques un
19:04hypersenial diffusion un ADC pas cette patiente comme vous voyez en bas à gauche on a pu lui faire
19:08une biopsie sous scanner on a ciblé la zone non nécrotique pour éviter les faux négatifs
19:13sur le plan morphologique c'était une biopsie suspecte de l'IME sarcome en biomol on avait un
19:21profil complexe une altération sur PTEN donc les deux les deux critères la morpho et la biomol en faveur
19:29d'une tumeur maligne donc la RCP a validé l'hystérectomie totale en bloc et ont confirmé le
19:35diagnostic de l'IME sarcome et c'est une patiente qui n'avait pas récidivé à cinq ans on est
19:39quasiment on est quasiment à huit ou neuf ans maintenant et je crois qu'elle n'a toujours pas
19:42récidivé donc c'est bien deuxième cas 45 ans métroragie pareil je suis désolé vous avez tout d'un coup donc une
19:54masse qui est mixte avec une portion tissulaire très suspecte en diffusion l'ADC à 0,7 donc très en
20:01dessous de nos cut off qui sont 0,9 ou 1 biopsie on biopsie la portion solide c'est bénin sur la biomol
20:09le profil est simple je vous l'ai affiché bon la patiente avait plus de désir de grossesse c'était
20:13une grosse tumeur c'était prendre un risque inutile que du faire une myomectomie donc elle a eu une
20:17hysterectomie totale et on a confirmé le diagnostic de myome Bénin-Romanie. Troisième dossier un peu
20:24plus aussi intéressant un peu plus récent une patiente jeune 37 ans G0 elle a un désir de
20:32grossesse elle nous est adressée en fait en deuxième avis elle a eu une RCP à Paris en
20:37intramuros en décembre 2023 donc vous voyez que c'est pas tout c'est pas c'est pas c'est pas si vieux
20:42que ça pourquoi en fait elle a cette image ce myome ce myome T2 intermédiaire un peu un peu
20:48proche de l'isme qui est T2 intermédiaire qui est en hypersinie de diffusion et qui a un ADC très bas
20:53on est à 0,6 on est très en dessous des cut off donc la logique de la RCP c'est de dire ben c'est
20:58un myome suspect atypique c'est formulé de façon atypique donc hysterectomie totale interovarienne
21:04voilà la sanction la sanction la sanction pour éviter le risque théorique de sarcomatose si
21:12jamais on faisait on faisait une myomectomie donc nous on l'a prise on l'a vu en écho la lésion était
21:18assez facilement accessible vous voyez elle était posée sur le cul de sac vaginal donc on a pu lui
21:22faire une biopsie par voie vaginale on a confirmé que c'était une tumeur bénigne mythotiquement active
21:28un peu cellulaire la génomique était simple donc la patiente a eu une myomectomie je crois que
21:33Johan c'est toi qui l'a opéré la patiente et on a confirmé le diagnostic de l'héumium cellulaire
21:38et donc la patiente a pu garder son utérus à 37 ans et donc si elle a un désir de grossesse ben
21:42c'est bien on est on est content on a on a évité l'hysterectomie totale inutile
21:49là c'est à peu près c'est un peu le même dossier je vais accélérer je pense ça doit pas vous
21:55intéresser tant que ça bon la tumeur un peu plus importante 32 ans c'est pareil g0 bilan de fertilité tumeur suspecte
22:02en irm adressé pour les suspicions de l'héumosarcome t2 intermédiaires les contours qui sont pas super
22:08régulier l'hypertinal diffusion après injection c'est hétérogène masse pareil on fait la biopsie
22:12sous écho c'est bénin la génomique est simple myomectomie l'héumium bénin cinquième dossier alors ce dossier
22:25il a une dizaine d'années c'est un dossier de benjamin fédida qui va montrer 25 ans j'ai zéro caractérisation
22:31d'un myome très suspect pour nous sur le plan de l'imagerie t2 intermédiaire vous voyez les contours
22:38sont très irréguliers il ya le petit point blanc que vous avez en bas à gauche c'est du sang donc des
22:43remaniements hémorragiques et puis après injection ultra hétérogène nous on a vraiment beaucoup de
22:49critères beaucoup de critères de suspicion voilà malheureusement rcp hysterectomie totale d'emblée
22:57parce que suspicion de l'héumium sarcom et c'était un l'héumium bénin ça typiquement c'est une patiente qui
23:01aujourd'hui en 2025 pourrait bénéficier d'une biopsie et je pense que c'est des choses qu'on peut qu'on peut
23:06éviter en tout cas c'est l'objet vraiment c'est la la motivation qu'on a en faisant en faisant ces biopsies
23:11dernier dossier ça c'est juste pour pour vous montrer pourquoi pour comment on raisonne et pourquoi on
23:21fait ce qu'on fait on revient en 2018 et à 38 ans à des métroragies un désir de grossesse c'est
23:28pareil pour nous c'est un miome un miome très suspect c'est un miome très suspect il était de
23:33intermédiaire il est volumineux il est hétérogène hypersion à diffusion il ya de la nécrose bon
23:40juste le rehaussement et pas après injection il ya des zones qui sont un peu homogènes d'autres
23:45hétérogènes bon nous on voit la patiente on dit que c'est un léumine sarcombe la patiente ne
23:51voulait pas malgré l'avis de la rcp qui a dit c'était l'actomie totale elle a dit non le chirurgien a dit
23:56bon ben vous j'ai pas le choix de toute façon il faut vous opérer vous saignez je fais une
24:00miomectomie résultat de la miomectomie en 2018 léumium bénin romani là ces radiologues sont très
24:07mauvais ils sont très mauvais ils sont encore trompés heureusement on a pu sauver l'utérus de la
24:12parce que c'était en 2018 la patiente était contente elle n'est pas tombée enceinte je
24:16pense qu'il devait pas lui rester beaucoup d'utérus avec ça et elle est revenue nous
24:20voir en 2023 et elle a récidivé ces métroragies et donc on lui refait une rm et là à nouveau
24:28masse utérine très suspecte des contours irréguliers t2 intermédiaire une nécrose
24:33centrale hypersion à la décès bas je crois que c'est encore toi yohann qui l'a vu sauf que cette
24:40fois la rcp valide l'indication de la biopsie sur le plan morphologique pas de critères formels de
24:49malignité un miome un peu un peu un peu bizarre un peu atypique quelques mitoses quelques atypies
24:55pas de nécrose et c'est là qu'en fait la biologie moléculaire rentrant rentre en compte et en fait le
25:03profil moléculaire était très suspect une génomique est très complexe beaucoup d'altérations sur le plan du
25:10génome et donc au total quand on prend la morphologie et la biomol et ben on a une tumeur
25:15qui est suspecte suspecte de l'hémosarcome donc la patiente un bilan d'extension on lui retrouve une
25:23métastase pulmonaire on la biopsie la biopsie c'est la même aspect morphologique que sur le que sur le
25:30que sur le la tumeur utérine elle a de la chimio elle répond bien d'essayant de chirurgie et on
25:38confirme sur le plan elle est opérée à la fois de sa métastase et de son utérus et on confirme
25:42le diagnostic de l'hémosarcome métastatique et c'est une patiente qui va bien aux dernières nouvelles
25:47à plus d'un an donc voilà ce dossier je vous montre pourquoi pour montrer pourquoi faut faire
25:51faire de la biomol parce que parfois sur le plan de l'analyse morphologique et bien c'est très
25:55difficile ça je passe on n'a pas besoin voilà donc pourquoi faut faire de la biomol au quotidien
26:03c'est des dossiers un peu rares mais nous dans ce qu'on a publié on a eu quatre patients chez
26:10lesquels on a eu un upgrade du diagnostic de malignité sur la biomol deux patientes c'était
26:15des stumps et deux patientes chez qui sur la biomol c'était vraiment un profil strictement bénin et
26:22en fait c'est la biomol qui a permis de redresser le diagnostic et les patientes qui ont eu une prise
26:25en charge de type sarcome et on a confirmé la malignité sur la pièce opératoire donc voilà ça
26:32c'est un peu ce qu'on a dit c'est difficile même pour les pathologistes experts il y a aussi
26:36un caractère hétérogène dans les tumeurs musculaires lisses utérine et bien d'échantillonnage
26:41qu'on fait la biopsie c'est vrai qu'on peut pas biopsier partout même si on essaye d'échantillonner
26:44et puis on cible les zones un peu non nécrotiques et c'est vrai que la nécrose c'est un critère
26:49un peu de c'est un critère important donc est-ce qu'il ne faudrait pas cibler en partie un peu la
26:53nécrose en pratique ça répond toujours tissu nécrotique et ils ont du mal à faire de la
26:58différence entre ce qui est nécrose hialine et ce qui est nécrose tumourale enfin ce qui vous
27:03concerne beaucoup c'est le risque de dissémination sur le trajet de biopsie et bien ce qu'il faut savoir
27:08c'est que dans la littérature je l'ai refaite il n'y a pas longtemps il n'y a aucun cas rapporté
27:13de dissémination sur un trajet de biopsie sur une masse utérine en percutanée vous allez me dire on
27:16n'en fait pas beaucoup oui c'est vrai mais quand même il n'y a aucun cas rapporté alors si on élargit
27:21un petit peu à tous les sarcoms tous sarcoms confondus dans une grande méta analyse on a 0 37% de
27:27dissémination sur le trajet de biopsie assez faible je vous rappelle qu'il ya 64% de sarcomatose
27:32induite par une par une myovectomie quand vous quand il ya une myovectomie pour un sarcom si on s'intéresse
27:38aux sarcomes rétropés on peut se dire peut-être le sarcome utérin ça peut être équivalent d'un
27:42sarcome rétropé il ya 2% de récidive il ya 2% de récidive sur les trajets de biopsie la limite c'est
27:49que dans cette étude ils n'utilisaient pas de coaxiales ont utilisé une coaxiale pour protéger le trajet
27:53et c'est des sarcomes qui biopsaient par voie abdominale alors qu'on sait actuellement et les
27:58sarcomes rétropés ont les biopsies plutôt par voie rétroperitoneale donc voilà la limite en tout cas on est autour de 2%
28:05enfin ce qui est ce qui est assez important c'est de se comparer aux gistes pourquoi parce que les
28:11gistes en fait c'est des tumeurs qui comme les sarcomes utérin dès que vous les touchez dès que vous
28:17les fragmentez ça va avoir un impact direct sur la récidive locale et la survie et dans l'étude que je
28:22vous mets là et ben la biopsie a été évaluée ils ont fait deux groupes les gistes intra péritonales qui
28:29ont une biopsie percute et celles qui n'ont pas eu et il n'y avait aucun impact en termes de récidive
28:34locale et de service dans dans les deux groupes donc une procédure qu'on a appelé non rupture
28:39procédure voilà donc pour conclure en imagerie comprenez bien que nous parfois c'est un dossier
28:48typique mais le plus souvent on n'a pas de signe pathognomonique on raisonne sur un faisceau
28:53d'arguments vous ce que vous devez rechercher dans les critères dans les comptes rendus c'est la
28:59vascularisation centrale après la ménopause et en irm si vous deviez retenir un truc même si c'est
29:05pas le le critère c'est que si quand même le critère principal c'est l'hypersinale diffusant avec la
29:09décé bas et les contours une masque à des contours irréguliers avec un adc bas ça ça doit quand même
29:16mettre mettre la puce à l'oreille ce qui est nouveau c'est que on peut faire des biopsies on peut faire des
29:21biopsies préop en percutanée c'est ce qu'on a démontré dans l'essai sargine on met en balance
29:29d'un côté la dissémination sur le trajet de biopsie moins de 1% peut-être moins de 2% versus
29:33le rythme sarcomatose induite lorsqu'il ya une chirurgie qui est inadaptée quasiment deux tiers
29:39des patientes en sarcomatose péritonale à un an ou deux il ya photo si vous faites des biopsies vous
29:46vous en demandez il faudra faire une combinaison d'analyses à la fois morphologique et moléculaire
29:52c'est vraiment important et n'hésitez pas à adresser vos patientes dans les rcp des centres
29:57experts donc les centres qui font ça à paris ça va être ça va être curie ça va être tenon je crois
30:02qu'ils en font un petit peu à l'IGR mais je me demande s'ils n'ont pas arrêté voilà il y a assez
30:05peu de centres nous on les fait à tenon on valide les dossiers en rcp et le but ça sera quoi ça sera
30:10de proposer une chirurgie personnalisée adaptée en un temps à la patiente à savoir hystérique
30:15totale en bloc si c'est un sarcome ou traitement conservateur voie mini invasive si c'est un si
30:20c'est un myome bénin et enfin juste pour voilà pour vous montrer les recommandations qui sont sortis
30:25en 2024 de les go donc les sociétés savantes qui font une place à la biopsie préopératoire et en
30:34fait c'est formulé de façon à on dit qu'il faut faire une biopsie quand l'hystérectomie n'est pas
30:40une option donc vous comprendrez que toute patiente qui a un désir potentiel de grossesse
30:44ou de préservation utérine ou qui veut pas se faire opérer et ben il faut lui proposer une biopsie
30:49et c'est bien précisé qu'il faut faire une biopsie avec de la biologie moléculaire voilà je vous remercie
30:54pour votre attention désolé pour les problèmes techniques mais voilà je crois que vous avez
30:56pu suivre si vous avez des des questions ou des dossiers que vous voulez nous envoyer ben vous
31:02n'hésitez pas vous avez les adresses mail que je vous laisse là
31:05merci beaucoup moi j'ai une question peut-être est-ce que tu peux préciser ce que les radiologues
31:16entendent par myome cellulaire quand ils nous renvoient des comptes rendus ils nous décrivent des
31:22myomes cellulaires ce qui est un peu affecté les cliniciens ouais ben je suis complètement d'accord
31:28avec toi moi je le mets assez peu dans mes comptes rendus en fait ce qui a été dit c'est que quand tu
31:35as un myome qui est en signal t2 intermédiaire donc un peu gris le myome cellulaire je vous pense
31:40que vous avez toujours mon écran c'est typiquement c'est ça c'est à dire que c'est un myome qui va être
31:44plutôt rond homogène t2 intermédiaire un hyper signal diffusion et un adc bas il ya eu des publications
31:52il ya quelques années disant qu'ils avaient des cut off d'adc quand l'adc est autour de 1 1 2 c'était
31:57un myome cellulaire en pratique plus l'adc est bas plus ta cellularité est élevée mais c'est pas
32:04forcément corrélé au diagnostic de cellularité donc voilà myome cellulaire c'est bénin c'est quand
32:14tu n'as pas les autres critères de sarcome et c'est quand tu as ce genre d'image donc t2
32:18intermédiaire plutôt homogène plutôt circonscrit et un hyper signal diffusion avec un adc bas on est
32:25de temps qu'on va pas s'amuser à biopsier tous les myomes cellulaires de la terre parce que non
32:29c'est le travail qu'on est en train de faire là c'est de savoir se dire lesquels faut biopsier
32:34lesquels faut pas biopsier il n'y en a pas tant que ça des myomes cellulaires quand tu relis il
32:39y'a beaucoup de myomes qui ont un signal t2 intermédiaire qui sont pas vraiment hyper dif pour
32:44lesquels tu prends l'adc il est bas cela il faut pas les biopsier quand un vrai hyper signal diffusion
32:50comme dans le dossier qui est là avec un adc bas moi cela ça me choque pas de les biopsier parce
32:54que cela ça peut être des stums ça peut être des sarcomes ça peut être des sarcomes mais moi je
33:01recuse quasiment deux dossiers sur trois qu'on m'envoie pour biopsie parce que c'est étiqueté
33:08un myome cellulaire un myome atypique présentation inhabituelle et en fait ça ressemble pas ça
33:13ressemble pas au sarcome ça ressemble pas à ça quoi celui là il est très inhabituel celui là il
33:18y a une indication formelle pour le biopsier et c'est intéressant est ce que c'est quoi les
33:24difficultés auxquelles vous êtes rencontrés voilà pour les autres participants avec les
33:28myomes ou les choses qui vous posent question moi j'ai une question ouais oui
33:37bon c'est très rare les myosarcome c'est très très majoritairement en post ménopause
33:43périménopause c'est pas une période où on envisage une myomectomie de toute façon enfin
33:48faire une myomectomie en post ménopause je connais personne qui a jamais fait ça de sa vie donc le
33:54seul éventuellement débat qu'on pourrait avoir c'est en périménopause une femme de 50 ans qui n'est pas
33:59ménopausée on envisagerait de tenir jusqu'à sa ménopause avec des analogues est-ce que le traitement par
34:07analogue par un petit prix écho peut perturber profondément l'analyse irm du myome quoi alors
34:18alors il ya une évolution déjà spontanée des myomes les myomes bénins ils vont pour ils vont qui ont un
34:27aspect un peu cellulaire un peu atypique en général quand on arrive à la ménopause ce signal va régresser
34:31deuxième facteur c'est les grossesses les grossesses ça va modifier le signal du mieux manier ensuite par
34:37rapport aux sarcomes ce qu'il faut savoir c'est que plus un sarcome est en place plus vous augmentez le
34:42risque métastatique j'ai vu on a vu par il ya plusieurs dossiers dans lesquels tous les six
34:49mois on contrôle un on contrôle un myome cellulaire un myome atypique et en fait c'est des patientes
34:55qui ont pour x ou autres raisons des scans thoraciques pour une pneumopathie pour de l'asthro et
35:00machin et en fait on voit très bien sur les années qui arrivent les métastases qui poussent et qui
35:03apparaissent donc ok cette patiente vous n'allez pas lui faire une myomectomie vous n'allez pas
35:08augmenter son risque de sarcomatose par contre elle augmente son risque métastatique
35:11donc dans tous les cas tout myome symptomatique ou suspect après la ménopause il ya une indication
35:18d'hystérectomie maintenant la patiente veut pas une hystérectomie qu'est ce que vous faites
35:21c'est là qu'il ya une place pour la biopsie à mon sens parce que la patiente qui veut pas se faire
35:25opérer ça n'a pas grand intérêt de la contrôler c'est vrai que voilà on a l'expérience de myome de
35:33sarcome qui sont stables ou qui vont prendre un centimètre sur un angle je sais pas si j'ai répondu à la
35:38question et moi j'ai un autre élément à préciser c'est pas parce qu'on va faire l'hystérectomie de
35:43toute façon qu'on n'a pas un intérêt à avoir un diagnostic préopératoire parce que ça peut
35:47conditionner la voie d'abord typiquement si on opère la patiente en chirurgie mini invasives au robot
35:53et ben si on sait que c'est un sarcom on va pas fractionner la lésion donc ça va être une indication
35:58plutôt à choisir une voie d'abord par la parotomie donc il ya aussi l'enjeu de la voie d'abord chirurgicale
36:06la question des manipulateurs utérins qu'on peut mettre donc de toute façon c'est dommage de se
36:11priver de la possibilité d'avoir l'information préop parce que je pense qu'on opérera pas non plus la
36:15patiente de la même façon oui dans cette indication là oui j'avais une question par rapport à votre
36:23population du point de vue démographique est-ce que qu'elle était la est-ce qu'il y avait beaucoup de
36:31de femmes noires oui c'est sûr c'est surreprésenté il ya une incidence de l'ésil sarcom qui est plus
36:42élevé dans cette population après c'est pas quelque chose qu'on a évalué de façon objective mais le oui
36:48oui le ce qu'on sait c'est de l'observation ça n'a pas été évalué et sinon la deuxième question c'est ce que
36:55vous avez intégré l'intelligence artificielle par rapport à toutes ces données parce que ça semble
37:01quand même être un bon modèle pour alors en irm ça a été évalué ça marche pas il ya de la radio
37:09mic qui se développe mais c'est pas encore au point non là où ça se développe c'est en anapath et en
37:14biologie moléculaire il ya des il commence à y avoir des algorithmes un peu prédictifs de malignité mais c'est
37:21encore c'est encore en recherche et c'est à curie que ça se passe merci beaucoup c'était moi j'ai
37:28une question par rapport à l'étude là j'ai des patientes j'ai cru voir entre 12 et 62 ans oui
37:38on a biopsié une patiente de 12 ans je crois oui oui on a biopsié une patiente de 12 ans qui
37:41avait une masse qui avait une masse utérine de 10 cm ok et c'était un c'était un myome cellulaire
37:51ok merci
37:53c'est très rare et jour et je n'ai jamais eu de sarcome avant disons avant 25 ans
38:04toutes les toutes les adolescentes que j'ai biopsie il y en a franchement je pense qu'il
38:10y en a eu trois ou les dossiers qu'on m'a montré c'était toujours des miome c'était toujours des
38:14miome bédans est-ce qu'il y a un intérêt de pousser les examens jusqu'à la biopsie
38:19chez une fillette de 12 ans qui n'a pas eu sa buperté ça se discute en l'occurrence elle a été
38:29adressée pour suspicion de sarcome donc voilà après je pense que raisonner juste en termes
38:34d'épidémio c'est peut-être un peu touchy quand on peut faire une biopsie un fibro adénome
38:40juvénile dans le sein on va le biopsier donc voilà après pour revenir sur l'épidémio l'âge moyen au
38:45diagnostic c'est 55 ans pour l'hémosarcome il ya à peu près 20 25 % des l'hémosarcome surviennent
38:51avant 40 ans donc voilà vous avez une tumeur chez une patiente de 30 ans ben vous n'avez même pas
38:57besoin de voir les images le plus probable une échelle sur 100 patientes le plus probable c'est
39:02que ça soit un miome bénin sauf que pas de chance si jamais vous êtes dans les dans les 5 ou 10 % de
39:06sarcome son pronostic est catastrophique je pense que ça vaut le coup de faire faire 50 biopsies pour sauver
39:11pour sauver une patiente mais après ça se discute un en nombre absolu le nombre de l'hémosarcome en
39:17france par an on a une idée il ya entre eux autour de 800 je crois entre 800 et 1000
39:23oui et j'en ai déjà biopsié j'en ai déjà bleu c'est ça s'est bien passé
39:39on a une patiente qui n'était pas au courant qu'elle était enceinte qui a fait une fausse couche
39:55maintenant est ce que c'est lié à la biopsie ou à ou à son utérus polymiomateux je n'ai pas
40:00on n'aura jamais la réponse elle était à été en tout début de grossesse elle ne le savait même pas
40:04souvent c'est des parcours soit d'infertilité avec des utérus polymiomateux et tout mais de
40:16façon on leur demande toujours le risque de grossesse là c'était pas grave après c'est des signes qui qui
40:27sont pas les mêmes que la nécrobiose aseptique pendant la grossesse c'est ça c'est des signes qui
40:34sont plus suspectes que ça radiologiquement sur les patientes qu'on a biopsié en grossesse ou de
40:40manière générale oui exactement pendant la grossesse non c'était pas des nécrobiose non non c'était
40:45pas des nécrobiose la nécrobiose on la reconnaît assez bien on n'a pas de souci on n'a pas de souci là
40:51dessus on n'a pas de souci là dessus non non on n'a pas de souci et encore une fois après il n'y a
40:58pas de nécrobiose après la ménopause donc un truc qui se n'est une tumeur qui va se nécroser après
41:02la ménopause c'est un sarcombe jusqu'à preuve du contrôle et la grossesse modifie le signal des
41:08myomes ça on le voit très bien il faut pas avoir peur quand vous contrôlez un myome avant et après
41:14une grossesse ben c'est pas la même tumeur mais nous lorsqu'on voit des fibrantes pendant la grossesse quand
41:20est-ce qu'on doit s'inquiéter pour les pour demander un avis spécialisé c'est ça la question
41:26les critères ils sont pas ils sont pas fiables en écho les critères que vous avez en écho ça va
41:30être l'augmentation rapide du volume si vous avez un historique ça va être les contours irréguliers
41:34et ça va être le Doppler surtout au centre le Doppler en périphérie c'est quasiment constant le
41:39Doppler au centre un peu de nécrose des contours irréguliers vous dites attention après moi dans mon
41:44expérience j'en ai jamais eu en cours de grossesse mais ça doit pouvoir survenir on a eu on a des
41:48patients qui ont 28 30 ans qui ont des sarkhones donc ça reste heureusement très rare mais mais
41:55voilà souvent quand même il ya une temporisation jusqu'à l'accouchement
42:00ok merci
42:03bah merci beaucoup jérémy je pense que c'était assez instructif même si j'avais déjà entendu le topo
42:15moi j'ai encore réappris des trucs donc merci merci beaucoup et puis je suis content qu'on a eu le temps de poser des questions
42:20intéressantes merci en tout cas à tout le monde d'avoir participé merci à tous n'hésitez pas si vous avez des questions
42:27si vous avez des patients à l'abriquer
42:28merci merci beaucoup
42:30merci beaucoup
42:31merci Johan
42:32merci à tous
42:33merci à tous
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