- il y a 2 semaines
Retrouvez en replay notre échange sur les myomes utérins : les nouveaux traitements en 2025.
Présenté par le Pr Hervé FERANDEZ, Gynécologue.
Pour plus d'informations retrouvez nous sur : oneclinic.fr
Ou dans l'un de nos établissement :
Paris 15e - Dr Roux et Villa M, Paris 9e - Bergère, Neuilly-sur-Seine, La Défense, Montigny-le-Bretonneux, Plaisir, Fontenay-sous-Bois, Montmorency, Massy, Dourdan, Nice et Marseille.
Nos spécialités médicales :
Gynécologie, médecine générale, pédiatrie, médecine vasculaire, cardiologie, pneumologie, neurologie, dermatologie, endocrinologie...
Nos spécialités paramédicales :
Diététique, psychologie, ostéopathie, sophrologie, orthophonie...
Nous contacter :
relationsmedicales@one.fr
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ÉducationTranscription
00:00Oui, merci beaucoup d'avoir accepté de nous faire l'actualité des myomes,
00:18parce que c'est évidemment un sujet que vous connaissez, je pense, sur le bout des doigts,
00:24et surtout, il y a quand même pas mal d'évolutions, que ce soit dans les options thérapeutiques
00:30ou dans les enjeux dans la prise en charge, avec des questions nouvelles,
00:34je pense qu'on ne se posait pas forcément il y a une dizaine d'années,
00:37donc je pense que c'est un staff qui va avoir le mérite de répondre à beaucoup de questions
00:42et peut-être d'en susciter aussi, parce que c'est une problématique quand même du quotidien,
00:48donc merci beaucoup de prendre ce temps, et je n'ai pas plus de mots à dire,
00:52je vais vous laisser la parole pour ce staff Flash.
00:55On se donne 20-22 minutes de présentation et 10 petites minutes de questions, ça vous va ?
01:02Oui, oui, ça me semble cohérent, après il y aura des questions,
01:08mais oui, format 20-25 minutes de présentation et des questions après, ça me semble tout à fait adapté.
01:14Bon, j'y vais, on y va ?
01:17Allez, go !
01:19Go, très bien, bonjour à tous, ravi de partager à l'heure du café cette actualité sur le traitement des fibromes
01:28que j'ai d'emblée intitulé à 2026, ça me semble plus raisonnable.
01:33Je vous rappelle qu'une femme sur deux caucasiennes est porteur de fibromes,
01:3880% des afro-carabéennes ont des fibromes,
01:42mais quelle que soit l'origine ethnique des patients, les fibromes seront symptomatiques qu'une fois sur trois.
01:49On sait que l'hérédité augmente les fibromes, on sait que ça reste dans la majorité des pays du monde,
01:54la première cause d'hystérectomie, même si de plus en plus l'adénomiose est en train de rattraper,
01:58mais ce que je veux en introduction dire, c'est qu'on n'opère pas des images
02:05et que le diagnostic d'un fibromes qui est fait au décours d'une échographie
02:10ne nécessite aucune prise en charge qui fait que le premier traitement devant le diagnostic d'un fibromes,
02:18c'est s'abstenir parce que deux fois sur trois, ça sera asymptomatique.
02:22Alors avant de parler des fibromes, c'est sûr que le premier élément important,
02:30c'est la banalisation, je trouve, des règles abondantes,
02:34c'est-à-dire qu'il y a dix ans, on a alarmé sur la douleur,
02:38et bien on ne parle pas assez de l'importance des règles abondantes
02:40et de sa conséquence qui est une précarité menstruelle.
02:44Pourquoi précarité menstruelle ?
02:46Parce qu'en fait, beaucoup de femmes vivent mal,
02:48le fait de devoir se changer beaucoup,
02:51et surtout le fait qu'on ne les interroge pas sur cette importance des segments
02:56qui est souvent tout à fait ignorée.
02:59Alors pour vous aider, il existe des questionnaires sur la qualité de vie
03:03et c'est un auteur brésilien, Da Silva Filho,
03:07qui a évalué sept questions et si la réponse est oui à trois questions,
03:13et bien ça définit avec une sensibilité supérieure à 90% les règles abondantes.
03:18Donc c'est un élément très important à connaître
03:21pour en fait cibler des patientes
03:24et surtout au décours de n'importe quelle consultation,
03:27savoir poser les bonnes questions.
03:28L'année dernière, lors des Jeux olympiques,
03:30les sportifs se sont attaqués au tabou des menstruations
03:33en disant que c'est un problème d'avoir des règles abondantes
03:36au point que certaines d'entre elles ne mettent plus du tout
03:39de short blanc ou de maillot blanc
03:41pour lors des périodes de menstruation,
03:45quand elles sont abondantes, que ça soit trop visible.
03:48Alors j'avais réalisé il y a une dizaine d'années
03:50une étude sur les femmes de 30 à 55 ans
03:58qui souffraient de fibromutérin
03:59et en fait c'était considéré comme une altération importante
04:03de la qualité de vie, plus de deux fois sur trois,
04:06donc c'est un vrai problème de santé publique
04:08indépendamment de la problématique de la précarité menstruelle.
04:12Alors ce concept des saignements importants,
04:15je vous rappelle, ça a été développé par l'OMS
04:18qui a développé le concept du patient blood management
04:22qu'on a transformé en France
04:24sur la réhabilitation associée à la chirurgie.
04:28Pourquoi c'est important ?
04:29C'est une étude que je viens de réaliser avec Charles Chaperon
04:33et deux collègues anesthésistes sur les interventions faites en France.
04:38Et donc sur plus de 6 000 interventions,
04:42il y en avait 350 réalisées en gynécologie,
04:47principalement pour des fibromes
04:48et on est très surpris de savoir que chez des patients opérés,
04:53le taux de carence en fer atteignait 70%
05:00et le taux de femmes anémiées était aux alentours de 25%.
05:05C'est-à-dire qu'en France, on a opéré des patientes
05:08avec une carence martiale et anémiée,
05:10alors qu'on sait la relation qui existe
05:13entre le risque de complication de mortalité à gauche
05:17et de morbidité à droite,
05:20ce qui fait que c'est une erreur médicale actuellement
05:23d'opérer des patientes à moins de 12 grammes d'hémoglobine.
05:27Sans rentrer dans le détail,
05:28depuis deux ans, j'ai été contacté en tant que sapiteur,
05:31je ne suis pas expert auprès des hôpitaux,
05:33mais je conseille certains experts,
05:35sur quatre décès de résection de fibromes
05:37de patientes ayant été opérées
05:38avec des taux d'hémoglobine entre 7 et 9.
05:41Donc, c'est une vraie erreur
05:43et il faut être vigilant et savoir le rechercher.
05:47Juste pour rappel, avant de rentrer dans le détail sur les fibromes,
05:49c'est très simple de traiter une carence martiale.
05:55Il faut donner du fer oral.
05:57Je vous rappelle ce papier du Lancet en 2017
05:59qui montre qu'il vaut mieux donner un comprimé
06:02un jour sur deux que tous les jours
06:03parce que quand vous le donnez tous les jours,
06:04vous augmentez la concentration d'hépsidine
06:06qui diminue l'absorption du fer.
06:08Donc, en fait, en un mois,
06:11on corrige à peu près ces patientes.
06:14Alors, quels sont les liens entre les fibromes
06:18et la fertilité ?
06:19Eh bien, il y a de tout compte fait.
06:20Beaucoup d'études qui montrent,
06:22et là, c'est la dernière méta-analyse de Pritz
06:24l'année dernière,
06:26qui montrent que globalement,
06:27il n'y a pas de relation entre fibromes et fertilité.
06:30Et quand on compare les taux de grossesse clinique
06:31chez les femmes ayant une myomectomie avant grossesse
06:34ou chez les femmes ayant des myomes intramuraux,
06:36eh bien, il n'y a pas de différence.
06:38Donc, est-ce qu'il y a un lien avec l'infertilité ?
06:40Probablement non.
06:42En tout cas, en excluant, bien sûr,
06:44les fibromes type 0, 1 ou 2,
06:46là, qui sont dans la cavité
06:47et qui, bien sûr, interfèrent
06:48en diminuant les taux de grossesse
06:50et en augmentant le taux de fausse couche.
06:52Est-ce qu'il y a un lien entre fibromes
06:54et fausse couche spontanée ?
06:55Eh bien, non.
06:56Pas de lien particulier.
06:58Et ça, c'est un élément issu de grandes études
07:01faites particulièrement en Europe du Nord
07:05où il y a, en fait, des suivis exhaustifs des patientes.
07:09Donc, myome et reproduction,
07:11eh bien, c'est la remise en question
07:13de beaucoup de théories
07:14et que, globalement, il n'y a pas d'indication
07:16hormis myome symptomatique
07:19de dire qu'on va traiter un myome
07:21et qu'il vaut mieux moins en faire
07:23que trop en faire.
07:24Alors, l'élément important pour nous,
07:27c'est que la chirurgie gynécologique
07:29répond au nouveau paradigme,
07:30c'est que les femmes,
07:31quel que soit leur âge,
07:33peuvent souhaiter garder
07:34leur possibilité de procréation.
07:36Ce qui veut dire que c'est la première question
07:38à poser lorsqu'une femme vient consulter
07:40pour un fibrome symptomatique
07:43de façon à vous guider
07:44sur les conduites à tir thérapeutiques
07:45que vous allez pouvoir utiliser.
07:48Car, compte tenu des progrès,
07:50en fait, des dons d'ovocytes,
07:52des dons de gamètes,
07:53des dons d'embryons,
07:55eh bien, il n'y a plus de définition
07:56de la femme jeune.
07:57Une femme jeune, c'est simplement
07:58une femme qui veut garder
07:59ses possibilités de grossesse,
08:01même si elle a 50 ans ou plus.
08:03Est-ce que c'est bien ou pas bien ?
08:05Ça, c'est un problème éthique
08:05ou philosophique.
08:07Et ça, c'est un petit peu
08:07à nos politiques de décider
08:09aux agences de biomédecine.
08:12Mais nous, en fait,
08:13en tant que médecin,
08:14on a la capacité
08:16de garder une cavité normale
08:20ou de la reconstituer
08:21sans faire de traitements
08:23qui vont empêcher
08:25des grossesses ultérieures.
08:27Alors, depuis 10 ans,
08:27il y a un vrai progrès
08:28dans la chirurgie endothérine,
08:30ça, vous le savez,
08:32au point que maintenant,
08:33on va considérer
08:34que l'hystéroscopie
08:36est devenue la chirurgie
08:37de l'infertilité principale,
08:39car vous ne ferez pas d'AMP
08:40si la cavité n'est pas parfaite.
08:42Alors, quelles sont
08:43les thérapeutiques
08:44que l'on peut utiliser
08:45pour les fibromes ?
08:46Les traitements médicaux,
08:47eh bien, il n'y a plus
08:48de traitement médical
08:50du fibrome
08:52depuis qu'on a supprimé
08:54les SPRM,
08:55le dernier utilisé
08:56était l'acétate
08:57du lipristal.
08:58Donc, les médicaments
08:59qu'on peut utiliser
09:00ne sont que des médicaments
09:01symptomatiques,
09:02mais pas un traitement
09:04du fibrome.
09:05Je vais y revenir.
09:06La chirurgie, bien sûr,
09:07les alternatives
09:08non chirurgicales, bien sûr.
09:10Le choix entre les techniques
09:12aussi bien chirurgicales
09:13que dans les alternatives
09:14dépendra de la réponse
09:16à la question
09:16« Souhaitez-vous continuer
09:18à avoir des possibilités
09:20de grossesse ? »
09:21Tout le long de ma présentation,
09:22je vais insister
09:23sur ces faits.
09:25Pour revenir
09:25aux traitements médicaux,
09:27on a maintenant,
09:28c'est l'actualité
09:28des antagonistes.
09:30Alors, l'élagolique,
09:31ça existe,
09:32mais vous n'entendrez
09:33jamais parler,
09:34ça va rester en Amérique du Nord.
09:35Donc, en Europe,
09:36on n'aura que le relugolique,
09:38c'est le linzagolique.
09:39Avenir thérapeutique,
09:43peut-être,
09:44mais uniquement,
09:45bien évidemment,
09:45comme traitement symptomatique.
09:47Alors, je vous rappelle
09:48la différence entre
09:49agoniste et antagoniste,
09:50et qu'antagoniste,
09:51vous n'avez pas de flare-up,
09:53donc vous avez
09:53un effet immédiat
09:54et une réversibilité rapide,
09:56parce qu'en fait,
09:57à l'arrêt du traitement,
09:58un mois après,
09:59il y a une reprise
10:00des menstruations
10:01et X temps après,
10:03une reprise,
10:04en fait,
10:04des symptômes,
10:05parce que,
10:07bien sûr,
10:07ça n'a pas traité
10:08le traitement.
10:11Alors,
10:11lorsqu'on va donner
10:12des antagonistes,
10:13il va falloir ajouter
10:14une adbac thérapie.
10:15Pour le relugolique,
10:16il est inclus
10:17dans le comprimé,
10:18pour le linzagolique,
10:20ce n'est pas inclus
10:20dans le comprimé,
10:21il faudra donc donner
10:22une adbac en plus,
10:24que ce soit
10:25de l'estradiol
10:26avec l'acétate
10:28de norethystérone,
10:29ou soit
10:30des oestrogènes putanés
10:31avec des progestatifs
10:33naturels,
10:35en tout cas,
10:36à vous de choisir.
10:38Alors,
10:38sur le RIECO,
10:39qui a l'autorisation,
10:41le remboursement
10:42sur l'endométriose,
10:43il ne l'a pas
10:44pour les fibromes,
10:45mais vous savez très bien
10:46qu'en France,
10:47quand on prescrit
10:48quelque chose,
10:48eh bien,
10:49on ne va pas demander
10:50quelle est l'indication,
10:52eh bien,
10:53on peut proposer
10:54le RIECO
10:54comme un traitement
10:57lorsqu'il y a des fibromes
10:59avec symptômes modérés
11:00à sévères,
11:01c'est incomprimé par jour,
11:02le développement
11:05de cette étude
11:05s'est fait à partir
11:06de l'étude Liberty
11:07qui avait été publiée
11:08dans l'Union Land
11:09il y a maintenant
11:09cinq ans,
11:11et avec un contrôle
11:11des saignements,
11:12vous voyez qu'il peut aller
11:13jusqu'à deux ans,
11:14donc vous avez
11:15rapidement,
11:17en fait,
11:17un contrôle
11:19de l'importance
11:20des saignements,
11:21et puis,
11:24après,
11:25eh bien,
11:25ça va rester,
11:26tant que vous gardez
11:27le traitement,
11:28eh bien,
11:29vous allez avoir
11:30un confort
11:32pour les patients,
11:33ce qui veut dire
11:33que la conclusion
11:34de cette étude
11:34Liberty
11:35montrait qu'après
11:37deux ans,
11:38vous avez un contrôle
11:38total des saignements
11:39pour 70% des femmes
11:41et une amélioration
11:42avec moins de 80 ml
11:46perdu pour 90%
11:47des patientes,
11:48pour celles
11:50qui ne sont pas
11:50en améliorer,
11:51donc,
11:51c'est des saignements
11:52de faible intensité,
11:53il n'y a pas d'atteinte
11:54sur la densité
11:56minérale osseuse,
11:57ça ne nécessite pas
11:58de contraception
11:59supplémentaire,
12:00l'ovulation revient
12:01rapidement après
12:02l'arrêt du traitement,
12:03en moyenne après
12:04un mois,
12:05globalement,
12:06et c'est simple,
12:07c'est incomprimé
12:07à prendre tous les jours.
12:09Donc,
12:09ces traitements,
12:10ça permet
12:11d'éviter
12:12un traitement immédiat,
12:13ça permet de contrôler,
12:15puisqu'on arrête
12:15le robinet,
12:16les pertes de sang
12:18et de ne pas prendre
12:18le risque d'opérer
12:19quelqu'un anémié
12:20ou avec une carence
12:21martiale,
12:22et ça va optimiser
12:24les prises en charge
12:24chirurgicales.
12:25Qu'est-ce que je veux
12:26dire par là ?
12:27Eh bien,
12:27il y a des patients
12:28qui sont dans la pathologie
12:30fibromateuse
12:30entre 35 et 50 ans
12:32et 40 ans,
12:33on va dire,
12:35où en fait,
12:36il y a plein de fibromes,
12:37on va dire,
12:38il faut les traiter,
12:39on va voir
12:40quel traitement
12:40on va proposer,
12:42mais il y a le problème
12:43de la fertilité
12:44en même temps.
12:45Une des possibilités
12:46qu'offre ce genre
12:47de traitement,
12:48c'est de faire
12:49un frisole,
12:50donc on va faire
12:51une fibre,
12:52garder des blastos,
12:54et ensuite,
12:54on va pouvoir
12:55prendre le temps
12:56de traiter
12:57les fibromes
12:58de façon à optimiser,
13:00non pas la possibilité
13:01de grossesse,
13:02puisque je vous ai dit
13:03initialement
13:04que lorsque vous avez
13:05des fibromes
13:06type 4-5,
13:06il n'y a pas de lien
13:08sur la fertilité,
13:09mais si les fibromes
13:10sont symptomatiques,
13:11d'avoir le temps
13:12de traiter
13:12les fibromes
13:13symptomatiques,
13:14quelle que soit
13:14leur localisation,
13:16parce que vous pouvez
13:16garder ces blastos
13:18de côté,
13:19et durant tout ce temps
13:20de prise en charge,
13:21vous pouvez laisser
13:22les patientes
13:23sous antagonistes,
13:24et ça,
13:24c'est, je pense,
13:25une nouvelle
13:25ouverture thérapeutique.
13:28Alors,
13:28il existe un autre
13:29antagoniste,
13:30pas encore commercialisé
13:31en France,
13:31qui est le Linzagolix,
13:33il y a une étude
13:33prime rose qui a été faite,
13:35avec des doses
13:35de 200 mg,
13:36où là,
13:36il n'y a pas
13:37dans le comprimé
13:38l'add-back-thérapie,
13:39il faudra l'associer,
13:40ce qui veut donc dire
13:41que si on veut
13:42surtout diminuer
13:43le volume,
13:43on va utiliser
13:44un antagoniste
13:47sans add-back-thérapie,
13:49où là,
13:49vous aurez une régression
13:50de volume
13:50en 3 mois
13:51d'environ 30 à 40%,
13:53et puis après,
13:54si vous voulez
13:54poursuivre le traitement,
13:56vous pouvez donner,
13:56bien sûr,
13:57une add-back-thérapie.
13:59Alors,
13:59le développement clinique,
14:00c'est d'abord
14:01pour les fibromes
14:01sous-muqueux,
14:02le management
14:03des fibromes
14:04type 0,
14:041 ou 2.
14:05Je vous rappelle,
14:06jusqu'à 3 cm,
14:07ça ne pose pas de problème,
14:07on fait une résection
14:08hystéroscopique.
14:09À partir de 3 cm
14:11ou au-delà,
14:12en sachant que
14:12chaque chirurgien
14:13a ses seuils
14:14par rapport
14:14à sa compétence,
14:15et il ne s'agit pas
14:16de juger
14:16si c'est bien
14:17ou pas bien,
14:18l'essentiel,
14:18c'est d'opérer
14:19une patiente
14:20avec un volume
14:20d'un fibrome
14:21intracavitaire
14:22qui correspond
14:23à vos compétences
14:24pour être à l'aise
14:25pour le faire.
14:26Mais si ça vous paraît
14:27trop gros,
14:28et bien sûr,
14:29si la patiente
14:29est anémiée,
14:30on va proposer
14:31un traitement
14:31préopératoire,
14:33soit par des agonistes,
14:34deux injections suffisent
14:36sans ADBAC,
14:37bien sûr,
14:38parce que vous aurez
14:38une diminution
14:39de volume de 30%,
14:40et puis un arrêt
14:42des saignements,
14:43ou alors l'antagoniste
14:45tel que je viens
14:45de vous dire.
14:46Et après 3 mois,
14:47vous allez discuter
14:48de faire une myomectomie
14:50par hystéroscopie,
14:51peut-être d'utiliser
14:52des alternatives,
14:53je vais y revenir,
14:54ou peut-être
14:54pas d'autres traitements.
14:55Pourquoi pas d'autres
14:56traitements ?
14:56Parce qu'aussi bien
14:57avec les agonistes
14:58que les antagonistes,
14:59une fois sur 10,
15:01ou peut-être
15:01un peu plus,
15:02vous allez avoir
15:03une modification
15:04de la localisation
15:05du fibrome.
15:06Ce qui veut dire
15:06que quand vous donnez
15:07un traitement préopératoire,
15:09n'oubliez pas avant
15:09de passer la patiente
15:10au bloc,
15:11de refaire une écho
15:12de façon à savoir
15:13où est localisé
15:14ce fibrome
15:16et s'il ne s'est pas modifié
15:18à tel point
15:19que vous pourriez
15:19ne pas opérer
15:20ces patients.
15:21Alors,
15:22comment les opérer ?
15:23On peut faire
15:24de la morcellation,
15:27je ne sais pas pourquoi
15:28le film ne part pas,
15:29bon,
15:30peu importe,
15:30on peut faire
15:32de la morcellation.
15:33La seule difficulté
15:34de la morcellation
15:35pour les fibromes,
15:36c'est qu'on ne sait jamais
15:37à l'avance
15:37s'il est mou,
15:38dur ou très dur.
15:39Et quand c'est dur
15:40ou très dur,
15:41la morcellation
15:41est un peu compliquée.
15:43Voilà la technique,
15:45là c'était pour un fibrome
15:46qui était mou
15:47et tous les fibromes
15:49que l'on morcelle,
15:50comme la majorité
15:51des morcellateurs
15:51sont en optique 0,
15:53c'est surtout
15:54pour les fibromes
15:54type 0 ou 1,
15:56mais à grand diamètre
15:57dans la cavité.
15:58Ensuite,
15:59vous avez les autres
16:00myomes type 0,
16:01type 1,
16:02type 2,
16:03jusqu'à 4 cm,
16:04on va dire,
16:05on peut les faire
16:05en hystéroscopie,
16:07on peut traiter au-delà,
16:09mais au-delà,
16:10il va falloir trouver
16:11des artifices
16:12pour diminuer
16:14le volume.
16:16Et bien sûr,
16:17pour les patients
16:17désireuses de grossesse,
16:18il va falloir opérer.
16:19Alors là,
16:19c'est un artifice
16:20qui est intéressant
16:22à connaître,
16:23c'est pour
16:24les situations,
16:26vous êtes sur un fibrome
16:27type 2 ou 0,
16:29ou vous voyez rien,
16:30type 2,
16:31pardon,
16:31ou 3,
16:31où vous ne voyez rien,
16:33et bien vous faites
16:3310 unités de cytocine
16:35et là,
16:36on est quasiment
16:37en temps réel
16:37dans ce film,
16:38vous allez voir
16:39au bout de 3,
16:405 minutes
16:40quand maximum,
16:41le fibrome
16:42qui va arriver
16:43dans la cavité utérine,
16:44ce qui va pouvoir
16:45vous proposer
16:46une chirurgie
16:47comme d'habitude.
16:48Alors vous allez me dire,
16:49mais il n'y a pas
16:49de récepteur à l'ocytocine
16:50puisqu'elle n'est pas enceinte.
16:51C'est en grande partie vrai,
16:53même s'il y en a un peu,
16:54mais il y a aussi
16:55un lien entre
16:56les récepteurs à l'ADH
16:57et les récepteurs à l'ocytocine
16:59qui fait que vous avez
17:00cette contraction
17:00et vous voyez l'arrivée
17:02du fibrome
17:02dans la cavité utérine
17:04et c'est un artifice
17:04qui est vraiment
17:05très utile à connaître
17:06pour opérer.
17:08Alors ensuite,
17:08il y a l'utilisation
17:09des mini-résectoscopes.
17:10Bon là,
17:11c'est Delmont
17:11parce que j'opère avec ça
17:12mais je ne fais pas
17:13forcément de la pub.
17:14C'est des fibromes,
17:15c'est des optiques
17:16qui font 6 mm,
17:18je trouve ça plus facile
17:19que les optiques
17:20de 5 mm
17:22avec récepteurs
17:23parce que les ans
17:24sont très fragiles
17:25et ce que je veux dire
17:26par là,
17:26c'est qu'on a exactement
17:27la même chirurgie
17:28même si vous avez l'impression
17:30de faire des plus petits copeaux
17:31parce que la gestion
17:32des petits copeaux
17:33est tout compte fait
17:34beaucoup plus simple
17:35que la gestion
17:36des gros copeaux
17:37et vous opérez
17:38durant le même temps opératoire
17:40avec parfois
17:40une maniabilité
17:41un peu plus importante
17:42et sans les difficultés
17:44de dilater
17:45en particulier
17:46chez les patients
17:46qui n'ont jamais eu d'enfant
17:47et que vous opérez
17:48justement pour une infertilité
17:50liée à ça.
17:51Ce que l'on a créé
17:52récemment,
17:52c'est les mêmes produits
17:55aussi bien en diagnostic
17:56qu'en thérapeutique
17:57mais XXL.
17:59XXL, ça veut dire quoi ?
18:00Ça fait 12 cm de plus.
18:02Vous savez tous
18:02qu'on est confronté
18:03à 20 % de patientes obèses
18:05ou à des patients
18:06dans la tranche
18:0640-50 ans
18:07qui veulent avoir des enfants
18:08puisque c'est un petit peu
18:10notre ligne rouge
18:12et chez des patients
18:14où la qualité
18:15est très agrandie
18:16en raison de leur maladie
18:17fibromateuse d'utéris.
18:19Eh bien là,
18:19on va avoir la même technique
18:20sauf que les 12 cm de plus
18:22du XXL
18:23vous permettent d'opérer
18:25sans aucune difficulté
18:27puisque vous n'êtes plus gêné
18:28par les fesses
18:29ou par les grandes qualités.
18:30Donc ça,
18:30c'est un vrai plus
18:31pour cette chirurgie.
18:33Alors,
18:33les nouveautés,
18:34c'est l'apparition
18:36d'un extracteur de copeaux
18:38qui s'appelle
18:38Ice by RVF.
18:41Ça,
18:42c'est un film
18:43qu'on a fait
18:43avec Marc,
18:45Marc Even.
18:46Donc,
18:47c'est une résection,
18:49on va dire,
18:50standard
18:50où là,
18:54bon,
18:55il faisait 3 cm
18:57mais l'intérêt
18:58de cet extracteur,
18:59c'est que globalement,
19:01on va se retrouver
19:01avec une cavité
19:03pleine de copeaux
19:04et l'intérêt
19:06de l'extracteur,
19:07c'est que simplement,
19:09vous allez pouvoir
19:10retirer
19:11tous les copeaux,
19:11vous voyez,
19:14avec cet aspirateur
19:16en quelque sorte.
19:18Donc,
19:18ça,
19:18c'est la façon
19:19dont on l'utilise.
19:20On va garder
19:21la gaine externe
19:22de l'hystéroscope
19:23que l'on va mettre.
19:26On va mettre donc
19:27cet aspirateur
19:29à l'intérieur.
19:33On va augmenter
19:34la pression,
19:36on va la mettre
19:36entre 120 et 150
19:37et quand l'eau
19:40sera bien arrivée.
19:41On va presser
19:44trois fois,
19:45vous allez voir
19:45avec ma main ici.
19:46et vous allez vous rendre
19:58compte
19:58que l'on va
20:01retirer
20:06un grand nombre
20:07de copeaux
20:08en une fois.
20:09Bon, là,
20:10on prend du temps
20:10parce que c'est un film,
20:11mais en gros,
20:11pour faire tout ça,
20:12ça fait deux minutes.
20:13et vous allez voir,
20:16on va remettre
20:17l'hystéroscope
20:18et vous aurez
20:20sur cette situation
20:22zéro copeaux résiduels
20:25et pas de sang.
20:26Ce qui veut dire
20:26que si vous devez
20:27continuer votre résection,
20:29c'est vrai souvent
20:29pour les fibromes
20:30type 2 ou 3,
20:31eh bien,
20:33globalement,
20:33vous pouvez
20:34continuer tout de suite.
20:36Donc,
20:36ça,
20:36c'est maintenant
20:36commercialisé
20:37depuis un mois.
20:39Ce qui est intéressant,
20:41c'est qu'avec les fibromes,
20:43le risque,
20:43c'est les synéchis.
20:44On a mis au point
20:45ce système
20:46Oumodleaf
20:46qui reste 10 jours
20:48à peu près
20:48dans la cavité utérine
20:50et qui est peut-être
20:52probablement
20:52le futur
20:54de la prévention
20:55des synéchis.
20:56Donc,
20:56à la fin de votre intervention,
20:57vous introduisez
20:58ce système
20:59qui,
21:00avec le liquide
21:01de la cavité,
21:02va s'expandre
21:03et donc rester
21:03une dizaine de jours.
21:05Donc,
21:05ça,
21:05c'est une étude préliminaire
21:06qu'on avait fait
21:07sur les fibromes
21:08qui montraient
21:08une grande efficacité
21:09et juste une synéchis
21:11type 1,
21:12donc très banale.
21:14Et là,
21:14on vient de réaliser
21:15en fait une étude,
21:17un essai thérapeutique,
21:18vous voyez,
21:19sur 160 patients
21:20qui montrent
21:21que c'est efficace,
21:23qu'il y a nettement
21:24moins d'adhérents,
21:25ça avait été fait
21:26sur des synéchis
21:27et ça a permis
21:29d'avoir
21:30pour la première fois
21:31aux États-Unis
21:32un accord FDA
21:33pour un produit
21:34et donc ça,
21:35c'est un papier
21:35qu'on a publié.
21:36Ce qui est intéressant,
21:37c'est que cette thèse
21:38technique,
21:38c'est un futur support
21:39thérapeutique
21:40car le polymère
21:41qui est utilisé pour ça,
21:43on va pouvoir mettre
21:43des traitements dessus
21:44et actuellement,
21:45on est en train
21:45de tester
21:46l'inclusion
21:47de la Mifepristone
21:48sur ce polymère
21:49et comme vous le savez,
21:50là,
21:50c'est un SPRM puissant
21:51qui va pouvoir
21:52traiter les fibromes
21:53et ça,
21:54je pense que ça va être
21:54l'actualité
21:55des 3 à 5 prochaines années.
21:57Alors,
21:57pour quitter
21:58les traitements
21:59conservateurs de ce type,
22:01on va toujours faire
22:01des hystérectomies,
22:03bien sûr,
22:03ça peut être
22:04le choix des patients,
22:05on peut avoir
22:05des échecs
22:06des thérapeutiques conservatrices,
22:08la seule chose,
22:08c'est que c'est des patients
22:09qui ne veulent plus d'enfants,
22:11donc il faut les écouter
22:12dans ces décisions
22:13partagées
22:14en conservant,
22:15bien sûr,
22:15les ovaires
22:16jusqu'à 60 ans.
22:17Voilà.
22:18La technique de référence
22:19dans le monde
22:19reste,
22:20bien sûr,
22:20l'hystérectomie
22:21par voie vaginale,
22:23ça peut paraître paradoxal
22:24à cette époque
22:25où il y a toute l'endoscopie,
22:26mais ça reste la moins chère
22:27et la recommander
22:30par toutes les recommandations
22:32internationales.
22:33Alors,
22:34il y a le VENOX,
22:36qui est une utilité,
22:38surtout pour des fibromes
22:39qui font 300 à 500 mg,
22:42ça permet de le voir,
22:43il y a eu des études
22:43qui ont montré
22:44qu'on était aussi efficace
22:45que la cellio,
22:47à part ça,
22:48il restera des indications
22:49d'hystérectomie abdominale
22:50et il y a deux ans,
22:52on a eu un utérus
22:54de 15 kg,
22:54donc là,
22:55bien sûr,
22:55c'est des limites.
22:56Alors,
22:57pourquoi on s'interroge
22:58tous sur la chirurgie ?
23:00Eh bien,
23:00c'est que la mortalité,
23:01la morbidité reste élevée.
23:03Donc,
23:03on va discuter
23:04des alternatives
23:05en particulier
23:06pour toute la problématique
23:08des fibromes type 2-5.
23:09La première chose,
23:10c'est lorsqu'il y a
23:12un désir de grossesse.
23:14Le désir de grossesse,
23:14on peut commencer
23:15par agoniste ou antagoniste
23:17pour les raisons
23:17qu'on a dit préalablement
23:19et quand la réponse
23:20n'est pas bonne
23:21ou intermédiaire,
23:22eh bien,
23:22on va discuter
23:23les alternatives
23:24et surtout,
23:25pour ces fibromes 2-5,
23:26qu'est-ce qu'il vaut mieux
23:27faire une hystéroscopie,
23:28une cellio,
23:29ou une laparotomie
23:30ou de la radiofréquence ?
23:32C'est en gros
23:33la discussion,
23:34je ne vous donnerai pas
23:34de certitude,
23:35ça va dépendre
23:36de vos compétences.
23:38Pour ces fibromes
23:39en hystéroscopie,
23:41on fait ça
23:41sous contrôle écho
23:42et je vous montre
23:44juste la fin
23:45parce que la technique
23:46elle est la même,
23:47on va pouvoir
23:48aller profond
23:49quasiment jusqu'à la séreuse.
23:51Il ne faut pas
23:52avoir d'angoisse
23:53si au départ
23:54la distance
23:55entre le fond du fibrome
23:56et la séreuse
23:57est moins
24:01de 1 mm
24:02parce qu'au décours
24:03de cette résection,
24:05globalement,
24:06le myomètre
24:07va se contracter
24:08et vous allez retrouver
24:09en paire opératoire,
24:11donc vous voyez
24:11le grand trou,
24:12et en paire opératoire,
24:13vous allez retrouver
24:14une zone
24:16qui ne posera pas
24:17de problème
24:17pour opérer.
24:18Sinon,
24:19on peut les opérer
24:19en cellio
24:20suivant les techniques
24:21classiques
24:21ou aux robots
24:22pour ceux
24:23qui l'utilisent
24:24ou en mini
24:26la parotomie
24:27que l'on peut faire
24:28bien sûr
24:28avec des petites incisions
24:30chez les patients
24:31même en ambulatoire.
24:33Toutes les solutions
24:34sont possibles
24:35et donc dans la robotique
24:37bien sûr,
24:38l'intérêt de la robotique
24:39actuellement
24:39et qui a vu son développement
24:41dans le monde entier,
24:42c'est que la cour
24:43d'apprentissage
24:43est beaucoup plus rapide
24:44aux robots qu'en cellio.
24:46Voilà pourquoi
24:47la technique
24:48est en train
24:48de se développer.
24:49Maintenant,
24:50vous connaissez très bien
24:51la problématique
24:51de la robotique,
24:53est-ce qu'on a de la place
24:53pour faire ça,
24:54etc.
24:54En tout cas,
24:55c'est fonction
24:55de chaque structure.
24:57Pour toutes les myomectomies,
25:00quelle que soit la voie,
25:01n'oubliez jamais
25:01qu'il faut faire
25:02une hystéroscopie
25:03un mois après
25:04parce que quelle que soit
25:05la technique,
25:05vous avez un risque
25:06de synéchie
25:06qui est de l'ordre
25:07de 10 à 20 %.
25:08Bien sûr,
25:09plus important
25:09si vous avez ouvert
25:10la cavité
25:11mais qui va rester
25:11non négligeable
25:13aux alentours de 10 %
25:14même quand vous n'ouvrez
25:15pas la cavité
25:15tout simplement
25:16parce que pour des phénomènes
25:17d'ischémie,
25:18il peut y avoir
25:19des synéchies
25:20de l'endomètre.
25:21Alors l'embolisation,
25:22c'est très efficace
25:23à condition qu'il n'y ait
25:24plus de désir d'enfant.
25:25S'il y a un désir d'enfant,
25:26non parce qu'on génère
25:28des synéchies
25:28et ça c'est un film
25:29sur une patiente
25:30de 30 ans
25:31qui avait eu un traitement
25:32et vous allez voir
25:33toutes les petites particules
25:34qui correspondent en fait
25:35aux billes que l'on met
25:36et qui vont dans
25:37la vascularisation endométriale
25:39et qui vont être responsables
25:41des synéchies.
25:42Nous,
25:43sur une expérience
25:44qu'on a publiée
25:45de plus de 30 patientes
25:46avec des synéchies
25:48liées aux embolisations,
25:49on a d'abord
25:49un très faible taux
25:50de grossesse
25:51et puis surtout
25:52des complications
25:52au niveau
25:53de l'accouchement
25:56avec des hémorragies sévères.
25:59Alors pour les fibromes
26:00sans désir de grossesse,
26:01là bien sûr
26:02on pourra faire
26:02l'embolisation
26:03ou alors les autres
26:04alternatives
26:05qui sont soit
26:05les ultrasons focalisés,
26:07200 000 patients
26:08traités dans le monde,
26:09on n'a pas l'autorisation
26:10en France de l'utiliser
26:11parce qu'il n'y a pas
26:12de remboursement
26:13et c'est en tout cas
26:14en discussion
26:15auprès de la Haute Autorité
26:16de Santé,
26:16ça peut être fait
26:17sous contrôle IRM
26:18ou mieux
26:19sous contrôle écho
26:20où on a plus d'efficacité.
26:22Alors il y a la radiofréquence
26:23qui est arrivée
26:23qui peut être fait
26:24en cellio,
26:25donc là c'est en énergie bipolaire,
26:27on met trois aiguilles
26:28dans le fibrome
26:30avec un contrôle en écho
26:32pour être certain
26:33qu'on ne soit pas trop près
26:34en fait de l'extrémité,
26:36il faut garder
26:36une marge de sécurité,
26:38mais le chirurgien
26:39ne devient-il pas
26:40échographiste
26:40et c'est beaucoup plus facile
26:41par écho
26:42avec une sonde
26:43de radiofréquence
26:44que l'on va
26:46introduire
26:47sur une gaine.
26:48Donc là
26:48vous allez voir
26:49sur un film,
26:51non excusez-moi,
26:53hop,
26:56bon,
26:57le film ne sort pas,
26:58excusez-moi,
26:59ou alors,
27:00ça c'est une,
27:01je ne sais pas
27:02ce qui se passe,
27:03là on peut utiliser
27:05aussi
27:06pour ceux qui,
27:08bon,
27:09peu importe,
27:09pour les gros fibromes
27:10intracavitaires
27:11qui font 6-8 cm,
27:13donc avec,
27:15sur l'hystéroscope
27:15on met la gaine
27:16de radiofréquence
27:17et on va faire un drilling
27:18et trois mois après
27:18on pourra faire
27:19une résection.
27:21Ça c'est l'expérience
27:21qu'on a sur Bicêtre
27:22où on a traité
27:24170 patientes
27:25pour l'instant
27:26avec un recul suffisant,
27:28une taille moyenne
27:29de 6 cm,
27:31la durée des traitements
27:33c'est de l'ordre
27:33de 10 à 15 minutes,
27:35les patients
27:36sont avec juste
27:37une sédation intraveineuse
27:38avec une efficacité,
27:40donc une régression
27:41de volume
27:41d'environ 60%
27:43au bout
27:45de 6 mois
27:46et plus au-delà,
27:48donc c'est vraiment
27:48une technique
27:50d'avenir
27:51pour des traitements
27:52conservateurs,
27:53d'autant plus
27:53qu'il y a maintenant
27:54des études
27:55avec plus de 200 patientes
27:57ayant des grossesses
27:58après,
27:59sans complications
28:00particulières,
28:01que les grossesses
28:01soient spontanées
28:02ou issues
28:03d'une PMA.
28:05Donc,
28:05c'est une technique
28:06innovante.
28:07Lorsqu'on demande aux femmes
28:08qu'est-ce qu'elles en pensent,
28:10de plus en plus,
28:10les femmes disent
28:11qu'elles ne veulent pas
28:12de cicatrices,
28:13donc essayons de réfléchir
28:15avec toutes ces alternatives.
28:17C'est accessible
28:18pour le fibrome
28:19à plein de nouvelles techniques.
28:21L'apprentissage se fait
28:22par auto-formation
28:23ou compagnonnage,
28:24mais l'avantage,
28:25c'est que les nouvelles techniques
28:26ont des cours d'apprentissage
28:27relativement vite.
28:28qu'il ne faudra pas
28:28oublier d'évaluer
28:30et l'avenir
28:31est sûrement aux alternatives
28:32car il y a moins
28:33de chirurgie désirée
28:34par les femmes,
28:35plus de désir
28:36d'éviter la chirurgie.
28:42Mais comme disait,
28:43excusez-moi,
28:45comme disait Einstein,
28:46une personne qui n'a jamais
28:47commis d'erreur,
28:47n'a jamais innové,
28:49mais quand on innove,
28:49il faut bien sûr
28:50évaluer.
28:51Je vous remercie
28:52de votre attention.
28:53J'espère ne pas avoir été
28:55trop, trop long
28:56et j'arrête le partage
28:57pour pouvoir répondre
28:58à vos questions.
29:03Voilà.
29:09Merci beaucoup, professeur.
29:12Est-ce qu'il y a des questions ?
29:15En chat,
29:18si c'est plus simple pour vous,
29:19soit vous prenez la parole.
29:21C'était l'occasion.
29:30T'as été super clair en tout cas.
29:33Pas de questions.
29:34J'aime beaucoup voir
29:35les petites vidéos.
29:36Je trouve que c'est toujours
29:37très instructif.
29:42Alors pour la radiofréquence,
29:43elle n'est pas passée.
29:44Je ne sais pas pourquoi,
29:44peu importe.
29:45Mais enfin, en tout cas,
29:46c'est comme n'importe quelle
29:47ponction que l'on ponctionne
29:48un fibrome
29:49ou un endométriome
29:51ou un abcès tubo-avarien
29:53ou une grossesse extra-utérine
29:54ou bien sûr,
29:56une ponction de focite,
29:58enfin de follicule.
29:59Eh bien, la technique,
30:00elle est la même.
30:01La seule chose,
30:01c'est que pour la radiofréquence,
30:02il faut respecter une marge
30:03d'un centimètre
30:04sur l'extrémité du fibrome
30:07pour éviter,
30:09s'il y avait une adhérence digestive,
30:11un risque de brûlure.
30:13Et avec l'expérience qu'on a,
30:15nous, on n'a jamais eu
30:16d'accident, en tout cas,
30:19sous contrôle éco.
30:21Je ne vois pas où est le chat.
30:29C'est à côté.
30:33Il y a une question ?
30:35Il y a une question ?
30:38Bonjour,
30:38merci beaucoup
30:39pour votre présentation
30:41qui était très claire.
30:42J'ai une question
30:43pour les patientes
30:45qui ont des désirs de grossesse,
30:47notamment chez les patientes
30:48qui ont des utérus polymyomateux
30:50avec des myomes figo-2,5
30:54et des myomes qui ne sont pas
30:56des myomes figo-2,5,
30:58mais qui sont très volumineux
30:59par ailleurs.
31:01Chez ces patientes-là,
31:02quelle est votre stratégie ?
31:05Est-ce qu'on essaie juste
31:06de restaurer une cavité normale
31:09en laissant des myomes
31:10qui peuvent parfois faire
31:1112, 15 centimètres par ailleurs
31:14s'ils n'impactent pas la cavité ?
31:16Ou est-ce qu'on choisit plutôt
31:17des polymyomectomies ?
31:21Quel est votre avis
31:22sur ces patientes ?
31:24Alors, en fait,
31:24la question va être
31:26l'âge de la patiente,
31:27est-ce qu'elle a déjà essayé
31:28d'être enceinte ou pas ?
31:30C'est sûr que quand on est
31:31dans une association
31:31avec des fibromes
31:32de 10, 12, 15 centimètres,
31:35même s'ils sont de type 5,
31:37c'est rare que ça soit
31:38asymptomatique,
31:38il y a une gêne.
31:39Et bien sûr,
31:40il y a encore la place
31:41de la polymyomectomie
31:42par la parotomie
31:43ou par robotique
31:44ou par cellulose
31:45en fonction de la compétence
31:46de la personne
31:47qui opère.
31:49Mais plutôt
31:50dans l'exemple
31:52de patientes
31:53qui ont des fibromes
31:54type 2, 5,
31:54plus 3, 4, 5 fibromes
31:57de 4, 5 centimètres autour,
31:59la tendance est de dire
32:00on va traiter le 2, 5
32:03et notre avis maintenant,
32:04c'est de faire
32:05de la radiofréquence
32:05et laisser les autres
32:07en place de façon
32:07à ne pas perdre de temps.
32:09Et comme je le disais,
32:10chez ces patientes-là,
32:11en fonction de leur âge,
32:12si vous avez un doute
32:13sur la gestion,
32:14c'est là l'intérêt
32:15du friso,
32:16d'être certain
32:17de garder
32:18les blastos,
32:20comme ça,
32:20ça nous laisse
32:21le temps nécessaire
32:22pour nous mettre
32:23dans la meilleure position
32:24pour pouvoir
32:25proposer
32:27une thérapeutique
32:28efficace.
32:29Ok, merci beaucoup.
32:30Et il y a encore
32:30la polymyomectomie
32:32par la parotomie,
32:33bien sûr.
32:34Oui, ok.
32:35Et pour ces patientes,
32:36la radiofréquence,
32:38vous la faites à Bicetre
32:40ou est-ce que vous
32:41leur proposez ?
32:42Pour l'instant,
32:43en fait,
32:44nous,
32:44on l'a fait sur Bicetre
32:45parce que c'était
32:45le premier centre en France.
32:46En tout cas,
32:47c'est celui
32:47qui a le plus d'expérience.
32:49Là, actuellement,
32:49il y a une trentaine
32:50de centres en France
32:51qui sont en train
32:51de se former
32:52ou qui sont formés
32:54et qui commencent
32:55à avoir leur expérience.
32:57Donc, je crois
32:57qu'en fonction
32:58de l'endroit
32:58où chacun est,
33:00eh bien,
33:00on va envoyer
33:02les patientes
33:03dans le cadre
33:04de nos réseaux
33:05personnels.
33:07Mais en tout cas,
33:07n'hésitez pas.
33:09Alors,
33:09ce qu'il est en train
33:10de se faire,
33:10c'est un staff
33:12mensuel national
33:13autour des indications
33:15de radiofréquence.
33:16C'est Périnique
33:17Capmas qui s'en occupe
33:18sur Bicetre,
33:19mais en tout cas,
33:20c'est national
33:23où on va pouvoir
33:23apporter ces dossiers
33:24et discuter
33:25si c'est bien
33:25ou pas bien.
33:26Et ça,
33:27c'est déjà mis en place
33:28ou pas ?
33:29C'est,
33:30je crois,
33:30mis en place.
33:31Je demanderai
33:32à Périn
33:32un petit peu
33:33les jours
33:33et je vous enverrai
33:35donc les dates
33:36à laquelle
33:38ont lieu ces réunions.
33:39Eh bien,
33:40super,
33:40je vous remercie
33:41beaucoup.
33:44Merci beaucoup,
33:45professeur Fernandez.
33:47Bon,
33:48j'espère avoir été
33:49dans le temps
33:50un parti
33:50parce que j'aurais pu
33:51en parler
33:52pour beaucoup plus longtemps
33:53avec plus de détails,
33:54mais en tout cas,
33:55pour essayer
33:55de garder
33:56cette demi-heure
33:57pour que chacun
33:59puisse continuer
34:00ses activités
34:00durant la journée.
34:02Mais j'ai essayé
34:04de faire à peu près
34:04un panel
34:06de ce que l'on peut proposer.
34:07Mais je pense
34:07que l'élément principal
34:09actuellement,
34:10c'est la réflexion
34:11autour du maintien
34:12de la fertilité
34:13chez des patientes
34:15entre 35 et 45 ans
34:17et plus
34:17parce qu'en fait,
34:19on est de plus en plus
34:19confronté
34:20à cette situation
34:21où depuis 15 ans,
34:24les dates
34:27de plus en plus tardives
34:28pour avoir des enfants
34:29fait qu'on est
34:29de plus en plus
34:30confronté
34:31à cette association
34:32fibromes,
34:33désirs de grossesse
34:33sans parler
34:34d'infertilité
34:35parce que
34:35ce n'est pas forcément
34:36associé à l'infertilité
34:37mais qui sont
34:38un petit peu gênants
34:39par rapport
34:39au traitement
34:40qu'on faisait préalablement.
34:41Merci beaucoup.
34:45C'était très clair.
34:47Bien, écoutez,
34:48belle journée à tous.
34:51Peut-être certains
34:52on se verra
34:53lors des journées
34:55du collège
34:56très bientôt.
35:00Et puis,
35:01dans les autres
35:04rampes
35:04que nous en avons.
35:06Je vous souhaite
35:07une belle appui
35:08à tous
35:09et merci de votre écoute.
35:10Bonne journée,
35:12merci à vous.
35:12Au revoir.
35:14Merci beaucoup.
35:15Peut-être,
35:16je vais voir avec Andréa
35:17ou avec Alba,
35:18moi, ma présentation
35:19elle peut être donnée
35:20à tout le monde.
35:21Il n'y a pas de...
35:22Oui, de toute façon,
35:23on l'a enregistrée aussi.
35:25Oui, avec les films
35:25et tout ça.
35:27Voilà.
35:28Parfait.
35:28C'est super
35:30et peut-être
35:30qu'on fera un petit résumé.
35:32Je ferai préparer
35:33un petit résumé
35:33avec les cinq points
35:34à retenir
35:34les plus importants
35:35comme ça,
35:36on pourra faire circuler
35:36pour ceux
35:37qu'on peut plus connecter.
35:38D'accord, très bien.
35:39Allez,
35:40à très vite.
35:40Merci.
35:41Au revoir.
35:42Merci beaucoup.
35:42Au revoir.
35:43Au revoir.
35:43Au revoir.
35:44Au revoir.
35:44Au revoir.
35:45Au revoir.
35:45Au revoir.
35:46Au revoir.
35:46Au revoir.
35:47Au revoir.
35:47Au revoir.
35:48Au revoir.
35:48Au revoir.
35:49Au revoir.
35:49Au revoir.
35:50Au revoir.
35:50Au revoir.
35:51Au revoir.
35:51Au revoir.
35:52Au revoir.
35:53Au revoir.
35:53Au revoir.
35:54Au revoir.
35:54Au revoir.
35:55Au revoir.
35:56Au revoir.
35:56Au revoir.
35:57Au revoir.
35:58Au revoir.
35:58Au revoir.
35:59Au revoir.
36:00Au revoir.
36:00Au revoir.
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