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CortometraggiTrascrizione
00:17Succede anche a voi, vi viene la cistite e volete farla passare subito perché proprio
00:22non ce la fate sopportarla oppure prendendo l'antibiotico ogni volta vi viene una candida
00:28furiosa come dicono i miei pazienti oppure il vostro intestino è sempre più in crisi dopo
00:36tanti antibiotici. Allora abbiamo la cistite e le linee guida ci dino con che cosa usate
00:47l'antibiotico. Riguardatevi la puntata su tutto quello che dobbiamo fare prima di usare l'antibiotico
00:54ma ci sono situazioni in cui effettivamente l'antibiotico va usato e le vedremo insieme.
01:01Innanzitutto condivido con voi le linee guida 2026 della società europea di urologia.
01:12Che cosa ci dicono? Guardate, in prima linea, first line for women, abbiamo la fosfomicina
01:20trometamolo, sempre in prima linea la nitrofurantoina e per terzo la pivmecillina. Con quale criterio
01:31è stata scelta la pole position, la seconda e la terza nella prima linea? Guardate, dal punto di vista
01:39dell'efficacia, questi tre antibiotici, poi vedremo il meccanismo d'azione, sono sovrapponibili
01:46e allora a parità di efficacia, ci sono delle differenze poi sugli effetti collaterali, ma
01:53con quale criterio scegliamo? La facilità di somministrazione. Per questo le linee guida
02:002026 mettono in pole position nella prima linea la fosfomicina perché? Perché basta un'unica
02:09somministrazione, lo dico già, alla sera prima di dormire, dopo aver svuotato la vescica.
02:14Se è proprio una cistite furiosa, una seconda somministrazione dopo 24 ore, ma l'indicazione
02:20principe è un'unica somministrazione alla sera, prima di dormire. Per la nitrofurantoina
02:27io ho bisogno di due somministrazioni, una capsula al mattino e una capsula alla sera per
02:325 giorni e se ho la pivmecillina, una ogni 8 ore per 5 giorni. Ecco quindi che la facilità
02:40di somministrazione, a parità di efficacia, fa premiare la fosfomicina. In seconda linea
02:48le alternative le cefalosporine e dopo di che in terza linea tutte le altre. Che cosa vi voglio
02:56far vedere? Che quando parliamo di linee guida, io vedo anche con le mie pazienti, sembra che si
03:02parli di tavole della legge. Attenzione, le linee guida sono preziosissime perché raccolgono
03:09le evidenze disponibili da parte di un gruppo di esperti, ma come adesso si dice sempre più
03:16spesso, si tratta di imperfect evidence, evidenza imperfetta e le linee guida sono per definizione
03:25dinamiche perché vanno ad aggiornarsi continuamente in base alle evidenze, all'approfondimento,
03:33agli studi prospettici o di controllo sulla popolazione che ci dicono e ci confermano o
03:39meno la bontà di un orientamento o l'indicazione a correggerlo. Per esempio, rapidamente, voi
03:45vedete che nel 2021, nella donna con cistite non complicata, a febbrile, questo vuol dire
03:51non complicata, c'erano altre indicazioni in prima linea, che sono state poi corrette
03:57nel 25, ve la faccio breve, e poi nel 26. Ma se andiamo a vedere le linee guida anche
04:04del 2026, che cosa manca? Guardate che lista! Manca riferimento al pavimento pelvico ipercontratto
04:13e abbiamo visto che questo rappresenta la causa biomeccanica che può contribuire fino
04:20al 50% delle cistite dal punto di vista del fattore predisponente. Poi la gente è sempre
04:27le scherchiacoli o l'enterococcus o la crepsiella, ma la biomeccanica è cardinale e va corretta
04:33per evitare le recidive. I biofilm patogeni endocellulari, che sappiamo essere un elemento
04:39principe delle cistite recidivanti, non sono menzionati in nessuna linea guida, né europea
04:45né americana. Microbioma intestinale, zero riferimenti, testosterone non ne parla nessuno
04:51e la visione delle comorbilità tra cistite e dolore sessuale, tra cistite ed endometriosi,
04:59nessuna linea guida. Ecco che allora è un'evidenza imperfetta. Quindi benissimo quello che ci dicono
05:06sull'antibiotico, adesso vedremo i criteri stringenti, ma attenzione che per evitare
05:12cronicizzazione e recidive dobbiamo anche tenere conto di questi fattori che stanno emergendo
05:19in molti studi scientifici, ma non sono stati ancora recepiti, si dice, dalle nuove linee
05:25guida. Capito? Quindi non basta quello che dice ChatGPT, perché ChatGPT va sulle linee
05:31guida. Ma se le linee non prevedono questo, ecco che lì serve il buon medico che sappia
05:37ancora fare un'anamnesi come Dio comanda, come dico io, e una visita accuratissima e una
05:42conoscenza fisiopatologica aggiornata, sia clinica sia della letteratura scientifica, per
05:48personalizzare quella terapia e cambiare la traiettoria di salute e il destino di quella
05:55patologia che trattata in maniera rigida solo con antibiotici può solo peggiorare.
06:01E quindi, che cosa manca nelle linee guida? Il concetto che non sono indicazioni tavole
06:07della legge, ma indicazioni in divenire e che l'altro elemento importantissimo oggi è
06:12come conciliare le linee guida con la personalizzazione della terapia e lì serve la clinical wisdom, come
06:20dico, la saggezza clinica e studiare, studiare, studiare e visitare sempre con grande attenzione.
06:26In particolare le nostre linee guida ci dicono attenzione alle cistiti non complicate. Cosa
06:34vuol dire non complicata? Senza febbre. Questo è. E allora con questo chiaro in mente, quando
06:40è che devo usare l'antibiotico in maniera stringente? E su questo tutte le linee guida
06:46sono d'accordo. Giustamente la cistite con febbre, perché vuol dire che mi è partita
06:52un'infezione molto insidiosa, potenzialmente pericolosa anche per i reni, per esempio, e
06:58quindi la cistite con febbre richiede, imperativo categorico, l'antibiotico. Ugualmente la cistite
07:05emorragica, che tra l'altro è molto dolorosa. La cistite molto dolorosa in sé, le cistite
07:11in viaggio, perché sto facendo un viaggio con la cistite e abbiamo messo la fosfumicina
07:16in prima linea, tolto il problema, poi torno a casa e valuterò tutti gli altri fattori,
07:21ma intanto posso continuare il mio viaggio, che sia un viaggio di piacere o di lavoro.
07:26Importantissime le situazioni che io definisco critiche. Cosa vuol dire? La ragazzina, come
07:30è capitato l'altro giorno, che ha la tesi laurea al giorno dopo, ma è chiaro che va tolta
07:34quella cistite immediatamente per la creatura, gli facciamo rimandare la sessione, ma no. La ragazza
07:39che ha la presentazione importante, l'altra che deve fare l'esame, l'altra che ha la
07:44festa di fidanzamento. In altre parole, ci sono situazioni di vita che ci richiedono
07:49di correggere rapidamente il sintomo, ma non in definitiva. Avere questa attenzione ad
07:56aiutare e tener conto della vita, ma in parallelo approfondire tutti quei fattori di cui abbiamo
08:01ben parlato, in modo tale che poi daremo anche una modifica della fisiopatologia per garantire
08:07guarigione e non solo un trattamento sintomatico. Sempre le linee guida, e siamo tutti d'accordo
08:14su questo senza eccezioni, se ho un rischio di pielone frite, ossia di infezione che mi
08:19risale gli ureteli e mi attacca a rene, imperativo categorico l'antibiotico, così come è imperativo
08:26categorico in tutte le linee guida, senza discussioni, la cistite in gravidanza, ma addirittura
08:33la batteriuria asintomatica, che invece non è un'indicazione di antibiotico nella donna
08:38normale, ma in gravidanza in cui sappiamo che esiste un'immunotolleranza, perché il bimbo
08:43ha metà dei geni del papà e quindi abbiamo un sistema immunitario, diciamo così, meno
08:49reattivo, ecco che anche la batteriuria asintomatica va trattata magari con un antibiotico come la
08:57fosfomicina, che vi anticipo anche dei dati di sicurezza in gravidanza straordinari, tra
09:02l'altro pubblicati molto recentemente. In particolare, a parità di efficacia, fa premio
09:09come anticipavo la facilità di somministrazione, ed ecco che quindi tra i tre antibiotici in prima
09:16linea per le donne nelle cistiti a febbrelli, assi diciamo non complicate, vince per facilità
09:25la fosfomicina, perché ha un'unica somministrazione la sera prima di dormire, la nitrofurantoina
09:31cinque giorni due volte al giorno, la pivmecellina ogni otto ore per cinque giorni, quindi in questo
09:39caso è importante scegliere anche quello che semplifica la vita dei nostri pazienti. Se andiamo
09:44a vedere come funzionano, vediamo che la fosfomicina entra nel batterio e blocca praticamente la
09:50sintesi della parete, quindi impedendo poi che se ne formino degli altri. La nitrofurantoina,
09:56pensate, viene attivata dalla cellula batterica, praticamente è un atto suicida perché a quel
10:04punto viene formata poi una sostanza, l'antibiotico attivo, che danneggia il codice genetico del
10:10batterio e quindi questo non si moltiplica. La pivmecellina agisce di nuovo in maniera simile
10:15alla fosfomicina impedendo di ricostruire la parete di nuovi batteri. Se andiamo a vedere
10:22poi come assumerli, e questo è molto importante, vedete che abbiamo delle differenze interessanti.
10:29Per esempio la fosfomicina è un antibiotico ad ampio spettro, vuol dire che mi prende le scherichia
10:35coli, l'enterococcus, la clebsiella, lo staphylococco, quale che sia il germe, ma ha un pregio, si
10:41concentra elettivamente nelle urine e in questo senso diventa molto selettiva nella protezione
10:48della vescica e in più non dà resistenza, o le dà raramente, quindi può essere utilizzata nel tempo,
10:58se c'è indicazione, la sera prima di dormire, a stomaco vuoto, quindi si cena prima e dopo aver
11:05svuotato la vescica. Per la nifrontrofurantoina di nuovo un ampio spettro, quindi mi prende tanti
11:11germi e anche questa viene eliminata quasi completamente nelle urine, quindi va esattamente
11:16dove ne ho più bisogno, senza andare a farmi disastri, per esempio nell'intestino. E come va presa?
11:23è da assumere durante un pasto o con del latte per ridurre gli effetti collaterali sullo stomaco.
11:30La pibmecillina va presa, arriva su vari organi, ma poi anche di più in vescica e in questo caso
11:38però va assunta con tanta acqua e non coricarsi subito perché può darci esofagiti. Vedete che
11:45l'attenzione al meccanismo d'azione ci aiuta anche a dare quelle indicazioni che ottimizzano
11:51l'assorbimento dell'antibiotico ma riducono il rischio di effetti collaterali. E allora
11:57vediamo subito le domande. Ho sempre sofferto di cistiti, adesso sono in gravidanza e ogni
12:05tanto ho bruciore a urinare. Ci sono antibiotici che posso prendere in modo sicuro? Allora innanzitutto
12:11come possiamo prevenire le cistiti in gravidanza? Idratarsi molto bene, in particolare lontano
12:18dai pasti perché letteralmente laviamo via i germi patogeni che si trovino eventualmente
12:24in vescica anche magari perché sono già nascosti dentro le cellule del loro telio. Aiutare
12:30la regolarità intestinale perché la gravidanza per definizione, proprio perché abbiamo tanto
12:35progesterone, rallenta la progressione delle feci e peggiora le cistiti. Rilassare il pavimento
12:41pelvico, per esempio in questi casi è preziosa l'ostetrica competente sul pavimento pelvico
12:46perché otteniamo più benefici. L'ostetrica che prepara bene il pavimento pelvico, sempre
12:53hands on, da un lato togliono la componente biomeccanica alle cistiti, ma poi importantissimo
13:00prepara bene quell'elasticità del pavimento pelvico per cui poi il bimbo quando esce dice
13:05mamma grazie mille perché trova uno scivolo per cui il bambino esce più facile e la signora
13:11non si lascia. Quindi in gravidanza la figura dell'ostetrica competente sul pavimento pelvico
13:18è preziosissima. Naturalmente la signora può anche assumere il mannosio. Il mannosio è
13:25uno zucchero che non dà calorie, perché ogni tanto sento corbellerie. No, non dà calorie.
13:31È approvato in gravidanza con grado di raccomandazione A perché è innocuo e ci fa piacere
13:38sapere che il nostro rene ha una proteina che si chiama di Tam-Orschval che è ricchissima
13:44di mannosio. Quindi noi, dando il mannosio, andiamo a integrare un meccanismo, si dice
13:50endogeno, di autoprotezione perché quella proteina prodotta dal rene ricca di mannosio
13:56va a intercettare l'escherichia coli che tenta di risalire l'uretere. Quindi l'evoluzione
14:02ha già portato a utilizzare questo zucchero per fare una frontiera dinamica contro la
14:09risalita dell'escherichia coli. Ecco che noi, dando il mannosio, che possiamo dare tranquilli
14:13anche in gravidanza, andiamo ad aiutare, a portare un aiuto, diciamo, truppe alleate
14:19alla difesa dei nostri reni che sono importantissimi. Poi importantissimo evitate i colpi di freddo,
14:26adesso stiamo andando verso la primavera, perché ci danno disbiosi intestinali e possono scatenare
14:32la cistiti. Detto questo, l'antibiotico più sicuro in gravidanza, abbiamo dei dati recentissimi
14:37appena pubblicati, è la fosfomicina che non ha dato problemi anche di malformazioni nel
14:44feto, anche se usata nel primo trimestre. Quindi abbiamo delle indicazioni solide che
14:50ci rassicurano, ma è importantissimo sempre agire prima di tutto sulla prevenzione delle
14:56recidive. In particolare, se andiamo a vedere in sintesi i benefici della fosfomicina, terapia
15:02in singola dose, l'ho detto ma è fondamentale, ampio spettro verso i più comuni batteri, ma
15:09concentrazione in urina, quindi dove ci serve, efficace anche contro i ceppi che sono resistenti
15:16ad altri antibiotici, per esempio le cefalosporine, che siccome sono usate molto nei problemi di
15:20infezioni respiratorie, hanno delle resistenze altissime, quindi evitiamoli per piacere per
15:26la vescica, concentrazione efficace che dura efficace anche fino a 48 ore dopo la singola
15:34somministrazione, ha un'elevata efficacia e una buona tollerabilità anche nelle donne
15:40in gravidanza, è preziosissima la gravidanza da proteggere in tutti i modi e poi negli anziani
15:45non c'è una richiesta di aggiustamento delle dosi, quindi delle caratteristiche di questo
15:51antibiotico che le linee guida 20 e 26 mettono primo dei tre di prima linea, proprio per le
15:57caratteristiche che abbiamo detto sia di tipo farmacologico ma anche di facilità di somministrazione.
16:04Ho 36 anni, ho una cistite tremenda che torna dopo ogni rapporto e all'urinocoltura sempre
16:14è scaricchia coli, la dannatissima è scaricchia coli. Ho già fatto la riabilitazione del pavimento
16:19pelvico, bravissima, sto assumendo mannosio, bravissima, l'urologo mi ha detto che mio marito
16:27ha la prostatite, ma è mio marito che mi sta passando l'infezione? Come dice l'urologo a ping pong?
16:34Allora, il passaggio delle germi da un partner all'altro è ben noto sia nelle infezioni trasmesse
16:44sessualmente sia anche però in alcune infezioni urologiche, per esempio quando poi all'esame
16:50culturale dell'urina di lui e di lei troviamo esattamente gli stessi germi. Ma allora la soluzione
16:57salomonica invece di aggredirsi o accusarsi, profilattico fin dall'inizio del rapporto,
17:02perché questo tutela entrambi, quindi è una par condicio come dire molto elegante e molto
17:07efficace dall'inizio del rapporto usare sempre il profilattico. Poi ovviamente curarsi dallo
17:15stesso urologo, soprattutto se è un ottimo clinico, andrà a valutare quei fattori predisponenti
17:20in lui e in lei. Per esempio la stitichezza anche nell'uomo è un fattore drammatico di
17:25prostatite recidivante come anche l'alternanza di arrea stipsi, quindi e altre volte l'ipertono
17:32del pavimento pelvico anche nell'uomo. Allora pensiamo in parallelo, individuiamo i fattori
17:37predisponenti, precipitanti di mantenimento in lei e in lui e pragmaticamente un bel profilattico
17:43e evitiamo il ping pong. E questo è giusto per farvi vedere come la prostata sia lungo
17:51le vie, sia urinarie che spermatiche.
17:55Altra domanda. Ho spesso la cistite, ogni volta che prendo l'antibiotico però mi viene
18:00la diarrea. Cosa posso fare per prevenirlo? L'antibiotico, soprattutto se usiamo tipo cefalosporine
18:08o altri antibiotici che agiscono in primis sull'intestino, abbiamo una disbiosi, in altre
18:16parole l'antibiotico è un'atomica che danneggia quei triliardi di microorganismi che noi abbiamo
18:24nel microbioma che in condizioni ideali di eubiosi sono alleati della nostra salute ma possono diventare
18:30molto pericolosi quando sono in disbiosi. In questo caso che cosa dobbiamo fare? Assumere
18:37probiotici durante e dopo l'assunzione dell'antibiotico perché il probiotico ci consente, preso assunto
18:45a distanza dall'antibiotico, di preservare la vitalità maggiore dei batteri buoni che
18:52sono amici del nostro intestino e naturalmente va preso lontano dai pasti a meno di non avere
18:58indicazioni specifiche. Quali sono i due probiotici sui quali c'è un maggiore consenso nella letteratura
19:05scientifica? Certamente in corso di terapia antibiotica il Saccharomyces bulardi perché
19:13questo microorganismo è resistente agli antibiotici e ci aiuta in qualche modo a mantenere una situazione
19:19di maggiore equilibrio rispetto al danno causato dall'antibiotico. In seconda battuta dopo aver
19:27completato il ciclo di antibiotico ecco che l'escherichia coli di Nissel diventa una truppa alleata contro
19:36l'escherichia coli uropatogeno e quindi è una prima scelta dopo aver completato la terapia antibiotica,
19:44ripeto per la quale invece è imperativo categorico il Saccharomyces. Ci sono poi molti altri probiotici
19:51che il medico valuterà in base alla storia clinica, ai progressi, a molte altre valutazioni
19:58che fanno sì che il medico resti una figura indispensabile che può utilizzare anche gli strumenti
20:06di intelligenza artificiale ma c'è poi un quid di intelligenza clinica che non è ancora sostituibile.
20:14E allora ringrazio la nostra Marianna Donini, medico in formazione a Verona, Giovanni Sole in regia,
20:21Italpress per l'opportunità di condividere con voi queste riflessioni, i miei due siti
20:26Alessandra Graziottin e Fondazione Graziottin.org per approfondire ancora di più questi temi
20:32che interessano davvero la nostra salute per tenere le traiettorie di salute su un profilo ottimale.
20:40Grazie e presto.
20:45Grazie.
20:46Grazie a tutti.
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