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El 31 de agosto de 1999, el vuelo 3142 de Líneas Aéreas Privadas Argentinas (LAPA) sobrepasó la pista mientras intentaba despegar del aeroparque Jorge Newbery en Buenos Aires y se estrelló cerca de una planta de gas, matando a 63 de las 100 personas a bordo y a 2 en tierra. La investigación determinó que los pilotos se distrajeron con una conversación ajena a los procedimientos de vuelo y olvidaron desplegar los flaps y slats para el despegue.
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TVTranscripción
00:02El avión empieza a despegar, pero ahí al instante empezó a temblar.
00:09Un viaje comercial a la capital de Argentina se torna una pesadilla para Marisa Bayrón.
00:14Se abezan las rodillas porque algo estaba pasando, estaba todo mal.
00:20¿Pero qué rayo?
00:22El vuelo 3142 de Lapa está en serios problemas.
00:25El avión atravesó una autopista concurrida y les dio muerte a muchas personas en sus autos.
00:31Marisa lucha por su vida y luego lucha por justicia.
00:37Me puse a averiguar y a investigar por qué eso sucedió.
00:43Las impactantes respuestas dejan a la nación en shock.
00:47Para mí esto no tenía precedentes.
00:50Era difícil imaginar que alguien pudiese hacer eso.
01:06Mayday Catástrofes Aéreas
01:10Esta es una historia real.
01:12Está basada en reportes oficiales y declaraciones de testigos.
01:18Discusiones mortales.
01:19Son las 8.30 de la noche en el aeropuerto Jorge Newbury en Buenos Aires, Argentina.
01:2531 de agosto, 1999.
01:27Viento 020A5, altímetro 3 0,10.
01:32Un Boeing 737, la nave más confiable en la industria de la aviación, operada por la aerolínea argentina Lapa.
01:40Se prepara para el rodaje.
01:43Lo logramos.
01:44¡Ja, ja, sí!
01:45Marisa Beiró es una representante cosmética de Córdoba.
01:49Estaba viajando con ocho compañeras de trabajo, entre las cuales una era mi mejor amiga y era mi cuñada.
02:01Ella se dirige a casa, luego de un largo viaje de negocios en la capital, junto a un grupo de
02:06colegas.
02:08Porque hacía 10 días que habíamos salido y ya era hora de volver.
02:12De hecho, habíamos hablado a nuestros familiares o el novio que nos fuera a buscar a nuestra casa con nuestros
02:20hijos.
02:21¿Qué es esto?
02:23¿Jamaica?
02:24Disculpa.
02:25No.
02:26Hola, Capitán.
02:27Hola.
02:28El Capitán del Vuelo 3142 de Lapa es Gustavo Weigel.
02:34Es un experimentado piloto, quien ha volado por más de 20 años.
02:38¿Está todo bien?
02:40Sí, todo está bien.
02:42Esperando el combustible.
02:45El primer oficial es Luis Echeverry.
02:48Ha acumulado más de 500 horas en el 737.
02:51El total de combustible son 8,5 kilogramos, transferidos a las salas.
02:56El vuelo de esta noche es corto.
03:00644 kilómetros al oeste de Buenos Aires, a la ciudad de Córdoba.
03:05La duración del vuelo debería ser de una hora.
03:10Junto a los pilotos a bordo hay tres auxiliares y 95 pasajeros.
03:17Ese día hubo algo que me llamó la atención y no estaba la cartilla de seguridad en el asiento.
03:27Porque siempre cuando voy a un avión agarro la cartilla de seguridad, siempre.
03:34Líneas aéreas.
03:35En 1999, el negocio de las aerolíneas en Argentina está en auge.
03:40La desregulación en la industria, cinco años antes, había conllevado al rápido aumento de fondos de aerolíneas como Lapa.
03:471-3-5, vire a la derecha en dirección 0-6-0.
03:50Desciende y mantenga en 5.000 lentamente en 2-2-0, nudos y mantenga.
03:54Vamos, vamos.
03:57Lo mejor es pensar en Lapa como una aerolínea de bajo costo, haciendo una gran incursión en la industria del
04:04transporte de un país bastante grande y muy necesitado de líneas aéreas.
04:11Sur-236, son los próximos para despegue. Por favor, virjase a la pista y espere.
04:15En Argentina, la industria de los vuelos comerciales es manejada por los militares.
04:21El programa de defensa de la Fuerza Aérea era responsable de la aviación militar y civil.
04:28Iniciando verificación.
04:29Iniciando verificación.
04:31El primer oficial Echeveri supervisa procedimientos de último minuto.
04:34Preparación de la cabina.
04:36Completada.
04:37Los auxiliares de vuelo preparan la cabina para el despegue.
04:41Habíamos comprado un par de revistas de la farándula para ver en el avión y mis compañeras, algunas nunca habían
04:50viajado en avión.
04:51Entonces me habían pedido un chicle para no apunarse y estábamos bojeando una revista de farándula muy tranquilas.
05:01¿Listos para el rodaje?
05:033-1-4-2
05:043-1-4-2. ¿Listo para el rodaje Charlie 5 a pista 1-3?
05:08Charlie 5 a 1-3
05:14El aeropuerto Jorge Newbury posee una sola pista.
05:17Y esta noche los despegues están retrasados en la agenda.
05:23Los acompaño a una tripulación experimentada.
05:26Comuníquese con nosotros para hacer su viaje más confortable.
05:28De parte del primer oficial Echeveri y mi persona, esperamos que disfruten su viaje.
05:35Deberían venir a cenar en Córdoba.
05:38¿Suena bien? ¿Qué debemos llevar?
05:40Pueden traer el helado.
05:42Bueno, la relación entre los tripulantes parecía ser bastante cercana.
05:48Daba idea de que se conocían hace tiempo y que además de compañeros de trabajo eran amigos.
05:56Me había llamado la atención al estar tan cerca de la puerta de la cabina.
06:03Es una distancia considerable, pero siempre está la puerta bien cerrada.
06:07En este caso, no.
06:11Solo faltan segundos. Deberías regresar y asegurarte.
06:14Muy bien, chicos. Con placer. Nos vemos.
06:18Vamos, vamos.
06:24Listo, Lapa. 3, 1, 4, 2.
06:28Despegando.
06:33Empieza a tomar su movimiento y empieza a tener velocidad.
06:37Es una velocidad que uno siente cuando va en el avión que toma una velocidad final para el despegue.
06:51Al momento en que la aeronave se eleva, inmediatamente es evidente que algo va mal.
06:58El avión empieza a despegar, pero ahí al instante empezó a temblar, como que se fuera a desarmar de hecho.
07:14Yo intenté poner mi cabeza en las rodillas porque es de hacer lo que uno hace innatamente, digamos.
07:23Pero ya sabíamos que algo estaba mal.
07:28Pero, ¿qué rayos?
07:33Precipitándose a 160 nudos, el 737 regresa violentamente al suelo.
07:43Había una zona despejada al final de la pista y, aún así, la aeronave continuó a una velocidad relativamente rápida.
07:53Ahora se dirigen directamente a una concurrida autopista y a una planta de gas industrial.
08:00¡Detente, detente, detente!
08:03Fue muy rápido.
08:06Simplemente vi a mis compañeras y atiné a poner mi cabeza entre las piernas.
08:11¡No, no, no, no, no, no!
08:12La aeronave atravesó una concurrida autopista sin advertencia y les dio muerte a muchas personas que solo estaban en sus
08:19autos.
08:21¡No, no, no, no!
08:32Quedó todo oscuro, literalmente oscuro.
08:36Y la gente que estaba a mí alrededor ya no estaba.
08:45Yo quedé aplastada o agarrada entre el asiento de atrás que se vino hacia adelante
08:53y sentía a mis alrededores como mucho calor.
09:00Me estaba asfixiando y necesitaba salir, pero no podía soltar mi costaba.
09:14Rescatistas se apresuran al lugar del accidente, pero los sobrevivientes no tienen mucho tiempo.
09:21Las llamas amenazan con consumir el avión entero.
09:25En un momento que ya sentía que me moría directamente
09:31y algo que hasta el día de hoy no sé cómo explicarlo, si es un ángel, si es Dios, ¿qué
09:38es?
09:38Me soltó el cinturón suavemente.
09:42Sentí eso y me dijo Sally.
09:48Luchando para escapar, Marisa se da cuenta de que ninguna de sus amigas sobrevivió.
09:55Ya habían muerto todas.
09:57Fue instantáneo, no había más nadie.
10:07A pesar de sus heridas, Marisa es una de las afortunadas.
10:12Fue una evacuación con todas las salidas disponibles.
10:16Esto es lo que lamentablemente hizo que muchas de las personas que estaban en el interior no pudiesen salir.
10:26El avión estaba totalmente cubierto.
10:29Las personas gritaban por ayuda.
10:32Yo entré y rescaté a cuatro, pero vi los cuerpos en llamas.
10:35Fue terrible.
10:39El accidente acabó con 60 pasajeros,
10:42tres miembros de tripulación y dos conductores.
10:46Es un desastre como ningún otro que Buenos Aires haya visto.
10:51Fue una gran calamidad.
10:53Involucró automóviles y una planta de regulación de gas natural.
10:59Además, hubo un gran incendio.
11:01Así que toda la escena del desastre fue mucho mayor.
11:13Las noticias del accidente de La Paz extendieron rápidamente a la capital argentina.
11:20Debido a que viven y trabajan en Buenos Aires,
11:23los miembros de la Unidad Nacional de Investigación de Accidentes llegan a la escena en minutos,
11:28obteniendo un raro vistazo de la situación posterior.
11:31Hay mucho humo.
11:33Es difícil ver algo.
11:35Horacio La Rosa es un investigador veterano.
11:38Uno trata de enfocarse en su trabajo y tratar de ir viendo detalles que después son muy difíciles de ver
11:49una vez que.
11:50Entonces uno tiene que estar en esos momentos, tratamos de estar atentos a todos los detalles para que no se
11:56nos escapara nada.
11:58Fue mi primera experiencia con un accidente mayor.
12:02Todos estábamos entrenados y estábamos preparados para este tipo de situaciones.
12:08Bueno, el tema de verse frente a esta catástrofe, a tanto movimiento de ambulancias, cuerpos heridos, policía y demás, fue
12:19muy complicado.
12:24Ninguno de los pilotos sobrevivió.
12:26De acuerdo. Gracias.
12:29Tanto el capitán Weigel como el primer oficial Echeverry están muertos.
12:34Cualquier posibilidad de encontrar respuestas yace en los restos.
12:39Lo primero es hacer una inspección ocular de todo el sitio, ver todos los componentes,
12:45es tratar de uno ponerse en situación, porque es muy difícil cuando hay tantos daños y tanto incendio.
12:56Despegan aquí, apenas se levantan del suelo, dejan la pista aquí y finalmente se detienen aquí.
13:11Debido a que el avión destruido fue fabricado en Estados Unidos,
13:15la Junta Nacional de Seguridad de Transporte de los Estados Unidos envió un equipo para ayudar a los argentinos.
13:22Estamos aquí para ayudar.
13:24Yo era el representante acreditado de los Estados Unidos en la investigación oficial.
13:30Es un caso en el que hubo una gran cantidad de preocupación pública
13:35y un gran estímulo para tratar de resolver esto de forma rápida y definitiva.
13:40Fue aquí.
13:42En cualquier accidente de despegue se consideran una variedad de factores.
13:46Algunos de ellos se refieren a la potencia del motor.
13:50¿Los motores producían una cantidad adecuada de potencia?
13:52Cuando uno observa los motores luego de un accidente,
13:58hay características muy claras de si la aeronave, si el motor estaba en funcionamiento o no.
14:06Echa un vistazo ahí y allá.
14:09Parece que estas aspas estaban girando.
14:12El tipo de daño sufrido por las palas del rotor,
14:14dice a los investigadores que los motores estaban trabajando normalmente cuando golpearon el suelo.
14:20No hubo ninguna falla en el motor.
14:23Bueno, échale un vistazo a esto.
14:25Pero algo relacionado con los motores inmediatamente levanta una bandera roja.
14:31Uno de los inversores de empuje del avión está desplegado.
14:36Recuerdo vívidamente que las puertas de ese inversor de empuje parecían estar abiertas.
14:41Los inversores de empuje solo se supone que se desplieguen al aterrizar.
14:46Ayudan a ralentizar el avión mediante la reorientación del escape del motor.
14:50Hay puertas que caen en la columna de gases de escape.
14:55Un poco como una reversa de manera que empuja contra el movimiento hacia adelante.
15:02Si un inversor se desplegara en el despegue,
15:05podría causar un desequilibrio de empuje catastrófico.
15:09Así que estábamos muy preocupados por cómo esos inversores de empuje habían terminado en esa posición.
15:17Mira aquí.
15:19Los flaps no están extendidos.
15:23Los investigadores estudian las alas del avión derribado.
15:26Y pronto hacen otro descubrimiento.
15:29Sí pude observar con alguno de mis colegas.
15:33Pudimos ir observando algunos detalles de los flaps que no habían sido aparentemente extendidos.
15:41Saquemos este pedazo de ala de aquí.
15:43Para el despegue, los pilotos del 737 siempre deben extender los flaps del ala del avión.
15:48Los flaps aumentan el área del ala y le dan una elevación extra.
15:54Sin ellos, un 737 completamente cargado no puede separarse del suelo.
16:00Los investigadores deben determinar cómo los flaps terminaron en esta posición.
16:05¿Se retrajeron durante el accidente?
16:08¿O no fueron desplegados en primer lugar?
16:12Cuando ves realmente algo que está fuera de lugar, como la posición del flap, comienzas a preguntarte, ¿qué ha pasado?
16:21¿Alguien levantó los flaps o alguna intervención electrónica o hidráulica causó que se levantaran?
16:28Tenemos que verificar todo el sistema.
16:31Entonces había que juntar la evidencia, observar todas las posibles fuentes de información y tener información suficiente y probarlo.
16:44Con tanto las puertas del inversor como los flaps requiriendo un estudio más intensivo, el equipo centra su búsqueda de
16:51las cajas negras del avión.
16:55No se puede enfatizar más la importancia de los registradores de vuelo en la investigación.
17:01Usualmente son la pieza de evidencia más importante en una investigación.
17:06No pasa mucho antes de que las rastreen.
17:11Pero hay un problema.
17:13Al igual que los inversores de empuje, ambos registradores están muy dañados.
17:17Y no hay instalaciones en Argentina equipadas para analizarlos.
17:21Deben enviarlos a 8,368 kilómetros al norte, a Washington.
17:26Le costará tiempo valioso a la investigación.
17:29Hubo mucha presión para recuperar la información de la grabadora de voz de la cabina de mando y del registrador
17:36de vuelo de manera oportuna.
17:37Tuvimos que asegurarle al público y a los medios de comunicación que se estaba llevando a cabo la investigación y
17:44que se hacía rápidamente.
17:46Por ahora, se quedan con una o dos pistas intrigantes.
17:49Y una nación que exige respuestas acerca de por qué el vuelo 3142 de Lapa terminó en una tragedia.
18:06Los restos del vuelo 3142 de Lapa se encuentran en un concurrido vecindario de Buenos Aires.
18:13No quiero dejar nada aquí.
18:15Nos llevamos todo.
18:18Cualquiera de las miles de piezas de los restos podría ser una pista valiosa.
18:22Y tuvimos la oportunidad de poder trasladar los restos hacia un hangar que se...
18:30Especialmente como para poder desplegar todos los mecanismos, la recolección de datos de los instrumentos que quedaban.
18:41Al mismo tiempo, los investigadores se preguntan qué puede decirles el controlador de tránsito aéreo sobre el fatal intento de
18:47despegue.
18:49¿Algo fuera de lo común que puede recordar?
18:53Hubo retraso. Estábamos atrasados.
18:57Estos son los despegues de la noche.
19:02Se enteran que el vuelo 3142 no despegó a tiempo.
19:07El controlador también revela que las llamadas de radio de la tripulación de Lapa eran inusuales.
19:13Listo, Lapa 3142.
19:17Despegando.
19:18El primer oficial a veces no respondía a las instrucciones o no daba el distintivo de llamada de vuelo.
19:26Muy bien. Si logras recordar algo más, por favor, llámame.
19:30Seguro.
19:32Desafortunadamente para los investigadores, el controlador no les puede dar más información nueva para continuar.
19:37¿Por qué el vuelo de Lapa terminó tan horriblemente mal?
19:41Sigue siendo un misterio.
19:48¿Qué rayos hace eso ahí?
19:50No tengo idea.
19:53Cuando se precipitó fuera del aeródromo, el 737 golpeó una planta de gas industrial.
19:59Su proximidad al aeropuerto ha puesto en marcha alarmas.
20:04Era una pregunta importante cuando inspeccionamos los restos.
20:08Teníamos un edificio público con una instalación de gas.
20:12Si hay una planta de gas cerca del aeropuerto, se preguntan qué otros riesgos podría haber presentado el aeródromo.
20:19El accidente de Lapa planteó la pregunta de la longitud de pista.
20:23Dos mil cien metros.
20:25Fue la pista lo bastante larga como para que un 737 totalmente lleno y cargado de combustible despegara de la
20:31tierra con seguridad.
20:34Hicimos que un ingeniero de rendimiento le echara un vistazo a la aceleración, la distancia, el rendimiento de la aeronave.
20:41Salió y midió cada una de esas distancias y trató de aplicarlas.
20:46Debieron ser capaces de despegar.
20:47Al fin, determinamos que la pista tenía la longitud suficiente.
20:53Los investigadores no encuentran nada sobre la pista que hubiese hecho que el despegue fuese más difícil.
20:59Sabemos que es un aeropuerto urbano, con todo lo que ello involucra, pero no había deficiencias de infraestructura.
21:14El equipo presiona en la búsqueda de pistas.
21:18Bien.
21:19Comencemos con lo más obvio.
21:22Los inversores de empuje.
21:23Una vez que los restos se habían retirado al hangar, había una oportunidad de examinar cuidadosamente algunos de los daños
21:32externos en las superficies metálicas y en la de los inversores de empuje.
21:38Esto está bastante golpeado.
21:41Encuentran daños en el inversor de empuje que no parece haber venido de impacto con el suelo.
21:49Una luz rota al extremo de la pista proporciona una pista.
21:55No hay nada más en ese avión que podría haber golpeado algo tan bajo.
21:59Los daños a la luz y al inversor de empuje confirman que el inversor debió haber estado desplegado antes del
22:06impacto.
22:09Supimos entonces que una de las puertas del inversor de empuje golpeó una luz en el extremo de la pista.
22:14Eso fue algo muy elemental para confirmar que se había desplegado un inversor de empuje.
22:21El inversor de empuje sigue siendo un posible culpable.
22:26Los otros sospechosos principales son los flaps.
22:30Los flaps son muy, muy importantes, sobre todo porque permiten velocidades más lentas de despegue y velocidades más lentas de
22:39aterrizaje.
22:40¿Se extendieron los flaps del Lapa 3142 para despegar?
22:46Para tratar de responder a esa pregunta crítica, el equipo examina cuidadosamente todo el mecanismo de los flaps, cada cable,
22:54engranaje y tornillo.
22:56Los actuadores parecen estar bien.
22:59La parte que controla el movimiento de los flaps se denomina gato de tornillo.
23:04El gato de tornillo actúa como un gato utilizado para levantar un automóvil.
23:09A medida que gira, mueve una tuerca que extiende o retrae los flaps.
23:15Esa tuerca recoge el eje.
23:17Se detiene en varios lugares para indicar varios grados de extensión del flap,
23:24desde una posición cero en un extremo hasta una posición completamente extendida en el otro.
23:33Al analizar los gatos de tornillo, hacen un descubrimiento crucial.
23:38Habíamos descubierto que las tuercas del tornillo estaban en la posición retraída.
23:44Significa que los flaps no estaban extendidos a medida que el avión cruzaba la pista a toda velocidad.
23:49Por eso no es posible que eso se mueva una vez accidentado,
23:55porque esa rosca y esa tuerca son muy robustas y no hay forma de que se desplace.
24:01Y seis de los ocho tornillos de esos fueron encontrados y estaban todos en la misma posición.
24:10La palanca de los flaps en la cabina confirma el hallazgo.
24:14La palanca está bastante rota, pero parece que está en la posición de flaps retraídos.
24:21Había dejado la palanca marcada en la posición de flaps arriba.
24:28O sea, no había posibilidad de que eso se hubiera desplazado con el accidente.
24:34Todos los signos apuntan a una conclusión desconcertante.
24:38Parece que los pilotos nunca extendieron los flaps para despegar.
24:42Despegando.
24:43A la luz de esta evidencia, los investigadores ahora se enfrentan a una pregunta aún más difícil.
24:49¿Cómo se pudo intentar despegar con los flaps en esa posición?
25:02La cabina de mando del 737 está equipada con sistemas diseñados para evitar que los pilotos intenten despegar sin extender
25:09primero los flaps de las alas.
25:12Lopa 3142, aproximándose a pista 1-3.
25:16Los investigadores ahora se preguntan, ¿fallaron los sistemas en el vuelo 3142?
25:24Examinan un indicador de cabina.
25:26Con cuidado.
25:27Que se enciende una vez que los flaps están correctamente extendidos para el despegue.
25:32Quizá las luces funcionaron mal.
25:35Si se encendía mientras los flaps todavía estuviesen retraídos, pudo haber engañado fatalmente a los pilotos.
25:42A poder entender cómo era la operación o por qué se había llegado a esa operación.
25:47Se cruzó un montón de información.
25:49Fue un largo proceso.
25:54Cuando una luz está apagada, el filamento está frío y quebradizo.
25:58En un choque, la fuerza de impacto suele romper los filamentos fríos.
26:03Pero el filamento caliente de una luz encendida puede estirarse en vez de romperse.
26:07El pequeño indicador pronto proporciona una pista importante.
26:13El filamento está roto.
26:15No veían ninguna luz de flaps.
26:18Esos filamentos de las lámparas se analizaron.
26:22Habían estado apagadas.
26:27Despegando.
26:29El indicador de flaps funcionaba bien.
26:33Las luces nunca se encendieron porque los flaps nunca se extendieron.
26:39Pero los pilotos, por alguna razón, comenzaron su despegue de todos modos.
26:46Los investigadores saben que los sistemas de advertencia de cabina tienen sonido incorporado para mayor seguridad.
26:54Junto con las luces indicadoras de los flaps, también hay una alarma que suena si los pilotos comienzan el despegue
26:59sin los flaps.
27:02La alarma hubiese sonado tan pronto comenzaran a moverse.
27:06¿Cómo podría el sistema de alerta de despegue no alertar a la tripulación sobre esta condición?
27:14No. Necesitábamos averiguar si ese sistema había dejado de proporcionar una advertencia.
27:22En 1987, en Detroit, una tripulación de Northwest Airlines olvidó extender sus flaps y se estrelló en el despegue,
27:31matando a 156 personas.
27:35Los investigadores descubrieron que la alarma diseñada para advertir a la tripulación no sonaba
27:41porque los pilotos habían sacado un fusible para desactivarla.
27:46No querían que la alarma sonara mientras rodaban en la pista.
27:51¿Los pilotos del vuelo 3142 cometieron el mismo error?
27:57¿Desconectaron deliberadamente la advertencia de configuración?
28:01Todo está donde debería estar.
28:03Se verificó justamente el fusible que está detrás del copiloto,
28:11si había sido quitado o no, y efectivamente estaba pulsado, o sea que estaba actuando.
28:18Los pilotos no desactivaron deliberadamente la advertencia.
28:22Debe haber otra explicación para el fatídico despegue.
28:31Mientras tanto, en Argentina, la frustración por la falta de respuesta sobre el accidente continúa creciendo.
28:38Fue un gran desastre para ellos y en realidad nunca habían tenido algo así.
28:44Yo creo que sí, estaba con mucho pánico.
28:47Por supuesto que cuando llega a la casa y enciende la televisión, están hablando de eso.
28:54Uno tiene que conservar su profesionalismo y no tratar de no estar influido por nada de lo que se diga
29:01en los medios.
29:02El sistema entró a partir del accidente de Lapa, del avión de Lapa, en un cierto colapso.
29:10¿Podemos visualizar los datos del registrador de vuelo en la pantalla?
29:16Finalmente, los datos cruciales de la caja negra llegan de Washington.
29:21Los investigadores esperan que puedan decirles exactamente lo que estaba sucediendo cuando el vuelo 3142 intentó despegar.
29:30Genial. Vamos a las posiciones de los flaps y al rendimiento del motor.
29:36El Flight Data Recorder grabó 10 parámetros de los 11 previstos.
29:45Justo como lo pensamos, sin flaps.
29:48Los datos confirman sus anteriores hallazgos.
29:53Ese fue uno de los parámetros más importantes, de cero flap durante toda la carrera, sin modificarse en ningún momento.
30:03Sin problemas en el rendimiento del motor.
30:06Cuando examinamos los índices de presión del motor, confirmaron la idea de que hubo un intento normal de despegue.
30:15El registrador de datos de vuelo no indica si se extendieron los inversores de empuje o no.
30:21Pero los datos de potencia del motor ofrecen un fuerte indicativo.
30:25Parece que los inversores fueron extendidos aquí.
30:28Cuando se despliegue el inversor de empuje, los pilotos también aumentan el empuje del motor para maximizar la potencia de
30:34frenado y ralentizar el avión.
30:38Los datos sugieren que en el último momento, en un esfuerzo por evitar el desastre, los pilotos desplejaron sus inversores
30:45de empuje e incrementaron la potencia.
30:49El índice de presión del motor subió y luego bajó, muy claramente, y luego volvió a subir, seguramente por los
30:59inversores de empuje.
31:00Volvamos a los datos completos, por favor.
31:07Los inversores no tuvieron nada que ver con este accidente.
31:11Echemos un vistazo a la velocidad.
31:14Los datos también muestran que el avión tenía suficiente velocidad y pistas disponibles para despegar con seguridad.
31:21Rotación.
31:21Si los flaps se hubiesen extendido.
31:28Así que, aquí está lo que nos dicen los datos.
31:32En V1, están aquí.
31:35840 metros de pista aún delante de ellos.
31:38Para cuando se llegue a V1, ya no es seguro intentar detenerse en la pista, porque no se tiene suficiente
31:45pista para detenerse.
31:47Sin flaps.
31:49Entran en pérdida, vuelven a bajar el avión aquí.
31:52A 50 metros del final de la pista, no hay manera de que pudieran detenerse a tiempo.
31:58Los investigadores se quedan con una pregunta desconcertante.
32:01Ellos tenían hasta aquí para abordar su despegue con seguridad.
32:07¿Por qué no lo hicieron?
32:08¿Pero qué rayos?
32:19¿Por qué un experimentado equipo de cabina intentó despegar sin extender primero los flaps?
32:26Es la preocupante pregunta en el corazón de la investigación del LAPA 3142.
32:31¡No, no, no, no, no, no, no!
32:36También uno se encuentra entre una situación y decir, bueno, ¿qué pasó en esa cabina?
32:40¿Qué pasó en ese avión?
32:42¿Qué pasó en esa organización?
32:52Los investigadores recurren a la grabadora de voz de la cabina de mando en busca de respuestas.
32:58La única posibilidad era en el voz recorder.
33:03¿Está todo bien?
33:05Bien, todo está bien.
33:07Comienzan a escuchar lo que estaba sucediendo justo antes del despeje.
33:10Esperando por combustible.
33:14Así que aparte de él, ¿te interesa alguien más?
33:17Sí, pero no lo conoces.
33:19Hace tiempo que no lo veo.
33:21Lo que escuchan de la tripulación es asombroso.
33:24Las cosas se estaban complicando.
33:27Me rompes el corazón.
33:29No es solo inesperado, sino para nada profesional.
33:33Deberían estar ejecutando listas de verificación.
33:36Se requiere que tengan lo que se llama un ambiente de cabina estéril.
33:40Una vez que inicien los motores y hasta los 10.000 pies,
33:43hay que hablar solo de los procedimientos operativos.
33:46No hablar de asuntos personales.
33:48No hablar de temas no relacionados.
33:51Y esto es para evitar distracciones.
33:54Deberían venir a cenar en Córdoba.
33:57Suena bien.
33:58¿Qué debemos llevar?
33:59Pueden traer el helado.
34:01Muy bien.
34:03Iniciando verificación.
34:05Iniciando verificación.
34:07¿Están planeando una comida juntos?
34:09Están hablando de sus vidas románticas.
34:12Y esto está entremezclado con la lista de verificación.
34:15Oye, ¿sabes que estoy contigo en las buenas y en las malas?
34:18Qué bueno que no soy como tú.
34:22Mientes.
34:23Solo estás conmigo en las buenas.
34:26¿Preparación de la cabina?
34:28Completada.
34:29Se interrumpieron las listas de verificación y se ejecutaron erróneamente.
34:33¿Cena, novios, preparación de la cabina?
34:36No siguieron los procedimientos normales.
34:39Cualquiera de ellos pudo haber insistido en eso.
34:41Los flaps son parte de las listas de verificación previas al despegue.
34:45¿Acaso los revisan?
34:46¿Freno de mano?
34:48Listo.
34:49¿Papel?
34:50No tenemos papel.
34:51Ni siquiera puedo decir qué listas de verificación me están viendo.
34:54¿Antihielo?
34:56Apagado.
34:57¿Palancas de inicio?
34:58A la espera.
35:01Listos para el rodaje.
35:023-1-4-2.
35:043-1-4-2.
35:05Listo para el rodaje.
35:06Charlie 5 a pista 1-3.
35:09Charlie 5 a 1-3.
35:12No hay mención de los flaps.
35:14Están empezando el rodaje.
35:18Lapa 3-1-4-2.
35:19Aproximándose a pista 1-3.
35:24No te lo fumes todo.
35:26Dame un que sea un poco.
35:28Los investigadores ahora escuchan algo que cementa su visión de una tripulación irresponsable.
35:34Incluso un poco te puede poner vieja.
35:39Gracias.
35:41Están fumando en la cabina de mando.
35:44Estaban compartiendo un cigarrillo.
35:46El mismo cigarrillo.
35:47Los tres estaban pasando un cigarrillo que es prohibido por la compañía.
35:50Se supone que no deben fumar en la cabina.
35:52Solo faltan segundos.
35:53Deberías regresar y asegurarte.
35:55Bien, chicos.
35:56Ahora la razón por la que los pilotos fallaron en extender los flaps es clara.
36:01Vamos, vamos.
36:02Simplemente estaban demasiado distraídos por su propio comportamiento.
36:07Listo, Lapa 3-1-4-2.
36:10Los investigadores ahora se preguntan si los pilotos oyeron una alarma, advirtiéndoles de su fatal error mientras aceleraban por la
36:17pista.
36:18Despegando.
36:20Una pregunta principal fue, ¿se escucha alguna advertencia de despegue en la grabación?
36:31Ahí está.
36:33El sonido de la alarma es fuerte y puede perfectamente ser escuchada en el voice recorder sucesivas veces.
36:44Se determinó que era una alarma de configuración que anunciaba que en esa situación la aeronave no podía volar.
36:53No estaba en condiciones de realizar un despegue seguro.
36:57¿Qué es eso?
36:58¿Qué rayos es eso?
37:00¿Está a la izquierda?
37:03Increíblemente, la alarma no parece inquietar a los pilotos.
37:06Alarma principal.
37:07No sé qué alarma es, amigo.
37:09Todo parece estar bien.
37:11Bien, pausa.
37:13¿Cómo pueden ignorar eso?
37:15El capitán escuchó la advertencia de configuración.
37:18Habla de eso dos veces y dice que no sabe lo que es y, sin embargo, procede con el despegue.
37:24Reprodúcelo.
37:2680 nodos.
37:27Listo.
37:29Velocidad de despegue.
37:30Han estado escuchando esa alarma por 36 segundos.
37:34Veo uno.
37:35La advertencia de configuración era tan fuerte que casi no se escuchaba hablar por debajo de esta.
37:41Rotación.
37:42Fue especialmente diseñada para advertirles a los pilotos de no despegar.
37:47El equipo de investigación ahora está desconcertado.
37:51¿Cómo podría una tripulación olvidarse de realizar uno de los procedimientos de despegue más básicos
37:56y luego pasar a ignorar la advertencia fuerte y persistente diseñada para alertar de su grave error?
38:04Yo creo que no se interpretó la importancia que podía tener esta alarma, que era algo absolutamente crítico para el
38:13despegue.
38:1565 personas perdieron la vida porque la tripulación no estaba prestando atención a lo que hacían.
38:23La pregunta esencial ahora es, ¿cómo terminó esta tripulación al mando de un avión de pasajeros?
38:28¡Detente!
38:29¡No!
38:31Al ver el comportamiento de la tripulación, se plantean preguntas sobre la empresa y sobre la supervisión de la empresa,
38:38así como sobre el individuo.
38:40¡Detente! ¡Detente! ¡Detente!
38:48¿Qué clase de piloto era este?
38:51Una de las partes estándar de nuestra investigación fue examinar los registros de entrenamiento para cada uno de los pilotos.
38:58Una verificación de antecedentes muestra que el capitán Gustavo Weigl había volado por más de 20 años.
39:05Nunca había estado en un accidente grave antes,
39:07pero su historial de trabajo sugiere que había estado en terreno peligroso durante bastante tiempo.
39:12No es exactamente un historial perfecto.
39:16En el caso del capitán, se observaron deficiencias a lo largo del tiempo y en diferentes aviones.
39:22Informan que fue lento en responder a situaciones de emergencia o situaciones críticas.
39:29Falta de coordinación de cabina de mando, falta de conocimiento de los procedimientos.
39:35Vaya.
39:37Su historial está plagado de informes de insuficiencias.
39:41Hay que preguntarse por qué siguió pasando su entrenamiento y por qué fue promovido.
39:47Más allá de sus promociones, los investigadores se preguntan por qué Lapa optó por contratar a este capitán en primer
39:53lugar.
39:55Una mirada de cerca a los registros corporativos de la compañía ofrece una posible explicación.
40:01Parece que la aerolínea se estaba expandiendo tan rápidamente que no pudo mantener altos estándares de entrenamiento y supervisión de
40:08pilotos.
40:10A menudo, en tiempos de grandes cambios, puede haber casos en los que cuestiones como la disciplina en la cabina
40:17de mando no se aplican con tanto rigor como podrían aplicarse si la empresa estuviese más centrada.
40:23No pudieron seguir el paso a su propio éxito.
40:27Siempre es un factor de riesgo si no se gestiona adecuadamente.
40:31Y de golpe pasar a expandirse, a extenderse, a tener mucha más cantidad de aviones, tripulaciones, gestionar mucha más cantidad
40:39de pasajeros.
40:40Siempre es un factor que puede ser de riesgo si no es gestionado adecuadamente.
40:44¿Está todo bien?
40:45Bien, todo está bien.
40:48Nadie está más consternado por las fallas de Lapa que Marisa Beiró.
40:53Lo logramos.
40:53Sí.
40:55Perdió a ocho amigos cercanos y sufrió heridas agonizantes.
41:01Cuando yo llegué a ese hospital, un 60% del cuerpo afectado, cuando me entendí que había tenido una quemadura
41:09grave de tráquea y por la inhalación de esas cosas,
41:13y yo por hoy no tengo nada y nunca me pasó nada.
41:17Y vos ves mi historia clínica y estuve más del lado de la muerte que de este lado.
41:23Los primeros cinco meses de que estuve internada, me tenían terminantemente prohibido hablar y escuchar ni ver noticias al respecto.
41:38Me puse a averiguar y a investigar, seguir los peritajes, la vida del piloto.
41:47Si no estaba en regla, ¿por qué eso sucedió?
41:57La alarma sonó y avisaba de que los flaps no estaban configurados, ¿por qué ellos no hicieron algo?
42:07Por su falta de supervisión adecuada, seis ex directivos del APA enfrentan cargos de negligencia criminal que causó muertes.
42:16Marisa aboga por las víctimas.
42:20A 103 yo venía con ocho amigas que murieron todas.
42:25Al final, nadie va a prisión.
42:28Y ahora y siempre me pongo yo, en lugar de ella, en tratar de defender semejante injusticia.
42:37No, no, no, no, no.
42:39Detente, detente, detente.
42:41Con ira, con rabia, con ganas de una explicación, que por qué.
42:48No, no, no, no.
42:59En su informe final, los investigadores subrayan la necesidad de que los pilotos cumplan siempre con la regla del ambiente
43:06de cabina estéril.
43:08La regla que restringe la conversación de la tripulación y ayuda a minimizar las distracciones durante las partes clave del
43:14vuelo.
43:16También exigen una mejor capacitación de los pilotos para asegurar que las tripulaciones puedan reconocer y responder a las alarmas
43:22de la cabina.
43:24En las últimas dos décadas, Argentina ha avanzado mucho en el mejoramiento de la seguridad aérea.
43:30En el panorama general, el accidente de Lapa fue el pilar del progreso aeronáutico que se ha hecho en Argentina.
43:41Es el objetivo final de cualquier investigación, que el sistema mejore, una mejora continua del sistema.
43:47Eso es lo que hace la investigación de accidentes.
43:50Tratar de que siempre haya lecciones aprendidas y que se puedan difundir convenientemente para mejorar la seguridad aérea.