أنظمة إدارة السلامة ٩

عابرسبيلا

4 weeks ago

الصحة والسلامة المهنية

Transcript

00:00التحقيق الفعال في الحوادث ومنع التكرار

00:04بسم الله الرحمن الرحيم الحمد لله رب العالمين وصلاة والسلام على أشرف المرسلين

00:11ومعكم في ختام هذه الوحدة الحاسمة

00:14حيث ننتقل من التحليل النظري إلى تطبيق العملية الأكثر دقة فن التحقيق في الحوادث

00:21ربطا مع الحلقات السابقة رحلة الاستباقية

00:26الحلقة السابعة توقع المخاطر قبل

00:30الحلقة الثامنة تحليل أسبابها لماذا

00:36الحلقة هذه التعلم منها بعد لمنع التكرار

00:40حتى الآن ركزنا على منع الحادث

00:43اليوم نتعامل مع الواقع الحادث وقع

00:47هدفنا تحويل هذه الكارثة إلى درس ثمين يمنع تكرارها للأبد

00:53بفضل الله وتوفيقه

00:55المحور الأول

00:57الاستجابة الفورية

00:59الدقائق الذهبية

01:02أول ستين دقيقة بعد الحادث تسمى الدقائق الذهبية

01:10فيها تنقذ الأرواح وتحفظ الأدلة

01:14الإجراءات يجب أن تكون تلقائية مدروسة مسبقة

01:19خطوات الاستجابة الفورية

01:22واحد إنقاذ الحياة والإسعاف

01:26تخيلوا هلالا أحمر وسماعة

01:31القاعدة الأولى حماية الحياة فوق كل شيء

01:37تقديم الإسعافات الأولية طلب الإسعاف

01:40إثنان تأمين الموقع

01:43تخيلوا شريط تحذير أصفر

01:47عزل المنطقة لمنع حوادث ثانوية

01:51إيقاف المعدات الخطرة ذات الصلة

01:55ثلاثة الإبلاغ الفوري

01:58تخيل حاتفا يتصل بجهات متعددة

02:03للإدارة العليا

02:05الجهات الرقابية

02:07اللزم

02:08فريق التحقيق الداخلي

02:11أربعة حفظ الأدلة

02:14تخيل كاميرا تلتقط صورا

02:18قاعدة الذهب

02:20لا تلمس شيئا غير ضروري للإنقاذ

02:24تصوير الموقع من زوايا متعددة

02:29قبل أي تغيير

02:31حكمة عملية

02:32التحقيق الجيد يبدأ بلحظة إنقاذ جيدة

02:37وينتهي بدرس مستفاد

02:39المحور الثاني

02:42منهجية التحقيق

02:43كونوا محققين لا قضاء

02:46تخيل شارة تحمل الشعار

02:50الحقيقة لللوم

02:52التحقيق في السلامة ليس لتحديد المذنب ومعاقبته

02:58إنه لكشف العطل في النظام وإصلاحه

03:01الفرق بينهما هائل

03:03أدوات جمع المعلومات المهنية

03:07واحد المقابلات الفعالة

03:10تخيل شخصين يتحدثان أحدهما يكتب

03:15مبدأ اسأل بكيف وماذا

03:18لا بلماذا في البداية

03:21لماذا قد يبدو اتهامية ويدفع المقابلة

03:25لاتخاذ موقف دفاعي

03:27أسلوب

03:28S-T-A-R

03:30ستار

03:31بالانجليزية

03:33ستار تعني نجمة

03:36الوضع ما كان يحدث قبل الحادث

03:42T-المهمة

03:45ما المطلوب إنجازه

03:47A-ماذا فعلت بالضبط

03:50الإجراء

03:51R-ماذا حدث بعد ذلك

03:55النتيجة

03:56S-S-Situation

03:59T-Task

04:02الإجراء

04:03ما أعرف

04:04أنه خمنا

04:06ماذا مقصود

04:07إنما

04:07R-Result

04:08النتيجة

04:10اثنان

04:11فحص لذلة المادية

04:13تخيل

04:14عدسة مكبرة

04:15على أداة مكسورة

04:17المعدات

04:19الآلات

04:20معدات الوقاية الشخصية

04:22طبيعة الأضرار

04:24اتجاهات الانسكاب

04:25علامات التآكل

04:27ثلاثة

04:28مراجعة السجلات والوثائق

04:30تخيل أرشيفا من الملفات

04:33سجلات التدريب

04:35تعليمات العمل

04:37سجلات الصيانة

04:38تقارير المخاطر السابقة

04:40تحليل السبب الجذري

04:44R-C-A

04:45من السطحي إلى العميق

04:48تخيل شجرة جذور كبيرة

04:52كلما حفرت أكثر

04:53اكتشفت أسبابا أعمق

04:55لا تتوقف عند السبب المباشر الواضح

04:59اسأل لماذا خمس مرات متتالية

05:01مثال انسكاب كيموي في معمل

05:05لماذا الأولى

05:09لأن الحاوية انقلبت

05:11لماذا الثانية

05:13لأن الحاملة كان غير مستقر

05:16غير مستقر

05:19عذرا

05:19لماذا الثالثة

05:22لأن أحد أقدامه

05:26كانت مكسورة

05:27لماذا الرابعة

05:29لأن الفحص الدوري لم يسلط الضوء

05:31على هذا العطل

05:32لماذا الخامسة

05:35الجذري

05:36لأن نظام الصيانة الوقائية

05:39لا يتضمن فحصا دوريا

05:41مفصلا للحوامل

05:43أو لأن الموظف المسؤول

05:45لم يتدرب على كيفية إجراءه

05:48هذا الفحص

05:50السبب الجذري نظامي

05:51ضعف في نظام الصيانة أو التدريب

05:56المحور الثالث

05:57تقرير الحادث

05:59الجسر بين التحقيق والتحسين

06:02تخيل غلاف تقرير احترافي بعنوان تقرير تحليل وتوصيات

06:08التقرير هو الوثيقة التي تحول الألم إلى مناعة للمؤسسة

06:16تقرير جيد يساوي منعا لتكرار الحادث

06:20هيكل التقرير الفعال

06:22واحد الملخص التنفيذي لكل المدراء

06:25ما حدث

06:27السبب الجذري والتوصية الرئيسية

06:30اثنان الوقائع بدون تعليق ما حدث خطوة بخطوة

06:36متى اين من

06:38ثلاثة النتائج

06:41نتائج التحقيق تحليل السبب الجذري

06:45اربعة التوصيات

06:47الاهم

06:48الاهم مرتبة حسب الاولوية

06:52محددة قابلة للقياس

06:55مسندة لشخص ومهلة زمنية

06:58سيئة يجب التحسين التدريب

07:02جيدة يجب على قسم التدريب

07:04مسؤول تحدد مسؤولا

07:06تطوير وتنفيذ دورة عملية حول فحص الحوامل المخبرية

07:13لجميع فنيي المختبر خلال الربع القادم

07:17مهلة تعطي مهلة كذلك

07:19معقولة

07:21خمسة الملاحق

07:25او الملحقات

07:26الصور الرسوم البيانية

07:28نسخ من السجلات

07:30المحور الرابع

07:32كنز السلامة الخفي

07:34احداث النيرمس

07:37الاحداث الوشيكة

07:39او الحوادث الوشيكة اقصد

07:42تخيل صورة لحادث كبير بجانبها

07:45صور لعدة احداث صغيرة

07:48كادت ان تحدث

07:51تخيل نظام انذار مبكر مجاني

07:54هذا هو النيرمس

07:57او الحدث الذي كاد ان يؤدي الى ضرر

08:02مثال مطرقة تسقط من ارتفاع وتصطدم بالارض بجوار قدم عامل دون اصابته

08:10الرد الخاطئ

08:11حظ جيد

08:14ثم ننسى الامر

08:17الرد صحيح هذا انذار

08:19لماذا سقطت المطرقة

08:21كيف نمنع سقوط

08:22اي شيء

08:25في المستقبل

08:26كيف نبني ثقافة الابلاغ عنها

08:28واحد

08:29عدم العقاب

08:31ضمان عدم معاقبة المبلغ

08:33اثنان التسهيل

08:36جعلوا قنوات الابلاغ سهلة وسريعة

08:40ثلاثة المتابعة

08:43اعلام المبلغ بما تم فعلا تجاه تقريره

08:47اربعة التقدير

08:49شكر المبلغين علىنا بدون ذكر التفاصيل اذا كانت حساسة

08:55نشاط تفاعلي حلل هذا السيناريو

08:59في مستودع كان عامل يحاول اصلاح رف تخزين مرتفع باستخدام سلم عادي

09:07انزلق السلم

09:09لكن العامل تمكن من القفز والهبوط على رصيف تحميل قريب دون اصابة خطيرة

09:15المطرقة التي كان يحملها سقطت وكسرت انبوب اضاءة

09:21اسئلتكم واحد كم نير ميس او حادثة وشيكة

09:28كاد ان يكون حادثة في هذه القصة

09:33اثنان ما السبب الجذري المحتمل الذي يجب ان يركز عليه التحقيق

09:42ثلاثة ما توصية واحدة عملية لمنع تكرار هذا

09:47اكتبوا اجاباتكم في التعليقات وسنناقش الافضل

09:52ختاما

09:53هكذا نختتم رحلة الوحدة الثالثة التي نقلتنا في رحلة تحول فكري

09:59من الخوف من الحوادث الى فهم اسبابها الجذرية

10:03الى امتلاك ادوات التحقيق والتحليل الى بناء مناعة مؤسسية

10:08تتعلم حتى من الكوارث التي كادت ان تحدث

10:12ما الفرق الذي نصنعه

10:14مؤسسة بدون هذه المهارات

10:17تخميل لوم افراد

10:20تكرار للحوادث

10:22مؤسسة بها هذه المهارات

10:25تحليل منهجي

10:27اصلاح انظمة

10:28منع استباقي

10:30بعد ان اصبحنا محققين في علم المخاطر

10:33حان الوقت لنصبح مهندسين للبيئات الامنة

10:37في الوحدة القادمة باذن الله تعالى

10:39تعزيز الثقافة الصحة والسلامة الايجابية

10:42سنتعلم كيف نبني المناعة الثقافية التي تجعل السلامة قيمة وسلوكا تلقائيا للجميع

10:51سؤال ختامي للتفكير العميق

10:55ما الذي يجب ان يفعله قائد المؤسسة شخصية

11:00ليظهر التزاما حقيقيا

11:03بثقافة التعلم من الحوادث وليس

11:06القاء اللوم

11:08قبل ان نودع وحدة ادارة المخاطر

11:12شاركوا تحليلكم للسيناريو

11:14وتعلموا من تحليل الاخرين

11:16انشروا هذه السلسلة

11:18فقد تنقذ حياة او تحمي صحة

11:23فهذا يدفعنا لتقديم المزيد

11:26خاتمة

11:27ليس الشجاعة في عدم السقوط

11:30بل في القيام والاستفادة من سبب السقوط

11:33لبناء طريق اكثر امانا للجميع

أنظمة إدارة السلامة ٩

Category

Transcript

Be the first to comment

Recommended