التحقيق في الحوادث والخطوات الخمس له

عابرسبيلا

3 months ago

الصحة والسلامة المهنية

Transcript

00:00التحقيق في الحوادث

00:02الهدف من التحقيق السبب الجذري

00:08كقائد لا يجب أن تركز فقط على ماذا حدث

00:13بل على لماذا حدث

00:16وما هو الفشل النظامي الذي سمح بوقوعه

00:20للحوادث ثلاثة طبقات من الأسباب

00:26مثل الجبل الجليدي الذي في البحر

00:34أنت لا ترى سوى القمة

00:36وكذلك مثل الشجرة

00:39أنت ترى الأوراق والورود

00:41ولكن قد تغطي الأوراق على الخشب أو الجذع

00:47وكذلك بالتأكيد لا ترى الجذور التي تقوم عليها الشجرة

00:54إلا بالحفر

00:55فهذا ما نقصده بالسبب المباشر والسبب الكامن والسبب الجذري

01:02لدينا هنا السبب المباشر

01:05Direct Cause

01:07هو الحالة أو الفعل غير الآمن

01:11الذي أدى مباشرة إلى الحادث

01:14مثلا عامل انزلق بسبب فعل غير آمن

01:20بعده لدينا السبب الكامن

01:24Underlying Cause

01:26هو الفشل في الإدارة أو التنظيم الذي سمح بالسبب المباشر

01:31مثلا لم يكن هناك تدريب كاف من الإدارة على المناولة الآمنة

01:38وهذا فشل إداري

01:41وبالاستمرار في الحفر والتنقيب

01:45نجد السلوة الجذرية

01:47Root Cause

01:49الفشل الأساسي في نظام الإدارة

01:53الذي أدى إلى كل ما سبق

01:56السياسة التنظيمية مثلا لم تخصص ميزانية كافية للتدريب على السلامة

02:05مهمتك كمدير

02:07التحقيق الناجح هو الذي يصل إلى السبب الجذري

02:12ليضمن أن مرحلة ACT من PDCA

02:18تؤدي إلى تغيير استراتيجي

02:23الفقرة الثانية من الحلقة

02:26عملية التحقيق الفعالة

02:28الخطوات الخمس

02:31واحد جمع الحقائق

02:34Information Gathering

02:36من، ماذا، متى، أين، وكيف

02:41التقنيات إجراء مقابلات مع الشهود والمصابين

02:46جمع لدلة المادية من صور ومعدات ومواد

02:51مراجعة وثائق الإجراءات السليمة

02:55اثنان، تحليل الحقائق

02:58Fact Analysis

03:00كيف

03:01ترتيب الأحداث لتحديد التسلسل الزمني وتطبيق نماذج التحليل

03:08مثل نموذج الأسباب الخمسة أو تحليل الشجرة

03:12ثلاثة، تحديد الأسباب الجذرية

03:16Root Cause Identification

03:19لماذا، فصل الأسباب المباشرة عن الكامنة والجذرية

03:25أربعة، تحديد الإجراءات التصحيحية والوقائية

03:30Identify Control measures

03:33استخدام حرمية التحكم أو حرم إجراءات التحكم بالمخاطر

03:41لقتراح حلول للسبب الجذري وليس فقط للسبب المباشر

03:47خمسة خطة الإجراءات والمراجعة

03:51Action Plan and Review

03:53تسجيل الإجراءات وتحديد مسؤول التنفيذ والموعد النهائي

03:59ومتابعة التنفيذ

04:01ثم العودة إلى PDCA

04:05ننتقل لفقرة ثالثة عن قياس لداء Monitoring Performance

04:13هذا الجزء أساسي في مرحلة Check لإدارة السلامة

04:20كمشرف يجب أن تعرف كيف تقييس الأداء

04:24لدينا نوعان من المؤشرات لقياس الأداء

04:29المؤشرات الاستباقية Proactive Leading

04:34وهي قياس ما تفعله لمنع الحوادث أو الإجراءات الإيجابية

04:40عن طريق عدد التفتيشات المكتملة

04:45عدد التدريبات المنفذة

04:48نسبة الإغلاق الناجح للتقييمات المخاطر

04:51عدد البلاغات عن المخاطر الوشيكة

04:54Near Misses

04:57أما النوع الثاني من المؤشرات

04:59هي التفاعلية

05:01Reactive Lagging

05:03وهي قياس ما حدث بعد وقوع الحادث

05:07أو النتائج السلبية

05:10عن طريق معدل تكرار الإصابات

05:13Accident Frequency Rate

05:15عدد أيام الغياب

05:18وعن طريق عدد أيام الغياب

05:22بالسبب الإصابة

05:24وعدد الأمراض المهنية المبلغ عنها

05:28الخلاصة الإدارية

05:30القائد الفعال

05:32يركز جهوده على المؤشرات الاستباقية

05:36لأنها تمنع الحوادث

05:38وتسمح لك باتخاذ الإجراء

05:40قبل وقوع الخسارة

05:42مهمة التدريب الذاتي

05:46واحد

05:46اقرأ تقرير حادث حقيقيا أو متخيلا كان

05:51واطبق عليه عملية التحقيق الخمس خطوات

05:55اثنان

05:58حدد في التقرير

06:00ما هو السبب المباشر

06:02والسبب الكامن

06:04والسبب الجذري

06:06ثلاثة

06:07ارسم خريطة ذهنية للتحقيق في الحوادث

التحقيق في الحوادث والخطوات الخمس له

Category

Transcript

Be the first to comment

Recommended