الصحة والسلامة المهنية
Category
📚
LearningTranscript
00:00مبادئ التحقيق في الحوادث
00:30تقييمها خطوات استباقية حاسمة
00:35توفر التحقيقات فرصة لا تقدر بثمن للتعلم من الأحداث التي وقعت بالفعل
00:43أو كادت أن تقع
00:45يهدف هذا البحث إلى تقديم تحليل شامل ومتعمق لمبادئ التحقيق
00:53بدءا من الأسباب الجذرية وراء أهميته
00:56ومرورا بالخطوات المنهجية لإجرائه
01:01وبصولا إلى المفهوم المحوري للسبب الجذري
01:05مع استكشاف الأبعاد التحليلية والنقدية والمستجدات النظرية
01:11التي تميز الفهم المتقدم لهذا الجانب الحيوي
01:15من تحسين السلامة المؤسسية بما يلبي معايير البحوث الأكاديمية
01:22لماذا نحقق في الحوادث والحوادث الوشيكة دوافع متعددة لبعاد
01:31لا يقتصر التحقيق في الحوادث والحوادث الوشيكة على مجرد تحديد المسئولية أو الامتثال للوائح
01:40بل هو عملية معقدة ومتعددة لأغراض ترتكز على دوافع جوهرية تشمل
01:48الدوافع الأساسية للتحقيق تحديد الأسباب الجذرية
01:56الهدف لما هو الغوص في أعماق الأحداث لفهم الأسباب الحقيقية والكاملة
02:06التي أدت إلى وقوع الحادث أو كادت
02:10وليس مجرد معالجة الأغراض الظاهرية
02:13هذا الفهم الأميق هو الضمان الأقوى لمنع تكرار الفشل
02:20منع التكرار من خلال تحديد الأسباب الجذرية
02:25يمكن تطوير وتنفيذ إجراءات تصحيحية ووقائية فعالة ومستدامة تمنع وقوع حوادث مماثلة مستقبلة
02:37وتعزز حواجز الدفاع في النظام
02:41الامتثال القانوني والتنظيمي
02:45تشرع العديد من الهيئات التشريعية الوطنية والدولية
02:51مثل أوشا في الولايات المتحدة
02:54HSE في المملكة المتحدة
02:57وتشريعات السلامة المحلية
03:00ضرورة التحقيق في الحوادث الجسيمة والإبلاغ عنها
03:05الفشل في ذلك قد يؤدي إلى تبعات قانونية وغرامات مالية باهظة
03:13التعلم التنظيمي
03:16تمثل الحوادث والحوادث الوشيكة فرص تعلم لا تقدر بثمن
03:23يسهم التحقيق الفعال في بناء ذاكرة تنظيمية وتراكم المعرفة حول نقاط الضعف في النظام
03:31مما يقود إلى تحسين مستمر في السياسات والإجراءات والممارسات والتصميم
03:39تحسين ثقافة السلامة
03:43التحقيق المفتوح والشفاف الذي يركز على الفهم والتعلم بدلا من اللوم والعقاب
03:50يعزز الثقة ويشجع العاملين على الإبلاغ عن المخاطر والحوادث الوشيكة دون خوف
03:57مما يرسي دعائم ثقافة الإبلاغ
04:02تحديث الثقافة وثقافة العدالة
04:07حماية السمعة وتعزيز الثقة
04:11التحقيق الجيد والاستجابة الفعالة لنتائجه يظهران التزام المؤسسة بالسلامة والمسؤولية
04:24مما يحمي سمعتها ويعزز ثقة أصحاب المصلحة كالعمال والعملاء والمستثمرين أو الجمهور
04:34الجوانب الاقتصادية
04:38تقليل التكاليف المباشرة من علاج وتعويضات وإصلاح أضرار وغير المباشرة
04:47كفقدان الانتاجية وانخفاض الروح المعنوية وارتفاع أقصى التأمين للحوادث
04:56إدارة المطالبات والتعويضات
05:00يوفر التحقيق القاعدة المعلوماتية الضرورية لإدارة مطالبات التعويضات بشكل عادل وفعال
05:12الأبعاد الفلسفية والتنظيمية والنقدية
05:20يتجاوز الدافع للتحقيق مجرد الامتثال أو الوقاية الفنية ليشمل أبعاد أعمق تتعلق بالفهم النظامي للفشل والنجاح
05:32منظور العدالة والثقة وثقافة العدالة
05:37just culture
05:38التحقيق العادل والشفاف الذي يسعى لفهم السياق
05:45الذي أدى إلى الأفعال غير الآمنة بدلا من التركيز على إدانة الأفراد
05:52يعزز العدالة التنظيمية ويبني الثقة
05:57هذا يمثل جوهر ثقافة العدالة حيث يفرق بين الخطأ البشري غير المقصود
06:05human error والسلوك المخاطر
06:10at risk behavior والسلوك المتهور
06:18reckless behavior
06:20مع التركيز على الفشل النظامي كسبب جذري للأخطاء والسلوكيات المخاطرة
06:28الفهم النظامي مقابل اللوم الفردي
06:32systems thinking vs blame culture
06:37التحقيق الفعال ينأى بنفسه عن ثقافة اللوم
06:42blame culture التي تؤدي غالبا إلى إخفاء المعلومات وتكرار الحوادث
06:50بدلا من ذلك يتبنى منهجا نظاميا
06:54systems approach
06:56يركز على كيف ولماذا فشل النظام بدلا من من أخطأ
07:05مما يدعم التعلم التحويلي
07:09transformative learning
07:13ويدرك أن الأفراد يعملون داخل أنظمة معقدة تؤثر على قراراتهم وأفعالهم
07:23المرونة التنظيمية
07:26القدرة على التعلم من الأحداث السلبية بين قوسين الحوادث
07:33والإيجابية الحوادث الوشيكة والنجاحات اليومية
07:39هي سمة أساسية للمنظمات المرنة
07:43التحقيق يغذي هذه المرونة من خلال تحديد نقاط الضعف وتعزيز القدرة على التكيف والتوقع والاستجابة
07:54قيمة الحوادث الوشيكة كمؤشرات قائدة
08:00leading indicators
08:03التحقيق في الحوادث الوشيكة على وجه التحديد يوفر فرصة للتعلم والتصحيح بتكلفة أقل بكثير من الحوادث الفعلية
08:13إنها تمثل مؤشرات قائدة
08:17leading indicators
08:20قيمة تدل على مكامل الضعف قبل وقوع الكارثة مقابل مؤشرات الحوادث التابعة
08:30lagging indicators
08:33يشار إليهما في هرم السلامة
08:36safety pyramid
08:39الخطوات الأساسية للتحقيق في الحوادث والحوادث الوشيكة
08:47يتطلب التحقيق الفعال اتباع منهجية منظمة وصارمة لضمان جمع المعلومات وتحليلها بشكل دقيق وموضوعي
08:59تشمل الخطوات الأساسية ما يلي
09:03الخطوات العملية للتحقيق
09:06الاستجابة الفورية وتأمين الموقع
09:16تقديم لسعافات الأولية والرعاية الطبية للمصابين
09:22احتواء أي مخاطر فورية لمنع المزيد من الضرر كإطفاء الحرائق وفصل الطاقة وإيقاف التسربات
09:32تأمين مسرح الحادث للحفاظ على الأدلة ومنع العبث بها أو تغييرها
09:39اختار الجهات المعنية من دارة عليا أو قسم السلامة والجهات التنظيمية إذا لزم الأمر
09:49تشكيل فريق التحقيق
09:55يجب أن يكون الفريق متعدد التخصصات ويتمتع بالمصداقية
10:01يجب أن يضم ممثلين من الادارة ومن العمال أو ممثلي السلامة لهم
10:08متخصصي السلامة
10:10الخبراء الفنيين
10:12هندسة أو صيانة
10:14ويمكن الاستعانة بمحققين خارجيين لضمان الحيادية في الحوادث الكبرى
10:21يجب أن يكون الأعضاء مدربين على التقنيات التحقيق وتحليل الأسباب الجذرية وإجراء المقابلات
10:29وأن يتحلوا بالموضوعية والحيادة
10:34جمع المعلومات والأدلة
10:40الأدلة المادية
10:44فحص وتوثيق مسرح الحادث باستخدام الصور الفوتوغرافية ومقاطع الفيديو والرسوم التخطيطية
10:54جمع وفحص أي معدات أدوات أو مواد متورطة
11:02المقابلات
11:06إجراء مقابلات فردية مع الشهود المصابين إن أمكن المشرفين والعمال ذوي الصلة
11:16يجب أن تكون المقابلات في مكان هادئ وخاص
11:21وتجرى بأسلوب غير اتهامي يهدف إلى جمع الحقائق
11:27ماذا رأيت ماذا سمعت
11:30وليس الآراء أو اللوم
11:33يفضل استخدام تقنيات الاستماع النشط والأسئلة المفتوحة
11:39الوثائق والسجلات
11:41مراجعة سجلات الصيانة، سجلات التدريب، تقارير التفتيش، تقييمات المخاطر، سياسات وإجراءات العمل، تصاريح العمل، جداول المناوبات وأي وثائق أخرى ذات صلة
12:01الظروف البيئية والتنظيمية
12:04توثيق عوامل مثل الإضاءة، الضوضاء، الحرارة، التهوية، الطقس، وكذلك الضغوط التنظيمية مثل ضغوط الوقت، نقص الموارد، وثقافة العمل السائدة
12:23تحليل المعلومات وتحديد التسلسل السببي
12:27تحليل المعلومات وتحديد التسلسل السببي
12:35تنظيم المعلومات وتحديد التسلسل الزمني للأحداث
12:41تحديد الأسباب المباشرة
12:47الأفعال أو الظروف غير الآمنة التي سبقت الحادث مباشرة مثل انزلاق العامل، عدم استخدام معدات الوقاية
13:00تحديد الأسباب غير المباشرة أو الأساسية
13:06العوامل الكامنة التي سمحت بوجود الأسباب المباشرة مثل وجود انسكاب على الأرض، نقص التدريب
13:15تحديد الأسباب الجذرية
13:21الفشل النظامي الأساسي كنقص في السياسات، عيوب في التصميم، ثقافة سلامة ضعيفة، إدارة غير فعالة
13:32استخدام أدوات التحليل المناسبة، انظر قسم الأسباب الجذرية
13:38تطوير التوصيات والإجراءات التصحيحية
13:47يجب أن تنبع التوصيات مباشرة من الأسباب الجذرية وغير المباشرة التي تم تحديدها
13:55يجب أن تكون التوصيات ذكية
13:59سمارت
14:10سمارت هي كلمة جامعة، نأخذ من حروفها أوائل كلمات سباسيفيك وكذلك ميجربل، أجيببل، ريليفنت
14:26سباسيفيك بمعنى محدد
14:31يجب أن يكون الهدف واضحا ومحددا بدقة، ما الذي تريد تحقيقه بالضبط، من المعني بهذا الهدف، أين سيتم تحقيقه، لماذا هو مهم
14:44كلما كان الهدف أكثر تحديدا زادت فرص تحقيقه
14:48مثال بدلا من تحسين السلامة يمكن أن يكون تقليل عدد الحوادث البسيطة بنسبة 20% في قسم الانتاج خلال الربع القادم
15:00ميجربل، بمعنى قابل للقياس، يجب أن يكون هناك معيار أو مؤشر يمكنك من خلاله قياس تقدمك نحو تحقيق الهدف ومعرفة ما إذا كنت قد حققته أم لا
15:15كيف ستعرف أنك حققت الهدف، ما هي المقاييس التي ستستخدمها
15:21مثال في الهدف السابق 20% هي القيمة القابلة للقياس
15:27achievable بمعنى قابل للتحقيق، يجب أن يكون الهدف واقعيا وممكن أن تحقيقه بناء على الموارد المتاحة والظروف الحالية
15:40هل لديك المهارات والموارد اللازمة لتحقيق هذا الهدف؟ هل هذا هو تحدي معقول؟
15:49مثال تحدد هدف بتقليل الحوادث بنسبة 90% في شهر واحد قد لا يكون واقعيا إذا كانت الموارد محدودة أو كانت المشاكل متأصلة
16:02relevant are ملائم أو ذو صلة، يجب أن يكون الهدف ذاصلة بأهدافك العامة أو بأهداف المنظمة الأوسع
16:14هل هذا الهدف مهم بالنسبة لك أو للمؤسسة؟ هل يتماشى مع الاتجاه العام؟
16:20مثال تقليل الحوادث يصب مباشرة في مصلحة تحسين بيئة العمل وتحقيق أهداف السلامة الشاملة للمؤسسة
16:29time bound محدد بزمن، يجب أن يكون للهدف إطار زمني واضح ومحدد لبدايته ونهايته متى سينتهي العمل على هذا الهدف
16:45تحديد موعد نهائي يخلق شعورا بالإلحاح والمسؤولية
16:51مثال خلال الربع القادم أو بحلول نهاية العام يحددان الإطار الزمني للهدف
16:59أما كلمة smart فترجمتها الحرفية ذكاء
17:06يجب أن تتبع التسلسل الهرمية للتحكم
17:11مع إعطاء الأولوية للإزالة ثم الاستبدال ثم الضوابط الهندسية ثم الضوابط الإدارية وأخيرا معدات الوقاية الشخصية PPE
17:24تحديد المسؤولين عن التنفيذ والجداول الزمنية
17:29إعداد التقرير النهائي final report preparation
17:34توثيق كافة الخطوات النتائج التحليلات والتوصيات في تقرير شامل وواضح
17:41يجب أن يكون التقرير موضوعيا ومستندا إلى الأدلة
17:47التنفيذ والمتابعة والتقييم والنشر
17:51تنفيذ الإجراءات التصحيحية والوقائية المقررة مراقبة وتقييم فعالية هذه الإجراءات على المدى الطويل
18:01للتأكد من أنها حققت الهدف المنشود ولم تحدث مخاطر جديدة
18:07نشر نتائج التحقيق والدروس المستفادة على نطاق واسع داخل المؤسسة لتعزيز التعلم الجماعي
18:16التحليل المتعمق
18:18التحديات المنهجية وضمان الجودة
18:23إن فعالية التحقيق لا تكمن فقط في اتباع الخطوات بل في جودة تطبيقها والوعي بالتحديات الكامنة
18:33جودة جمع البيانات والتحيزات
18:37Data Quality and Bases
18:41المقابلات قد تتأثر بذاكرة الشهود
18:44خوفهم من اللوم أو رغبتهم في حماية أنفسهم أو زملائهم
18:51التحيز الاستعادي
18:55الميل إلى رؤية الأحداث على أنها كانت أكثر قابلية للتوقع بعد وقوعها
19:04يمكن أن يشوه التحليل كذلك التحيز التأكيدي
19:09Confirmation Bases
19:11البحث عن أدلة تؤكد فرضيات مسبقة يمكن أن يضلل المحققين
19:19التركيز على الخطأ البشري كسبب نهائي
19:24الميل للتوقف عند الأسباب المباشرة خاصة خطأ العامل دون الغوص في الأسباب النظامية هو أحد أكبر مكامن الخطر
19:35يمثل نموذج الجبن السويسري Swiss Cheese Model لريزن العام 1990
19:45تصويرا قويا لكيفية أن الحوادث تحدث عندما تتوافق الثقوب الفشل الكامن والنشط في طبقات الدفاع المتعددة
19:56تحديات تحقيق الحوادث الوشيكة على الرغم من أهميتها القصوى غالبا ما يتغاضى عن الحوادث الوشيكة أو لا يبلغ عنها أو لا يحقق فيها بالجدية الكافية
20:12مما يفوت فرص تعلم حاسمة ومجانية تقريبا
20:18الكفاءة والتدريب والموارد يتطلب التحقيق فرقا مدربة وموارد كافية وقتا مالا دعما إداريا نقص أي من هذه العناصر يمكن أن يقوض جودة التحقيق
20:36التعلم الأفقي والرأسي
20:46لا يكفي نشر التقارير يجب أن تترجم الدروس المستفادة إلى تغييرات ملموسة وأن تنشر بفعالية عبر جميع المستويات والإدارات لضمان التعلم الواسع
20:59مفهوم السبب الجذري
21:04عمق التحليل وتحديد مكامن الفشل النظامي
21:08تعريف السبب الجذري وأهميته
21:12السبب الجذري هو العامل أو الشرط الأساسي والجوهري الذي إذا تم تصحيحه أو إزالته فإنه سيمنع تكرار الحادث أو يقلل من احتمالية وقوعه بشكل كبير
21:30إنه ليس مجرد السبب الظاهر أو المباشر بل هو أصل المشكلة الذي يكمن غالبا في مستوى النظام أو العملية أو الإدارة أو الثقافة التنظيمية
21:45مثال توضيحي
21:47الحدث سقوط عامل من سقالة
21:51السبب المباشر إنكسر لوح السقالة
21:54السبب غير المباشر أو المساهم كان اللوح متشققا ولم يكن العامل يرتدي حزام الأمان
22:06السبب الجذري نظاميا عدم وجود برنامج فعال لفحص وصيانة السقالات
22:16إداريا ضعف الاشراف على التزام العمال بارتداء معدات الوقاية الشخصية
22:22ثقافيا ثقافة تتساهل مع المخاطر أو تعطي الأولوية للسرعة على حساب السلامة
22:32موارديا نقص التدريب الكافي على استخدام السقالات والوقاية من السقوط
22:41فلسفة السبب الجذري وأدوات تحليله التحول من اللوم إلى الفهم النظامي
22:50مفهوم السبب الجذري ينقل التركيز من البحث عن الخطأ البشري كسبب نهائي إلى فهم الظروف النظامية التي جعلت ذلك الخطأ ممكنا أو حتى محتملا
23:03العامل ليس هو السبب الجذري عادة بل هو آخر خط في سلسلة من الأحداث والظروف
23:13أدوات تحليل السبب الجذري
23:21هناك العديد من الأدوات المساعدة ولكل منها قوته وضعفه
23:27واختيار الأدات يعتمد على طبيعة الحادث ومستوى التعقيد
23:40تقنية بسيطة لكنها قوية تعتمد على طرح سؤال لماذا بشكل متكرر للتعمق في طبقات الأسباب حتى الوصول إلى الجذر النظامي
23:53مخطط عظام السمك
24:01يساعد على تصنيف الأسباب المحتملة ضمن فئات رئيسية مثل الأفراد، المعدات، الإجراءات، البيئة والإدارة لتحليل منظم
24:16تحليل شجرة الأخطاء
24:22تقنية استنباطية تبدأ من الحادث وتبحث عن تسلسل الأخطاء والفشل الذي أدى إليه غالبا تستخدم في لنظمة عالية المخاطر
24:38تحليل شجرة الأحداث
24:45تقنية استقرائية تبدأ من حدث بدئي وتتبع النتائج الممكنة
24:56التحليل السببي المستند إلى الأحداث والتسلسل
25:07تركز على بناء مخطط دقيق لتسلسل الأحداث وتحديد العوامل السببية لكل حدث
25:15تقنية التحليل السببي النظامي
25:24نموذج منظم يربط الأسباب المباشرة بالأساسية وفشل نظام الإدارة
25:34نظام متكامل يتضمن أدوات ومنهجية محددة لتحليل السبب الجذري وتطوير الحلول
25:43التحليل النقدي والتحديات في تحديد السبب الجذري خطر التوقف المبكر
25:51الميل للتوقف عند إجابة مقنعة ظاهريا دون الاستمرار في الحفر خاصة إذا كانت الأسباب الأعمق تشير إلى مسؤولية إدارية أو نظامية
26:06وهم السبب الجذري الواحد
26:11نادرا ما يكون هناك سبب جذري واحد
26:15الحوادث خاصة في الأنظمة المعقدة عادة ما تنتج عن تفاعل عدة أسباب جذرية متداخلة
26:24التحليل الجيد يكشف هذه الشبكة من الأسباب
26:29تحديد السبب عن بناء الفهم
26:36يرى بعض المناظرين مثل ديكر أن البحث المفرط عن سبب جذري قد يكون تبسيطا مخلة
26:47الهدف لهم قد يكون بناء فهم عميق لسياق العمل وكيفية فشل النظام وليس مجرد تحديد نقطة أصل واحدة
27:01رابط السبب الجذري بالحلول الفعالة
27:05الهدف النهائي هو تطوير إجراءات تصحيحية تتصدى للأسباب الجذرية مباشرة
27:13الحلول التي تعالج الأعراض فقط ستؤدي إلى تكرار الحوادث
27:19نقاط إضافية لتلبية متطلبات البحث المتقدمة من الضروري التطرق إلى جوانب أخرى
27:28دور العوامل البشرية والتنظيمية
27:30Human Organizational Factors
27:35أبعد من الخطأ البشري يجب تحليل الحوادث من خلال عدسة العوامل البشرية
27:42مع فهم كيفية تأثير التصميم كالمعدات والواجهات
27:47لجراءات التدريب لجهاد التعب وثقافة العمل على الأداء البشري
27:53نماذج HOF
27:56استخدموا نماذج مثل HFACS Human Factors Analysis and Classification System
28:06الذي يبني على نموذج REASON لتصنيف الأخطاء النظامية على أربعة مستويات
28:14الأفعال غير الآمنة
28:16الشروط المسبقة للأفعال غير الآمنة
28:19الإشراف غير الآمن
28:22التأثيرات التنظيمية
28:25السلامة واحد والسلامة اثنان
28:29السلامة واحد المنظور التقليدي الذي يركز على ماذا يجري بشكل خاطئ
28:35ويهدف إلى منع الأخطاء والحوادث
28:38التحقيق التقليدي هو جزء من هذا المنظور
28:42السلامة اثنان منظور حديث
28:45هولناجل 2014 يركز على لماذا تسير الأمور على ما يرام غالبا
28:53ويهدف إلى فهم وتعزيز القدرة على النجاح في ظل ظروف متغيرة ومعقدة
28:59يدعو هذا المنظور إلى التحقيق ليس فقط في الفشل
29:03بل أيضا في النجاحات والأداء اليومي لفهم كيفية تكيف الأفراد والنظام لتحقيق السلامة
29:11يمكن أن يثري هذا المنظور عملية التحقيق من خلال النظر إلى ما الذي كان يمكن أن يفعله النظام ليساعد الفرد على النجاح
29:22الانحراف التدريجي وتطبيع الخطورة
29:26التحقيقات المتقدمة يجب أن تستكشف كيف يمكن للمنظمات أن تنحرف تدريجيا عن الممارسات الآمنة تحت الضغوط لإنتاج والكفاءة
29:37حتى تصبح السلوكيات المخاطرة هي الوضع الطبيعي الجديد
29:45هذا يتطلب تحليلا تاريخيا وثقافيا عميقا
29:51الاعتبارات الأخلاقية في التحقيق
29:55الضمان السرية حماية الشهود تجنب تعارض المصالح
29:59والحفاظ على الموضوعية والعدالة هي جوانب أخلاقية حاسمة يجب مراعاتها وتوثيقها
30:09البحوث المستقبلية
30:12مثل فعالية نماذج التحقيق المختلفة في صناعات معينة تأثير الثقافة الوطنية على مخرجات التحقيق
30:22تطوير أدوات لدمج مفاهيم السلامة إثنان في التحقيق
30:26دور الذكاء الاصطناعي في تحليل بيانات الحوادث أو العلاقة بين جودة التحقيق ومؤشرات المرونة التنظيمية
30:36خلاصة التحقيق كرحلة مستمرة نحو الفهم والتحصين
30:42يمثل التحقيق في الحوادث والحوادث الوشيكة أكثر من مجرد إجراء روتيني
30:48إنه عملية منهجية للتعلم والتحويل تهدف إلى تجاوز الأسباب الظاهرية للوصول إلى الأسباب الجذرية الكاملة في صلب النظام التنظيمي
31:01إن الفهم المتعمق لدوافع التحقيق والاتقان المنهجي لخطواته
31:07والوعي بالتحديات المرتبطة به
31:10والالتزام بفلسفة السبب الجذري
31:13وتبني المناهج النقدية
31:15والنظريات الحديثة
31:18يمكن المؤسسات والباحثين من تحويل كل حدث إلى فرصة للتحسين المستمر
31:25مما يعزز ليس فقط السلامة التشغيلية
31:31بل أيضا ثقافة السلامة الشاملة والمرونة التنظيمية القادرة على مواجهة التحديات الغد