L’invité du jour - Marc Scholler - Vidéo Dailymotion

Télématin

Retrouvez les émissions en intégralité sur https://www.france.tv/france-2/telematin/toutes-les-videos/ Télématin reçoit Marc Scholler, directeur comptable et financier de l'Assurance maladie, en charge de la lutte contre la fraude.

Transcript

00:00Ou avez-vous déjà reçu un mail de l'assurance maladie vous invitant à suivre un remboursement en cours ?

00:06L'ACQ va envoyer donc ses courriels tous les 10 jours à peu près aux assurés

00:10dès qu'une dépense de santé sera prise en charge.

00:14C'est une opération inédite. Bonjour Marc Scholler.

00:17Bonjour.

00:17Merci d'être avec nous. Vous êtes directeur délégué de l'assurance maladie en charge de l'audit,

00:22des finances et de la lutte contre la fraude.

00:23Et justement, l'objectif de cette opération est de lutter contre la fraude.

00:28De quel type de fraude là on parle précisément ?

00:31Alors, pour replacer effectivement dans son contexte, on dit souvent que la santé n'a pas de prix,

00:36mais la réalité c'est que la santé a un coût et l'objectif de ce mail en premier lieu,

00:40c'est d'informer sans culpabiliser les gens et les assurer.

00:45Effectivement, c'est une mesure de lutte contre la fraude,

00:47puisqu'on a tendance à ne pas aller consulter régulièrement ces dépenses de santé,

00:52les remboursements qui sont pris en charge par la collectivité,

00:55qui a un modèle social quasi unique au monde.

00:58Et l'objectif de ce mail, c'est justement d'inciter les gens à aller vérifier que les dépenses de santé

01:03qui ont eu lieu sont justifiées, puisqu'on a un volume de fraude assez significatif

01:08contre lequel on lutte fermement et qui correspond à des actes fictifs.

01:13Donc vous avez un exemple concret pour nos téléspectateurs.

01:15Donc on va chez son médecin et quelques jours après, on reçoit un message, c'est ça un mail ?

01:18Exactement. Donc très concrètement, tous les dix jours,

01:20vous allez recevoir un mail qui vous informera de la prise en charge de dépenses

01:25et d'aller consulter votre compte Amélie, puisque ces informations étaient déjà disponibles,

01:30mais c'est une mesure d'incitation pour aller les regarder.

01:33Et donc ce mail, j'insiste dessus, c'est très important,

01:36il n'y a pas d'information médicale ni d'information sur le montant des remboursements.

01:40Pourquoi ? Parce qu'on est souvent la cible de phishing.

01:42Exactement, oui.

01:43Et donc le risque, exactement, de hameçonnage.

01:46L'assurance maladie en 2024, vous évoquiez le montant de cette fraude,

01:49a stoppé 628 millions d'euros de paiements induits.

01:53Quand vous nous parlez d'actes fictifs, ça veut dire quoi ?

01:56Qui est à l'origine de ces fraudes-là ?

01:58Alors, c'est un paradoxe, puisque c'est vrai que ce qui circule souvent dans l'imaginaire collectif,

02:02c'est que la fraude est une affaire d'assurés,

02:04alors que la réalité, c'est que la fraude à l'assurance maladie

02:08est une affaire d'une minorité de professionnels de santé.

02:10C'est à peu près 70% des montants que vous venez d'évoquer,

02:13donc 628 millions d'euros, qui est notre résultat 2024,

02:16sont le fait de professionnels de santé.

02:18Quand on parle d'actes fictifs, concrètement,

02:21c'est que depuis la mise en place du tiers payant,

02:22vous savez, les assurés n'ont pas nécessairement besoin de faire l'avance de frais.

02:26D'avancer des frais, oui.

02:27À peu près 90% des assurés en affection de longue durée, par exemple,

02:30donc c'est des gros volumes.

02:32Et donc, il n'y a pas la certitude que l'acte a été réellement réalisé.

02:37Donc, on a quelques professionnels de santé,

02:39des voyants un peu atypiques,

02:41qui facturent des actes qui n'ont pas réellement été réalisés.

02:43Et ça veut dire quoi ? Un opticien qui…

02:46Je peux vous donner un exemple typique.

02:48Alors là, il s'agira plutôt d'une surfacturation,

02:49mais l'exemple est assez criant.

02:52On a quelques mois,

02:54un assuré qui allait faire un détartrage dans un centre de santé dentaire.

02:57Un détartrage, ça coûte une quarantaine d'euros.

02:59Et quelques jours plus tard, il a consulté son relevé à Mélie

03:03et s'est aperçu que le centre de santé lui avait facturé 8 000 euros de dépenses,

03:08donc l'équivalent de plusieurs prothèses dentaires.

03:09Donc, ce n'est pas de la faute de l'assuré, ce n'est pas lui, quoi.

03:11Ce n'est pas de sa faute, absolument pas de la faute de l'assuré.

03:13Mais parce qu'en fait, l'essentiel des flux financiers qu'a l'assurance maladie

03:17vont vers les professionnels de santé plus que vers les assurés.

03:20Donc, on a plus de fraudes en volume qui sont des fraudes d'assurés,

03:23mais la réalité, c'est que la fraude est avant tout une affaire de professionnels de santé.

03:26Mais ça veut dire que par huissèlement, l'assuré, il allait aussi être mieux remboursé

03:29pour un acte qu'il n'a pas, pour une consultation qu'il n'a pas réalisé ?

03:33Pas du tout. En l'occurrence, dans l'exemple que je vous donne,

03:35il y a une partie des soins qui auraient été pris en charge par sa complémentaire.

03:40Et en réalité, la fraude aurait pu être plus partagée entre les deux.

03:44Mais la réalité de ce que vous dites, c'est que l'assuré,

03:47d'abord, allait voir le centre de santé pour lui dire qu'il y avait une erreur de facturation.

03:50Et le centre, en l'occurrence, lui a proposé une partie de la somme

03:52pour acheter son silence.

03:54Mais lui nous l'a signalé, ce qui est une bonne chose

03:57et ce qui est aussi l'objectif de la mesure,

03:59c'est que tous les assurés soient vigilants

04:00et puissent profiter de cette information pour nous signaler un acte

04:04qui ne correspondrait pas à celui dont ils ont pu bénéficier.

04:07On sait que le déficit de la branche maladie ne cesse de se creuser

04:09à près de 14 milliards d'euros.

04:11Cette opération, en incitant les assurés à suivre leur remboursement,

04:14vous dites que c'est aussi une manière de leur rappeler que la santé a un coût.

04:17Est-ce que ce n'est pas un peu culpabilisant ?

04:20L'objectif n'est pas de culpabiliser, mais d'informer.

04:22En réalité, on a, je pense, un système qui est un autre totem.

04:26On en est tous très fiers et c'est une chance unique

04:29d'avoir un système de solidarité qui est organisé à l'échelle nationale.

04:32Donc concrètement, c'est la collectivité qui prend en charge les soins,

04:35quels que soient vos besoins et quels que soient vos moyens.

04:39Donc c'est un moyen de le rappeler et de dire aux gens

04:41que ça a quand même un coût.

04:44La santé, se soigner, ce n'est pas gratuit.

04:46C'est ça que vous voulez dire ?

04:47Exactement. Et ça l'est moins, puisque vous évoquiez notre déficit.

04:5014 milliards, c'est une somme absolument énorme.

04:52On va rapprocher des 250 milliards de dépenses

04:54qu'on prend en charge chaque année.

04:56Mais qu'est-ce que ça veut dire ?

04:57Ça veut dire que pour 1 000 euros de dépenses,

04:59il y en a 54, 54 euros qui sont financés à crédit,

05:02financés par de la dette.

05:03Et de la dette, du coup, qui joue sur les générations futures,

05:07nos capacités de remboursement,

05:09nous rend plus dépendants des marchés financiers.

05:10Mais l'idée derrière, c'est de dire quoi ?

05:11Attention, n'allez pas consulter pour n'importe quel motif ?

05:14L'idée, c'est d'en prendre conscience.

05:16Alors, ce que vous évoquez, ce sont d'autres sujets.

05:18C'est la stratégie qu'on est en train de mettre en place

05:20pour limiter notre déficit, limiter nos dépenses,

05:23rendre le modèle plus soutenable.

05:25Cette année, c'est les 80 ans de la Sécurité sociale

05:28et de l'assurance maladie.

05:30Et donc, il faut absolument qu'on préserve le modèle.

05:32Rendre les gens plus responsables peut-être aussi ?

05:34Pas les culpabiliser, mais une prise de conscience ?

05:36Exactement. Alors, vous évoquiez tout à l'heure le modèle japonais

05:38avec un nombre de centenaires très conséquent.

05:42Notre objectif, c'est d'axer largement,

05:44aussi bien en matière de fraude,

05:45mais qu'en matière de santé publique,

05:47sur la prévention.

05:48Concrètement, la prévention, c'est manger, bouger,

05:51faire ses rendez-vous de prévention.

05:53Donc, s'assurer qu'on a un mode de vie

05:55qui est à la fois respectueux de l'environnement,

05:56mais surtout qu'il n'y a pas d'impact à long terme

05:58sur notre santé pour éviter des dépenses qui sont évitables

06:02et donc avec des maladies qui pourraient être évitées.

06:05Et on attend aussi les priorités et les objectifs

06:08du futur gouvernement et ministre de la Santé,

06:09futur gouvernement qu'on devrait connaître

06:11peut-être dans les jours qui viennent.

06:13Merci Marc Cholère d'avoir été avec nous ce matin.

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