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00:00O avião estava afundando cada vez mais.
00:08No coração de uma das cidades mais movimentadas da Ásia, os socorristas correm para salvar os sobreviventes de um acidente aéreo.
00:16Não há nada de errado com este atuador.
00:18O Conselho de Segurança da Aviação de Taiwan enfrenta questões emergentes sobre o voo 235 da TransAger.
00:25O que a tripulação de voo estava fazendo? Havia questões de engenharia envolvidas nesse evento? E como é que eles foram acabar nessa situação?
00:34Dê uma olhada nisso.
00:36Surge um vídeo que torna o desastre em Taipei conhecido no mundo todo.
00:41É muito angustiante porque você está vendo os momentos finais de um evento trágico desenrolando-se diante de seus olhos.
00:48O que estava acontecendo naquele avião?
00:55Acidentes Aéreos
01:04Esta é uma história real baseada em relatórios oficiais e relatos de testemunhas.
01:13Flagrado pela câmera, Taipei, a capital de Taiwan.
01:17Perto do seu centro, em meio a prédios altos, fica o aeroporto Songshan.
01:26O próximo avião agendado para partir esta manhã é o voo 235 da TransAger.
01:344 de fevereiro de 2015.
01:37A tripulação da cabine do TransAger está aguardando um embarque de última hora na lista de passageiros.
01:42Bem-vindo a bordo.
01:44Fila B, a poltrona do corredor.
01:46O Dr. Liu Xiaohui conseguiu embarcar.
01:49Aconteceu que esse voo em particular tinha alguns assentos vazios.
01:53Eu deveria embarcar no voo seguinte, mas decidi pegar esse, que saía mais cedo.
02:00Pronto.
02:02Esse é meu lugar.
02:05Senhoras e senhores, certifiquem-se de que seus assentos estejam na posição vertical e que as bandejas estejam fechadas e travadas.
02:11Os cintos de segurança devem estar afivelados.
02:16Existem três pilotos altamente treinados na cabine de controle.
02:21O copiloto é Liu Zuchung.
02:24Ele tem quase 7 mil horas de voo.
02:27Pressão do óleo?
02:29Confere.
02:29O comandante, Liao Zicheng Song, é um ex-piloto militar.
02:36Há também um terceiro piloto, que é um observador no voo de hoje.
02:42Desligar luzes de partida.
02:44Luzes desligadas.
02:46O TransEG A-235 é um voo diário de Taipei para a ilha taiwanesa de Kimmen, ao largo da costa da China continental.
02:58A duração do voo é de aproximadamente uma hora.
03:02Gostaria de um jornal?
03:03Ah, obrigado.
03:04O Dr. Liu Chao Rui está voltando para casa em Kimmen, onde ele tem uma clínica.
03:11Eu costumava voar pela TransEG porque o serviço era muito bom.
03:16Depois de embarcar, eu gostava de pegar um jornal e me atualizar sobre os eventos do dia.
03:22Eu fazia sempre isso.
03:24A cabine está pronta, senhor.
03:28Ok, é entendido.
03:30Torre de Songshan, TransEG A-235, solicita taxiamento.
03:35TransEG A-235, pista 1-0, taxiar via Whiskey.
03:39Ok, Whiskey para 1-0.
03:43O ATR-72-600 é a versão mais recente e mais avançada do avião de passageiros europeu.
03:49Seus motores Turbo L e Pratt & Whitney são extremamente potentes e econômicos.
03:56É uma aeronave muito popular, especialmente porque operacionalmente é muito econômica.
04:01É comumente usada em operações aéreas de curta distância.
04:06As telas digitais dos pilotos criam o que é conhecido como Glass Cockpit.
04:10Quando as pessoas se referem a uma aeronave de Glass Cockpit, elas estão se referindo não apenas aos mostradores,
04:16mas muitas vezes é uma aeronave com tecnologia avançada, com capacidade de automação sofisticadas.
04:22As checklists eletrônicas mudam automaticamente.
04:25Uma vez que você conclua certas partes, ela avança.
04:28O copiloto mostra a tecnologia da cabine de comando ao colega.
04:31Hong Ping Chung é um piloto experiente que está aprendendo este sistema computadorizado.
04:36Pode fazer isso manualmente?
04:38Bem, você pode.
04:39Mas ao ligar o motor, por exemplo, ele vai para a página seguinte, uma vez que você fecha as válvulas de sangria.
04:46O aeroporto Songshan recebe 6 milhões de passageiros por ano.
04:54Para os controladores de tráfego aéreo, isso significa coordenar cerca de 100 voos por dia.
05:01Transeja 235, pista 10, vento 100 graus, 9 nós, liberado para decolar.
05:08Ok, liberado para decolar.
05:12Tripulação da cabine, prepare-se para decolagem.
05:16Tenha um ótimo voo.
05:20Obrigada. Para o senhor também.
05:27Pouco antes das 11 da manhã, o voo 235 inicia a decolagem.
05:32Checagem de instrumentos do motor normal.
05:40V1.
05:41V1.
05:41O comandante aciona o piloto automático e insere a velocidade e a altitude desejadas.
06:03Assim que a aeronave decolou, eles estão executando uma série de checklists.
06:08Recolher o trem.
06:10Recolher o trem.
06:11Sei que eles têm um procedimento particular de subida.
06:14E eles estão executando as checklists pós-decolagem e as checagens iniciais de subida para se certificar de que todos os sistemas estão funcionando conforme necessário.
06:22O voo 235 sobe sobre a região metropolitana de Itaipé.
06:28O voo 235 sobe sobre a região metropolitana de Itaipé.
06:31Uma cidade densamente povoada de mais de 7 milhões de pessoas.
06:35Segundos depois, o alarme geral soa.
06:43O alarme geral indica uma situação de emergência que requer uma resposta imediata.
06:51O Transagia 235 perdeu um motor.
06:54O comandante desliga o piloto automático.
06:56Eu tenho controle.
06:58Você tem o controle.
07:00Na cabine, o ruído dos motores cessa de repente.
07:04Os pilotos precisam levar o avião de volta para o chão.
07:12Modo de direção.
07:14O comandante escolhe uma direção para voltar ao aeroporto.
07:17Estamos abaixo de 2.500 pés.
07:19Vire na direção...
07:21É...
07:21Rápido.
07:22Zero, zero, nove, cinco.
07:24Confere.
07:26Quando você perde um motor em um bimotor, você precisa manter o desempenho da subida.
07:32E você precisa ter muito cuidado para a velocidade do ar não cair ou ficar reduzida demais durante essa subida.
07:39Ok.
07:40Pane no motor.
07:41Confere.
07:42A velocidade e a taxa de subida estão caindo rapidamente.
07:46Atenção à velocidade.
07:47O aviso de Stoll significa que o avião está voando devagar demais para manter a sustentação.
07:58O aviso de Stoll em baixa altitude é uma situação crítica em que nenhum piloto quer acabar.
08:04O voo 235 está a menos de um quilômetro e meio da pista.
08:08Os passageiros agora podem ver que o avião não está mais subindo.
08:23Terreno à frente.
08:25Está muito baixo.
08:26O manche é um sistema de alerta tátil onde a coluna de controle vibra ou vibra muito visivelmente.
08:35É um alerta muito evidente para os pilotos para indicar que você deve intervir para evitar que a aeronave entre em estômago.
08:50A situação é crítica.
08:51É um evento altamente estressante.
08:56Torre transage a 235.
08:58Mentei. Mentei.
09:00Perda de motor.
09:01Os controladores de voo de Songshan temem o pior.
09:05Uma queda no meio da cidade.
09:13Falha de motor dos dois lados.
09:15Como isso é possível?
09:21O voo 235 está agora a apenas 150 metros acima das ruas de Taipei.
09:31A tripulação estava cercada por moradias de alta densidade, edifícios bem altos, uma área densamente povoada.
09:39Eles estavam realmente entre a cruz e a espada.
09:42Impacto.
09:43Prepare-se para a colisão.
09:44Não.
09:47Não.
09:48Vai não.
09:50Vai não.
09:51Só o que os controladores podem ver é que o voo 235 sumiu do radar.
10:11Eles não sabem se alguém sobreviveu.
10:15Suspender todas as operações de pouso e decolagem e iniciar procedimentos de emergência.
10:19Depois de atingir uma rodovia elevada no centro de Taipei,
10:29o voo 235 da TransAge está afundando no rio Quilung.
10:33Aqueles que tiveram a sorte de sobreviver à queda agora correm o risco de se afogar.
11:00Lembro-me muito claramente, eu vi uma mulher que eu achei ser a comissária de bordo.
11:09Eu disse a ela para não ter medo.
11:11Eu disse, vai ficar tudo bem.
11:14Fique calmo.
11:16Vai ficar tudo bem.
11:17O nível da água começa a subir.
11:25O avião estava afundando cada vez mais.
11:28A temperatura estava muito baixa.
11:30Eu não conseguia ouvir nada.
11:32A água...
11:34...havia abafado todos os sons.
11:37Foi uma coisa horrível.
11:39Não esqueço nunca mais.
11:40Então os passageiros ficam aliviados ao ouvir um som muito bem-vindo.
11:52Equipes de socorro estão a caminho.
11:58Os socorristas escalam a fuselagem e começam a puxar os passageiros dos destroços.
12:03Eu só queria que as portas se abrissem rapidamente para que eu pudesse sair.
12:11A correnteza rápida do rio Quilung significa que os sobreviventes em choque não estarão seguros...
12:18...até que os socorristas consigam levá-los para a margem do rio.
12:23A cidade de Taipei nunca viu um acidente de aviação como esse.
12:27Entre as 58 pessoas a bordo do voo 235, apenas 15 conseguem sair vivas.
12:37Os três pilotos estão mortos.
12:46Investigadores do Conselho de Segurança da Aviação de Taiwan...
12:49...estão ansiosos para começar a coletar evidências no local.
12:52O mais importante para nós era recuperar as caixas pretas.
12:58No entanto, tivemos que esperar que as equipes de busca e resgate...
13:04...terminassem para que pudéssemos ir lá.
13:08Por enquanto, eles precisam ser pacientes.
13:14Mas uma evidência impressionante já apareceu.
13:18Dê uma olhada nisso. Acabou de chegar.
13:22Coloque na tela para mim.
13:34O quê?
13:39O que estava acontecendo naquele avião?
13:41Passe outra vez.
13:42Foi bastante extraordinário que a sequência final dos eventos...
13:51...tenha sido capturada pela câmera do painel de um furgão no elevado.
13:55É muito angustiante porque você está vendo os momentos finais...
13:58...de um evento trágico desenrolar-se diante de seus olhos.
14:02Pare, pare.
14:04Obviamente, estávamos chocados...
14:07...imaginando por que o avião estava voando daquela maneira.
14:10O que acha? Motor esquerdo? Superfície de controle?
14:16Quando vemos as imagens, sabemos que há algo de errado com o motor.
14:20A hélice parece muito lenta.
14:23Dá para ver as lâminas da hélice. Não estavam a toda velocidade.
14:27Eu pensei que ou a aeronave perdeu o motor...
14:30...ou os flaps, ou o aileron travou durante a decolagem.
14:34Temos que estudar os destroços.
14:43As equipes de resgate puxam o que resta do voo 235 do rio Quilunga.
14:50Nós recuperamos tudo.
14:51Eu acho que terminamos a recuperação do naufrágio...
14:54...ao meio-dia do segundo dia.
14:55Não há como saber qual fragmento dos destroços pode conter uma pista importante.
15:05Os investigadores se perguntam se o sistema de controle de voo mostra qualquer sinal de mau funcionamento.
15:11Então, nós tivemos que examinar aquela parte dos destroços.
15:15Não há nada de errado com este atuador.
15:17E não encontramos nada de errado com o atuador, a sua ligação com os controles.
15:24Nós não encontramos uma situação anormal no sistema de controle de voo.
15:29O sistema de controle parece bem.
15:33Uma busca por falhas pré-impacto no sistema hidráulico do avião também não dá resultados.
15:39Nada de errado com o sistema hidráulico.
15:45Este é o motor esquerdo?
15:47Ah... é, sim.
15:50As imagens gravadas pelo furgão mostram que o avião estava muito inclinado para a esquerda.
15:56Uma falha mecânica do motor esquerdo parece ser a suspeita mais óbvia.
16:02Temos que olhar lá dentro.
16:04Pegue o boroscópio.
16:06Fazendo um exame com o boroscópio, podemos ver se o compressor e a turbina sofreram ou não danos em seu interior.
16:17Uma vez que a turbina gira com uma velocidade extremamente alta, se for até ligeiramente danificada, será completamente destruída.
16:28Mas o exame com o boroscópio não produz novas pistas.
16:33O exame mostrou que tudo estava no lugar e todas as partes móveis ainda eram capazes de se mover.
16:42Motor esquerdo completamente operacional.
16:49Que estranho.
16:51Eles precisam explorar outras possibilidades.
16:54E quanto ao motor direito?
16:56Vamos olhar.
16:57Eles estudam o motor direito.
17:04E o que eles descobrem é estarrecedor.
17:09Veja as lâminas.
17:12Estão embandeiradas.
17:16Embandeirada é a posição de segurança de uma hélice.
17:19Quando um motor a hélice perde potência em voo, as lâminas automaticamente giram no eixo e ficam paralelas ao fluxo de ar para reduzir o arrasto.
17:28O que o embandeiramento automático faz é mudar a inclinação das lâminas para...
17:33reduzir o arrasto sobre elas e garantir que o desempenho do voo do avião não seja degradado.
17:38A descoberta apenas aprofunda o mistério.
17:41Por que o motor direito estaria embandeirado quando o vídeo do painel do furgão mostra que o avião está inclinado para a esquerda?
17:46Isso não faz sentido.
17:49Vamos olhar.
17:51Quando nós descobrimos o embandeiramento da hélice, sabíamos que deveria haver alguma coisa errada com o motor.
18:04Então?
18:06Absolutamente nada.
18:09Ambos os motores produziram resultados normais após serem examinados.
18:14Ambos estavam perfeitos.
18:16Nada de errado com este motor também.
18:18Se ambos os motores estavam operacionais, por que este avião caiu?
18:27Os investigadores agora têm duas perguntas para responder.
18:31O que causou o embandeiramento da hélice do motor direito?
18:40Terreno à frente.
18:43E por que o avião inclinou-se violentamente à esquerda logo antes do impacto?
18:47Em um hangar do aeroporto de Songshan, os investigadores taiwaneses ainda não têm nenhuma explicação para o acidente do voo 235 da Trans-Asia.
19:00O vídeo do mergulho fatal do bimotor no rio Ki-Lung espalhou-se mundo afora.
19:09Mas as pistas sobre o que causou o acidente são escassas.
19:13Alô?
19:15Está bem, obrigado.
19:17Senhor, os dados do gravador chegaram.
19:20Muito bem.
19:21Vamos olhar.
19:21Os investigadores esperam que o gravador de dados de voo do avião possa dizer-lhes algo mais.
19:33O gravador de dados registra dezenas de parâmetros de desempenho, incluindo o fluxo de combustível, temperatura de motor e a rotação da hélice.
19:42Ok, pane no motor.
19:44Confere.
19:45Os investigadores já sabem que a hélice do lado direito embandeirou antes do impacto.
19:52Atenção à velocidade.
20:05Vejamos os sistemas operacionais do motor 2.
20:10Talvez os dados do voo possam dizer-lhes por quê.
20:13Quando analisamos dados do motor número 2, nós descobrimos que os parâmetros estavam normais.
20:21A pressão do óleo, a temperatura do motor, o fluxo de combustível.
20:25O motor funciona perfeitamente.
20:28Mas um outro conjunto de dados parece contar uma história diferente.
20:32Dá uma olhada nisto.
20:35O torque está totalmente instável.
20:37Um parâmetro.
20:39O valor do torque flutuou.
20:43O torque é a medida da potência de um motor para girar a hélice.
20:49Ele aumenta e diminui durante o voo, mas não deve flutuar.
20:54Por que está fazendo isso?
20:58Me dá o diagrama.
21:00Eles vão mais fundo, estudando como o motor Pratt & Whitney mede o torque.
21:04Então, nós tentamos descobrir a lógica de design para o sistema.
21:10Qual é a conexão entre o torque e as hélices embandeiradas?
21:16Eles descobrem que o sistema de embandeiramento automático do motor inclui um sensor de torque eletrônico.
21:22Ele mede a força de torção que o motor está produzindo.
21:25O torque extremamente baixo indicaria que o motor falhou.
21:29Portanto, uma leitura baixa faria o sistema embandeirar a hélice.
21:33Mas eles sabem que o motor não falhou.
21:41Parece haver apenas uma maneira de explicar os dados incomuns do torque.
21:46Talvez o sensor esteja enviando uma leitura defeituosa, acionando a unidade embandeiramento automático.
21:53Eles suspeitam que o problema não era com o motor, e sim com o sensor que media o torque.
21:58Nós achamos que provavelmente era um problema de sinal entre o sensor e o receptor de torque.
22:07Envie para o laboratório para que possamos analisá-lo.
22:11Se eles estiverem certos sobre o defeito do sensor de torque, finalmente terão solucionado o mistério da hélice embandeirada.
22:18Mas os investigadores não estão mais perto de entender o outro aspecto misterioso desse acidente.
22:30Por que um avião bimotor, com uma hélice embandeirada do lado direito, acabou se inclinando à esquerda?
22:38Procurando por uma resposta, eles retornam aos dados do voo.
22:42O que os parâmetros do motor esquerdo dizem?
22:43Pode me mostrar o fluxo de combustível, por favor?
22:51Tudo parece ótimo.
22:53A velocidade da hélice.
22:55Os dados dizem que o motor esquerdo estava funcionando perfeitamente.
23:00O desempenho do motor número 1 sempre foi bom.
23:03Todas as suas estatísticas eram normais.
23:06O ângulo da alavanca de aceleração.
23:08Mas quando conferem as configurações de aceleração, eles fazem uma descoberta chocante.
23:13Inacreditável.
23:15Quando nós analisamos os dados do gravador, nós descobrimos que a potência do motor número 1
23:21estava sendo gradualmente reduzida e reduzida até finalmente desligar.
23:29O motor esquerdo foi desligado manualmente.
23:31Os investigadores sabem que o ATR-72 não está equipado com um sistema de aceleração automática.
23:43Os aceleradores só podem ser acionados manualmente.
23:50Ele tinha de ser desligado por um dos pilotos.
23:53Então começamos a nos perguntar por que o piloto desligou o motor bom.
23:58Falando honestamente, no início não entendemos como isso poderia acontecer.
24:07Estava além da nossa compreensão.
24:10Isso é loucura.
24:11Vamos dar uma olhada na placa de circuito impresso.
24:25Os investigadores examinam o sensor de torque do motor direito do voo 235 da Transagia.
24:32Eles estão à procura de qualquer defeito que poderia ter causado o embandeiramento da hélice em voo.
24:38O laboratório usou métodos de teste precisos.
24:41Eles fizeram um corte transversal da placa de circuito impresso e analisaram a sua imagem.
24:51Dê uma olhada nisso.
24:53É uma solda quebrada.
24:56Eles descobrem falhas microscópicas na placa de circuito impresso.
25:00E isso foi relacionado a soldas em uma placa de circuito impressa que estava comprometida por razões difíceis de determinar.
25:11Possivelmente tinha a ver com algum defeito de fabricação ou alguma coisa dessa natureza.
25:18E isso seria suficiente para interromper a transmissão do sinal.
25:24Com uma placa de circuito impresso quebrada, o sensor de torque não pode fazer o seu trabalho.
25:30Apesar do motor estar girando, o sensor não conseguiu detectar nenhum torque.
25:34E assim, o sistema automaticamente embandeirou a hélice.
25:39O cérebro do sistema pensou que o torque tinha diminuído abaixo de um valor pré-determinado.
25:46O que penso eu é cerca de 18%.
25:48E isso fez com que desencadeasse o embandeiramento automático.
25:52Ok, pane no motor.
25:56Confere.
25:57Finalmente eles entendem por que a hélice do lado direito impandeirou.
26:02Mas eles ainda não explicaram o acidente.
26:05O ATR-72 possui dois motores.
26:08Perder o empuxo da hélice em um deles não deveria ter sido um evento catastrófico.
26:15Eles são projetados para voar com apenas um motor.
26:20Terreno à frente.
26:22Os pilotos treinam operações de motor regularmente.
26:28Normalmente, é uma coisa básica para um piloto de linha aérea lidar com uma falha do motor em uma aeronave com mais de um motor.
26:35Para descobrir por que 43 pessoas morreram, os investigadores agora devem responder a uma pergunta muito mais difícil.
26:42Ainda tínhamos o motor número 1 produzindo energia normalmente.
26:47Mas, por algum motivo, o piloto decidiu desligar o motor bom.
26:51Atenção à velocidade.
26:52Os investigadores se voltam para a gravação de voz na cabine de comando.
27:06Tudo bem.
27:07Pronto?
27:09Vamos ouvir o que temos.
27:11Pressão do óleo.
27:14Confere.
27:15O voo acidentado é muito curto.
27:17Menos de 3 minutos.
27:19Então, nós ouvimos o gravador de voz a partir da rolagem até o fim do voo.
27:25Checklist pré-taxiamento.
27:28Freio da hélice.
27:29Desligado.
27:31Comando da roda do nariz.
27:32Ligado.
27:34Procedimento completo.
27:35Checklist completo.
27:36Até agora estão seguindo o procedimento perfeitamente.
27:39Você tem que deixar o procedimento muito, muito claro.
27:43Vejamos o que acontece mais perto da decolagem.
27:46Checagem de instrumentos do motor normal.
27:50V1.
27:51V1.
27:52Girar.
27:55Transeja 235.
27:59Faça contato de aproximação em 119.7.
28:03Bom dia.
28:05O que é esse som?
28:06Deve ser o aviso de falha do motor 2.
28:08Quando o alarme geral foi ativado, eles estavam aproximadamente 360 metros acima do sol.
28:16Eles estão voando um ATR 72600.
28:19Não deve ser um grande problema.
28:20Se eles seguiram o procedimento e fizeram tudo corretamente, deveriam poder voltar e pousar sem qualquer problema.
28:29Este é um momento crucial.
28:33Vamos ouvir o que vão fazer agora.
28:35Eu tenho o controle.
28:36Os investigadores ouvem o som do piloto automático sendo desligado.
28:40Está desligando o piloto automático.
28:42Não deveria estar fazendo isso.
28:43É difícil entender por que o piloto no comando desligou o piloto automático durante uma situação de emergência.
28:52Ele apenas piorou uma situação difícil.
29:05Continue.
29:09Ok.
29:10Pane no motor.
29:11Confere.
29:11A atenção deles estará voltada para o mostrador de aviso do motor, que indica claramente qual dos motores falhou.
29:23Existe um procedimento de checklist na tela.
29:27E você tem que segui-lo passo a passo.
29:30Mas em vez de seguir a checklist de emergência...
29:33Atenção à velocidade.
29:34O comandante faz algo inexplicável.
29:42Desligando o número 1.
29:46O comandante está começando a desligar o motor sem entender o que o sistema do computador está dizendo a ele.
29:54Ambos os motores são capazes de produzir potência.
29:57Mas já que a hélice direita estava embandeirada, o avião perdeu o impulso, comportando-se como um carro em ponto morto.
30:04Quando o comandante puxa para trás o acelerador esquerdo, o avião fica sem empuxo em nenhum dos dois motores.
30:11Ele não pareceu entender plenamente que, em última análise, isso resultou no desligamento do motor número 1.
30:20Como ele pode fazer tal coisa?
30:22A partir do gravador de voz da cabine de comando, os investigadores descobriram que o comandante do voo 235 desligou o único motor do avião que estava funcionando.
30:39Por que o copiloto não o impediu?
30:41Eles continuam ouvindo a gravação, tentando entender por que o erro do comandante não foi corrigido a tempo.
30:52Diminuindo a aceleração do motor número 1.
30:56Ele não pode simplesmente dizer que vai desligar o motor.
30:59Os pilotos devem executar uma checagem cruzada, em que um piloto confere as ações do outro.
31:05Quando o piloto que estava voando desligou o motor que estava operacional, ele o fez muito rapidamente, sem discutir com o piloto que estava monitorando.
31:16Ele está agindo antes mesmo de confirmar qual é a emergência.
31:20Quando há um alerta, o procedimento diz que você identifica o problema antes de você agir.
31:28Não, espere um segundo. Cheque de novo.
31:30O piloto que estava monitorando, para crédito dele, tentou impedir o piloto de manipular a alavanca de potência do motor número 1.
31:38E ele anunciou que queria uma checagem.
31:41Mas não houve confirmação definitiva do piloto que estava voando, que o problema era o motor número 2.
31:47Modo de direção.
31:49Em vez disso, o comandante interrompe o copiloto para pedir uma nova direção.
31:54Estamos abaixo de 2.500 pés.
31:56Rápido.
31:570-095. Confere.
32:02O copiloto disse ao comandante para aguardar.
32:06Ele sabe que o comandante estava desacelerando o motor errado.
32:09E quando tentou questioná-lo, o comandante apenas confirmou o que estava fazendo.
32:17De repente, eles têm uma dupla falha de motor.
32:20E o piloto que fazia o monitoramento, acredito eu, foi pego de surpresa.
32:25E ele não tinha certeza do que está acontecendo.
32:27E o piloto que está voando claramente tem uma epifania de que eles estão com problemas muito graves.
32:50Reinicie o motor.
32:52Não consigo reiniciar o motor.
32:57Desliguei o motor errado.
33:01É muito triste.
33:02Quando eu o ouvi dizer...
33:05Eu desliguei o motor errado.
33:08Eu fiquei...
33:09Fiquei...
33:10Fiquei...
33:10Completamente devastado.
33:12Quando o comandante percebe seu erro, é tarde demais.
33:18Impacto!
33:19Prepare-se para a colisão!
33:20Suba!
33:21Não!
33:22Infelizmente, nenhum membro da tripulação realmente seguiu o conjunto de procedimentos patrão...
33:26Para lidar com uma pane de motor após a decolagem.
33:36Os investigadores agora têm uma pergunta ainda mais intrigante para responder.
33:41Por que o comandante não entendeu o que estavam fazendo?
33:44A falha do comandante em reconhecer a situação e reagir adequadamente custou 43 vidas.
33:56Ele pensou que o motor esquerdo falhou quando a aeronave estava claramente dizendo que era o motor direito que tinha um problema.
34:03Como o comandante conseguiu entender tudo tão errado?
34:07Qual era a formação desse comandante?
34:10Quando examinam o histórico do comandante, eles fazem uma descoberta perturbadora.
34:16O comandante falhou em um dos principais itens do treinamento.
34:22Os registros de treinamento do piloto de voo indicaram que ele era propenso a ficar um pouco ansioso.
34:31Eu tenho controle.
34:31Você tem o controle.
34:33Ia sentir-se um pouco sobrecarregado em situações de emergência.
34:37E tinha uma tendência a responder ou agir prematuramente naquela situação.
34:43Desacelerar o número um.
34:52Ele também foi demitido do seu último emprego.
34:56Embora o comandante tenha sido um piloto militar habilidoso,
34:59Sua experiência como civil está levantando dúvidas.
35:02Talvez ele não estivesse acostumado ao ATR-72600.
35:07Os registros logo confirmam esse palpite.
35:10Liao Jianzong tinha poucas horas de voo no mais novo avião de passageiros da Transengia.
35:15O comandante no assento esquerdo tinha aproximadamente 5 mil horas de voo no total
35:22e tinha cerca de 250 horas no ATR-72600.
35:26O ATR-72600 é conhecido por sua tecnologia avançada.
35:37Os investigadores agora se perguntam se essa aeronave, com seu glass cockpit computadorizado,
35:42era muito complicada para um piloto relativamente inexperiente entender durante uma crise.
35:46Re-iniciar o motor.
35:50Não consigo reiniciar o motor.
35:51Muitas vezes eles podem ser surpreendidos pelo enorme volume de informações.
35:55Eles também precisam se habituar à natureza da automação e à forma como ela é apresentada.
36:00Então, é mais desafiador.
36:03Eu desliguei o motor errado.
36:06A sobrecarga de informações levou à morte de 43 pessoas em um dos piores desastres aéreos de Taiwan.
36:13Os investigadores precisam saber se a tecnologia avançada projetada para ajudar os pilotos no ATR-72
36:25pode, em vez disso, ter contribuído para o acidente do voo 235, ao confundir o comandante da Transengia.
36:36Ok. Pronto para decolar?
36:39Vamos lá.
36:40Para tentar descobrir, eles programam um simulador de voo usando os dados do voo do avião que caiu.
36:49Temos informações meteorológicas, dados do gravador de voo e temos dados do gravador de voz.
36:54Então, nós juntamos todos para reproduzir as condições do acidente.
36:59Os dados permitem que os investigadores realizem exatamente o mesmo voo, com as mesmas velocidades, a mesma taxa de subida.
37:08E depois de 37 segundos no voo, com o mesmo alarme na cabine de comando...
37:13Aí está o aviso. Motor 2 apagou.
37:15O computador do avião identifica instantaneamente qual motor perdeu o empuxo.
37:19Confere.
37:20Piloto automático acionado.
37:21Executar a checklist.
37:22A checklist automatizada aparece clara, concisa e fácil de seguir.
37:29Aumentar a aceleração do motor 1.
37:31Embandeiramento automático no número 2.
37:34Confere.
37:36Pane do motor 2 confirmada.
37:38Confirme.
37:39Desligar o motor número 2.
37:40A checklist pede que o piloto que está fazendo o monitoramento reduza o empuxo do motor embandeirado para neutro.
37:47O outro piloto protege o motor que está funcionando.
37:50Então você acionaria uma alavanca para o desligamento do combustível, que retira o combustível do motor.
37:55Acionar a alavanca para cortar combustível.
37:59Confere.
38:00E aí o motor estará seguro e desligado.
38:03Motor número 2 seguro.
38:04Agora alimentado por apenas um motor, o avião continua subindo com segurança no piloto automático.
38:10Os sistemas informatizados ajudaram os pilotos a evitar o desastre, exatamente como projetado.
38:16É bastante gerenciável.
38:18A tripulação pode continuar o voo, subir a uma atitude segura, reconsiderar suas opções.
38:23Agora só temos que voar de volta ao aeroporto e pousar.
38:27Tive uma ideia.
38:29Vamos ver o que acontece se deixarmos o avião voar sozinho.
38:34Começar do início.
38:36Reiniciar.
38:36Ao refazermos o teste do simulador, queremos descobrir o que acontecerá se os pilotos não fizerem nada.
38:48Incrivelmente, a simulação mostra que mesmo que não houvesse nenhuma ação do piloto, o avião não teria caído.
38:55A aeronave continuará a subir e voará sem nenhum problema.
39:01Então, acho que a aeronave foi projetada para lidar com essa situação.
39:06Desde que os pilotos não façam nada de errado.
39:09Qualquer dúvida sobre o Glass Cockpit agora foi apagada.
39:12Os sistemas avançados do ATR-72 não levaram a queda do voo 235.
39:21Deve ter havido algum outro fator em jogo.
39:25Oh.
39:27Os investigadores estudam relatórios de incidentes anteriores em que foram cometidos erros semelhantes.
39:34Eles sugerem uma possibilidade intrigante.
39:37Interrupções e multitarefas.
39:38Os investigadores sabem que a carga de trabalho do comandante era alta.
39:47Ao assumir o controle manual do avião, ele se distraiu e não fez uma checagem cruzada com o seu piloto.
39:53Está realizando várias tarefas.
39:58Atenção à velocidade.
40:03Pode ter sofrido cegueira desatencional.
40:05Na cegueira desatencional, as pessoas estão focadas ou concentradas em outro item ou área de interesse.
40:13E assim não veem o que seria considerado uma mudança muito distinta no meio, mas não a percebem.
40:18Cegueira desatencional.
40:22Desacelerando o motor número um.
40:27Mesmo quando todos os sistemas diziam a ele que era o motor dois,
40:31a sua percepção dizia que ele estava fazendo o certo.
40:33Cegueira desatencional.
40:43Não, espere um segundo.
40:45Checagem.
40:45Parece que o comandante estava cego ao aviso claro de que seu motor direito tinha embandeirado.
40:51Os investigadores finalmente entenderam o que aconteceu a bordo do voo 235 da Transasia.
41:01Uma rachadura microscópica em uma placa de circuito impresso desativou um sensor de motor que levou o sistema a determinar erroneamente que o motor direito havia falhado.
41:13Mas isso em si não teria causado a queda do avião.
41:19Essa foi uma série de erros por parte do comandante.
41:22Quando o motor número dois embandeirou, o comandante reagiu antes de ter avaliado adequadamente a situação.
41:32O comandante deveria ter seguido uma checklist.
41:35Eu tenho o controle.
41:38Em vez disso, ele desligou o piloto automático e reduziu a potência do motor errado.
41:44Desacelerando o motor número um.
41:50Tudo o que sabemos com certeza é que ele desligou o único motor que estava funcionando.
41:55E quando ele se deu conta, era tarde demais.
41:58Inicie o motor.
42:02Não consigo reiniciar o motor.
42:04Caramba, eu desliguei o motor errado.
42:14Por que esta companhia contratou este piloto?
42:17Os investigadores exploram a base corporativa da Transasia.
42:22Olha só isso aqui.
42:24Tentando entender como um piloto com uma ficha tão pobre foi contratado.
42:29Isso.
42:32Esta empresa vem se expandindo rapidamente.
42:35O que eles descobrem pintam o retrato de uma empresa em crescimento,
42:39lutando para concorrer com empresas maiores no competitivo mercado asiático.
42:43Um operador mais regional, como a Transasia Ways,
42:48parece ter lutado para recrutar e reter o tipo de pessoas experientes
42:53que as companhias aéreas procuram.
42:56O acidente do voo 235 seria o último acidente da Transasia Airlines.
43:02Em novembro de 2016, a empresa cessou as operações e fechou.
43:07Há uma série de razões pela qual o Conselho decidiu fechar a companhia aérea.
43:15Mas há uma conclusão inevitável.
43:18De que o desempenho de segurança adverso ou ruim
43:22certamente teve um impacto econômico na companhia aérea.
43:25Apesar da Transasia Airlines não operar mais voos,
43:29os investigadores de acidentes esperam que a tragédia do voo 235
43:33sirva como um importante lembrete de segurança para pilotos em outras companhias aéreas do mundo todo.
43:39Todos nós entendemos que os pilotos são humanos e humanos cometem erros.
43:45Então, é por isso que nós criamos os procedimentos operacionais padronizados.
43:50E o mais importante e básico é que as pessoas apenas sigam os procedimentos.
44:09Obrigado.
44:10Obrigado.
44:11Obrigado.
44:12Obrigado.
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