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00:00Aeroporto de LaGuardia, Nova York, 22 de março de 1992.
00:06Um avião fazendo um voo doméstico com 51 pessoas a bordo tenta decolar.
00:11Mas os pilotos não conseguem fazer o avião subir.
00:15Eles sabiam que estavam com problemas, mas lutaram até o final.
00:19O voo 405 da U.S.A.R. mergulha nas águas geladas da Baía de Flushing, matando 27 pessoas.
00:26Para investigadores americanos, a causa do acidente está clara.
00:32Para nós, o acidente não foi uma grande surpresa.
00:35Mas investigadores canadenses estão atordoados.
00:37Eles sabem que o acidente de Nova York nunca deveria ter acontecido.
00:41Minha reação quando soube a respeito foi, oh meu Deus, o mesmo que Dryden novamente.
00:45Três anos antes, uma investigação exaustiva sobre um acidente em um aeroporto distante ao norte
00:50tinha identificado suas causas e definido formas de impedir que aquilo acontecesse novamente.
00:56Certamente, se tivessem seguido as recomendações do meu relatório,
00:59o acidente com um F-28 em LaGuardia poderia ter sido evitado.
01:03O acidente em LaGuardia deixa uma coisa bem clara.
01:05As pessoas certas nunca receberam o aviso.
01:25Esta é uma história real, baseada em relatórios oficiais e relatos de testemunhas.
01:33O Assassino Branco
01:3610 de março de 1989, 11h39 da manhã, aeroporto de Ontario em Dryden.
01:42Nessa remota comunidade ao norte, cai uma neve fina enquanto o voo 1363 da Air Ontario
01:47faz uma parada vindo da Baía de Thunder e seguindo para Winnipeg.
01:52Os passageiros permanecem a bordo enquanto o avião é reabastecido.
02:03Para a comissária Sonja Hartwig e a tripulação a bordo do Fokker F-28, aquele foi um dia frustrante de atrasos.
02:11A neve caía suavemente naquele momento e o tempo estava realmente muito cinza.
02:17E eu pensei, acho que isso significa que vamos nos atrasar novamente.
02:24Acho que não vamos chegar a Winnipeg conforme o programado.
02:29É sexta-feira, início das férias de março.
02:33O voo já está com uma hora de atraso.
02:35Outro atraso poderia comprometer os planos de férias de muitos dos 69 passageiros e tripulantes.
02:42Havia muitas famílias a bordo.
02:44A maioria com planos de esquiar.
02:47E, por isso, estavam muito preocupadas em chegar a tempo de fazer suas conexões em Winnipeg.
02:59Enquanto o copiloto Keith Mills verifica as condições meteorológicas,
03:03o comandante George Morewood retorna depois de fazer um telefonema no aeroporto.
03:07Está ficando cada vez pior. Qual é a última?
03:09Só vai melhorar no final da tarde.
03:11Ouça isso. Neve bastante pesada, o que parece não vai ser nada bom.
03:14Ainda estamos dentro dos limites. Ainda podemos decolar.
03:17Bem, isso é bom. Estamos com muitos passageiros querendo pegar suas conexões.
03:20Vamos esperar que possamos decolar.
03:23As temperaturas variam em torno de zero.
03:26A visibilidade está diminuindo.
03:28Se o voo não sair logo, o avião poderia ficar no solo por tempo indeterminado.
03:33Dryden é uma cidade muito pequena.
03:35É uma parte bastante remota de Ontário.
03:39Com uma população de cerca de 6.500,
03:41a comunidade isolada ficou a meio caminho da Baía de Thunder e Winnipeg.
03:45Invernos canadenses rigorosos com 35 graus Celsius negativos são comuns aqui.
03:54Não é um lugar para se ficar preso no meio de uma tempestade de neve.
03:58Don Crashaw, da polícia montada canadense,
04:01e seu parceiro estão escoltando um prisioneiro até a Winnipeg.
04:07Ao fazermos uma verificação sobre o prisioneiro antes de sairmos,
04:11soubemos que ele era uma pessoa violenta.
04:13Por isso, nós dois o acompanhávamos no avião.
04:15Ele era procurado em Banff sob a acusação de fraude,
04:18e por isso estava sendo levado de volta a Alberta.
04:21Por favor, não fume e aperte os cintos de segurança.
04:24Ligado.
04:25Instrumentos.
04:27Sincronizados.
04:29Com a checagem cruzada.
04:33O comandante Morwood usa a potência do motor número 2
04:36já em funcionamento para acionar o número 1.
04:42Morwood e Mills são dois pilotos bastante experientes.
04:45Os dois se juntam em um avião.
04:48Morwood e Mills são dois pilotos bastante experientes.
04:52No entanto, eles voaram menos de 100 horas no Fokker F-28.
04:57A aeronave de milhões de dólares é o primeiro jato da Air Ontario
05:00a servir a remota região ao norte de Ontario.
05:0624 minutos após a aterrissagem em Dryden,
05:09o voo 1363 está pronto para decolar.
05:12Informe Kenora que estamos iniciando o rolagem.
05:15Estamos taxeando para a partida, solicitando permissão.
05:18Airways para Winnipeg.
05:24Uma aeronave que se aproxima solicita autorização de emergência para aterrissar.
05:27Inacreditável.
05:28O que dá pouca escolha ao comandante Morwood.
05:30Ele atrasa a decolagem.
05:32Entendido. 1363 cancelando decolagem.
05:37Teremos que esperar um pouco até que um avião pequeno
05:39pouse com segurança.
05:41Sinto muito, pessoal.
05:42Esse simplesmente não é o nosso dia.
05:46Nos dois anos que eu tinha voado com a Air Ontario,
05:49eu nunca tinha passado por algo assim.
05:53O Cessna 150 aterrissa com segurança,
05:56deixando a pista livre para a partida do voo 1363.
06:00Diga-lhes que vamos decolar imediatamente.
06:03Kenora, Ontario. Estamos em rolagem nesse momento.
06:051363, Dryden.
06:08Finalmente, com uma hora de atraso,
06:10o avião está taxeando para a pista 29.
06:16Quando estávamos indo para a pista
06:18para nos posicionarmos para a decolagem,
06:20um manto de neve estava caindo
06:22e eu já não conseguia mais ver a linha das árvores.
06:25Era como olhar através de um tecido transparente.
06:30Comissários de bordo, por favor...
06:35Ao meio-dia, em nove minutos,
06:37o voo 1363 está pronto para decolar.
06:41Avise Kenora, estamos prontos para prosseguir.
06:46Kenora, Dryden, Ontário, 1363,
06:48pronto para iniciar a rolagem na 29, Dryden.
06:55Comandante Morwood faz um breve aquecimento dos motores
06:58para livrá-los de qualquer neve e gelo acumulados.
07:03E então, inicia a rolagem na pista.
07:08Quando estamos decolando, fico muito calma e concentrada
07:11e mentalmente repasso meticulosamente
07:13uma lista de verificação,
07:15o que eu faria no caso de uma emergência.
07:19V1.
07:20O F-28 atinge a sua velocidade para a decolagem.
07:22Rotação.
07:2380 nós.
07:32A decolagem foi muito lenta,
07:34como uma pessoa lenta subindo uma colina.
07:39Não há dúvida de que alguma coisa está errada.
07:42O F-28 luta para decolar.
07:45Passamos as árvores e o avião começou a tremer.
07:53Eu pensei, ai meu Deus, vamos cair.
07:56Então o mundo veio abaixo.
08:00Se é que dá para comparar isso com uma batedeira,
08:03foi assim que me senti no avião naquele momento.
08:06Ele virou para a esquerda e em seguida para a direita.
08:09Os pilotos tentavam levar o avião para cima.
08:13E então de repente houve uma explosão de potência.
08:15O avião parecia ter se estabilizado.
08:17Era possível sentir os pilotos tentando controlar o avião.
08:22Mas alguns segundos depois aquilo se transformou em uma batedeira novamente.
08:29Eu gritei, emergência, abracem as pernas,
08:31coloquem a cabeça para baixo.
08:33Abracem as pernas, coloquem a cabeça para baixo.
08:35Continuei gritando e depois me coloquei na posição.
08:39Você ouvia as pessoas gritando, havia muito barulho.
08:41Foi terrível.
08:42Sem dúvida estávamos caindo.
08:47Os pilotos estão impotentes.
08:5149 segundos após a decolagem,
08:56o voo 1363 da Air Ontario cai sobre a mata
08:59a 950 metros a oeste da pista 29.
09:12Havia partes do avião por toda a parte.
09:16Eu não sabia onde estava.
09:18E naquele momento eu pensei,
09:20oh meu Deus, eu estou viva, ainda estou viva,
09:22e isso tudo está acontecendo tão rápido.
09:26Quando caímos, descemos em um ângulo,
09:29o que fez com que o lado direito do avião se rasgasse.
09:32E foi assim que saímos dele.
09:34De outra forma, provavelmente nunca teríamos saído.
09:37O prisioneiro continuava algemado,
09:39por isso estendi a mão e tirei as algemas dele.
09:42E ele ficou comigo o tempo todo.
09:44E então saímos do avião.
09:48Havia fogo e explosões por toda a parte,
09:50e eu pensava, oh meu Deus, o avião está cheio de combustível.
09:54Pessoal, por aqui!
09:56Comecei a gritar, venham por aqui, por aqui,
09:58para que as pessoas seguissem minha voz.
10:00Vamos, por aqui!
10:02Passageiros saíram do avião,
10:04para que as pessoas seguissem minha voz.
10:06Vamos, por aqui!
10:08Passageiros se apressam buscando segurança
10:10antes que o fogo se alastre.
10:1345 pessoas sobreviveram ao acidente,
10:16mas 24 estão mortas,
10:18incluindo o comandante Morwood e o copiloto Mills.
10:35Equipes de emergência correm para o local no meio da floresta.
10:45Os feridos são levados para o hospital em Dryden.
10:52Eu estava muito preocupado porque havia muita neve pela janela.
10:56Não percebi nada de errado na pista,
10:58foi só quando começamos a bater nas árvores.
11:01Dentro de 24 horas,
11:03uma equipe de pesquisadores da Aviation Safety Board do Canadá
11:06está no local do acidente.
11:14Fomos até o local,
11:16esperando conseguir descobrir o que aconteceu,
11:18por que aconteceu,
11:20e como impedir que aquilo volte a acontecer.
11:22O avião está cheio de combustível,
11:24e o fogo está cheio de combustível.
11:26O avião está cheio de combustível,
11:28e o fogo está cheio de combustível.
11:30Percorremos todo o percurso feito pelo avião
11:32até o limite da pista,
11:34e então toda a trajetória do avião
11:36até o local do acidente.
11:38Foi a primeira coisa que eu fiz.
11:40Eu queria documentar,
11:42por meio de fotografias,
11:44o que eu estava vendo.
11:46Quando se está em um local de acidente como aquele,
11:48há duas coisas que o oprimem,
11:50o cheiro de combustível e o cheiro da morte.
11:58As árvores, logo após o final da pista 29,
12:00dão ao investigador David Roer
12:02e a sua equipe
12:04pistas importantes sobre os problemas
12:06do voo do F-28.
12:08O que aconteceu foi que o avião
12:10saiu no final da pista,
12:12no que poderíamos chamar de efeito solo,
12:14e ficou naquela altura
12:16roçando as copas das árvores.
12:18Veja como o topo das árvores
12:20estão se movendo.
12:22O cheiro de combustível
12:24e o cheiro da morte
12:26Veja como o topo das árvores
12:28foi cortado.
12:30Ele não chegou a voar.
12:3424 pessoas morreram,
12:36incluindo dois pilotos e uma aeromoça.
12:38E eles morreram
12:40tentando fazer seu trabalho.
12:42Então você realmente quer fazer justiça,
12:44mas você também tem de ser justo.
12:46E se houve erros,
12:48eles precisam ser corrigidos.
12:50Na parte traseira da fuselagem,
12:52os investigadores recuperam
12:54as duas caixas pretas do F-28.
12:56O gravador de dados do voo
12:58e o gravador de voz da cabine.
13:06Os dispositivos são projetados
13:08para resistir a temperaturas
13:10de 1.100 graus Celsius
13:12por até 30 minutos.
13:14Os investigadores ficam frustrados
13:16com a situação.
13:18Os investigadores ficam frustrados
13:20ao verem que a fita Mylar dos gravadores
13:22foi extremamente danificada
13:24devido ao calor excessivo.
13:26Estima-se que as caixas pretas
13:28tenham sido queimadas por um calor infernal
13:30de 1.100 graus por pelo menos 90 minutos,
13:32muito além de seu limite.
13:34É impossível recuperar os dados.
13:40Aquilo foi um grande golpe para nós,
13:42porque agora tínhamos de tentar
13:44obter informações e estabelecer os fatos
13:46em outros meios.
13:50Estávamos prestes a sair da baía de Thunder
13:52e eles nos deram dez novos passageiros.
13:56Em grande parte de relatos
13:58e testemunhas para reconstituir
14:00os acontecimentos que antecederam
14:02a malfadada decolagem.
14:04Eles descobrem que o F-28 começou
14:06seu dia em Winnipeg.
14:08Ele deveria ir até a baía de Thunder
14:10e voltar, fazendo uma escala em Brighton.
14:12Entretanto, na baía de Thunder,
14:14os planos mudaram.
14:16O cancelamento de outro voo
14:18obrigou a tripulação a pegar
14:20dez passageiros adicionais.
14:24E quando fizeram os cálculos,
14:26eles perceberam que estávamos
14:28com carga excessiva e algo tinha de sair.
14:32Tudo bem, então vamos descarregar
14:34um pouco de combustível.
14:36Eles acabaram retirando o combustível
14:38para ficarmos com o peso adequado.
14:40E por isso o voo se atrasou uma hora.
14:44O peso extra dos passageiros novos
14:46deixou a equipe sem escolha.
14:48Eles tiveram de descarregar combustível
14:50para aliviar sua carga.
14:52E, portanto, ao chegarem a Dryden,
14:54eles precisaram de mais combustível
14:56do que o de costume para a etapa final
14:58de volta a Winnipeg.
15:02Rohrer se pergunta se a mudança nos planos
15:04havia de alguma forma levado a um erro
15:06de cálculo em relação a peso e equilíbrio.
15:08Será que o F-28
15:10estava muito pesado para a decolagem?
15:14E então ele descobre
15:16um detalhe intrigante.
15:18O formulário do avião relativo a peso e equilíbrio
15:20para a decolagem de Dryden
15:22não fora recolhido como necessário.
15:24Ele fora queimado no voo.
15:28Rohrer é forçado a usar a média padrão
15:30da Air Ontario para calcular o peso
15:32dos passageiros e da bagagem.
15:34Os dados, juntamente com os registros
15:36de combustível do aeroporto,
15:38lhe permitem estimar o peso bruto
15:40do avião ao decolar.
15:44Sabíamos quantas pessoas
15:46tínhamos a bordo.
15:48Conhecíamos o número de malas
15:50que havia no avião e sabíamos
15:52qual era a quantidade de combustível.
15:54Ele estima que o F-28 pesava
15:56entre 28 e 29 mil quilos.
15:58E o peso máximo
16:00do avião ao decolar
16:02era de 29 mil quilos.
16:04Portanto, chegamos à conclusão
16:06de que o avião não estava
16:08com excesso de peso.
16:10A causa do acidente ainda é um mistério.
16:12Dezoito dias depois do inquérito,
16:14o governo canadense nomeia
16:16o juiz Virgil Moschansky
16:18para conduzir uma investigação mais ampla
16:20de todos os aspectos do sistema
16:22de aviação que possam ter contribuído
16:24para a tragédia da Air Ontario.
16:28O governo estava à procura
16:30de um juiz de primeira instância
16:32experiente e de preferência
16:34como histórico na aviação.
16:36Moschansky é um piloto experiente
16:38com 13 anos na magistratura.
16:40Ele vai trabalhar em colaboração
16:42com o investigador de acidentes aéreos
16:44David Howard e com o consultor
16:46da área de aviação Frank Black.
16:48O primeiro passo da nova equipe
16:50será avaliar os sistemas técnicos do avião.
16:52O sistema elétrico, hidráulico,
16:54o sistema de combustível,
16:56todos esses aspectos serão verificados
16:58tanto em termos do seu histórico até o acidente
17:00quanto do que restou no local do acidente
17:02que pode ser examinado.
17:10Pistas para uma possível falha do sistema
17:12surgem quando Sona Hartwig
17:14se recorda de um acontecimento preocupante
17:16a bordo do mesmo avião poucos dias antes
17:18do acidente fatal.
17:20Acho que era segunda ou terça.
17:22Quando decolamos havia uma fumaça
17:24que encheu o avião e o cheiro era horrível.
17:26Eu pensei,
17:28oh meu Deus, temos um incêndio no toalete.
17:34Mas não havia fogo no toalete
17:36ou em qualquer outra parte da cabine.
17:40Eles nos disseram que aparentemente
17:42aquilo tinha alguma coisa a ver com o óleo
17:44no sistema da APU.
17:46E então, em todas as decolagens naquele dia
17:48aquilo iria acontecer.
17:50A unidade de potência auxiliar
17:52é um gerador que fornece
17:54a energia necessária para iniciar os motores.
17:58Será que a queima de óleo na APU
18:00teria de alguma forma provocado um incêndio
18:02que levar ao acidente do voo 1363?
18:06Howard pesquisa os registros de viagem
18:08daquela semana em busca de qualquer menção
18:10à unidade de potência auxiliar.
18:12Faz uma descoberta surpreendente.
18:14A APU não estava funcionando
18:16no dia do acidente.
18:18Aquilo não poderia ter causado o incêndio.
18:20Mas a unidade de alimentação inoperante
18:22ainda pode ter tido um papel na tragédia.
18:26Investigadores descobrem
18:28que ela forçou a tripulação a tomar
18:30uma decisão arriscada em Trident.
18:32Normalmente o comandante teria contado
18:34com a APU para reiniciar seus motores
18:36após desligar os dois motores
18:38para o reabastecimento.
18:40Mas se ele não podia usar a APU
18:42ele não poderia desligar os motores?
18:44Portanto, o voo 1363
18:46tinha de ser reabastecido
18:48com o motor ainda em funcionamento.
18:50O comandante Morwood
18:52estava em uma situação em que tinha
18:54de reabastecer com o motor ligado
18:56e com passageiros a bordo da aeronave.
18:58Ele tinha de manter o motor funcionando
19:00para reabastecer o avião.
19:02O reabastecimento com o motor ligado
19:04não é contra as normas.
19:06Mas o risco de um derrame de combustível
19:08torna a operação potencialmente perigosa.
19:10Em 1973, em Toronto,
19:12uma pessoa da manutenção foi morta
19:14e um pirato DC-8 da Air Canadá
19:16foi consumido pelo fogo
19:18durante o reabastecimento.
19:20Hot fueling, reabastecimento com o motor ligado
19:22não é uma prática normal.
19:24Será que o reabastecimento
19:26poderia ter causado algum tipo
19:28de dano aos motores?
19:30O gerente do aeroporto de Dryden,
19:32um ex-piloto militar,
19:34suspeita que tenha havido problemas
19:36com os motores do avião.
19:38Ele diz a Rohwer que viu a decolagem
19:40em seu escritório e ouviu um barulho forte
19:42que desaparecia de vista.
19:44Para ele, aquilo significava
19:46um apagamento ou falha do motor.
19:58Eu pensei, esta vai ser
20:00uma investigação que terá muita repercussão
20:02e será potencialmente controversa.
20:04E a única maneira de garantir
20:06que a verdade venha à tona
20:08é ter provas concretas sobre o acidente.
20:10Assim, pegamos tudo que restou
20:12do avião e levamos para
20:14nosso laboratório em Ottawa.
20:16Alguma coisa?
20:18Com sinais que apontam para uma falha
20:20de motor como a causa do acidente?
20:22Vamos desmontá-lo.
20:24Rohwer pede testes aprofundados
20:26dos motores.
20:28Os motores foram analisados em detalhes
20:30em busca de danos.
20:32Rohwer descobre que os dois motores
20:34Rolls-Royce do F-28 tinham sofrido
20:36apenas pequenos danos estruturais.
20:38Não há nenhuma evidência de incêndio
20:40do motor. Nada que sugira
20:42que os motores falharam.
20:46Com pouca evidência
20:48física para explicar o problema
20:50na decolagem, os investigadores
20:52estão de volta à estaca zero.
20:56Para resolver o mistério,
20:58eles passam um pente fino nas declarações
21:00dos sobreviventes e de testemunhas
21:02e descobrem algo em comum
21:04nas declarações.
21:06Em suas declarações, as testemunhas
21:08disseram que havia neve e gelo nas asas
21:10quando o avião tentava decolar.
21:16Rohwer verifica os relatórios sobre a meteorologia
21:18em busca de pistas.
21:20Tivemos informações meteorológicas muito boas.
21:22Os gráficos mostram que durante
21:24a meia hora em que o F-28 estava em terra
21:26no aeroporto de Dryden,
21:28a visibilidade diminuiu de 4 km
21:30para menos de 1 km devido
21:32à tempestade de neve.
21:34E ainda que pudéssemos encontrar
21:36outras razões, sem dúvida a neve
21:38e o gelo nas asas foi um fator nesse acidente.
21:40Sonia Hartwick conta
21:42aos investigadores sobre um fato incomum
21:44durante a decolagem.
21:46Quando nos preparávamos
21:48para decolar, percebi que as asas
21:50exibiam um reflexo brilhante
21:52de gelo acinzentado.
21:54Investigadores
21:56consultam os manuais do F-28
21:58para estudar seus sistemas anti-gelo.
22:00Eles descobrem que somente
22:02o bordo de ataque das asas
22:04estava protegido.
22:06O avião tinha o bordo
22:08de ataque das asas aquecido.
22:10Eu me pergunto
22:12se o sistema anti-gelo estava funcionando.
22:14O calor era fornecido pelo ar
22:16proveniente do compressor no motor.
22:18Eles descobriram as válvulas
22:20que permitiam o acesso de ar
22:22comprimido para o bordo de ataque
22:24das asas
22:26e testam a válvula
22:28para ver se funcionava e descobrem
22:30que sim.
22:34O sistema anti-gelo estava funcionando.
22:36Mas como ele aquece
22:38apenas o bordo de ataque das asas,
22:40é provável que não tenha limpado o gelo
22:42que se formara na superfície das asas
22:44do voo 1363.
22:46Investigadores suspeitam
22:48que o acúmulo de neve e gelo,
22:50que os especialistas chamam de Wink Contamination,
22:52pode ter tido um papel importante
22:54no acidente.
22:56Para verificar essa suspeita,
22:58Brewer e sua equipe se reúnem
23:00com engenheiros do Fokker.
23:06Obrigado por terem vindo.
23:08Estou ansioso para saber o que descobriram.
23:10Jack Van Hanks, que era o engenheiro-chefe,
23:12tinha estudos aerodinâmicos detalhados
23:14e dados sobre os efeitos da contaminação
23:16em um avião F-28.
23:18Engenheiros do Fokker
23:20fazem simulações do acidente.
23:22Eles conseguiram
23:24alguns dados muito bons
23:26em termos da performance do avião,
23:28simulando o tipo de cargas,
23:30temperaturas, etc.
23:32A que a aeronave
23:34teria sido exposta em Dryden.
23:36Investigadores fazem
23:38uma descoberta crucial
23:40sobre o projeto do F-28.
23:42Devido ao ângulo das asas,
23:44uma pequena quantidade de gelo
23:46faz com que o avião fique suscetível
23:48a entrar em stall.
23:52Eles concluíram
23:54que mesmo a menor das contaminações
23:56na asa
23:58interromperia o fluxo de ar,
24:00causando uma perda de sustentação.
24:04Isso esclarece muitas questões.
24:06As simulações sustentam
24:08o que as testemunhas haviam visto.
24:10Ele mal começou a voar
24:12e as asas começaram a descer.
24:14O avião perdeu sustentação
24:16e então atingiu as árvores,
24:18desacelerando até finalmente cair.
24:22Agora,
24:24os investigadores têm certeza
24:26de que as asas contaminadas
24:28causaram o acidente.
24:30Mas o que ainda não está claro
24:32é por que o gelo não foi retirado
24:34do avião antes da decolagem.
24:36Quase todos os aeroportos
24:38e locais de clima frio,
24:40incluindo o de Dryden,
24:42estão equipados com tecnologia
24:44para retirar o gelo e a neve
24:46de um avião.
24:48Mas o comandante Morwood
24:50não encontrou remoção de neve e gelo.
24:52Está ficando cada vez pior. Qual é a última?
24:54Ouça isso.
24:56Investigadores precisam descobrir o porquê.
24:58Eles querem entender o que o fez
25:00pôr em risco sua própria vida.
25:02Vamos esperar que possamos decolar.
25:04E a vida das 68 pessoas
25:06a bordo do voo 1363.
25:12DESASTRES AÉREOS NO NETGEO
25:16Investigadores verificam os registros de voo
25:18do comandante George Morwood
25:20e seu histórico de serviço.
25:22Eles entrevistam tripulantes em busca de pistas
25:24sobre o comportamento do comandante.
25:26O comandante Morwood
25:28era realmente muito profissional,
25:30um piloto da velha guarda.
25:32Ele tinha sua opinião sobre como as coisas
25:34deviam ser feitas corretamente
25:36e sua definição de bom e profissional.
25:40Ele também se preocupava muito com seus passageiros.
25:42Sempre se certificava
25:44para que eles estivessem em seus voos na hora
25:46e chegassem a seu destino na hora.
25:48A Air Ontario era uma empresa
25:50em crescimento.
25:52Aquela era sua primeira incursão em operações com jatos.
25:54Tenho certeza de que havia muitas
25:56coisas que o comandante Morwood
25:58teria pensado que não era como ele faria.
26:00E tenho certeza de que às vezes
26:02ele provavelmente deixava que seus superiores
26:04soubessem disso.
26:06O histórico de Morwood
26:08mostra que ele atrasara e cancelara voos
26:10no passado devido a preocupações com o gelo.
26:12Rohrer está perplexo.
26:14Por que ele não fizer o pedido de
26:16de gelo em Dryden?
26:20Outro piloto que estava no aeroporto
26:22naquele dia em Dryden fornece parte
26:24da resposta. Ele ouviu Morwood
26:26ao telefone com a Air Ontario.
26:30Isso é o que eu tenho tentado
26:32dizer a vocês.
26:34Ele ficou frustrado e
26:36estava preocupado com seus passageiros.
26:38Morwood queixou-se
26:40sobre a empresa com o piloto fora de serviço.
26:42Esses caras...
26:44Adivinha o peso do avião
26:46antes de eu sair da banheira de Thunder.
26:4866. Tive de descarregar combustível.
26:52Tá bom, e o que devo fazer?
26:56Não, me diga você.
27:02Quando ele saiu do terminal,
27:04testemunhas disseram que ele parecia
27:06muito aborrecido e irritado.
27:08Investigadores se perguntam
27:10o que irritar a Morwood.
27:12Eles tentam reconstruir
27:14o dia do piloto no dia 10 de março.
27:16Era o quinto dia
27:18de uma semana muito longa para o comandante
27:20Morwood e no dia seguinte ele sairia
27:22com sua família em férias para esquiar.
27:26Antes de seu primeiro voo
27:28do dia, ele soube que a APU do avião
27:30ainda não estava funcionando.
27:34E então, na banheira de Thunder,
27:36mais más notícias.
27:40Após o reabastecimento, o controle
27:42forçara Morwood a levar mais 10 passageiros.
27:46Agora ele precisava descarregar
27:48combustível e perder mais tempo.
27:50Lá se vai o cronograma.
27:52Então, vamos descarregar parte do combustível.
27:54Isso significava
27:56que Morwood deixaria a banheira de Thunder
27:58com atraso.
28:00E o comandante Morwood era o tipo de comandante
28:02que não queria se atrasar.
28:06Agora, a caminho de Dryden,
28:08uma hora de atraso, a previsão meteorológica
28:10passada a tripulação de chuva,
28:12leve e nevoeiro, já não é mais
28:14exata.
28:16E o comandante Morwood não recebeu a previsão
28:18de chuva congelante chegando a Dryden
28:20que ele deveria ter recebido.
28:22Quando o voo 363
28:24aterrissa em Dryden, o tempo
28:26piorava a cada minuto.
28:30O avião ficou ali por meia hora enquanto a neve
28:32se acumulava nas asas.
28:34Tenho que
28:36falar com alguém sobre isso.
28:38Talvez os investigadores
28:40nunca saibam o quanto Morwood
28:42estava preocupado com o tempo.
28:44Mas há provas de que ele estava apreensivo
28:46quanto a isso. Quando Rorrell faz
28:48perguntas ao funcionário encarregado do
28:50abastecimento, ele descobre que, na verdade,
28:52Morwood havia solicitado a retirada
28:54de neve e gelo momentos antes
28:56da decolagem.
28:58Há descongelamento
29:00disponível?
29:02O funcionário
29:04que fazia o abastecimento mostrou
29:06a Morwood a equipe de descongelamento
29:08em terra.
29:12E então o funcionário apresenta uma razão
29:14importante que poderia explicar porque
29:16o comandante não fizer o descongelamento.
29:18A Air Ontario tinha
29:20uma política que o proibia de fazer
29:22o de gelo com o motor em funcionamento.
29:26O líquido
29:28pode penetrar nos motores e daí
29:30vai para o sistema de ar condicionado do avião
29:32tornando o ar na cabine do avião
29:34extremamente nocivo.
29:38Mas se Morwood tivesse desligado
29:40os dois motores, ele não teria conseguido
29:42voltar a ligar o avião.
29:46A única outra maneira de iniciar o avião
29:48seria com o equipamento em terra
29:50que lhe fornecesse ar comprimido.
29:52E Dryden
29:54não tinha como iniciar o avião.
29:56O equipamento
29:58teria de ser trazido por ar
30:00de Winnipeg. Teria sido
30:02uma decisão dispendiosa.
30:04Se desligasse o motor
30:06a aeronave ficaria efetivamente
30:08em terra e seria preciso
30:10hospedar os passageiros em hotéis.
30:12Haveria despesas extras para a companhia aérea
30:14pelas quais ele teria que responder.
30:16Tá bom, então me diga
30:18agora... Estava sob muita pressão.
30:20Não. Me diga você.
30:22E creio que a conversa ao telefone
30:24teria sido sobre aquela situação
30:26e seu descontentamento a respeito.
30:28Mas ele não tinha nenhuma outra possibilidade.
30:30Cada vez pior. Qual é a última?
30:32Neve bastante pesada.
30:34O que parece não vai ser nada bom.
30:36Ainda estamos dentro dos limites.
30:38Ainda podemos decolar.
30:40Isso é bom. Estamos com muitos passageiros
30:42querendo pegar suas conexões.
30:44Embora a quantidade de neve nas asas
30:46ainda estivesse dentro dos limites,
30:48foi o que estava sob a neve que condenou o voo.
30:50O combustível na asa de um avião
30:52pode chegar a menos 40 graus Celsius.
30:54O combustível gelado esfria
30:56a superfície de metal da asa.
30:58Quando a neve atinge essa superfície
31:00super resfriada, ela congela
31:02imediatamente, formando uma camada de gelo
31:04quase invisível.
31:06É um processo chamado de cold soaking,
31:08uma impregnação a frio.
31:10E isso, obviamente, é o que interrompe
31:12o fluxo de ar na asa e impede a sustentação.
31:14Diga-lhes que vamos imediatamente.
31:16Kenora, Ontário,
31:18estamos taxiando nesse momento.
31:20A única coisa
31:22em que posso pensar que o teria
31:24levado a decolar, foi ele não ter
31:26considerado esse fenômeno
31:28e o fato de aquelas asas ainda
31:30poderem ter gelo
31:32sobre elas.
31:34Avise
31:36Kenora que estamos prontos para prosseguir.
31:38Talvez não querendo
31:40enfrentar as consequências e desligar
31:42os motores, Morwood optou
31:44por decolar para Winnipeg sem
31:46acelerar o avião.
31:50Ele deve ter concluído
31:52que o gelo iria se soltar durante a decolagem.
31:54E foi aí que ele
31:56cometeu um erro, um erro trágico.
32:00Mas Moschansky conclui que, apesar do erro,
32:02o comandante Morwood não é
32:04o único responsável pelo acidente.
32:06Não foi apenas
32:08erro do piloto. Havia uma infinidade
32:10de fatores que concorreram para o acidente.
32:16Um dos fatores
32:18mais importantes foi a decisão da Air
32:20Ontario de deixar o avião voar com
32:22uma APU inoperante.
32:26Por falta de peças,
32:28eles estavam adiando grande parte
32:30da manutenção que deveria ser feita.
32:32E então, eles tinham
32:34de procurar peças por todo o Canadá
32:36com várias operadoras de
32:38F-28 e pedir peças
32:40emprestadas. Foi uma decisão
32:42realmente ruim, tomada pela
32:44administração da Air Ontario.
32:46A investigação
32:48determina que, sacrificando a qualidade
32:50e demasiadamente centrada nos resultados,
32:52a companhia aérea estava riscando
32:54a vida de todos os seus passageiros
32:56e funcionários.
32:58Como os F-18 eram novos
33:00para a Air Ontario, havia essa
33:02urgência de ter uma tripulação chegando
33:04e outra já entrando no avião e já
33:06levantando o voo. Havia urgência
33:08em ganhar dinheiro.
33:10Depois de muitas
33:12considerações sobre o acidente, cheguei
33:14a conclusão de que muitos outros fatores
33:16levaram aquele avião a decolar.
33:22Havia muitas pessoas envolvidas
33:24na sequência de eventos que levou
33:26aquele desfecho trágico.
33:28Não acredito em culpa dos pilotos.
33:34Aquele era um acidente evitável,
33:36mas tudo conspirou contra os pilotos.
33:38Eu tenho que falar com alguém
33:40sobre isso.
33:42A administração da Air Ontario
33:44não tinha uma cultura de segurança,
33:46e é preciso haver uma cultura de segurança,
33:48desde a administração mais alta.
33:58Sabendo que existem
34:00dezenas de Fokker F-28 voando
34:02ao redor do mundo, o juiz Moshansky
34:04faz algo em comum.
34:06Ele divulga
34:08um relatório bem antes da conclusão
34:10do inquérito. Ele alerta
34:12para a vulnerabilidade do avião
34:14quanto à acumulação de gelo e salienta
34:16a necessidade de de gelo frequente
34:18durante o inverno.
34:20Mesmo uma pequena
34:22quantidade de gelo seria desastrosa
34:24em um F-28.
34:28Entretanto, 15 meses
34:30mais tarde, fica claro que as advertências
34:32de Moshansky não haviam sido
34:34ouvidas.
34:36O voo
34:38405 da U.S.A. está se
34:40preparando para voar entre Nova York
34:42e Cleveland em 22 de março de
34:441992.
34:46O avião é um Fokker F-28
34:48e está
34:50levando.
34:52A temperatura é de um grau abaixo de zero.
34:54Às nove horas,
34:56o avião está tendo seu gelo e neve
34:58removidos pela segunda vez
35:00desde sua chegada na Flórida.
35:02Na última hora,
35:04dois centímetros e meio de neve estão
35:06caindo e não há sinal de que
35:08isso vai parar.
35:12A equipe se prepara
35:14para a decolagem.
35:16O voo 405
35:18está uma hora e quarenta e cinco minutos
35:20atrasado quando o comandante Wallace
35:22Menger inicia a rolagem para a
35:24pista 13.
35:26E então, inesperadamente,
35:32virando à esquerda
35:34e aguardando a autorização.
35:38Às 21h07,
35:40o voo 405 é obrigado a esperar
35:42na taxiway perto da pista 13.
35:44Outros
35:4623 minutos se passam.
35:48O copiloto
35:50John Hachuba acende uma luz que ilumina
35:52as suas asas. Ele verifica
35:54se a asa direita tem gelo.
35:56Não vê gelo algum.
35:58Parece normal para mim, pelo que consigo ver.
36:02Ainda que tenham se passado
36:0435 minutos desde a última retirada
36:06de neve e gelo do avião,
36:08a tripulação não solicita que isso
36:10seja feito novamente.
36:12Manetes em posição para a decolagem.
36:14Temperatura OK.
36:16Tudo continua como deveria
36:18até que...
36:20V1
36:24Rotação.
36:26Logo depois que o F-28 começa a rotação.
36:28O avião
36:30tinha velocidade de voo
36:32suficiente para decolar,
36:34mas ele mal saiu do solo.
36:36As asas não conseguiram sustentar o avião.
36:38Eles sabiam que estavam em apuros.
36:4213 segundos após a decolagem,
36:44o voo 405 cai
36:46às margens da baía de Flushing.
36:54Acho que piloto algum
36:56realmente acredita que vai cair.
36:58Eles estavam tentando salvar o avião
37:00até o final.
37:0627 das 50 pessoas a bordo
37:08são mortas.
37:12Outro Fokker F-28
37:14caía com trágicas consequências.
37:16Minha reação quando eu soube
37:18foi pensar, meu Deus, o mesmo que Dryden
37:20novamente.
37:22Depois de alguns dias, o investigador encarregado
37:24Robert Benzong suspeita que o gelo
37:26sobre as asas foi a principal causa do acidente.
37:28Seria muito difícil
37:30para qualquer piloto detectar
37:32gelo nas asas quando olhassem para trás,
37:34sobre os ombros, através dos vidros laterais
37:36do avião.
37:38Portanto, o comandante estava
37:40diante de um grande problema.
37:42Se ele solicitasse a remoção de gelo e neve
37:44uma terceira vez, ele teria
37:46de sair da vila, taxiar de volta
37:48para a área de estacionamento
37:50e encontrar-se com um caminhão de degelo outra vez.
37:52O teria atrasado muito
37:54e poderia até mesmo ter levado ao cancelamento
37:56do voo.
38:00Depois de todo o trabalho,
38:02depois de todos os esforços,
38:04ver isso acontecendo novamente
38:06foi extremamente frustrante.
38:14Não havia nenhuma regulamentação
38:16em vigor exigindo que a equipe solicitasse
38:18outra retirada de gelo após a demora
38:20prolongada para decolar.
38:22Entretanto, em seu relatório provisório,
38:24o juiz Moschansky tinha chamado
38:26a atenção para os perigos de esperas prolongadas.
38:28Se ele tivesse seguido
38:30as recomendações do meu segundo relatório
38:32provisório, o acidente
38:34certamente poderia ter sido evitado.
38:40Ele também tinha chamado
38:42a atenção para as limitações do fluido
38:44de degelo que era usado na época.
38:46Chamado de fluido
38:48tipo 1, ele é uma mistura de
38:50anticongelante e água.
38:52Aqueles produtos são concebidos
38:54para que, com a aceleração do avião na pista,
38:56eles efetivamente saiam da asa,
38:58de modo que, quando você realmente
39:00precisa que a asa lhe dê sustentação,
39:02isso não seja comprometido.
39:04O fluido tipo 1 é aplicado
39:06quente para degelar a superfície do avião.
39:08Mas isso não dura
39:10muito.
39:12Nas melhores condições, o fluido tipo 1
39:14tem um tempo de eficácia de cerca
39:16de 15 minutos.
39:18Em condições precárias, como
39:20de chuva congelante, o tempo
39:22pode chegar a apenas 6 minutos.
39:24Durante a investigação
39:26da Air Ontario, a equipe de
39:28Moshansky chegou a uma grave conclusão
39:30sobre a eficácia do fluido tipo 1.
39:32Mesmo que o comandante
39:34Morwood pudesse ter degelado
39:36seu avião em Dryden,
39:38isso poderia não ter feito
39:40diferença alguma.
39:46Inacreditável.
39:48O voo 1363
39:50teve de esperar a
39:52aterrissagem do Cessna 150
39:54que tinha problemas.
39:56Enquanto esperavam pela aterrissagem
39:58da aeronave 150 com problema,
40:00eles voltaram e ficaram em posição.
40:02E agora estavam sob uma
40:04violenta tempestade de neve,
40:06e a neve havia se acumulado no avião.
40:08Mesmo que Morwood tivesse feito
40:10o degelo durante os 30 minutos
40:12em que ficaram no solo, o atraso
40:14não havia sido suficiente para que o fluido
40:16parasse de funcionar.
40:18As asas do avião poderiam mais uma vez
40:20ter ficado cobertas de gelo.
40:30O exame de pilotos
40:32da Air Ontario constatou
40:34que havia uma necessidade premente
40:36de formação dos pilotos a respeito
40:38do funcionamento do degelo
40:40e dos sistemas antigelo
40:42e sobre quanto tempo o avião
40:44ficava protegido.
40:48Tão logo houve o acidente
40:50em Nova York, nós sem dúvida
40:52vimos que se tratava de um avião
40:54semelhante, quase idêntico ao avião
40:56que caiu em Dryden.
40:58As circunstâncias eram semelhantes
41:00nos dois acidentes,
41:02e o relatório de Dryden foi um tour de force
41:04que nos ajudou em nossa
41:06investigação.
41:08O juiz Murchansky
41:10tinha divulgado seu relatório
41:12provisório mais de um ano antes
41:14do acidente do voo 405.
41:16Suas recomendações
41:18poderiam ter evitado esse outro acidente.
41:20Murchansky
41:22logo descobriria que uma falha
41:24de comunicação havia custado a vida
41:26de 27 pessoas em Nova York.
41:38Durante
41:40sua investigação, o juiz Murchansky
41:42soube que havia outro tipo de fluido
41:44para degelo à disposição da indústria
41:46aérea.
41:48O chamado fluido tipo 2.
41:50Ele é mais grosso
41:52do que o tipo 1, o que evita que
41:54imediatamente escorra para fora da aeronave.
41:58O fluido tipo 2 é uma substância muito
42:00mais viscosa. Houve pessoas
42:02referindo-se a ele como meio mucoso.
42:04Com os tempos
42:06e espera chegando a 45 minutos,
42:08ele impede a acumulação de gelo
42:10e então se solta da superfície
42:12do avião na decolagem.
42:14Quinze meses
42:16antes do acidente da US Air,
42:18Murchansky havia recomendado
42:20uma maior utilização do fluido tipo 2,
42:22mais espesso.
42:24Investigadores que trabalham com Murchansky
42:26também estudaram as práticas de degelo
42:28no aeroporto Pearson, em Toronto.
42:30Arrumamos
42:32uma equipe de filmagem e esperamos
42:34até o momento em que houvesse previsão
42:36de chuva congelante.
42:38Então, acompanhamos uma
42:40aeronave que se dirigia
42:42para o Caribe.
42:46Os investigadores descobriram
42:48um alarmante espaço de tempo entre o degelo
42:50do avião e sua decolagem.
42:52O tempo entre o degelo da aeronave no portão
42:54e o momento da decolagem
42:56era algo em torno de 41 minutos.
42:58Portanto, não havia dúvida
43:00de que as aeronaves estavam partindo
43:02do aeroporto Pearson
43:04com uma parte ou grande parte
43:06de suas asas cobertas de neve.
43:12Em seguida, fomos para Chicago Air.
43:14O primeiro aeroporto
43:16a realmente ter na pista
43:18equipamento para descongelamento.
43:20E foi muito útil
43:22para sabermos como isso havia evoluído.
43:24Que tipo de equipamento
43:26de degelo estavam usando
43:28e como funcionavam.
43:32Na época do acidente
43:34da U.S.A.,
43:36La Guardia não tinha degelo na pista,
43:38apenas no portão.
43:42Mais uma vez,
43:4415 meses antes do acidente,
43:46o juiz Moschansky recomendou a colocação
43:48de locais para degelo em pistas
43:50em vez de nos portões dos terminais.
43:52Moschansky também recomendou que os pilotos
43:54não apenas fiscalizassem as asas
43:56quando estavam no cockpit,
44:00mas também da cabine.
44:06Moschansky alega que o seu relatório
44:08poderia ter evitado o acidente em La Guardia.
44:14Mas a Administração Federal de Aviação
44:16alega nunca ter recebido o relatório
44:18em 1990 e que, portanto,
44:20não poderia passar as informações
44:22às aéreas e pilotos.
44:24Mas o juiz Moschansky não aceita isso.
44:26Meu segundo relatório provisório
44:28saiu em dezembro de 1990.
44:34Cerca de um ano e meio antes do acidente
44:36em La Guardia.
44:40Portanto, deve ter ficado parado
44:42na mesa de alguém.
44:46O acidente no voo U-363
44:48levou a dezenas de recomendações
44:50que poderiam salvar vidas.
44:54O acidente no voo 405
44:56fez com que aquelas recomendações
44:58fossem amplamente implementadas.
45:00Muita coisa resultou
45:02do acidente em Dryden.
45:04A comissão apresentou 192
45:06recomendações que mudaram totalmente
45:08a forma como abordamos a presença
45:10de neve e gelo no avião.
45:16Hoje temos equipamentos para o descongelamento
45:18no final da pista para que os aviões
45:20possam passar pelo degelo antes da decolagem.
45:22Isso foi resultado
45:24direto da comissão de inquérito
45:26sobre o acidente em Dryden.
45:30Hoje, a maioria das companhias aéreas
45:32utilizam um novo tipo de fluido anti-gelo.
45:34O fluido tipo 4
45:36dura mais tempo.
45:38O fluido permanece na asa
45:40por até duas horas.
45:42Além disso, hoje os controladores
45:44de tráfego aéreo tendem a informar
45:46as informações sobre o tempo de atraso na pista
45:48depois de feito o degelo.
45:52Dryden foi realmente o primeiro acidente
45:54que explorou não apenas o que acontece
45:56com um avião,
45:58mas o que acontece dentro de uma cultura
46:00corporativa.
46:02Ele mostrou aos diretores das empresas
46:04que eles não podem fugir
46:06de suas responsabilidades no caso
46:08de um acidente.
46:10A fabricante holandesa Fokker
46:12faliu em 1996.
46:14Apesar disso,
46:16em 2009 ainda havia
46:1855 jatos Fokker F28
46:20em operação no mundo todo,
46:22principalmente em climas
46:24mais quentes.
46:26Nunca mais deve haver mortes
46:28provocadas por um acidente
46:30causado por neve e gelo
46:32sobre um avião comercial
46:34em nenhum lugar em que haja neve e gelo.
46:36Aprendemos todas as lições.
46:40Legendas pela comunidade Amara.org