- 2 gün önce
Kategori
📺
TV ve DiziDöküm
00:0312 Şubat 2009
00:07Buffalo, New York'un hemen dışında
00:15İniş takımları açık.
00:17Rojistik Harekat Merkezi irtibatta.
00:19İniş takımları açıldı.
00:24Aman tanrım!
00:28Uçak tutunma kaybına uğradı.
00:33Düzelmedi.
00:41Sanırım gördüğüm en ürkütücü, en kötü sahnelerden biriydi.
00:45Continental Connection 3407 sefer sayılı uçuş kazası,
00:49yıllarca Milli Ulaştırma Güvenlik Kurulu'nun en önemli konularından biri haline gelecekti
00:53ve gözü yaşlı bir babanın küçük hava yolları kanunlarının değiştirilmesi için verdiği savaşa şahit olacaktı.
00:59Başka babaların benim durumuma düşmesine izin vermeyeceğim.
01:15Uçak kazası raporu
01:19Bu gerçek bir hikayedir.
01:21Resmi raporlara ve görgü tanıklarının ifadelerine dayanmaktadır.
01:28Yorgunluğun bedeli
01:34Kolgan Air tarafından işletilen Continental Connection 3407 sefer sayılı uçuşu
01:40Newark, New Jersey'den Buffalo, New York'a gidiyor.
01:46Pilot Marvin Renslow için kalabalık bir uçuş oluyor.
01:50Önceden Seattle'da eğitmenlik yapan yeni yardımcı pilot Rebecca Kachova kılavuzluk ediyor.
01:58Çok yaşam.
02:00Show uçakta sadece bir yıldan biraz daha fazla süredir ilgileniyor.
02:03Pilot olup olmak istemediğine karar vermek zorunda.
02:07Terfi aldım da ne yapacağıma karar veremiyorum.
02:10Nereye bağlı olacağıma bağlı.
02:11Bir de şu açıdan düşün.
02:13Eğer Q'da kalsaydın pilot sınıfına giremezdin.
02:18Doğru.
02:18Ama hayat standartın daha yüksek olabilirdi.
02:20Ev alabilirdin bir programın olurdu.
02:22Show şu an bulunduğu uçakta yardımcı pilot olmak için eğitildi.
02:27Kanada yapımı bir bombardımancı Q400.
02:30Bölgedeki havayollarında popüler olan çift motorlu turboprop.
02:3745 yolcu uzun bir gece geçirdi.
02:43Uçakları 2 saat boyunca Newark'ta bekletildi.
02:46Yolculuklarından çok daha uzun bir rötar.
02:513407 sefer sayılı uçuş Kuzeybatı yönünde New York'a doğru ilerliyordu.
02:57Yolculuk sadece 53 dakika.
03:01Görüş mesafesi dar.
03:04Buffalo'da kar ve hafif rüzgar bekleniyor.
03:12Yalnızca su lütfen.
03:14Elise Kousner, Jacksonville'deki Florida Coastal Hukuk Fakültesi'nde öğrenciydi.
03:22Buffalo'daki ailesini ziyarete gidiyordu.
03:25O sırada yanında 5 kuzeni ve yeğeni vardı.
03:29Çocukların okulunda yemek yediler.
03:31Çocuklar Ellie teyzelerinin onları ziyaret etmesini istedi.
03:35Ama mazereti vardı.
03:37Eve gidecekti ve gitti.
03:39Newark'tayken hepimizle konuştu.
03:41Merhaba.
03:41Bizi bekleme salonundan aradı.
03:43Evet.
03:432 saati geçti.
03:45Rötar yüzünden canı sıkkındı.
03:50Mürettebattaki personel, yardımcı pilotunuz konuşuyor.
03:54Buffalo'dan yaklaşık 10-15 dakika uzaklıktayız.
03:59Buffalo'nun havası epeyce sisti ve biraz da kar yağıyor.
04:03Hosteslerin kabini kalkışa hazırlaması için lütfen herkesin yerinde oturduğundan emin olun.
04:09Teşekkür ederim.
04:11Colgan, 3407 alçalıyor ve 2300'e devam ediyor.
04:16Tamam, 2300'e iniyoruz.
04:19Colgan, 3407.
04:23Alçalma listesinin kontrolünü yapalım lütfen.
04:26Yaklaşma listesinde kontrol edebiliriz.
04:29Tabii ki.
04:29Mikrofon ayarı.
04:31Ayarlandı.
04:32Yer yaklaşım ikaz sistemi.
04:34Uçuş flapları 15 dereceye ayarlandı.
04:37Uçağın inişe yaklaşmaya devam edebilmesi için pilotlar tekrar kontrol ediyor.
04:42Yakıt aktarması devre dışı.
04:45Yolcular, Buffalo'nun banyo ışıklarını neredeyse görebiliyorlar.
04:50Clarence Center, uçağın Buffalo havaalanına inmesi için son yaklaşmada.
05:08İniş takımlarını aç.
05:10Lojistik harekat merkezi irtibatta.
05:12İniş takımları açıldı.
05:14Floplar 15'i.
05:16Flopları genişletmek için daha fazla yükselmek gerekiyor.
05:20Böylece uçak son yaklaşma hızında yavaşlıyor.
05:27Aman Tanrım.
05:29Kontrol kolu aniden titremeye başlıyor.
05:35Q400 kontrolden çıkıyor.
05:42Pilot Renslow uçağının havada kalması için mücadele ediyor.
05:49Fakat uçak kendi kafasına göre hareket ediyor gibi görünüyor.
05:55Bunu bunu yap M.T.
05:56at.
06:15İniş takımlarını toplamak mı gerek?
06:17Topla!
06:19Bulamaz
06:25Lanet olsun düşüyoruz
06:36Uçak 6038 Long Caddesi'ndeki bir eve çarpıyor
06:473407 sefer sayılı uçuş
06:49Buffalo'daki hava trafik kontrolü radarından kayboluyor
06:54Eğer sendeyse Colgan Air'i kontrol et
06:57Çare işareti ne?
06:58Colgan 3470
07:00Hayır bende değil
07:02Orada başka bir şey görüyor musun?
07:04Hayır
07:07Tamamdır
07:08İtfaiye teşkilatını ara
07:11Harekat memurunun sözlerini hiçbir zaman unutamam
07:14Uçak kazası ev yanıyor
07:15Hemen ayakkabılarımı montumu giydim
07:19Ve aracımı atladım
07:21Ve gitmeye başladım
07:24İtfaiyecilerin yolu çok da uzun değil
07:27Velinsky ailesinin 6038 Long Caddesi'ndeki evi
07:30Clarence Merkez İstasyonu'ndan yaklaşık bir mahalle ötede
07:34Köye doğru döndüğümde tüm köyün kıpkırmızı olduğunu gördüm
07:39Dumanı, alevleri görebiliyordunuz
07:42Karen Velinsky ve kızı evlerinden sağ salim çıkıyor
07:47Fakat kocası Douglas ölüyor
07:51En başta hiç kimsenin oradan sağ çıkamayacağını düşündüm
07:55Ama o sırada
07:56Acil durum hizmetleri
07:58İki kişiyi hastaneye götürdüğünü rapor etti
08:02Ben de onların hangi itfaiyeciler olduğunu sordum
08:05Şef onlar itfaiyeci değil
08:06Evden sağ kurtulanlar dedi
08:08Esasında inanmak için ambulansa gidip
08:10Kendi gözlerimle görmem gerekiyordu
08:14İtfaiyeciler hayatları boyunca böyle alevler görmedi
08:18Eğer daha önce şenlik ateşinin olduğu yere gidip
08:22Bir buçuk metre ötesinde dursaydınız katlanamazdınız
08:25Yüz metre uzaktan aynen böyle hissettim
08:30Alevlerin boyu inanılmazdı
08:32Bu kadar büyümesini çok büyük ihtimalle benzin tetikledi
08:35Ve yayılan arazi çok büyüktü
08:38Bu gerçekten ürkütücü bir görüntüydü
08:43Uçağın yere çakıldığı kasabada yaşıyoruz
08:46Oğlum futbol maçından arabayla eve dönüyordu
08:49Uçak kazasının olduğu yere gitti
08:50Beni aradı ve Clarence merkezinde bir uçak olduğunu söyledi
08:54Bunun elinin uçağı olabileceği aklımıza gelmedi
08:583407 sefer sayılı uçuş
09:00Buffalo havaalanından 8 kilometre geride düştü
09:0399 yolcunun tamamı
09:05Ve içlerinde pilot Marvin Ranslow
09:08Ve yardımcı pilot Rebecca Shaw'un da olduğu mürettabat öldü
09:14Fakat çok daha fazla insanın hayatına mal olabilirdi
09:17Bir evi ve tepesindeki uçağı düşündüğünüzde
09:20Geriye ne ev ne de uçak kalıyor
09:24Sadece kuyruk kısmı var
09:26Kendinize böyle bir şeyin nasıl olabileceğini
09:31Ve nasıl tüm binaları yok etmediğini soruyorsunuz
09:35Bir sonraki telefon yine oğlumdan geldi
09:38Onun elinin uçağı olduğunu ve kimsenin kurtulmadığını söyledi
09:43Karım o anda çığlık attı ve yere düştü
09:46Chris daha önce annesinin böyle bir ses çıkardığını duymadığını söylüyor
09:49Ve umarım bir daha da duymaz
09:52Öldüğünü işte o zaman öğrendik
09:54Muhtemelen kaza olduktan 45 dakika sonra
10:09Sabah karşılaşılan sahne son derece yıkıcıydı
10:15Milli Ulaştırma Güvenlik Kurulu'ndan Clint Krungshanks
10:19Aramalara başlayalım mı?
10:20Clint Krungshanks olayla ilgilenen ilk müfettişlerden
10:24Olay yerine vardığımızda yangın devam ediyordu
10:27Daha sonra evin içindeki gaz borusunun patladığı ortaya çıktı
10:32İtfaiyeciler yangını söndürdü ama birkaç dakikada bir tekrar alevleniyordu
10:36Sanırım gördüğüm en ürkütücü, en kötü sahnelerden biriydi
10:433407 sefer sayılı uçuş küçük bir uçakta olabilirdi
10:47Fakat 7 yıldan daha uzun süredir Birleşik Devletler'deki en kötü kazaydı
10:52Milli Ulaştırma Güvenlik Kurulu'nun en önemli araştırmalarından biri haline gelecek
11:053407 sefer sayılı uçuşun çarptığı kısım yanmaya devam ettiği için
11:09Müfettişler enkazı inceleyemiyor
11:22Uçak evin içine düştü ve bütün gece boyunca yandı
11:26Yani bütün çöküntü evin içindeydi
11:28Kanıtları kaybedeceğiz diye endişeleniyorduk
11:31Çünkü çok çabuk zarar görürler ve eğer yangını söndüremezsek
11:35Olayı çözmek için ihtiyacımız olan kanıtları ele geçiremeyebiliriz
11:40Clint Crookshanks'in kaza hakkında önemli ipuçları içerebilecek olan kara kutuyu bir an evvel bulması gerekiyor
11:48Kayıt cihazlarının uçağın kuyruk kısmında olduğunu biliyorduk
11:52Müfettişler genelde yangının devam ettiği kaza alanına yaklaşmazlar
11:56Ama kara kutuyu ele geçiremezlerse
12:003407 sefer sayılı uçuşun neden yere çakıldığını hiçbir zaman öğrenemeyebilirler
12:05Etrafa bakınmaya başladık ve enkazın içini arıyorduk
12:08Sonunda nerede olduklarını bulduk
12:12Tamam vay canına muhtemelen burada tamam mı
12:15Ulaşım paneli muhtemelen diğer tarafta
12:17Bu yüzden tam oraya bir delik açmamız gerekiyor
12:20İtfaiye birimi bir testere buldu
12:23Uçağın gövdesinin içine delik açıp
12:25Oraya girip kayıt cihazlarını alabilecektik
12:35Kayıt cihazlarının zarar görmemiş olması herkesi rahatlatıyor
12:40Kayıt cihazlarını aldıktan sonra uçaktan çıkardık ve bir jete yerleştirdik
12:45Genel merkezimize Washington DC'ye uçtular
12:51Müfettişler şimdi de yeni bir engelle karşı karşıya
12:54Uçaktan geriye kalanların tamamı insan cesetleriyle ve evdeki enkazla iç içe geçiyor
13:02Tamamı yanıp bodrum katta toplanmıştı
13:04Uçağın tamamını kurtarmak için kazmamız gereken yaklaşık 3 metre derinliğinde bir enkaz vardı
13:12Yetkililer kanıtları bu kargaşada nasıl kurtaracaklarını merak ediyorlar
13:20Ancak alışılmadık bir kaynaktan destek alıyorlar
13:24Olay yeri işleyişini öğrenmek isteyen bir grup öğrenci
13:27Cesetleri enkazın geri kalanından ayırmak için gönüllü oluyor
13:33Bölgedeki bir üniversitenin adli antropoloji bölümünden mezunlardı
13:37Ve böyle bir enkazı kazıp insan cesetleri aramak onlar için iyi bir tecrübeydi
13:42İniş takımları oraya lütfen
13:44Çok pis ve özen isteyen bir iş olduğu için müfettişler uçağın kalıntılarına daha fazla konsantre oluyorlar
13:52Ellerimizde süpürgelerle ve küçük faraşlarla enkazı kazıyorduk
13:57Ev mi yoksa uçak enkazı mı olduğunu belirleyip farklı yerlere koyuyorduk
14:05Bir yapı mühendisi olarak benim için ilk soru uçağın tamamının kaza mahallinde olup olmadığıydı
14:12Uçağın dört kenarı, burun, kuyruk ve her iki kanat ucunun orada olup olmadığını tespit etmek için enkaz dikkatlice inceleniyor
14:25Eğer bütün kenarları bulursak parçalanmanın uçuş esnasında olmadığını da öğrenmiş olacaktık
14:31Uçuş esnasında uçağı yolundan saptıran kazaya sebep olabilecek hiçbir şey yoktu
14:35Kanatlardan biri yanmıştı, diğeri ise parçalara ayrılmıştı
14:40Hey, şuna bir bakın
14:42Müfettişler aradıkları şeye ulaşıyor
14:45Evet, bu son parça, sol taraftaki
14:49Soruşturmaya başladıktan sonra çok uzun bir süre geçmemişti
14:52Enkazın bir kısmını kazarken sol kanadın ve burnun kanatını da bulduk
14:57Tüm uçağın kaza mahallinde olduğunu saptamaları için gerekli tüm parçalar artık müfettişlerin elinde
15:04Felakete neden olan şey, uçuş esnasında gerçekleşen bir parçalanma değildi
15:173407 sefer sayılı uçuş
15:18Washington'daki Milli Ulaştırma Güvenlik Kurulu bürolarında yoğun bir şekilde inceleniyor
15:23Memurlar kazanın bir arıza yüzünden olup olmadığını araştırıyor
15:28Bu istisnai kazanın iniş esnasında olduğunu biliyorduk
15:32Biz de uçağın performansını ve ardından eğer gerekiyorsa uçuş kontrol sürekliliğini kontrol etmek istedik
15:38Bu sorumlulukların çoğu Scott Warren'a düşüyor
15:41Benim araştırmadaki görevim uçuşların güvenli olması için grup vekillerini idare etmekti
15:47Yani tüm uçak sistemlerinin kontrolünden sorumluydum
15:51Warren kokpitte herhangi biri olup olmadığını anlamak için CVR'ı yani uçağın kokpit kaydedicisini inceliyor
15:59Varış için kabine hazırla teşekkür ederim
16:04Ön camdaki şey buz mu?
16:06Kazadan 6 dakika önce 3407 sefer sayılı uçuş ekibinin uçağın üzerinde bir buz tabakası fark ettiğini ortaya çıkarıyor
16:14Benim tarafımda var
16:16Senin tarafında yok mu?
16:19Aa evet
16:20Çok fazla buz var
16:22Buz her uçak için ölümcül tehlikeler yaratabilir
16:26Eğer bir uçağın üzerinde buz varsa üzerinde daha fazla çekimde olacaktır
16:31Yani uçağa verilen hava hızında devam edebilmek için daha fazla güç gerektirecektir
16:36Evet uzun zamandır ön kısımda bu kadar fazlasını görmemiştim
16:40Rebecca Show'un bir sene öncesine kadar uçağın üzerindeki buzla alakalı bir tecrübesi yoktu
16:45Daha önce buzlanma durumuyla karşılaşmamıştım
16:48Buzlanmayı önlemeyi duymamıştım
16:50Bunların hiçbirini bilmiyorum
16:52Buz kanadın üzerine eklendiğinde uçağın ağırlığını artırır
16:57Ama en önemlisi kanadın şeklini değiştirir
17:00Ve tabii ki kalkışı sağlayan kanadın kavisli şekli
17:03Yani
17:05Uçağın kalkış niteliklerini değiştirmek uçuşu zorlaştırır
17:11Biliyor musun kafayı yedim
17:12Bu kadar fazla buzu görünce
17:14Aman tanrım
17:16Kaza yapacağız diye düşündüm
17:18Uçağın üzerinde buz olduğunu gözlemek yapılması gereken önemli bir şey
17:24Ama ardından buz önleme ve buz giderme araçlarının açık olduğunu ve tekrar kontrol ettikleri
17:30Ses kayıt cihazının çalıştığını doğrulamaları da çok önemli
17:33Flaplar 15'e
17:35Kokpit kaydedicisi ekip buzu fark ettikten sadece birkaç dakika sonra
17:40Kumando kolu titreştiricisinin bozulduğunu ortaya çıkarıyor
17:43Bu uçağın hız kaybedeceğine gökyüzünden aşağı doğru düşeceğine bir işaretti
17:50Kısa bir süre sonra uçağın başına da bu geldi
17:58Düşüyoruz
18:00Buzlanma durumu olduğunu biliyorduk
18:02Sorulacak tek soru bu uçağın kaza yapmasına sebep olabilecek kadar kötü müydü
18:063407 sefer sayılı uçuş kazasının bir numaralı şüphelisi artık buz
18:12Eğer buzsa hadi bunu kanıtlayalım
18:16Hepimiz kazanın buzdan kaynaklandığına ikna olmuştuk
18:19Evet bu bir buzlanma kazası olacak
18:21Sadece buzlanmanın birkaç önemli şeklini araştırdığımızdan emin olalım
18:25Doğrulayalım ve işimiz bitsin dedik
18:27Fakat kazazedelerin ailelerinin bir kısmı yeterince ikna olmadı
18:32Önce kazanın buzlanmayla alakası olduğunu düşündük
18:34Çünkü buzlu bir geceydi ve uçağın düşmesine sebep olmuş olabilir
18:38Fakat hava yolları ulaşmanı bilen insanlarla pilotlarla konuşmaya başladıktan sonra işler değişti
18:43Şüpheyle bakarak hiç anlamıyorum mantıklı gelmiyor dediler
18:48Müfettişlerden bazıları aynı şüpheyi paylaşıyor
18:51Scott Warren Q400 gibi bir uçağın gelişmiş buz önleme sistemi olduğunu biliyor
18:56Kanatların ve uçağın diğer önemli kısımlarının üzerinde buz oluşmasını engellemek için tasarlanmış
19:05Buz birikmesini engellemek için uçak kanatlarının ön kısmı boyunca buz önleme araçlarına sahiptir
19:11Kapakçıklar şişerek kanat üzerindeki buzu kırması için motordaki havayı kullanır
19:18Bu araçlar düzenli olarak şişmek için tasarlanmıştır
19:23Ve bu şişme etkisiyle ön kısımlardaki buz kırılır
19:28Warren şimdi 3407 sefer sayılı uçuştaki ekibin buz önleme aletini açıp açmadığını merak ediyor
19:36Uçağın diğer kara kutusundan uçuş veri kaydedicisinden aldığı bilgilerin üzerinde çalışıyor
19:43Uçuş veri kaydedicisi buz engelleme mekanizması da dahil en önemli uçuş sistemlerinin çalışmasını takip ediyor
19:50FDR'dan aldığımız bilgilere göre buz önleme sistemi ekipten bir kişi tarafından açılmış
19:56Ve uçuşun büyük bir kısmında açık haldeymiş
19:58Ve uçuşun sonlarına doğru kesinlikle açık olduğu kaydedilmiş
20:02Fakat Warren'ın aygıtın gerçekten çalışıp çalışmadığını öğrenmesi gerekiyor
20:07Verilerin sistemin açık olduğunu söylüyor olması sadece bir başlangıç
20:12Fakat tek bir bilgiye güvenmemeniz gerekir
20:15Öğrenmenin tek yolu uçağın buz önleme sisteminden geriye ne kaldığını bulmak
20:20Ve uçak düşerken açık olup olmadığını belirlemek
20:25Clint Crookshanks'in ekibi sistemin en önemli birleşenini arıyor kapakçıkta
20:29İzninizle
20:30Tamam herkesin bir göz atmasını istiyorum
20:34Buz önleme kapakçıkları için bakın işte buna benziyor dedik
20:37Böyle bir şey arayın
20:38Eğer o kapakçıkları bulabilirsek test etme şansımız olur
20:41Ve doğru şekilde çalışıp çalışmadığını görürüz
20:43Kapakçıklar sızan havanın buz önleme sistemini devreye sokması için
20:48Motordan alınan havayı yönlendiren kilit bileşenler olduklarından bizim için çok önemliler
21:07Tamamdır 5 tane daha var
21:19Uçağın 6 buz önleme kapakçığından 5'i bulundu
21:24Bazıları çok kötü yanmıştı
21:26Bazılarının durumu gayet iyiydi
21:29Kapakçıkları aldık ve çok fazla zarar görmediğine inandığımız parçaların üzerinde yapabildiğimiz kadar test yaptık
21:35Elektrik iletkenliğinin durumuna ve basınç testlerine baktık
21:40Kapakçığın kendi koşullarına bağlı olabilecek birçok şeye göz attık
21:44Ve kapakçıkların gayet düzgün bir şekilde çalıştığını söyleyebilirim
21:50Ön camdaki şey buz mu?
21:52Şimdi müfettişlerin kanatlardaki buzun
21:56Ah evet çok fazla buz var
21:58Buzlanma sisteminin yok edemeyeceği kadar kalın olduğu ihtimalini göz önünde bulundurmaları gerekiyor
22:03Evet uzun zamandır ön kısımda bu kadar fazlasını görmemiştim
22:09Daha önce de olmuştu
22:11Fransız bir gezi uçağı 1994 yılında kanat üzerinde buz biriktiği için Roselam, İndiana'ya düştü
22:28Uçağın havada kalabilmesi için ne kadar güce ihtiyaç duyduğunu analiz ederken
22:33Müfettişler sürpriz bir sonuçla karşılaştı
22:36Aslında uçak üzerinde çok az buz varmış gibi uçuyordu
22:40Yani bu buz kontrol edilebilir miktardaydı
22:43Normal görünüyor
22:44Aşırı ya da olması gerekenden fazla bir yük değildi
22:48Eğer uçağı buz düşürmediyse
22:50Hızının düşmesine neden olan başka bir şey var demektir
22:55Warren uçağın tutunma kaybı hızını
22:58Yani havada kalması için gerekli yükselmeyi daha fazla gerçekleştiremeyen hızı öğrenmek için
23:03Q400'lerin kullanım kulavuzunu okuyor
23:053407 sefer sayılı uçuşun uçuş esnasındaki hızının yaklaşık olarak 111 knot olduğunu öğreniyor
23:14Uçağın tutunma kaybı hızıyla tutunma kaybı uyarıcısı bozulduktan hemen önceki gerçek hava hızını karşılaştırıyor
23:22131 knot
23:23Tehlike bölgesinin üzerinde
23:27Flaplar 15'te
23:32Kumanda kolu titreştiricisi bozulduğunda
23:35Aman Tanrım
23:39Tutunma kaybının eşiğinde değillerdi
23:45Hala 20 knot ya da daha fazla uzağındaydı
23:49Bu yeni keşif 3407 sefer sayılı uçuşun gizemini daha da derinleştiriyor
23:56Eğer tutunma kaybı yaşanmıyorsa neden düştü?
24:02Müfettişler dikkatlerini 3407 sefer sayılı uçuş kontrolünü kaybetmeden önce yaşanan kritik saniyelere verdi
24:09Uçak güvenli bir şekilde uçarken tutunma kaybı uyarıcısının neden bozulduğunu açıklayabilecek ipuçları arıyorlar
24:19Bu uçağın referans hız düğmesi olarak bilinen benzersiz bir özelliği olduğunu keşfettiler
24:25Uçağın tutunma kaybı uyarıcısının hassaslığını yönetiyor
24:28Hayatım boyunca gördüğüm uçakların çok azında böyle bir düğme vardı
24:32Bu uçak başüstü panelinde düğme olan tek uçak
24:37Daha güvenli olması için üretici tarafından tasarlanmış
24:41Bir çeşit değişken referans hızı gibi mi?
24:43Pilotlar buzlanma koşullarında uçacakları zaman referans hız düğmesine basmak zorundadır
24:49Muhtemelen biraz buz toplayacağız
24:51Yükselirken buzlanmadan kaynaklanan sürtünme etkisini yok etmek için pilotlara daha hızlı uçması gerektiğini hatırlatır
25:01Buzlanma ihtimalinin olması ve kanadın üzerinde buz birikmesi tutunma kaybı hızının yükselmesine neden olur
25:08Bu referans hız düğmesi buna bağlı olarak daha geç ya da daha yüksek hızda ilerlemesi konusunda uyarır
25:15Bu düğme temelinde kumanda kolu titreştiricisinin başlatma ayarlarını değiştiriyor
25:20Üreticiye bu düğmenin nasıl çalıştığını sormamız gerekiyordu
25:24Ve mürettebat eğitim alırken sistem açıklamalarının bir kısmında yer aldığını fark ettik
25:29Fakat bu düğmeyle ne yapmaları gerektiği konusunda çok fazla eğitim almamışlar
25:33Çok da fazla dikkate alınması gereken bir şey değilmiş gibi görünmüş
25:38Müfettişler 3407 sefer sayılı uçuş ekibinin kumanda kolu titreştiricisini normalden daha hızlı harekete geçiren referanssız düğmesine basıp basmadığını öğrenmek zorunda
25:51Uçuş veri kaydedicisi düğmenin açık olup olmadığı konusunda bilgi vermiyor
25:55Müfettişlerin kaza sırasındaki durumu belirlemeleri için başka bir yol bulmaları gerekiyor
26:07Klint konuşuyor
26:09Klint Krukshank ise yeni bir görev verildi
26:11Tamamdır bir bakalım halledebilecek miyiz
26:13Q400'ün kokpitindeki referanssız düğmesinin olduğu buz önleme panelini tamir etmek
26:19Panel kokpitte olduğu sürece onu bulmak gerçekten de çok zor
26:25Uçağın ön ve arka kısmı büyük bir yangında zarar görmüştü
26:29Bu yüzden erimiş küçük alüminyum toplar, küçük kablo yığınları ve çok fazla kül dışında bir şey bulamadık
26:36Fakat geniş bir aramadan sonra
26:38Klint Krukshank buz önleme panelinin kokpitten arda kalan birkaç parça içinde olduğunu keşfediyor
26:43İşte bu
26:45Buna rağmen düğmeler ve kollar çok zor ayırt edilebiliyor
26:50Krukshank referanssız düğmesinin durumunu kontrol etmek için yanmış olan paneli inceliyor
26:57Tutunma kaybı uyarılarını normalden daha yüksek bir hızla harekete geçirmek için ayarlanmış
27:03Referanssız düğmesini enkazın içinde bulduk ve yükselme pozisyonundaydı
27:09Bu bulgu sadece soruların artmasına neden oluyor
27:13Muhtemelen biraz buz toplayacağız
27:16Kokpit ses kaydedicisi uçak bufaloya iniş yapmaya başladığında
27:20Reslow'un uçağa normal yaklaşma hızında gitmesini emrettiğini belirtiyor
27:26İniş takımlarını aç
27:27Fakat garip olan şu ki referanssız düğmesi açık olduğu için
27:31Normalde düğmenin ona hatırlattığı hızdan daha hızlı uçması gerekiyordu
27:35Peki neden böyle yapmadı?
27:40Uçağın monitörü
27:41Hava hızı göstergesinin üzerindeki kırmızı çizgilerle yönlendirilen ayarlamalara bağlı olarak daha hızlı uçması için ekibi uyardı
27:49Bu kırmızı çizgiler
27:51Kumanda kolu titreştiricisinin çok kısa bir süre harekete geçeceği anlamına geliyor
27:57Hava hızı göstergesine bakıyorsanız yavaşladığınızı fark etmiş olmanız gerekir
28:02Ve tutunma kaybı uyarıcısı harekete geçer
28:05Aman Tanrım
28:07Renslow ve Sean gafil avlanmışa benziyor
28:11Ama yine de durumu kolayca düzeltebilirlerdi
28:14Kumanda kolu titreştiricisini aktif hale getirdikten sonra düğmeyi kapatabilirlerdi
28:20Ya da burnu aşağıya doğru verip hava hızlarını artırabilirlerdi
28:23Müfettişler 3407 sefer sayılı uçuşun
28:26Kumanda kolunun titreştiricisi bozulduğunda
28:29Tutunma kaybından dolayı tehlikede olmadığından eminler
28:32Fakat tutunma kaybı uyarısı harekete geçtikten sonra tam olarak ne olduğunu öğrenmek zorundalar
28:38Uçuş kayıtlarından alınan bilgiye dayanarak kazanın birebir simülasyonunu yapıyorlar
28:43Kumanda kolu titreştiricisi bozulduktan sonra neler olduğunu izleyin
28:47Kumanda kolu titreştiricisi harekete geçtikten hemen sonra uçak aniden duruyor
28:53Bu hareket uçağı yavaşlatıyor ve tutunma kaybına uğruyor
28:59Aslında uçak aerodinamik tutunma kaybına uğradı ve bunu toparlayamadı
29:04Birdenbire düştü ve yere çakıldı
29:06Müfettişler çok şaşırıyor
29:083407 sefer sayılı uçuş kumanda kolu titreştiricisi bozulduğunda değil
29:12Birkaç saniye sonra tutunma kaybına uğruyor
29:17Uçuş ekibinin bu kısa süredeki her hareketi dikkat gerektiriyor
29:22Peki ne yaptılar
29:25Bu bir bulmaca
29:26Eğitim almış bir uçuş ekibi nasıl olur da tutunma kaybına uğramayan bir uçağı birkaç saniye içinde düşürebilir
29:34Herhangi bir neden olmadan aniden tutunma kaybı yaşayabilirsiniz
29:38Zaten gizemli olan da bu
29:40Hiçbir uçuş ekibinden bir uçağı düşürmesini beklemezsiniz
29:44Buradaki asıl soru neden
29:47Müfettişlerin dikkati uçaktan ekibe kayıyor
29:50Özellikle de tutunma kaybı uyarıcısı çalıştıktan sonraki kritik saniyelerde ne yaptıklarıyla ilgileniyorlar
29:57Uçuş sistemlerinin eğitimlerde öğretilen uçuş kılavuzlarında gösterilen standart operasyon prosedürlerine uygun olup olmadığını öğrenmek istiyorduk
30:08Uçuş veri kaydedicisi
30:10Q400'ün uçuş operasyonlarıyla ilgili hava hızından yüksekliğe, dümenden gaz pedalının pozisyonuna kadar binden fazla açıdan bilgi barındırıyor
30:21Aynı zamanda
30:24En kritik uçuş kontrol aletini de kaydediyor
30:28Kontrol kolu
30:29Pilotlar kontrol kolunu, irtifa dümenlerinin ve kanatçıkların pozisyonunu değiştirmek için kullanırlar
30:36Bu da uçağın yönünü belirler
30:39Uçuş veri kaydedicisi sadece kontrol kolunun pozisyonunu değil, aynı zamanda ne kadar güç uygulandığını da kaydediyor
30:48FTR kumandanın konumunu kaydediyor
30:51Kontrol kolunun ve direksiyon simidinin içine yerleştirilmiş alıcıları var
30:56Scott Warren kontrol kolunun pozisyonunu incelerken inanılmaz bir şeyle karşılaşıyor
31:02Pilot Renslow'un kumanda kolu titreştiricisine karşılık olarak kolu ileri itmesi, burnu aşağı çevirmesi ve hızı arttırması gerekiyordu
31:10Fakat herhangi bir nedenden dolayı tam tersini yaptı
31:13Ekip kumanda kolu titreştiricisi harekete geçtiğinde ileri itmesi gerekirken tam tersini yaparak kumandaları geriye çekiyordu
31:22Bunun sonucunda burun havaya kalkarak hava hızının düşmesine ve uçağın tutunma kaybına uğramasına neden oluyor
31:33Görünüşe göre pilot Renslow pilot manevralarının en önemlilerinden birini becerememiş
31:39Tutunma kaybından nasıl kurtulunur?
31:42Her şeyden önce bundan kurtulmak için hava hızının arttırılması gerekiyor
31:48Kurtarma prosedürü gerçekten de çok kolay ve anlaşılır
31:52Kumandaları itmek ve tam güç vermek gerekiyor
31:57Pilot o uçuş kumandalarını ne kadar hızlı ileri iterse hemen toparlanma şansı da çok yüksek olur
32:08Edindiğimiz bütün bilgilere dayanarak tekrarlanan her koşulda tekrarlanan her seviyede tutunma kaybı kurtarılabilir
32:14Müfettişler yardımcı pilot şovun Renslow'a krizle baş etmesi için yardım etmeye çalışırken farkında olmadan işleri daha da kötü hale
32:23getirdiğini öğreniyor
32:24Flapları kaldırdım
32:25Uçak havada kalmaya çalışırken flapları geri çekerek kaldırmanın miktarını düşürüyor
32:33Yardımcı pilot tutunma kaybına uğradınız gücü arttırın burnu yukarı kaldırın deseydi uçak kurtarılabilirdi
32:40İnsan gözünden bakıldığında bu tarz şeylerin olması gerçekten çok acı ve trajediye bunlar neden oluyor
32:493407 sefer sayılı uçuş kazasının birinci sebebinin pilot Renslow'un tutunma kaybı uyarısına düzgün bir şekilde karşılık vermemesi olduğu sonucuna
32:57varıldı
32:58Şimdiki sorun mekanik bir hatadan ziyade pilot hatası olduğu için insan performansı soruşturmacısı Evan Byrne göreve getirildi
33:06İlk sorusu şuydu
33:08Neden hem Renslow hem de Shove buzlu koşullara göre çok yavaş gittiklerini fark etmediler
33:15Bu vakada geriye doğru bakabiliriz
33:18Aslında pilotun dikkat etmediği bozulan hava hızıyla ilgili çok net ve göze çarpan ipuçları vardı
33:26Burn bu dikkatsizliğe neyin sebep olabileceğini anlamak için kokpit ses kaydedicisini dinliyor
33:32Kesinlikle evinde kocanla ve birçok şeyle ilgilenebilirsin
33:36Ekibin uçuş boyunca konuştuğunu öğreniyor
33:39Diyalog iniş yaklaşması süresince de devam ediyor
33:44Uçuş esnasında kritik safhalarda önemsiz konuşmaları yasaklayan steril kokpit kuralını ihlal ediyorlar
33:51Ve evet 6 ay içerisinde terfi alırsın dedi vesaire vesaire vesaire
33:57Çok basitçe anlatmak gerekirse uçuş faaliyetleriyle ilgili olmayan konuşmaları yasaktır
34:02Alçalma listesinin kontrolünü yapalım lütfen
34:04Yaklaşma listesinde kontrol edebiliriz
34:07Tabi ki mikrofon ayarı
34:09Burn aynı zamanda kokpitteki konuşmalar yüzünden ekibin önemli listelerin kontrolünü ve bilgilendirmeyi geç yaptığını keşfediyor
34:17Yakıt transferi devre dışı
34:19Hidrolik basınç ve miktar
34:21Ekip muhtemelen uçağın yapılandırıldığı koşullara göre çok yavaş gittiğini gösteren kırmızı ışığı görmedi
34:29Yaklaşma kontrol listesi tamamlandı
34:31Rock'n'roll
34:33Ekip üyeleri standart işletim prosedürlerinin dışına çıkıyorsa ve kontrol listelerini geç yapıyorsa ya da gerekli çağrıları yapmıyorsa
34:41Karşılık veremeyecekleri, dikkatsizce yapacakları, öngöremeyecekleri, ürkecekleri ve onları şaşkınlığa uğratacak ufak hatalar karşısında savunmasız kalırlar
34:50Kanıt çok net 3407 sefer sayılı uçuş ekibinin yaklaşma boyunca dikkati çok dağınık
34:57Mülakattayken içeri girdi ve evet 6 ay içerisinde terfi alırsın dedi vesaire vesaire vesaire
35:04Normalden daha hızlı uçabilmeleri için gerekli olan kilit ayarlamayı unuttular
35:08Buzlanma koşulu için çok yavaş uçtuklarını gösteren bildirimleri gözden kaçırdılar
35:14Ardından pilot Renslow tutunma kaybı uyarısına yanlış tepki vererek uçağın kaderini değiştirdi
35:23Evan Byrne eğitim görmüş bir uçuş ekibinin böyle yanlış adımlar atmasına neyin sebep olabileceğini merak ediyor
35:31Karşıdan bir şeyler kokpit ses kaydedicisinde bir kanıt buluyor
35:37Affedersin
35:42Ekip yorgunluk belirtileri gösteriyor
35:45Renslow ve Shaw kokpiti düzgün bir şekilde idare edemeyecek kadar yorgun olabilirler mi?
35:51Bu zor bir soru
35:52Bu sorunun cevabını bulabilmek için kazadan önceki 72 saat boyunca hareketlerini gözlemlemek gerekiyor
35:59Soruşturma da başlıca bir ajanlık çalışması
36:02Toplayabildiğimiz kadar doğru bilgi topluyoruz
36:04Burn pilotların aileleriyle görüşüyor
36:07Bayan Renslow ile görüşebilir miyim lütfen?
36:10Pilotların cep telefonu faturalarını ve mesaj kayıtlarını inceliyor
36:17Ekibin programını kontrol edip etmediğini, ettiyse ne zaman ettiğini öğrenmek için havayolunun bilgisayar sistemini inceliyor
36:24Her hareketlerini takip etmek zorunda
36:27Rebecca evden saat kaçta ayrıldı?
36:29İş arkadaşlarıyla ya da diğer pilotlarla, havacılarla, eğitmenlerle konuşuyoruz
36:35Bu kişilere pilotları ve yakın zamanda neler yaptıklarını soruyoruz
36:39Her iki pilotun da Newark yakınlarında yaşamadığını
36:44Ve maaşları yüzünden otellerde kalamadıklarını öğreniyor
36:49Pilot Renslow, Colgan Air'da senede 60 bin dolar kazanıyordu
36:54Yardımcı pilot Shaw, senede 16 bin dolardan daha az alıyordu
36:58Esasen ortalama bir otobüs şoföründen biraz daha az
37:01Sonuç olarak her iki pilot da Newark'a gelmek için bir uçtan öbür uca seyahat ettiler
37:06Pilot Renslow, Florida'dan, Rebecca Shaw ise Seattle, Washington'dan geldi
37:13Aslında Shaw tüm gece Seattle'dan Memphis'e devam edecek olan kargo uçağıyla seyahat etti
37:22Pilot Renslow, iki gün çalıştıktan sonra geceyi Newark havaalanında ekip dinlenme salonunda geçirdi
37:34Dinlenme odasındaki koltuğun üzerinde uyurken görüldü
37:38Bu şirket kurallarına aykırıydı
37:40Fakat havaalanı yakınlarında konaklamaya gücü yetmeyen pilotlar yine de bunu yapardı
37:45Kayıtlar kazanın olduğu sabah 3'ü 10 gece Renslow'un uyanık olduğunu gösteriyor
37:51Havayolunun bilgisayar sisteminden çalışma programına bakmış
38:02Bir sonraki durak Buffalo
38:05Sabah 7.29'da Rebecca Shaw kocasına Newark'a vardığını iyi olduğunu yazan bir mesaj atmış
38:15Merhaba tatlım benim
38:16Telefon kayıtları pilot Renslow'un öğleden sonra sürekli telefonda olduğunu gösteriyor
38:24Rebecca Shaw bir gece önceki uçuşta uykusunu alamadığı için uyuklarken görülüyor
38:34Yeteri kadar uyumamışlar
38:38Sonuç olarak her iki mürettebatın da kazan sırasında yorgunluğun etkilerini gördüğüne karar verdik
38:45Onun görevi hava hızını gözlemlemekti
38:47Görevi gösterge panelini gözlemlemekti ve bence çok yorgundu
38:52Tam buraya isabet
38:54Çok başka bir kafadaydı ve yeteneksiz bir pilottu
38:59Bir uçağın yönetimi ona verilmemeliydi
39:03Bulgular
39:04John Kousner'ı
39:05Endüstride değişiklikler yapmak isteyen öfkeli bir avukat haline getirdi
39:09Yerel havayollarındaki pilot uygulama yönetmeliklerinin iyileştirilmesi gerektiği konusunda
39:14Hem meclis üyelerini hem de halkı bilinçlendiriyor
39:18Burada 3407 uçuşundaki mağdur aileleri ve havacılık güvenliği için verdikleri savaşı destekliyoruz diyor
39:27Verdiği savaşı başkent Washington'a kadar götürüyor
39:31Bir şeyler yapmamız gerekiyordu
39:33Biz de Washington'da her hafta savunma yapmaya başladık
39:36Söylemek istediğim oraya çok sayıda gezi düzenledik ve bütün aileler hemen bir araya geldi
39:41Bütün oturumlara katıldık ve elimizden sadece bu geliyor demeye başladık
39:483407 sefer sayılı uçuş kazası dünyanın dikkatini büyüyen güvenlik sorununa çekti
39:55Ölenlerin akrabaları bu tehlikenin ortadan kalkması konusunda destek olacak
40:043407 sefer sayılı uçuş kazası
40:06Yerel havayollarında uygulanan yönetmeliklerdeki çeşitli eksiklikleri ortaya çıkardı
40:11Birleşik Devletlerdeki daha küçük havayolları artık günlük yolcu uçuşlarının yarısını gerçekleştiriyor
40:17Pilotları genelde daha genç, daha az tecrübeli, daha az kazanıyor ve uzun saatler çalışıyor
40:23Güvenlik seviyeleri büyüklerinkinden farklı
40:27Eğitim, yetenek ve maaş konusunda eşikleri daha düşük
40:32Bu sebeple daha kalifiye bir pilota cazip gelmiyorlar
40:36Maaşlar çok düşük, çalışma şartları çok ağır
40:40Bu yüzden de alışkın olduğumuz seviyedeki adayları etkileyemiyoruz gibi görünüyor
40:45Bazı yerel havayolları maddi sıkıntıya düşüyor
40:48Ve minimum istekleri olan ilk kişileri işe alıyorlar
40:55Birleşik Devletler'de son 10 yılda yolcu jetleri de dahil meydana gelen 7 ölümcül kazanın 5'inde yerel havayolları var
41:07Bu kazaların arasında 2006 Ağustos ayındaki 5191 sefer sayılı delta bağlantılı uçuş kazası da var
41:15Ekip yanlış pistten havalandığı için 49 kişi öldü
41:22John Kausner, pilotların ödeme yönetmeliklerini değiştirmek için kampanya düzenledi
41:28Sizin desteğinize güvendik, desteğinize ihtiyacımız vardı
41:32Hepinize çok teşekkür etmek istiyoruz
41:34Kazadan bir buçuk sene sonra
41:36Kausner ve diğer kurbanların ailelerinin baskısıyla
41:40Birleşik Devletler Senatosu eğitim gereksinimlerini zorlaştıran
41:44Ve Federal Havacılık İdaresini
41:46Pilotların yorgunluğu konusunda yeni kurallar getirmesine zorlayan yasa tasarısını kabul etti
41:51Çok yorgun pilotların sorunlarıyla ilgili çalışmalar başlatıldı
41:59Ayova Üniversitesi'ndeki araştırmacılar, pilotların yorgunlukla baş edebilmesi, uçuşun kritik görevlerine bağlı kalmaları ve 3407 sefer sayılı uçuş gibi gelecekteki
42:10trajedilerin önünü kesmek için bir sistem geliştiriyor
42:16Thomas Snell, Beşeri Faktörler Mühendisi
42:21Araştırmalarımız için çağırdığımız pilotların üzerine çok sayıda nörobilişsel ve fizyolojik alıcılar yerleştiriyoruz
42:30Bu buraya, 114 serbest olacak
42:36Simülatörde uzun yolculuklar yapan bir test öğesi olan pilotların kokpitte nasıl tetikte beklediklerini inceliyor
42:42Alıcıları kullanarak, pilotun gerçekte nasıl uyarıldığını ve tepki verdiğini tespit edebiliyor
42:48Araştırma uçaklardaki yorgunluk dedektörlerinin geliştirilmesine öncülük edebilir
42:53Pilotun durumunu önceden kestirmeye çalışıyoruz
42:56Böylece sorunun daha da büyümesini ya da en başından başlamasını engellemek için kokpitte bazı düzenlemeler yapabiliriz
43:03Beyin faaliyetini, göz hareket faaliyetini, kalbi, EKG'yi, solunumu ve pilotun ya da mürettebatın durumunu anlamak için diğer parametreleri görüntülüyoruz
43:17Yorgunlar mı, fazla mı çalışmışlar, dikkatsizler mi yoksa dengesizler mi?
43:26Bu bölüm gerçekten uykusuz oldukları yer ve bakışlarının biraz sıkılmış gibi olduğunu görebilirsiniz
43:36Şinel, uçuş simülasyonuna kokpitteki asıl sistemlerde hata vermesi için talimat veriyor
43:44Bu iyi değil
43:47Her şey bozuldu
43:49Hidrolik sistemler arızalandı
43:52Beyin hareketlerinin ne olduğunu görmek için ısa haritasını harekete geçir
43:57Çarpma için destek
44:00Ekip yorgun olduğunda
44:03Olaylara verdikleri tepkilerin yavaşladığını ve böylece kokpitte yapılan hataları görebilirsiniz
44:11Renslow ve Show'un yaptığı bu tarz hataların
44:173407 sefer sayılı uçuşun kazasına
44:22Ve 50 kişinin ölümüne neden olduğu kesin
44:30Yaşanmaması gereken bir trajediydi
44:32Tahmin edilebilirdi, önüne geçilebilirdi
44:34Ve eğer bir şeyler yapmasaydık tekrarlanabilirdi
44:36Şu an var olanı değiştirmek için kararlıyım
44:39Başka babaların benim durumuma düşmesine izin vermeyeceğim
Yorumlar