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Air Crash S24E10 – Directives fatales – Vol Ethiopian Airlines 302 [Français]
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00:00D-1, rotation.
00:06Quelques secondes après le décollage d'Addis Abeba,
00:11les pilotes du vol Ethiopian Airlines 302 font face à une situation d'urgence.
00:20Les pilotes se retrouvent à se battre pour garder le contrôle de l'avion.
00:24Je coupe le trim ? Oui, oui, vas-y !
00:28Mais la procédure à appliquer ne fonctionne pas.
00:32Et c'est la catastrophe.
00:34Ils connaissaient la procédure et ils ont essayé de la suivre.
00:37Les enquêteurs ne comprennent pas pourquoi le Boeing s'est écrasé alors que les pilotes ont bien réagi.
00:43Boeing n'a jamais laissé entendre que la roue de trim pouvait être difficile à manœuvrer.
00:50Les consignes du constructeur n'étaient-elles pas suffisantes ?
00:53Ils ont continué à faire voler un avion dangereux.
00:57Et ça a coûté la vie de ma fille et de 157 personnes.
01:27L'embarquement des 149 passagers pour le vol à destination.
01:30de Nairobi, au Kenya, vient de commencer à Addis Ababa.
01:35Très bien, merci.
01:40C'était pour ainsi dire une navette de l'ONU.
01:43Une conférence sur l'environnement de l'ONU se déroulait à Nairobi.
01:46Il y avait au moins deux douzaines de passagers à bord qui s'y rendaient.
01:52Équipement au sol écarté, zone dégagée devant les moteurs.
01:55Le commandant de bord est Yared Getachou, 29 ans.
02:00Il était considéré comme l'un des meilleurs pilotes de la compagnie,
02:04totalisant 8000 heures de vol, ce qui est énorme pour son âge.
02:08« Checklist avant départ terminé. Demande le pushback. »
02:12« Kossol, ici Ethiopian 302. Demande d'autorisation pushback. »
02:16Ahmed Nour Mohamed, 25 ans, est le copilote.
02:20« Ethiopian 302, autorisé au pushback. »
02:24« Ethiopian Airlines était un modèle pour les compagnies africaines,
02:27avec la meilleure école de formation de pilotes
02:30et un cursus d'intégration parfaitement organisé. »
02:35L'avion est un Boeing 737 MAX 8,
02:38un modèle très récent faisant déjà l'objet d'une enquête par les autorités indonésiennes.
02:49Cinq mois plus tôt, un MAX 8 s'est écrasé en mer de Java,
02:53tuant ses 189 occupants.
02:59Les investigations sont alors toujours en cours.
03:07Peu avant 8h30 du matin,
03:10le vol 302 roule vers la piste de l'aéroport international Bollé d'Addis-Abeba.
03:16« Ethiopian 302, vous traversez la piste 07 gauche en alpha
03:19et vous rappelez en point d'attente de la 07 droite. »
03:21« On traverse la 07 gauche en alpha et 07 droite, Ethiopian 302. »
03:26« Checklist avant décollage, s'il te plaît. »
03:30« Feu d'approche. »
03:32« Allumé. »
03:40Parmi les passagers se trouve Danielle Moore, une Canadienne de 24 ans,
03:44se rendant au sommet sur l'environnement de l'ONU.
03:50« Quand elle nous a dit qu'elle devait se rendre à l'Assemblée environnementale de l'ONU à Nairobi,
03:56ça nous a sidérés.
03:59Elle avait été choisie parmi de nombreux candidats.
04:01C'était une grande chance pour elle. »
04:06Le vol 302 se présente en bout de piste 07 droite, la plus longue de l'aéroport.
04:12« Ethiopian 302 pour autorisation décollage. »
04:15302, vous êtes autorisé au décollage. Piste 07 droite, bon vol.
04:23« Prêt ? »
04:26« Prêt. »
04:31« Poussez sur décollage. »
04:37« Accélération. »
04:50Le décollage se fait à l'heure prévue.
04:59Le vol de 1160 kilomètres doit durer un peu plus de deux heures.
05:07« Le 737 MAX 8 a été conçu pour ce type d'exploitation.
05:10Des vols courts, des rotations rapides.
05:13Et il était environ 20% plus efficace en termes de consommation de carburant que son prédécesseur. »
05:19« D1. »
05:21« Rotation. »
05:36« Vario positif. »
05:39« Train rentré. »
05:42« Train rentré. »
05:49« Indiquant un risque de décrochage imminent. »
05:52« Un décrochage juste après le décollage, ce serait dramatique. »
05:58Yared Getachou réduit l'incidence de l'appareil afin d'éviter une perte de portance. »
06:03« Les équipages peuvent hésiter à pousser le nez de l'avion vers le bas en phase de décollage,
06:07même avec une alerte de décrochage, en raison de la proximité du sol. »
06:15« Attention, alarme anti-givre. »
06:18« Préçu. »
06:22« Lorsqu'une alarme se déclenche, la première chose à faire est d'analyser ce qui se passe
06:27et le degré d'implication sur le vol. »
06:32« Qu'est-ce qui se passe ? »
06:34« Le commandant de bord ne comprend pas la raison de la multiplication des alarmes. »
06:38« Il se passe beaucoup de choses qui viennent envahir l'esprit. »
06:41« Les alarmes sonores, le vibreur de manche. »
06:46« Comment faire pour prioriser les actions face à une situation aussi complexe ? »
06:54Le vol 302 n'est qu'à quelques centaines de mètres du sol
06:57pendant que l'équipage tente de comprendre la situation.
07:04Les passagers, eux, ne se rendent compte de rien.
07:07« On contacte la tour. »
07:14Le commandant de bord décide de poursuivre la montée.
07:17« Quand il y a un problème, il faut essayer de s'éloigner du sol
07:21pour avoir un peu plus de temps pour analyser la situation. »
07:25« La tour, ici Éthiopienne 302. »
07:28« Altitude 8400 pieds en montée vers le 320. »
07:33Le copilote Ahmed Mohamed annonce l'altitude de l'appareil.
07:38Seulement 230 mètres du sol.
07:43« Continuez la montée au niveau de vol 340. »
07:46« On continue vers le 340. »
07:48« Éthiopienne 302. »
07:51« Volet rentré. »
07:53« Volet rentré. »
07:55La rentrée des volets devrait aider l'avion à monter.
08:02Mais elle a l'effet opposé.
08:04À 460 mètres du sol, le Boeing, transportant 157 passagers et membres d'équipage, commence à piquer.
08:11« On a un problème de commande de vol. »
08:16« C'est pas vrai. »
08:18« L'avion commence à émettre des alarmes sonores. »
08:21« Cela indique la descente anormale. »
08:25« Et les pilotes se retrouvent à se battre pour garder le contrôle de l'avion. »
08:34« Cette fois, les passagers comprennent que quelque chose ne va pas. »
08:39« L'un des passagers a appelé sa sœur juste après le décollage de l'avion. »
08:45« Il lui a dit qu'il se passait quelque chose d'anormal. »
08:49« L'avion ne montait pas comme il devrait le faire. »
08:51Le 737 continue sa descente incontrôlée.
08:55« J'ai trim. Plus de trim. »
08:57Yared Getachou cherche à maintenir l'assiette grâce au trim.
09:00Le trim, c'est le stabilisateur de profondeur
09:04qui agit en inclinant l'amponnage horizontal
09:07permettant à l'avion de descendre ou monter,
09:09ce qui stabilise son incidence.
09:13Il réussit à maîtriser l'appareil,
09:17mais le répit sera de courte durée.
09:21L'avion se remet à plonger vers le sol
09:23et s'en rapproche dangereusement.
09:27Les pilotes se battent pour le redresser.
09:30« C'est là qu'il faut se demander
09:33comment reprendre le contrôle de la situation. »
09:37« Et c'est là que le facteur temps
09:39joue un rôle critique. »
09:46« Retresse ! Retresse ! »
09:50Moins de trois minutes après le décollage
09:53et à 500 mètres du sol seulement,
09:55les pilotes du vol Ethiopian 302
09:58essaient de toute leur force
09:59de reprendre de l'altitude,
10:01mais en vain.
10:02« Retresse ! »
10:03« Ok.
10:04Annonce qu'on maintient 6500 pieds
10:06et qu'on a un problème de commande de vol. »
10:09Ils vont tenter de maintenir
10:11une altitude minimale de sécurité.
10:15« Ethiopian 302,
10:17on va devoir maintenir 6500 pieds. »
10:20« On a un problème de commande de vol. »
10:22« Répétez. »
10:23« On a un problème de commande de vol. »
10:25« On voudrait maintenir 6500 pieds. »
10:28« Autorisé. Rendez compte dès que possible. »
10:30« Bien reçu. »
10:31« Ethiopian 302. »
10:34Ils ont informé la tour de leur situation.
10:36« On a un problème de commande de vol,
10:38ce qui veut dire écarté les autres appareils. »
10:40« C'était un excellent réflexe à avoir. »
10:43« Entre 6500 pieds. »
10:46« 6500 pieds. »
10:51« La vitesse ! »
10:53En montant à 2000 mètres du sol,
10:55l'équipage réalise que l'avion vole beaucoup trop vite.
11:02Les pilotes essaient d'augmenter l'incidence
11:05pour faire diminuer la vitesse.
11:07« Tire avec moi ! »
11:11Mais même en tirant à deux sur les commandes,
11:14l'appareil refuse de cabrer.
11:17« La force à appliquer sur les commandes
11:19augmentait de plus en plus,
11:20de façon exponentielle. »
11:25« Moins de 5 minutes après le décollage,
11:37Yared Getachou décide de faire demi-tour. »
11:40« On demande un vecteur de retour. »
11:42« Ici Ethiopian 302. Demande vecteur de retour vers ADD. »
11:46« Il se passait beaucoup de choses dans ce cockpit. »
11:49« Des alarmes contradictoires, des alertes d'altitude,
11:51des alertes de vitesse,
11:52le vibreur de manche qui ne s'arrêtait pas. »
11:54« Faire demi-tour était une excellente idée. »
11:56« Vous voulez un circuit d'attente ou une approche ? »
11:59« On voudrait une approche. »
12:04« Virez à droite au 260. »
12:09« 260. »
12:16Les pilotes réussissent à maintenir leur avion
12:18à 1800 mètres du sol.
12:21« Aide-moi avec le trim. »
12:23« Compense ! Allez, compense ! »
12:25« Mais il repart en piquet. »
12:39« Du trim ! »
12:41« Du trim ! »
12:42« Terrain, terrain, pull up ! »
12:44« Mayday, Mayday, Mayday ! »
12:55Le vol 302 percute le sol à 48 kilomètres de l'aéroport.
13:02C'est le second crash d'un 737 MAX 8
13:05en moins de cinq mois.
13:07« De nos jours, les accidents aériens sont très rares.
13:11Alors deux en cinq mois sur le même appareil,
13:14c'est hautement improbable quand on considère
13:17le niveau de sécurité des vols. »
13:23Tout le monde cherche la réponse à une question.
13:27Le dernier né des Boeing est-il défaillant ?
13:31« À la une ce soir, le mystère entoure
13:33un accident d'avion fatal en Afrique.
13:35Un Boeing 737 flambe en oeuvre s'est écrasé
13:37quelques minutes après le décollage en Éthiopie.
13:40157 personnes étaient à bord.
13:42Il n'y a aucun survivant.
13:46La nouvelle du crash est très vite relayée
13:48par les médias du monde entier.
13:52Le téléphone a sonné, ma femme a répondu.
13:55Je l'entends encore hurler.
13:58« Daniel est morte. »
14:05Quand j'ai entendu ce cri,
14:07quand j'ai entendu ces mots,
14:12ça m'a tué.
14:14Je suis mort.
14:17C'est ce que tous parents espèrent
14:20ne jamais avoir à vivre.
14:37Les enquêteurs de l'administration aéronautique éthiopienne
14:41sont chargés de faire toute la lumière
14:43sur le drame du vol 302.
14:48La vitesse devait être énorme
14:50pour faire un cratère aussi profond.
14:54La plupart des débris sont rassemblés
14:57dans un cratère de 10 mètres de profondeur.
15:00On peut constater la très haute énergie à l'impact
15:03et l'angle presque vertical de l'avion
15:05quand on voit le cratère formé par le crash.
15:11Les deux boîtes noires sont rapidement retrouvées.
15:18Les autorités éthiopiennes décident de les envoyer
15:21à leurs homologues français
15:22pour en extraire les données.
15:30En Indonésie,
15:32les investigations sur le précédent crash
15:34d'un 737 MAX 8
15:36sont toujours en cours
15:37lorsque les enquêteurs apprennent la nouvelle.
15:41Quand j'ai appris le crash du vol
15:43éthiopienne 302,
15:45j'ai été choqué
15:46d'apprendre qu'un autre 737 MAX
15:49s'était écrasé.
15:51Cet accident impliquait
15:53le vol Lion Air 610,
15:55un Boeing 737 MAX 8,
15:57au départ de Jakarta
15:59avec 189 personnes à bord
16:01cinq mois plus tôt.
16:03J'avais la crainte
16:05que cet accident
16:06soit dû aux mêmes causes
16:08que celles concernant
16:09le crash du Lion 610.
16:14Les pilotes ont là aussi
16:16signalé avoir des problèmes
16:17de commande de vol
16:18et des alarmes se sont déclenchées
16:20peu de temps après le décollage.
16:23Après une série de variations
16:25d'altitude,
16:26ils ont tenté de revenir
16:28à leur point de départ.
16:31Mais le 737 s'est écrasé
16:34en mer de Java
16:34après sept minutes de vol.
16:37L'enquête se focalise
16:39sur un système électronique,
16:41le MCAS,
16:42qui est censé empêcher
16:44le décrochage de l'appareil
16:45dans certaines conditions de vol.
16:47C'est un logiciel intégré
16:49à l'ordinateur de contrôle de vol
16:50qui agit sur le stabilisateur
16:52de profondeur
16:52pour abaisser le nez de l'avion.
16:55Les enquêteurs indonésiens
16:57ont découvert
16:57que le MCAS
16:58avait été ajouté
16:59sur le MAX 8
17:00pour compenser
17:02un problème de conception.
17:04Afin d'obtenir
17:05le meilleur rendement
17:05en carburant,
17:06Boeing a voulu implanter
17:07de plus gros moteurs
17:08sur leur 737,
17:09qui avaient tendance
17:10à faire cabrer l'avion
17:11dans certaines conditions.
17:12Le MCAS permettait
17:13de corriger cet effet.
17:16Si l'incidence
17:17de l'avion
17:18est trop élevée,
17:19alors le système
17:20va agir
17:21sur les gouvernes
17:22de profondeur
17:22pour faire redescendre
17:24le nez.
17:24Les enquêteurs indonésiens
17:26ont établi
17:27que le défaut
17:27de fonctionnement
17:28d'un capteur
17:29avait induit
17:30le MCAS en erreur,
17:32lui faisant croire
17:33que l'avion cabrait
17:34et le forçant
17:35à le faire piquer
17:36à plusieurs reprises
17:37jusqu'au crash.
17:39Nous avons découvert
17:41qu'il y avait
17:41un défaut de conception
17:42du système.
17:45387 exemplaires
17:46du 737 Max 8
17:48étaient en exploitation
17:50à travers le monde.
17:515000 en commande.
17:53Cet avion
17:54était le plus grand
17:55succès de Boeing.
17:57Le Max 8
17:57est l'avion
17:58qui s'est le mieux vendu
17:59de l'histoire de Boeing.
18:00Sa faible consommation
18:01de carburant
18:02intéressait les compagnies.
18:03En Éthiopie,
18:04il faut de toute urgence
18:05établir si le crash
18:06du vol 302
18:07est lié lui aussi
18:09à un défaut
18:09du MCAS.
18:11Le monde entier
18:12scrutait l'avancée
18:13de l'enquête.
18:14Les enquêteurs
18:14étaient sous pression.
18:15Il fallait qu'ils trouvent
18:16rapidement des réponses.
18:26Les investigations
18:27commencent par l'audition
18:29de la dernière personne
18:30à avoir échangé
18:31avec le pilote,
18:32le contrôleur aérien.
18:34Merci pour votre aide.
18:35Racontez-nous
18:35le déroulement du vol.
18:37Le taxi,
18:37le décollage
18:38était normal,
18:38rien d'inhabituel
18:39jusqu'à 2 minutes
18:40et demie de vol
18:40quand ils ont signalé
18:41des problèmes de commande.
18:46Éthiopiane 302,
18:47on va devoir maintenir
18:486500 pieds.
18:49On a un problème
18:49de commande de vol.
18:52Ils ont demandé
18:53à garder leur cap
18:54et à rester
18:55à l'altitude
18:55de 6500 pieds.
18:57Et vous leur avez accordé
18:58cette demande ?
18:59Oui, bien sûr.
19:01Tout ce que les enquêteurs
19:02savent,
19:03c'est que les pilotes
19:04ont eu des problèmes
19:05de commande de vol
19:06très tôt
19:06qui les ont empêchés
19:08de poursuivre leur route.
19:10Ils ont constaté
19:11que les commandes de vol
19:12ne répondaient pas bien.
19:13Il fallait alors
19:14qu'ils identifient
19:15la nature du problème
19:16qui provoquait cette panne
19:17et sur quelle surface
19:18ils agissaient.
19:25Les enquêteurs
19:27espèrent que
19:27les enregistrements
19:28des radars
19:29vont permettre
19:30de mieux comprendre
19:31la suite des événements.
19:33Ils entament une montée lente.
19:37Et là,
19:38au lieu de monter,
19:39ils perdent
19:40de l'altitude.
19:41Ils remontent
19:41et redescendent
19:42encore plus.
19:44Plutôt que de maintenir
19:45une pente régulière,
19:47on voit une succession
19:48de pertes
19:49d'altitude.
19:52Le radar
19:53montre que
19:54les pilotes
19:54ont eu du mal
19:55à maintenir
19:56la montée
19:56de leur avion.
19:57Ne pensez.
19:58Ne pensez.
20:03ils ont essayé
20:04d'atteindre
20:04les 6500 pieds,
20:06mais ils n'ont
20:07jamais dépassé
20:08les 6200 pieds.
20:11Là,
20:11ils entament
20:12le demi-tour
20:12vers l'aéroport
20:14et ils partent
20:15en piquet
20:15avec une vitesse
20:16descendante
20:17de 33 000 pieds
20:18par minute.
20:20L'avion volait
20:21au-dessus
20:22de sa vitesse maximale.
20:23À l'intérieur,
20:23les passagers
20:24ont dû être
20:24très secoués.
20:28Montrez-moi
20:29le tracé
20:29du Lionnaire.
20:39Une montée lente,
20:41une série
20:41de variations
20:42d'altitude,
20:45demi-tour
20:47et descente rapide.
20:48c'est assez similaire.
20:55Le fait que cet avion
20:57se soit écrasé
20:58presque immédiatement
20:59après le décollage
21:00dans des circonstances
21:01similaires
21:01a interpellé
21:02tous les spécialistes.
21:04Les enquêteurs
21:05s'intéressent
21:06à une pièce particulière
21:07pouvant confirmer
21:08le rôle joué
21:09par le MCAS
21:10au moment de l'accident.
21:11On a de la chance,
21:12elle est en bon état.
21:14C'est un vérin à vis
21:15qui permet
21:16de contrôler
21:17l'inclinaison
21:18de lampennage
21:18horizontal
21:19de l'avion.
21:22Un écrou
21:23relié
21:24à un axe
21:25permet
21:25d'assurer
21:26ce mouvement.
21:32On est à 13 cm.
21:37À fond,
21:38à piquer.
21:40Cette pièce
21:41démontre
21:41que lors
21:42des derniers
21:42instants du vol,
21:44le stabilisateur
21:45de profondeur
21:46était au maximum
21:47dans la descente.
21:49À fond,
21:50à piquer,
21:51c'est pas habituel
21:52dans le pilotage
21:53d'un Boeing 737.
21:56J'ai volé
21:56sur ces appareils
21:57pendant 15 ans
21:58et je n'ai jamais eu
21:59à pousser le trim
22:00dans ces valeurs-là.
22:04Pareil pour le Lion Air.
22:06Le trim était sur
22:071,5 degré,
22:08ce qui a entraîné
22:09la descente rapide.
22:11Un pilote
22:12n'aurait jamais fait ça.
22:13Ce vérin
22:14est la preuve
22:15que le vol 302
22:16d'Ethiopian Airlines
22:18et le 610
22:19de Lion Air
22:20ont connu
22:21la même panne.
22:22un dysfonctionnement
22:23du système électronique
22:25MCAS.
22:26Avec ce vérin,
22:27les enquêteurs
22:28ont mis la main
22:29sur l'arme du crime
22:30encore fumante
22:30de cette affaire.
22:32Les autorités
22:33aéronautiques
22:34du monde entier
22:35ont désormais
22:36suffisamment de preuves
22:37que le 737 Max 8
22:39présente un risque
22:40pour les passagers.
22:41On va faire
22:42un ordre d'urgence
22:43de prohibition
22:44pour fermer
22:45toutes les vols
22:46de la 737 Max 8.
22:51Les enquêteurs
22:52éthiopiens
22:53doivent découvrir
22:54comment la même panne
22:55a pu se reproduire.
23:01Ces documents
23:02datent
23:03d'il y a 4 mois.
23:04Après le crash
23:05en Indonésie,
23:07Boeing
23:07et la FAA
23:08ont publié
23:09une note
23:09expliquant au pilote
23:10la marche à suivre
23:11en cas de déclenchement
23:13intempestif
23:13du MCAS.
23:16il est recommandé
23:17d'utiliser
23:18la procédure existante
23:19en cas de défaillance
23:20du compensateur
23:21à savoir
23:22couper le pilote
23:24automatique
23:24couper le système
23:26contrôlant
23:27le compensateur
23:29et utiliser
23:30la roue
23:31du trim manuel
23:32pour revenir
23:33à une incidence
23:34normale
23:34de l'appareil.
23:37Boeing
23:37et la FAA
23:38ont estimé
23:39que même si
23:39cette panne
23:40ne pouvait survenir
23:40que très rarement
23:41tous les pilotes
23:42qualifiés
23:42sur ces appareils
23:43devaient connaître
23:44cette procédure.
23:52Les pilotes
23:53du 302
23:53ont été formés
23:54à cette procédure ?
23:55J'espère.
23:59Les compagnies aériennes
24:00ont l'obligation
24:01de former les pilotes
24:02et de s'assurer
24:03qu'ils ont bien
24:04assimilé les consignes
24:05afin qu'ils puissent
24:06réagir de façon
24:07adéquate
24:08en cas d'urgence.
24:11Nous avons ajouté
24:12cet élément
24:13à nos manuels de vol.
24:21Et les pilotes
24:22ont été informés
24:22de cet ajout ?
24:23Oui,
24:23tous les pilotes
24:24en ont été informés,
24:25bien sûr.
24:33Les pilotes
24:34du vol 302
24:35connaissaient
24:36la procédure
24:36pour couper
24:37le MCAS.
24:39Mais,
24:39est-ce qu'ils
24:40l'ont appliqué ?
24:48On l'a reçu.
24:49On va le charger.
24:51Le fichier
24:52d'enregistrement
24:53des voies
24:53dans le cockpit
24:54du vol 302
24:55a pu être extrait
24:56par les techniciens
24:57du BEA
24:58au Bourget.
24:59D'accord.
25:00On va écouter ça.
25:04V1.
25:05Rotation.
25:06Vario positif.
25:09Pas rentré.
25:11Jusque là,
25:11tout va bien.
25:12Les enquêteurs
25:13cherchent des éléments
25:14qui pourraient
25:15expliquer le crash.
25:17On monte à 340
25:18et tu obtiennes 302.
25:21Volet rentré.
25:24Volet rentré.
25:25Le MCAS
25:27est conçu
25:28pour ne s'activer
25:29que lorsque
25:29trois conditions
25:30sont réunies.
25:31Incidence à cabret,
25:33volet rentré
25:34et pilote automatique
25:36coupé.
25:40Ça, c'est la coupure
25:41du pilote automatique.
25:42D'accord.
25:43Donc,
25:43ils ont les trois conditions
25:45pour l'activation
25:45du MCAS.
25:48Les enquêteurs
25:49poursuivent
25:49la recherche
25:50d'éléments
25:51indiquant la mise
25:52en œuvre
25:52du MCAS
25:53poussant l'avion
25:54à piquer.
25:55On a des problèmes
25:56de commande de vol.
25:57Ça, c'est intéressant.
26:03Ils perdent
26:04de l'altitude.
26:08Le MCAS
26:09le fait descendre.
26:12Du trim.
26:13Du trim.
26:15Allez,
26:16du trim encore,
26:17du trim.
26:18Plus de trim.
26:19Les enquêteurs
26:21entendent
26:21les pilotes
26:22peiner
26:22à redresser
26:23l'avion
26:23grâce au trim.
26:25C'était une sorte
26:26d'épreuve de force
26:27entre le pilote
26:28et la machine
26:28autour du trim.
26:30Sauf que le MCAS
26:31est beaucoup plus fort
26:32et qu'il ne s'arrête pas.
26:35Je trim.
26:36Je trim.
26:39L'échange
26:40qui va suivre
26:41va être précieux
26:43pour la suite
26:43de l'enquête.
26:47Je coupe le trim.
26:49Je coupe le trim.
26:50Oui, oui, vas-y.
26:52Trim, coupez.
26:54On peut mettre
26:55sur pause ?
26:56Ils l'ont fait.
27:01Ils ont coupé
27:02le compensateur
27:03automatique
27:03comme le préconisait
27:04Boeing.
27:06Ça,
27:06c'est une surprise.
27:08L'équipage
27:09a appliqué
27:10la procédure
27:11et ça n'a pas
27:12fonctionné.
27:13L'autopilote
27:14est coupé.
27:15On a entendu
27:16l'alarme.
27:18ils ont coupé
27:19le stabilisateur
27:20automatique.
27:22Il leur reste
27:23à remettre
27:24le trim
27:24à zéro
27:24pour redresser.
27:26On va voir
27:26s'ils le font.
27:28Du trim.
27:29On remet du trim.
27:30Aide-moi.
27:34Le trim est coupé.
27:35Oui.
27:36On essaie
27:37manuellement.
27:42Le 737
27:43est équipé
27:44d'un trim
27:45de secours
27:46utilisant des câbles
27:47et des poulies
27:47et il est relié
27:49à une poignée
27:49que l'on peut
27:50actionner
27:50à la main.
27:55Ça ne marche pas.
27:58On n'a pas assez de trim.
27:59On n'a pas assez de trim.
28:00Mais les pilotes
28:02sont incapables
28:03de redresser
28:03l'appareil.
28:04Ils n'avaient pas
28:05assez de force physique
28:06pour ramener
28:07l'inclinaison
28:08de la gouverne
28:08de profondeur
28:09à l'aide
28:09du trim manuel.
28:12Ils essaient
28:13de le faire.
28:14Mais ils n'ont pas
28:15l'air d'y arriver.
28:19Ils prennent alors
28:20une décision
28:21qui va sceller
28:22leur destin.
28:24Rallume le trim.
28:25Non.
28:26Non.
28:27Non.
28:30Incapables
28:30de redresser
28:31l'appareil manuellement,
28:32les pilotes
28:33tentent
28:34une dernière manœuvre.
28:35Ils rallument
28:36le système
28:36de compensation
28:37automatique.
28:43Ça n'a fait
28:44qu'aggraver
28:44les choses.
28:45Une fois allumé,
28:46le système
28:47va à nouveau
28:48mettre le trim
28:48à piquer.
28:49C'était
28:50contre-productif.
28:53Redresse !
28:54Redresse !
28:55Redresse !
28:56L'appareil
28:57est devenu incontrôlable
28:58et le trim
28:59continuait
28:59à le pousser
28:59vers le bas.
29:06Redresse !
29:07BD !
29:08BD !
29:08BD !
29:13BD !
29:14Ils savaient quoi faire.
29:16Ils ont essayé
29:17de le faire.
29:20Mais pour on ne sait
29:21quelle raison,
29:22ça n'a pas marché.
29:26les enquêteurs
29:27éthiopiens
29:27partagent
29:28cette découverte
29:29avec leurs homologues
29:30du monde entier.
29:31Les pilotes
29:33ont bien tenté
29:33de suivre
29:34la procédure
29:35indiquée
29:36par le constructeur.
29:38Mais malheureusement,
29:40ils n'ont pas pu
29:40reprendre
29:40le contrôle
29:41de l'appareil.
29:47Je coupe le trim ?
29:49Je coupe le trim ?
29:50Oui, oui, vas-y !
29:52Cela soulève
29:52une question cruciale.
29:55Trim coupé !
29:56Si les pilotes
29:57ont suivi le protocole,
29:58pourquoi n'ont-ils
29:59pas réussi
30:00à sortir
30:00de la situation
30:01dans laquelle
30:02le MCAS
30:03les a mis ?
30:04Redresse !
30:12Afin de mieux comprendre
30:13pourquoi le MCAS
30:14s'est activé,
30:15entraînant la chute
30:16de l'appareil,
30:17les enquêteurs
30:18se tournent maintenant
30:19vers l'enregistreur
30:20des données de vol.
30:23Ici,
30:2410 secondes
30:25après le décollage.
30:26On voit que les informations
30:27sur l'angle d'attaque,
30:29la vitesse
30:29et l'altitude
30:30commencent à diverger.
30:32Le MCAS
30:33ne doit s'enclencher
30:34que lorsque l'avion
30:35vole avec un angle
30:36d'attaque élevé,
30:37c'est-à-dire
30:38le nez trop haut
30:39vers le haut.
30:40De chaque côté
30:42de l'appareil,
30:43des capteurs
30:44mesurent cette incidence
30:45en calculant
30:45l'angle d'écoulement
30:47de l'air
30:47sur la carlingue.
30:52Visiblement,
30:52il y a un problème.
30:53Les données
30:54côté commandant de bord
30:55sont fausses.
30:56Tout à fait.
30:58L'enregistreur
30:59indique un angle
31:00d'attaque
31:01très élevé
31:01du côté gauche.
31:05Ça explique
31:06le vibreur de manche.
31:07Oui,
31:07c'est une fausse alerte.
31:10En fait,
31:11l'avion ne risquait
31:12pas de décrocher.
31:13L'alarme a été déclenchée
31:15par un capteur
31:15d'angle d'attaque
31:16défaillant
31:17transmettant
31:18des données erronées.
31:19Du côté gauche,
31:20on voit un angle
31:21d'attaque
31:21atteignant 74 degrés.
31:23De l'autre côté,
31:24il est correct.
31:26Il reste stable
31:27à 15 degrés.
31:28Les enquêteurs
31:29découvrent que la panne
31:30ne concerne
31:31que la sonde
31:32du côté gauche.
31:34Donc,
31:34jusque-là,
31:35le vol est normal.
31:38Il s'est produit
31:39quelque chose
31:40avec ce capteur
31:41d'incidence
31:42juste après
31:43le décollage.
31:46Cette seule panne
31:47peut-elle provoquer
31:48le crash ?
31:51Le dysfonctionnement
31:52d'un seul capteur
31:53d'incidence
31:53ne suffit pas.
31:54Les systèmes
31:55sont redondants.
31:57Les pilotes
31:57avaient la possibilité
31:58de se fier
31:59à l'autre capteur
32:00pour poursuivre
32:00le vol
32:01normalement.
32:04L'enregistreur
32:06peut nous montrer
32:06quand le MCAS
32:07s'est activé.
32:10L'analyse
32:11du comportement
32:12du MCAS
32:13peut éclairer
32:14l'enquête.
32:15Ici,
32:17ici
32:17et ici.
32:20L'avion plonge
32:21alors que les pilotes
32:22tirent tous les deux
32:23sur les commandes
32:24de vol.
32:25Le dysfonctionnement
32:27du capteur d'incidence
32:28a entraîné
32:29quatre déclenchements
32:30du MCAS,
32:31poussant l'avion
32:32vers le bas
32:32alors que les pilotes
32:34tentaient de le redresser.
32:36Lors de la quatrième
32:37activation du MCAS,
32:39l'avion volait
32:40à une hauteur
32:40de 1800 mètres
32:41par rapport au sol.
32:42Il s'est engagé
32:43dans une pente
32:44très raide
32:45à très grande vitesse.
32:46Redresse !
32:47Redresse !
32:48Les pilotes
32:49ne pourront rien y faire.
32:51Pull up !
32:57Pourquoi les pilotes
32:59n'ont-ils pas réussi
33:00à désactiver le MCAS
33:01alors qu'ils ont suivi
33:03la procédure à la lettre ?
33:05Les enquêteurs
33:05s'intéressent à la vitesse
33:06de l'avion
33:07au moment où l'équipage
33:08a tenté de reprendre
33:09la situation en main.
33:11Ils ont décollé
33:12à 140 nœuds,
33:13ce qui est parfait.
33:15Mais dès la montée,
33:16la vitesse a augmenté
33:17en permanence.
33:18ils volaient à 340 nœuds
33:20au moment où ils ont
33:21voulu utiliser
33:22le trim manuel.
33:24L'alarme de vitesse
33:25excessive sonne
33:26à partir d'ici
33:27et jusqu'au crash.
33:31Ils volaient
33:32à une vitesse
33:32de 630 km heure
33:34alors qu'ils auraient dû
33:35voler à environ
33:35400 ou 450 km heure.
33:39C'est pour ça
33:39qu'ils n'ont pas pu
33:40utiliser le trim manuel.
33:43La vitesse augmentant
33:45la pression de l'air
33:46sur les gouvernes,
33:47les pilotes
33:48étaient incapables
33:49d'actionner
33:49le trim
33:50à l'aide
33:50de la manivelle.
33:54Ça ne marche pas.
33:59À cette vitesse-là,
34:00ils n'avaient pas
34:01assez de force
34:02pour actionner
34:02le trim à la main.
34:06Pourquoi ils allaient
34:07aussi vite ?
34:08Regardez le réglage
34:09automatique de puissance.
34:11Ils se sont lancés
34:12sur la piste
34:12en mode décollage.
34:14Ensuite,
34:15ils auraient dû diminuer
34:17pour passer
34:18en puissance
34:18de montée.
34:21Mais ils ne l'ont pas fait.
34:22Ils sont restés
34:23à puissance maximale.
34:26À cause du même capteur,
34:27j'imagine.
34:28L'automatisation
34:30de la poussée
34:30dépend elle aussi
34:31du capteur
34:32d'incidence gauche.
34:33Cette panne a coupé
34:35le système de gestion
34:36automatique
34:36de la puissance.
34:37Les réacteurs
34:38sont restés poussés
34:39à fond.
34:42On a des problèmes
34:43de commande de vol.
34:44Face à une situation
34:46chaotique,
34:47les pilotes
34:47n'ont pas remarqué
34:48que les manettes
34:49des gaz
34:49étaient restées
34:50à leur position maximale.
34:53Les 737
34:54sont des avions
34:55très puissants
34:56et ils continueront
34:58à accélérer
34:58si on ne diminue
35:00pas la puissance
35:01des réacteurs.
35:03Boeing n'a jamais
35:04rien dit au sujet
35:05de la difficulté
35:06à utiliser
35:06le trim manuel.
35:08Ni sur la vitesse.
35:13Les enquêteurs
35:14se penchent
35:15sur les consignes
35:16données par le constructeur
35:17suite au crash
35:18du vol Lyonnaire.
35:20Le crash en Indonésie
35:22a entraîné
35:22la rédaction
35:23de consignes spécifiques.
35:24La question est
35:25est-ce qu'elle suffisait ?
35:27Aucune mention
35:28du MCS
35:29ni de la force nécessaire
35:31pour utiliser
35:31le trim manuel.
35:33Aucune mention
35:34de vitesse R.
35:36Ça fait pas mal
35:37d'oublis.
35:38Ils ont conclu
35:40que les informations
35:41fournies par Boeing
35:42après le premier crash
35:43n'étaient pas suffisantes.
35:47En Indonésie,
35:48les investigations
35:49sur le crash
35:50du vol Lyonnaire
35:51ont mis en lumière
35:52un défaut de maintenance
35:54ayant entraîné
35:55le dysfonctionnement
35:56du capteur
35:56d'angle d'attaque.
35:58Qu'est-ce qui a pu causer
36:00cette panne
36:00sur le Boeing éthiopien ?
36:04Pour le savoir,
36:05les enquêteurs
36:06cherchent le moindre
36:07événement indésirable.
36:10Les Éthiopiens
36:11ont vérifié
36:11le carnet de maintenance
36:12et ils ont vu
36:13que la pièce
36:14n'avait pas été changée.
36:15C'était toujours
36:16celle d'origine.
36:17D'autres problèmes
36:18apparaissent
36:19sur le carnet
36:20de cet avion
36:20vieux de 4 mois seulement.
36:28Il y a beaucoup
36:29de panne électrique
36:30pour un avion presque neuf.
36:31Les enquêteurs
36:32pensent que le dysfonctionnement
36:34du capteur
36:34du vol 302
36:35peut être dû
36:36à un défaut électrique.
36:38Cette piste
36:39est également
36:40exploitée
36:41par le NTSB américain.
36:43Nous avons
36:44nous aussi étudié
36:45comment la sonde
36:46d'angle d'attaque
36:47pouvait dysfonctionner.
36:49Mais c'est une autre cause
36:51qui devient
36:52de plus en plus évidente.
37:0142 secondes
37:01après la mise
37:02des gaz
37:02voilà ce qui se passe.
37:04L'angle d'attaque
37:05la vitesse
37:06R
37:06et l'altitude
37:07côté gauche
37:07dévie.
37:09Le NTSB
37:10se rend
37:10chez Collins Aerospace
37:12le fabricant
37:13de la sonde
37:14d'angle d'attaque
37:14et il demande
37:16à ses ingénieurs
37:16son avis
37:17sur la panne
37:18du vol 302.
37:196 secondes
37:20plus tard
37:20le réchauffage
37:22du capteur
37:22se coupe.
37:26Attention
37:27à l'armée
37:28anti-givre.
37:29D'accord.
37:32Ces pannes
37:33simultanées
37:33indiquent une chose.
37:35La seule explication
37:37c'est la case
37:37du capteur.
37:39Pour déterminer
37:40comment le capteur
37:42a pu être endommagé
37:44regardez ça.
37:46Il compare
37:47les données
37:48à celles
37:49d'une collision
37:50aviaire.
37:51c'est presque
37:52identique.
37:56L'enquête
37:58côté Etats-Unis
37:59établit
38:00que la cause
38:00de la panne
38:01de capteur
38:03serait une collision
38:04avec un oiseau.
38:08Le risque
38:09de collision
38:10avec des oiseaux
38:11de grande taille
38:12est assez connu
38:13sur l'aéroport
38:13d'Addis-Abeba.
38:15Il y a eu
38:16de nombreuses
38:16collisions aviaires
38:17sur cet aéroport.
38:18plusieurs systèmes
38:19de dispersion
38:20ont été mis
38:20en place
38:21pour cette raison.
38:26Rotation.
38:28Les ingénieurs
38:29de Collins Aerospace
38:30arrivent à la conclusion
38:32qu'au moment
38:32du décollage
38:33un oiseau
38:34a percuté
38:35la sonde
38:35d'angle d'attaque.
38:38un rentré.
38:43On a un problème
38:44de commande de vol.
38:45Que ce capteur
38:46ait cessé
38:47de fonctionner
38:47à cause
38:48d'une panne électrique
38:49ou bien
38:49d'une collision aviaire,
38:51les enquêteurs
38:52savent maintenant
38:53pourquoi le vol 302
38:54s'est craché
38:55juste après le décollage.
38:57Voilà la chaîne
38:58des événements.
38:59Le dysfonctionnement
39:01de la sonde
39:01a entraîné
39:02le déclenchement
39:03d'alarme.
39:07Train rentré.
39:16Le MCAS
39:17a été activé
39:18en raison d'informations
39:19d'angle d'attaque erronée,
39:20ce qui a fait plonger l'avion.
39:30Les pilotes
39:31ont appliqué
39:31les consignes de Boeing
39:32en coupant
39:33le trim automatique.
39:34Je coupe le trim ?
39:35Je coupe le trim ?
39:36Oui, oui, vas-y !
39:40Trim coupé.
39:42Ils n'ont pas pu
39:43utiliser le trim manuel
39:44à cause
39:44de la vitesse
39:45de l'avion
39:46et ils n'ont pas pu
39:47reprendre le contrôle.
39:55Encore du trim !
39:57Plus de trim !
39:59Il était évident
40:00qu'ils avaient perdu
40:01le contrôle de l'avion
40:02et qu'ils ne pourraient
40:03pas le reprendre.
40:04C'était simplement impossible.
40:07Redresse !
40:10Redresse !
40:11Mayday !
40:11Mayday !
40:12Mayday !
40:31Pour le NTSB,
40:33les accidents du 737 MAX 8
40:35ont permis aux constructeurs
40:37de mieux prendre en compte
40:38la réaction des pilotes
40:39dans les procédures
40:40en cas d'urgence.
40:43Ces deux drames
40:44ont fait prendre conscience
40:45de l'importance
40:46de la prise en compte
40:46du facteur humain
40:47dans la conception
40:48des procédures.
40:51Suite à ces deux crashs,
40:52Boeing a modifié
40:53les MCAS
40:54de sa flotte
40:55de MAX 8.
40:57Le système repose
40:58désormais
40:59sur les informations
41:00venant de deux capteurs.
41:02Ils ne s'activent
41:03qu'une fois
41:03et ils laissent
41:05la priorité
41:05aux actions du pilote
41:06sur les commandes
41:07de vol.
41:09Boeing a également
41:10formé les pilotes
41:11aux procédures
41:12liées au MCAS.
41:17Pour beaucoup,
41:18ces changements
41:19sont intervenus
41:20trop tard.
41:25Le crash du vol 302
41:27aurait pu être évité.
41:28Boeing aurait dû
41:28être plus réactif
41:29à tirer les conclusions
41:30du crash de Lion Air,
41:32mais ils ne l'ont pas fait.
41:34pour la famille
41:35endeuillée
41:35de Daniel Moore,
41:36la plus grande faute
41:38de Boeing a été
41:39de ne pas informer
41:40les pilotes
41:40du danger du MCAS.
41:42Les instructions
41:43de Boeing
41:44ne suffisaient pas.
41:46Ils ont continué
41:47à faire voler
41:47un avion dangereux.
41:52Et ça a coûté
41:53la vie de ma fille
41:55et de 157 personnes.
42:01En novembre 2020,
42:03après 20 mois
42:04d'interdiction de vol,
42:05le 737 MAX 8
42:07a été à nouveau
42:08autorisé à opérer.
42:10le 737 MAX 8
42:12à nouveau
42:14Les années
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